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Introduccin

La bilirrubina es el producto final de la destruccin de la hemoglobina presente en los glbulos

rojos y es la responsable de la coloracin amarilla de piel y mucosas (ictericia). Se metaboliza en el

hgado y se elimina por la orina y deposiciones.

Durante la etapa fetal, la bilirrubina atraviesa la placenta y es metabolizada por la madre. En el

momento del nacimiento este proceso se corta bruscamente y el metabolismo debe ser asumido por

los rganos y sistemas del recin nacido, que para hacerlo en forma eficiente requiere de un periodo

de maduracin y adaptacin. Si a esto se suma la presencia de factores que favorecen la destruccin

de los glbulos rojos (como incompatibilidad de grupos sanguneos, ABO y/o RH) o factores que

dificulten su eliminacin (como la hipoalimentacin) el resultado ser un aumento de la bilirrubina

en la sangre.

La hiperbilirrubinemia puede en ciertas situaciones especiales pasar al sistema nervioso central e

impregnarse en ncleos y ganglios del cerebro y producir un cuadro clnico denominado Kernicterus

que produce problemas motores, auditivos y de retardo mental.

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Definicin

La hiperbilirrubinemia es un problema comn de los neonatos y suele ser benigno. Alrededor del 60%

de los nios nacidos a trmino y del 80% de los prematuros presentan ictericia durante la primera semana

de vida. La coloracin amarilla de la piel suele ser secundaria a la acumulacin de pigmento bilirrubnico

liposoluble, no conjugado, y no polar en la piel. Esta bilirrubina no conjugada, es un producto final del

catabolismo de la hemoglobina tras una serie de reacciones enzimticas de la hemo-oxigenasa, la

biliverdina reductasa y agentes reductores no enzimticos de la clulas del sistema reticuloendotelial.

Tambin puede ser secundaria en parte al depsito de pigmento procedente de la bilirrubina conjugada,

el producto final de la bilirrubina indirecta, no conjugada que se convierte en el ster glucurnido de

bilirrubina (bilirrubina directa), hidrosoluble y polar, por la accin de la glucuroniltransferasa del uridn-

difosfoglucurnico de los microsomas de los hepatocitos durante el proceso de conjugacin.

Aunque la bilirrubina puede desempear un papel fisiolgico como antioxidante, los niveles elevados

de bilirrubina indirecta, no conjugada son neurotxicos. La bilirrubina conjugada no es neurotxica, pero

la hiperbilirrubinemia directa refleja la existencia de un trastorno heptico o sistmico potencialmente

grave. (Behrman, Kliegman, Jenson, & Stanton, 2008)

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Manifestaciones clnicas

En funcin de la etiologa, la ictericia aparece al nacer o en cualquier momento del perodo neonatal.

Suele tener una progresin cefalocaudal comenzando en la cara y, a medida que los niveles plasmticos

aumentan, avanza hacia el abdomen y despus hacia los pies. La presin drmica puede mostrar la

progresin anatmica de ictericia (cara= 5 mg/dl, en abdomen = 15 mg/dl, plantas de los pies= 20 mg/dl),

pero estos hallazgos de la exploracin fsica no son fiables para calcular los niveles sricos. Se deben

estudiar con ms detalle la presencia de ictericia en el abdomen, los signos o sntomas, los factores de

riesgo que sugieren ictericia no fisiolgica o la hemlisis. Existen tcnicas no invasivas para la medicin

transcutnea de bilirrubina y los datos se correlacionan con los niveles sricos, por lo que se pueden usar

como mtodos de cribado selectivo en los neonatos; pero en los pacientes que presenten una medida

transcutnea especfica para la edad elevada, ictericia progresiva o riesgo de hemlisis o sepsis est

indicada la determinacin de la bilirrubinemia. Mientras que la ictericia debida a depsito de bilirrubina

indirecta en la piel suele presentar una coloracin amarilla brillante o anaranjada; la de tipo obstructivo

(bilirrubina directa) suele tener un tono verdoso o amarillo pardusco. Aunque los signos de encefalopata

bilirrubnica no suelen aparecer en el primer da, los neonatos afectados pueden presentar letargia, mala

alimentacin y sin tratamiento pueden evolucionar a encefalopata bilirrubnica. (Behrman et. al., 2008)

En la imagen se aprecia la relacin entre la progresin de la ictericia drmica y los niveles de bilirrubina

srica determinados por Kramer.

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Etiologa

La edad de comienzo de la ictericia es un dato muy til para sospechar su etiologa.

Ictericia en los menores de 24 horas (hiperbilirrubinemia patolgica)

La ictericia y la hiperbilirrubinemia subyacente se definen como patolgicas cuando su momento de

aparicin, su duracin o el patrn no se corresponden con lo observado en la ictericia fisiolgica, o hay

casos en los que la evolucin es similar a la de esta ltima, pero existen otras razones que sugieren que el

neonato presenta un riesgo especial de neurotoxicidad. (Behrman et. al., 2008)

La ictericia que debuta en las primeras 24 horas despus del nacimiento suele deberse a hemlisis. Es

muy importante identificarla, dado que la bilirrubina que la produce es no conjugada y puede elevarse

rpidamente y alcanzar niveles peligrosos.

Enfermedades hemolticas

-Eritroblastosis fetal

Los neonatos afectados suelen identificarse antes del parto, de forma que es posible administrarles el

tratamiento intratero si fuera necesario. Hoy en da es raro el nacimiento de un beb con anemia grave,

hidropesa y hepatoesplenomegalia que evolucione de forma brusca a una ictericia grave.

-Incompatibilidad ABO

Es en la actualidad ms frecuente que la eritroblastosis fetal. La mayora de los anticuerpos ABO son

IgM y no atraviesan la barrera placentaria, pero algunas mujeres del grupo O presentan en sangre IgG

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anti-hemolisina-A, que puede atravesar la barrera placentaria y hemolizar los hemates del grupo A

fetales. En ocasiones las hemolisinas anti-B pueden afectar a neonatos del grupo B. La hemlisis que se

produce como consecuencia es mucho menos grave que la de la eritroblastosis fetal. La concentracin de

la hemoglobina neonatal suele ser normal o un poco ms baja de lo habitual, y a diferencia de lo que

ocurre en la eritroblastosis fetal, no se produce hepatoesplenomegalia. El anlisis directo de anticuerpos

(prueba de Coombs), con la que se demuestra la presencia de anticuerpos en la superficie de los eritrocitos,

es positivo. La ictericia suele alcanzar su mximo nivel en las primeras 12-72 horas.

-Dficit de G6PD

La deficiencia de la glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) es el trastorno enzimtico ms frecuente

de los eritrocitos. Tanto la disminucin como la ausencia de la enzima aumentan la vulnerabilidad del

eritrocito al estrs oxidativo provocado por algunos frmacos o la ingesta de habas. Sus manifestaciones

clnicas ms frecuentes son hemlisis aguda, hemlisis crnica, hiperbilirrubinemia neonatal, y una forma

asintomtica.

-Esferocitosis

Es mucho ms rara que el dficit de G6PD. Suelen existir, aunque no siempre, antecedentes familiares.

La enfermedad puede detectarse identificando los esferocitos en los frontis de sangre perifrica.

-Infecciones congnitas

Las infecciones congnitas tambin pueden causar ictericia neonatal. En este caso, la bilirrubina que

se produce es conjugada y los neonatos presentan alteraciones clnicas diferentes. (Lissauer & Clayden,

2008)

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Ictericia entre los 2 das y las 3 semanas de vida (hiperbilirrubinemia fisiolgica)

Ictericia fisiolgica

En la mayora de los bebs que tienen una ictericia leve o moderada durante este perodo no existe una

causa subyacente, y el aumento de bilirrubina se produce porque el recin nacido se est adaptando a la

transicin desde la vida fetal. El trmino ictericia fisiolgica slo puede utilizarse despus de haber

considerado otras causas. (Lissauer & Clayden, 2008)

En circunstancias normales, la concentracin de bilirrubina indirecta en la sangre del cordn umbilical

es de 1-3 mg/dl y aumenta a un ritmo inferior a 5 mg/dl/24 horas; por tanto, la ictericia empieza a ser

visible al segundo o tercer da de vida, con un mximo de 5-6 mg/dl entre el segundo y cuarto da, luego

empieza a disminuir. (Behrman et al., 2008)

Ictericia producida por la lactancia materna

No significa que la leche materna contenga toxinas. Sin embargo, se ha observado que la ictericia es

ms frecuente y dura ms tiempo en los recin nacidos que se alimentan de leche materna. La

hiperbilirrubinemia que se produce es no conjugada. La causa es multifactorial, pero puede estar

relacionada con un aumento de la circulacin enteroheptica de bilirrubina. En algunos recin nacidos, la

ictericia parece agravarse cuando la ingesta de leche es deficiente en relacin con el retraso en establecer

la lactancia, y se produce deshidratacin. sta no debe interrumpirse, a pesar de que si se hiciera

disminuira la concentracin de bilirrubina. En algunos recin nacidos es necesario utilizar lquidos

intravenosos para corregir la deshidratacin.

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Infecciones

La infeccin en un neonato puede manifestarse en forma de hiperbilirrubinemia no conjugada

producida por deficiente ingesta de lquidos, hemlisis, insuficiencia heptica o aumento de la circulacin

enteroheptica. Si se sospecha un proceso infeccioso, hay que realizar las exploraciones y administrar el

tratamiento adecuado. Esta forma de presentacin se observa sobre todo en las infecciones del tracto

urinario.

Otras causas

Aunque la ictericia que produce la hemlisis suele aparecer en el primer da de vida, puede tambin

debutar durante la primera semana. Los hematomas y la policitemia agravan la ictericia neonatal. El

infrecuente sndrome de Crigler-Najjar, derivado de la deficiencia o ausencia de glucuronil transferasa,

puede producir niveles muy elevados de bilirrubina no conjugada.

Ictericia despus de las 3 semanas de vida

Ictericia neonatal persistente

Se denomina ictericia neonatal persistente o prolongada a la que se observa en bebs mayores de 3

semanas. En la mayora de los casos, la hiperbilirrubinemia contina siendo no conjugada, lo que se debe

confirmar mediante anlisis bioqumicos sanguneos.

Los signos que sugieren hiperbilirrubinemia conjugada son la coluria y las heces hipopigmentadas.

Otros signos clnicos que pueden observarse son hepatomegalia y ganancia de peso insuficiente. Entre sus

causas se encuentran el sndrome hepattico neonatal y la atresia biliar. Es importante el diagnstico

precoz de la atresia biliar, dado que el retraso en el tratamiento quirrgico empeora el pronstico. (Lissauer

& Clayden, 2008)

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Tratamiento

La deshidratacin agrava la ictericia y debe corregirse, pero no se ha demostrado que la administracin

de agua o de soluciones de dextrosa la mejoren. El tratamiento ms utilizado es la fototerapia, con

exanguinotransfusin en los casos graves.

Fototerapia

La luz azul del espectro visible (longitud de onda de 450

nm) convierte la bilirrubina no conjugada mediante

fotodegradacin en un pigmento hidrosoluble e inocuo. Se

coloca una fuente de luz sobre la cabeza del neonato, a una

distancia adecuada por encima del lactante para conseguir

una radiacin intensa. Aunque no se han descrito secuelas a

largo plazo producidas por la fototerapia ambiental, no se

debe utilizar de forma indiscriminada porque interrumpe el

ritmo normal de atencin del lactante. Hay que cubrir los ojos

del neonato, ya que la luz brillante es molesta y puede daar

la crnea del beb.

La fototerapia puede producir inestabilidad de la

temperatura si el lactante est desnudo, erupcin macular y

decoloracin dorada de la piel si la ictericia es conjugada.

La fototerapia tambin puede proporcionarse utilizando una manta de fibra ptica que se aplica

directamente a la piel. Ambas formas pueden utilizarse de forma simultnea, lo que se denomina

fototerapia intensiva. (Behrman et al., 2008)

Inconvenientes de la fototerapia

Perdida de agua en las deposiciones

Alergias de la piel (sudamina, dermatitis)

La ictericia clnica se enmascara con la luz

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Sobrecalentamiento o enfriamiento

Aumento de las perdidas insensibles

Sndrome del recin nacido bronceado

Dao de la retina si no se protegen los ojos

Hipocalcemia por alteracin de la hormona paratiroidea

Exanguinotransfusin

Se requiere exanguinotransfusin cuando la bilirrubina alcanza niveles considerados peligrosos, sobre

todo si se asocia con anemia producida por hemlisis o si la concentracin srica de albmina es baja.

Puede realizarse de la forma tradicional con cateterismo venoso umbilical, retirada de 10-20 ml de sangre

donante. La tcnica se puede llevar a cabo de una forma ms eficaz infundiendo la sangre a travs de una

vena perifrica, al tiempo que se extrae la sangre de una salida arterial. Hay que intercambiar el doble del

volumen sanguneo neonatal. La sangre del donante debe ser lo ms reciente posible y descartar que est

infectada con citomegalovirus, hepatitis B y C o VIH. La tcnica presenta una baja tasa de complicaciones,

pero implica un cierto riesgo de morbimortalidad. (Lissauer & Clayden, 2008)

Son varios los factores que influyen sobre la decisin de llevar a cabo una exanguinotransfusin en

un paciente. La aparicin de signos clnicos de encefalopata bilirrubnica es una indicacin para la

exanguinotranfusin, con independencia de la concentracin de bilirrubina srica. Un nio sano, nacido

a trmino, con ictericia fisiolgica o por leche materna puede tolerar concentraciones algo superiores a

los 25 mg/dl sin efectos perjudiciales aparentes, mientras que un prematuro enfermo puede desarrollar

encefalopata bilirrubnica con niveles mucho menores. Un nivel que se aproxima al considerado crtico

para un nio determinado puede ser una indicacin de exanguinotranfusin durante el primer o segundo

da de vida, si se prev un aumento posterior, pero no durante el cuarto da en los nacidos a trmino, o

durante el sptimo da en los prematuros, ya que se puede predecir una cada inminente de los niveles

porque el mecanismo heptico de conjugacin empieza a funcionar de forma eficaz. (Behrman et al.,

2008)

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Criterios para la utilizacin de los procedimientos de fototerapia y exanguineotransfusin en

neonatos

Recin nacidos de trmino

I. Fototerapia: Ms de 12 mg/dl de bilirrubina

II. Exanguineotransfusin: Ms de 25 mg/dl de bilirrubina

Recin nacidos prematuros

MINSAL, 2005

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Encefalopata Bilirrubnica

La encefalopata bilirrubnica o kernicterus, es un sndrome neurolgico debido al depsito de

bilirrubina no conjugada (indirecta) en los ganglios basales y en los ndulos del tronco del encfalo. La

patogenia de la encefalopata bilirrubnica es multifactorial y supone una interaccin entre los niveles de

bilirrubina no conjugada, la unin a la albmina y los niveles de bilirrubina libre, el paso a travs de la

barrera hematoenceflica y la susceptibilidad neuronal a la lesin. Tambin contribuyen la rotura de la

barrera hematoenceflica por enfermedad, asfixia u otros factores y los cambios de la barrera

hematoenceflica asociados a la maduracin.

Se desconoce la concentracin sangunea exacta a partir de la cual la bilirrubina indirecta o libre tiene

efectos txicos para un determinado nio, pero la encefalopata bilirrubnica no suele aparecer en los

recin nacidos a trmino sanos y en ausencia de hemlisis si los niveles sricos estn por debajo de 25

mg/dl. En los neonatos a trmino, previamente sanos y alimentados sobre todo con leche materna, la

encefalopata bilirrubnica se desarrolla cuando los niveles de bilirrubina sobrepasan los 30 mg/dl.

(Behrman et al., 2008)

Factores de riesgo

Edad gestacional menor de 38 semanas

Hermanos con antecedentes de ictericia neonatal que requirieron manejo con fototerapia

Alimentacin materna exclusiva

Ictericia visible en las primeras 24 horas. (Espinosa, s.f.)

Tronco del encfalo post mrtem en los que se

aprecia kernicterus.

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Manifestaciones clnicas

Los signos y sntomas de la encefalopata bilirrubnica suelen aparecer a los 2-5 das de vida en los

nios a trmino y a los 7 das en forma muy tarda en los prematuros, pero la hiperbilirrubinemia puede

causar encefalopata en cualquier momento perodo neonatal. Las manifestaciones iniciales pueden ser

sutiles y confundirse con las de sepsis, la asfixia, la hipoglucemia, la hemorragia intracraneal y otras

enfermedades sistmicas agudas del neonato.

Los nios afectados en un principio suelen manifestar letargo, rechazo al alimento y prdida del reflejo

de Moro. Despus, el neonato puede dar una impresin de gravedad y abatimiento, con disminucin de

los reflejos tendinosos y dificultad respiratoria. Esto puede ir seguido de opisttonos, abombamiento de

las fontanelas, contracturas faciales y de las extremidades, y llanto agudo. En estados avanzados, los

neonatos presentan espasmos y convulsiones, y adoptan una postura con los brazos extendidos y rgidos,

en rotacin interna, y con los puos cerrados. En esta fase tarda no suele haber rigidez. (Behrman et al.,

2008)

Muchos de los nios que progresan hasta presentar estos graves signos neurolgicos fallecen; los

supervivientes presentarn: parlisis cerebral coreoatetoide, dficit intelectual, hipoacusia sensorioneural,

convulsiones, disartria, estrabismo entre otras alteraciones.

Forma aguda

Fase 1 (primeras 24-48 horas): succin pobre, estupor, hipotona, convulsiones.

Fase 2 (mediados de la primera semana): hipertona de los msculos extensores, opisttonos, retrocolis

(tortcolis con la cabeza hacia atrs), fiebre.

Fase 3 (despus de la primera semana): hipertona

Forma crnica

Primer ao: hipotona, reflejos tendinosos profundos exaltados, reflejos tnicos cervicales obligatorios,

retraso en la adquisicin de las habilidades motoras,

Tras el primer ao: trastornos del movimiento (coreoatetosis, balismo, temblor), mirada hacia arriba,

hipoacusia sensorioneural.

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Conclusin

La ictericia es un signo clnico que puede corresponder a una gran variedad de enfermedades en el

recin nacido con o sin otros signos acompaantes y puede ser la manifestacin de la hiperbilirrubinemia.

La ictericia es la coloracin amarilla de la piel, resultado de la bilirrubina circulante. La ictericia se detecta

en la inspeccin del recin nacido generalmente cuando la bilirrubina srica total excede los 5 mg/dl.

La bilirrubina total srica es la combinacin de la bilirrubina conjugada y no conjugada, en los neonatos

la bilirrubina total srica est casi totalmente compuesta por bilirrubina indirecta o no conjugada y unida

a protenas de la sangre, particularmente a la albmina. La bilirrubina no conjugada entra al tejido

enceflico como bilirrubina libre cuando se excede la capacidad fijadora de la sangre o bien por la

competencia de otros compuestos por los sitios de unin. En algunos casos puede atravesar la barrera

hematoenceflica unida a la albmina, o en condiciones de ruptura de dicha barrera por diversas

circunstancias como en la prematurez extrema, acidosis, sepsis, etc. favoreciendo la presencia de

encefalopata por hiperbilirrubinemia.

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Referencias

Behrman, R., Kliegman, R., Jenson, R. & Stanton, B. (2008). Nelson Tratado de Pediatra.

Volumen I. (18 ed.). Barcelona, Espaa: Elsevier.

Espinosa, E. (s.f.). El kernicterus: un viejo diagnstico y nuevas preocupaciones. Recuperado el

13 de junio de 2015 de

https://scp.com.co/precop/precop_files/modulo_10_vin_1/Precop_Vol_10_1_B.pdf

Hiperbilirrubinemia neonatal. (s.f.). Recuperado el 06 de junio de 2015 de

http://academico.upv.cl/doctos/ENFE-6018/%7BCD1DA417-1590-40A7-879C

C76A5F477A08%7D/2012/S1/HIPERBILIRRUBINEMIA.pdf

Lissauer, T. & Clayden, G. (2008). Texto Ilustrado de Pediatra. (3 ed.). Barcelona, Espaa:

Elsevier.

MINSAL. (2005). Gua nacional de neonatologa.

UC Christus. (2014). Hiperbilirrubinemia en el recin nacido. Recuperado el 06 de junio de 2015

de http://redsalud.uc.cl/ucchristus/VidaSaludable/Glosario/H/hiperbilirrubinemia.act.