6. hiperbilirrubinemia neonatal

HIPERBILIRRUBINEMIA

NEONATAL

DR. ADRIÁN CEBALLOS BOCANEGRA.DR. ADRIÁN CEBALLOS BOCANEGRA.

DEPARTAMENTO DE NEONATOLOGÍA.DEPARTAMENTO DE NEONATOLOGÍA.

HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO, HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO, FEDERICO GÓMEZ.FEDERICO GÓMEZ.

DefiniciónDefinición Coloración amarilla de piel y Coloración amarilla de piel y

mucosas por presencia de mucosas por presencia de bilirrubinemia sérica con bilirrubinemia sérica con niveles superiores a:niveles superiores a:

2 mg/dl: adultos y niños mayores.2 mg/dl: adultos y niños mayores. 5-6 mg/dl: en recién nacido.5-6 mg/dl: en recién nacido.

Maisels J. Ictericia. En Fisiopatología y manejo del recién nacido. Avery Gordon.. 5ta ed. Panamericana. 2001.771-823.

Epidemiología Epidemiología Cursan con ictericia durante Cursan con ictericia durante

la primera semana de vida la primera semana de vida aprox:aprox:

60% RNT60% RNT80% RNPT80% RNPT

Maisels J. Ictericia. En Fisiopatología y manejo del recién nacido. . Avery Gordon.5ta ed. Panamericana. 2001.771-823.

ANTECEDENTESANTECEDENTES FAMILIARES Y FAMILIARES Y

MATERNOSMATERNOS

Anemia hemolítica.Anemia hemolítica. Enf. Hepáticas.Enf. Hepáticas. Drogas.Drogas. Trauma obstétrico.Trauma obstétrico. Infecciones.Infecciones. Enf. Metabólicas.Enf. Metabólicas. Grupo sanguíneo y Rh.Grupo sanguíneo y Rh.

DEL PACIENTEDEL PACIENTE

Edad gestacional y posparto.Edad gestacional y posparto. Grupo sanguíneo y Rh.Grupo sanguíneo y Rh. Hematomas o hemorragias.Hematomas o hemorragias. Poliglobulia.Poliglobulia. Infección o sepsis.Infección o sepsis. Colestasis.Colestasis. Visceromegalias.Visceromegalias. Malformaciones.Malformaciones. Hipotiroidismo.Hipotiroidismo. Alimentación.Alimentación.

Maisels MJ. Jaundice in the healthy newborn: A new approach to and old problem. Pediatrics 1998;81:505-11

Neonatal HyperbilirubinemiaDennery P et al. N Engl J Med 2001;344:581-590

Metabolismo de la Metabolismo de la bilirrubinabilirrubina

Catabolito final del grupo HEM. 75-80 % procede de la destrucción

de los eritrocitos circulantes. 20% citocromos, mioglobina y

algunas enzimas hepáticas. La degradación de 1 g de Hb = 34

mg de bilirrubina.

Crawford JM. Formation, hepatic metabolism, and transport of bile pigments:a status report. Semin Liver Dis 1998;8:105

Metabolismo de Metabolismo de bilirrubinabilirrubina

Los mono y diglucorónidos de Los mono y diglucorónidos de bilirrubina pueden formar bilirrubina bilirrubina pueden formar bilirrubina no conjugada por dos mecanismos:no conjugada por dos mecanismos: Medio alcalino del duodeno y yeyuno.Medio alcalino del duodeno y yeyuno. Beta glucoronidasa.Beta glucoronidasa.

Puede ser reabsorbida y retorna al Puede ser reabsorbida y retorna al hígado por la circulación entero-hígado por la circulación entero-hepática.hepática.

Ventura J. Ictericia no hemolítica del recién nacido de término. En Cuidados especiales del feto y el recién nacido. Sola A. Rogido M.. 2da.ed.Panamericana.2001.604-606


La La escasa flora bacteriana limita la escasa flora bacteriana limita la conversión de bilirrubina a conversión de bilirrubina a urobilinógeno.urobilinógeno.

Los derivados conjugados son Los derivados conjugados son excretados al canalículo biliar e excretados al canalículo biliar e intestino delgado y son reducidos a intestino delgado y son reducidos a urobilina y estercobilina, los cuales se urobilina y estercobilina, los cuales se eliminan por orina y heces. eliminan por orina y heces.

Ventura J. Ictericia no hemolítica del recién nacido de término. En Cuidados especiales del feto y el recién nacido.2da.ed. Panamericana.2001.604-606.


Producción promedio de Producción promedio de bilirrubina= 8 –10 mg/kg/día (2-3 bilirrubina= 8 –10 mg/kg/día (2-3 veces > adulto)veces > adulto)

Vida media acortada de los eritrocitos.Vida media acortada de los eritrocitos. Degradación del Hem secundario a la Degradación del Hem secundario a la

alta reserva de eritrocitos.alta reserva de eritrocitos. Mayor circulación enterohépatica.Mayor circulación enterohépatica.

Ventura J. Ictericia no hemolítica del recién nacido de término. En Cuidados especiales del feto y el recién nacido.2da.ed. Panamericana.2001.604-606.


UDPGT: Uridil Difosfo Glucuronil UDPGT: Uridil Difosfo Glucuronil transferasa.transferasa.

17-30 sem: 0.1% en relación al 17-30 sem: 0.1% en relación al adulto.adulto.

Actividad en RN es del 1%Actividad en RN es del 1% Alcanza niveles de adulto entre la 6-Alcanza niveles de adulto entre la 6-

14 semana de vida postnatal.14 semana de vida postnatal. Maisels J. Ictericia. En Fisiopatología y manejo del recién nacido. Avery Gordon.5ta ed. Panamericana. 2001.771-823

BMG monoglucurónido de bilirrubina; BDG diglucúronido de bilirrubina.

Dennery P et al. N Engl J Med 2001;344:581-590

Metabolic Pathway of the Degradation of Heme and the Formation of Bilirubin

Hiperbilirrubinbemia no Hiperbilirrubinbemia no conjugadaconjugada

ICTERICIA FISIOLÓGICAICTERICIA FISIOLÓGICA

Niño con buena apariencia.Niño con buena apariencia. Inicia entre las 48 y 72 horas.Inicia entre las 48 y 72 horas. Pico máximo al 3er o 4to. día.Pico máximo al 3er o 4to. día. Remisión al día 7 en RNT y al día 14 en Remisión al día 7 en RNT y al día 14 en

RNPt .RNPt . Incremento de < 5mg/dL/día.Incremento de < 5mg/dL/día.

Shoptaugh G. Hiperbilirrubinemia. En Neonatología. Gomela-Cunningham eds. 4ta ed. Panamericana 2003.400-414.

Hiperbilirrubinemia no Hiperbilirrubinemia no conjugadaconjugada

ICTERICIA PATOLÓGICAICTERICIA PATOLÓGICA Niño con mala apariencia.Niño con mala apariencia. Inicia en las primeras 24 horas de Inicia en las primeras 24 horas de

vida. vida. Niveles en sangre de cordón de más Niveles en sangre de cordón de más

de 4.5. mg/dL y Hb < 11g/dL. de 4.5. mg/dL y Hb < 11g/dL. Incremento de más de 0.5mg/dL/h.Incremento de más de 0.5mg/dL/h.

Shoptaugh G. Hiperbilirrubinemia. En Neonatología. Gomela-Cunningham eds. 4ta ed. Panamericana 2003.400-414

Ictericia fisiológicaIctericia fisiológicaResultado de:Resultado de: Aumento de la carga de bilirrubina en el Aumento de la carga de bilirrubina en el

hepatocito.hepatocito. Aumento del volumen eritrocitario.Aumento del volumen eritrocitario. Disminución de la vida media de los eritrocitos.Disminución de la vida media de los eritrocitos. Aumento de la circulación enterohepática.Aumento de la circulación enterohepática.

Defecto en la captación hepática.Defecto en la captación hepática. Bajos niveles de ligandinas.Bajos niveles de ligandinas. Unión de otros aniones a las ligandinas.Unión de otros aniones a las ligandinas.

Trastorno de la conjugación.Trastorno de la conjugación.


HIPERBILIRRUBINEMIA NO HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA PATOLÓGICACONJUGADA PATOLÓGICA

Alteración de:Alteración de: Producción.Producción. Transporte.Transporte. Captación.Captación. Conjugación.Conjugación. Excreción.Excreción. Reabsorción. Reabsorción.


Hiperbilirrubinemia Hiperbilirrubinemia patológicapatológica

ALTERACIONES DE LA PRODUCCIÓN:ALTERACIONES DE LA PRODUCCIÓN: Isoinmunización a Rh.Isoinmunización a Rh. Incompatibilidad a grupo.Incompatibilidad a grupo. Defectos enzimáticos de los eritrocitos Defectos enzimáticos de los eritrocitos

(G6PD)(G6PD) Defectos estructurales de los Defectos estructurales de los

eritrocitos.eritrocitos. Otros (infecciones bacterianas, trauma Otros (infecciones bacterianas, trauma

obstétrico)obstétrico)Shoptaugh G. Hiperbilirrubinemia. En Neonatología. Gomela-Cunningham eds. 4ta ed. Panamericana 2003.400-414

Hiperbilirrubinemia Hiperbilirrubinemia patológicapatológica

TRASTORNOS EN LA CAPTACIÓN HEPÁTICA:TRASTORNOS EN LA CAPTACIÓN HEPÁTICA: Sx de Gilbert.Sx de Gilbert.

ALTERACIONES EN LA CONJUGACIÓNALTERACIONES EN LA CONJUGACIÓN: Crigler : Crigler Najjar, Lucey –Driscoll.Najjar, Lucey –Driscoll.

POLICITEMIA.POLICITEMIA. DEFICIENCIA DE GLUCORONILTRANSFERASA.DEFICIENCIA DE GLUCORONILTRANSFERASA. TRANST. METABÓLICOS.TRANST. METABÓLICOS. FÁRMACOSFÁRMACOS: Aspirina, furosemide, hidrato de : Aspirina, furosemide, hidrato de

cloral.cloral.


Ictericia relacionada con Ictericia relacionada con seno maternoseno materno

TEMPRANATEMPRANA Inicia antes de los 5 días Inicia antes de los 5 días Ocurre cuando los RN no son Ocurre cuando los RN no son

alimentados con la frecuencia y alimentados con la frecuencia y cantidades adecuadascantidades adecuadas Bajo aporte calóricoBajo aporte calórico Deshidratación con pérdida de pesoDeshidratación con pérdida de peso Dificultad en el paso de meconioDificultad en el paso de meconio

Mayor actividad de Mayor actividad de -glucoronidasa-glucoronidasa

Circulación enterohepática

Maisels J. Ictericia. En Fisiopatología y manejo del recién nacido. Avery Gordon.5ta ed. Panamericana. 2001.771-823 .

Ictericia por seno Ictericia por seno maternomaterno

TARDIATARDIA Después del 5o. día.Después del 5o. día. Por aumento en la reabsorción Por aumento en la reabsorción

de bilirrubina en intestino.de bilirrubina en intestino. Pico: 5 –10 mg/dL a las 2 Pico: 5 –10 mg/dL a las 2

semanas.semanas.

Maisels J. Ictericia. En Fisiopatología y manejo del recién nacido. Avery Gordon.5ta ed. Panamericana. 2001.771-823 .

Criterios Criterios diagnósticosdiagnósticos Historia clínicaHistoria clínica Exploración física:Exploración física:

Coloración tegumentos.Coloración tegumentos. Tinte ictérico.Tinte ictérico. Palidez .Palidez .

Hemorragias cutáneas.Hemorragias cutáneas. Exploración neurológica.Exploración neurológica. Hepatoesplenomegalia. Hepatoesplenomegalia.

Recomendaciones

Prenatal: Rh, grupo sanguíneo, Coombs Prenatal: Rh, grupo sanguíneo, Coombs indirecto.indirecto.

Recién NacidoRecién Nacido Grupo sanguíneo, Rh y Coombs directo.Grupo sanguíneo, Rh y Coombs directo. Si presenta ictericia en las primeras 24 Si presenta ictericia en las primeras 24

horas determinar bilirrubinas.horas determinar bilirrubinas. Con adecuada iluminación mediante Con adecuada iluminación mediante

presión digital sobre la piel.presión digital sobre la piel. Progresión de la Progresión de la ictericia cefalocaudalictericia cefalocaudal..


Zonas de KramerZonas de KramerZONAZONA ZONA ZONA

ICTERICAICTERICAVALOR VALOR

ESPERABESPERABLELE

II CARACARA MENOR A MENOR A 55

IIII TRONCO TRONCO SUPERIORSUPERIOR

5-125-12

IIIIII ABDOMENABDOMEN 8-168-16

IVIV PORCION PORCION INFERIOR DE INFERIOR DE

EXTREMIDADEEXTREMIDADESS

10-1810-18

VV MANOS Y PIESMANOS Y PIES MAYOR A MAYOR A 1515

Emerg Med Clin N Am. 25 (2007) 1117–1135

Signos de alarmaSignos de alarma

Historia familiar de enfermedad Historia familiar de enfermedad hemolíticahemolítica

VomitoVomito LetargiaLetargia Pobre alimentacionPobre alimentacion FiebreFiebre Orina oscuraOrina oscura

Laboratorio Laboratorio

BH.BH. Tipo y Rh.Tipo y Rh. Coombs directo (Coombs directo (uun examen de Coombs n examen de Coombs

directo positivo indica anticuerpos directo positivo indica anticuerpos contra los glóbulos rojoscontra los glóbulos rojos))

Reticulocitos (Reticulocitos (mide el porcentaje de mide el porcentaje de reticulocitos (glóbulos rojos reticulocitos (glóbulos rojos ligeramente inmadurosligeramente inmaduros) en la sangre.) en la sangre.

Bilirrubinas.Bilirrubinas.

Subcommittee on Hyperbilirubinemia, Pediatrics 2004;114:297-316.

Normograma para designar el riesgo en recién Normograma para designar el riesgo en recién nacidos de más de 35 semanas de gestación y 2000 g nacidos de más de 35 semanas de gestación y 2000 g

de peso, basado en niveles de de peso, basado en niveles de bilirrubina por hora de vida.bilirrubina por hora de vida.

American Academy of Pediatrics. Pediatrics July 2004; 114(1): 297-316

Guías para fototerapia en recién nacidos Guías para fototerapia en recién nacidos hospitalizados de 35 o más semanas de hospitalizados de 35 o más semanas de

gestación.gestación.

AAP AAP. Pediatrics July 2004; 114(1): 297-316. Pediatrics July 2004; 114(1): 297-316

• Utilizar la bilirrubina total..• Factores de riesgo: isoinmunización o enfermedad hemolítica, deficiencia de G6PD, asfixia, letargia significativa, inestabilidad de la temperatura, sepsis, acidosis o albúmina <3g/dL.• Para RN sanos de 35 a 37 6/7 semanas, se puede ajustar el nivel de BT a intervenir en la línea de riesgo intermedio. Es opción intervenir a niveles< de BT en los cercanos a 35 sem y a mayores niveles en los cercanos a 37 6/7.

Guías para exanguinotransfusión en recién Guías para exanguinotransfusión en recién nacidos de 35 o más semanas de gestaciónnacidos de 35 o más semanas de gestación

AAPAAP. Pediatrics July 2004; 114(1): 297-316. Pediatrics July 2004; 114(1): 297-316

•Se recomienda ET inmediata si datos de encefalopatía bilirrubínica aguda o si niveles de BT se encuentra 5mg/dL por arriba de estas líneas.• Factores de riesgo: isoinmunización o enfermedad hemolítica, deficiencia de G6PD, asfixia, letargia significativa, inestabilidad de la temperatura, sepsis y acidosis.• Medir la albúmina y calcular la tasa bilirrubina/albúmina.• Utilizar la BT.• Si el RN está sano y entre 35-37 6/7 semanas (riesgo intermedio), los niveles de BT se pueden individualizar basados en la edad gestacional actual.

Tasa bilirrubina/albúmina (B/A) para determinar la Tasa bilirrubina/albúmina (B/A) para determinar la necesidad de exanguinotransfusiónnecesidad de exanguinotransfusión

AAPAAP. Pediatrics July 2004;. Pediatrics July 2004;

Riesgo Tasa B/A en la cual considerar exanguinotransfusión

BT (mg/dL), Albúmina (g/dL)

Recién nacido >38 semanas >8.0

RN de 35-36.6 semanas sano o >38 semanas con riesgo alto, enf. hemolítica o deficiencia de G6PD

>7.2

RN de 35-37.6 semanas con riesgo alto, enf. hemolítica o deficiencia de G6PD

>6.8

Seguimiento después del egreso Seguimiento después del egreso

sugerido por la AAP.sugerido por la AAP.

HORA DE EGRESO SE DEBE VALORAR A LA EDAD DE

Antes de las 24hrs 72 hrs

Entre las 24 y 47.9hrs 96 hrs

Entre las 48 y 72hrs 120 hrs

AAP. Pediatrics July 2004; 114(1): 297-316


Fig 1. Algorithm for the management of jaundice in the newborn nursery

Fig 2. Nomogram for designation of risk in 2840 well newborns at 36 or more weeks' gestational age with birth weight of 2000 g or

more or 35 or more weeks' gestational age and birth weight of 2500 g or more based on the hour-specific serum bilirubin values

EDADEDAD(hora(hora

s)s)

ConsiderConsiderarar

mg/dLmg/dL

FototeraFototerapiapia

ExsanguinotransfExsanguinotransfusión si falla la usión si falla la

fototerapia fototerapia intensivaintensiva

ExsanguinExsanguino-o-

transfusiótransfusión y n y

fototerapifototerapia a

intensivaintensiva

0 a 240 a 24 ≥ ≥ 1010 ≥ ≥ 1515 ≥ ≥ 2020 ≥ ≥ 2020

25 a 25 a 4848

≥ ≥ 1313 ≥ ≥ 1818 ≥ ≥ 2525 ≥ ≥ 3030

49 a 49 a 7272

≥ ≥ 1515 ≥ ≥ 2020 ≥ ≥ 2525 ≥ ≥ 3030

Mas Mas 7272

≥ ≥ 1717 ≥ ≥ 2222 ≥ ≥ 2525 ≥ ≥ 3030

Recomendaciones de la APP para el tratamiento de hiperbilirrubinemia en

el neonato a término sano*

Fig 3. Guidelines for phototherapy in hospitalized infants of 35 or more weeks' gestation


Subcommittee on Hyperbilirubinemia, Pediatrics 2004;114:297-316

Guías para exsanguineotransfusión en mayores de 35 SDG

BILIRRUBINA TOTAL Y RELACIÓN B/A

≤ ≤ 1250 g1250 g 1250-1250-1499g1499g

1500-1500-19991999

2000-2000-2499g2499g

Riesgo Riesgo estándarestándar

BTBT 1313 1515 1717 1818

Tasa B/ATasa B/A 5.25.2 6.06.0 6.86.8 7.27.2

Alto Alto RiesgoRiesgo

BTBT 1010 1313 1515 1717

Tasa B/ATasa B/A 4.04.0 5.25.2 6.06.0 6.86.8

Guías para exsanguinotransfusión en recién nacidos de bajo peso al nacer

basadas en la bilirrubina total y en la tasa bilirrubina/albúmina.

Mecanismo de acción de la fototerapia

Maisels M, McDonagh A. N Engl J Med 2008;358:920-928

Factores importantes en la eficacia de la fototerapia

Maisels M, McDonagh A. N Engl J Med 2008;358:920-928

Fototerapia Fototerapia Mecanismo de acciMecanismo de accióónn: :

FotooxidaciFotooxidacióónn: destrucci: destruccióón fn fíísica de la sica de la bilirrubina, en productos mbilirrubina, en productos máás peques pequeñños os y polares para ser excretados.y polares para ser excretados.

FotoisomerizaciFotoisomerizacióónn: es la v: es la víía principal a principal de excrecide excrecióón, en la que la bilirrubina n, en la que la bilirrubina permanece igual pero con distinta permanece igual pero con distinta conformaciconformacióón espacial n espacial (Lumibilirrubina). (Lumibilirrubina).

Metabolismo normal de la bilirrubina y metabolismo durante la fototerapia

Maisels M, McDonagh A. N Engl J Med 2008;358:920-928.

Tipos de luzTipos de luz

BlancaBlanca Long onda 450-470 nm.Long onda 450-470 nm. Fotooxidación.Fotooxidación. Isómeros configuracionales (reversible)Isómeros configuracionales (reversible)

AzulAzul Long onda 470-500nm.Long onda 470-500nm. Mayor efecto isomerización Mayor efecto isomerización

configuracional|configuracional| Isomerización estructural. Isomerización estructural.

FototerapiaFototerapia VerdeVerde

Long onda 500-550 nm.Long onda 500-550 nm. Mayor efecto isomerización Mayor efecto isomerización

estructural.estructural.

Efecto genereal.Efecto genereal. Isómero hidrosoluble.Isómero hidrosoluble. Fácilmente eliminado por orina.Fácilmente eliminado por orina. Difícil paso SNC.Difícil paso SNC.

FototerapiaFototerapia RecomendacionesRecomendaciones::

El RN debe estar desnudo, exponiendo toda su piel a la luz.El RN debe estar desnudo, exponiendo toda su piel a la luz.

No se debe interrumpir la lactancia. Se recomienda poner No se debe interrumpir la lactancia. Se recomienda poner al pecho al RN cada 2 horas para compensar el aumento de al pecho al RN cada 2 horas para compensar el aumento de las plas péérdida insensible de agua, que se produce al estar rdida insensible de agua, que se produce al estar expuesto a la fototerapia. expuesto a la fototerapia.

Cubrir los Ojos, la luz continua puede tener efectos Cubrir los Ojos, la luz continua puede tener efectos deletdeletééreos sobre el nireos sobre el niñño.o.

Control tControl téérmico cada 6 horas, ya que es comrmico cada 6 horas, ya que es comúún que los n que los niniñños hagan sobrecalentamiento.os hagan sobrecalentamiento.

Complicaciones de Complicaciones de fototerapiafototerapia

Bronceado (inducción de síntesis de melanina)Bronceado (inducción de síntesis de melanina) Sx del niño bronceado (polimerización de Sx del niño bronceado (polimerización de

porfirinas y obstrucción de conductos biliares)porfirinas y obstrucción de conductos biliares) Quemaduras.Quemaduras. Diarrea.Diarrea. Deshidratación.Deshidratación. Lesiones cutáneas.Lesiones cutáneas.

Maisels J. Ictericia. En Fisiopatología y manejo del recién nacido. AveryGordon.5ta ed. Panamericana. 2001.771-823.

EFECTOS EFECTOS SECUNDARIOSSECUNDARIOS

ERITEMA/ERUPCION/ERITEMA/ERUPCION/HIPERTERMIAHIPERTERMIA

SUSPENDER FOTOTERAPIA SI ES SUSPENDER FOTOTERAPIA SI ES INTENSO, MEJORAR VENTILACION DEL INTENSO, MEJORAR VENTILACION DEL NIÑO, ABRIR LAS PUERTAS A LA NIÑO, ABRIR LAS PUERTAS A LA INCUBADORAINCUBADORA

DIARREADIARREA AUMENTAR EL APORTE DE LIQUIDOSAUMENTAR EL APORTE DE LIQUIDOS

SECRECION OCULARSECRECION OCULAR LIMPIAR CON SOLUCION FISIOLOGICALIMPIAR CON SOLUCION FISIOLOGICA

NIÑO BRONCEADONIÑO BRONCEADO SUSPENDER FOTOTERAPIASUSPENDER FOTOTERAPIA

PCA EN PREMATUROSPCA EN PREMATUROS CONTROL CLINICOCONTROL CLINICO

PETEQUIASPETEQUIAS CONTROL CLINICO Y RECUENTO DE CONTROL CLINICO Y RECUENTO DE PLAQUETASPLAQUETAS

DEFICIENCIA DE DEFICIENCIA DE RIVOFLAVINARIVOFLAVINA

SIN IMPORTANCIA CLINICASIN IMPORTANCIA CLINICA

ERUPCION PURPURICA O ERUPCION PURPURICA O AMPOLLASAMPOLLAS

SUSPENDER FOTOTERAPIASUSPENDER FOTOTERAPIA

Exanguinotransfusión Exanguinotransfusión

IndicacionesIndicaciones Se reserva en especial para el Se reserva en especial para el

tratamiento de las tratamiento de las enfermedades enfermedades hemolíticas severas, cuando la hemolíticas severas, cuando la administración intensiva de la administración intensiva de la fototerapia no ha resultado fototerapia no ha resultado eficaz eficaz

Evita que la bilirrubina sérica Evita que la bilirrubina sérica ascienda a valores que ascienda a valores que actualmente se consideran de actualmente se consideran de riesgo de encefalopatía riesgo de encefalopatía bilirrubínica.bilirrubínica.

ExanguinotransfusiónExanguinotransfusión Mecanismo de acciMecanismo de accióónn: :

Se basa en la remociSe basa en la remocióón mecn mecáánica de sangre nica de sangre del RN por sangre de un dador. del RN por sangre de un dador.

Principales efectosPrincipales efectos: : Remover Anticuerpos.Remover Anticuerpos. Corregir la Anemia en las Enfermedades Corregir la Anemia en las Enfermedades

HemolHemolííticas (especialmente en la ticas (especialmente en la Incompatibilidad Rh).Incompatibilidad Rh).

Sustraer Bilirrubina del compartimiento Sustraer Bilirrubina del compartimiento intravascular. intravascular.

ExanguinotransfusiónExanguinotransfusión IndicacionesIndicaciones: :

Se Se reserva en especial para el reserva en especial para el tratamiento de las Enfermedades tratamiento de las Enfermedades HemolHemolííticas Severas, cuando la ticas Severas, cuando la administraciadministracióón intensiva de la n intensiva de la Fototerapia no ha resultado eficaz Fototerapia no ha resultado eficaz para para evitar que la bilirrubina sevitar que la bilirrubina séérica ascienda rica ascienda a valores que actualmente se a valores que actualmente se consideran de riesgo de encefalopatconsideran de riesgo de encefalopatíía a bilirrubbilirrubíínica.nica.

EXANGUINEOTRANSFUSIÓEXANGUINEOTRANSFUSIÓNN

OBJETIVOS:OBJETIVOS: Correción de la anemiaCorreción de la anemia Retirar de la sangre los Ac adheridos a Retirar de la sangre los Ac adheridos a

los eritrocitos y así frenar la hemólisislos eritrocitos y así frenar la hemólisis Retirar del plasma los Ac maternos Retirar del plasma los Ac maternos

libreslibres Sacar de la circulación a la bilirrubinaSacar de la circulación a la bilirrubina Restaurar volumen plasmáticoRestaurar volumen plasmático


Se recomienda hacer un Se recomienda hacer un recambio de dos veces recambio de dos veces el el

volumen circulantevolumen circulante

Recién nacidoRecién nacido Volumen Volumen circulantecirculante

PrematurosPrematuros90-105 ml/kg90-105 ml/kg

A términoA término 85 ml/kg85 ml/kg

EXANGUINEOTRANSFUSIÓEXANGUINEOTRANSFUSIÓNN

NELSON TRATADO DE PEDIATRIA; Behrman, Kliegman, Jenson; ElSevier ; 17ª Ed.

Selección del tipo de Selección del tipo de sangre del donadorsangre del donador

MadreMadreTipo RhTipo Rh

HijoHijoTipo RhTipo Rh

DonadorDonadorTipo RhTipo Rh

O-O-A-A-B-B-

AB-AB-A o B-A o B-

O-O-O+O+A+A+B+B+O+O+

O+O+A+A+B+B+

AB+AB+O+O+

A o B+A o B+A o B+A o B+

B+B+A+A+

A o B+A o B+

O-O-A- O-A- O-

B- u O-B- u O-AB- u O-AB- u O-

A o B- u O-A o B- u O-O-O-O+O+

PG O+ RCP B+PG O+ RCP B+PG O+ RCP A+PG O+ RCP A+

PG O+ RCP del grupo PG O+ RCP del grupo del niñodel niño

- Administración Oral de sustancias No

absorbibles:

Al captar bilirrubina en la luz intestinal, reducen la absorción enteral de

ésta y, así se puede disminuir los niveles de

bilirrubina sérica. Deben ser administrados en las primeras 24 hs de vida.

Agar, Carbón, Colestiramina.

TERAPIA FARMACOLÓGI

CA

-Mesoporfirina:

Inhibe el catabolismo del hemo, y por lo

tanto, la producción de bilirrubina,

disminuyendo así sus niveles plasmáticos.

-Fenobarbital:

Es un inductor enzimático, que

estimula las etapas de captación, conjugación y

excreción de la bilirrubina.

Juliana Carmen Parodi, José Lucio Meana Ibarra, José Horacio Ramos CosimiDra. Olga Arce. Médica Neonatóloga – Servicio Neonatología Hospital “JR Vidal”.

Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 151 – Noviembre 2005. Pág.: 8-16

Terapia FarmacológicaTerapia Farmacológica

MesoporfirinaMesoporfirina: : Inhibe el catabolismo del hemo, y por lo Inhibe el catabolismo del hemo, y por lo

tanto, la produccitanto, la produccióón de bilirrubina, n de bilirrubina, disminuyendo asdisminuyendo asíí sus niveles plasm sus niveles plasmááticos. ticos.

Es esencialmente inocua, ya que puede por Es esencialmente inocua, ya que puede por un lado, moderar los un lado, moderar los ííndices de incremento ndices de incremento de bilirrubina, y por el otro, disminuir de bilirrubina, y por el otro, disminuir significativamente los requerimientos de significativamente los requerimientos de Fototerapia en los RN prematuros.Fototerapia en los RN prematuros.

Terapia FarmacológicaTerapia Farmacológica FenobarbitalFenobarbital: :

Inductor enzimInductor enzimáático, que estimula las etapas tico, que estimula las etapas de captacide captacióón, conjugacin, conjugacióón y excrecin y excrecióón de la n de la bilirrubina.bilirrubina.

Por estar asociado a un: potencial desarrollo Por estar asociado a un: potencial desarrollo de adiccide adiccióón, sedacin, sedacióón excesiva y efectos n excesiva y efectos metabmetabóólicos adversos, han limitado su licos adversos, han limitado su aplicaciaplicacióón a los RN con dn a los RN con dééficit de G-6-PD. ficit de G-6-PD.

TambiTambiéén puede ser n puede ser úútil para diferenciar el til para diferenciar el SSííndrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo I. ndrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo I.

Otras terapiasOtras terapias AdministraciAdministracióón Oral de sustancias No n Oral de sustancias No

absorbiblesabsorbibles:: Estos al captar bilirrubina en la luz intestinal, Estos al captar bilirrubina en la luz intestinal,

reducen la absorcireducen la absorcióón enteral de n enteral de éésta y, assta y, asíí se se puede disminuir los niveles de bilirrubina spuede disminuir los niveles de bilirrubina séérica. rica.

Deben ser administrados en las primeras 24 hs Deben ser administrados en las primeras 24 hs de vida.de vida.

Ejemplo de ellos son: Agar, CarbEjemplo de ellos son: Agar, Carbóón, n, Colestiramina.Colestiramina.

Inhibidores de la hemoxigenasaInhibidores de la hemoxigenasa Inhibidores de la bilirrubina Inhibidores de la bilirrubina

reductasareductasa Gamaglobulina intravenosaGamaglobulina intravenosa

Otras terapias

Martinez C. Treatment of hyperblirrubinemia. Pharmacologic Aproach. Journal of Perinatol 2001;21:101-103.

InmunoglobulinaInmunoglobulina

En la enfermedad hemolítica.-

1.- Bloquea receptores de eritrocitos sensibilizados disminuyendo su destrucción.

2.- Estimulación del catabolismo de las gammaglobulina disminuyendo los anticuerpos circulantes Anti-A, anti-B o Anti-Rh

Dr. Hugo Muñoz. Ictericia en el neonato. Edicion Servicio Neonatologia Hospital Clinico Universidad De Chile. Noviembre 2001

TERÁPIA GÉNICA.TERÁPIA GÉNICA.

En estudio para hiperbilirrubinemias En estudio para hiperbilirrubinemias hereditarias.hereditarias.

Crigler-Najjar tipo 1 (disfunción de la Crigler-Najjar tipo 1 (disfunción de la UTG1A1)UTG1A1)

Desventajas: evocan una respuesta. Desventajas: evocan una respuesta. humoral, lo cual limita su humoral, lo cual limita su administración.administración.

TERÁPIA GÉNICA.TERÁPIA GÉNICA.

Vectores: Vectores: No virales: No virales:

Por endocitosis mediada por receptores.Por endocitosis mediada por receptores.Transferencia mediada por Virosoma F.Transferencia mediada por Virosoma F.

Virales:Virales:Retrovirus recombinantes.Retrovirus recombinantes.Adenovirus recombinantes.Adenovirus recombinantes.Virus “Adenoasociado” tipo 2 recombinante.Virus “Adenoasociado” tipo 2 recombinante.

KERNICTERUSKERNICTERUS Tinción amarilla Tinción amarilla

regional regional característica: característica: ganglios basales ganglios basales (núcleos (núcleos subtalámicos y subtalámicos y globus palidus), globus palidus), hipocampo, núcleos hipocampo, núcleos del tallo cerebral, del tallo cerebral, núcleos núcleos vestibulares, vestibulares, cocleares y olivar cocleares y olivar inferior y cerebelo inferior y cerebelo (núcleo dentado y (núcleo dentado y vérmix)vérmix)

Maisels J. Ictericia. En Fisiopatología y manejo del recién nacido. Avery Gordon.. 5ta ed. Panamericana. 2001.771-823.

ENCEFALOPATÍA BILIRRUBÍNICAENCEFALOPATÍA BILIRRUBÍNICA Cuadro clínicoCuadro clínico

Fase 1:Fase 1: Succión pobre, letargia.Succión pobre, letargia. Dificultad para la alimentación.Dificultad para la alimentación. Hipotonía.Hipotonía.

Fase 2:Fase 2: Fiebre, convulsiones.Fiebre, convulsiones. Hipertonía, opistótonos, llanto agudo. Hipertonía, opistótonos, llanto agudo.

Fase 3Fase 3: Hipotonía.: Hipotonía. Fase 4Fase 4: Secuelas.: Secuelas.

Ventura J. Ictericia no hemolítica del recién nacido de término. En Cuidados especiales del feto y el recién nacido. Sola A. Rogido M.. 2da.ed.Panamericana. 2001.604-606.

Secuelas:Secuelas: Alteraciones extrapiramidales Alteraciones extrapiramidales

(coreoatetosis)(coreoatetosis) Sordera.Sordera. Parálisis de la mirada.Parálisis de la mirada. Displasia dental.Displasia dental.

ENCEFALOPATÍA ENCEFALOPATÍA BILIRRUBÍNBILIRRUBÍNICAICA

Ventura J. Ictericia no hemolítica del recién nacido de término. En Cuidados especiales del feto y el recién nacido. Sola A. Rogido M.. 2da.ed.Panamericana.2001.604-606

EVOLUCIÓN

PREVENCION:PREVENCION: Cribado Cribado

selectivo de selectivo de hiperbilirruhiperbilirrubinemia en binemia en las primeras las primeras 24-48hrs de 24-48hrs de vida.vida.

Nomograma Nomograma de de bilirrubina bilirrubina por horas.por horas.

Exploración Exploración física.física.

ManifestaciManifestaciones ones clínicas.clínicas.

Buthani. Pediatrics 1999;103:6-14

La AAP señala una serie de causas de EB La AAP señala una serie de causas de EB potencialmente evitables:potencialmente evitables: Alta precoz sin seguimiento temprano (<48hrs)Alta precoz sin seguimiento temprano (<48hrs) Ineficacia en la determinación [B] en neonato Ineficacia en la determinación [B] en neonato

con ictericia en las primeras 24hrs.con ictericia en las primeras 24hrs. Ineficacia en reconocer factores de riesgo.Ineficacia en reconocer factores de riesgo. Subestimación de la gravedad de la ictericia Subestimación de la gravedad de la ictericia

mediante valoración clínica (visual)mediante valoración clínica (visual) Falta de preocupación por presencia de ictericia.Falta de preocupación por presencia de ictericia. Retraso en la determinaciones de valores de [B] Retraso en la determinaciones de valores de [B]

y/o retraso en el inicio de fototerapia con niveles y/o retraso en el inicio de fototerapia con niveles [B] altos.[B] altos.

Falta de respuesta ante la preocupación de los Falta de respuesta ante la preocupación de los padres (ictericia, rechazo al alimento, letargo)padres (ictericia, rechazo al alimento, letargo)

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Fototerapia.Fototerapia.

Complicaciones .Complicaciones .Síndrome de niño bronceado.Síndrome de niño bronceado.

Inmunoglobulina intravenosa.Inmunoglobulina intravenosa. Metaloprorfirinas.Metaloprorfirinas. Exsanguineotransfusión.Exsanguineotransfusión.

PRONÓSTICO:PRONÓSTICO: Signos neurológicos manifiestos: 75% muere.Signos neurológicos manifiestos: 75% muere. 80% sobrevivientes: Secuelas.80% sobrevivientes: Secuelas.

6. hiperbilirrubinemia neonatal

Health & Medicine