HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATALCarlos Humberto Lara CorreaUniversidad Jurez Autnoma de Tabasco

OBJETIVOSDefinir hiperbilirrubinemia e ictericia en RN.Clasificar la hiperbilirrubinemia del RN segn su tipo y causas.Evaluar el nivel de riesgo de los RN para el desarrollo de hiperbilirrubinemia severa.Describir la evaluacin fsica y de laboratorio del RN con ictericia.Reconocer las consecuencias de la toxicidad de la bilirrubina en el SNC.

ANTECEDENTESFAMILIARES Y MATERNOS

Anemia hemoltica.Enf. Hepticas.Drogas.Trauma obsttrico.Infecciones.Enf. Metablicas.Grupo sanguneo y Rh.DEL PACIENTE

Edad gestacional y posparto.Grupo sanguneo y Rh.Hematomas o hemorragias.Poliglobulia.Infeccin o sepsis.Colestasis.Visceromegalias.Malformaciones.Hipotiroidismo.Alimentacin. Maisels MJ. Jaundice in the healthy newborn: A new approach to and old problem. Pediatrics 1998;81:505-11

Ictericia: coloracin amarilla de la piel, mucosas y humores orgnicos, por la fijacin de la bilirrubina.Bilirrubina: Del latn bilis (bilis) y ruber (rojo).Ictericia es la manifestacin clnica de una hiperbilirrubinemia bioqumica.Indirecta: no conjugadaDirecta: conjugadaICTERICIA EN RN

Ocurre en la mayora de los RN.La > parte de ellas son benignas.Toxicidad potencial de la bilirrubina.Necesidad de monitorizar a los RN:Hiperbilirrubinemia severa.Encefalopata bilirrubnica aguda (kernicterus).En RN, la ictericia es visible cuando la BT srica es > 7 mg/dL.En RN la ictericia progresa en sentido cfalo-caudal.HIPERBILIRRUBINEMIA

ICTERICIA EN RN1. Ms de 4 mg/dL de BI en la sangre del cordn umbilical.2. Ms de 6 mg/dL de BI en las primeras 12 h de vida3. Ms de 10 mg/dL de BI en las primeras 24 h de vida.4. Ms de 13 mg/dL de BI en las primeras 48 h de vida.5. Ms de 15 mg/dL de BI en cualquier momento..

INDIRECTA (NO CONJUGADA)Ocurre por elevacin de la bilirrubina indirecta (BI) en el suero.Es la ms frecuente en el RN.Se clasifica en dos tipos:Ictericia fisiolgica del RN.Hiperbilirrubinemia no fisiolgica o patolgica.

ICTERICIA FISIOLGICALa desarrolla la mayora de los RN durante la primera semana (65%).Se resuelve espontneamente.Nunca aparece antes de las 24 h de vida.RNT:BT lentamente a 6-8 mg/dL a los 3-4 das, sin exceder 12.9 mg/dL.Luego desciende.

ICTERICIA FISIOLGICAEn RNPRT:Ictericia ms pronunciada y prolongada que en RNT.BT alcanza concentraciones mximas de 10-15 mg/dL a los 5-6 das de vida.Luego desciende lentamente a niveles bajos.Puede persistir hasta cuatro semanas.

ICTERICIA FISIOLGICAEs atribuida a los siguientes mecanismos:Produccin aumentada de bilirrubina.Circulacin enteroheptica aumentada.Captacin defectuosa de la bilirrubina del plasma.Conjugacin defectuosa.Disminucin de la excrecin heptica de BD

ICTERICIA PATOLGICACuando no se cumplen los criterios para que sea fisiolgica:Ictericia en las primeras 24 horas.BT > 12.9 mg/dL en RNT o > 15 mg/dL en RNPRT.BD > 1.5 - 2.0 mg/dLIctericia clnica persistente > 1 semana en RNT y > 2 semanas en RNPRT.

CAUSAS DE ICTERICIA PATOLGICAHiperbilirrubinemia indirecta:Enfermedad hemoltica del RN.Isoinmunizacin materno-fetal:ABORhOtros sistemas: Diego, Duffy, Kidd, Kell, etc.Defectos enzimticos del eritrocito:Deficiencia de G6PD, de piruvatoquinasa, etc.Defectos hereditarios de la membrana del GR: microeferocitosis, eliptocitosis, etc.Enfermedad hemoltica secundaria a infecciones, medicamentos (oxitocina, sulfas, etc.).

CAUSAS DE ICTERICIA PATOLGICAHiperbilirrubinemia indirecta:Extravasacin sangunea:Petequias, hematomas, cefalohematomas.Hemorragia cerebral, pulmonar o retroperitoneal.Sangre materna deglutida y digerida.Aumento de la circulacin enteroheptica:Obstruccin intestinal, estenosis pilrica.leo meconial, leo paraltico.Enfermedad de Hirschsprung.Ayuno.

CAUSAS DE ICTERICIA PATOLGICA

Hiperbilirrubinemia indirecta:Hipotiroidismo.Ictericia familiar no hemoltica:Tipo 1 (Crigler Najjar I).Tipo 2 (Crigler Najjar II).Enfermedad de Gilbert.Hijo de madre diabtica.

CAUSAS DE ICTERICIA PATOLGICAHiperbilirrubinemia indirecta:Medicamentos que inhiben la glucoronil- transferasa (novobiocina).Sustancias y trastornos que desplazan la bilirrubina de su unin con la albmina: Salicilatos, ceftriaxona, moxalactam, sulfas, cidos grasos de cadena larga (NPT), asfixia, acidosis, hipotermia, hipoglucemia.Policitemia.

CAUSAS DE ICTERICIA PATOLGICAHiperbilirrubinemia indirecta:Ictericia por alimentacin con leche materna:Ictericia asociada a la lactancia materna.Primeros 3 das de vida, RN pecho exclusivo, sus niveles de BT sern ligeramente ms altos.Evacan menos meconio, beta glucoronidasa de la LH.Ictericia por leche materna.Inicio tardo (despus del tercer da).La BI aumenta llegando a 20-30 mg/dL a los 14 das.Niveles se mantienen elevados y disminuyen lentamente (normal a las 4-12 semanas)

CAUSAS DE ICTERICIA PATOLGICAHiperbilirrubinemia indirecta:Ictericia por alimentacin con leche materna:Ictericia por leche materna.Exceso de lipasa en la LH, libera cidos grasos no saturados que interfieren en la captacin heptica y conjugacin de la bilirrubina.Actividad de la beta glucoronidasa.Presencia de 3 alfa 20 beta pregnandiol en la leche materna que inhibe la conjugacin.Fototerapia, suspensin de LH por 48h, alimentacin mixta (...?). Ofrecer otros lquidos NO es efectivo.

CAUSAS DE ICTERICIA PATOLGICAHiperbilirrubinemia directa: es un signo de disfuncin hepatobiliar.Nivel de BD > 2.0 mg/dL o cuando excede el 15% del nivel de BT.Se le llama tambin colestasis.Usualmente aparece en la primera semana de vida, cuando la ictericia fisiolgica va declinando.

CAUSAS DE ICTERICIA PATOLGICAHiperbilirrubinemia directa: causas.Obstruccin del flujo biliar: atresia de vas biliares intra o extra hepticas, quiste del coldoco, sndrome de bilis espesa, fibrosis qustica del pncreas, tumores, hipertrofia congnita del ploro, etc.Dao celular heptico: infecciones, galactosemia, fructosemia, tirosinemia, deficiencia de alfa-1-antitripsina, etc.

Criterios diagnsticosHistoria clnicaExploracin fsica:Coloracin tegumentos.Tinte ictrico.Palidez .Hemorragias cutneas.Exploracin neurolgica.Hepatoesplenomegalia.

Recomendaciones

Prenatal: Rh, grupo sanguneo, Coombs indirecto.

Recin NacidoGrupo sanguneo, Rh y Coombs directo.Si presenta ictericia en las primeras 24 horas determinar bilirrubinas.Con adecuada iluminacin mediante presin digital sobre la piel.Progresin de la ictericia cefalocaudal.

Shoptaugh G. Hiperbilirrubinemia. En Neonatologa. Gomela-Cunningham eds. 4ta ed. Panamericana 2003.400-414.

Emerg Med Clin N Am. 25 (2007) 11171135 Signos de alarma

Historia familiar de enfermedad hemolticaVomitoLetargiaPobre alimentacionFiebreOrina oscura

Laboratorio

BH.Tipo y Rh.Coombs directo (un examen de Coombs directo positivo indica anticuerpos contra los glbulos rojos)Reticulocitos (mide el porcentaje de reticulocitos (glbulos rojos ligeramente inmaduros) en la sangre.Bilirrubinas.

EVALUACIN DEL RIESGOFactores de riesgo para desarrollar HB severa en nios >/= 35 semanas de EG (en orden aproximado de importancia):Riesgo mayor:BT srica o bilirrubina transcutnea (BTc) al egreso en la zona de alto riesgo.Ictericia en las primeras 24 horas.Incompatibilidad de grupo con Coombs directo +, u otras enfermedades hemolticas conocidas (Def. de G6PD).EG 35 36 semanas.Hermano que haya recibido fototerapia.Cefalohematoma o trauma natal importante.Grupo tnico del este asitico.

EVALUACIN DEL RIESGOFactores de riesgo para desarrollar HB severa en nios >/= 35 semanas de EG (en orden aproximado de importancia):Riesgo menor:BT o BTc en la zona intermedia de riesgo.EG 37 38 semanas.Ictericia observada antes del egreso.Hermano con ictericia neonatal.RN macrosmico hijo de madre diabtica.Edad materna > 25 aos.Sexo masculino.

EVALUACIN DEL RIESGOFactores de riesgo para desarrollar HB severa en nios >/= 35 semanas de EG (en orden aproximado de importancia):Riesgo disminuido:BT o BTc en la zona de riesgo bajo.EG > 41 semanas.Alimentacin exclusiva por frmula.Raza negra.Egreso del hospital despus de 72 horas.

EVALUACIN DEL RIESGOCondiciones en las que los niveles de BT encontrados en la ictericia fisiolgica se han asociado con kernicterus:RN pequeo.Hipoxia perinatal.Acidosis.Hipoglucemia.RNPRT (prematuro).

EVALUACIN DEL RIESGOExamen fsico:La ictericia puede detectarse al hacer presin sobre la piel.rea bien iluminada, preferiblemente luz del da.Se observa primero en cara, progresa caudalmente a tronco y extremidades.La estimacin visual de los niveles de BB, con relacin al grado de ictericia, puede llevar a errores.

EVALUACIN DEL RIESGOExamen fsico:Si hay alguna duda del grado de ictericia, la BT o debe ser medida.El juicio clnico debe ser usado para determinar la necesidad de una medicin de BT.Importancia del examen neonatal entre las 8-12 horas de vida.

EVALUACIN DEL RIESGOEvaluacin de laboratorio:Ictericia en las primeras 24 horas de vida: BT La necesidad de repetir la medicin depender de la zona en la cual cae, segn la horas de vida y los factores de riesgo.Ictericia que parece excesiva para las horas de vida del paciente: BT.Si el nivel de BD es elevada, se recomienda evaluar por causas de colestasis.

EVALUACIN DEL RIESGOEvaluacin de laboratorio:RN que amerita fototerapia o BT rpidamente: Tipo, Rh, Coombs D. BHC + Ret + FSP BI y BD. Es opcional G6PD. Repetir BT en 4-24 horas segn horas de vida y nivel de BT.

EVALUACIN DEL RIESGOEvaluacin de laboratorio:Urinlisis y urocultivo son importantes. Considerar protocolo de sepsis, si lo indica examen fsico y la historia.A los RN enfermos y a aquellos que estn ictricos a las 3 o ms semanas de vida:BT y fraccionada.Tamizaje de tiroides y galactosemia.Si BD elevada, evaluar causas de colestasis.

TRATAMIENTOFototerapia.Exanguinotransfusin.Causa subyacente.Debe evitarse la encefalopata bilirrubnica y el kernicterus.

Fototerapia Mecanismo de accin: Fotooxidacin: destruccin fsica de la bilirrubina, en productos ms pequeos y polares para ser excretados.

Fotoisomerizacin: es la va principal de excrecin, en la que la bilirrubina permanece igual pero con distinta conformacin espacial (Lumibilirrubina).

Mecanismo de accin de la fototerapiaMaisels M, McDonagh A. N Engl J Med 2008;358:920-928

Factores importantes en la eficacia de la fototerapiaMaisels M, McDonagh A. N Engl J Med 2008;358:920-928

Metabolismo normal de la bilirrubina y metabolismo durante la fototerapiaMaisels M, McDonagh A. N Engl J Med 2008;358:920-928.

Tipos de luzBlancaLong onda 450-470 nm.Fotooxidacin.Ismeros configuracionales (reversible)

AzulLong onda 470-500nm.Mayor efecto isomerizacin configuracional|Isomerizacin estructural.

FototerapiaVerdeLong onda 500-550 nm.Mayor efecto isomerizacin estructural.

Efecto genereal.Ismero hidrosoluble.Fcilmente eliminado por orina.Difcil paso SNC.

FototerapiaRecomendaciones:El RN debe estar desnudo, exponiendo toda su piel a la luz.

No se debe interrumpir la lactancia. Se recomienda poner al pecho al RN cada 2 horas para compensar el aumento de las prdida insensible de agua, que se produce al estar expuesto a la fototerapia.

Cubrir los Ojos, la luz continua puede tener efectos deletreos sobre el nio.

Control trmico cada 6 horas, ya que es comn que los nios hagan sobrecalentamiento.

Complicaciones de fototerapiaBronceado (induccin de sntesis de melanina)Sx del nio bronceado (polimerizacin de porfirinas y obstruccin de conductos biliares)Quemaduras.Diarrea.Deshidratacin.Lesiones cutneas.Maisels J. Ictericia. En Fisiopatologa y manejo del recin nacido. AveryGordon.5ta ed. Panamericana. 2001.771-823.

EFECTOS SECUNDARIOS

ERITEMA/ERUPCION/HIPERTERMIASUSPENDER FOTOTERAPIA SI ES INTENSO, MEJORAR VENTILACION DEL NIO, ABRIR LAS PUERTAS A LA INCUBADORADIARREAAUMENTAR EL APORTE DE LIQUIDOSSECRECION OCULARLIMPIAR CON SOLUCION FISIOLOGICANIO BRONCEADOSUSPENDER FOTOTERAPIAPCA EN PREMATUROSCONTROL CLINICOPETEQUIASCONTROL CLINICO Y RECUENTO DE PLAQUETASDEFICIENCIA DE RIVOFLAVINASIN IMPORTANCIA CLINICAERUPCION PURPURICA O AMPOLLASSUSPENDER FOTOTERAPIA

Exanguinotransfusin IndicacionesSe reserva en especial para el tratamiento de las enfermedades hemolticas severas, cuando la administracin intensiva de la fototerapia no ha resultado eficaz Evita que la bilirrubina srica ascienda a valores que actualmente se consideran de riesgo de encefalopata bilirrubnica.

ExanguinotransfusinMecanismo de accin: Se basa en la remocin mecnica de sangre del RN por sangre de un dador.

Principales efectos: Remover Anticuerpos.Corregir la Anemia en las Enfermedades Hemolticas (especialmente en la Incompatibilidad Rh).Sustraer Bilirrubina del compartimiento intravascular.

ExanguinotransfusinIndicaciones: Se reserva en especial para el tratamiento de las Enfermedades Hemolticas Severas, cuando la administracin intensiva de la Fototerapia no ha resultado eficaz para evitar que la bilirrubina srica ascienda a valores que actualmente se consideran de riesgo de encefalopata bilirrubnica.

EXANGUINEOTRANSFUSINOBJETIVOS:Correcin de la anemiaRetirar de la sangre los Ac adheridos a los eritrocitos y as frenar la hemlisisRetirar del plasma los Ac maternos libresSacar de la circulacin a la bilirrubinaRestaurar volumen plasmticoShoptaugh G. Hiperbilirrubinemia. En Neonatologa. Gomela-Cunningham eds. 4ta ed. Panamericana 2003.400-414.

Se recomienda hacer un recambio de dos veces el volumen circulante

Recin nacido Volumen circulantePrematuros90-105 ml/kgA trmino85 ml/kgEXANGUINEOTRANSFUSIN

Exchange Transfusion Rates 3 Decades 5 LocationsAdapted from Maisels et al ADC 2003 88 F459.

- Administracin Oral de sustancias No absorbibles:

Al captar bilirrubina en la luz intestinal, reducen la absorcin enteral de sta y, as se puede disminuir los niveles de bilirrubina srica. Deben ser administrados en las primeras 24 hs de vida. Agar, Carbn, Colestiramina.TERAPIA FARMACOLGICAMesoporfirina:

Inhibe el catabolismo del hemo, y por lo tanto, la produccin de bilirrubina, disminuyendo as sus niveles plasmticos.

Fenobarbital:

Es un inductor enzimtico, que estimula las etapas de captacin, conjugacin y excrecin de la bilirrubina.

Juliana Carmen Parodi, Jos Lucio Meana Ibarra, Jos Horacio Ramos CosimiDra. Olga Arce. Mdica Neonatloga Servicio Neonatologa Hospital JR Vidal.Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 151 Noviembre 2005. Pg.: 8-16

Terapia FarmacolgicaMesoporfirina: Inhibe el catabolismo del hemo, y por lo tanto, la produccin de bilirrubina, disminuyendo as sus niveles plasmticos.

Es esencialmente inocua, ya que puede por un lado, moderar los ndices de incremento de bilirrubina, y por el otro, disminuir significativamente los requerimientos de Fototerapia en los RN prematuros.

Terapia FarmacolgicaFenobarbital: Inductor enzimtico, que estimula las etapas de captacin, conjugacin y excrecin de la bilirrubina.

Por estar asociado a un: potencial desarrollo de adiccin, sedacin excesiva y efectos metablicos adversos, han limitado su aplicacin a los RN con dficit de G-6-PD.

Tambin puede ser til para diferenciar el Sndrome de Crigler-Najjar tipo ll del tipo I.

KERNICTERUSTincin amarilla regional caracterstica: ganglios basales (ncleos subtalmicos y globus palidus), hipocampo, ncleos del tallo cerebral, ncleos vestibulares, cocleares y olivar inferior y cerebelo (ncleo dentado y vrmix)

TOXICIDADLos factores que influyen en la toxicidad de la BI a las clulas cerebrales del RN son complejos y no bien comprendidos.No se conoce a que concentracin de BT o bajo que circunstancias, ocurre riesgo significativo de dao.No se conoce a que nivel de BT el riesgo de dao excede el riesgo del Tx.

TOXICIDADLos RN de 35 a 37 5/7 semanas de EG estn en riesgo mayor de desarrollar niveles altos de BT sricas.Las concentraciones consideradas peligrosas pueden variar en diferentes grupos tnicos o localizaciones geogrficas.

TOXICIDADLa gran afinidad de la BI por la grasa, facilita su entrada en el cerebro.La BI unida a la albmina permanece en la circulacin cerebral, sin penetrar la barrera H-E.Asfixia, acidosis, meningitis, sepsis, ciertos medicamentos, aumentan la permeabilidad.Ganglios basales, globus pallidus, putamen y ncleo caudado son los ms afectados.

TOXICIDADEncefalopata bilirrubnica aguda:Fase I (temprana): Letargia.Hipotona.Succin pobreFase II (intermedia):Estupor moderado.Irritabilidad.Hipotona e hipertona (retrocolis y opisttonos)Fiebre y llanto de tono alto.

TOXICIDADEncefalopata bilirrubnica aguda:Fase III (avanzada):Dao al SNC irreversible.Opisttonos-retrocolis pronunciado.Llanto estridente.Apnea.No se alimenta.Fiebre.Estupor profundo a coma.Convulsiones ocasionales.Puede sobrevenir la muerte.

TOXICIDADKernicterus:Forma crnica de la encefalopata bilirrubnica.Puede desarrollarse una forma severa de parlisis cerebral atetsica.Disfuncin auditiva.Displasia del esmalte dental.Mirada de signo del sol poniente.Secuelas intelectuales.

*****J