MARCO TEORICO

De acuerdo a la Dirección General de Epidemiologia (DGE) las principales causas de mortalidad materna en México en el transcurso del 2015 han sido:

•Enfermedad hipertensiva, edema y proteinuria en el embarazo, el parto y el puerperio (20.7%)

•Hemorragia obstétrica (10.3%)

•Otras enfermedades que complican el embarazo, el parto y el puerperio (6.9%)

•Aborto (3.4%)

•Embarazo ectópico roto (3.4%)

La hemorragia obstétrica es en nuestro país la segunda causa de muerte materna y es definida como la pérdida sanguínea de más de 500 mL después de un parto y más de 1000 mL después de una cesárea.

Una mujer en el termino del embarazo tiene un flujo sanguíneo uterino de 800 a 1000 mL por minuto, es por eso que se encuentra en riesgo de una perdida excesiva en el momento del parto; para ello el organismo materno sufre adaptaciones fisiológicas que la preparan para esta perdida.

El volumen sanguíneo aumenta a partir de las 8 semanas de gestación y alcanza su máximo entre la semana 32 y 36 siendo este aumento de alrededor de 40 a 50%.

FUNCIONES DE LA HIPERVOLEMIA:

1. Aumento en el sistema vascular uterino que facilita los intercambios entre el feto y la madre.

2. Previene e compromiso del retorno venoso materno por compresión de la vena cava (decúbito supino)

3. Mecanismo protector materno contra pérdidas sanguíneas en el parto

Entre los factores de riesgo para la hemorragia sanguínea están:

Antecedentes de hemorragia post parto

Edad materna avanzada

Multiparidad

Gestaciones múltiples

Polihidramnios

Macrosomia fetal

Trabajo de parto prolongado

Parto instrumentado

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

Placenta previa

Placenta acreta

Tratamiento anticoagulante

Miomatosis uterina

Cesárea

Corioamnionitis

Anestesia general

La respuesta fisiológica a la hemorragia ocurre en dos fases:

Fase aguda: Aparece una vasoconstricción para mantener un flujo sanguíneo significativo a los órganos

Fase crónica: Resultados evidentes hasta al menos pasadas primeras 4 horas de la presentación hemorrágica; el llenado transcapilar puede reemplazar hasta el 30% del volumen perdido.

De acuerdo a la cantidad sanguínea perdida por el organismo, la hemorragia obstétrica se clasifica de la siguiente manera:

CLASIFICACIÓN DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

Signos clínicos LEVE MODERADA GRAVE

SIGNOS VITALESDentro de los

limites normales

Aumento de la frecuencia del pulso

Hipotensión ortostastica

Taquipnea

Taquicardia

Tensión arterial no detectable

Taquipnea

SIGNOS DE DÉFICIT DE VOLEMIA

CIRCULANTENo

Retraso del llenado capilar tras compresión

Piel húmeda y fría

Distres fetal o muerte

DIURESIS Dentro de los limites normales

Disminuida Oliguria

±30 ml/ hora de orina

< 30 ml/hora de orina

DISMINUCIÓN DEL VOLUMEN

INTRAVASCULAR<15 % 20-25 % >30%

Durante el período anteparto e intraparto hay que tener en cuenta los siguientes signos y síntomas: Dolor, hemorragia y alteraciones del tono uterino; para establecer un posible diagnostico:

- La existencia de sufrimiento fetal severo con sangrado de inicio brusco al momento de romperse las membranas. Diagnóstico: vasa previa.

- Sangrado indoloro o dolor que solo se presenta con la contracción. Diagnóstico: placenta previa.

- Sangrado asociado a dolor abdominal y aumento del tono uterino. Diagnóstico: Hematoma retroplacentario.

- Sangrado externo y/o interno con dolor intenso y disociación entre la clínica y las pérdidas. Diagnóstico: Ruptura uterina.

PLACENTA PREVIA:

Es la inserción de la placenta a nivel del orificio cervical interno (OCI) o muy próxima a éste, a una distancia menor de 2 cm.

Se distinguen varios tipos de placenta previa en función de su inserción respecto al orifico vertical interno (OCI). Esta clasificación se basa en los resultados obtenidos en la ecografía que permite situar la placenta:

1. Placenta previa lateral (inserción baja): Es la que se inserta en el segmento inferior del útero sin alcanzar el orificio cervical interno (a una distancia menor de 2 cm) Puede palparse el margen de la placenta introduciendo un dedo a través del cuello uterino

2. Placenta previa marginal: Es cuando la superficie placentaria alcanza el orificio cervical interno sin cubrirlo

3. Placenta previa oclusiva: Es cuando la superficie de esta cubre el orificio cervical interno y puede ser:

Parcial: El orificio interno esta solo parcialmente cubierto por el tejido placentario.

Total: El orificio interno esta completamente cubierto por el tejido placentario

FACTORES DE RIESGO:

Multiparidad

Embarazos poco espaciados en el tiempo

Aborto previo

Cesárea previa

Gestaciones múltiples

Edad materna avanzada

Anemia

Endometritis

Tabaquismo

Se suele presentar con sangrado rojo, sin coágulos, indoloro en reposo, intermitente y progresivo, de aparición brusca e inesperada. La cantidad de pérdida de sangre esta relacionada directamente con el grado de placenta previa, pero no con el número de episodios de hemorragia ni con la mortalidad perinatal.

La exploración debe vaginal debe llevarse a cabo con cuidado; el tacto vaginal está contraindicado en la placenta previa oclusiva por el peligro de aumentar la pérdida de sangre, provocar infección o ambas.

Finalmente las complicaciones asociadas a la placenta previa son:

Hemorragia.

Desgarramiento del útero.

Rotura prematura de membrana.

Sufrimiento fetal.

Shock hipovolémico

Prematuridad fetal

BIBLIOGRAFÍA:

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CASO CLÍNICO:

Paciente de 40 años de edad, con gestación de 38 semanas, acude a urgencias por contracciones intensas y regulares desde hace 4 horas.

Refiere haber tenido un episodio de sangrado escaso, indoloro y espontaneo mientras cocinaba en casa hace 2 semanas, también menciona que tras ese evento no se ha vuelto a repetir.

Valoración:

Palpación de feto único con presentación cefálica y situación longitudinal

Dilatación del cuello uterino: 6 cm

Contracciones: 3 en 10 minutos

T/A: 120/70 mmHg

Frecuencia cardiaca: 85 lpm

Temperatura. 36.5 ºC

FCF: 145 lpm

Antecedentes obstétricos:

Menarquía: 13 años

Gestación: 5 Partos: 2 Abortos: 2

FUM: 15 junio 2015

Placenta previa lateral confirmada con exploración ecográfica transvaginal durante la semana 36 de gestación.