HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATALHR 1° DE OCTUBRE ISSSTE

CARLOS FRANCISCO NAVAS VILLAR

CONCEPTOS

BILIRRUBINA: Pigmento biliar amarillo/anaranjado

formado a partir de la hemoglobina (hem) durante la

destrucción de hematíes por el sistema

retículoendotelial para después conjugarse en el

hígado.

HIPERBILIRRUBINEMIA: Elevación de la bilirrubina

plasmática por encima de las variables fisiológicas

para el tiempo de vida. Fisiológica o patológica.

ICTERICIA: Es la pigmentación amarilla de la piel,

escleras, membranas mucosas y plasma que resulta

de la acumulación en los tejidos de bilirrubina.

En adultos: >2,0mg/dl

En neonatos: >5,0-70,0mg/dl

>3mg/dl de bilirrubina indirecta

EPIDEMIOLOGÍA

60%

• Término

80%

• Pretérmino

Frecuencia

• 2 400 000 RN por año

Sexo

• Masculino

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA*Hemoproteínas

Hemo oxigenasa

Biliverdina reductasa

x Metaloporfirinas

Conjugada con glucorónidos

→ MGB (monofosfato glucoronosil transferasa)

→ DGB (uridina difosfato transferasa)

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

En el RN

Aumenta la síntesisFijación/transporte menos

efectivosConjugación/excreción menos

eficientesAumenta la absorción

Bilirrubina

1g de Hb produce 35mg de bilirrubina El RN sano produce 6-8mg de bilirrubina/Kg/día

Origen del hem

75% Hb 25% de hemoproteínas y eritropoyesis ineficaz

En la vida fetal

Actividad hepática baja Bilirrubina depurada por la placenta y depurada por la madre

HIPERBILIRRUBINEMIA

Más de 4mg de BI en sangre de cordón

Más de 6mg de BI 1as 12 hrs. de VEU

Más de 10mg de BI 1as 24 hrs. de VEU

Más de 13mg de BI 1as 48 hrs. de VEU

Más de 15mg de BI en cualquier momento

CLASIFICACIÓN

Etiología

Fisiológica

• Después de las 24h de vida y se resuelve antes de los 10 días.

Patológica

• En las primeras 24h de vida, incremento superior a 0,5mg por hora o 5mg diarios

Asociada a la lactancia materna

Aparición

Precoz

Normal

Tardía

24h

2 – 7 días

> 7 días

ICTERCICIA FISIOLÓGICA

Hasta

4mg/dl

2°-4° día

5°-7° díaBILI

RRUB

INA

Valores del adulto hacia el 10° día

Elevación de las bilirrubinas en un RN por lo demás sano

FACTORES DE RIESGO EDAD MATERNA

RAZA

DIABETES MATERNA

PREMATUREZ

FÁRMACOS

ALTITUD

POLICITEMIA

SEXO MASCULINO

TRISOMÍA 21

HEMATOMAS

EXTRAVASACIÓN

INDUCCIÓN DEL PARTO

LACTANCIA

PÉRDIDA DE PESO

DESHIDRATACIÓN

DEMORA EN LA DEFECACIÓN

ANTECEDENTES FAMILIARES

INMADUREZ ENZIMÁTICA

RN sin factores de riesgo – no suelen

sobrepasar 12mg/dl.

RN con factores de riesgo – cifras más

elevadas.

DIAGNÓSTICO

Niveles séricos de bilirrubina

Identificar factores de riesgo

Poner en duda el diagnóstico

1. Aparezca durante las 1ª 24h de vida

2. Aumento superior a 5mg/dl/24h

3. Supere 12mg/dl en RN a término

4. Supere los 10-14mg/dl en RN pretérmino

5. La ictericia persista después del 10-14°

día

6. La bilirrubina directa supere 2mg/dl en

cualquier momento

7. Hepatoesplenomegalia

8. Signos de encefalopatía

HIPERBILIRRUBINEMIA PATOLÓGICA

HP

Aumento de la oferta

Disminución de la eliminación1° 24 hrs. de VEU

Rebase de cifras fisiológicas

Ictericia con bilirrubinas > de 5mg/día

Ictericia con BD > 1.5mg/dl

Ictericia prolongada > 1 semana en el RNT y >2 sem en el RNPT

AUMENTO PATOLÓGICO DE LA OFERTA DE BILIRRUBINA

Enfermedad Hemolítica:

incompatibilidad sanguínea

materno-fetal

Hematomas y Hemorragias

masivas

Incremento en la Reabsorción

Intestinal

Policitemia: 3er. y 4to. día

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA

Madre RH negativo – Feto RH positivo

Causa frecuente de hemólisis

Madre O y neonato A,B o AB

Se puede presentar desde el primer embarazo, no progresivo

Más 100 antígenos eritrocitarios Kell, Kidd, Duffy, Lewis y Lutheran

Anemia, microesferocitos

Coombs variable.

INCOMPATIBILIDAD A GRUPO

DIAGNÓSTICO

Coombs positivo: Isoinmunización,

eritroblastosis fetal.

Coombs negativo + anormalidades de la

morfología eritrocitaria: Esferocitosis,

Talasemias, deficiencia de G6PD,

eliptocitosis, etc.

Inicio en el primer día de vida

Historia familiar de ictericia

Incremento mayor a 0.5 mg/dl/hora

Palidez, hepatomegalia

Falla a fototerapia

Incremento rápido de BT en el segundo día de vida (G6PD)

DISMINUCIÓN PATOLÓGICA DE LA ELIMINACIÓNDe

fect

os E

nzim

átic

os C

ongé

nito

s:

Síndrome de Crigler-Najjar

Tipo I

Tipo II

Síndrome de Gilbert

SÍNDROME DE CRIGLER-NAJJAR

Deficiencia de UDP-glucuroniltransferasa (UGT)

Hiperbilirrubinemia no conjugada 20-45 mg/dl

Clasificación:

• Tipo I

• Tipo II

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Zona Concentración

1 5.8

2 8.7

3 11.6

4 14.6

5 >14.5

ESCALA DE KRAMER

Vómito

Letargia

Hiporexia

Hepato-esplenomegalia

Pérdida ponderal excesiva

Apnea

Distermias

Taquipnea

Llanto en tono alto

Ictericia después del 3er día

FACTORES QUE SUGIEREN OTRAS PATOLOGÍAS

SEPSIS O METABOLOPATÍAS

KERNÍCTERUSColoración amarilla de los ganglios basales producida por impregnación con bilirrubina

TRATAMIENTOFO

TOTE

RAPI

A

Convierte la bilirrubina en compuestos que pueden ser excretados por bilis u orina sin necesidad de conjugación.

EXA

NGUI

NEO

TRA

NSFU

SIÓ

N

Remueve bilirrubina y anticuerpos mecánicamente.

FARM

ACO

LÓG

ICO

Interfieren con la degradación del hem.

Disminuyen la reabsorción enterohepatica.

Aumentan la excresión por vías normales.

FOTOTERAPIA

Efectiva en la prevención del kernícterus

Mecanismo de acción

Fotoisomerización

Fotooxidación

Efectos secundarios:

Deshidratación

Daño ocular

Sx del niño bronceado

Diarrea

EXANGUINEOTRANSFUSIÓN

Útil en manos expertas.

Implica riesgos:

Mecánicos.

Hematológicos.

Infecciosos.

EXSANGUINOTRANSFUSIÓN

Falla de la fototerápia intensiva: si no hay disminución de 1-2mg/dL en las

primeras 4-6hrs, y continúa la disminución por debajo de niveles críticos de exanguinotransfusión.

Sangre total reconstituida con citrato o heparina a 35-37oC.

Dos veces el volumen circulante.

Medir pH, PaO2, glicemia, SV Determinar bilirrubinas 4-6h después Complicaciones

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOObjetivo: inhibe Hemo

oxidasa (Mesoporfirina de estaño es un análogo del

grupo Hemo).

Puede evitar necesidad de fototerápia cuando nivel

de bilirrubinas es importante.

Metaloporfirinas (Quimiopreventivos) modulan actividad de la Hemo-oxidasa, formación de monóxido de carbono

(producción equimolar con la bilirrubina) y producción de bilirrubinas

Fe, Zn, Sn, Cr, Mn, Cu, Ni, Mg.

Aún no se conoce la más efectiva.

Continúan en estudio.