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ANÁLISIS DE LA VARIABILIDAD DE LA PRÁCTICA ASISTENCIAL A TRAVÉS DE UNA VÍA CLÍNICA PARA
LA ICTERICIA NEONATAL
María José Castaño Picó
DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA
ANÁLISIS DE LA VARIABILIDAD DE LA PRÁCTICA ASISTENCIAL A TRAVÉS DE UNA VÍA CLÍNICA PARA
LA ICTERICIA NEONATAL
Autora:MARÍA JOSÉ CASTAÑO PICÓ
Directores:Dra. Loreto Maciá SolerDr. Joaquín Uris Selles
Alicante, enero de 2016
A mis abuelos, que desde donde están velan
por mí en todo momento y me ayudan
en mi lucha por conseguir mis sueños.
A mis padres, por su apoyo incondicional,
por ser un gran ejemplo a seguir,
por alentarme en todos mis sueños
e inculcarme los principios y valores que
me han convertido en la persona que soy.
A Alberto, por ser un pilar fundamental en mi vida,
por su apoyo e implicación en todos mis proyectos
A Marcos, por sacarme una sonrisa
y contagiarme tanta felicidad
AGRADECIMIENTOS
Mi más sincero agradecimiento:
A Loreto por su entrega y dedicación, por su continuo apoyo del proyecto, por
enseñarme a salvar obstáculos buscando siempre una vía alternativa, por ser mi guía en
el camino de la excelencia, y por su paciencia conmigo. Gracias Loreto por no soltarme
la mano y hacer que el camino sea muy enriquecedor.
A la Universidad de Alicante, por darme la oportunidad de aprender y forjarme
profesional y académicamente.
Al Hospital General de Elche, por permitir la realización del proyecto.
Al personal de Enfermería del servicio de Neonatología del Hospital General
Universitario de Elche, por el apoyo y la buena acogida del proyecto.
Al personal del servicio de Archivos del Hospital General Universitario de
Elche, por su entrega y disposición.
A mis padres Juan y Fini, y a mis hermanos Juan y Diego, por vuestra paciencia,
por estar siempre a mi lado y apoyarme en todo momento.
A Alberto, por animarme y ayudarme a crecer personal y profesionalmente.
A Miriam, mi amiga y compañera de “batalla”, por su colaboración y
dedicación, este proyecto también te pertenece por toda la ayuda prestada.
Muchas gracias a todas las personas que me han acompañado en esta ilusionante
etapa.
ÍNDICE
Acrónimos……………………………………………………………………… 11
Resumen………………………………………………………………………...13
PARTE I: MARCO TEÓRICO
1. Introducción…………………………………………………………….17
2. Metabolismo de la bilirrubina………………………………………….. 18
3. Clasificación de la hiperbilirrubinemia neonatal……………………….23
4. Etiología de la hiperbilirrubinemia Tipos y complicaciones…………...25
4.1. Hiperbilirrubinemia fisiológica…………………………………27
4.2. Hiperbilirrubinemia patológica…………………………………28
4.2.1. Hiperbilirrubinemia por lactancia materna……………..30
4.3. Complicaciones de la hiperbilirrubinemia……………………... 31
5. Tratamiento de la hiperbilirrubinemia………………………………….33
5.1. Fototerapia……………………………………………………...37
5.1.1. Gestión del tratamiento con fototerapia………………..40
5.2. Exanguinotransfusión…………………………………………..41
5.3. Cuidados de Enfermería………………………………………..41
6. Estado actual del tema……………………………………………….....45
7. Justificación………………………………………………………….....46
PARTE II: PROCESO DE INVESTIGACIÓN
8. Hipótesis y objetivos……………………………………………………48
9. Material y métodos……………………………………………………...51
9.1. Diseño del estudio………………………………………………52
9.2. Población diana…………………………………………………52
9.3. Tamaño muestral y procedimiento de muestreo………………..52
9.4. Criterios de inclusión…………………………………………...53
9.5. Criterios de exclusión…………………………………………...53
9.6. Variables objeto de estudio……………………………………..54
9.7. Recogida de datos y fuentes de información……………………57
9.8. Análisis de datos………………………………………………...57
10. Resultados………………………………………………………………59
10.1. De la revisión de la literatura…………………………………….. 59
10.2. Del estudio descriptivo……………………………………………60
10.2.1. Variables sociodemográficas……………………………60
10.2.2. Variables explicativas………………………………….. 65
10.2.3. Variables respuesta……………………………………...76
10.2.4. Análisis bivariante………………………………………77
10.2.4.1. Factores asociados con tiempo de fototerapia…….77
10.2.4.2. Factores asociados con BST al ingreso……………85
10.3. Construcción del protocolo………………………………………. 92
11. Discusión……………………………………………………………….94
12. Conclusiones………………………………………………………….105
13. Limitaciones del estudio……………………………………………..106
14. Recomendaciones…………………………………………………….108
15. Referencias bibliográficas……………………………………………109
16. Anexos
16.1. Anexo 1: Tabla de resultados………………………………….119
16.2. Anexo 2: Consentimiento informado……………………….…141
16.3. Anexo 3: Protocolo de fototerapia…………………………….145
16.4. Anexo 4: Aplicación de AGREE II………………...................158
ÍNDICE DE IMÁGENES, TABLAS Y GRÁFICOS
IMÁGENES
Imagen 1: Formación y excreción de la bilirrubina en el recién nacido………..19
Imagen 2: Metabolismo de la bilirrubina en el recién nacido…………………..20
Imagen 3: Nomograma de Bhutani……………………………………………..34
Imagen 4: Nomograma de manejo de fototerapia………………………………35
Imagen 5: Manejo de hiperbilirrubinemia……………………………………... 36
Imagen 6: Tasas de incidencia de hiperbilirrubinemia……………………….... 47
Imagen 7: Estancia media de hiperbilirrubinemia…………………………….. 47
TABLAS
Tabla 1: Causas de la hiperbilirrubinemia neonatal…………………………….23
Tabla 2: Causas de la hiperbilirrubinemia neonatal…………………………….25
Tabla 3: Gestión del tratamiento……………………………………………… 40
TABLAS DE RESULTADOS
Tabla R1: Análisis descriptivo de variables categóricas……………………... 119
Tabla R2: Análisis descriptivo de variables cuantitativas continuas………… 120
Tabla R3: Análisis descriptivo de variables continuas……………………….. 121
Tabla R4: Análisis descriptivo de variables categóricas……………………... 122
Tabla R5: Análisis descriptivo de variables categóricas………………………123
Tabla R6: Análisis descriptivo de variables continuas……………………….. 124
Tabla R7: Análisis descriptivo de variables categóricas………………………125
Tabla R8: Relación de asociación para la variable tiempo de fototerapia…… 126
Tabla R9: Relación de asociación para la variable de BST al ingreso………. 135
GRÁFICOS
Gráfico 1: Distribución por sexo……………………………………………… 60
Gráfico 2: Distribución por procedencia……………………………………… 61
Gráfico 3: Distribución de la raza materna……………………………………. 61
Gráfico 4: Distribución del tipo de parto……………………………………… 62
Gráfico 5: Distribución de la edad…………………………………………….. 62
Gráfico 6: Distribución de la edad materna…………………………………… 63
Gráfico 7: Distribución del peso……………………………………………….. 63
Gráfico 8: Distribución de semanas de edad gestacional……………………… 64
Gráfico 9: Distribución del tipo de fototerapia………………………………… 65
Gráfico 10: Distribución del aumento de BST………………………………… 66
Gráfico 11: Distribución de BST al alta…..…………………………………… 67
Gráfico 12: Distribución de analíticas de laboratorio………………………….. 67
Gráfico 13: Distribución de radiometer venoso……………………………….. 68
Gráfico 14: Distribución de radiometer capilar………………………………... 69
Gráfico 15: Distribución del manejo de fototerapia…………………………… 70
Gráfico 16: Distribución de lactancia al ingreso………………………………. 71
Gráfico 17: Distribución de lactancia en hospitalización……………………… 71
Gráfico 18: Distribución de deshidratación…………………………………… 72
Gráfico 19: Distribución de conjuntivitis……………………………………… 72
Gráfico 20: Distribución de deposiciones totales……………………………… 73
Gráfico 21: Distribución de pacientes con diarrea……………………………... 73
Gráfico 22: Distribución de factores de riesgo………………………………… 74
Gráfico 23: Distribución de diagnósticos adicionales…………………………. 75
Gráfico 24: Distribución de BST al ingreso…………………………………… 76
Gráfico 25: Distribución de tiempo de fototerapia……………………………. 77
Gráfico 26: Distribución de estancia hospitalaria……………………………... 77
Gráfico 27: Relación entre tiempo de fototerapia y estancia…………………. 79
Gráfico 28: Relación entre tiempo de fototerapia y aumento BST…………… 80
Gráfico 29: Relación entre tiempo de fototerapia y manejo de fototerapia…… 81
Gráfico 30: Relación entre tiempo de fototerapia y analíticas………………… 82
Gráfico 31: Relación entre tiempo de fototerapia y radiometer capilar……….. 83
Gráfico 32: Relación entre tiempo de fototerapia y radiometer venoso……….. 84
Gráfico 33: Distribución de edad y BST al ingreso……………………………. 86
Gráfico 34: Distribución de BST al ingreso y procedencia……………………. 87
Gráfico 35: Distribución de BST al ingreso y tipo de fototerapia……………... 88
Gráfico 36: Distribución de BST al ingreso y aumento de BST………………. 89
Gráfico 37: Distribución de BST al ingreso y manejo de fototerapia…………. 90
Gráfico 38: Distribución de BST al ingreso y lactancia en hospitalización…… 91
ACRÓNIMOS
BST (Bilirrubina sérica total)
FDC (Fototerapia doble continua)
FSC (Fototerapia simple continua)
G6PD (glucosa-6-fosfato deshidrogenasa)
AAP (Asociación Americana de Pediatras)
LED (diodos emisores de luz)
FSI (Fototerapia simple intermitente)
FTC (Fototerapia triple continua)
RIC (Rango intercuartil)
AEPED (Asociación Española de Pediatría),
13
RESUMEN
OBJETIVO GENERAL: Conocer la existencia de variabilidad en la práctica clínica
relacionada con el tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal por causa no inmune.
MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio retrospectivo analítico, basado en datos de
registros realizado a partir de una revisión exhaustiva de la literatura que permita
obtener datos contextualizados para la construcción de un protocolo de actuación con
los estándares calidad utilizados para la de elaboración de guías de práctica clínica.
RESULTADOS: Se revisan las historias clínicas de recién nacidos que cumplan
criterios de inclusión durante el periodo 2010-2014. Se diseñan el protocolo de
actuación enfermería basado en la mejor evidencia científica y un consentimiento
informado, que incluye una hoja de información adicional a los padres del niño.
El tiempo de fototerapia se asocia con la estancia clínica (p=0,000), el tipo de
fototerapia (p=0,000), el aumento de bilirrubina sérica total (BST) (p=0,000), el manejo
de la fototerapia (p=0,000), las analíticas enviadas al laboratorio (p=0,049), los
radiometer capilares (p=0,028) y las deposiciones totales (p=0,000).
El nivel de BST al ingreso se asocia con la edad del paciente (p=0,000), la
procedencia (p=0,000), el tipo de fototerapia (p=0,006), el aumento de BST (p=0,017),
el manejo de la fototerapia (p=0,003), y la lactancia durante la hospitalización
(p=0,024).
CONCLUSIONES: Existe literatura relacionada con variabilidad en la práctica. La
distribución del tiempo de fototerapia varía con la estancia clínica, el tipo de fototerapia,
el aumento de niveles de BST, el manejo de la fototerapia, las deposiciones totales, y el
control de los niveles de BST mediante analíticas enviadas al laboratorio y radiometer
capilar. A menor tiempo de fototerapia, menor estancia hospitalaria, menor número de
controles de BST mediante analíticas enviadas al laboratorio, menor número de
deposiciones totales, y menor nivel de BST. A mayor tiempo de fototerapia se aumentan
los controles de niveles de BST mediante radiometer capilar. Los pacientes que
recibieron sólo fototerapia doble continua (FDC) precisaron menor tiempo de
fototerapia. Los pacientes que recibieron sólo FDC precisaron menor tiempo de
fototerapia.
14
La distribución del nivel de BST al ingreso varía con la edad del paciente, la
procedencia, el tipo de fototerapia, el aumento de BST, el manejo de la fototerapia, y la
lactancia durante la hospitalización. A menor nivel de BST al ingreso, menor edad
presenta el paciente, y se aplica fototerapia simple continua (FSC). A mayor nivel de
BST se aplica fototerapia intensiva y se disminuye la intensidad cuando se precise.
El 4,6% presenta un efecto rebote significativo de BST que precisa reiniciar el
tratamiento, y en el 9,2% de los pacientes se precisa aumentar la intensidad de la
fototerapia debido al aumento de niveles de BST a pesar del tratamiento con fototerapia.
Se observa variabilidad en la práctica clínica. El protocolo de actuación se
estructura sin dificultad con la colaboración de todo el personal de enfermería y está
preparado para su implantación.
PALABRAS CLAVE: variabilidad, fototerapia, ictericia neonatal,
hiperbilirrubinemia neonatal, protocolo, enfermería, cuidados.
15
ABSTRACT
GENERAL OBJECTIVE: To determine the existence of variability in clinical
practice regarding the treatment of neonatal hyperbilirubinemia not immune cause.
MATERIALS AND METHODS: Retrospective analytical study based on data from
records conducted an exhaustive review of the literature to obtain information
contextualized to build a protocol with the quality standards used for the development
of clinical practice guidelines.
RESULTS: The medical records of newborns who met inclusion criteria for the
period 2010-2014 are reviewed. Nursing performance protocol it based on the best
scientific evidence and informed consent, which includes an additional sheet of the
parents of the child are designed information.
The time phototherapy is associated with clinical stay (p = 0.000), type of
phototherapy (p = 0.000), increased total serum bilirubin (TSB) (p = 0.000), the
handling of phototherapy (p = 0.000), sent to the analytical laboratory (p = 0.049),
capillaries radiometer (p = 0.028) and the total deposition (p = 0.000).
The BST income level is associated with patient age (p = 0.000), origin (p =
0.000), type of phototherapy (p = 0.006), increased BST (p = 0.017), the handling
phototherapy (p = 0.003), and breastfeeding during hospitalization (p = 0.024).
CONCLUSIONS: There is literature on variability in practice. The time
distribution varies with the clinical phototherapy stay, type of phototherapy, increased
levels of BST, the management of phototherapy, total depositions, and control of the
levels of BST by analytical sent to the laboratory and capillary radiometer . A shorter
phototherapy, shorter hospital stays, fewer controls BST by analytical sent to the
laboratory, total fewer stools, and lower levels of BST. A longer controls phototherapy
TSB levels are increased by capillary radiometer. Patients who received only continuous
double phototherapy (FDC) required less time phototherapy. Patients who received only
FDC They pointed shorter phototherapy.
The distribution of BST income level varies with the patient's age, origin, type of
phototherapy, increasing BST, the management of phototherapy, and breastfeeding
during hospitalization. A lower level of income BST, younger the patient presents, and
16
continuous single phototherapy (FSC) is applied. A higher level of BST intensive
phototherapy is applied and the intensity is decreased when required.
4.6% has a significant rebound of BST that requires restarting therapy, and in
9.2% of patients is needed to increase the intensity of phototherapy due to increased
levels of BST despite treatment with phototherapy.
Variability observed in clinical practice. The protocol is structured without
difficulty with the collaboration of all the nursing staff and is ready for implementation
KEYWORDS: variability, phototherapy, neonatal jaundice, neonatal
hyperbilirubinemia, protocol, nursing care.
17
1. INTRODUCCIÓN
La hiperbilirrubinemia es el desequilibrio entre la producción y la eliminación de
la bilirrubina1, acumulándose en la piel y las membranas mucosas2-4, sin que ello
implique ninguna causalidad en particular3. Los niveles elevados de bilirrubina
(hiperbilirrubinemia) son la causa de la coloración amarillenta de la piel asociada a la
ictericia3.
Ictericia, es el signo clínico caracterizado por la pigmentación amarilla de la
piel, mucosas y fluidos corporales, por un aumento de la bilirrubina plasmática, lo cual
suele ser un proceso fisiológico (sólo el 6-8% corresponde a formas patológicas)
secundario a la inmadurez hepática e hiperproducción de bilirrubina5.
La mayoría de las ictericias en recién nacidos son resultado de una mayor
descomposición de los hematíes unida a la disminución de la excreción de bilirrubina2.
La ictericia neonatal es una causa muy común de hospitalización3,6-8, y afecta al
666-847% de los recién nacidos.
El 60% de los recién nacidos a término y el 80% recién nacidos prematuros
presentan ictericia fisiológica durante la primera semana de vida8-9, mientras que la
ictericia patológica sucede en un 5-10% de recién nacidos9. Alrededor de un 20% de los
recién nacidos padecerán hiperbilirrubinemia, siendo ésta definida por niveles de BST
de 12 mg/dl o superiores10-11.
La cifra normal de bilirrubina plasmática es de 1mg/dl, y si aumenta por encima
de 1’5-2 mg/dl aparece subictericia, donde se observa un color amarillento de las
mucosas sin llegar a pigmentar la piel; ésta es la primera manifestación clínica5. Cuando
la cifra de bilirrubina plasmática es superior a 4-7mg/dl, aparece una ictericia clínica5,11.
Los niveles de producción normales de bilirrubina en el recién nacido a término son 6-
10mg/kg/día, mientras que en el adulto son de 3-4mg/kg/día. La hemoglobina de los
glóbulos rojos es la proteína que contiene más Hemo. Un gramo de hemoglobina
sintetiza 34 mg de bilirrubina11.
En esta tesis doctoral, se presenta una investigación relacionada con la
hiperbilirrubinemia neonatal y la variabilidad en su tratamiento.
18
2. METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
El metabolismo de la bilirrubina es el mismo en cualquier etapa de la vida. La
producción de bilirrubina en el recién nacido, en relación con su peso es 2-3 veces
superior a la que genera un adulto5,12. Los niveles de hiperbilirrubinemia en el adulto
son menores de 1mg/dl, y se observa ictericia cuando los niveles de bilirrubina sérica
son mayores de 2mg/dl11, mientras que un recién nacido produce al día unos niveles
normales de 8-10mg/kg11-12. Esto es debido a que el recién nacido tiene un mayor
número de eritrocitos y la vida media de éstos es corta (120 días en el adulto frente a 80
días en el recién nacido a término y 40 en el recién nacido pretérmino), y a que el recién
nacido nace con una hemoglobina de 18-19g/dl, valores necesarios en la vida fetal para
que el transporte de oxígeno sea adecuado; al final de la primera semana de vida la
hemoglobina es de 11g/dl. La producción de bilirrubina disminuye conforme aumenta la
edad postnatal, pero durante las dos primeras semanas de vida persiste la producción del
doble de bilirrubina en comparación con un adulto12. Frecuentemente, el aumento de la
producción de bilirrubina es más a menudo el factor predominante que causa el
desequilibrio entre los procesos de producción y eliminación1.
La bilirrubina es un metabolito fisiológico que resulta de la degradación del
grupo Hemo de la hemoglobina5,12-13 en el sistema retículoendotelial11,13, y se denomina
bilirrubina indirecta, prehepática, no conjugada, liposoluble o tóxica13.
La bilirrubina indirecta pasa a la sangre y es transportada ligada a la albúmina
hasta el hígado, donde se transforma en bilirrubina directa, conjugada, hidrosoluble,
hepática o no tóxica13.
La transformación de la hemoglobina en bilirrubina se produce por dos vías
diferentes (imagen 1):
� A partir del grupo Hemo, que por la acción de la hemooxigenasa y
oxidación del NADPH da lugar a un ion férrico. Después de varios
procesos, la molécula de biliverdina es reducida a bilirrubina a través de
la biliverdina reductasa1,5.
� A partir de la hemoglobina, que por la acción de unas enzimas se
produce biliverdina por la vía anteriormente indicada5.
19
En el feto la enzima β-glucoronidasa desconjuga la bilirrubina pasando a la
sangre como bilirrubina indirecta, para ser metabolizada por la madre a través de la
placenta13.
Imagen 1. Formación y excreción de la bilirrubina en el recién nacido5.
+
Fuente: Aguilar Cordero MJ, Cruz Domínguez I. hiperbilirrubinemia del recién nacido.
Enfermedad hemolítica. En Aguilar Cordero MJ, director. Tratado de enfermería del niño y el
adolescente. Cuidados pediátricos. 2ª ed. Barcelona: Elsevier; 2012.
Aproximadamente, el 80% de la bilirrubina excretada procede de la disociación
o degradación de la hemoglobina procedente de la muerte o destrucción de los hematíes.
El 20% restante procede de la eritropoyesis ineficaz y del recambio del grupo Hemo
tisular, independientemente de la producción de hematíes5.
Hemoglobina
Globina Hemo
Hierro Bilirrubina
Proteína
Glucuronil-transferasa
Bilirrubina no conjugada + ácido
Glucurónido conjugado de bilirrubina
Excretado a través de las heces o la orina
Glóbulo rojo
20
Proteínas Y, Z
Los eritrocitos suelen tener un período de vida de 120 días5 en el adulto, frente a
80 días en el recién nacido a término y 40 en el recién nacido pretérmino12, y al
envejecer son captados por el sistema retículoendotelial, principalmente por el bazo y el
hígado, en donde son destruidos. Con la destrucción de los hematíes se libera la
hemoglobina que poseen, que se compone de un grupo Hemo más globina. El grupo
Hemo es un compuesto químico formado por 4 núcleos terrapirrólicos con una molécula
de hierro, que al organismo no le interesa perder. La degradación del Hemo produce una
molécula de hierro y terrapirrol biliverdina que se reduce a bilirrubina. La globina se
degrada produciendo aminoácidos, que se utilizarán para la síntesis de las proteínas. Los
productos finales del catabolismo de la hemoglobina son el hierro, las proteínas y la
bilirrubina indirecta. El hierro y las proteínas son almacenados y usados nuevamente
por el organismo5.
Imagen 2. Metabolismo de la bilirrubina en el recién nacido13.
Fuente: Amézcua Sánchez A, Villaseñor Roa LA, Menéndez Suso JJ, Borges Valiente
JJ, Moreno Móstoles B, Montes Bueno MT et al. Manual de rutas de cuidados al paciente
pediátrico. Rutas de cuidados especiales al paciente pediátrico Volumen II. Madrid: Fuden;
2013.
Sistema retículo endotelial Sangre
B. Indirecta
+ Albúmina
Hb---˃ HEM---˃ B. Indirecta
Glucoroniltransferasa
B.I + Ác. Gluc.
Bilirrubina directa
B.I B.D
B.D Urobilinógeno
Bacterias
B.I
β-glucoronidasa
Intestino Feto
HecesOrina
Hígado
21
Transporte sanguíneo y captación hepática
La bilirrubina, producida por la destrucción de los hematíes, circula en la sangre
en forma libre o ligada a la albúmina; es la bilirrubina no conjugada o indirecta y llega
al hígado, donde se produce su captación12. Cada molécula de albúmina, en condiciones
normales, liga al menos dos moléculas de bilirrubina. Llega al hígado y penetra por el
polo sinusal en el hepatocito. La bilirrubina es captada por aquél a través de un
mecanismo activo que la liga a las proteínas intracelulares solubles5.
La ligandina, que es la proteína que predominantemente se une a la bilirrubina
en el hígado, es deficiente en el recién nacido y alcanza los niveles del adulto a los 5
días de vida aproximadamente, coincidiendo con la disminución de los valores de
bilirrubina en sangre12.
Captación y conjugación de la bilirrubina
Tras ser captada, la bilirrubina es sometida a un proceso de conjugación,
mediante el sistema enzimático glucuronil-transferasa12. Dentro del hepatocito, la
bilirrubina indirecta se une a la ligandina (proteínas Y y Z). Estas proteínas se
encuentran en cantidades muy pequeñas durante los 3-5 primeros días de vida del recién
nacido. Llega a la mitocondria hepática, donde tiene lugar la glucuro-conjugación y en
presencia de la enzima glucuroniltransferasa, se conjuga con el ácido glucurónico y
produce un compuesto soluble en agua, el glucurónido de bilirrubina que, al ser soluble
en los líquidos del organismo, se excreta fácilmente5.
Excreción y circulación enterohepática
El recién nacido reabsorbe mayor cantidad de bilirrubina no conjugada por vía
enterohepática que el adulto. Los niños tienen una menor cantidad de bacterias en el
intestino delgado y grueso, y una mayor actividad desconjugadora de la enzima β-
glucuronidasa; como resultado, la bilirrubina conjugada se vuelve a desconjugar y pasa
de nuevo al torrente circulatorio12.
22
Tras la conjugación de bilirrubina, ésta es excretada hacia los canículos biliares
por el hepatocito. En el aparato digestivo, las bacterias intestinales actúan sobre ella y la
convierten en estercobilinógeno y urobilina, que se eliminan por vía fecal.
La estercobilina es el pigmento, procedente de la degradación de la bilirrubina,
que da color a las heces, pero esas bacterias no existen en el tubo digestivo del recién
nacido, que es estéril. Parte de la bilirrubina es desconjugada por acción de la enzima
beta-glucuronidasa intestinal, pasa a través de la circulación enterohepática de nuevo al
torrente sanguíneo, contribuye a la acumulación de bilirrubina indirecta y vuelve a ser
captada por el hepatocito para metabolizarse de nuevo5.
La hiperbilirrubinemia indirecta es muy frecuente en el periodo neonatal debido a:
� Producción aumentada de bilirrubina: mayor volemia, mayor número de
hematíes, menor vida de los mismos, etc.
� Disminución de la captación y transporte de bilirrubina: persistencia del
flujo de sangre portal a través del conducto de Arancio (feto), menor
concentración de proteínas transportadoras y actividad enzimática
(UDPGT) para conjugar la bilirrubina.
� Inmadurez del mecanismo excretor: ayuno, menor colonización de
bacterias, tránsito más lento.
� Meconio con gran cantidad de bilirrubina (1 gramo de meconio contiene
más de 1 mg de bilirrubina) con aumento de la β-glucoronidasa13.
El hecho de que en la ictericia fisiológica la cantidad de bilirrubina conjugada
sea normal sugiere que el hepatocito neonatal es capaz de excretar bilirrubina una vez
que ha sido conjugada, pero su capacidad es más limitada que en los niños más mayores
y en los adultos, y puede ser superada cuando la formación de bilirrubina aumenta de
forma muy importante. Por ello no es infrecuente, cuando hay una hiperbilirrubinemia
intraútero (por ejemplo, por isoinmunización), encontrar niveles elevados de bilirrubina
conjugada en el plasma del recién nacido12.
23
3. CLASIFICACIÓN DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA
NEONATAL
La hiperbilirrubinemia neonatal se clasifica según la fecha de aparición de la
ictericia neonatal (tabla 1), y según el tipo de bilirrubina predominante pueden ser:
� Hiperbilirrubinemia indirecta o no conjugada
� Hiperbilirrubinamia directa o conjugada
La mayoría de las no conjugadas son tempranas y la mayoría de las conjugadas
son tardías5.
Tabla 1. Causas de la hiperbilirrubinemia neonatal según la fecha de aparición5
Edad de aparición Frecuentes Raras
Muy temprana (1er día) Hemolítica por incompatibilidad Infección intrauterina
Temprana (2º-7º día) Fisiológica
Infecciosa (sepsis bacteriana)
Hemolítica
Lactancia materna
Poliglobulia
Tóxica
Infección intrauterina
Hijo de madre diabética
Tardía (> 8º día) Lactancia materna
Atresia de vías biliares
Infecciones
Hepatopatías congénitas
Nutrición parenteral
Alteraciones
endocrinometabólicas
Fuente: Aguilar Cordero MJ, Cruz Domínguez I. hiperbilirrubinemia del recién nacido.
Enfermedad hemolítica. En Aguilar Cordero MJ, director. Tratado de enfermería del niño y el
adolescente. Cuidados pediátricos. 2ª ed. Barcelona: Elsevier; 2012.
Las hiperbilirrubinemias neonatales se clasifican en hiperbilirrubinemia
conjugada neonatal (siempre es consecuencia de una enfermedad hepatobiliar, y están
producidas por enfermedad hepatocelular o por afectación de la vía biliar) y en
hiperbilirrubinemia no conjugada neonatal (que producen ictericia fisiológica, ictericia
por lactancia materna, e ictericias patológicas, como la ictericia hemolítica y las
24
producidas por defecto de la conjugación)14. Por tanto, también se clasifican como
hiperbilirrubinemias fisiológicas o patológicas15.
La hiperbilirrubinemia neonatal fisiológica es el incremento de las
concentraciones séricas de bilirrubina durante la primera semana de vida sin otras
patologías, iniciándose después de las primeras 24 horas de vida13, siendo consecuencia
de la inmadurez hepática del recién nacido y por elevadas concentraciones de bilirrubina
por eritrocitos hemolizados; se manifiesta por un aumento de la concentración de
bilirrubina no conjugada durante los primeros días de vida del recién nacido, alcanzando
una concentración máxima de 205 mmol/l15 o 12 mg/dl13. La bilirrubina vuelve a
niveles normales al final de la segunda semanas de vida13,15 en el recién nacido a
término, ocurriendo más tarde en los recién nacidos pretérminos. Este tipo de
hiperbilirrubinemia tiene una incidencia del 20-50% en los recién nacidos a término15.
La hiperbilirrubinemia neonatal patológica es el incremento de las
concentraciones séricas de bilirrubina superiores a 12 mg/dl entre las 25 y 48 horas de
vida, mayor de 15 mg/dl entre las 49 y 72 horas de vida, y mayor de 17 mg/dl a partir de
las 73 horas de vida13,15. Puede ser de inicio precoz (si se produce en las primeras 24h
de vida), grave (si el nivel de bilirrubina es superior a 205mmol/l en recién nacidos a
término y 255 mmol/l en los recién nacidos prematuros), y prolongada si la ictericia
persiste después del final de la segunda o tercera semana de vida15.
25
4. ETIOLOGÍA DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL
TIPOS Y COMPLICACIONES
Su etiología está constituida por cualquier factor o proceso que actúe en alguno
de los niveles de la ruta metabólica descrita anteriormente, desde su síntesis hasta su
eliminación, y que conlleve una elevación de los niveles plasmáticos de bilirrubina5.
Las causas de hiperbilirrubinemia en el recién nacido según el momento de
aparición se pueden observar en la siguiente tabla16 (tabla 2).
Fuente: Rodríguez Miguélez JM, Figueras Aloy J. Ictericia neonatal. En:
Sociedad Española de Neonatología, Asociación Española de Pediatría. Protocolos
diagnóstico-terapéuticos de Neonatología. 10ª ed. Madrid: Ergón; 2011.
Tabla 2. Causas de hiperbilirrubinemia según momento de aparición 1 dia 2º-7º día + 8º día
Frecuentes
-Hemolítica por isoinmunización ABO o Rh
-Fisiológica
-Cursos anómalos de la fisiológica
-Lactancia materna
-Poliglobulia
-Hemolítica
-Infecciosa
-Aumento de la circulación enterohepática
-Hijo de madre diabética
-Fisiológica
-Cursos anómalos de la fisiológica
-Lactancia materna
-Poliglobulia
-Hemolítica
-Infecciosa
-Aumento de la circulación enterohepática
-Hijo de diabética
-Tóxica
-Reabsorción de hematomas
-Hijo diabética
Poco frecuentes
-Infección intrauterina
-Tóxica
-Reabsorción de hematomas
-Hijo diabética
-Otras causas y pseudobstructivas
-Hepatopatías congénitass
-Endocrinometabólicas
-Tóxicas
26
Los factores de riesgo más importantes son la hemólisis neonatal
(incompatibilidad de grupo y Rh), deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
(G6PD), infecciones6,9-10, y trastornos familiares y genéticos. Además de lo expuesto,
otros factores que hacen que el recién nacido sea más susceptible a la neurotoxicidad de
la bilirrubina, son el parto prematuro, la ingesta de leche materna subóptima y la
deshidratación10.
Los factores de riesgo para el desarrollo de la hiperbilirrubinemia grave incluyen
cefalohematoma o contusión significativa, recién nacidos pretérminos, hermano previo
tratado con fototerapia7,13, la lactancia materna exclusiva (especialmente la lactancia
materna sin éxito y/o pérdida de peso del 8-10%), bajo peso al nacer7, anemia
hemolítica isoinmune y otras patologías isoinmunes, enfermedad hemolítica,
acidosis7,6,9,17, sepsis6-7,9,13,17 (la sepsis provoca una mayor hemólisis y daña
directamente a los hepatocitos15), asfixia al nacimiento7,9,17, deficiencia de G6PD6,9-10,18,
letargo significativo, inestabilidad térmica18, fracaso respiratorio, hipoglucemia
severa7,9, hipotermia severa, meningitis, drogas que alteren la unión
bilirrubina/albúmina7,9, policitemia, errores congénitos del metabolismo (galactosemia,
hipotiroidismo, etc.), sexo masculino, y raza asiática13.
Algunos procesos que conllevan una elevación de los niveles de bilirrubina
plasmática son:
� Mayor producción de bilirrubina debida a la alta masa globular del recién
nacido (hematocrito de 61±7%) y a la vida media del eritrocito neonatal,
alrededor de 90 días, comparada con los 120 días en el adulto.
� Disminución de la albúmina plasmática, lo que da lugar a más bilirrubina
no fijada circulante.
� Debido a una captación y un transporte reducidos de la bilirrubina por el
hepatocito.
� Debido a la glucuroconjugación deficiente, que en el recién nacido tiene
lugar de forma incompleta, por encontrarse disminuidos los sistemas
enzimáticos encargados de dicha función.
� Recirculación enterohepática ineficaz, lo que aumenta la reabsorción de
la bilirrubina desde el intestino5.
27
La acelerada liberación de bilirrubina por los glóbulos rojos es la causa de la
hiperbilirrubinemia isoinmune (como la incompatibilidad de grupo ABO y Rh), las
anormalidades bioquímicas del eritrocito (como las deficiencias de G6PD y de piruvato
quinasa), la morfología anormal del eritrocito (como la esferocitosis hereditaria),
extravasación sanguínea (como hematomas y cefalohematomas). El otro 25% de
bilirrubina, llamada bilirrubina temprana etiquetada, es el derivado de la liberación de
hemoglobina por inefectividad de la eritropoyesis en la médula ósea, de otra proteína
que contiene Hemo en los tejidos (mioglobina, citocromo, catalasa y peroxidasa), y de
Hemo libre11.
4.1. HIPERBILIRRUBINEMIA FISIOLÓGICA
Se caracteriza porque no se acompaña de otros síntomas, no hay enfermedad
hemolítica por incompatibilidad de grupo entre la madre y el recién nacido, comienza
pasadas las 24 horas, los valores de bilirrubina no superan los 13mg/dl en el recién
nacido a término o los 15mg/dl en el pretérmino, y la bilirrubina es de predominio
indirecto y la ictericia desaparece a la semana de vida en el recién nacido a término o a
los 15 días en el prematuro15.
Esta ictericia suele aparecer a las 48 horas de vida y desaparece entre el 7-8º día
de vida. La principal causa es la inmadurez del sistema enzimático del hígado, unida a
la menor vida media de los eritrocitos y a la poliglobulia. Los posibles mecanismos para
el desarrollo de esta afección son:
� Mayor producción de bilirrubina en los primeros días de vida, debido a la
poliglobulia transitoria neonatal y por la vida media más corta de los
glóbulos rojos.
� Limitada capacidad del hígado, por la inmadurez de las enzimas
hepáticas, la glucuroniltransferasa, para conjugar y excretar bilirrubina
en los primeros días de vida.
� Escasez de proteínas ligandina Y y Z.
� Reabsorción de bilirrubina mediante la circulación enterohepática,
debido principalmente a la falta de flora intestinal del recién nacido.
28
La cifra normal de bilirrubina admitida internacionalmente es de 12’9mg/dl total
en recién nacidos a término, y si los recién nacidos son alimentados con lactancia
materna de 15’5mg/dl5.
4. 2. HIPERBILIRRUBINEMIA PATOLÓGICA
Existen múltiples patologías que pueden ocasionar ictericia patológica en el
recién nacido. Quizás la más importante, por su frecuencia y gravedad, es la enfermedad
hemolítica por incompatibilidad de Rh, mucho menos frecuente en la actualidad desde
que durante el embarazo y el postparto se administra sistemáticamente gammaglobulina
anti-Rh a las madres Rh negativas que han tenido un niño Rh positivo. En este sentido,
es importante tener presente que una mujer Rh negativa puede sensibilizarse en caso de
aborto o de técnica agresiva de diagnóstico prenatal (amniocentesis, biopsia de corion,
etc.)12.
Las causas de la hiperbilirrubinemia no conjugada se pueden dividir en dos
grupos:
� Incluye las condiciones y las enfermedades que se caracterizan por un
aumento de la entrega de la bilirrubina a los hepatocitos: enfermedad
hemolítica del recién nacido causada por isoinmunización feto-materna,
anemia hemolítica hereditaria, hemólisis sanguínea en grandes hematoma
o derrames, el aumento de la circulación enterohepática durante el
tránsito intestinal lento (hipotiroidismo, íleo meconial, obstrucción
intestinal).
� Conjugación disminuida de la bilirrubina en el hígado (por ejemplo,
hiperbilirrubinemia prolongada en los recién nacidos que son
amamantados produciéndose una hiperbilirrubinemia por lactancia
materna), así como hipotiroidismo congénito en los recién nacidos y
retraso en la maduración de UDPG-T (un defecto hereditario en la
enzima UDPG-T)15.
Los recién nacidos pretérmino y los que toman leche materna suelen tener
valores elevados y prolongados de bilirrubina en el plasma. Los factores de riesgo
asociados a la hiperbilirrubinemia patológica son: lactancia materna, prematuridad,
29
incompatibilidad ABO, incompatibilidad Rh, infección, cefalohematoma, asfixia, déficit
de G6PD, y variantes génicas que afectan a la actividad glucuronil-transferasa12.
La ictericia no fisiológica puede no ser fácilmente distinguible de la fisiológica.
Los criterios que sugieren hiperbilirrubinemia no fisiológica y requieren evaluación son:
� Comienzo de la ictericia clínica en las primeras 24 horas de vida5,11.
� Cualquier elevación de bilirrubina sérica que requiera fototerapia11.
� Ritmo de aumento de bilirrubina total superior a 5mg/dl al día5.Nivel de
bilirrubina sérica mayor de 0’2mg/dl/hora11.
� Historia familiar de enfermedad hemolítica5.
� Signos de enfermedad subyacente en cualquier niño: vómitos, letargia,
alimentación débil, excesiva pérdida de peso, apnea, taquipnea, o
inestabilidad de la temperatura corporal11.
� Ictericia persistente después de 75-811 días en recién nacidos a término, o
después de 14 días si es prematuro5,11.
� Palidez, hepatoesplenomegalia5.
� Historia familiar de ictericia, anemia, esplenectomía, o enfermedad de la
vesícula biliar temprana que sugiera anemia hemolítica hereditaria
(esferocitosis, deficiencia G6PD)11.
� Fototerapia no eficaz para bajar los niveles de bilirrubina sérica5.
� Historia familiar de enfermedad hepática que pueda sugerir galactosemia,
deficiencia de α1-antitripsina, tirosinosis, hipermetioninemia,
enfermedad de Gilbert, síndrome Crigler-Najjar tipo I y II, o fibrosis
quística11.
� Bilirrubina directa superior a 1’5mg/dl5.
� Origen étnico o geográfico asociado con hiperbilirrubinemia (asiático,
griego, indio americano)11.
30
� Hermano con ictericia o anemia que pueda sugerir incompatibilidad de
grupo sanguíneo, ictericia por lactancia materna, o síndrome de Lucey-
Driscoll11.
4.2.1. HIPERBILIRRUBINEMIA POR LACTANCIA MATERNA
Se llama así a la hiperbilirrubinemia transitoria pero prolongada que se presenta
en recién nacidos alimentados con leche materna.
Cabe distinguir dos entidades:
� Hiperbilirrubinemia por la propia leche materna.
� Hiperbilirrubinemia asociada a la lactancia materna en la que, debido a
una baja ingesta calórica durante los primeros días de vida, se produce un
aumento de la circulación enterohepática y una pérdida de peso
excesiva12.
En los recién nacidos alimentados con leche materna se ha observado que la
ictericia es más frecuente y dura más tiempo. La hiperbilirrubinemia que se produce en
este caso es, no conjugada; llega a cifras de hasta 16 mg/dl durante la segunda y tercera
semana de vida, y puede desaparecer al final de la tercera semana o puede llegar hasta la
décima. A excepción de la ictérica, estos niños tienen un aspecto completamente sano,
buen apetito y ganan peso5.
La hiperbilirrubinemia por leche materna propiamente dicha es de inicio tardío,
aparece hacia el 4º día de vida en 1 de cada 200 niños amamantados, y el nivel de
bilirrubina sigue aumentando en los días siguientes, pudiendo alcanzar cifras de hasta
20-30mg/dl a los 14 días de vida. Si se suspende la lactancia materna durante 24-48
horas, estas cifras de bilirrubina disminuyen, pero al reanudar la lactancia vuelven a
subir, aunque no a cifras tan altas como las previas12.
La causa es multifactorial, pero puede estar relacionada con los altos niveles de
betaglucuronidasa en leche materna, además de con una mayor concentración de
enzimas en el intestino neonatal. De esta manera, hay una mayor reabsorción de
bilirrubina no conjugada a través de la circulación enterohepática5.
31
Se desconoce la verdadera explicación de esta asociación de hiperbilirrubinemia
y lactancia materna, pero se le han atribuido diferentes causas:
� La existencia de ciertos factores, como el 3-α-20-β pregnandiol, presente
en la leche de algunas mujeres, que actúa inhibiendo el metabolismo
normal de la bilirrubina.
� La presencia de ciertos ácidos grasos que compiten con la bilirrubina en
su unión con la albúmina dado lugar a una hiperbilirrubinemia de
predominio indirecto12.
4.3. COMPLICACIONES DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL
La hiperbilirrubinemia indirecta no conjugada es la más frecuente en el recién
nacido; aproximadamente el 90% de los recién nacidos supera transitoriamente los
20mg/dl, y la bilirrubina libre (no unida a la albúmina) es la que supone un riesgo de
toxicidad. La bilirrubina indirecta, al ser soluble en grasas, puede atravesar la barrera
hematoencefálica, impregnar los núcleos de la base del cerebro y dañar el cerebro del
recién nacido (especialmente en los pretérmino de bajo peso), por lo que puede aparecer
encefalopatía bilirrubínica o kernicterus5,11,13 (forma atetoide crónica de la parálisis
cerebral1). La hiperbilirrubinemia conjugada no atraviesa la barrera hematoencefálica5.
Si la concentración sanguínea de bilirrubina no conjugada es elevada, la
bilirrubina libre (que no está unida a la albúmina) puede atravesar la barrera
hematoencefálica y causar daños graves permanentes en el niño11,15. El desarrollo de la
encefalopatía bilirrubínica se produce por muchos otros factores además del elevado
nivel de bilirrubina15.
Diversos aniones pueden desplazar la bilirrubina de la albúmina (hematina, sales
biliares, ácidos grasos libres, drogas como la digoxina, diazepam, salicilatos,
sulfonamidas, benzoato de sodio). La acidosis, hipoxia, hipoalbuminemia, la hipotermia
y, posiblemente, otros factores desconocidos fomentan el desarrollo de kernicterus11.
Normalmente la hiperbilirrubinemia se resuelve espontáneamente y no causa
ningún daño a la mayoría de los recién nacidos1.
32
La ictericia neonatal por hiperbilirrubinemia no conjugada es muy común tanto
en recién nacidos a término como en prematuros. En algunos casos, con estrategias de
tratamiento eficaces para la hiperbilirrubinemia (como la fototerapia y la
exanguinotransfusión), la neurotoxicidad bilirrubínica inducida persiste19, causando una
encefalopatía aguda o crónica que puede resultar en parálisis cerebral, pérdida de la
audición, y convulsiones20.
33
5. TRATAMIENTO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA
La finalidad del tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal es evitar la
neurotoxicidad, disfunción neurológica aguda que induce y su consecuencia neurológica
tardía, el kernicterus5,21.
Entre el 6-15% de los neonatos desarrollan hiperbilirrubinemia que requiere
tratamiento22. Los principales tratamientos son la fototerapia o luminoterapia, el
recambio de sangre o exanguinotransfusión5,11-12, y el tratamiento farmacológico5,
siendo el primero el más habitual.
La fototerapia es el tratamiento utilizado con mayor frecuencia cuando los
niveles de BST exceden los límites fisiológicos21,23-25, y consiste en la exposición de la
piel de un recién nacido a la luz azul que genera una lámpara eléctrica21,23-24, excepto en
casos extremos cuando la exanguinotransfusión se hace necesaria23. La utilización de
fototerapia ha reducido drásticamente las exanguinotransfusiones en las
hiperbilirrubinemias no conjugadas26.
La fototerapia no trata la causa de la hiperbilirrubinemia12, pero reduce la
cantidad de bilirrubina indirecta o no conjugada circulante a través de los capilares
cutáneos, transformándola en un isómero no tóxico e hidrosoluble5,12,26 (fotobilirrubina)
y, por tanto, fácil de excretar y libre de toxicidad12 al no conjugarse en el hígado24. Esto
se produce por 3 mecanismos: isomerización geométrica, fotoconversión y
fotooxidación12. La fotoisomerización es la principal vía de excreción, en la que la
bilirrubina permanece igual pero con distinta conformación espacial (lumibilirrubina), y
puede ser excretada sin ser conjugada. La fotooxidación es la destrucción física de la
bilirrubina, en productos más pequeños y polares para ser excretados5.
Es preciso identificar la causa de la hiperbilirrubinemia neonatal antes de iniciar
el tratamiento, valorando la historia clínica, los antecedentes maternos y los del recién
nacido, incluyendo los fármacos (salicilatos, sulfamidas, benzoato sódico) y los
alimentos (alimentación parenteral con lípidos). Además, se ha de valorar el tipo de
sangre, la prueba de Coombs, el hematocrito y la concentración de hemoglobina, así
como el curso clínico y el reconocimiento físico5.
34
No hay un método estándar recomendado para administrar la fototerapia25,27 y
diferentes investigadores han seguido una variedad de estrategias25.
El nivel de BST que se precisa alcanzar para iniciar el tratamiento con
fototerapia varía ampliamente en función de sexo, edad gestacional, y las horas de vida7.
La utilización de nomogramas basados en las horas de vida se ha mostrado útil para
identificar a los recién nacidos que requieren una mayor vigilancia12.
La Asociación Americana de Pediatras (AAP) recomienda varios nomogramas,
desarrollados por Bhutani, para la gestión de la hiperbilirrubinemia en ≥35 semanas de
edad gestacional con un peso ≥2500 gramos. El nomograma de Bhutani ayuda a
identificar aquellos neonatos que desarrollan hiperbilirrubinemia severa y tomar las
medidas oportunas28. La imagen 3 corresponde al nomograma basado en la clasificación
del riesgo, y la imagen 4 es la guía para el manejo de la fototerapia27.
Imagen 3. Nomograma de Bhutani para la gestión de hiperbilirrubinemia27.
Fuente: American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia.
Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation.
Pediatrics. 2004; 114(1):297-316.
35
Imagen 4. Nomograma de manejo de fototerapia27.
Fuente: American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia.
Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation.
Pediatrics. 2004; 114(1):297-316.
36
La Sociedad Española de Neonatología recoge en sus protocolos otra gráfica
para el manejo de la hiperbilirrubinemia neonatal (imagen 5)16.
Imagen 5. Manejo de hiperbilirrubinemia16.
Fuente: Rodríguez Miguélez JM, Figueras Aloy J. Ictericia neonatal. En: Sociedad
Española de Neonatología, Asociación Española de Pediatría. Protocolos diagnóstico-
terapéuticos de Neonatología. 10ª ed. Madrid: Ergón; 2011.
La adaptación de directrices basadas en la evidencia existente de un contexto
geográfico, económico y socio-cultural a otro es una alternativa aceptada
internacionalmente pero es más costosa y requiere mucho más tiempo que el desarrollo
de nuevas guías para mejorar la atención a la salud29.
37
5.1. FOTOTERAPIA
La fototerapia está considerada como una intervención segura, pero puede estar
asociada con varios efectos secundarios que incluyen cambios en la hemodinámica,
representado por un gasto cardíaco reducido resultante de la redistribución de la
sangre30. No existe evidencia de toxicidad en el tratamiento pero sí debe vigilarse la
aparición de posibles efectos secundarios derivados del tratamiento13.
Entre las complicaciones de la fototerapia se encuentran:
� Síndrome del bebé bronceado (complicación clínica más significativa).
También la aparición de manchas de color rojo en la piel, que
desaparecen al retirar la fototerapia5.
� Deposiciones más frecuentes, blandas5,13 o semilíquidas13 y verdosas,
con aumento de las pérdidas insensibles, por lo que es conveniente
aumentar el aporte de líquidos que eviten la deshidratación5.
� Orina más oscura debido a la presencia de productos de degradación de
la bilirrubina13.
� Calentamiento excesivo capaz de producir hipertermia5,13, quemaduras o
deshidratación debido al aumento de pérdidas insensibles en el neonato13.
� Conjuntivitis5,13.
� Daño en la córnea, si no se dispone de protección ocular contra la luz5.
� Hipocalcemia13.
La fototerapia no se administra a los recién nacidos con hiperbilirrubinemia
conjugada, ya que con este tipo de bilirrubina el color de la piel del niño y su orina se
volverían muy oscuros; estos cambios no son peligrosos pero pueden tardar tiempo en
resolverse (síndrome del niño bronceado)12.
La dosis de fototerapia es un factor clave en la rapidez del tratamiento; está
determinada por la longitud de onda de la luz, la intensidad de irradiación de la luz, la
distancia entre la luz y el bebé, y el área de superficie corporal expuesta a la luz6,24,28.
38
Existen diferentes tipos de lámparas de fototerapia:
� Lámparas de tubos fluorescentes13,24-25,31 convencionales31: tiene 6-8
tubos de luz-día, blanco frío, azul o azules especiales (espectro
estrecho)5. Permite disminuir la distancia con el neonato13. Los tubos
fluorescentes azules especiales son recomendados por la AAP como la
fuente de luz más eficaz para la reducción de la bilirrubina sérica32.
� Lámparas de cuarzo halógenas o convencionales13,24-25,31: suelen ser de
luz blanca o convencional y proporcionan suficiente luz en el espectro
azul-verde para ser efectivas. Las lámparas halógenas de luz azul son
mejores, pero distorsionan el color del neonato enmascarando su posible
cianosis, pues la luz que mejor penetra en la piel y es absorbida mejor es
la azul con 450 nanómetros de longitud de onda. Tienen una duración
máxima de unas 2000 horas o según recomendaciones del fabricante.
Con las horas de uso, la efectividad de la fototerapia puede verse
afectada13. Pueden ir solas o formando parte de un sistema calentador-
radiante5. En la fototerapia convencional la irradiación debe ser de al
menos 8-10 mW/cm2/nm29,33. y la fototerapia intensiva debe tener una
irradiancia de ≥30 mW/cm2/nm (de unidades de un único o múltiple de
fototerapia29. Dispositivos diodos emisores de luz (LED) son tan eficaces
como otras fuentes de luz en la disminución de la TSB, pero tienen
ventajas especiales: Son más eficiente de la energía, portátil, pesa menos,
tienen una vida útil más larga y la producción de calor inferior,
haciéndolos más adecuados para la fototerapia intensiva que las
bombillas fluorescentes29.
� Sistemas de fibra óptica13,24,31: emiten una luz de alta densidad5,13 con
unos 500 nanómetros y espectro verde. Son de pequeño tamaño y útiles
para combinar con otras fototerapias13. Los dispositivos LED25,31,34 son el
tipo más nuevo, son eficientes, tienen una duración mayor y una
producción de calor baja25. Un diodo emisor de luz de alta intensidad
('super LED') podría hacer que la fototerapia intensiva más eficaz que los
métodos convencionales anteriores32.
39
� Colchones de fototerapia de fibra óptica13,24 estándar31. Es un tipo de
fototerapia con una única fuente de luz que consiste en un cable de fibra
óptica que conduce la luz a una almohadilla de luz flexible, donde se
coloca el neonato o incluso se envuelve al neonato con la almohadilla34.
Las lámparas de fibra óptica convencional no son tan eficaces como las
lámparas convencionales, excepto en recién nacidos prematuros31,
probablemente porque la superficie cutánea que cubre es limitada35; sin
embargo, las luces doble de fibra óptica son tan eficaces como las luces
convencionales individuales en recién nacidos a término31.
Un dispositivo de fototerapia eficaz debería producir al menos 20 mW/cm2/nm
de longitud de onda6 o con longitudes de onda específicas de luz azul (pico de emisión:
450 ± 20 nm), preferiblemente en un ancho de banda estrecho a aproximadamente 80%
del área de superficie corporal de un niño34.
Las lámparas de LED y las lámparas convencionales son igualmente eficaces,
sin diferencias en la duración de la fototerapia, tasa de disminución del nivel de TSB, o
fallo del tratamiento31. Sin embargo los LED, al ser una fuente de luz con una
intensidad luminosa alta, una banda de longitud de onda estrecha y proporcionar una
mayor irradiación, podrían hacer la fototerapia más efectiva que las unidades de
fototerapia convencional25 en el tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal indirecta.
A nivel mundial la aplicación de fototerapia tradicionalmente se realiza en el
hospital, pero también puede proporcionarse en el hogar del neonato si el equipo está
disponible y se cuenta con el apoyo necesario, siendo aplicada exclusivamente en el
hogar o puede ir precedida o seguida por la fototerapia hospital. Para aplicar la
fototerapia en el hogar del paciente se debe valorar la distancia del hospital, y tanto la
motivación como la competencia de los padres36.
40
5.1.1. GESTIÓN DEL TRATAMIENTO CON FOTOTERAPIA
Existen tres tipos de tratamiento:
� FSC: la fototerapia permanece encendida las 24 horas del día. Puede
haber periodos de discontinuidad cortos para la alimentación o visita de
los padres13.
� Fototerapia simple intermitente (FSI): consiste en mantener la fototerapia
encendida o apagada en iguales intervalos de tiempo13. Frecuentemente
se mantiene al neonato durante 3-6 horas encendida y luego 3-6 horas
con la lámpara apagada (respetando los mismos intervalos de tiempo).
� Fototerapia intensiva múltiple, que puede ser doble (FDC) o triple (FTC):
consiste en introducir dos o tres tipos de fototerapia respectivamente13,34;
por ejemplo dos o más unidades convencionales, o una combinación de
unidades convencionales y de fibra óptica34.
La siguiente tabla (tabla 3) muestra los criterios para la gestión del tratamiento.
Se recomienda suspender la fototerapia cuando se comprueba un descenso de los niveles
de bilirrubina de 4-5mg/dl; por debajo de 14-15mg/dl el efecto rebote es menor a
1mg/dl y es infrecuente5.
Tabla 3: Gestión del tratamiento5.
Edad (horas) Considerar fototerapia Fototerapia Exanguinotransfusión Recién nacido a término ˂ 24 ̶ ̶ ̶ 25-48 ≥ 12 * ≥ 15 * ≥ 20 * 49-72 ≥ 15 * ≥ 18 * ≥ 25 * ˃72 ≥ 17 * ≥ 20 * ≥ 25 * Recién nacido entre 35 y 37 semanas ˂ 24 ̶ ̶ ̶ 25-48 ≥ 10 * ≥ 12 * ≥ 20 * 49-72 ≥ 12 * ≥ 15 * ≥ 20 * ˃72 ≥ 15 * ≥ 17 * ≥ 20 * *Bilirrubina sérica en mg/dl
Fuente: Aguilar Cordero MJ, Cruz Domínguez I. hiperbilirrubinemia del recién nacido.
Enfermedad hemolítica. En Aguilar Cordero MJ, director. Tratado de enfermería del niño y el
adolescente. Cuidados pediátricos. 2ª ed. Barcelona: Elsevier; 2012.
41
5.2. EXANGUINOTRANSFUSIÓN
La exanguinotransfusión es el intercambio de sangre del recién nacido con un
donante, con el objetivo de eliminar los anticuerpos antieritrocitarios y la bilirrubina, así
como reponer hemoglobina, disminuir la anemia y mejorar el volumen plasmático5,11.
Se reserva para los casos de hemólisis severa, cuando la administración intensiva de
fototerapia no ha resultado eficaz, para evitar que la bilirrubina sérica ascienda a valores
considerados de riesgo de encefalopatía bilirrubínica5.
5.3. CUIDADOS DE ENFERMERIA
La responsabilidad de la administración de fototerapia es de las enfermeras
clínicas24,34. El cuidado apropiado mejora la eficacia de la fototerapia y minimiza las
complicaciones. Entre las actividades de enfermería que se realizan, se encuentran
asegurar una irradiación efectiva, maximizando la exposición de la piel, proporcionando
protección ocular y cuidado de los ojos, una cuidadosa atención a la termorregulación,
el mantenimiento de una hidratación adecuada, promoviendo la eliminación, y el apoyo
a la interacción paterno-filial24.
La mayoría de la literatura pertenece al ámbito de la medicina, sin embargo, el
papel de la enfermera no es exclusivamente instaurar la fototerapia pautada, sino que la
enfermera debe ser competente para interpretar los exámenes de laboratorio, valorar al
neonato, y asumir la toma de decisiones sobre el tipo de fototerapia que aplicar para
mayor efectividad, siendo de gran apoyo para el equipo sanitario de manera que se
disminuyan posibles secuelas en los neonatos por hiperbilirrubinemia neonatal37.
La dosis de fototerapia, factor clave en la disminución del nivel de BST; está
determinada por la longitud de onda de la luz, intensidad de la luz (irradiancia),
distancia entre la luz y el bebé, y el área de superficie corporal expuesta a la luz6,24.
El uso de las mejoras económicas simples como colocar materiales (sábanas,
cortinas, etc.) de color blanco alrededor de la cuna para que reflejen la luz (teniendo
cuidado de evitar el sobrecalentamiento en particular de las lámparas halógenas), el
cambio de bombillas regularmente y reducir la distancia entre el bebé y lámparas,
mejoran la eficacia de la fototerapia6,29.
42
Parece demostrado que el mantenimiento de los recién nacidos con ictericia en
posición supina durante toda la fototerapia es tan eficaz como realizar técnica
periódicamente con cambios posturales38.
En la práctica clínica es habitual observar diferentes comportamientos ante una
misma situación clínica39. Está generalizada la observación de que en igualdad de
situaciones clínicas, existe una diversidad de prácticas profesionales, en ocasiones no
respaldadas por conocimientos derivados de evidencias científicas. El efecto que
produce dicha variabilidad es una heterogeneidad tanto en los resultados de los servicios
de salud como en la utilización de sus recursos, creando un marco de trabajo con cierta
incertidumbre, que puede repercutir sobre la calidad asistencial o mermar la efectividad,
eficiencia y accesibilidad39-42.
Algunas acciones para reducir la variabilidad encontradas en la literatura se
detallan a continuación40-42:
• Poner en evidencia la variabilidad en un procedimiento o la existencia de
vacíos de conocimiento sobre sus resultados, así como diferenciar la
variabilidad justificada de la injustificada.
• Mejorar los conocimientos sobre la eficacia, efectividad y eficiencia de
los distintos procedimientos alternativos que se pueden realizar para un
mismo problema.
• Estandarización de la práctica a través del análisis crítico de la evidencia
científica y la opinión de expertos en el tema, el diseño de protocolos,
guías y vías clínicas y la formación continuada, teniendo siempre en
cuenta el contexto sanitario específico en el que se aplicarán.
• Retroalimentación sobre la propia práctica y resultados.
• Técnicas de revisión y de incentivación del uso adecuado.
• Mecanismo que mejoren la participación del paciente en la toma de
decisiones.
• Técnicas de benchmarking mediante comparación con los mejores de su
especialidad.
43
En el trabajo de las enfermeras, repercute directamente la incertidumbre de la
práctica. Una aproximación para hacer frente a esta incertidumbre, como se ha
comentado anteriormente, es el movimiento de práctica basada en la evidencia42. La
enfermería basada en la evidencia incorpora la evidencia procedente de la investigación,
la maestría clínica y las preferencias del paciente en la toma de decisiones sobre el
cuidado de salud de los pacientes, aporta respuestas sobre qué intervenciones tienen
mayor impacto en la salud de la población, es un instrumento para evaluar, difundir e
implementar los resultados de la investigación, proporciona definiciones sobre la
calidad de los cuidados, es un referente para la toma de decisiones en la planificación
sanitaria y, además, puede aportar una notable reducción de la variabilidad de la
práctica40,42.
Uno de los pilares de la práctica basada en la evidencia es la estandarización de
la práctica, a través de guías de práctica clínica, vías clínicas, vías de atención integrada
y protocolos40,42.
Las vías de atención integradas son documentos que describen los pasos
esenciales de la atención multidisciplinar en el tratamiento de un problema clínico
específico43-44. Pueden ser utilizados para introducir las guías clínicas y auditorías
sistemáticas de la práctica clínica. Las vías de atención integradas se utilizan como
atención multidisciplinaria estructurada planes que detallan los pasos esenciales en el
cuidado de pacientes con problemas clínicos específicos43.
Las vías clínicas se diseñan con el objetivo de vincular la evidencia a la práctica
y optimizar los resultados clínicos, maximizar la eficiencia clínica44 y proporcionar una
atención eficaz a los pacientes45, asegurando que la gestión más adecuada se produce en
el momento más adecuado y que es proporcionada por el profesional de salud más
adecuado, se utilizan para guiar la atención, la toma de decisiones de la ayuda y brindar
atención eficiente, y sirven de modelo para mejorar la atención sanitaria de pacientes43.
Las vías clínicas se asocian con la reducción de complicaciones
intrahospitalarias sin impactar negativamente en la duración de la estancia y los costes
hospitalarios44.
44
Un protocolo es un documento de trabajo dirigido a facilitar el trabajo clínico
que incluye un conjunto de actividades y/o procedimientos relacionados con un
determinado proceso asistencial, estando consensuado entre los profesionales y
adaptado al entorno y a los recursos disponibles45. Los protocolos elaborados de forma
sencilla y eficiente, y siempre orientados a la práctica, permiten sistematizar la
aplicación de conocimientos y la mejor atención a los pacientes41.
La protocolización de los cuidados de enfermería reduce la variabilidad de la
práctica clínica, homogeneiza los cuidados, unifica criterios homogeneizando la
asistencia, disminuye los errores, aumenta la implicación de los profesionales y mejora
el proceso asistencial. La evaluación de proceso, de resultados y de adhesión de los
profesionales es una parte necesaria para la mejora continua de la calidad asistencial41.
Sin embargo, la implantación de protocolos y su evaluación, presenta escasos
resultados en la literatura consultada41.
Las guías clínicas han demostrado que conducen a la atención al paciente
eficiente y eficaz y puede facilitar la toma de decisiones clínicas46.
En la investigación que se presenta, se propone como herramienta para el control
de la variabilidad en la práctica del tratamiento con fototerapia, la implantación de un
protocolo de actuación realizado con la mejor evidencia disponible.
45
6. ESTADO ACTUAL DEL TRATAMIENTO CON
FOTOTERAPIA
Existe una variabilidad observada en la aplicación de las directrices
internacionales de tratamiento con fototerapia, atribuible a la limitada evidencia sobre
los umbrales de tratamiento seguros y a factores de riesgo en recién nacidos
prematuros6,19.
Equipos multidisciplinares han desarrollado sus propias guías de práctica clínica
a modo de protocolos, vías clínicas y guías para la práctica24,34,47-54 para la gestión de la
hiperbilirrubinemia neonatal con el fin de estandarizar la práctica asistencial.
En hospitales de Noruega6, Italia9, Estados Unidos27, Méjico52, Australia53 y
Canadá54 han desarrollado sus propias guías de práctica clínica. Estados Unidos17 y el
Reino Unido34 han desarrollado vías de práctica clínica para la gestión de la ictericia
neonatal, y en España49-51 se localizan protocolos de actuación realizados en hospitales
de Ciudad Real49, Albacete50 y Sevilla51.
MargaretWolff et al., observaron que, después de la implementación de una vía
clínica para el manejo de los recién nacidos con ictericia en el servicio de urgencias, se
redujo el tiempo de fototerapia, el tiempo para la medición de la bilirrubina, y la
longitud total de la estancia17.
En el hospital Cedars-Sinai Medical Center de Los Ángeles, se redujo la tasa de
ingreso para la ictericia neonatal después de aplicar las directrices para la
hiperbilirrubinemia y el cribado universal de bilirrubina en recién nacidos a término y
prematuros tardíos, pasando de 10 por 1000 nacidos vivos a 2,4-3,7 por 1000 nacidos
vivos56.
De acuerdo a la literatura revisada, parece recomendable aplicarlo de acuerdo a
criterios científicos recogidos en guías para la práctica que sigan estándares
internacionales de manera que, se controle la variabilidad en la práctica.
46
7. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
La elección de la hiperbilirrubinemia neonatal como proceso se fundamenta en
que es uno de los mayores problemas que aparecen en el periodo perinatal, el riesgo que
conlleva el tratamiento inadecuado de la hiperbilirrubinemia neonatal, y la mejora de la
calidad asistencial al disminuir la variabilidad asistencial en la práctica clínica.
En España, la tasa de incidencia de hiperbilirrubinemia por enfermedad
hemolítica del feto y recién nacido debida a isoinmunización durante el periodo 2010-
2013 es de 4,23 por cada 1000 recién nacidos vivos, con una estancia media hospitalaria
de 3,72 días y un coste medio de 2930,74€; mientras que la tasa de incidencia por
hiperbilirrubinemia no isoinmune durante el mismo periodo es de 17,62 por cada 1000
recién nacidos vivos, con una estancia media de 2,76 días y un coste medio de
1730,59€57.
En la Comunidad Valenciana, la tasa de incidencia de hiperbilirrubinemia por
enfermedad hemolítica del feto y recién nacido debida a isoinmunización durante el
periodo 2010-2013 es de 4 por cada 1000 recién nacidos vivos, con una estancia media
hospitalaria de 4,21 días y un coste medio de 2861,67€; mientras que la tasa de
incidencia por hiperbilirrubinemia no isoinmune durante el mismo periodo es de 19,9
por cada 1000 recién nacidos vivos, con una estancia media de 2,78 días y un coste
medio de 1705,06€57.
47
En la siguiente imagen (imagen 6) se puede observar las tasas de incidencia de
hiperbilirrubinemia neonatal durante dicho período.
Imagen 6. Tasas de incidencia 2010-1357.
Fuente: Instituto de Información Sanitaria. Registro de altas – CMBD.
En la siguiente imagen (imagen 7) se puede observar la estancia media durante
dicho período.
Imagen 7. Estancia media 2010-1357
Fuente: Instituto de Información Sanitaria. Registro de altas – CMBD.
48
El origen de la enfermedad es multicausal y como se ha comentado en apartados
anteriores existe una variabilidad aparente tanto en los recursos sanitarios empleados
como en los resultados obtenidos.
En el servicio de neonatología del Hospital General Universitario de Elche no
existe un protocolo de actuación de Enfermería para recién nacidos con
hiperbilirrubinemia neonatal en tratamiento con fototerapia, siendo tratado el problema
de acuerdo a prescripción individual y a cuidados requeridos.
El estudio es viable puesto que se disponen de todos los recursos humanos y
materiales necesarios y no precisa fuente de financiación externa.
Es relevante conocer si existe variabilidad en la práctica clínica, pues en tal caso,
se podrían aportar herramientas para el control de dicha variabilidad, lo que supondría
una oportunidad de mejora siempre importante en los sistemas de salud.
49
8. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
HIPÓTESIS
La hipótesis nula es que no existe variabilidad de la práctica asistencial en recién
nacidos ≥35 semanas de edad gestacional con hiperbilirrubinemia indirecta neonatal de
causa no inmune en el servicio de Neonatología del Hospital General Universitario de
Elche.
La hipótesis alternativa es que existe variabilidad de la práctica asistencial en
recién nacidos ≥35 semanas de edad gestacional con hiperbilirrubinemia indirecta
neonatal de causa no inmune en el servicio de Neonatología del Hospital General
Universitario de Elche.
La hipótesis es bilateral, no se establece dirección, y cualquiera de los dos
parámetros a comparar puede ser mayor o menor que el otro. De esta forma se
disminuye el riesgo de cometer un error tipo I (rechazar la hipótesis inicial cuando en
realidad es verdadera).
Un protocolo de actuación de enfermería tipo vía clínica, reduce la variabilidad
en la práctica y puede mejorar los resultados de la fototerapia en recién nacidos con
hiperbilirrubinemia.
OBJETIVOS
Objetivo general:
� Conocer la existencia de variabilidad en la práctica asistencial de la
hiperbilirrubinemia neonatal de causa no inmune.
� Construir un protocolo de actuación de enfermería basado en la mejor evidencia disponible para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal.
50
Objetivos específicos:
� Identificar las variables que influyen en el tratamiento con fototerapia en
recién nacidos.
� Identificar posibles efectos adversos que aparezcan durante el
tratamiento con fototerapia.
� Identificar los factores de riesgo asociados a la hiperbilirrubinemia
neonatal entre los recién nacidos incluidos en el estudio.
� Conocer la estancia media de los niños ingresados por
hiperbilirrubinemia neonatal y su posible variación.
51
9. MATERIAL Y MÉTODOS
La investigación tiene tres fases:
1. Una revisión exhaustiva de la literatura sobre la efectividad del uso de
protocolos, guías y vías clínicas como herramientas de mejora de la calidad
asistencial, consultando las bases de datos Scielo, CUIDEN, Medline, Web
of Science y Cochrane Plus, utilizando las palabras claves
“hiperbilirrubinemia neonatal”/”neonatal hyperbilirubinemia”, “ictericia
neonatal”/”neonatal jaundice”, “recién nacido”/”newborns”,
“fototerapia”/”phototherapy”, “guías de práctica clínica”/”clinical practice
guideline”, y “vías clínicas”/” clinical pathway”. Se selecciona y consulta el
material bibliográfico de los últimos 5 años. No hubo límites en el idioma.
Los artículos seleccionados se clasificaron por relevancia, actualidad y
localización.
2. Estudio descriptivo observacional transversal de una cohorte retrospectiva
mediante la revisión de historias clínicas para analizar las variables objeto de
estudio que identifiquen diferencias en el tratamiento y sus resultados
durante el proceso de hospitalización.
3. Construcción del protocolo de actuación con los estándares de elaboración
de guías para la práctica clínica mediante la aplicación del instrumento
AGREE.
El protocolo para la hiperbilirrubinemia no inmune se basa en una guía para la
práctica clínica basada en la mejor evidencia disponible, y se diseña por la investigadora
principal para ser consensuado con el mayor número de profesionales del servicio donde
se aplicará, tomando como referencia los protocolos y vías clínicas hallados en la
revisión de la literatura. Tras el diseño del protocolo, se realiza una entrevista individual
semiestructurada con el jefe del Servicio con la finalidad de exponerle el proyecto y
obtener su opinión al respecto. Posteriormente, se consensua con todo el equipo de
Enfermería (supervisora, enfermeras/os y auxiliares de Enfermería) de la Unidad
utilizando como técnica cualitativa de consenso el grupo focal.
52
Con las variables obtenidas de la revisión de historias clínicas y los protocolos
de actuación y vías clínicas con evidencia de calidad, se inicia la fase cualitativa del
estudio.
9.1. DISEÑO DEL ESTUDIO RETROSPECTIVO
Estudio descriptivo observacional de una cohorte retrospectiva de pacientes
(serie de casos) basado en datos de registro clínico con la finalidad de identificar las
características de la hiperbilirrubinemia neonatal y determinar la estancia media en el
Hospital General Universitario en el periodo 2010-2014.
Se realiza una revisión retrospectiva de historias clínicas con recogida de datos
de las variables objeto de estudio.
Se comparan los resultados obtenidos con los que proporciona la revisión de la
literatura.
9.2. POBLACIÓN DIANA
Recién nacidos ≥ 35 semanas de edad gestacional que presentan
hiperbilirrubinemia neonatal indirecta o no conjugada de causa no inmune durante sus
primeras semanas de vida, que precisan tratamiento con fototerapia, y que ingresan en la
Unidad de Neonatología del Hospital General Universitario de Elche.
9.3. TAMAÑO MUESTRAL Y PROCEDIMIENTO DE MUESTREO
Se seleccionan todos los casos que reúnen los criterios de inclusión durante el
periodo 2010-2014. Se realiza un muestreo de conveniencia, en el que se definen con
claridad los criterios de inclusión y exclusión de la muestra, y se cumplen
rigurosamente.
53
9.4. CRITERIOS DE INCLUSION
Recién nacidos ≥ 35 semanas de edad gestacional con hiperbilirrubinemia
indirecta o no conjugada (de causa no inmune) durante sus primeras semanas de vida,
que precisan tratamiento, que ingresaron en la Unidad de Neonatología del Hospital
General Universitario de Elche durante el periodo 2010-14.
9.5. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
- Recién nacidos ˂35 semanas de edad gestacional.
- Incompatibilidad sanguínea materna (grupo ABO o Rh).
- Hiperbilirrubinemia grave.
- Ictericia neonatal prolongada (recién nacido ≥15 días de vida).
- Infección o sepsis.
- Malformaciones morfológicas congénitas.
- Asfixia perinatal, con Apgar menor de 4 al minuto de vida o menor de 7
a los 5 minutos de vida.
- Alteraciones cromosómicas (deficiencia G6PD).
- Desórdenes metabólicos (acidosis metabólica, anemia severa, etc.).
- Enfermedades isoinmunes.
- Peso menor de 2000 gramos.
- Letargo.
- Inestabilidad térmica.
- Fracaso respiratorio.
- Hipoglucemia severa.
- Otra patología asociada que requiera tratamiento y afecte a la estancia
hospitalaria.
54
9.6. VARIABLES OBJETO DE ESTUDIO
� Variables sociodemográficas:
o Edad: variable cuantitativa discreta definida por el número de
días de vida desde el nacimiento hasta la hospitalización.
o Sexo: variable cualitativa nominal dicotómica definida como
condición orgánica, masculina o femenina, de los recién nacidos,
categorizada en varón o mujer.
o Procedencia: variable cualitativa nominal politómica definida
como el origen del ingreso, categorizada en maternidad,
urgencias, y hospital de día.
o Edad materna: variable cuantitativa discreta definida por el
número de años que posee la madre en el momento del ingreso.
o Raza materna: variable cualitativa nominal politómica definida
como cada uno de los grupos en que se subdividen la especie
humana y cuyos caracteres diferenciales se perpetúan por
herencia, categorizada en europea, africana, asiática, y
sudamericana.
o Peso al ingreso: variable cuantitativa continua definida por la
medida del peso en gramos del recién nacido en el momento del
ingreso.
o Semanas de edad gestacional: variable cuantitativa discreta
definida por las semanas de gestación completas alcanzadas en el
momento del parto.
o Tipo de parto: variable cualitativa nominal politómica definida
como modalidad del alumbramiento del recién nacido,
categorizada en eutócico, cesárea, e instrumentado.
� Variables independientes o de exposición:
o Nivel de BST al alta: variable cuantitativa continua definida por
el valor de BST del neonato en el momento del alta hospitalaria,
medido en mg/dl.
o Tipo de tratamiento: variable cualitativa nominal politómica
definida como la clase de fototerapia aplicada durante el proceso
55
de hospitalización, categorizada en FSC, FDC, y varios tipos
diferentes de fototerapia.
o Aumento de bilirrubina: variable cualitativa nominal politómica
definida por la elevación del nivel de BST durante el proceso de
hospitalización y la gestión clínica realizada, categorizada en
precisa reiniciar fototerapia, no se precisa reiniciar fototerapia,
precisa aumentar la intensidad de fototerapia, no aumenta BST, y
no se aumenta la intensidad de la fototerapia.
o Analíticas enviadas al laboratorio: variable cuantitativa discreta
definida por el número de analíticas sanguíneas que se analizan
en el laboratorio del hospital.
o Radiometer venoso: variable cuantitativa discreta definida por el
número de análisis del nivel de BST con muestra obtenida por
punción venosa realizado en el Servicio mediante el Radiometer
ABL 800 (analizador de sistemas de gases en sangre, oximetría,
electrolitos y metabolitos).
o Radiometer capilar: variable cuantitativa discreta definida por el
número de análisis del nivel de BST con muestra obtenida por
punción capilar del talón realizado en el Servicio mediante el
Radiometer ABL 800 (analizador de sistemas de gases en sangre,
oximetría, electrolitos y metabolitos).
o Manejo de fototerapia: variable cualitativa nominal politómica
definida como la gestión de la fototerapia durante el proceso de
hospitalización, categorizada en FSC, FSC que precisa aumentar
intensidad, FSC que posteriormente se cambia a FSI, FDC, FDC
que precisa aumentar la intensidad, y fototerapia múltiple con
posterior disminución de la intensidad.
o Deshidratación al ingreso: variable cualitativa ordinal politómica
definida por el grado de deshidratación al ingreso, categorizada
en no deshidratación, deshidratación leve, y deshidratación
moderada.
o Tipo de lactancia al ingreso: variable cualitativa nominal
politómica definida como el modo de alimentación del neonato en
56
el momento del ingreso, categorizada en artificial, materna, y
mixta.
o Tipo de lactancia durante la hospitalización: variable cualitativa
nominal politómica definida como el modo de alimentación del
neonato durante el proceso de hospitalización, categorizada en
artificial, materna, y mixta.
o Factores de riesgo al ingreso: variable cualitativa nominal
politómica definida por la presencia de algún factor de riesgo
para el desarrollo de hiperbilirrubinemia neonatal, categorizada
en cefalohematoma, policitemia, hemorragia conjuntival,
exantema, y asfixia leve.
o Conjuntivitis: variable cualitativa nominal politómica definida
por la ausencia o presencia de conjuntivitis como efecto adverso
de la fototerapia y su gestión, categorizada en ausencia de
conjuntivitis, conjuntivitis tratada con lavados oculares, y
conjuntivitis tratada con tobramicina oftálmica.
o Deposiciones totales: variable cuantitativa discreta definida por el
número de deposiciones totales durante el proceso hospitalario.
o Deposiciones diarreicas: variable cualitativa nominal dicotómica
definida por la presencia de algún episodio diarreico,
categorizada en presencia de algún episodio diarreico y ausencia
de algún episodio diarreico.
� Variables dependientes o de resultado:
o Tiempo de fototerapia: variable cuantitativa continua definida por
el número de horas de fototerapia utilizadas durante el proceso
hospitalario.
o Nivel de BST al ingreso: variable cuantitativa continua definida
por el valor de BST del neonato en el momento del ingreso,
medido en mg/dl.
o Estancia hospitalaria: variable cuantitativa discreta definida por el
número de días de hospitalización que requiere el neonato.
57
9.7. RECOGIDA DE DATOS Y FUENTES DE INFORMACIÓN
Se obtienen las acreditaciones y permisos necesarios por parte del Hospital
General Universitario para la realización de la investigación.
La investigadora principal recoge los datos de las variables mediante los
registros clínicos a partir de un vaciado de información de las historias clínicas del
periodo objeto de estudio realizando un volcado a la base de datos creada para la
investigación, construyendo una base de datos en Excel con los datos categorizados;
posteriormente se realiza el análisis de los datos obtenidos, se presentan y se interpretan
los datos mediante cuadros estadísticos estableciendo porcentajes y representándolos
gráficamente.
Los datos de las variables objeto de estudio se introducen de manera duplicada
en una base de datos, con la finalidad de controlar errores en la introducción de éstos.
No se recoge ningún dato personal para mantener el anonimato del paciente.
Todos los datos se recogen de manera anónima para garantizar la protección de
la confidencialidad, y son custodiados por la investigadora principal.
9.8. ANÁLISIS DE LOS DATOS
Los cálculos estadísticos se realizan con el programa informático SPSS Statistics
23®, y el nivel de significación que se determina para detectar diferencias significativas
es de p < 0,05.
En el análisis descriptivo de los datos, se calculan las frecuencias y los
porcentajes para las variables cualitativas; y las medias, medianas, desviaciones
estándar, valores máximos y mínimos, y los percentiles 25 y 75 para las mediciones
cuantitativas.
En el análisis bivariante, se aplica el test de Kolmorogov-Smirnov, para
comprobar la normalidad de las variables cuantitativas, pues el tamaño muestral es
mayor de 50 pacientes. Se desea conocer si las variables siguen una distribución normal
58
para escoger entre pruebas paramétricas o no paramétricas en el análisis de los
resultados.
De todas las variables recogidas, sólo el peso, la edad materna, el nivel de
bilirrubina sérica total (BST) al ingreso y el nivel de BST al alta siguen una distribución
normal.
La variable respuesta tiempo de fototerapia no sigue una distribución normal,
por lo que se utilizan pruebas no paramétricas en el análisis de dicha variable:
� Se aplica el coeficiente de correlación de Spearman cuando las dos
variables son numéricas, previamente transformadas en rangos.
� Se aplica el test de la U de Mann-Whitney cuando una variable sea
cuantitativa y la otra cualitativa dicotómica, y si tiene más de dos niveles
se aplica el test de Kruskal-Wallis.
La variable respuesta nivel de BST al ingreso sigue una distribución normal, por
lo que se utilizan pruebas paramétricas en el análisis de dicha variable con el resto de
variables que siguen la distribución normal:
� Se aplica el coeficiente de correlación lineal de Pearson para el análisis
de las variables edad materna, peso y BST al alta.
� Se aplica el coeficiente de correlación por rangos de Spearman cuando
las dos variables son numéricas y no siguen una distribución normal.
� Se aplica el test de la U de Mann-Whitney cuando una variable es
cuantitativa y la otra cualitativa dicotómica, y si tiene más de dos niveles
se aplica el test de Kruskal-Wallis.
La estancia hospitalaria es la unidad de medida de permanencia del paciente en
régimen de hospitalización, ocupando una cama de la Unidad de Neonatología en un
intervalo de tiempo, y se calcula por la diferencia entre la fecha de alta y la de ingreso.
59
1010. RESULTADOS
10.1. DE LA REVISION DE LA LITERATURA
La mayoría de la literatura relacionada coincide en que la degradación de la
bilirrubina depende de varios factores como, la edad del neonato al ingreso, el nivel de
BST del neonato al ingreso, el tipo de luz en la fototerapia utilizada, el tiempo de
exposición en la fototerapia, la utilización de sábanas de color blanco y el momento de
inicio de la fototerapia, ya que cuando se inicia en niveles muy altos de bilirrubina el
tratamiento se prolonga37.
Existe evidencia de método para realizar cambios posturales alternando la
posición supina del neonato38.
Los recién nacidos a los que se les realiza una punción del talón para obtener una
muestra sanguínea presentan dolor que es posible que no se alivie completamente. La
venopunción, si la realiza un profesional capacitado con experiencia, parece ser el
método de elección para la toma de muestras de sangre en los recién nacidos a término.
El uso de una solución con sabor dulce alivia el dolor39.
El punto clave en la administración de fototerapia es aumentar la efectividad de
la misma, maximizando tanto el área corporal expuesta como la energía
suministrada29,30,32-34,60,68-69.
Las tasas de efectividad de la fototerapia con LED y la convencional (lámpara
fluorescente compacta o de halógeno) son similares en la reducción de los niveles de
BST60.Se encuentran las siguientes evidencias29,32-34,68-69:
� La utilización de sábanas blancas mejora la eficacia de la fototerapia al
reflejar la luz.
� Se debe aplicar protecciones oculares a los neonatos con la finalidad de
evitar daños progresivos en la retina.
� El nivel de BST no se incrementa significativamente durante el
tratamiento con fototerapia LED y convencional.
60
� Se debe mantener el pañal colocado durante la administración de
fototerapia.
� Es importante vigilar posibles efectos adversos del tratamiento con
fototerapia.
10.2. DEL ESTUDIO DESCRIPTIVO
Se revisan un total de 130 historias clínicas de neonatos que cumplen los
criterios de inclusión. .En los siguientes apartados, se detallan los resultados obtenidos.
10.2.1. VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS
Sexo
La cohorte está compuesta por un 55,4% de varones y un 44,6% de mujeres
(Gráfico 1, Tabla R1).
55,40%
44,60%
Gráfico 1. Distribución por sexo N=130
varones mujeres
61
Procedencia
El 47,7% de los pacientes procedían de la planta de maternidad, relacionados
con el puerperio después de las 24 horas del parto, el 29,2% del hospital de Día y el
23,1% del servicio de Urgencias hospitalarias pediátricas (Gráfico 2, Tabla R1).
Raza materna
Con respecto a la distribución según la raza materna, el 47,7% de los pacientes
eran de madre europea, el 8,5% de madre sudamericana, el 6,9% de madre africana y el
3,8% de madre asiática (Gráfico 3, Tabla R1).
47,70%
23,10%
29,20%
Gráfico 2: Distribución según procedencia N=130
MaternidadUrgenciasHospital de Día
Europea Africana Asiática Sudamericana
80,80%
6,90% 3,80% 8,50%
Gráfico 3: Distribución de la raza materna N=130
62
Tipo de parto
El 61,56% de los pacientes nacieron mediante parto eutócico, el 21,52%
mediante un parto instrumentado, y el 16,92% mediante cesárea (Gráfico 4, Tabla R1).
Edad
La mediana de edad del neonato al ingreso (la variable no tiene una distribución
normal) fue de 4± 1,71 días, con una media de 3,80 días, y los valores máximos y
mínimos son 11 y 1 día respectivamente. Los percentiles indican que el 25% de los
neonatos estuvieron ingresados 3 días y el 75% 4 días. (Gráfico5, Tabla R2)
61,56% 16,92%
21,52%
Gráfico 4: Distribución según el tipo de parto N=130
Eutócico Cesárea Instrumentado
3,10%
16,90%
24,60%
35,40%
9,20% 3,80% 2,30% 2,30% 1,50% 0,80%
1 día 2 días 3 días 4 días 5 días 6 días 7 días 8 días 10 días 11 días
Gráfico 5: Distribución de la edad N=130
63
Edad materna
La media de la edad materna (sigue una distribución normal) fue de 31,58 ± 5,64
años; y oscila desde los 16 a los 45 años, con una mediana de 32 años, la menor edad
fue de 16 años y la mayor edad fue de 45 años. Los percentiles indican que el 25% de
las madres tenían menos de 28 años y el 75% tenían menos de 35,25 años (Gráfico 6,
Tabla R2).
Peso
La media del peso al ingreso fue de 2818,62 ± 409,120 gramos; el valor mínimo
fue de 1970 gramos y el máximo de 3860 gramos, con una mediana de 2790 gramos.
Los percentiles indican que el 25% de los pacientes pesaban menos de 2517,50 gramos
y que un 25% pesaban más de 3125,00 gramos. Esta variable sigue una distribución
normal (Gráfico 7, Tabla R2).
≤ 20 años 4%
21-25 años 11%
26-30 años 26%
31-35 años 34%
36-40 años 21%
>40 años 4%
Gráfico 6: Edad materna agrupada N=130
1,50%
20,80%
43,80%
26,90%
6,90%
≤ 2000 g 2001-2500 g 2501-3000 g 3000-3500 g > 3500 g
Gráfico 7: Peso agrupado N=130
64
Semanas de edad gestacional
La mediana de las semanas de edad gestacional en las que se produjo el
nacimiento de los neonatos fue de 37± 1,62 semanas, la media fue de 37,38 semanas de
edad gestacional, la edad gestacional mínima fue de 35 semanas y la máxima de 41
semanas. Los percentiles indican que un 25% de los pacientes nacieron con menos de
36 semanas y otro 25% nacieron con más de 39 semanas. Esta variable no sigue una
distribución normal (Gráfico 8, Tabla R2).
35-36 semanas 37-38 semanas 39-40 semanas > 40 semanas
34,60% 37,70%
24,60%
3,10%
Gráfico 8: Semanas de edad gestacional agrupadas N=130
65
10.2.2. VARIABLES EXPLICATIVAS
Las variables independientes son:
- Tipo de fototerapia.
- Aumento de bilirrubina.
- Nivel BST al alta.
- Número de analíticas al laboratorio.
- Número de radiometer venosos.
- Número de radiometer capilar.
- Manejo de fototerapia.
- Tipo de lactancia al ingreso.
- Tipo de lactancia durante la hospitalización.
- Deshidratación.
- Conjuntivitis.
- Número de deposiciones.
- Diarrea.
- Factores de riesgo y diagnósticos adicionales.
Tipo de fototerapia
Con respecto al tipo de fototerapia, 80 pacientes se trataron con FSC, 5 con FDC
y 45 con varios tipos de lámparas de fototerapia de distintas intensidades (Gráfico 9,
Tabla R4).
61,50%
3,80%
34,60%
0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%
FSC FDC Varios
Gráfico 9: Tipo de fototerapia N=130
66
Aumento de BST
En cuanto al aumento de BST, 6 neonatos presentaron un aumento significativo
de bilirrubina (superior a 1-2 mg/dl) y fue preciso reiniciar la fototerapia, 93 niños no
presentaron un aumento de bilirrubina, 15 neonatos sí que presentaron un aumento de
bilirrubina pero no se requirió reiniciar el tratamiento con fototerapia, 12 niños
presentaron un aumento de los niveles de bilirrubina y se precisó aumentar la intensidad
de la lámpara de fototerapia, y en 4 pacientes se observó un aumento de los niveles de
bilirrubina pero no se precisó aumentar la intensidad de la lámpara de fototerapia,
manteniéndose la misma intensidad empleada (Gráfico 10, Tabla R4).
0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%
Reiniciofototerapia
No aumentaBST
No reiniciofototerapia
Aumento dela intensidad
defototerapia
No aumentode la
intensidad defototerapia
4,60%
71,50%
11,50% 9,20% 3,10%
Gráfico 10: Aumento BST N=130
67
BST al alta
La media del nivel de BST al alta fue de12,26 ± 2,03 mg/dl, con una mediana
de12,30 mg/dl, la BST mínima fue de 7,90 mg/dl y la BST máxima fue de 17,00 mg/dl.
Los percentiles indican que el 25% de los pacientes tuvieron una BST menor de 11,10
mg/dl y el 75% de los pacientes tuvieron una BST menor de 13,60 mg/dl. Esta variable
sigue una distribución normal (Gráfico 11, Tabla R3).
Analíticas al laboratorio
La mediana de analíticas que se mandan al laboratorio del hospital para controlar
el nivel de BST es de1,00 ± 1,04 unidades, con una media de 1,31 unidades, el número
máximo de analíticas fue de 6 y el mínimo de 0. Los percentiles indican que a un 25%
de los pacientes se les realizó más de 2 analíticas, y a otro 25% se le realizó 1 o ninguna
analítica. Esta variable no sigue una distribución normal (Gráfico 12, Tabla R3).
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
≤ 10 mg/l 10-12 mg/dl 12-14 mg/dl 14-16 mg/dl > 16 mg/dl
16,90%
27,70%
39,20%
10,80% 5,40%
Gráfico 11: BST al alta agrupada N=130
15,40%
56,20%
17,70%
6,20% 3,10% 0,80% 0,80% 0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
0 1 2 3 4 5 6
Gráfico 12: Analíticas laboratorio N=130
68
Radiometer venoso
La mediana de controles de BST que se realizan mediante radiometer venoso
que se realizan en la propia Unidad es de1,00 ± 1,11 unidades, con una media de 0,94
unidades, el valor mínimo fue de 0 unidades y el valor máximo de 5 unidades. Los
percentiles indican que a un 25% de los pacientes se les realizó uno o ningún
radiometer, y a otro 25% se les realizó más de 2. Esta variable no sigue una distribución
normal (Gráfico 13, Tabla R3).
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
0 1 2 3 45
46,20%
27,70% 15,40%
8,50% 1,50%
0,80%
Gráfico 13: Radiometer venoso N=130
69
Radiometer capilar
La mediana de controles de BST mediante radiometer capilar que se realizan en
la propia Unidad es de 2,00± 1,64 unidades, con una media de 2,52 unidades, el valor
mínimo fue de 0 unidades y el valor máximo de 7 unidades. Los percentiles reflejan que
al 25% de los pacientes se les realiza 3 o más controles capilares, y que a otro 25% se
les realiza 1 o ninguno. Esta variable no sigue una distribución normal (Gráfico 14,
Tabla R3).
0 1 2 3 4 5 6 7
7,70%
18,50%
31,50%
19,20% 12,30%
5,40% 0,80% 4,60%
Gráfico 14: Radiometer capilar N=130
70
Manejo de fototerapia
Respecto al manejo de la fototerapia, 58 niños se trataron con fototerapia simple
continua, 5 con fototerapia doble continua, 14 neonatos con fototerapia simple continua
que se modificó posteriormente a fototerapia simple intermitente. En 27 pacientes se
inició fototerapia intensiva pero posteriormente se disminuyó la intensidad de la
lámpara, 23 pacientes se trataron inicialmente con fototerapia simple continua y después
con fototerapia simple intermitente, y en 3 pacientes se inició fototerapia doble continua
pero se precisó posteriormente aumentar la intensidad de la fototerapia (Gráfico 15,
Tabla R4).
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
45,00%
44,60%
3,80% 10,80%
20,80% 17,70%
2,30%
Gráfico 15: Manejo fototerapia N=130
71
Lactancia al ingreso
El 68,5% de las madres alimentaban a sus hijos con lactancia materna hasta el
momento del ingreso, el 10% lo hacían con lactancia artificial y el 21,5% con lactancia
mixta (Gráfico 16, Tabla R5).
Lactancia durante hospitalización
El 16,9% de las madres alimentaban a sus hijos con lactancia materna hasta el
momento del ingreso, el 13,8% lo hacían con lactancia artificial y el 69,2% con
lactancia mixta (Gráfico 17, Tabla R5).
0
50
100
Lactanciamaterna Lactancia
artificial Lactanciamixta
89
13 28
Gráfico 16: Lactancia al ingreso (N=130)
020406080
100
Lactancia materna Lactancia artificial Lactancia mixta
22 18
90
Gráfico 17: Lactancia en hospitalización (N=130)
72
Deshidratación
El 13,1% de los niños presentaban deshidratación leve al ingreso, el 2,3%
deshidratación moderada y el 84,6% no presentaba deshidratación en el momento del
ingreso (Gráfico 18, Tabla R5).
Conjuntivitis
El 3,1% de los neonatos presentaron conjuntivitis durante la aplicación de
fototerapia y precisaron tratarla con tobramicina oftálmica, el 3,8% de los pacientes
presentaron conjuntivitis durante la aplicación de fototerapia pero sólo se precisaron
lavados oculares con suero fisiológico, el 93,1% de los pacientes no presentaron
conjuntivitis (Gráfico 19, Tabla R5).
17
110
3 0
20
40
60
80
100
120
leve no deshidratación moderada
Gráfico 18: Deshidratación (N=130)
5
121
4
Gráfico 19: Conjuntivitis
Tratada con lavados oculares
Ausencia de conjuntivitis
Tratada con Tobramicinaoftálmica
73
Deposiciones totales
La mediana del número de deposiciones totales durante la hospitalización es de
9,00± 7,14 unidades, con una media de 11,06 unidades, el valor mínimo fue de 1 unidad
y el valor máximo de 40 unidades. Los percentiles reflejan que el 25% de los pacientes
realizaron un máximo de 6 deposiciones durante la hospitalización, y un 75% de los
pacientes no realizaron más de 14 deposiciones durante la hospitalización. Esta variable
no sigue una distribución normal (Gráfico 20, Tabla R6).
Deposiciones diarreicas
La mediana del número de deposiciones diarreicas durante la hospitalización es
de 0,00± 0,69 unidades, con una media de 0,16 unidades, el valor mínimo fue de 0
unidades y el valor máximo de 5 unidades. Los percentiles indican que al menos el 75%
de los pacientes no tiene ninguna deposición diarreica. Esta variable no sigue una
distribución normal (Gráfico 21, Tabla R6).
0%
10%
20%
30%
40%
1-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40
20%
36,40%
26,20%
9,20% 5,40%
0,80% 3,10% 0,80%
Gráfico 20: Deposiciones totales (N=130)
6,90%
93,10%
Gráfico 21: Pacientes con diarrea (N=130)
Presencia de algún episodiodiarreicoAusencia de algún episodiodiarreico
74
Factores de riesgo
El 1,5% presentaba cefalohematoma al ingreso, el 4,6% policitemia al ingreso, el
0,8% presentaba exantema al ingreso, el 0,8% tenía asfixia leve al nacimiento, el 1,5%
presentó hemorragia conjuntival al ingreso y el 90,8% de los niños no presentaron
ningún factor de riesgo de los estudiados. Sólo 12 pacientes de los 130 de la muestra
presentaron algún factor de riesgo de los estudiados para el desarrollo de
hiperbilirrubinemia neonatal (Gráfico 22, Tabla R5).
118
2 6 1 1 2
Gráfico 22: Frecuencia de factores de riesgo
75
Diagnósticos adicionales
Con respecto a otros diagnósticos adicionales, el 6,2% de los neonatos
presentaban fractura de clavícula al ingreso, el 3,1% procedían de embarazo múltiple, el
2,3% eran pequeños para la edad gestacional, el 1,5% presentaban bajo peso al
nacimiento, el 1,5% tenían un defecto en el tabique auricular, el 1,5% presentaban un
defecto en el tabique ventricular, el 0,8% presentaba problemas de alimentación lenta en
el recién nacido al ingreso, el 0,8% presentaba trombocitopenia, el 0,8% presentaba
otras enfermedades víricas al ingreso, el 0,8% presentaba infección aguda de vías
respiratorias superiores al ingreso, el 0,8% presentaba onfalitis al ingreso, el 0,8%
presentaba soplo cardíaco no diagnosticado, el 0,8% presentaba alteración de reactantes
en fase aguda en el momento del ingreso, y el 78,5% no presentaba ningún problema
adicional (Gráfica 23, Tabla R7).
0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%
78,50%
1,50% 3,10% 6,20%
1,50% 0,80% 2,30% 0,80% 1,50% 0,80% 0,80% 0,80% 0,80%
Gráfica 23: Diagnósticos adicionales (N=130)
76
10.2.3. VARIABLES RESPUESTA
Tiempo de fototerapia
La mediana del tiempo de fototerapia es de 31,00 ± 14,06 horas, con una media
de 33,32 horas, el mínimo de horas fue de 8,50 horas, y el máximo fue de 110,00 horas.
Los percentiles señalan que el 25% de los pacientes tuvo la lámpara de fototerapia
encendida menos de 23 horas, y que el 75% de los pacientes la tuvieron menos de 43
horas. Esta variable no sigue una distribución normal (Gráfico 24, Tabla R6).
1,50%
26,20%
40,80%
19,20%
9,20% 1,50% 0,80% 0,80%
Gráfico 24: horas de fototerapia (N=130)
< 1212-2424-3636-4848-6060-7272-84
77
BST al ingreso
La media del nivel de BST al ingreso fue de 19,52 ± 3,03 mg/dl, con una
mediana de 19,40 mg/dl, el valor mínimo de BST fue de 12,02 mg/dl y el valor máximo
de 28,50 mg/dl. Los percentiles indican que el 25% de los niños tenían una BST menor
de 17,58 mg/dl al ingreso, y el 75% tenían una BST menor de 21,70 mg/dl. Esta
variable sigue una distribución normal (Gráfico 25, Tabla R3).
Estancia hospitalaria
La mediana de la estancia hospitalaria en la unidad de neonatología fue de 2±
0,977 días, con una estancia media de 2 días, el tiempo de menos estancia fue de 1 día y
el tiempo de mayor estancia fue de 6 días. Los percentiles indican que el 25% de los
pacientes tuvieron una estancia menor de 2 días y que el 75% tuvieron una estancia
menor de 3 días. Esta variable no sigue una distribución normal (Gráfico 26, Tabla R3).
3,80%
9,20%
16,20%
26,20% 26,20%
13,10%
1,50% 3,80%
0,00%5,00%
10,00%15,00%20,00%25,00%30,00%
12-14mg/dl
15-16mg/dl
17-18mg/dl
19-20mg/dl
21-22mg/dl
23-24mg/dl
25-26mg/dl
> 26mg/dl
GRÁFICO 25: BST AL INGRESO AGRUPADA N=130
12,31%
51,55%
25,43%
6,91% 2,30% 1,50%
Gráfico 26: Estancia hospitalaria N=130
1 día 2 días 3 días 4 días 5 días 6 días
78
10.2.4. ANÁLISIS BIVARIANTE
10.2.4.1. FACTORES ASOCIADOS CON EL TIEMPO DE
FOTOTERAPIA.
La distribución del tiempo de fototerapia (Tabla R8) varía con la estancia clínica
(p=0,000), el tipo de fototerapia (p=0,000), el aumento de niveles de BST (p=0,000), el
manejo de la fototerapia (p=0,000), las deposiciones totales (p=0,000), y el control de
los niveles de BST mediante analíticas enviadas al laboratorio (p=0,049) y radiometer
capilar (p=0,028). Todas las asociaciones tienen significación estadística.
A menor tiempo de fototerapia, menor estancia hospitalaria, menor número de
controles de BST mediante analíticas enviadas al laboratorio, y menor número de
deposiciones totales, todas las variables están relacionadas directamente con el tiempo
de tratamiento.
Cuando el nivel de BST disminuye progresivamente en todo momento, se
requiere menor tiempo de fototerapia. A mayor tiempo de fototerapia, mayores
controles de niveles de BST mediante radiometer capilar.
Los pacientes que recibieron exclusivamente FDC precisaron menor tiempo de
fototerapia. Esto se justifica porque la FDC tiene mayor intensidad que la FSC, y en este
grupo no se requirió aumentar la intensidad de la FDC y no se redujo su intensidad a
pesar de disminuir los niveles de BST.
La asociación estadísticamente significativa encontrada se relaciona con que el
tratamiento de elección de la hiperbilirrubinemia neonatal es la fototerapia, y al precisar
menor tiempo para resolverse, se requiere menor número de controles de BST, y se
observa una frecuencia menor de deposiciones.
79
En el gráfico 27 se presenta la relación que existe entre el tiempo de fototerapia
y la estancia hospitalaria, donde se refleja que un tiempo menor de 24 horas de
fototerapia se corresponde con una menor estancia hospitalaria. En el 26,2% de los
niños el tiempo de fototerapia fue menor de 24 horas, con un tiempo de estancia menor
de 2 días; mientras que en el 3,8% de los pacientes con un tiempo de fototerapia mayor
de 36 horas requirieron una estancia hospitalaria de 5 ó 6 días.
Gráfico 27. Relación entre tiempo de fototerapia y estancia hospitalaria
N=130 p=0,000
80
El gráfico 28 refleja la relación que hay entre el tiempo de fototerapia y el
aumento de BST, donde se observa que cuando no aumenta el nivel de BST se requiere
menor tiempo de fototerapia, y que cuando aumenta el nivel de BST se requiere mayor
tiempo de fototerapia. En el 22,3% de los pacientes, no se aumentó el nivel de BST y
requirieron un tiempo de fototerapia menor de 24 horas. Además, a un 9,2% de los
pacientes le aumentó el nivel de BST y se precisó aumentar la intensidad de la lámpara
de fototerapia, y el tiempo de fototerapia varió desde las 24 a más de 84 horas.
N=130 P=0,000
81
En el gráfico 29 se refleja la relación entre el manejo y el tiempo de fototerapia,
donde se observa que los pacientes tratados con FDC precisaron menos de 48 horas de
fototerapia, y los pacientes que precisaron más tiempo de fototerapia fueron a los que se
les administró FSC y FDC que con posterioridad se les aumentó más la intensidad de la
lámpara. El 3,8% de los pacientes fueron tratados con FDC y precisaron menos de 48
horas de fototerapia, mientras que un 2,3% de los niños fueron tratados con FDC y
posteriormente se le aumentó la intensidad de la lámpara de fototerapia, precisando más
de 36 horas de fototerapia; sin embargo, a un 44,6% de los neonatos se les administró
FSC precisando hasta 84 horas de fototerapia. Además, el 10,8% de los pacientes se les
administró FSC y posteriormente se aumentó la intensidad de la lámpara de fototerapia,
y precisaron un tiempo de fototerapia desde 24 a 72 horas.
N=130 P=0,000
82
En el gráfico 30 se observa la relación entre el número de analíticas enviadas al
laboratorio y el tiempo de fototerapia, donde se refleja que a menor tiempo de
fototerapia menor número de analíticas enviadas al laboratorio del hospital se requiere.
El 20,8% de los pacientes requirieron un tiempo de fototerapia menor a 24 horas y se
solicitaron una analítica como máximo, y si el tiempo de fototerapia es menor de 36
horas observamos como la cifra de pacientes aumenta a un 52,3%.
N=130 P=0,049
83
En el gráfico 31 se refleja la relación entre el tiempo de fototerapia y el número
de radiometer capilares requeridos, donde se observa que a mayor tiempo de fototerapia
mayor número de radiometer capilares realizados. El 6,2% de los pacientes requirieron
más de 3 radiometer capilar con un tiempo de fototerapia mayor de 48 horas.
N=130 P=0,028
84
En el gráfico 32 se observa la relación entre el tiempo de fototerapia y las
deposiciones totales, donde se refleja que a menor tiempo de fototerapia menor número
de deposiciones. El 27,7% de los pacientes realizó hasta 20 deposiciones con un tiempo
de fototerapia menor de 24 horas.
N=130 P=0,000
85
10.2.4.2. FACTORES ASOCIADOS CON BST AL INGRESO
La distribución del nivel de BST al ingreso (Tabla R9) varía con la edad del
neonato (p=0,000), procedencia (p=0,000), tipo de fototerapia (p=0,006), aumento de
BST (p=0,017), manejo de la fototerapia (p=0,003), y la lactancia durante la
hospitalización (p=0,024). Todas las variables tienen significación estadística.
A menor nivel de BST al ingreso, menor edad presenta el paciente, y se aplica
FSC.
Los mayores niveles de BST se producen en niños ingresados en la Unidad,
procedentes desde el Hospital de día. El 29,2% de los pacientes procedían del hospital
de día e ingresaron con 3-6 días de vida, observándose que el 23,1% de los pacientes
ingresaron desde el Hospital de día con 3 y 4 días de vida. El 27,7% de los niños
ingresaron desde maternidad con 3 y 4 días de vida. El 15,4% de los pacientes tiene un
nivel de BST superior a 22mg/dl y procedían de Urgencias y del Hospital de Día.
A mayor nivel de BST se aplica fototerapia intensiva y se disminuye la
intensidad cuando se precise. El 39,2% de los pacientes tiene cifras de BST al ingreso
de 14-22 mg/dl y son tratados con FSC.
Respecto al aumento de BST, el 70,8% de los niños tiene niveles de BST
superiores a 14mg/dl y no se incrementa la BST en ningún control; el 4,6% presenta un
rebote significativo de BST (p=0,017) que precisa reiniciar el tratamiento; y en el 9,2%
de los pacientes se precisa aumentar la intensidad de la fototerapia debido al aumento de
niveles de BST a pesar del tratamiento con fototerapia.
En cuanto a la alimentación, durante la hospitalización predomina la lactancia
mixta. El 40% de los pacientes tiene cifras de BST menores de 20 mg/dl al ingreso y se
alimenta mediante lactancia mixta, mientras que el 29,2% de los pacientes tiene un nivel
de BST mayor de 20 mg/dl al ingreso y se alimenta mediante lactancia mixta.
El 34,6% de los neonatos fueron menores de 37 semanas de edad gestacional,
por lo que se descartó compararlos con los mayores de 37 semanas de edad gestacional
debido a la desigualdad de la distribución.
86
En el gráfico 33 se observa la relación que existe entre el nivel de BST al
ingreso y la edad del niño, donde se refleja que a menor edad al ingreso menor es el
nivel de BST. El 20% de los pacientes tiene 1-2 días al ingreso y presenta cifras de BST
de hasta 24 mg/dl, y a partir de los 3 días de edad presentan mayores niveles de BST.
N=130
P=0,000
87
El gráfico 34 refleja la relación que existe entre el nivel de BST al ingreso y la
procedencia del paciente, donde se observa que los mayores niveles de BST se producen
en pacientes ingresados desde el Hospital de día. El 15,4% de los pacientes tiene un
nivel de BST superior a 22mg/dl y procedían de Urgencias y del Hospital de Día.
N=130
P=0,000
88
El gráfico 35 muestra la relación que existe entre el nivel de BST al ingreso y el
tipo de fototerapia aplicada, donde se observa que con cifras menores de BST se aplica
FSC, y que la FDC sólo se aplicó entre 18 y 22 mg/dl de BST. El 55,4% de los
pacientes recibe FSC con niveles menores de 22mg/dl.
N=130
P=0,006
89
El gráfico 36 refleja la asociación entre el nivel de BST al ingreso y el aumento
de BST, donde se observa que aumenta el nivel de BST sin requerir mayor intensidad
de fototerapia en niños con cifras de BST mayores de 20 mg/dl (comprende el 5,4% de
los pacientes), y que con más de 24mg/dl de BST no se produce ningún rebote
significativo de hiperbilirrubinemia que requiera reiniciar la fototerapia, y no se requiere
aumentar la intensidad de la fototerapia con cifras de BST superiores a 22 mg/dl. Al
70,8% de los pacientes que tienen niveles de BST superiores a 14mg/dl no se le
incrementa la BST en ningún control (p<0,05).
N=130
P=0,017
90
En el gráfico 37 se muestra la relación entre el nivel de BST al ingreso y el
manejo de la fototerapia, donde podemos ver que, a los niños con mayores niveles de
BST se les aplica fototerapia intensiva y se disminuye la intensidad cuando se precise.
El 39,2% de los niños tiene cifras de BST al ingreso de 14-22 mg/dl y son tratados con
FSC. El 9,2% de los neonatos presenta valores de BST al ingreso superiores de 22mg/dl
y se les aplica fototerapia intensiva con disminución de la intensidad cuando sea
preciso.
N=130
P=0,003
91
El gráfico 38 refleja la relación del nivel de BST al ingreso y la lactancia durante
la hospitalización, donde se muestra que predomina la lactancia mixta. El 40% de los
pacientes tiene cifras de BST menores de 20 mg/dl al ingreso y se alimenta mediante
lactancia mixta, mientras que el 29,2% de los pacientes tiene un nivel de BST mayor de
20 mg/dl al ingreso y se alimenta mediante lactancia mixta.
Los resultados que se han presentado, justifican la tercera fase del estudio, es
decir, la construcción de un protocolo de actuación que, al aplicarlo, controle y reduzca
posteriormente la variabilidad de tratamiento.
N=130
P=0,024
92
10.3. DE LA CONSTRUCCIÓN DEL PROTOCOLO
Se diseña un consentimiento informado, que incluye una hoja de información
adicional a los padres, de manera que autoricen la aplicación del protocolo al neonato,
siendo primordial la firma de éste (Anexo 2).
Para la construcción del protocolo, se cuenta con todo el personal de enfermería
que quiera participar en el mismo y con la supervisora del servicio, utilizando la técnica
de grupos focal dirigida por la investigadora y después de varias sesiones de trabajo se
consensua el protocolo que se presenta en anexo.
Se realizaron dos sesiones en mayo del 2015 con la finalidad de favorecer la
máxima asistencia. En la primera sesión participaron 13 enfermeras de las 27 que
componen la plantilla del servicio y 3 enfermeras que realizan una reducción de jornada,
y 9 auxiliares de enfermería de las 25 que conforman la plantilla del servicio, y la
supervisora de la Unidad. A la segunda sesión asistieron 10 enfermeras de plantilla y 1
que realiza una reducción de jornada, y 7 auxiliares de enfermería de plantilla y 1 que
realiza una reducción de jornada. La supervisora del servicio asistió a las dos sesiones, y
además, se invitó a participar al personal que realiza contratos eventuales, asistiendo 1
enfermera y 1 auxiliar de enfermería a la primera sesión.
Con las aportaciones realizadas durante las sesiones se modificó el protocolo:
� La primera sesión concluyó con la necesidad de incorporar el
procedimiento a seguir si se presenta el caso de que a un neonato se le
debe aplicar algún tipo de pomada tópica (por ejemplo, en caso de
eritema en la zona del pañal o en la cura umbilical si presenta algún
signo de onfalitis). Tras el análisis de la situación se llega al consenso, de
si se presenta alguna situación de ese tipo comunicarlo con el médico
responsable para que valore la posibilidad de pautar fototerapia
intermitente y durante las horas de descanso de la fototerapia se procede
a realizar la aplicación tópica de pomada según proceda. Si no es posible
aplicar una fototerapia intermitente, el médico responsable decidirá el
procedimiento de actuación.
93
� En la segunda sesión se aportó la necesidad de especificar el tiempo de
apagado de la lámpara cuando se realice una extracción sanguínea. Tras
la revisión de la literatura, se incorpora al protocolo definitivo.
El protocolo (Anexo 3) se ejecutará por parte de los miembros que sean
responsables del paciente, interviniendo según sus funciones asignadas a su estamento.
94
1111. DISCUSIÓNN
Respecto a la literatura revisada, existe consenso, en que utilizar protocolos o
cualquier herramienta relacionada con el control de la calidad asistencial, es pertinente
para tratar de mejorar la práctica clínica y evitar variabilidad de
tratamientos6,9,24,27,34,37,39-46,52-54.
Respecto al análisis retrospectivo, se discuten por separado los resultados
obtenidos.
Edad postnatal
La mediana de la edad al ingreso fue de 4 (rango intercuartil [RIC] 3-4) días de
vida; este valor, no se expresa como media debido a que la distribución de la variable no
es normal. Es un dato similar al del estudio experimental de Wolf et al17 realizado en el
hospital University of Michigan Health System, donde coincide la media de edad de 5
días tanto en el grupo control como en el grupo intervención en el que se implementa
una vía clínica como herramienta de control de la variabilidad. Similar resultado al del
estudio de Gallegos-Dávila et al58 realizado en el hospital universitario Dr. José
Eleuterio González de Méjico, donde el promedio fue de 4,5±2,2 días; al del estudio de
Castaño Castrillón et al59 realizado en el hospital de Caldas de Colombia, donde el
promedio de la edad fue de 3,48 días; al del estudio de Campo González et al60
realizado en el hospital docente ginecoobstétrico de Guanabacoa de La Habana, donde
el 76,87% de los pacientes ingresó a los 3 o más días de vida; al realizado por Povaluk
et al61 en el hospital universitário Evangélico de Curitiba en Brasil, donde la media de
edad postnatal fue de 2,4 ± 1,4 días; al realizado por Edris et al62 en el University
Children Hospital de El Cairo, que refleja una mediana de 4 (RIC 3-6) días en sus dos
cohortes, al realizado por estudio de Aydemir et al63 realizado en el Etlik Zübeyde
Hanım Women's Health Teaching and Research Hospital de Ankara (Turquía), que
muestra una media de 6±2.3días, de 5±2.1 días y de 5.2±2.3 días en cada cohorte, y
similar al estudio realizado por Kumar et al64 en 4 hospitales de la India (AIIMS New
Delhi, FH Hyderabad, PGIMER Chandigarh and CSMMU Lucknow), donde se indica
una edad de 81±35,6 horas y de 81,4±32,5 horas en las dos cohortes estudiadas. En
95
cambio, no es similar a la encontrada en el estudio de Meritano et al65 realizado en el
Hospital Materno Infantil Ramón Sardá de Argentina, donde la edad media en los 3
subgrupos es de 2 días y la desviación estándar de cada subgrupo no amplía ni reduce la
edad de vida, probablemente esto sea debido a la etiología multicausal de la
hiperbilirrubinemia.
No se han encontrado estudios más contextualizados en España en los últimos 5
años. Además, tampoco se localizan estudios realizados, durante los últimos 5 años, en
el entorno cercano de la Unión Europea que proporcionen datos de dicha variable.
Sexo
El sexo masculino predomina en nuestro estudio (55,4% de varones y un 44,6%
de mujeres), con resultados similares en otros estudios consultados17,58-62,64.
Procedencia
El 47,7% de los niños procedían de la planta de Maternidad al ingreso. El 23,1%
de los pacientes procedían del servicio de Urgencias hospitalarias, resultado similar al
encontrado por Tartaglia et al66 en el Nationwide Children’s Hospital de Ohaio, donde
se observa un 35,4% ingresados desde Urgencias. La leve discrepancia es debido a que
nuestro hospital consta de una unidad de hospital de día donde se citan a los recién
nacidos que requieran algún control tras el alta clínica de maternidad, ya sea por
indicación médica, para realizar las otoemisiones acústicas o administrar la vacuna de la
hepatitis B, y ello sirve de detección precoz y se ingresa desde allí si se precisa. En la
unidad de hospital de día, se realizan estudios de prevención de problemas en neonatos,
tales como el programa de cribado precoz de déficit sensorial (otoemisiones acústicas),
el control de todos los neonatos de bajo peso o de riesgo, la vacunación del virus de la
hepatitis B y del Palivizumab (VRS) en estaciones epidémicas.
96
Etnia materna
El 47,7% de los pacientes eran de madre europea, estos datos no son similares
con los hallados en la literatura actual existente debido a las características propias del
entorno. En nuestro medio predomina la población europea (sobre todo la española),
seguida de la sudamericana, la africana y la asiática. El estudio de Carpentier et al67
realizado en el hospital CHU Amiens-Picardie de Francia, muestra un predominio de
nacionalidad francesa (entre 80-92,6%). El estudio de Wolf et al17 realizado en
Michigan describe una muestra con el 42% de raza negra. La etiología de la
hiperbilirrubinemia neonatal está asociada, entre otros factores, a la raza y la genética59.
Tipo de parto
El 61,56% nacieron mediante parto eutócico, resultado que coincide con el de
Kumar et al64, y con el de Madlon-Kay68 realizado en el Shriners Hospital for Children
(Twin Cities) de Minnesota, pero difiere en la frecuencia del resto de tipos de partos
debido a que presentan mayor frecuencia de cesáreas que nuestros resultados, donde se
observa una frecuencia de partos instrumentados mayor que la reflejada por Kumar et
al64 y Madlon-Kay68. Sólo el 16,92% nacieron mediante cesárea, resultado que coincide
con del estudio de Castaño Castrillón et al59, y es inferior al documentado en un estudio
realizado por Waldrop et al10 en Carolina del Norte, que obtienen una tasa de cesáreas
del 29,1%, similar a la del estudio de Madlon-Kay68 que es de un 28%.
Edad materna
La media de la edad materna fue de 31,58 ± 5,64 años, resultado superior al
observado por Castaño Castrillón et al59 (26,1±7,22 años), al de Carpentier et al67
realizado en Francia, que refleja una edad materna en las tres cohortes estudiadas de
26,9±5,9 años, 29,3±5,6 años, y 27,7±4,6 años, y al estudio de Waldrop et al10, que
refiere una edad materna media de 27,8±6,4 años. En España la edad de la maternidad
se ha elevado en los últimos años como muestra un estudio realizado por Aldana Gómez
et al69 que, manifiesta una media de la edad materna de 29,00±4,84 años a finales de la
década de los 90. En la actualidad, la edad media a la maternidad entre la población
97
española es más elevada, como demuestran los datos del Instituto Nacional de
Estadística, donde se refleja que la media de edad materna en España en 2014 fue de
29,2 años en mujeres extranjeras y de 32,3 años en mujeres españolas.
Peso al ingreso
La media del peso al ingreso fue de 2818,62 ± 409,120 gramos, resultado similar
al del estudio de Castaño Castrillón et al59 que obtiene un promedio de 2920±737
gramos, al de Edris et al62 que refiere una mediana de 2970,0 (RIC 2602,5-3250,0)
gramos en la cohorte prospectiva y de 2900,0 (RIC 2550,0-3222,5) gramos en la
cohorte retrospectiva, y al de Kumar et al64, que señala en dos cohortes una media de
peso al inicio de la fototerapia de 2644±434 gramos y de 2591±469 gramos.
Gallegos-Dávila et al58 observa una media de 2241 ± 911 gramos y 2414 ± 833
gramos en el momento del nacimiento, Meritano et al65 reflejaron unos promedios de
3233±460 gramos, 3417±506 gramos, y 3266±439 gramos; similar al de Campo et al70
realizado en el Hospital Ginecoobstétrico Docente de Guanabacoa de La Habana, donde
predominaba con el 87,2 % el normopeso (2500-3999 g) al nacimiento, y similar al de
Aydemir et al63 que obtiene una media de 2800±530 gramos. A pesar de que la variable
no es exactamente la misma, son resultados similares.
Semanas de edad gestacional
La mediana de las semanas de edad gestacional en el momento del parto fue de
37 (RIC 36-39). Este resultado es similar al de Meritano et al65, que señala unas edades
gestacionales de 37,6±1,9 semanas, 38±2 semanas, y 37,8±1,8 semanas; al de Castaño
Castrillón et al59 que refleja una media de 37,22±3,13 semanas, al de Edris et al62 que
señala una mediana de 38 (RIC 37-38) semanas en la cohorte prospectiva y de 38 (37-
38) semanas en la cohorte retrospectiva, al estudio de Aydemir et al63, donde la media
de la edad gestacional es de 36,6 ± 2 semanas, al de Kumar et al64, que refiere una
media de 37,6±1,4 semanas en ambas cohortes, y al de Waldrop et al10, donde muestra
el predominio de los recién nacidos a término, con la única diferencia del promedio en
98
el grupo de 35-36 semanas de edad gestacional, que es descrito en un 26% mientras que
en nuestro caso fue del 34,6%.
Estancia hospitalaria
La mediana de la estancia hospitalaria fue de 2 (RIC 2-3) días. Este resultado es
similar al de Waldrop JB et al10, que refiere una estancia de 1,7±0,5 días, pero no es
similar al de Castaño Castrillón et al59, que refiere un promedio un tiempo de
hospitalización de 6,54±7,3 días, debido a que se incluyen neonatos con
hiperbilirrubinemias severas que incluso algunas precisan de exanguinotransfusión.
Tiempo de fototerapia
La mediana del tiempo de fototerapia es de 31,00 (RIC 23-43) horas. Este
resultado es similar al de Castaño Castrillón et al59 donde se observa un tiempo de
fototerapia de 50,39±30,86 horas, al de Meritano et al65, que indica que la media del
tiempo de fototerapia en las tres cohortes fue de 54,4±6,9 horas, 53,4±10,7 horas, y
41,7±6 horas (p < 0,001), y al de Edris et al62, que señala una media de 2,7±1,5 días en
la cohorte prospectiva y de 4,2±1,4 días. Sin embargo, Kumar et al64, en un estudio
realizado en la India, refiere una mediana del tiempo de fototerapia de 26 (RIC 22-36)
horas y de 25(RIC 22-36) horas. Este dato hace plantearse que existe la posibilidad de
reducir el tiempo de tratamiento con fototerapia.
Tipo de fototerapia
El 61,5% fue tratado con FSC (modalidad convencional), en un 34,6% se
combinó distintos tipos de fototerapia durante la hospitalización, y un 3,8% fue tratado
con FDC.
Edris et al62, indican que al 37,7% se les aplicó fototerapia intensiva al comienzo
del tratamiento. La fototerapia de alta intensidad es eficaz para disminuir rápidamente
los niveles de BST y reduce la necesidad de realizar una exanguinotransfusión.
99
No existe un método estándar recomendado para la administración de la
fototerapia, existiendo una variedad de estrategias diferentes que han sido
investigadas64.
Aumento del nivel de BST
El 4,6% realizó un rebote significativo de los niveles de BST y precisó reiniciar
el tratamiento con fototerapia. Durante el tratamiento con fototerapia, el 9,2% precisó
aumentar la intensidad de la lámpara de fototerapia al incrementarse el valor de BST.
Kumar et al64 también encuentra una proporción similar, correspondiente al
5,6% y al 5,4% en las dos cohortes, de recién nacidos que tuvieron un aumento
significativo de BST y requirieron reiniciar la fototerapia.
Nivel de BST al ingreso
La media del nivel de BST al ingreso fue de 19,52 ± 3,03 mg/dl. Este resultado
es similar al de Gallegos-Dávila et al58, que refiere un promedio de la concentración de
BST de 14,8 mg/dl, al de Meritano et al65, donde se observa unos niveles de 18,9±2
mg/dl, de 18,9±2,2 mg/dl, y de 19±1,6 mg/dl, al de Aydemir et al63, que indica una
media en cada cohorte de17,8±3,9 días, 18±3,7 días y 18.5±2.8 días, al de Kumar et
al64, que señala una media de 16,8±2,4 md/dl y 16,9±2,5 mg/dl, al de Waldrop et al10,
que indica una media de 21,4±3,3 mg/dl y un poco menos similar al de al de Castaño
Castrillón et al59, que obtiene un promedio de 13,95±5,93 mg/dl.
Nivel de BST al alta hospitalaria
La media del nivel de BST al alta fue de12,26±2,03 mg/dl. Dicho resultado es
similar al de Meritano et al65, que muestra una media en cada cohorte de 9,6±1,3 md/dl,
9,8±1,4 mg/dl, y 9±1,8 mg/dl (p=0,007), y al de al de Aydemir et al63, que refiere unos
niveles al alta en cada cohorte de 12±3 mg/dl, 11,9±2,7 mg/dl y 11,8±2,6 mg/dl.
100
Analíticas enviadas al laboratorio
La mediana de analíticas que se envían al laboratorio del hospital para controlar
el nivel de BST es de 1,00 (RIC 1-2) unidad. El 20,8% de los pacientes requirieron un
tiempo de fototerapia menor a 24 horas y se solicitó una analítica como máximo, y si el
tiempo de fototerapia es menor de 36 horas se observa como la cifra de pacientes
aumenta a un 52,3%.
Radiometer capilar
La mediana de controles de BST mediante radiometer capilar que se realizan en
la propia Unidad es de 2,00 (RIC 1-3). Al 69,2% de le realizó algún control capilar,
práctica muy habitual en nuestra Unidad debido a la disponibilidad de los recursos
necesarios y la rapidez tanto en la extracción de la muestra (mediante punción en el
talón) como en la obtención de los resultados. Este resultado varía mucho en el estudio
de Wolff et al17, que refieren un 16,7% de controles realizados mediante radiometer
capilar, pero resaltan que no tienen cultura de ello pues su práctica tradicional es la
muestra venosa que se recoge al mismo tiempo que se canaliza una vía periférica. La
desventaja de realizar el control de BST mediante punción en el talón se produce
cuando la hiperbilirrubinemia es clínicamente significativa, dado que se requiere un
análisis de sangre adicional realizado en el laboratorio. Sin embargo, los pacientes con
niveles de BST no demasiado elevados sólo requerirían controles de BST mediante
radiometer capilar17. Existe una elevada correlación entre los valores de BST obtenidos
por medio de muestra venosa o capilar aunque en situaciones en las que los niveles de
BST son muy elevados, la sangre capilar puede infraestimar los niveles y se sugiere
entonces confirmar los hallazgos mediante una determinación venosa.
101
Manejo de fototerapia
Al 44,6% de niños se le aplicó FSC, a un 17,7% se le aplicó inicialmente FSC y
se modificó posteriormente a FSI, al 10,8% se le aplicó FSC pero posteriormente se
precisó aumentar la intensidad, al 3,8% se le aplicó FDC, al 20,8% se le aplicó FDC
pero posteriormente se disminuyó la intensidad, y al 2,3% se le aplicó FDC pero se
precisó aumentar la intensidad.
De los resultados obtenidos se desprende tanto la variabilidad de las causas de
hiperbilirrubinemia neonatal como la variabilidad en el manejo clínico. El manejo
clínico de la hiperbilirrubinemia neonatal no está estandarizado. En el hospital, se
siguen las directrices de la AAP, tal y como recomienda la AEPED (Asociación
Española de Pediatría), para iniciar y suspender fototerapia y para valorar la posibilidad
de exanguinotransfusión, pero cada profesional se basa en su criterio clínico a la hora de
disminuir o no la intensidad de la fototerapia cuando se disminuye significativamente el
nivel de BST.
Lactancia al ingreso
El 68,5%de las madres alimentaban a sus hijos con lactancia materna hasta el
momento del ingreso. Estos resultados son similares a los de Castaño Castrillón et al59,
que refleja 72,2% de lactancia materna, al de Carpentier et al67, que indica en cada
cohorte un 68 %, un 62,1 % y un 76,2 % de lactancia materna, y es inferior al hallado
por Waldrop et al10, que muestra un 86,7% de lactancia materna exclusiva.
Lactancia durante la hospitalización
El 16,9% de las madres alimentaban a sus hijos con lactancia materna durante la
hospitalización, y el 69,2% con lactancia mixta. El resultado de lactancia materna es
similar al de Gallegos-Dávila et al58, que refleja una lactancia materna en dos cohortes
del 25,2% y 13,7% (p<0,05), y a la vez discrepa en el resultado de lactancia mixta
observado del 1,6% y del 11,5% (p<0,01). Esto puede estar relacionado con las políticas
de fomento de lactancia materna, recomendadas tanto por la Organización Mundial de
la Salud como por la AAP y por la AEPED, desempeñadas en nuestro entorno. Nuestros
102
resultados difieren mucho de los de Waldrop et al10, que indican un 86,6% de lactancia
materna, un 6,7% de lactancia artificial y un 6,7% de lactancia mixta y señalan una
posible causa para ello de un cambio en el modelo de Enfermería para atención de
madre-hijo. Este hallazgo podría servir de impulso para fomentar la lactancia materna,
puesto que es la alimentación ideal aunque pueda aumentar el nivel de BST; una barrera
de nuestro entorno para ello es el poco confort que tienen las madres en nuestra Unidad,
que sólo disponen de un sillón para pasar las 24 horas, y la mayoría se marcha a casa a
descansar y a conciliar la vida familiar (sobre todo si tienen más hijos). También se
debe considerar, la incorporación al mercado laboral de la mujer en el mundo industrial,
que difiere de los datos del tercer mundo.
Deposiciones totales
La mediana del número de deposiciones totales durante la hospitalización es de
9,00 (RIC 6-14) deposiciones.
Un aumento en la frecuencia de las deposiciones reduce la reabsorción de
bilirrubina conjugada que es secretada en los intestinos y por lo tanto favorece el
descenso de bilirrubina71.
Una investigación realizada por Chen et al72 en el hospital de Shibata de Japón,
mostró que realizar un masaje a un recién nacido, estimula el paso de mayor cantidad de
meconio, que contiene bilirrubina, y sugirió que el masaje al recién nacido puede
contribuir a la prevención de la ictericia neonatal y al control de la bilirrubina dentro de
rangos normales.
El aumento de la frecuencia de las deposiciones en los recién nacidos que
reciben masaje podría ser debido a la estimulación del nervio vago (a través de la
estimulación de los nervios periféricos) , que provocaría un aumento de hormonas
gastrointestinales que pueden ayudar aún más a digerir y excretar la bilirrubina,
disminuyendo el nivel de la ésta71.
103
Como se ha comentado, seguir las directrices de la AAP o AEPED como recurso
para orientar la gestión de la hiperbilirrubinemia, no disminuye la variabilidad de la
práctica asistencial. Además, las barreras a la adherencia de las guías son
multifactoriales y pueden incluir falta de conciencia, falta de acuerdo, o la inercia de
prácticas anteriores73.
Elaboración del protocolo
En la elaboración del protocolo hubo consenso explícito entre todo el equipo de
Enfermería (supervisora, enfermeras/os y auxiliares de Enfermería) de la Unidad
utilizando como técnica cualitativa de consenso el grupo focal.
Existe suficiente bibliografía que orienta sobre la elaboración de un diseño o
contenidos adecuados de un protocolo de investigación74-85.
El instrumento Agree II, validado ampliamente y considerado como el estándar
de oro para la evaluación de la calidad de las guías86-7, evalúa el desarrollo, la calidad y
la posibilidad de aplicación de informes y guías de práctica clínica86-88. Consta de 23
ítems agrupados en 6 dominios diferentes86-91:
- Alcance y objetivo.
- Participación de los implicados.
- Rigor del desarrollo.
- Claridad y presentación.
- Aplicabilidad.
- Independencia editorial.
Cada dominio tiene entre 2 y 4 artículos89, a excepción del dominio 3 que
contiene 890, con 2 ítems de puntuación global (evaluación global de la calidad de la
guía)88. Cada ítem se puntúa en una escala Likert de 7 puntos86-91, siendo 1 (muy en
desacuerdo) la calificación más baja y 7 (muy de acuerdo) la más alta86,89,91.
A partir de la calificación, la puntuación del resultado del dominio se calcula
como con la siguiente fórmula: (puntuación obtenida - calificación mínima posible) /
(máxima puntuación posible - puntuación mínima posible) ×10086,88,91.
104
Tras la aplicación del instrumento AGREE II (ver anexo 4) se obtienen los
siguientes resultados:
Puntuaciones ≥50%
� De las guías clínicas analizadas, la mejicana52 y la americana27 obtienen
las mayores puntuaciones. A continuación se detalla entre paréntesis las
puntuaciones obtenidas:
o Guías clínicas: italiana9 (52,9%), americana27 (79,7%), mejicana52
(80,4%), y canadiense54 (58%).
� La vía clínica del Reino Unido34 es la que obtiene la mayor puntuación
de todas las referencias bibliográficas analizadas. A continuación se
detalla entre paréntesis las puntuaciones obtenidas:
o Vías clínicas: del Reino Unido34 (88,4%) y de Estados Unidos17
(60,9%).
� Una revisión del efecto de la inducción de la evacuación de meconio
realizada por Srinivasjois92 obtiene una puntuación de 50,7%.
Puntuaciones 30-50%
� De los protocolos españoles analizados sólo el de Albacete50 (se
encuentra en esta categoría, obteniendo una puntuación de 36,2%.
� La guía clínica australiana53 es la que obtiene mayor puntuación de este
grupo. A continuación se detalla entre paréntesis las puntuaciones
obtenidas:
o Guía clínica noruega6 (33,3%), australiana53 (41,3%) e italiana67
(30,4%)
Puntuaciones <30%
� Los protocolos españoles de Cuidad Real49 y de Sevilla51, obtienen una
puntuación de 27,5% y de 10,9% respectivamente.
� La guía clínica de los Países Bajos19 obtiene un 25,4%.
105
1212. CONCLUSIÓNESS
Existe literatura relacionada con variabilidad en la práctica para el tratamiento de
la hiperbilirrubinemia neonatal.
Los resultados que se han obtenido de la investigación muestran la variabilidad
relacionada con el tratamiento, en la estancia clínica, tipo de fototerapia, aumento de
niveles de BST, manejo de la fototerapia, deposiciones totales, y el control de los
niveles de BST mediante analíticas enviadas al laboratorio y radiometer capilar.
El 4,6% presenta un rebote significativo de BST que precisa reiniciar el
tratamiento, y en el 9,2% de los pacientes se precisa aumentar la intensidad de la
fototerapia debido al aumento de niveles de BST a pesar del tratamiento con fototerapia.
El protocolo de actuación se estructura sin dificultad con la colaboración de todo
el personal de enfermería y está preparado para su implantación.
106
1313. LIMITACIONESS
En cuanto a la aparición de sesgos debidos a la dificultad de recogida y calidad
de la información, cabe destacar que no existe dificultad en la recogida de datos, pero
podría darse el caso de tener un sesgo en la recogida de los efectos adversos al no
disponer de una hoja de recogida diseñada para tal fin, por ello se revisa la historia
completa (incluyendo la evolución médica y la de enfermería), con la finalidad de poder
detectarlo y evitar lagunas. Además, se introducen los datos recogidos en una hoja de
Excel de manera duplicada por la misma investigadora para evitar un sesgo en la
introducción de éstos.
Para evitar un sesgo de selección, se ha seleccionado sólo la hiperbilirrubinemia
neonatal indirecta de causa no inmune, pues si se incluyen todos los tipos de
hiperbilirrubinemias se produciría un sesgo de selección importante y los resultados no
son comparables. Otra razón para no incluir todos los tipos de hiperbilirrubinemia
(grupo intacto o naturalmente formado) es que no constituye una amenaza a la validez
externa, ya que se selecciona una muestra representativa. A pesar de no haber tenido
acceso a todas las historias clínicas, ya que 22 registros clínicos no se han podido incluir
en el análisis, lo que representa una pérdida del 13,3%, el tamaño muestral se estima
representativo.
El hecho de ser un estudio descriptivo con una muestra grande y no
probabilística explicaría la concordancia de datos con la literatura existente.
La gran limitación de este estudio es se trata de un análisis retrospectivo,
proporcionando un nivel de evidencia IV, pero de interés en el ámbito de la gestión
clínica, ya que permite identificar un problema y es apropiado para la obtención de
evidencias, informar resultados del ámbito del tratamiento y la prevención, la etiología,
el daño o morbilidad; el diagnóstico, el pronóstico e historia natural. Desde la gestión,
se impulsa la implantación de protocolos de actuación que controlen la variabilidad en
la práctica. Dicha limitación se resuelve con la implementación del protocolo diseñado
para tal fin que servirá para realizar un estudio de casos y controles comparando las
variables con las de la cohorte retrospectiva analizadas anteriormente.
107
La muestra seleccionada no es aleatoria, pues se optó por seleccionar todos los
casos, pero se realizaron los contrastes de hipótesis para conocer la precisión de la
estimación dentro de una seguridad previamente definida.
Este estudio se realizó en una sola institución y representa cambios en la
práctica, que puede variar en otros entornos. Debido al tamaño muestral (n=130) se
considera que la validez externa no está amenazada a pesar de realizarse la
investigación en una única institución.
108
1414. RECOMENDACIONESS
Se recomienda participar o liderar proyectos de investigación en cuidados, para
así generar nuevos conocimientos que sirvan de base para una buena práctica basada en
resultados de investigación. La práctica clínica basada en los mejores resultados
disponibles sigue siendo un desafío a cumplir, y para ello se precisa un cambio cultural
en los profesionales sanitarios con la finalidad de reducir la variabilidad asistencial
mediante el uso de vías clínicas, guías de práctica clínica o protocolos.
Tras la realización de este estudio descriptivo para analizar las características de
la hiperbilirrubinemia neonatal no hemolítica se ha observado una variabilidad en la
práctica clínica, que sería recomendable mejorar en la práctica asistencial a través de
una vía clínica, guía de práctica clínica o protocolo que nos permita mejorar los
resultados de los pacientes, realizando además futuros estudios sobre la efectividad de
las intervenciones propuestas para favorecer el uso de los resultados de la investigación
en la práctica clínica. Con la implementación de un protocolo, o una vía clínica y el uso
de una guía de práctica clínica, se mejoraría la calidad asistencial y en consecuencia el
coste-efectividad de los servicios de salud.
En el anexo se describe la intervención propuesta (protocolo) y desarrollada
entre el equipo de enfermería de la unidad de neonatos del hospital general universitario
de Elche, a modo de protocolo con los elementos de una vía clínica. En la actualidad, el
protocolo se encuentra en fase de implementación, tras haber recibido la acreditación de
la Fundación para el Fomento de la Investigación Sanitaria y Biomédica (FISABIO) y
del Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC) del Hospital General Universitario de
Elche.
109
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16. ANEXOS
16.1. ANEXO 1: TABLA DE RESULTADOS
16.1.1. Tabla R1. Análisis descriptivo de variables categóricas.
VARIABLE CATEGORÍAS FRECUENCIA PORCENTAJE
Sexo (n=130) Varón
Mujer
72
58
55,4
44,6
Procedencia (n=130) Maternidad
Urgencias
Hospital de Día
62
30
38
47,7
23,1
29,2
Raza materna
(n=130)
Europea
Africana
Asiática
Sudamericana
105
9
5
11
80,8
6,9
3,8
8,5
Tipo de parto
(n=130)
Eutócico
Cesárea
Instrumentado
80
22
28
61,5
16,9
21,5
120
16.1.2. Tabla R2. Análisis descriptivo de variables cuantitativas continuas.
Edad Peso Semanas de edad gestacional Edad materna
N Válido 130 130 130 130 Perdidos 0 0 0 0
Media 3,80 2818,62 37,38 31,58 Error estándar de la media 0,150 35,882 0,142 0,494 Mediana 4,00 2790,00 37,00 32,00 Moda 4 2480a 38 35 Desviación estándar 1,714 409,120 1,615 5,637 Mínimo 1 1970 35 16 Máximo 11 3860 41 45 Percentiles K-S (p)
25 3,00 2517,50 36,00 28,00 50 4,00 2790,00 37,00 32,00 75
4,00
0,000
3125,00
0,200
39,00
0,000
35,25
0,052
K-S: Kolmogorov-Smirnov. Si p<0,05 la distribución no es normal
121
16.1.3. Tabla R3 Análisis descriptivo de variables continuas.
N=130 Estancia
hospita-
laria
BST al
ingreso
BST al
alta
Analíticas
labora-torio
Radio-
meter
venoso
Radio-
meter
capilar
Media
Error
estándar de la
media
Mediana
Moda
Desviación
estándar
Mínimo
Máximo
Percentiles
25
50
75
K-S (p)
2,40
0,086
2,00
2
0,977
1
6
2,00
2,00
3,00
0,000
19,52
0,2654
19,40
18,40
3,026
12,02
28,50
17,5750
19,4000
21,7000
0,200
12,26
0,178
12,30
12,70
2,02685
7,90
17,00
11,1000
12,3000
13,6000
0,200
1,31
0,091
1,00
1
1,041
0
6
1,00
1,00
2,00
0,000
0,94
0,097
1,00
0
1,105
0
5
0,00
1,00
2,00
0,000
2,52
0,144
2,00
2
1,639
0
7
1,00
2,00
3,00
0,000
K-S: Kolmogorov-Smirnov. Si p<0,05 la distribución no es normal
122
16.1.4. Tabla R4 Análisis descriptivo de variables categóricas.
VARIABLE CATEGORÍAS FRECUENCIA PORCENTAJE
Tipo de fototerapia
(n=130)
Fototerapia simple continua
Fototerapia doble continua
Varios tipos de fototerapia
80
5
45
61,5
3,8
34,6
Aumento de
bilirrubina(n=130)
Sí, precisando reiniciar
fototerapia
No
Sí pero no precisa reiniciar
fototerapia
Sí y precisa aumentar la
intensidad de la fototerapia
Sí pero no precisa aumentar la
intensidad de la fototerapia
6
93
15
12
4
4,6
71,5
11,5
9,2
3,1
Manejo fototerapia FSC
FDC
FSC y aumento de la intensidad
Fototerapia intensiva y
disminución de la intensidad
FSC que pasa a intermitente
FDC y aumento de la intensidad
58
5
14
27
23
3
44,6
3,8
10,8
20,8
17,7
2,3
123
16.1.5. Tabla R5 Análisis descriptivo de variables categóricas.
VARIABLE CATEGORÍAS FRECUENCIA PORCENTAJE
Lactancia al ingreso Lactancia materna
Lactancia artificial
Lactancia mixta
89
13
28
68,5
10,0
21,5
Lactancia en
hospitalización
Lactancia materna
Lactancia artificial
Lactancia mixta
22
18
90
16,9
13,8
69,2
Deshidratación Sí (leve)
No
Sí (moderada)
17
110
3
13,1
84,6
2,3
Conjuntivitis
Sí tratada con lavados
oculares
No
Tobramicina ocular
5
121
4
3,8
93,1
3,1
Factores de riesgo Ninguno
Cefalohematoma
Policitemia
Exantema
Asfixia leve
Hemorragia conjuntival
118
2
6
1
1
2
90,8
1,5
4,6
0,8
0,8
1,5
124
16.1.6. Tabla R6 Análisis descriptivo de variables continuas.
N=130 Deposiciones Deposiciones
diarreicas
TIEMPO
FOTOTERAPIA
Media
Error estándar de la media
Mediana
Moda
Desviación estándar
Mínimo
Máximo
Percentiles
25
50
75
K-S (p)
11,06
0,626
9,00
8
7,140
1
40
6,00
9,00
14,00
0,000
0,16
0,061
0,00
0
0,691
0
5
0,00
0,00
0,00
0,000
33,32
1,233
31,00
21,00
14,055
8,50
110,00
23,00
31,00
43,00
0,000
K-S: Kolmogorov-Smirnov. Si p<0,05 la distribución no es normal
125
16.1.7. Tabla R7 Análisis descriptivo de variables categóricas.
VARIABLE CATEGORÍAS FRECUENCIA PORCENTAJE
Diagnósticos
adicionales
Ninguno
Defecto tabique
ventricular
Embarazo múltiple
Fractura de clavícula
Bajo peso al nacimiento
Onfalitis
Pequeño para la edad
gestacional
Soplo cardíaco
Defecto tabique
auricular
Alimentación lenta
Trombocitopenia
Otras enfermedades
víricas
Infección aguda de vías
respiratorias superiores
Alteración de reactantes
en fase aguda
102
2
4
8
2
1
3
1
2
1
1
1
1
1
78,5%
1,5%
3,1%
6,2%
1,5%
0,8%
2,3%
0,8%
1,5%
0,8%
0,8%
0,8%
0,8%
0,8%
126
16.1.8. Tabla R8 Relación de asociación para la variable tiempo de fototerapia.
Variable
Tiempo de fototerapia
P Prueba <12 12-24 24-36 36-48 48-60 60-
72
72-
84
>84
Sexo
N=130
Varón
N
%
1
1,4
17
23,6
29
40,3
12
16,7
10
13,9
1
1,4
1
1,4
1
1,4
0,095
U de
Mann-
Whitney
Mujer
N
%
1
1,7
17
29,3
24
41,4
13
22,4
2
3,5
1
1,7
0
0,0
0
0,0
Edad
N=130
1-2 N
%
1
3,8
6
23,1
9
34,6
7
26,9
1
3,8
1
3,8
0
0,0
1
3,8
0,400
Spearman
3-4 N
%
1
1,3
19
24,3
34
43,6
13
16,7
9
11,5
1
1,3
1
1,3
0
0,0
5-6 N
%
0
0,0
6
35,3
7
41,2
3
17,6
1
5,9
0
0,0
0
0,0
0
0,0
7-8 N
%
0
0,0
1
16,7
2
33,3
2
33,3
1
16,7
0
0,0
0
0,0
0
0,0
9-10 N
%
0
0,0
2
100
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
>10 N
%
0
0,0
0
0,0
1
100
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
Procedencia
N=130
Maternidad
N
%
1
1,6
15
24,2
22
35,5
17
27,4
4
6,5
1
1,6
1
1,6
1
1,6
0,420
Kruskal-
Wallis
Urgencias
N
%
1
3,3
8
26,7
13
43,3
4
13,3
4
13,3
0
0,0
0
0,0
0
0,0
Hospital de
Día
N
%
0
0,0
11
28,9
18
47,4
4
10,5
4
10,5
1
2,6
0
0,0
0
0,0
127
Continuación Tabla R8. Relación de asociación para la variable tiempo de fototerapia
Variable
Tiempo de fototerapia
P Prueba <12 12-
24
24-
36
36-
48
48-
60
60-
72
72-
84
>84
Raza
materna
N=130
Europea N
%
2
1,9
26
24,8
46
43,8
18
17,1
10
9,5
2
1,9
0
0,0
1
1
0,920 Kruskal-
Wallis
Africana N
%
0
0,0
2
22,2
3
33,3
3
33,3
0
0,0
0
0,0
1
11,1
0
0,0
Asiática N
%
0
0,0
2
40
1
20
1
20
1
20
0
0,0
0
0,0
0
0,0
Sudamericana N
%
0
0,0
4
36,4
3
27,3
3
27,3
1
9,1
0
0,0
0
0,0
0
0,0
Tipo de
parto
N=130
Eutócico N
%
1
1,3
16
20,0
38
47,5
14
17,5
8
10,0
1
1,3
1
1,3
1
1,3
0,229 Kruskal-
Wallis
Cesárea N
%
0
0,0
10
45,5
4
18,2
7
31,8
1
4,5
0
0,0
0
0,0
0
0,0
Instrumentado N
%
1
3,6
8
28,6
11
39,3
4
14,3
3
10,7
1
3,6
0
0,0
0
0,0
Edad
materna
N=130
≤20 N
%
0
0,0
1
10,0
4
80,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0,497 Spearman
21-25 N
%
0
0,0
4
28,6
5
35,7
2
14,3
1
7,1
1
7,1
1
7,1
0
0,0
26-30 N
%
2
5,9
8
23,5
16
47,0
4
11,8
4
11,8
0
0,0
0
0,0
0
0,0
31-35 N
%
0
0,0
12
26,7
17
37,8
11
24,4
4
8,9
0
0,0
0
0,0
1
2,2
36-40 N
%
0
0,0
8
29,6
8
29,6
8
29,6
3
11,1
0
0,0
0
0,0
0
0,0
>40 N
%
0
0,0
1
20,0
3
60,0
0
0,0
0
0,0
1
20,0
0
0,0
0
0,0
128
Continuación Tabla R8. Relación de asociación para la variable tiempo de fototerapia
Variable
Tiempo de fototerapia
P Prueba <12 12-
24
24-
36
36-
48
48-
60
60-
72
72-
84
>84
Peso
N=130
≤ 2000 g N
%
0
0,0
1
50,0
0
0,0
1
50,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0,799 Spearman
2001-2500 g N
%
1
3,7
7
25,9
12
44,4
4
14,8
2
7,4
0
0,0
1
3,7
0
0,0
2501-3000 g N
%
0
0,0
14
24,6
23
40,3
14
24,6
5
8,8
1
1,8
0
0,0
0
0,0
3001-3500 g N
%
1
2,9
10
28,6
14
40,0
5
14,3
3
8,6
1
2,9
0
0,0
1
2,9
>3500 g N
%
0
0,0
2
22,2
4
44,4
1
11,1
2
22,2
0
0,0
0
0,0
0
0,0
Semanas
de edad
gestacional
N=130
35-36 N
%
0
0,0
10
22,2
18
40,0
9
20,0
6
13,3
0
0,0
1
2,2
1
2,2
0,195 Spearman
37-38 N
%
0
0,0
14
28,6
22
44,9
9
18,4
3
6,1
1
2,0
0
0,0
0
0,0
39-40 N
%
2
6,2
8
25,0
13
40,6
6
18,8
2
6,2
1
3,2
0
0,0
0
0,0
>40 N
%
0
0,0
2
50,0
0
0,0
1
25,0
1
25,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
Estancia
N=130
1-2 N
%
2
2,4
32
38,6
39
47,0
9
10,8
1
1,2
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0,000 Spearman 3-4 N
%
0
0,0
2
4,8
14
33,3
13
30,6
11
26,2
1
2,4
1
2,4
0
0,0
5-6 N
%
0
0,0
0
0,0
0
0,0
3
60,0
0
0,0
1
20,0
0
0,0
1
20,0
Se resalta en negrita el valor p cuando la asociación es estadísticamente significativa
129
Continuación Tabla R8. Relación de asociación para la variable tiempo de fototerapia
Variable
Tiempo de fototerapia
P Prueba <12 12-
24
24-
36
36-
48
48-
60
60-
72
72-
84
>84
Tipo
fototerapia
N=130
Simple N
%
2
2,5
29
36,2
32
40,0
12
15,0
4
5,0
0
0,0
1
1,3
0
0,0
0,000 Kruskal-
Wallis
Doble N
%
0
0,0
2
40,0
3
60,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
Varios N
%
0
0,0
3
6,7
18
40,0
13
28,9
8
17,8
2
4,4
0
0,0
1
2,2
Aumento
BST
N=130
Reinicio de la
fototerapia N
%
0
0,0
0
0,0
2
33,3
2
33,3
1
16,7
1
16,7
0
0,0
0
0,0
0,000 Kruskal-
Wallis
No aumenta N
%
2
2,2
27
29,0
44
47,3
12
12,9
7
7,5
0
0,0
1
1,1
0
0,0
No reinicio
fototerapia N
%
0
0,0
6
40,0
3
20,0
5
33,3
1
6,7
0
0,0
0
0,0
0
0,0
Aumento
intensidad
fototerapia N
%
0
0,0
0
0,0
2
16,7
5
41,7
3
25,0
1
8,3
0
0,0
1
8,3
No aumento
intensidad
fototerapia N
%
0
0,0
1
25,0
2
50,0
1
25,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
Se resalta en negrita el valor p cuando la asociación es estadísticamente significativa
130
Continuación Tabla R8. Relación de asociación para la variable tiempo de fototerapia
Variable
Tiempo de fototerapia
P Prueba <12 12-
24
24-
36
36-
48
48-
60
60-
72
72-
84
>84
BST al
ingreso
N=130
12-14 N
%
0
0,0
2
40,0
0
0,0
2
40,0
1
20,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0,209 Spearman
14-16 N
%
1
8,3
1
8,3
6
50,0
3
25,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
1
8,3
16-18 N
%
0
0,0
8
38,1
7
33,3
6
28,6
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
18-20 N
%
0
0,0
13
38,2
12
35,3
3
8,8
3
8,8
2
5,9
1
2,9
0
0,0
20-22 N
%
1
2,9
9
26,5
15
44,1
6
17,6
3
8,8
0
0,0
0
0,0
0
0,0
22-24 N
%
0
0,0
1
5,9
7
41,2
4
23,5
5
29,4
0
0,0
0
0,0
0
0,0
24-26 N
%
0
0,0
0
0,0
2
100,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
> 26 N
%
0
0,0
0
0,0
4
80,0
1
20,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
BST al
alta
N=130
≤ 10 mg/dl N
%
0
0,0
5
22,7
10
45,5
6
27,3
0
0,0
0
0,0
1
4,5
0
0,0
0,822 Spearman
10-12 mg/dl N
%
1
2,8
8
22,2
16
44,4
6
16,7
5
13,9
0
0,0
0
0,0
0
0,0
12-14 mg/dl N
%
0
0,0
17
33,3
19
37,2
10
19,6
3
5,9
1
2,0
0
0,0
1
2,0
14-16 mg/dl N
%
1
7,1
3
21,4
7
50,0
2
14,3
1
7,1
0
0,0
0
0,0
0
0,0
>16 mg/dl N
%
0
0,0
1
14,3
1
14,3
1
14,3
3
42,9
1
14,3
0
0,0
0
0,0
131
Continuación Tabla R8. Relación de asociación para la variable tiempo de fototerapia
Variable
Tiempo de fototerapia
P Prueba <12 12-
24
24-
36
36-
48
48-
60
60-
72
72-
84
>84
Analíticas
laboratorio
N=130
≤1 N
%
2
2,1
25
26,9
41
44,1
17
18,3
6
6,4
1
1,1
0
0,0
1
1,1
0,049 Spearman
2-3 N
%
0
0,0
9
29,0
12
38,7
4
12,9
5
16,1
0
0,0
1
3,2
0
0,0
4-5 N
%
0
0,0
0
0,0
0
0,0
4
80,0
0
0,0
1
20,0
0
0,0
0
0,0
>5 N
%
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
1
100
0
0,0
0
0,0
0
0,0
Radiometer
venoso
N=130
≤1 N
%
2
2,1
28
29,2
38
39,6
18
18,7
7
7,3
2
2,1
1
1,0
0
0,0
0,087 Spearman
2-3 N
%
0
0,0
6
19,4
15
48,4
5
16,1
4
12,9
0
0,0
0
0,0
1
3,2
3-4 N
%
0
0,0
0
0,0
0
0,0
1
50,0
1
50,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
>4 N
%
0
0,0
0
0,0
0
0,0
1
100
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
Radiometer
capilar
N=130
≤1 N
%
0
0,0
10
29,4
13
38,2
6
17,6
5
14,7
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0,028 Spearman
2-3 N
%
2
3,0
21
31,8
29
43,9
11
16,7
2
3,0
1
1,5
0
0,0
0
0,0
3-4 N
%
0
0,0
3
13,0
10
43,5
6
26,1
3
13,0
0
0,0
1
4,3
0
0,0
>4 N
%
0
0,0
0
0,0
1
14,3
2
28,6
2
28,6
1
14,3
0
0,0
1
14,3
Se resalta en negrita el valor p cuando la asociación es estadísticamente significativa
132
Continuación Tabla R8. Relación de asociación para la variable tiempo de fototerapia
Variable
Tiempo de fototerapia
P Prueba <
12
12-
24
24-
36
36-
48
48-
60
60-
72
72-
84 >84
Manejo
fototerapia
N=130
FSC N
%
2
3,4
23
39,7
20
34,5
9
15,5
3
5,2
0
0,0
1
1,7
0
0,0
0,000 Kruskal-
Wallis
FDC N
%
0
0,0
2
40,0
3
60,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
FSC que precisa
más intensidad N
%
0
0,0
0
0,0
2
14,3
7
50,0
3
21,4
2
14,3
0
0,0
0
0,0
Fototerapia
intensiva con
disminución
intensidad N
%
0
0,0
2
7,4
16
59,3
5
18,5
4
14,8
0
0,0
0
0,0
0
0,0
FSC y luego
intermitente N
%
0
0,0
7
30,4
12
52,2
3
13,0
1
4,3
0
0,0
0
0,0
0
0,0
FDC con más
intensidad N
%
0
0,0
0
0,0
0
0,0
1
33,3
1
33,3
0
0,0
0
0,0
1
33,3
Lactancia
al ingreso
N=130
Materna N
%
1
1,1
21
23,6
36
40,4
18
20,2
10
11,2
2
2,2
0
0,0
1
1,1
0,447 Kruskal-
Wallis
Artificial N
%
1
7,7
3
23,1
6
46,1
2
15,4
1
7,7
0
0,0
0
0,0
0
0,0
Mixta N
%
0
0,0
10
35,7
11
39,3
5
17,8
1
3,6
0
0,0
1
3,6
0
0,0
Se resalta en negrita el valor p cuando la asociación es estadísticamente significativa
133
Continuación Tabla R8. Relación de asociación para la variable tiempo de fototerapia
Variable
Tiempo de fototerapia
P Prueba <
12
12-
24
24-
36
36-
48
48-
60
60-
72
72-
84 >84
Lactancia en
hospitalización
N=130
Materna N
%
0
0,0
7
31,8
10
45,5
1
4,5
4
18,2
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0,850 Kruskal-
Wallis
Artificial N
%
1
5,6
4
22,2
7
38,9
4
22,2
1
5,6
0
0,0
1
5,6
0
0,0
Mixta N
%
1
1,1
23
25,6
36
40,0
20
22,2
7
7,8
2
2,2
0
0,0
1
1,1
Deshidratació
n N=130
Leve N
%
0
0,0
4
23,5
9
52,9
4
23,5
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0,907 Kruskal-
Wallis
No N
%
2
1,8
29
26,4
44
40,0
19
17,3
12
10,9
2
1,8
1
0,9
1
0,9
Moderada N
%
0
0,0
1
33,3
0
0,0
2
66,7
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
Conjuntivitis
N=130
Sí con lavados
oculares N
%
0
0,0
1
20,0
2
40,0
1
20,0
1
20,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0,673 Kruskal-
Wallis
No N
%
2
1,7
32
26,4
49
40,5
23
19,0
11
9,1
2
1,6
1
0,8
1
0,8
Sí tratada con
Tobramicina
N
%
0
0,0
1
25,0
2
50,0
1
25,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
Deposiciones
diarreicas
N=130
0-1 N
%
2
1,6
32
25,8
51
41,1
25
20,2
10
8,1
2
1,6
1
0,8
1
0,8
0,903 Spearman 2-3 N
%
0
0,0
1
25,0
1
25,0
0
0,0
2
50,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
4-5 N
%
0
0,0
1
50,0
1
50,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
134
Continuación Tabla R8. Relación de asociación entre dos variable
Variable
Tiempo de fototerapia P Prueba
<12 12-
24
24-
36
36-
48
48-
60
60-
72
72-
84 >84
Deposi-
ciones
totales
N=130
1-5 N
%
2
7,7
8
30,8
14
53,8
2
7,7
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0,000 Spearman
6-10 N
%
0
0,0
20
44,4
14
31,1
10
22,2
1
2,2
0
0,0
0
0,0
0
0,0
11-15 N
%
0
0,0
5
14,7
19
55,9
7
20,6
3
8,8
0
0,0
0
0,0
0
0,0
16-20 N
%
0
0,0
1
8,3
4
33,3
4
33,3
3
25,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
21-25 N
%
0
0,0
0
0,0
2
28,6
1
14,3
4
57,1
0
0,0
0
0,0
0
0,0
26-30 N
%
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
1
100
0
0,0
31-35 N
%
0
0,0
0
0,0
0
0,0
1
25,0
1
25,0
1
25,0
0
0,0
1
25,0
36-40 N
%
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
1
100
0
0,0
0
0,0
Factores
de riesgo
N=130
Ninguno N
%
2
1,7
31
26,3
48
40,7
23
19,5
10
8,5
2
1,7
1
0,8
1
0,8
0,389 Kruskal-
Wallis
Cefalohematoma N
%
0
0,0
0
0,0
2
100
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
Policitemia N
%
0
0,0
1
16,7
1
16,7
2
33,3
2
33,3
0
0,0
0
0,0
0
0,0
Exantema N
%
0
0,0
0
0,0
1
100
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
Asfixia leve N
%
0
0,0
1
100
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
Hemorragia
conjuntival N
%
0
0,0
1
50,0
1
50,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
Se resalta en negrita el valor p cuando la asociación es estadísticamente significativa
135
16.1.9. Tabla R9: Relación de asociación para la variable BST al ingreso con el resto
de variables
Variable
BST al ingreso
P Prueba 12-
14
14-16 16-18 18-20 20-22 22-
24
24-
26
>26
Sexo
N=130
Varón N
%
3
4,2
8
11,1
10
13,9
18
25,0
21
29,2
8
11,1
2
2,8
2
2,8 0,880
U de
Mann-
Whitney Mujer N
%
2
3,4
4
6,9
11
19,0
16
27,6
13
22,4
9
15,5
0
0,0
3
5,2
Edad
N=130
1-2 N
%
4
15,4
6
23,1
7
26,9
6
23,1
2
7,7
1
3,8
0
0,0
0
0,0
0,000 Spearman
3-4 N
%
1
1,3
6
7,7
13
16,7
22
28,2
22
28,2
11
14,1
0
0,0
3
3,8
5-6 N
%
0
0,0
0
0,0
1
5,9
3
17,6
8
47,1
1
5,9
2
11,8
2
11,8
7-8 N
%
0
0,0
0
0,0
0
0,0
2
33,3
1
16,7
3
50,0
0
0,0
0
0,0
9-10 N
%
0
0,0
0
0,0
0
0,0
1
50,0
1
50,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
>10 N
%
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
1
100
0
0,0
0
0,0
Procedencia
N=130
Maternidad
N
%
5
8,1
11
17,7
15
24,2
16
25,8
11
17,7
4
6,5
0
0,0
0
0,0
0,000 Kruskal-
Wallis
Urgencias
N
%
0
0,0
1
3,3
2
6,6
4
13,3
11
36,7
8
26,7
1
3,3
3
9,9
Hospital de
Día N
%
0
0,0
0
0,0
4
10,5
14
36,8
12
31,6
5
13,2
1
2,3
2
5,3
Se resalta en negrita el valor p cuando la asociación es estadísticamente significativa
136
Continuación Tabla R9: Relación de asociación para la variable BST al ingreso.
Variables Nivel de BST al ingreso
P Prueba 12-14 14-16 16-18 18-20 20-22 22-24 24-26 >26
Raza
matern
a
N=130
Europea N
%
3
2,8%
11
10,5%
19
18,1%
30
28,6%
23
21,9%
13
12,4%
2
1,9%
4
3,8%
Africana N
%
1
11,1%
0
0,0%
0
0,0%
1
11,1%
4
44,4%
2
22,2%
0
0,0%
1
11,1% 0,321
Kruskal-
Wallis
Asiática N
%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
1
20,0%
3
60,0%
1
20,0%
0
0,0%
0
0,0%
Sudame-
ricana N
%
1
9,1%
1
9,1%
2
18,2%
2
18,2%
4
36,4%
1
9,1%
0
0,0%
0
0,0%
Tipo de parto N=130
Eutócico N
%
Cesárea N
%
Instru-
mentado N
%
3
3,8%
1
4,5%
1
3,6%
12
15,0%
0
0,0%
0
0,0%
12
15,0%
2
9,1%
7
25,0%
20
25,0%
6
27,3%
8
28,6%
19
23,7%
8
36,4%
7
25,0%
10
12,5%
5
22,7%
2
7,1%
0
0,0%
0
0,0%
2
7,1%
4
5,0%
0
0,0%
1
3,6%
0,211 Kruskal-
Wallis
SEG N=130 35-36 N
%
37-38 N
%
39-40 N
%
> 40 N
%
3
6,7%
0
0,0%
0
0,0%
2
50,0%
5
11,1%
4
8,2%
3
9,4%
0
0,0%
6
13,3%
8
16,3%
7
21,9%
0
0,0%
13
28,9%
11
22,4%
8
25,0%
2
50,0%
13
28,9%
12
24,5%
9
28,1%
0
0,0%
4
8,9%
9
18,4%
4
12,5
0
0,0%
1
2,2%
1
2,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
4
8,2%
1
3,1%
0
0,0%
0,903 Spearman
Estancia N=130 1-2 N
%
3-4 N
%
5-6 N
%
4
4,8%
1
2,4%
0
0,0%
4
4,8%
7
16,7%
1
20,0%
14
16,9%
7
16,7%
0
0,0%
26
31,3%
6
14,3%
2
40,0%
23
27,7%
10
23,8%
1
20,0%
8
9,6%
8
19,0%
1
20,0%
0
0,0%
2
4,8%
0
0,0%
4
4,8%
1
2,4%
0
0,0%
0,804 Spearman
Tipo fototerapia N=130
Simple N
%
Doble N
%
Varios N
%
3
3,8%
0
0,0%
2
4,4%
9
11,2%
0
0,0%
3
6,7%
16
20,0%
0
0,0%
5
11,1%
23
28,8%
2
40,0%
9
20,0%
21
26,3%
3
60,0%
10
22,2%
8
10,0%
0
0,0%
9
20,0%
0
0,0%
0
0,0%
2
4,4%
0
0,0%
0
0,0%
5
11,1%
0,006 Kruskal-
Wallis
Se resalta en negrita el valor p cuando la asociación es estadísticamente significativa
137
Continuación Tabla R9: Relación de asociación para la variable BST al ingreso
Variables Nivel de BST al ingreso
P Prueba 12-14 14-16 16-18 18-20 20-22 22-24 24-26 >26
Au-
mento
BST
N=130
Reinicio
fototerapia
N (%)
1
16,7%
0
0,0%
0
0,0%
1
16,7%
2
33,3%
2
33,3%
0
0,0%
0
0,0%
No aumenta
N (%)
1
1,1%
6
6,4%
17
18,3%
26
28,0%
27
29,0%
12
12,9%
1
1,1%
3
3,2% 0,017 Kruskal
-Wallis
No reinicio
fototerapia
N (%)
1
6,7%
3
20,0%
2
13,3%
4
26,7%
1
6,7%
3
20,0%
0
0,0%
1
6,7%
Aumento
intensidad
fototerapia
N (%)
2
16,7%
3
25,0%
2
16,7%
3
25,0%
2
16,7%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
No aumento
intensidad
fototerapia
N (%)
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
2
50,0%
0
0,0%
1
25,0%
1
25,0%
Analíti-ca N=130
≤1 N
%
2-3 N
%
4-5 N
%
> 5 N
%
3
3,2%
1
3,2%
1
20,0%
0
0,0%
9
9,7%
3
9,7%
0
0,0%
0
0,0%
15
16,1%
6
19,3%
0
0,0%
0
0,0%
23
24,7%
9
29,0%
2
40,0%
0
0,0%
26
28,0%
6
19,3%
1
20,0%
1
100%
14
15,1%
3
9,7%
0
0,0%
0
0,0%
2
2,2%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
1
1,1%
3
9,7%
1
20,0%
0
0,0%
0,912 Spear-
man
Radio-meter venoso N=130
≤1 N
%
2-3 N
%
4-5 N
%
4
4,2%
0
0,0%
1
33,3%
7
7,3%
5
16,1%
0
0,0%
16
16,7%
5
16,1%
0
0,0%
31
32,3%
3
9,7%
0
0,0%
23
24,0%
9
29,0%
2
66,6%
12
12,5%
5
16,1%
0
0,0%
0
0,0%
2
6,5%
0
0,0%
3
3,1%
2
6,5%
0
0,0%
0,292 Spear-
man
Se resalta en negrita el valor p cuando la asociación es estadísticamente significativa
138
Continuación Tabla R9: Relación de asociación para la variable BST al ingreso
Variables Nivel de BST al ingreso
P Prueba 12-14 14-16 16-18 18-20 20-22 22-24 24-26 >26
Radio-
meter
capilar
N=130
0-1 N
%
2
5,9%
2
5,9%
8
23,5%
7
20,6%
9
26,5%
5
14,7%
0
0,0%
1
2,9%
2-3 N
%
1
1,5%
7
10,6%
9
13,6%
19
28,8%
19
28,8%
6
9,1%
1
1,5%
4
6,1% 0,985 Spearman
4-5 N
%
1
4,3%
2
8,7%
2
8,7%
6
26,1%
5
21,7%
6
26,1%
1
4,3%
0
0,0%
6-7 N
%
1
14,3%
1
14,3%
2
28,6%
2
28,6%
1
14,3%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
Manejo fototera-pia N=130
FSC N
%
FDC N
%
FSC con
> intensi-
dad N
%
Fototera-
pia inten-
siva con <
inten-
sidad N
%
FSC y
luego
intermi-
tente N
%
FDC con
> intensi-
dad N
%
1
1,7%
0
0,0%
1
7,1%
1
3,7%
2
8,7%
0
0,0%
6
10,3%
0
0,0%
1
7,1%
1
3,7%
3
13,0%
1
33,3%
11
19,0%
0
0,0%
2
14,3%
1
3,7%
6
26,1%
1
33,3%
18
31,0%
2
40,0%
5
35,7%
4
14,8%
5
21,7%
0
0,0%
16
27,6%
3
60,0%
1
7,1%
8
29,6 %
5
21,7%
1
33,3%
6
10,3%
0
0,0%
4
28,6%
5
18,5%
2
8,7%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
2
7,4%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
5
18,5%
0
0,0%
0
0,0%
0,003 Kruskal-
Wallis
Se resalta en negrita el valor p cuando la asociación es estadísticamente significativa
139
Continuación Tabla R9: Relación de asociación para la variable BST al ingreso
Variables Nivel de BST al ingreso
P Prueba 12-14 14-16 16-18 18-20 20-22 22-24 24-26 >26
Lactan-
cia al
ingreso
N=130
Materna N
%
4
4,5%
8
9,0%
13
14,6%
23
25,8%
22
24,7%
12
13,5%
2
2,2%
5
5,6%
Artificial N
%
0
0,0%
1
7,7%
2
15,4%
5
38,5%
3
23,1%
2
15,4%
0
0,0%
0
0,0% 0,514 Kruskal-
Wallis
Mixta N
%
1
3,6%
3
10,7%
6
21,4%
6
21,4%
9
32,1%
3
10,7%
0
0,0%
0
0,0%
Lactan-cia en
hospita-lización N=130
Materna N
%
Artificial N
%
Mixta N
%
0
0,0%
1
5,6%
4
3,6%
0
0,0%
1
5,6%
11
10%
2
9,1%
3
16,7%
16
14,6%
7
31,8%
6
33,3%
21
19,1%
5
22.7%
5
27,8%
24
21,8%
6
27,2
2
11,1%
9
8,2%
2
9,1%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
5
4,6%
0,024 Kruskal-
Wallis
Deshi-drata-ción
N=130
Leve N
%
No N
%
Moderada
N
%
0
0,0%
5
4,5%
0
0,0%
2
11,8%
9
8,2%
1
33,3%
3
17,6%
18
16,4%
0
0,0%
5
29,4%
29
26,4%
0
0,0%
3
17,6%
29
26,4%
2
66,7%
2
11,8%
15
13,6%
0
0,0%
0
0,0%
2
1,8%
0
0,0%
2
11,8%
3
2,7%
0
0,0%
0,983 Kruskal-
Wallis
Conjun-tivitis N=130
Lavados N
%
No N
%
Tobrex N
%
0
0,0%
5
4,1%
0
0,0%
0
0,0%
12
9,9%
0
0,0%
1
20,0%
18
14,9%
2
50,0%
1
20,0%
33
27,3%
0
0,0%
3
60,0%
30
24,8%
1
25,0%
0
0,0%
17
14,0%
0
0,0%
0
0,0%
2
1,7%
0
0,0%
0
0,0%
4
3,3%
1
25,0%
0,822 Kruskal-
Wallis
Diarrea N=130
0-1 N
%
2-3 N
%
4-5 N
%
5
4,0%
0
0,0%
0
0,0%
12
9,7%
0
0,0%
0
0,0%
20
16,1%
1
25,0%
0
0,0%
31
25,0%
2
50,0%
1
50,0%
32
25,8%
1
25,0%
1
50,0%
17
13,7%
0
0,0%
0
0,0%
2
1,6%
0
0,0%
0
0,0%
5
4,0%
0
0,0%
0
0,0%
0,834 Spearman
Se resalta en negrita el valor p cuando la asociación es estadísticamente significativa
140
Continuación Tabla R9: Relación de asociación para la variable BST al ingreso
Variables Nivel de BST al ingreso
P Prueba 12-14 14-16 16-18 18-20 20-22 22-24 24-26 >26
Deposi-ciones N=130
1-5 N
%
6-10 N
%
11-15 N
%
16-20 N
%
21-25 N
%
26-30 N
%
31-35 N
%
36-40 N
%
1
3,8%
1
2,2%
3
8,8%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
1
3,8%
5
11,1%
3
8,8%
1
8,3%
1
14,3%
0
0,0%
1
25,0%
0
0,0%
6
23,1%
6
13,3%
6
17,6%
2
16,7%
1
14,3%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
6
23,1%
14
31,1%
8
23,5%
1
8,3%
1
14,3%
1
100%
2
50,0%
1
100%
10
38,5%
12
26,7%
5
14,7%
3
25,0%
3
42,9%
0
0,0%
1
25,0%
0
0,0%
1
3,8%
5
11,1%
6
17,6%
4
33,3%
1
14,3%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
1
2,9%
1
8,3%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
1
3,8%
2
4,4%
2
5,9%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0,626 Spearman
Factores de
riesgo N=130
Ninguno N
%
Cefalohema-
toma N
%
Policitemia N
%
Exantema N
%
Asfixia leve
N
%
Hemorragia
conjuntival N
%
4
3,4%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
1
100%
0
0,0%
11
9,3%
1
50,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
19
16,1%
1
50,0%
1
16,7%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
31
26,3%
0
0,0%
1
16,7%
0
0,0%
0
0,0%
2
100%
32
27,1%
0
0,0%
1
16,7%
1
100%
0
0,0%
0
0,0%
15
12,7%
0
0%
2
33,3%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
2
1,7%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
4
3,4%
0
0,0%
1
16,7%
0
0,0%
0
0,0%
0
0,0%
0,162 Kruskal-
Wallis
Edad materna N=130 No se agrupan los datos ya que ambas variables siguen una distribución normal
0,592 Pearson
Peso N=130 No se agrupan los datos ya que ambas variables siguen una distribución normal
0,147 Pearson
BST al alta N=130 No se agrupan los datos ya que ambas variables siguen una distribución normal
0,268 Pearson
141
16.2. ANEXO 2: CONSENTIMIENTO INFORMADO
Servicio de Neonatología del Hospital General Universitario de Elche
Nombre del Paciente:_____________________________________________
Identificación y descripción del procedimiento
La fototerapia, que consiste en la exposición de la piel de un recién nacido a la lámpara
eléctrica que genera luz azul, es el tratamiento estándar para la eliminación de exceso de
bilirrubina.
Objetivo del procedimiento y beneficios que se esperan alcanzar
El protocolo para la hiperbilirrubinemia neonatal fisiológica y por lactancia materna
tiene como finalidad proporcionar una herramienta de gestión clínica que favorece la
atención sistemática y multidisciplinaria del paciente, controlar la variabilidad de la
práctica asistencial mediante la unificación de criterios de actuación, disminuir la
variabilidad asistencial en la práctica clínica, mejorando la calidad asistencial, y mejorar
la satisfacción de los pacientes y de los profesionales sanitarios que forman parte del
proceso.
El protocolo consiste en colocar la lámpara de fototerapia a la menor distancia tolerada
por el paciente, modificándose en cualquier momento dicha distancia en función de las
necesidades del paciente. El protocolo se ha realizado con la mejor evidencia científica
disponible, y ha sido consensuado por todo el equipo multidisciplinar de la Unidad.
Además, el protocolo ha sido autorizado por la Fundación para el Fomento de la
Investigación Sanitaria y Biomédica (FISABIO) y del Comité Ético de Investigación
Clínica (CEIC) del Hospital General Universitario de Elche.
Beneficios:
- Aumento la efectividad de la fototerapia, resolviendo la hiperbilirrubinemia
neonatal en menor tiempo, por lo que se disminuye la estancia hospitalaria.
142
- Disminución la variabilidad de la práctica asistencial mediante la unificación de
criterios: unos adecuados cuidados de enfermería mejoran la eficacia de la
fototerapia y minimizan las complicaciones.
- Menor alteración del vínculo padres-hijo.
Alternativas razonables a dicho procedimiento
Como alternativa, se puede administrar el tratamiento de fototerapia en ausencia de
protocolo, donde la distancia de la lámpara no sea exacta, ni se revise con tanta
frecuencia tanto la distancia de la lámpara como la temperatura corporal.
Previsiblemente la distancia de la lámpara de fototerapia será mayor y tardará más
tiempo en normalizarse los valores de bilirrubina.
Consecuencias previsibles de su realización
Disminuir los niveles de bilirrubina en el menor tiempo, de manera segura para el
paciente.
Consecuencias previsibles de su no realización
Mayor tiempo de estancia hospitalaria para conseguir la adecuada reducción de los
niveles de bilirrubina.
Riesgos:
Los riesgos son los mismos tanto en presencia como en ausencia de protocolo:
hipotermia, hipertermia, riesgo de quemadura, diarrea, erupciones eritematosas,
deshidratación, síndrome del niño bronceado, conjuntivitis, irritación ocular. Los
efectos adversos más frecuentes son hipotermia, hipertermia, diarrea, y leve
deshidratación. Probablemente con el protocolo aumente el riesgo de hipertermia (por lo
que la medición de la temperatura es más frecuente en la aplicación del protocolo). Para
minimizar el riesgo de quemadura, se iniciará la fototerapia a 20 cm de distancia y se
modificará según se precise, pero dicha distancia nunca será inferior a 10 cm (con la
finalidad de evitar quemaduras) ni superior a 50 cm (para garantizar la efectividad de la
fototerapia).
El riguroso control del personal sanitario minimizará los efectos adversos.
143
Si desea más información o necesita resolver alguna duda el equipo de nuestra Unidad
está a su disposición.
Cabe destacar que aunque acepte el tratamiento de fototerapia mediante el protocolo,
puede cambiar de decisión en cualquier momento.
D./Dª._________________________________________________________________
con DNI __________________ como padre/madre del paciente declara que, tras haber
recibido una explicación satisfactoria sobre el procedimiento, su finalidad, riesgos,
beneficios y alternativas, presta su consentimiento para el procedimiento propuesto y
que conoce su derecho a retirarlo cuando lo desee, con la única obligación de informar
al personal sanitario responsable.
En Elche, a ______ de ____________ de _______________
Revocación del consentimiento
Revoco el consentimiento prestado en fecha ____________ y no deseo proseguir con el
procedimiento que doy con esta fecha finalizado.
En Elche, a ______ de ____________ de _______________
144
INFORMACIÓN ADICIONAL
� Las evacuaciones intestinales del recién nacido pueden ser blandas y frecuentes,
con color verdoso (algunas veces); lo que es normal pues el organismo está
eliminando la bilirrubina. Esto desaparece al terminar el tratamiento.
� La temperatura del recién nacido puede bajar o subir demasiado durante el
tratamiento, por lo que el control de la temperatura corporal será riguroso.
Además, aunque no sea habitual, puede sentirse irritable o cansado; puede
deshidratarse levemente; o, en caso extremo, quemarse su piel o brotarle
sarpullido por la terapia.
� Existe el riesgo poco frecuente de eritemas, quemaduras u otras lesiones en la
piel como el síndrome del bebé bronceado.
� Las lámparas de fototerapia cuentan con filtros para evitar quemaduras y
eritemas por la radiación de luz ultravioleta, siendo necesario en todo momento
el uso del antifaz protector mientras la lámpara de fototerapia esté encendida,
para evitar daños en la retina y córnea. El antifaz debe estar bien colocado y
sujetado para evitar el deslizamiento hacia la nariz y que pueda provocar una
obstrucción respiratoria.
� Existe riesgo de conjuntivitis relacionado con el uso del protector ocular, por lo
que el personal sanitario evaluará con frecuencia el estado y proporcionará los
cuidados adecuados para minimizar el riesgo.
� La luz azul de la fototerapia cambia la percepción de la tonalidad de la piel del
paciente, por lo que el recién nacido estará monitorizado con la finalidad de
detectar una posible deficiencia de oxígeno.
� La fototerapia puede producir una irritación de ojos y náuseas en el cuidador,
por lo que se recomienda el uso de gafas de sol por parte de los padres.
� La hiperbilirrubinemia podría empeorar si el recién nacido no recibe el
tratamiento pautado por el médico, pues al acumularse demasiada bilirrubina en
la sangre, puede quedarse sordo o sufrir daño cerebral, que pondrá en riesgo su
vida.
145
16.3. ANEXO 3: PROTOCOLO DE FOTOTERAPIA
RECURSOS HUMANOS
El equipo multidisciplinar está formado por pediatras, enfermeras/os y auxiliares de
enfermería.
RECURSOS MATERIALES
- Radiometer ABL 800 FLEX® (analizador de sistemas de gases en sangre,
oximetría, electrólitos y metabolitos).
- Protectores oculares (seleccionar el tamaño adecuado).
- Cinta métrica.
- Lámparas de fototerapia de tubos fluorescentes:
Nuestra unidad dispone de 2 lámparas de fototerapia simple y 4 de fototerapia
doble.
Las lámparas de fototerapia son equipos portátiles que tienen un soporte, con
ruedas para permitir el desplazamiento, que nos permite regular la altura de la lámpara.
Las lámparas de fototerapia simple constan de 6 tubos fluorescentes, 4 centrales
de luz azul y dos laterales de luz blanca. Con dicha disposición se reduce la aparición de
cefaleas, mareos y náuseas en el personal sanitario.
Las lámparas de fototerapia doble constan de 6 tubos, con la misma disposición
que la anterior, pero con la diferencia de que todos los tubos son de luz azul. Dichas
lámparas están todas correctamente identificadas.
Todas las lámparas están recubiertas de un plástico que protege los tubos
fluorescentes, el cual protege al neonato en caso de rotura accidental de algún tubo.
Todas las lámparas de fototerapia disponen de un contador de horas de uso para
poder controlar cuando se precisa cambiar las lámparas.
146
DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR
Se realiza una revisión exhaustiva de la literatura sobre la efectividad del uso de
protocolos, guías y vías clínicas sobre la hiperbilirrubinemia neonatal.
Posteriormente, se elabora un protocolo de actuación con los estándares de
elaboración de guías para la práctica clínica, y tras su implementación se evaluará para
observar su efectividad. El protocolo estará basado en la mejor evidencia científica
disponible, y será consensuado con todo el equipo multidisciplinar de la Unidad.
Debido a la multicausalidad de la hiperbilirrubinemia neonatal, se seleccionarán los
niños con hiperbilirrubinemia neonatal de causa no inmune.
Se diseña un consentimiento informado (incluyendo una hoja de información),
para que los padres autoricen la inclusión del niño paciente en el estudio.
El FISABIO (Fundación para el Fomento de la Investigación Sanitaria y
Biomédica) y del CEIC (Comité Ético de la Investigación Clínica) del Hospital General
Universitario de Elche acreditan y conceden los permisos necesarios.
PROCEDIMIENTO DE PREPARACIÓN DEL PACIENTE
- Identificar al neonato a través de sus cuidadores.
- Informar a los padres del procedimiento y solicitar la firma del
consentimiento informado.
- Lavado de manos o uso de solución hidroalcohólica en el personal sanitario.
- Desnudar al neonato dejando sólo el pañal, retirando restos de crema o
loción si llevase.
- Seleccionar un protector ocular de una talla adecuada y colocarlo antes de
encender la lámpara para evitar daños en la retina, cerciorándose de la
correcta sujeción sin un exceso de presión sobre los párpados. Asegurarse de
que los ojos de neonato estén cerrados antes de colocar el protector ocular
para evitar irritaciones de la córnea.
147
PROCEDIMIENTO DE PREPARACIÓN DEL MATERIAL
- Comprobar la perfecta estabilidad de la lámpara de fototerapia.
- Comprobar el número de horas de funcionamiento de los tubos, nunca
sobrepasando las 1000 horas.
- Ajustar la lámpara a una altura correcta, dejando una distancia entre el
paciente y el borde inferior de la lámpara de 20-30 cm. Si el paciente está en
la incubadora se colocará la lámpara sobre el techo de la incubadora y se
procederá a disminuir la temperatura de la incubadora para evitar el
sobrecalentamiento del neonato, según las necesidades del paciente.
Además, si el paciente está en incubadora se utilizará una humedad alta para
evitar las pérdidas insensibles por el empleo de la fototerapia.
- Conectar el cable a la red eléctrica y pulsar los dos interruptores de
encendido (a excepción de si se está utilizando una lámpara de fototerapia
doble para el tratamiento de fototerapia simple; en dicho caso sólo se
encenderá en interruptor de la luz central).
- Colocar la lámpara dirigiendo el centro de la luz al recién nacido.
- Con el fin de evitar la pérdida de calor del recién nacido cuando se encuentre
en cuna, se puede colocar una sábana blanca (para aumentar la eficacia de la
luz) rodeando la lámpara de fototerapia, con la precaución de no tapar las
rejillas de ventilación, y dejando espacio para una buena visualización del
recién nacido.
PROCEDIMIENTO PARA LA RETIRADA DEL MATERIAL
- Apagar el interruptor.
- Desconectar el cable de la red eléctrica.
- Retirar la sábana blanca a modo de cobertor si la hubiera.
- Limpieza con Cleanisept® Wipe (toallita sin alcohol para una desinfección
rápida), vigilando que no entre ningún líquido en el interior de la lámpara.
148
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Unos adecuados cuidados de enfermería mejoran la eficacia de la fototerapia y
minimizan las complicaciones.
- Para garantizar una efectividad adecuada de la fototerapia:
o Verificar el número de horas de uso de la lámpara, siguiendo las
recomendaciones del fabricante.
o Asegurar que todos los equipos de fototerapia se mantienen y se
utilizan de acuerdo con las instrucciones de los fabricantes.
o Colocar la lámpara a 20-30 cm del neonato. Dicha distancia se puede
modificar para mantener la termorregulación del paciente, pero nunca
será inferior a 10 cm (para evitar quemaduras) ni superior a 50 cm
(pues la fototerapia pierde eficacia).
o Realizar cambios posturales cada 3 horas alternando exclusivamente
el decúbito prono con el decúbito supino, a menos que otras
condiciones clínicas lo impidan, para garantizar que el tratamiento se
aplique en la mayor área de piel.
o Utilizar el pañal más pequeño pero que sea adecuado para el bebé,
para aumentar el área de exposición.
o Si se precisara el uso de un cobertor siempre será de color blanco, y
se colocará de forma que no ponga en peligro la observación del
bebé, y que no obstruyan las rejillas de ventilación de la lámpara de
fototerapia.
o Fomentar pausas breves de hasta 30 minutos en el uso de lámparas de
fototerapia simple para la alimentación del bebé, el cambio de pañal
y abrazos o caricias, aunque si los padres no tienen inconveniente
sólo se interrumpirá para el cambio de pañal y para la valoración
ocular. Las lámparas de fototerapia no se interrumpirán para la
alimentación cuando se empleen en fototerapia doble, excepto por
indicación médica.
149
- Protección y cuidado de los ojos:
o Colocar suavemente las gafas de protección ocular al bebé antes de
encender la lámpara, sin ejercer un exceso de presión en los
párpados. Asegurarse de que los ojos estén cerrados antes de colocar
las gafas de protección ocular.
o Comprobar con frecuencia la correcta colocación de las gafas para
evitar riesgos, daños en la retina, apnea obstructiva o asfixia por
obstrucción de las fosas nasales.
o Retirar las gafas cada 3 horas, coincidiendo con la manipulación para
la alimentación, para facilitar el parpadeo, valorar signos de
conjuntivitis, reducir la deprivación sensorial y estimular el contacto
visual con los padres.
o Realizar lavado ocular con suero fisiológico cuando se precise
(siempre que existan secreciones oculares), aproximadamente una
vez por turno.
o Los padres también utilizarán gafas de sol para protegerse durante su
estancia.
- Control de la temperatura corporal:
o Vigilar la temperatura del neonato a la hora de haber iniciado la
fototerapia y cada 3 horas como mímo para asegurar que se mantiene
en un ambiente térmico neutro que minimice el gasto energético.
o Si el neonato está en incubadora, asegurarse que ésta tiene un nivel
alto de humedad (alrededor del 70%) para evitar las pérdidas
insensibles. Se usarán incubadoras o cunas de acuerdo con la
necesidad clínica y disponibilidad.
o Si existe un exceso de temperatura (superior a 37ºC) en un neonato
en cuna, se procederá a separar progresivamente la lámpara, en
tramos de unos 5 cm (la distancia nunca será superior a 50cm) y
retirar un cobertor si lo llevara. Si el neonato está hipotérmico en una
150
cuna se procederá a colocar un cobertor blanco, y si se precisa bajar
la lámpara de fototerapia (la distancia nunca será inferior a los 10
cm).
- Favorecer la integridad cutánea:
o Evitar exponer lesiones cutáneas a la luz de las lámparas,
protegiéndolas en todo caso.
o Limpieza de la zona perineal previo apagado de la lámpara.
o No aplicar cremas mientras se precise de tratamiento de fototerapia
para evitar quemaduras, y si precisa retirar con agua cualquier resto
de crema o aceite a la llegada a la unidad. Si durante el tratamiento
con fototerapia, el neonato presenta alguna lesión que pueda requerir
la aplicación tópica de alguna pomada, se comentará con el pediatra
responsable para que valore la posibilidad de pautar fototerapia
intermitente y durante las horas de descanso de la fototerapia se
procederá a realizar la aplicación tópica de pomada según proceda. Si
no es posible aplicar una fototerapia intermitente, el médico
responsable decidirá el procedimiento de actuación.
- Asegurar una ingesta adecuada
o Se continuará con la lactancia materna o la alimentación de apoyo sin
administrar líquidos adicionales o suplementar la lactancia materna
con biberones de manera rutinaria.
o Favorecer la lactancia materna: ayudar a la madre en la técnica del
amamantamiento, asegurando un mínimo de 8 tomas al día.
o Alentar a las madres que quieran amamantar a realizar el
amamantamiento con frecuencia, despertando al bebé para
alimentarlo si es necesario.
o Ofrecer un adecuado apoyo a todas las mujeres, independientemente
del método de alimentación elegido por ellas.
151
o Vigilar la hidratación mediante la evaluación de los pañales y el
control de peso diario.
o Peso diario.
- Reforzar el vínculo paterno-filial:
o Proporcionar apoyo emocional a los padres, ofreciendo información
sobre la hiperbilirrubinemia neontal y su tratamiento, que se adapte a
sus necesidades y preocupaciones expresadas y que incluya la
duración prevista del tratamiento.
o Garantizar que la lactancia administrada por los padres y las caricias
pueden continuar. Para ello, nuestra Unidad dispone de puertas
abiertas a los padres durante las 24 horas del día, y los fines de
semana se realiza la visita de dos familiares al día siempre que lo
autoricen los padres (además si tienen más hijos también están
autorizados a entrar a la Unidad los domingos).
o Favorecer el contacto físico, animando a los padres a interactuar con
el bebé cuando esté despierto (para favorecer el descanso y el sueño).
o Al alta, recomendar a los padres que observen si se pone más ictérico
(brazos y piernas fundamentalmente) o si deja de comer, como
criterio para ser evaluado por un profesional sanitario en el centro de
atención primaria.
- Evaluar, mediante la escala neonatal de Brazelton, los signos de alteración
neurológica: hipotonía, letargo, succión deficiente o rechazo a las tomas,
hipertonía, irritabilidad, etc.
- Proteger de la luz de la fototerapia a los niños cercanos mediante cobertores
o paños verdes (nunca utilizar nada de color blanco).
- Realizar las determinaciones analíticas pautadas: nivel de bilirrubina,
hemograma, grupo Rh y Coombs. La extracción sanguínea se hará coincidir
con la manipulación para la alimentación, siempre que sea posible.
152
- Apagar la fototerapia durante una extracción sanguínea para determinar los
niveles de bilirrubina para no interferir en el resultado por degradación de la
muestra. No es preciso apagar la lámpara unos minutos antes, sólo en el
momento de la extracción sanguínea.
- Vigilar, registrar y comunicar al médico responsable las posibles
complicaciones:
o Deposiciones diarréicas.
o Erupciones maculares eritematosas.
o Alteraciones de la temperatura: hipertermia o hipotermia.
o Deshidratación por aumento de las pérdidas insensibles de agua,
diarrea, o aporte oral insuficiente.
o Síndrome del niño bronceado: coloración marrón grisácea oscura de
la piel.
o Conjuntivitis por bloqueo del conducto lagrimal, irritación ocular,
abrasión corneal.
o Alteración del vínculo padres-hijo.
153
DIAGRAMA DE FLUJO PARA EL CONTROL DE TEMPERATURA EN CUNA
Desnudar al neonato, colocar las gafas de protección ocular, cambiar pañal, retirar restos de crema si precisa y colocar pulsioxímetro
Colocar la lámpara de fototerapia a 20 cm
Control de temperatura
¿Hipertermia?
Comprobar lámpara de fototerapia (tipo y horas de uso)
- Aumentar la distancia progresivamente, en intervalos de 5 cm cada hora, sin sobrepasar los 50 cm -Retirar cobertor blanco si precisa
¿Hipotermia?
- Disminuir la distancia progresivamente, en intervalos de 5 cm cada hora, sin sobrepasar los 10 cm -Colocar cobertor blanco
154
DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROTOCOLO
Inicio de fototerapia previo: Consentimiento informado de los padres, Comprobación del número de horas en funcionamiento de la lámpara
Inicio de fototerapia a 20 cm de distancia. Distancia recomendada hasta 30-40 cm. Nunca inferior a 10 cm ni superior a 50 cm
Cuidados de enfermería
Previo a cada toma se desconectará la fototerapia, se retiran las gafas protectoras, se toma la temperatura, se evalúan signos de conjuntivitis, se realiza lavado ocular si precisa, se cambia el pañal, se valora estado de la piel y su coloración, se valora el tono muscular, se da la toma, se cambia el sensor del pulsioxímetro, y se procede al cambio postural tras la toma (DP o DS). Para todo ello se dispondrá de 30 min.
En las extracciones sanguíneas (capilares o venosas) se apaga la fototerapia durante el procedimiento. Radiometer venoso de elección en personal entrenado
Control de posibles efectos adversos de la fototerapia
Registro al finalizar las actividades
Se modificará si precisa
155
MANEJO CLÍNICO
Los pediatras gestionan el tratamiento con fototerapia siguiendo el nomograma
de bilirrubina sérica total específico por horas desarrollado por la Academia Americana
de Pediatras, tal y como recomienda la Asociación Española de Pediatría.
Fuente: Rodríguez Miguélez JM, Figueras Aloy J. Ictericia neonatal. En: Sociedad
Española de Neonatología, Asociación Española de Pediatría. Protocolos diagnóstico-
terapéuticos de Neonatología. 10ª ed. Madrid: Ergón; 2011.
156
ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO
El protocolo está dirigido al equipo multidisciplinar del Servicio de
Neonatología, que está formado por pediatras, enfermeras/os y auxiliares de Enfermería.
El pediatra será el encargado de examinar diariamente al neonato, solicitar todas
las pruebas necesarias, controlar la evolución clínica del paciente, pautar el tratamiento,
supervisar los cuidados, informar a los padres y dar el alta hospitalaria.
El personal de enfermería será el encargado del cuidado del recién nacido,
interactuar con los padres, aplicar correctamente el tratamiento y evaluar posibles
efectos adversos. Las/os enfermeras/os estarán obligados en todo momento a la
supervisión de las actividades que realicen las/os auxiliares de enfermería.
Las extracciones sanguíneas las realizarán las/os enfermeras/os, y el control de
la temperatura será función propia de las/os auxiliares de enfermería.
El cambio de los tubos fluorescentes de las lámparas de fototerapia es función
del Servicio de Electromedicina.
SISTEMA DE REGISTRO
Se utilizará la hoja de enfermería diaria que dispone nuestra Unidad para el
registro de las acciones indicadas en el protocolo, y la presencia de complicaciones
como la posible aparición de acolia o coluria.
EVALUACIÓN DEL PROTOCOLO
Se realizará una evaluación de la efectividad del protocolo tras su
implementación mediante un estudio de investigación que determine la efectividad de
dicho protocolo, comparándolo con una cohorte retrospectiva (recogiéndose las
157
variables mediante los registros clínicos) en el Servicio de Neonatología del Hospital
General Universitario de Elche.
La revisión de la evidencia se realizará cada 3 años.
158
16.4. ANEXO 4: APLICACIÓN DE AGREE II
Bratlid D, Nakstad B, Hansen TW. National guidelines for treatment of jaundice in the
newborn6.
Dominio 1-Alcance y objetivos (ítems 1-3)
Ítem 1. El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n) específicamente descrito(s)
5
Ítem 2. El (los) aspecto(s) de salud cubierto(s) por la guía está(n) específicamente descrito(s)
5
Ítem 3. La población (pacientes, público, etc.) a la cual se pretende aplicar la guía está específicamente descrita
5
Dominio 2-Participación de los implicados (ítems 4-6)
Ítem 4. El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes
2
Ítem 5. Se han tenido en cuenta los puntos de vista y preferencias de la población diana (pacientes, público, etc.)
5
Ítem 6. Los usuarios diana de la guía están claramente definidos 5
Dominio 3-Rigor en la elaboración (ítems 7-14)
Ítem 7. Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia
3
Ítem 8. Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad
3
Ítem 9. Las fortalezas y limitaciones del conjunto de la evidencia están claramente descritas
1
Ítem 10. Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritos
2
Ítem 11. Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos
4
Ítem 12. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan
7
Ítem 13. La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación
1 (Ausencia de información)
Ítem 14. Se incluye un procedimiento para actualizar la guía 1
159
Dominio 4-Claridad y presentación (ítems 15-17)
Ítem 15. Las recomendaciones son específicas y no ambiguas 6
Ítem 16. Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición se presenta claramente
5
Ítem 17. Las recomendaciones clave son fácilmente identificables 3
Dominio 5-Aplicabilidad (ítems 18-21)
Ítem 18. La guía describe factores facilitadores y barreras para su aplicación
1 (Ausencia de información)
Item 19. La guía proporciona consejo y/o herramientas sobre cómo las recomendaciones pueden ser llevadas a la práctica: La guía se apoya con herramientas para su aplicación
1 (Ausencia de información)
Ítem 20. Se han considerado las posibles implicaciones de la aplicación de las recomendaciones sobre los recursos
1 (Ausencia de información)
Ítem 21. La guía ofrece criterios para monitorización y/o auditoria 1 (Ausencia de información)
Dominio 6-Independencia editorial (ítems 22 y 23)
Ítem 22. Los puntos de vista de la entidad financiadora no han influido en el contenido de la guía
1 (Ausencia de información)
Ítem 23. Se han registrado los conflictos de intereses de los miembros del grupo de desarrollo
1 (Ausencia de información)
Puntuación total: 33’3%.
EVALUACIÓN GLOBAL DE LA GUÍA
� Puntuación de la calidad global de la guía: 3
� ¿Recomendaría esta guía para su uso? Sí, con modificaciones
160
Romagnoli C, Barone G, Pratesi S, Raimondi F, Capasso L, Zecca E et al. Italian
guidelines for management and treatment of hyperbilirubinaemia of newborn infants
≥35 weeks' gestational age9.
Dominio 1-Alcance y objetivos (ítems 1-3)
Ítem 1. El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n) específicamente descrito(s)
7
Ítem 2. El (los) aspecto(s) de salud cubierto(s) por la guía está(n) específicamente descrito(s)
7
Ítem 3. La población (pacientes, público, etc.) a la cual se pretende aplicar la guía está específicamente descrita
7
Dominio 2-Participación de los implicados (ítems 4-6)
Ítem 4. El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes
2
Ítem 5. Se han tenido en cuenta los puntos de vista y preferencias de la población diana (pacientes, público, etc.)
5
Ítem 6. Los usuarios diana de la guía están claramente definidos 7
Dominio 3-Rigor en la elaboración (ítems 7-14)
Ítem 7. Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia
4
Ítem 8. Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad
3
Ítem 9. Las fortalezas y limitaciones del conjunto de la evidencia están claramente descritas
1 (Ausencia de información)
Ítem 10. Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritos
6
Ítem 11. Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos
5
Ítem 12. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan
7
Ítem 13. La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación
7
Ítem 14. Se incluye un procedimiento para actualizar la guía 1 (Ausencia de información)
161
Dominio 4-Claridad y presentación (ítems 15-17)
Ítem 15. Las recomendaciones son específicas y no ambiguas 7
Ítem 16. Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición se presenta claramente
7
Ítem 17. Las recomendaciones clave son fácilmente identificables 7
Dominio 5-Aplicabilidad (ítems 18-21)
Ítem 18. La guía describe factores facilitadores y barreras para su aplicación
1 (Ausencia de información)
Item 19. La guía proporciona consejo y/o herramientas sobre cómo las recomendaciones pueden ser llevadas a la práctica: La guía se apoya con herramientas para su aplicación
1 (Ausencia de información)
Ítem 20. Se han considerado las posibles implicaciones de la aplicación de las recomendaciones sobre los recursos
1 (Ausencia de información)
Ítem 21. La guía ofrece criterios para monitorización y/o auditoria 4
Dominio 6-Independencia editorial (ítems 22 y 23)
Ítem 22. Los puntos de vista de la entidad financiadora no han influido en el contenido de la guía
1 (Ausencia de información)
Ítem 23. Se han registrado los conflictos de intereses de los miembros del grupo de desarrollo
1 (Ausencia de información)
Puntuación total: 52’9%.
EVALUACIÓN GLOBAL DE LA GUÍA
� Puntuación de la calidad global de la guía: 5
� ¿Recomendaría esta guía para su uso? Sí, con modificaciones
162
Wolff M, Schinasi DA, Lavelle J, Boorstein N, Zorc JJ. Management of neonates with
hyperbilirubinemia: improving timeliness of care using a clinical pathway17.
Dominio 1-Alcance y objetivos (ítems 1-3)
Ítem 1. El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n) específicamente descrito(s)
7
Ítem 2. El (los) aspecto(s) de salud cubierto(s) por la guía está(n) específicamente descrito(s)
5
Ítem 3. La población (pacientes, público, etc.) a la cual se pretende aplicar la guía está específicamente descrita
1 (Ausencia de información)
Dominio 2-Participación de los implicados (ítems 4-6)
Ítem 4. El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes
7
Ítem 5. Se han tenido en cuenta los puntos de vista y preferencias de la población diana (pacientes, público, etc.)
7
Ítem 6. Los usuarios diana de la guía están claramente definidos 7
Dominio 3-Rigor en la elaboración (ítems 7-14)
Ítem 7. Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia
1 (Ausencia de información)
Ítem 8. Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad
1 (Ausencia de información)
Ítem 9. Las fortalezas y limitaciones del conjunto de la evidencia están claramente descritas
7
Ítem 10. Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritos
3
Ítem 11. Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos
3
Ítem 12. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan
3
Ítem 13. La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación
3
Ítem 14. Se incluye un procedimiento para actualizar la guía 1 (Ausencia de información)
163
Dominio 4-Claridad y presentación (ítems 15-17)
Ítem 15. Las recomendaciones son específicas y no ambiguas 6
Ítem 16. Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición se presenta claramente
6
Ítem 17. Las recomendaciones clave son fácilmente identificables 6
Dominio 5-Aplicabilidad (ítems 18-21)
Ítem 18. La guía describe factores facilitadores y barreras para su aplicación
6
Item 19. La guía proporciona consejo y/o herramientas sobre cómo las recomendaciones pueden ser llevadas a la práctica: La guía se apoya con herramientas para su aplicación
6
Ítem 20. Se han considerado las posibles implicaciones de la aplicación de las recomendaciones sobre los recursos
6
Ítem 21. La guía ofrece criterios para monitorización y/o auditoria 1 (Ausencia de información)
Dominio 6-Independencia editorial (ítems 22 y 23)
Ítem 22. Los puntos de vista de la entidad financiadora no han influido en el contenido de la guía
7
Ítem 23. Se han registrado los conflictos de intereses de los miembros del grupo de desarrollo
7
Puntuación total: 60’9%.
EVALUACIÓN GLOBAL DE LA GUÍA
� Puntuación de la calidad global de la guía: 5
� ¿Recomendaría esta guía para su uso? Sí, con modificaciones
164
Van Imhoff DE, Dijk PH, Hulzebos CV. BAR Trial study group Netherlands Neonatal
Research Network. Uniform treatment thresholds for hyperbilirubinemia in preterm
infants: background and synopsis of a national guideline19.
Dominio 1-Alcance y objetivos (ítems 1-3)
Ítem 1. El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n) específicamente descrito(s)
1
Ítem 2. El (los) aspecto(s) de salud cubierto(s) por la guía está(n) específicamente descrito(s)
5
Ítem 3. La población (pacientes, público, etc.) a la cual se pretende aplicar la guía está específicamente descrita
5
Dominio 2-Participación de los implicados (ítems 4-6)
Ítem 4. El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes
1 (Ausencia de información)
Ítem 5. Se han tenido en cuenta los puntos de vista y preferencias de la población diana (pacientes, público, etc.)
1 (Ausencia de información)
Ítem 6. Los usuarios diana de la guía están claramente definidos 5
Dominio 3-Rigor en la elaboración (ítems 7-14)
Ítem 7. Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia
1 (Ausencia de información)
Ítem 8. Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad
1 (Ausencia de información)
Ítem 9. Las fortalezas y limitaciones del conjunto de la evidencia están claramente descritas
3
Ítem 10. Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritos
1 (Ausencia de información)
Ítem 11. Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos
1 (Ausencia de información)
Ítem 12. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan
5
Ítem 13. La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación
1 (Ausencia de información)
Ítem 14. Se incluye un procedimiento para actualizar la guía 1 (Ausencia de información)
165
Dominio 4-Claridad y presentación (ítems 15-17)
Ítem 15. Las recomendaciones son específicas y no ambiguas 5
Ítem 16. Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición se presenta claramente
5
Ítem 17. Las recomendaciones clave son fácilmente identificables 4
Dominio 5-Aplicabilidad (ítems 18-21)
Ítem 18. La guía describe factores facilitadores y barreras para su aplicación
1 (Ausencia de información)
Item 19. La guía proporciona consejo y/o herramientas sobre cómo las recomendaciones pueden ser llevadas a la práctica: La guía se apoya con herramientas para su aplicación
1 (Ausencia de información)
Ítem 20. Se han considerado las posibles implicaciones de la aplicación de las recomendaciones sobre los recursos
1 (Ausencia de información)
Ítem 21. La guía ofrece criterios para monitorización y/o auditoria 1 (Ausencia de información)
Dominio 6-Independencia editorial (ítems 22 y 23)
Ítem 22. Los puntos de vista de la entidad financiadora no han influido en el contenido de la guía
1 (Ausencia de información)
Ítem 23. Se han registrado los conflictos de intereses de los miembros del grupo de desarrollo
7
Puntuación total: 25’4%.
EVALUACIÓN GLOBAL DE LA GUÍA
� Puntuación de la calidad global de la guía: 2
� ¿Recomendaría esta guía para su uso? No
166
American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management
of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation27.
Dominio 1-Alcance y objetivos (ítems 1-3)
Ítem 1. El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n) específicamente descrito(s)
7
Ítem 2. El (los) aspecto(s) de salud cubierto(s) por la guía está(n) específicamente descrito(s)
7
Ítem 3. La población (pacientes, público, etc.) a la cual se pretende aplicar la guía está específicamente descrita
7
Dominio 2-Participación de los implicados (ítems 4-6)
Ítem 4. El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes
6
Ítem 5. Se han tenido en cuenta los puntos de vista y preferencias de la población diana (pacientes, público, etc.)
7
Ítem 6. Los usuarios diana de la guía están claramente definidos 6
Dominio 3-Rigor en la elaboración (ítems 7-14)
Ítem 7. Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia
7
Ítem 8. Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad 7
Ítem 9. Las fortalezas y limitaciones del conjunto de la evidencia están claramente descritas
7
Ítem 10. Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritos
7
Ítem 11. Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos
6
Ítem 12. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan
7
Ítem 13. La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación
7
Ítem 14. Se incluye un procedimiento para actualizar la guía 1
167
Dominio 4-Claridad y presentación (ítems 15-17)
Ítem 15. Las recomendaciones son específicas y no ambiguas 6
Ítem 16. Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición se presenta claramente
6
Ítem 17. Las recomendaciones clave son fácilmente identificables 7
Dominio 5-Aplicabilidad (ítems 18-21)
Ítem 18. La guía describe factores facilitadores y barreras para su aplicación
6
Item 19. La guía proporciona consejo y/o herramientas sobre cómo las recomendaciones pueden ser llevadas a la práctica: La guía se apoya con herramientas para su aplicación
6
Ítem 20. Se han considerado las posibles implicaciones de la aplicación de las recomendaciones sobre los recursos
6
Ítem 21. La guía ofrece criterios para monitorización y/o auditoria 5
Dominio 6-Independencia editorial (ítems 22 y 23)
Ítem 22. Los puntos de vista de la entidad financiadora no han influido en el contenido de la guía
1 (Ausencia de datos)
Ítem 23. Se han registrado los conflictos de intereses de los miembros del grupo de desarrollo
1 (Ausencia de datos)
Puntuación total: 79’7%.
EVALUACIÓN GLOBAL DE LA GUÍA
� Puntuación de la calidad global de la guía: 6
� ¿Recomendaría esta guía para su uso? Sí, con modificaciones
168
National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK). Neonatal
jaundice; NICE Clinical guideline nº 9834.
Dominio 1-Alcance y objetivos (ítems 1-3)
Ítem 1. El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n) específicamente descrito(s)
7
Ítem 2. El (los) aspecto(s) de salud cubierto(s) por la guía está(n) específicamente descrito(s)
7
Ítem 3. La población (pacientes, público, etc.) a la cual se pretende aplicar la guía está específicamente descrita
7
Dominio 2-Participación de los implicados (ítems 4-6)
Ítem 4. El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes
7
Ítem 5. Se han tenido en cuenta los puntos de vista y preferencias de la población diana (pacientes, público, etc.)
7
Ítem 6. Los usuarios diana de la guía están claramente definidos 7
Dominio 3-Rigor en la elaboración (ítems 7-14)
Ítem 7. Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia
7
Ítem 8. Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad 7
Ítem 9. Las fortalezas y limitaciones del conjunto de la evidencia están claramente descritas
6
Ítem 10. Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritos
7
Ítem 11. Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos
7
Ítem 12. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan
7
Ítem 13. La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación
7
Ítem 14. Se incluye un procedimiento para actualizar la guía 7
169
Dominio 4-Claridad y presentación (ítems 15-17)
Ítem 15. Las recomendaciones son específicas y no ambiguas 6
Ítem 16. Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición se presenta claramente
6
Ítem 17. Las recomendaciones clave son fácilmente identificables 7
Dominio 5-Aplicabilidad (ítems 18-21)
Ítem 18. La guía describe factores facilitadores y barreras para su aplicación
7
Item 19. La guía proporciona consejo y/o herramientas sobre cómo las recomendaciones pueden ser llevadas a la práctica: La guía se apoya con herramientas para su aplicación
7
Ítem 20. Se han considerado las posibles implicaciones de la aplicación de las recomendaciones sobre los recursos
1 (Ausencia de información)
Ítem 21. La guía ofrece criterios para monitorización y/o auditoria 7
Dominio 6-Independencia editorial (ítems 22 y 23)
Ítem 22. Los puntos de vista de la entidad financiadora no han influido en el contenido de la guía
1 (Ausencia de información)
Ítem 23. Se han registrado los conflictos de intereses de los miembros del grupo de desarrollo
6
Puntuación total: 88’4%.
EVALUACIÓN GLOBAL DE LA GUÍA
� Puntuación de la calidad global de la guía: 7
� ¿Recomendaría esta guía para su uso? Sí
170
Herrera del Campo M, Monteagudo García A, Tapiador Aceñero T, Valiente Pérez V.
La fototerapia es una técnica empleada en neonatos para disminuir los niveles de
bilirrubina en el recién nacido. Enfermería de Cuidad Real49.
Dominio 1-Alcance y objetivos (ítems 1-3)
Ítem 1. El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n) específicamente descrito(s)
6
Ítem 2. El (los) aspecto(s) de salud cubierto(s) por la guía está(n) específicamente descrito(s)
6
Ítem 3. La población (pacientes, público, etc.) a la cual se pretende aplicar la guía está específicamente descrita
1
Dominio 2-Participación de los implicados (ítems 4-6)
Ítem 4. El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes
7
Ítem 5. Se han tenido en cuenta los puntos de vista y preferencias de la población diana (pacientes, público, etc.)
1 (Ausencia de información)
Ítem 6. Los usuarios diana de la guía están claramente definidos 2
Dominio 3-Rigor en la elaboración (ítems 7-14)
Ítem 7. Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia
1 (Ausencia de información)
Ítem 8. Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad
1
Ítem 9. Las fortalezas y limitaciones del conjunto de la evidencia están claramente descritas
1
Ítem 10. Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritos
1 (Ausencia de información)
Ítem 11. Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos
4
Ítem 12. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan
6
Ítem 13. La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación
1 (Ausencia de información)
Ítem 14. Se incluye un procedimiento para actualizar la guía 1 (Ausencia de información)
171
Dominio 4-Claridad y presentación (ítems 15-17)
Ítem 15. Las recomendaciones son específicas y no ambiguas 6
Ítem 16. Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición se presenta claramente
6
Ítem 17. Las recomendaciones clave son fácilmente identificables 4
Dominio 5-Aplicabilidad (ítems 18-21)
Ítem 18. La guía describe factores facilitadores y barreras para su aplicación
1 (Ausencia de información)
Item 19. La guía proporciona consejo y/o herramientas sobre cómo las recomendaciones pueden ser llevadas a la práctica: La guía se apoya con herramientas para su aplicación
1 (Ausencia de información)
Ítem 20. Se han considerado las posibles implicaciones de la aplicación de las recomendaciones sobre los recursos
1 (Ausencia de información)
Ítem 21. La guía ofrece criterios para monitorización y/o auditoria 1 (Ausencia de información)
Dominio 6-Independencia editorial (ítems 22 y 23)
Ítem 22. Los puntos de vista de la entidad financiadora no han influido en el contenido de la guía
1 (Ausencia de información)
Ítem 23. Se han registrado los conflictos de intereses de los miembros del grupo de desarrollo
1 (Ausencia de información)
Puntuación total: 27’5%.
EVALUACIÓN GLOBAL DE LA GUÍA
� Puntuación de la calidad global de la guía: 2
� ¿Recomendaría esta guía para su uso? No
172
Ossorio Martínez RM, Martín González N, Sánchez González C, Matínez Jarabo C,
Ribera Rebolloso J. Protocolo de fototerapia en el neonato50.
Dominio 1-Alcance y objetivos (ítems 1-3)
Ítem 1. El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n) específicamente descrito(s)
7
Ítem 2. El (los) aspecto(s) de salud cubierto(s) por la guía está(n) específicamente descrito(s)
6
Ítem 3. La población (pacientes, público, etc.) a la cual se pretende aplicar la guía está específicamente descrita
7
Dominio 2-Participación de los implicados (ítems 4-6)
Ítem 4. El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes
7
Ítem 5. Se han tenido en cuenta los puntos de vista y preferencias de la población diana (pacientes, público, etc.)
1 (Ausencia de información)
Ítem 6. Los usuarios diana de la guía están claramente definidos 6
Dominio 3-Rigor en la elaboración (ítems 7-14)
Ítem 7. Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia
1 (Ausencia de información)
Ítem 8. Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad
2
Ítem 9. Las fortalezas y limitaciones del conjunto de la evidencia están claramente descritas
3
Ítem 10. Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritos
1 (Ausencia de información)
Ítem 11. Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos
4
Ítem 12. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan
5
Ítem 13. La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación
1 (Ausencia de información)
Ítem 14. Se incluye un procedimiento para actualizar la guía 2
173
Dominio 4-Claridad y presentación (ítems 15-17)
Ítem 15. Las recomendaciones son específicas y no ambiguas 7
Ítem 16. Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición se presenta claramente
5
Ítem 17. Las recomendaciones clave son fácilmente identificables 2
Dominio 5-Aplicabilidad (ítems 18-21)
Ítem 18. La guía describe factores facilitadores y barreras para su aplicación
1 (Ausencia de información)
Item 19. La guía proporciona consejo y/o herramientas sobre cómo las recomendaciones pueden ser llevadas a la práctica: La guía se apoya con herramientas para su aplicación
1 (Ausencia de información)
Ítem 20. Se han considerado las posibles implicaciones de la aplicación de las recomendaciones sobre los recursos
1 (Ausencia de información)
Ítem 21. La guía ofrece criterios para monitorización y/o auditoria 1 (Ausencia de información)
Dominio 6-Independencia editorial (ítems 22 y 23)
Ítem 22. Los puntos de vista de la entidad financiadora no han influido en el contenido de la guía
1 (Ausencia de información)
Ítem 23. Se han registrado los conflictos de intereses de los miembros del grupo de desarrollo
1 (Ausencia de información)
Puntuación total: 36’2%.
EVALUACIÓN GLOBAL DE LA GUÍA
� Puntuación de la calidad global de la guía: 3
� ¿Recomendaría esta guía para su uso? Sí, con modificaciones
174
Alonso Salas MT, Navarro González J. Manual de urgencias en pediatría51.
Dominio 1-Alcance y objetivos (ítems 1-3)
Ítem 1. El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n) específicamente descrito(s)
1 (Ausencia de información)
Ítem 2. El (los) aspecto(s) de salud cubierto(s) por la guía está(n) específicamente descrito(s)
3
Ítem 3. La población (pacientes, público, etc.) a la cual se pretende aplicar la guía está específicamente descrita
2
Dominio 2-Participación de los implicados (ítems 4-6)
Ítem 4. El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes
1 (Ausencia de información)
Ítem 5. Se han tenido en cuenta los puntos de vista y preferencias de la población diana (pacientes, público, etc.)
1 (Ausencia de información)
Ítem 6. Los usuarios diana de la guía están claramente definidos 2
Dominio 3-Rigor en la elaboración (ítems 7-14)
Ítem 7. Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia
1 (Ausencia de información)
Ítem 8. Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad
1 (Ausencia de información)
Ítem 9. Las fortalezas y limitaciones del conjunto de la evidencia están claramente descritas
1 (Ausencia de información)
Ítem 10. Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritos
1 (Ausencia de información)
Ítem 11. Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos
1 (Ausencia de información)
Ítem 12. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan
1 (Ausencia de información)
Ítem 13. La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación
1 (Ausencia de información)
Ítem 14. Se incluye un procedimiento para actualizar la guía 1 (Ausencia de información)
175
Dominio 4-Claridad y presentación (ítems 15-17)
Ítem 15. Las recomendaciones son específicas y no ambiguas 5
Ítem 16. Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición se presenta claramente
5
Ítem 17. Las recomendaciones clave son fácilmente identificables 4
Dominio 5-Aplicabilidad (ítems 18-21)
Ítem 18. La guía describe factores facilitadores y barreras para su aplicación
1 (Ausencia de información)
Item 19. La guía proporciona consejo y/o herramientas sobre cómo las recomendaciones pueden ser llevadas a la práctica: La guía se apoya con herramientas para su aplicación
1 (Ausencia de información)
Ítem 20. Se han considerado las posibles implicaciones de la aplicación de las recomendaciones sobre los recursos
1 (Ausencia de información)
Ítem 21. La guía ofrece criterios para monitorización y/o auditoria 1 (Ausencia de información)
Dominio 6-Independencia editorial (ítems 22 y 23)
Ítem 22. Los puntos de vista de la entidad financiadora no han influido en el contenido de la guía
1 (Ausencia de información)
Ítem 23. Se han registrado los conflictos de intereses de los miembros del grupo de desarrollo
1 (Ausencia de información)
Puntuación total: 10’9%.
EVALUACIÓN GLOBAL DE LA GUÍA
� Puntuación de la calidad global de la guía: 1
� ¿Recomendaría esta guía para su uso? No
176
Hospital Infantil Federico Gómez. Guías clínicas del departamento de neonatología52.
Dominio 1-Alcance y objetivos (ítems 1-3)
Ítem 1. El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n) específicamente descrito(s)
1
Ítem 2. El (los) aspecto(s) de salud cubierto(s) por la guía está(n) específicamente descrito(s)
6
Ítem 3. La población (pacientes, público, etc.) a la cual se pretende aplicar la guía está específicamente descrita
6
Dominio 2-Participación de los implicados (ítems 4-6)
Ítem 4. El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes
1 (Ausencia de información)
Ítem 5. Se han tenido en cuenta los puntos de vista y preferencias de la población diana (pacientes, público, etc.)
1 (Ausencia de información)
Ítem 6. Los usuarios diana de la guía están claramente definidos 3
Dominio 3-Rigor en la elaboración (ítems 7-14)
Ítem 7. Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia
1 (Ausencia de información)
Ítem 8. Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad
1 (Ausencia de información)
Ítem 9. Las fortalezas y limitaciones del conjunto de la evidencia están claramente descritas
1 (Ausencia de información)
Ítem 10. Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritos
1 (Ausencia de información)
Ítem 11. Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos
6
Ítem 12. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan
1 (Ausencia de información)
Ítem 13. La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación
1 (Ausencia de información)
Ítem 14. Se incluye un procedimiento para actualizar la guía 1 (Ausencia de información)
177
Dominio 4-Claridad y presentación (ítems 15-17)
Ítem 15. Las recomendaciones son específicas y no ambiguas 4
Ítem 16. Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición se presenta claramente
5
Ítem 17. Las recomendaciones clave son fácilmente identificables 7
Dominio 5-Aplicabilidad (ítems 18-21)
Ítem 18. La guía describe factores facilitadores y barreras para su aplicación
1 (Ausencia de información)
Item 19. La guía proporciona consejo y/o herramientas sobre cómo las recomendaciones pueden ser llevadas a la práctica: La guía se apoya con herramientas para su aplicación
1 (Ausencia de información)
Ítem 20. Se han considerado las posibles implicaciones de la aplicación de las recomendaciones sobre los recursos
1 (Ausencia de información)
Ítem 21. La guía ofrece criterios para monitorización y/o auditoria 1 (Ausencia de información)
Dominio 6-Independencia editorial (ítems 22 y 23)
Ítem 22. Los puntos de vista de la entidad financiadora no han influido en el contenido de la guía
1 (Ausencia de información)
Ítem 23. Se han registrado los conflictos de intereses de los miembros del grupo de desarrollo
1 (Ausencia de información)
Puntuación total: 80’4%.
EVALUACIÓN GLOBAL DE LA GUÍA
� Puntuación de la calidad global de la guía: 7
� ¿Recomendaría esta guía para su uso? Sí
178
Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guidelines Program. Neonatal jaundice:
prevention, assessment and management53.
Dominio 1-Alcance y objetivos (ítems 1-3)
Ítem 1. El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n) específicamente descrito(s)
7
Ítem 2. El (los) aspecto(s) de salud cubierto(s) por la guía está(n) específicamente descrito(s)
7
Ítem 3. La población (pacientes, público, etc.) a la cual se pretende aplicar la guía está específicamente descrita
7
Dominio 2-Participación de los implicados (ítems 4-6)
Ítem 4. El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes
7
Ítem 5. Se han tenido en cuenta los puntos de vista y preferencias de la población diana (pacientes, público, etc.)
1 (Ausencia de información)
Ítem 6. Los usuarios diana de la guía están claramente definidos 6
Dominio 3-Rigor en la elaboración (ítems 7-14)
Ítem 7. Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia
1 (Ausencia de información)
Ítem 8. Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad
1 (Ausencia de información)
Ítem 9. Las fortalezas y limitaciones del conjunto de la evidencia están claramente descritas
1 (Ausencia de información)
Ítem 10. Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritos
1 (Ausencia de información)
Ítem 11. Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos
5
Ítem 12. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan
7
Ítem 13. La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación
1 (Ausencia de información)
Ítem 14. Se incluye un procedimiento para actualizar la guía 1 (Ausencia de información)
179
Dominio 4-Claridad y presentación (ítems 15-17)
Ítem 15. Las recomendaciones son específicas y no ambiguas 7
Ítem 16. Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición se presenta claramente
7
Ítem 17. Las recomendaciones clave son fácilmente identificables 7
Dominio 5-Aplicabilidad (ítems 18-21)
Ítem 18. La guía describe factores facilitadores y barreras para su aplicación
1 (Ausencia de información)
Item 19. La guía proporciona consejo y/o herramientas sobre cómo las recomendaciones pueden ser llevadas a la práctica: La guía se apoya con herramientas para su aplicación
1 (Ausencia de información)
Ítem 20. Se han considerado las posibles implicaciones de la aplicación de las recomendaciones sobre los recursos
1 (Ausencia de información)
Ítem 21. La guía ofrece criterios para monitorización y/o auditoria 1 (Ausencia de información)
Dominio 6-Independencia editorial (ítems 22 y 23)
Ítem 22. Los puntos de vista de la entidad financiadora no han influido en el contenido de la guía
1 (Ausencia de información)
Ítem 23. Se han registrado los conflictos de intereses de los miembros del grupo de desarrollo
1 (Ausencia de información)
Puntuación total: 41’3%.
EVALUACIÓN GLOBAL DE LA GUÍA
� Puntuación de la calidad global de la guía: 4
� ¿Recomendaría esta guía para su uso? Sí, con modificaciones
180
Barrington KJ, Sankaran K; Canadian Paediatric Society, Fetus and Newborn
Committee. Guidelines for detection, management and prevention of
hyperbilirubinemia in term and late preterm newborn infants54.
Dominio 1-Alcance y objetivos (ítems 1-3)
Ítem 1. El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n) específicamente descrito(s)
7
Ítem 2. El (los) aspecto(s) de salud cubierto(s) por la guía está(n) específicamente descrito(s)
7
Ítem 3. La población (pacientes, público, etc.) a la cual se pretende aplicar la guía está específicamente descrita
6
Dominio 2-Participación de los implicados (ítems 4-6)
Ítem 4. El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes
7
Ítem 5. Se han tenido en cuenta los puntos de vista y preferencias de la población diana (pacientes, público, etc.)
1 (Ausencia de información)
Ítem 6. Los usuarios diana de la guía están claramente definidos 6
Dominio 3-Rigor en la elaboración (ítems 7-14)
Ítem 7. Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia
7
Ítem 8. Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad
7
Ítem 9. Las fortalezas y limitaciones del conjunto de la evidencia están claramente descritas
7
Ítem 10. Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritos
6
Ítem 11. Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos
6
Ítem 12. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan
7
Ítem 13. La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación
1 (Ausencia de información)
Ítem 14. Se incluye un procedimiento para actualizar la guía 1 (Ausencia de información)
181
Dominio 4-Claridad y presentación (ítems 15-17)
Ítem 15. Las recomendaciones son específicas y no ambiguas 7
Ítem 16. Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición se presenta claramente
7
Ítem 17. Las recomendaciones clave son fácilmente identificables 7
Dominio 5-Aplicabilidad (ítems 18-21)
Ítem 18. La guía describe factores facilitadores y barreras para su aplicación
1 (Ausencia de información)
Item 19. La guía proporciona consejo y/o herramientas sobre cómo las recomendaciones pueden ser llevadas a la práctica: La guía se apoya con herramientas para su aplicación
1 (Ausencia de información)
Ítem 20. Se han considerado las posibles implicaciones de la aplicación de las recomendaciones sobre los recursos
1 (Ausencia de información)
Ítem 21. La guía ofrece criterios para monitorización y/o auditoria 1 (Ausencia de información)
Dominio 6-Independencia editorial (ítems 22 y 23)
Ítem 22. Los puntos de vista de la entidad financiadora no han influido en el contenido de la guía
1 (Ausencia de información)
Ítem 23. Se han registrado los conflictos de intereses de los miembros del grupo de desarrollo
1 (Ausencia de información)
Puntuación total: 58%
EVALUACIÓN GLOBAL DE LA GUÍA
� Puntuación de la calidad global de la guía: 5
� ¿Recomendaría esta guía para su uso? Sí, con modificaciones
182
Carpentier E, Fontaine C, Blanchard MC, Boniface A, Tourneux P. Impact on the
healthcare team and parents of the type of cardiorespiratory monitoring during
phototherapy67.
Dominio 1-Alcance y objetivos (ítems 1-3)
Ítem 1. El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n) específicamente descrito(s)
7
Ítem 2. El (los) aspecto(s) de salud cubierto(s) por la guía está(n) específicamente descrito(s)
3
Ítem 3. La población (pacientes, público, etc.) a la cual se pretende aplicar la guía está específicamente descrita
5
Dominio 2-Participación de los implicados (ítems 4-6)
Ítem 4. El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes
1 (Ausencia de información)
Ítem 5. Se han tenido en cuenta los puntos de vista y preferencias de la población diana (pacientes, público, etc.)
1 (Ausencia de información)
Ítem 6. Los usuarios diana de la guía están claramente definidos 5
Dominio 3-Rigor en la elaboración (ítems 7-14)
Ítem 7. Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia
1 (Ausencia de información)
Ítem 8. Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad
1 (Ausencia de información)
Ítem 9. Las fortalezas y limitaciones del conjunto de la evidencia están claramente descritas
5
Ítem 10. Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritos
1 (Ausencia de información)
Ítem 11. Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos
1 (Ausencia de información)
Ítem 12. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan
5
Ítem 13. La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación
1 (Ausencia de información)
Ítem 14. Se incluye un procedimiento para actualizar la guía 1 (Ausencia de información)
183
Dominio 4-Claridad y presentación (ítems 15-17)
Ítem 15. Las recomendaciones son específicas y no ambiguas 5
Ítem 16. Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición se presenta claramente
1 (Ausencia de información)
Ítem 17. Las recomendaciones clave son fácilmente identificables 3
Dominio 5-Aplicabilidad (ítems 18-21)
Ítem 18. La guía describe factores facilitadores y barreras para su aplicación
1 (Ausencia de información)
Item 19. La guía proporciona consejo y/o herramientas sobre cómo las recomendaciones pueden ser llevadas a la práctica: La guía se apoya con herramientas para su aplicación
1 (Ausencia de información)
Ítem 20. Se han considerado las posibles implicaciones de la aplicación de las recomendaciones sobre los recursos
1 (Ausencia de información)
Ítem 21. La guía ofrece criterios para monitorización y/o auditoria 1 (Ausencia de información)
Dominio 6-Independencia editorial (ítems 22 y 23)
Ítem 22. Los puntos de vista de la entidad financiadora no han influido en el contenido de la guía
7
Ítem 23. Se han registrado los conflictos de intereses de los miembros del grupo de desarrollo
7
Puntuación total: 30’4%.
EVALUACIÓN GLOBAL DE LA GUÍA
� Puntuación de la calidad global de la guía: 3
� ¿Recomendaría esta guía para su uso? Sí, con modificaciones
184
Srinivasjois R, Sharma A, Shah P, Kava M. Effect of induction of meconium evacuation
using per rectal laxatives on neonatal hyperbilirubinemia in term infants: A systematic
review of randomized controlled trials92.
Dominio 1-Alcance y objetivos (ítems 1-3)
Ítem 1. El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n) específicamente descrito(s)
7
Ítem 2. El (los) aspecto(s) de salud cubierto(s) por la guía está(n) específicamente descrito(s)
5
Ítem 3. La población (pacientes, público, etc.) a la cual se pretende aplicar la guía está específicamente descrita
7
Dominio 2-Participación de los implicados (ítems 4-6)
Ítem 4. El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes
1 (Ausencia de información)
Ítem 5. Se han tenido en cuenta los puntos de vista y preferencias de la población diana (pacientes, público, etc.)
1 (Ausencia de información)
Ítem 6. Los usuarios diana de la guía están claramente definidos 7
Dominio 3-Rigor en la elaboración (ítems 7-14)
Ítem 7. Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia
7
Ítem 8. Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad
7
Ítem 9. Las fortalezas y limitaciones del conjunto de la evidencia están claramente descritas
7
Ítem 10. Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritos
6
Ítem 11. Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos
6
Ítem 12. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan
6
Ítem 13. La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación
1 (Ausencia de información)
Ítem 14. Se incluye un procedimiento para actualizar la guía 1 (Ausencia de información)
185
Dominio 4-Claridad y presentación (ítems 15-17)
Ítem 15. Las recomendaciones son específicas y no ambiguas 7
Ítem 16. Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición se presenta claramente
5
Ítem 17. Las recomendaciones clave son fácilmente identificables 6
Dominio 5-Aplicabilidad (ítems 18-21)
Ítem 18. La guía describe factores facilitadores y barreras para su aplicación
1 (Ausencia de información)
Item 19. La guía proporciona consejo y/o herramientas sobre cómo las recomendaciones pueden ser llevadas a la práctica: La guía se apoya con herramientas para su aplicación
1 (Ausencia de información)
Ítem 20. Se han considerado las posibles implicaciones de la aplicación de las recomendaciones sobre los recursos
1 (Ausencia de información)
Ítem 21. La guía ofrece criterios para monitorización y/o auditoria 1 (Ausencia de información)
Dominio 6-Independencia editorial (ítems 22 y 23)
Ítem 22. Los puntos de vista de la entidad financiadora no han influido en el contenido de la guía
1 (Ausencia de información)
Ítem 23. Se han registrado los conflictos de intereses de los miembros del grupo de desarrollo
1 (Ausencia de información)
Puntuación total: 50’7%.
EVALUACIÓN GLOBAL DE LA GUÍA
� Puntuación de la calidad global de la guía: 5
� ¿Recomendaría esta guía para su uso? Sí, con modificaciones