Instituto de Estudios Superiores de Chiapas

Universidad SalazarLic. En enfermería

Enfermería pediátrica

Hiperbilirrubinemia

Hiperbilirrubinemia

Es el signo clínico anormal mas frecuente en el periodo neonatal. Traduce desordenes de naturaleza variable del metabolismo de la bilirrubina.Está condicionado por el incremento de la bilirrubina.

Clínicamente se manifiesta por una coloración amarillenta de la piel causada por la fijación de la bilirrubina al tejido graso subcutáneo

Es la coloración amarilla de la piel y mucosa causada por el deposito de bilirrubina; para percibirla se requiere cifras mayores de 4mg/dL

La producción de bilirrubina es de 6 a 8 mg/kg/día en RN

Ictericia fisiológica

Ocurre cuando existe un aumento de la bilirrubina no conjugada durante la 1ª semana de vida; llega a alcanzar concentraciones de 7mg/dl aproximadamente al 3er dia de vida.

Recién nacido a término: 10 mg/dlPrematuros: 4 a 5 mg/dl

• Fase 1La cifra de bilirrubina incrementa a 2mg/dL en cordón umbilical, 6mg/dL a los tres días de edad, y hasta 14 mg/dL a los cinco días de edad. Con cifras mayores debe considerarse patológica

• Fase 2Disminución rápida de las cifras a 2 mg/dL después del quinto día de edad, enseguida de una disminución lenta hasta el decimo día

Ictericia en recién nacidos prematurosSe detectan cifras hasta de 17mg/dL de bilirrubina; las cifras son mayores que en los recién nacidos de término; porque la vida media de los eritrocitos es mas corta, la conjugación está limitada y se excreta mas lentamente

Mayor carga de bilirrubinas sobre la célula hepática

Una menor excreción de bilirrubina

La hiperbilirrubinemia fisiológica se puede atribuir a los siguientes mecanismos

Ictericia patológica

La presentación de ictericia es visible en las primeras 24 horas después del nacimiento, con un aumento de la concentración de bilirrubina total mayor que 5mg/dL/dia Concentración de bilirrubina directa mayor que 2md/dL/dia

Recién nacidos de término: >15mg/dlPremauros: 10 a 14 mg/dl

Aumento de >o,5 md/dl/h

Causas

Fototerapia

La luminoterapia (LMT) o fototerapia es el uso de luz visible para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia del recién nacido.

Disminuir la bilirrubina sérica y prevenir su acumulación tóxica en el cerebro, donde puede causar complicaciones neurológicas severas y permanentes como el Kernicterus.

La dosis de LMT depende de:

• La longitud de la onda lumínica• La intensidad de la luz (irradiación)• La distancia entre la luz y el niño• La superficie del cuerpo expuesto a la luz

Tubos fluorescentes

Luces halógenas

Se lleva a cabo mediante diferentes sistemas o equipos que entregan luz a través de:

Diodos emisores de luz (LEDS)

Colchones de fibra óptica

Irradiancia» Es la intensidad de luz, o el número de fotones entregado por centímetro cuadrado de superficie al cuerpo expuesto. Es la energía de emisión del equipo utilizado.» Las lámparas deben posicionarse según la irradiancia del equipo para su máxima eficacia. Distancia de la luminoterapia

Según los distintos modelos de luminoterapia, la distancia oscila entre 40 a 50 cm. entre la luz y la piel.

Antifaz de protección» Se debe cerrar los ojos del RN y luego aplicar el antifaz. Evitar una excesiva presión sobre los ojos del RN.» Apagar la unidad de LMT y quitar el antifaz en forma programada para evaluar el drenaje, edema o evidencia de infecciónen los ojos, para proporcionar estímulo visual.

Intervenciones de enfermería

1. Desnudar al recién nacido; mantener los genitales cubiertos

2. Proteger los ojos con una venda apropiada

3. Encender el aparato y medir la intensidad de la luz con el radiómetro, o mantener el registro de las horas de uso del aparato de luminoterapia

4. Controlar las constantes vitales cada 2 horas

5. Balance hídrico estricto

6. Cambiar el decúbito cada cuatro horas como mínimo

7. Cada 8 horas, interrumpir la luminoterapia durante 15 minutos y retirar la venda ocular

8. Promover la motilidad intestinal a través de la estimulación de las evacuaciones

Complicaciones

BronceadoSe produce por alteración en la síntesis de melanina por la acción de la luz ultravioleta

DiarreaPor estimulación del péptido intestinal vasoactivo

Intolerancia a la lactosaSe dañan las microvellosidades de la mucosa intestinal

HemolisisSe dañan los eritrocitos circulantes

QuemadurasPor la exposición de las lámparas fluorescentes con luz de onda corta

DeshidrataciónPor aumento de las pérdidas insensibles

Es una técnica que se utiliza para mantener la bilirrubina sérica por debajo de los niveles de neurotoxicidad en un niño con hiperbilirrubinemia.

Extraer anticuerpos circulares

Eritrocitos sensibilizados y proporcionar eritrocitos normales

Extraer bilirrubinas de la circulación

Tipos

Intercambio de 2 volemias .

Intercambio isovolumétrico de 2 volemias

Intercambio parcial (<2 volemias) con solución fisiológica , albumina al 5 % en solución fisiológica o fracción proteica del plasma.

Exanguinotransfusión simple de dos volemias (para la hiperbilirrubina no complicada).

Volemia en R/N 80 mL/Kg

RN de 2 kg, la volemia debería ser de 160 mL.

Se intercambia el doble de este volumen de sangre en una transfusión de 2 volemias.

La cantidad de sangre para un RN de 2 kg sería 320 mL.

Indicaciones

1. Hiperbilirrubinemia2. Enfermedad hemolítica del R/N3. Sepsis4. Coagulación intravascular diseminada (CID)5. Desequilibrio hidroelectrolítico grave6. Policitemia

Material y equipo

Servocuna Monitor cardíaco Oxímetro de pulso Equipo para medir la presión arterial Respirador artificial Material para intubación y ventilación manual Medicamentos de urgencia Material para cateterismo umbilical ( llave de tres vías) Bata quirúrgica estéril Cubreboca y gorros desechables

Campo estéril Guantes estériles Jeringas de 10 y de 20 mL Equipos de trasfusión Solución antiséptica Gluconato de calcio al 10% Tubos para la recolección de muestras de

laboratorio(bilirrubina, Hto , Hb) Electrodos para monitorización cardiaca y de

temperatura Frasco colector para la sangre desechada

Procedimiento

Colocar al recién nacido en decúbito supino e inmovilizar los brazos y piernas.

Monitorizar las constantes vitales del niño: frecuencia cardiaca, respiratoria, saturación de oxígeno y presión arterial.

Ayudar al médico a canalizar la arteria y vena umbilical proporcionando catéteres del mismo calibre para vena y arteria y visualizar su correcta localización mediante las técnicas radiográficas.

Conectar al microgotero la bomba de exanguinotransfusión.

Purgar primero todo el sistema con el suero preparado con la heparina y posteriormente introducir en el microgotero 120 cc de sangre total donante.

Purgar todo el recorrido de entrada con sangre y comenzar el intercambio.

Una vez concluida la técnica se extraen ambos catéteres

umbilicales, después de poner una primera dosis de antibióticos como profilaxis. Se tapan con una gasa hemostática y un apósito, sin necesidad de hacer compresión, pero vigilando posibles sangrados.

Se coloca una lámpara de fototerapia durante el tiempo necesario y dependiendo de los controles séricos de bilirrubina postexanguinotransfusión.

Intervenciones de enfermería

1. Lavarse las manos y preparar el material.2. Obtener el consentimiento de los padres para el

procedimiento y administración de la sangre.3. Realizar la extracción o colaborar en ella para los

análisis previos al procedimiento.4. Solicitar la sangre según indicación medica.5. Colocar al RN en la servocuna y mantener una

temperatura neutra.6. Instalar el monitor cardiaco , Oxímetro de pulso y

medir la presión arterial.7. Verificar la sangre a ser transfundida, controlar el

nombre del pte, tipo de sangre y el tipo de sangre del donante.

8. La sangre a ser transfundida debe llegar rápido del banco de sangre y a una temperatura de 37°C.9. Inmovilizar las extremidades del paciente.10. Auxiliar al médico en el cateterismo umbilical.11. Controlar las constantes vitales , la presión arterial, el color y la perfusión de las extremidades antes de iniciar el procedimiento y cada 15 minutos durante éste.

Hipoglucemia

Se considera hipoglicemia neonatal cuando la cifra de glicemia sanguínea es inferior a 40 mg/ dl, independiente de la edad gestacional del recién nacido.

Entre los bebés más propensos a desarrollar hipoglucemia se incluyen:

• Los bebés de madres diabéticas

• Los bebés pequeños para su edad gestacional o de crecimiento limitado pueden tener una reserva insuficiente de glucógeno.

• Los bebés prematuros, especialmente aquellos con bajo peso al nacer, que frecuentemente tienen una reserva limitada de glucógeno (azúcar almacenada en el hígado) o una función inmadura del hígado.

Temblor Llanto anormal Apatía Hipotermia Apneas Hipotonía Insuficiencia cardiaca Hiporeflexia Convulsiones Letargo Cianosis Taquipnea

signos más frecuentes

Tratamiento

Hipoglucemia no sintomáticaEn los casos en que los niveles de glucosa estén por debajo de 45 mg/dl pero no inferiores a 30 mg/dl,

administrar glucosa al 5-10% (10ml/kg) por vía oral, repetir en 20-30 minutos el control de glucemia y si se normalizan los valores de glucosa, establecer tomas de alimento cada 2-3 horas y controles de glucemia cada 1-2 hora después de la toma.

En el grupo que no tolera por vía oral o que los valores de glucemia sean inferiores a 30 mg/dl

debe emplearse la vía parenteral, administrando glucosa al 10 % en perfusión por vía intravenosa (IV) a dosis de 6-8 mg/kg/min y tras la normalización de la glucemia se introducirá progresivamente la alimentación enteral, realizándose controles periódicos de glucemia

Hipoglucemia sintomáticaLos niños que pese a una adecuada alimentación oral, no mantienen los niveles de glucosa normales (glucosa < 45mmol/L (< 2,5 mmoL/L)) y tiene sintomatología clínica es necesario una corrección rápida de los niveles de glucemia.

Se administrara glucosa en bolus a dosis de 2 ml/kg/IV de glucosa al 10% (200 mg/Kg/IV)

Complicaciones:La hipoglucemia severa o prolongada puede llevar a daño cerebral, afectando así la función mental normal.

Las complicaciones pueden abarcar:• Retraso en el desarrollo• Insuficiencia cardíaca• Convulsiones

Hiperglucemia

Se define como una glucosa > de 125 mg/dl en neonatos a término y > de 150 mg/dl en preterminos. 

 Los principales problemas asociados a la misma son la hiperosmolaridad (riesgo de hemorragia intracraneal) y la diuresis osmótica (riesgo de deshidratación). 

Síntomas*Con frecuencia, los bebés con hiperglucemia no presentan síntomas.

Algunas veces, los bebés con niveles altos de glucemia producen cantidades considerables de orina y se deshidratan.

Hipercalcemia

Se define como una concentración de calcio sérico total o mayor de 11 mg/dl y un nivel de calcio ionizado por encima de 5,5 mg/dl.

Causas Exposición excesiva crónica a vitamina D o sus metabolitos

en la madre durante el embarazo.

Hiperparatiroidismo neonatal congénito o hereditario, o bien secundario a hipoparatiroidismo materno.

Hipercalcemia infantil idiopática.

Neonatos con necrosis extensa de la grasa subcutánea.

Secundaria a la depleción de fósforo, relacionada con la ingesta insuficiente de folato, que se da en niños de muy bajo peso amamantados.

Síndrome de Fanconi.

Hipoproteinemia.

Tratamiento excesivo con tiacidas

Signos y síntomas

o Letargo, o Tono disminuido,o Irritabilidad, o Poliuria, o Polidipsia,o Estreñimiento,o Vómitos, o Anorexiao Pérdida de pesoo Acortamiento del intervalo QT o Deshidratación.

Tratamiento

En los episodios agudos de hipercalcemia puede ser efectiva la expansión del compartimento extracelular con 10 a 20 ml de cloruro sódico (0,9%) intravenoso por kg, seguida de la administración intravenosa de diuréticos de asa potentes, como furosemida a 1-2 mg/kg.Evitar el desequilibrio electrolítico.Los líquidos intravenosos adicionales deberán reponer las pérdidas urinarias de agua, sodio y potasio, que se medirán cada 4-6 horas.La furosemida se puede repetir cada 2-4 horas.La diuresis también requiere la reposición de magnesio.

Hipocalcemia

Nivel sérico de calcio total por debajo de 7 mg/dl o 2,5 mg/dl del nivel de calcio ionizado.

La hipocalcemia en el recién nacido puede ocurrir en los tres primeros días de vida (hipocalcemia neonatal temprana) o entre los 4-28 días de vida (hipocalcemia neonatal tardía).

Temprana: relacionada a la hipo actividad paratiroidea del neonato; se manifiesta más frecuentemente en pretérminos, recuperándose los valores normales hacia el 5° día de vida. Sin embargo, es aconsejable iniciar el tratamiento a fin de evitar caídas más importantes. Tardía: comienza hacia el final de la primera semana de vida y era más común cuando se alimentaba a los neonatos con fórmulas cuya relación cálcio: fósforo era más elevada a favor del fósforo.

Causas ҉�Prematuros.҉�Hijos de madre diabética.҉�CIR prematuros o con asfixia perinatal.҉�Niños con hipofunción transitoria de la

glándula paratiroides.҉�Ascenso brusco del pH tras tratamiento con

bicarbonato.҉�Exanguinotransfusión con ácido-

citratodextrosa que combina el calcio.҉�Inmadurez renal que no permite la excreción

de fósforo.҉�Lactantes con insuficiente ingestión de calcio.҉�Raquitismo congénito debido a déficit de

vitamina D materna.

La hipocalcemia neonatal temprana suele ser asintomática, al contrario que la tardía, que sí suele cursar con sintomatología.

Las manifestaciones clínicas incluyen irritabilidad, llanto de tono alto, temblores, sacudidas de una o más extremidades, convulsiones, apnea, cianosis, hipotonía, hipertonía y vómitos.

Signos y síntomas

Tratamiento

La hipocalcemia puede ser prevenida o tratada con la administración de calcio por vía intravenosa u oral, dependiendo de que sea sintomática o no.

En el recién nacido sintomáticoSe administrará gluconato cálcico al 10%, 1-2 ml/kg diluido en igual cantidad de suero glucosado al 5% por vía intravenosa, a ritmo de 1 ml/kg en 5 minutos, debiendo monitorizarse la frecuencia cardíaca. Posteriormente se continúa con 6 ml/kg/día por vía venosa en infusión continua durante 2-3 días.

En el recién nacido asintomático con riesgo de hipocalcemia

Se administrará gluconato cálcico al 10% intravenoso (4 ml/kg/día) o por vía oral (4-8 ml/kg/día) disuelto en el biberón, cantidad que va reduciéndose a lo largo de 5-7 días. La vitamina D3 está especialmente indicada en la hipocalcemia del prematuro (3.000 UI/día).

Cuidados enfermería • Ver cuidados estándar • Vigilar aparición de signos y síntomas • Vigilar ritmo de administración de fluidos. Controlar

siempre la frecuencia cardiaca (riesgo de bradicardia).

Hipercalemia

La hipercalemia es una condición ocasionada por niveles de potasio más altos de lo normal (4,5 – 6,5 mg/dl) en el torrente sanguíneo. Hipercalemia : RNT > 6 meq/LRNEBP >6,5 meq/L

La mayor parte del potasio del organismo (98%) está intracelular (120 mmol/l ). Solo el 2% del potasio están presentes en el líquido extracelular.

Causas

Limitaciones en capacidad reguladora Riñón Neonatal (RNBP)

Baja filtración Glomerular Transporte tubular inmaduro Limitaciones dilución/concentración Dificultad en manejar sobrecarga de agua y electrolitos

Tanto la hipo como la hiperkalemia pueden resultar en disfunción muscular (paralisis flacida, parestesias, insuficiencia muscular) y arritmias, aunque la hiperkalemia suele ser más grave en cuanto a riesgo vital.

Signos y síntomas

Tratamiento

Estabilización eléctrica Miocardio Gluconato de Ca 10% 1-2 ml/kg EV en 10 min. Cloruro de Ca 10% 0,2 – 0,3 ml/kg EV en 10 min

Bicarbonato de Sodio Al inducir alcalosis ingresa K a intracelularExtremar precauciones en PT <34 sem por riesgo de expansión brusca de volumen.Aporte: 1-2 meq/Kg EV en 10 – 30 min

Glucosa hipertónica e Insulina Trasporte de K a intracelular Bolo: Insulina 0,05 U/kg + Glucosa 10% 2 cc/kg Infusión: 0,1 – 0,2 u/kg/h. Glucosa según Dx Glucosa 10% 2-4 cc/kg/h Insulina 10U/100 ml a 1 ml/Kg/h

Furosemida Aumenta excreción tubular de K.

Con función renal adecuada. Aporte: 1 mg/kg EV

Hipocalemia…

Se define como hipokalemia a una concentración plasmática de potasio menor de 3.6 mEq/L. Es importante distinguir este concepto del de déficit de potasio, que es el estado resultante de un balance negativo de potasio persistente que se produce cuando la excreción de potasio excede a la ingesta. 

Otras causas incluyen:

•Pérdida de potasio del organismo.

•Algunos medicamentos, como los diuréticos de asa (furosemida) pueden causar una pérdida de potasio.. Otros medicamentos incluyen esteroides, regaliz, algunas veces la aspirina y ciertos antibióticos.

•Disfunción renal (falla del riñón): es posible que los riñones no trabajen bien debido a una condición llamada Acidosis Tubular Renal (ATR). En este caso los riñones excretarán demasiado potasio. Los medicamentos que causan ATR incluyen Cisplatino y Anfotericina B.

•Ante la pérdida de fluidos corporales por vómitos, diarrea o sudoración excesiva.

•Ingesta de potasio insuficiente.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA HIPOKALEMIA

•Es posible no tener síntomas, a menos que los niveles de potasio en sangre sean muy bajos.•Puede tener debilidad muscular, fatiga o calambres.•El médico podrá notar una disminución de los reflejos.•Es posible que presente cambios en el electrocardiograma (ECG o EKG).

TRATAMIENTOHacer un cálculo de la pérdida total de potasio resulta incierto por tratarse de un catión intracelular, lo que no ocurre con el Na. Si el potasio sérico desciende de 4-3 mEq/L, implica una pérdida de entre 200-400 mEq/L. Lo ideal, no siempre posible, es corregir el déficit por vía oral, teniendo en cuenta que la dieta normal en potasio es de 1 mEq/Kg/día.

Policitemia…

Es el aumento anormal de glóbulos rojos traducido por un hematocrito venoso central mayor o igual a 65% durante los primeros días de vida.

La elevación del hematocrito se asocia en algunos casos con hiperviscosidad sanguínea que produce alteraciones en el flujo sanguíneo de varios órganos.

SIGNOS & SINTOMAS FRECUENTES

• Algunos pacientes no tienen síntomas. Puede ser diagnosticado cuando se hace un análisis de sangre de rutina.• Fatiga, dolor de cabeza, somnolencia, mareos, pérdida de peso o debilidad.• Comezón o piel enrojecida.• Agrandamiento del bazo.• Sangrado o magullones inexplicables.• Cambios en la visión, falta de aliento o dolor óseo.

COMPLICACIONES POSIBLES• Coágulos en venas o arterias.• Los coágulos pueden conducir a apoplejía o ataque cardiaco.• Gota, insuficiencia cardiaca, úlcera péptica o cálculos renales.• Leucemia.• Hemorragia.• Cicatrización de la médula ósea

ACTIVIDADSu proveedor de atención médica le puede recomendar un programade ejercicios. Ejercicio moderado, como ser caminar, puede mejorar el flujo de la sangre.

DIETANinguna en especial. Beba de 6 a 8 onzas de líquido cada 2 horas paramantener el nivel adecuado de fluidos en el cuerpo.

Sepsis Neonatal…

•Síndrome clínico caracterizado por signos y síntomas de infección sistémica, se manifiesta dentro de los primeros 3 a 28 días de vida.

Epidemiologia:

La sepsis sigue siendo causa importante y quizás inaceptablemente a la alta mortalidad y morbilidad en las unidades neonatales. La sepsis de inicio temprano o perinatal afecta a 1-2 de 1000 recién nacidos de término y llega a afectar hasta 19 de1000 prematuros menores de 1000 grs. La sepsis tardía o intrahospitalaria a su vez afecta a un 2 a 5% de todos los recién nacidos hospitalizados y hasta un 15% de los RN ingresados en la UTI por más de 48 horas.

Factores de Riesgo…

El riesgo de desarrollar Sepsis se debe en parte a la mayor vulnerabilidad de las barreras naturales y en parte al compromiso del sistema inmune:

•La Sepsis neonatal afecta a 19 de cada mil prematuros que nacen.•La vagina y el cérvix.•Las barreras físicas naturales son inmaduras, especialmente piel, cordón umbilical, pulmón e intestino.•A mayor prematuridad hay más inmadurez inmunológica y mayor frecuencia de infecciones.