DOPAMINASolución inyectableEstimulante cardiaco, vasopresorFORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:Cada ampolleta con SOLUCIÓN INYECTABLE contiene:Clorhidrato de dopamina................................................. 200 mgVehículo, c.b.p. 5 ml.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: El clorhidrato de DOPAMINA está indicado para la corrección de desequilibrios hemodinámicos que se presentan en el síndrome de choque debido a infarto del miocardio, trauma, septicemia endotóxica, cirugía de corazón abierto, insuficiencia renal y descompensación cardiaca crónica, así como en la insuficiencia congestiva.Los pacientes que, probablemente, responden de manera más adecuada al clorhidrato de DOPAMINA son aquéllos en quienes los parámetros fisiológicos como el flujo urinario, la función del miocardio y la presión sanguínea no han tenido un profundo deterioro. En los estudios multicéntricos realizados se indica que entre más corto sea el tiempo entre el inicio de los signos y síntomas, y el inicio de la terapia con corrección del volumen sanguíneo y con clorhidrato de DOPAMINA, será mejor el pronóstico. Cuando es adecuada la restauración del volumen sanguíneo con un expansor apropiado de plasma o de sangre total, se debe realizar antes de la administración del clorhidrato de DOPAMINA.

CONTRAINDICACIONES: El clorhidrato de DOPAMINA no se debe usar en pacientes con feocromocitoma. Tampoco se debe administrar en pacientes con taquiarritmias o fibrilación ventricular sin corregir.

Algunas marcas comerciales contienen metabisulfito de sodio, un sulfito que puede causar reacciones de tipo alérgicas incluyendo síntomas anafilácticos y que amenazan la vida, o episodios asmáticos menos severos en ciertas personas susceptibles.

No se conoce la prevalencia global de sensibilidad al sulfito en la población general, probablemente es baja.

La sensibilidad al sulfito se ve más frecuentemente en pacientes asmáticos que en no asmáticos. No se debe agregar el clorhidrato de DOPAMINA a cualquier solución diluyente alcalina, ya que el fármaco se inactiva en solución alcalina.

Los pacientes que han recibido inhibidores de la MAO antes de la administración de clorhidrato de DOPAMINA requieren dosis sustancialmente menores.

PRECAUCIONES GENERALES:

Vigilancia: Durante la infusión del clorhidrato de DOPAMINA es necesario vigilar cuidadosamente los siguientes índices, igual que con cualquier agente adrenérgico: presión sanguínea, flujo urinario y, cuando sea posible, gasto cardiaco y presión en el extremo pulmonar.

Hipovolemia: Antes del tratamiento con clorhidrato de DOPAMINA se debe corregir totalmente la hipovolemia; si es posible, ya sea con sangre o plasma total, según se indique.

La vigilancia de la presión venosa central, o de la presión de llenado del ventrículo izquierdo, puede ser útil para detectar y tratar la hipovolemia.

Hipoxia, hipercapnia, acidosis: Estas condiciones que también pueden reducir la efectividad y/o aumentar la incidencia de efectos adversos del clorhidrato de DOPAMINA, se deben identificar y corregir antes de la administración de clorhidrato de DOPAMINA o conjuntamente.

Presión de pulso disminuido: Si se observa un aumento desproporcionado en la presión sanguínea diastólica y una disminución marcada en la presión del pulso en pacientes que reciben clorhidrato de DOPAMINA, se debe reducir la velocidad de infusión y vigilar en forma cuidadosa al paciente para detectar evidencia futura de actividad vasoconstrictora predominante, a menos que se desee lograr este efecto.

Arritmias ventriculares: Si se observa un número aumentado de latidos ectópicos, y si es posible, se debe disminuir la dosis.

Hipotensión: Si se presenta hipotensión con velocidades bajas de infusión se debe aumentar rápidamente la velocidad de infusión hasta que se obtenga la presión sanguínea adecuada.

Si persiste la hipotensión se debe interrumpir la administración del clorhidrato de DOPAMINA y suministrar un agente vasoconstrictor más potente como norepinefrina.

Extravasación: Siempre que sea posible, el clorhidrato de DOPAMINA debe infundirse en una vena grande, para evitar la posibilidad de extravasación hacia el tejido adyacente al sitio de la infusión.

La extravasación puede causar necrosis y escaras del tejido circundante. Se prefieren las grandes venas de la fosa antecubital a las venas en el dorso de la mano o del tobillo. Los sitios de infusión menos adecuados se deben usar solamente si la condición del paciente requiere atención inmediata.

El médico debe cambiar a sitios más adecuados lo más pronto posible y vigilar continuamente el sitio de infusión para confirmar que la solución fluye libremente.

Enfermedad vascular oclusiva: Los pacientes con antecedentes de enfermedad vascular oclusiva (por ejemplo, aterosclerosis, embolismo arterial, enfermedad de Raynaud, daño por frío, endarteritis diabética, y enfermedad de Buerger) se deben vigilar en forma cuidadosa para detectar cambios en el color o temperatura de la piel de las extremidades. Si ocurre un cambio en el color o temperatura de la piel, y se piensa que es el resultado de la circulación comprometida en las extremidades, se deben evaluar los beneficios de continuar con la infusión del clorhidrato de DOPAMINA en contra del riesgo de posible necrosis.

Esta condición se puede revertir disminuyendo la velocidad de infusión o suspendiéndola.

Antídoto para la isquemia periférica: Para prevenir escaras y necrosis en sitios isquémicos, el área debe ser infiltrada lo más pronto posible con 10 a 15 ml de solución salina que contenga de 5 a 10 mg de mesilato de fentolamina, un agente bloqueador adrenérgico. Se debe usar una jeringa con una aguja hipodérmica fina, y la solución debe ser infiltrada abundantemente a través del área isquémica.

El bloqueo simpático con fentolamina causa cambios hiperémicos locales inmediatos y evidentes si el área es infiltrada en 12 horas. Por tanto, la fentolamina debe ser administrada lo más pronto posible en cuanto se observe extravasación.

Interrupción de la infusión: Cuando se suspende la infusión, puede ser necesario disminuir en forma gradual la dosis de clorhidrato de DOPAMINA mientras se expande el volumen sanguíneo con líquidos intravenosos, ya que la súbita interrupción puede resultar en una importante hipotensión.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:

Categoría de riesgo C: No se han realizado estudios controlados en mujeres embarazadas.

Se recomienda no utilizar durante el embarazo y la lactancia, a menos que los beneficios potenciales superen con claridad los riesgos de administración.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Se han observado las siguientes reacciones adversas, pero no hay datos suficientes para apoyar un estimado de su frecuencia.

Sistema cardiovascular: Arritmia ventricular (con dosis muy altas), latidos ectópicos, bradicardia, angina de pecho, palpitación, anormalidades en la conducción cardiaca, ensanchamiento del complejo QRS, bradicardia, hipotensión, hipertensión, vasoconstricción.

Sistema respiratorio: Disnea.

Sistema gastrointestinal: Náusea, vómito.

Sistema metabólico/nutricional: Azoemia.

Sistema nervioso central: Cefalea, ansiedad.

Sistema dermatológico: Piloerección.

Otros: Ha ocurrido gangrena de las extremidades cuando se administraron dosis altas, durante periodos prolongados, en pacientes con insuficiencia vascular oclusiva que recibieron dosis bajas de clorhidrato de DOPAMINA.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: Como el clorhidrato de DOPAMINA se metaboliza por medio de la monoaminooxidasa (MAO), la inhibición de esta enzima prolonga y potencia el efecto del clorhidrato de DOPAMINA. Los pacientes que han sido tratados con inhibidores de la MAO dos o tres semanas antes de la administración con clorhidrato de DOPAMINA, deben recibir dosis iniciales de este medicamento no mayores que a un décimo (1/10) de la dosis usual.

La administración conjunta del clorhidrato de DOPAMINA y agentes diuréticos puede producir un efecto aditivo o potenciador en el flujo urinario. Los antidepresivos tricíclicos pueden potenciar la respuesta presora a los agentes adrenérgicos.

Los efectos cardiacos del clorhidrato de DOPAMINA son antagonizados por agentes bloqueadores beta-adrenérgicos, como propranolol y metoprolol. La vasoconstricción periférica causada por dosis altas de clorhidrato de DOPAMINA es antagonizada por agentes bloqueadores alfa-adrenérgicos. La vasodilatación renal y mesentérica inducida por clorhidrato de DOPAMINA no es antagonizada por los agentes bloqueadores alfa o beta-adrenérgicos.

El haloperidol parece tener fuertes propiedades antidopaminérgicas centrales. El haloperidol y fármacos del tipo de haloperidol suprimen la vasodilatación dopaminérgica renal y mesentérica inducida con velocidades bajas de infusión de clorhidrato de DOPAMINA.

Los anestésicos como el ciclopropano, o hidrocarburos halogenados aumentan la irritabilidad cardiaca autónoma, y pueden sensibilizar el miocardio a la acción de ciertas catecolaminas administradas por vía intravenosa, como el clorhidrato de DOPAMINA.

Esta interacción parece estar relacionada tanto con la actividad presora, como con las propiedades de estimulantes beta-adrenérgicos de estas catecolaminas, y puede producir arritmias ventriculares e hipertensión. Por tanto, se debe tener extrema precaución cuando se administra clorhidrato de DOPAMINA en pacientes que reciben ciclopropano o anestésicos que contienen hidrocarburos halogenados. El uso concomitante de agentes vasopresores y algunos fármacos oxitócicos, puede resultar en una severa hipotensión persistente. Se ha reportado que la administración de fenitoína en pacientes que reciben clorhidrato de DOPAMINA ocasiona hipotensión y bradicardia. Si se necesita una terapia anticonvulsiva, se sugiere que en pacientes que reciben clorhidrato de DOPAMINA se usen fármacos alternativos a la fenitoína.

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: Los pacientes que no toleran otros simpaticomiméticos tampoco pueden tolerar la administración de clorhidrato de DOPAMINA. Es necesario el control riguroso de la frecuencia y ritmo cardiaco, presión arterial y velocidad de la venoclisis durante la aplicación del clorhidrato de DOPAMINA.

Es importante estar vigilante durante el electrocardiograma. Es sumamente importante corregir la hipovolemia, en el caso de que exista, antes de iniciar el tratamiento con el clorhidrato de DOPAMINA; se debe emplear con precaución en pacientes con diabetes, hipertensión, arteriosclerosis y enfermedad de Raynaud.

La extravasación puede causar irritación severa en los tejidos adyacentes. No existen evidencias de que el clorhidrato de DOPAMINA sea carcinógeno, teratogénico ni que afecte la fertilidad.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Este es un fármaco potente, debe ser diluido antes de administrarlo al paciente.

El clorhidrato de DOPAMINA para inyección USP, se administra (solamente después de diluirlo) mediante infusión intravenosa.

No agregar clorhidrato de DOPAMINA al bicarbonato de sodio para inyección u otras soluciones I.V., alcalinas, debido a que el fármaco se inactiva en soluciones alcalinas.

Velocidad de administración: El clorhidrato de DOPAMINA para inyección, después de la dilución, se administra por vía intravenosa mediante infusión usando un catéter o aguja I.V., adecuado. Durante la administración de clorhidrato de DOPAMINA (o cualquier medicamento potente) mediante infusión intravenosa continua, se recomienda usar un equipo de precisión para el control de volumen I.V.

Se debe calcular la dosis individual para cada paciente para lograr la respuesta hemodinámica o renal deseada con el clorhidrato de DOPAMINA.

En el cálculo para lograr el aumento deseado en la presión sanguínea sistólica, se puede exceder la dosis óptima para la respuesta renal, requiriéndose por tanto una disminución en la velocidad de la infusión una vez que se estabilice la condición hemodinámica.

Si se ha usado de manera segura la administración a velocidades mayores de 50 mcg/kg/min en estados de descompensación circulatoria avanzada. Si la expansión innecesaria de líquidos es causa de preocupación, se puede preferir ajustar la concentración del fármaco, en vez de aumentar la velocidad de flujo de una dilución menos concentrada.

Régimen sugerido:

1. Cuando es adecuado, aumentar el volumen sanguíneo con sangre totalo plasma hasta lograr una presión venosa central de 10 a 15 cm de agua o una presión en cuña de la arteria pulmonar de 14-18 mmHg.

2. Empezar la infusión de la solución diluida con dosis de 2 a 5 mcg/kg/min de clorhidrato de DOPAMINA en pacientes con probabilidad de responder a aumentos modestos de la fuerza cardiaca y perfusión renal.

En pacientes severamente enfermos, empezar la infusión de la solución diluida a dosis de 5 mcg/kg/min de clorhidrato de DOPAMINA, y aumentar poco a poco usando aumentos de 5 a 10 mcg/kg/min, hasta una velocidad de 20 a 50 mcg/kg/min, según se requiera. Si se requieren dosis mayores de 50 mcg/kg/min, se recomienda verificar con frecuencia el gasto urinario. Si el flujo urinario empieza a disminuir en ausencia de hipotensión, se debe considerar la reducción de la dosis de clorhidrato de DOPAMINA. En estudios multicéntricos se ha demostrado que más de 50% de los pacientes se han mantenido satisfactoriamente con dosis menores de 20 mcg/kg/min.

En pacientes que no responden a estas dosis con presiones arteriales o flujo urinario adecuados se puede administrar aumentos adicionales de clorhidrato de DOPAMINA en un esfuerzo por producir una presión arterial y perfusión central adecuadas.

3. El tratamiento de todos los pacientes requiere la evaluación constante de la terapia en términos de volumen sanguíneo, aumento de la contractilidad cardiaca y distribución de la perfusión periférica. Las dosis de clorhidrato de DOPAMINA se debe ajustar de acuerdo con la respuesta del paciente, con especial atención en la disminución de un flujo urinario establecido, taquicardia creciente o desarrollo de nuevas disrritmias, como índices para disminuir o suspender temporalmente la dosis.

4. Al igual que todos los fármacos potentes administrados por vía intravenosa, se debe tener cuidado de controlar la velocidad de administración para evitar la administración inadvertida de un bolo de fármaco.

Dosis:

Dopa de 1 a 4 mcg/kg/min, aumenta el flujo renal.

Beta de 5 a 7 mcg/kg/min, aumenta resistencias periféricas mejorando la función de la bomba.

Alfa de 8 a 12 mcg/kg/min, sirve en falla de bomba.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL: En general, una sobredosificación produce hipertensión y disminución del flujo urinario. Debido a que una acción del clorhidrato de DOPAMINA tiene una duración muy corta, suele ser suficiente la suspensión temporal de la infusión hasta que desaparezcan estas reacciones y se estabilicen las condiciones del paciente. Si después de suspenderse la administración del medicamento no disminuye la presión arterial ni se regulariza el flujo sanguíneo, es recomendable administrar un agente bloqueador alfa-adrenérgico de corta acción como la fentolamina.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:

Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C y en lugar seco.

Protéjase de la luz.

LEYENDAS DE PROTECCIÓN:

La vía de administración es por venoclisis lenta. No se deje al alcance de los niños. Su venta requiere receta médica. Este producto es de alto riesgo. Literatura exclusiva para médicos.

NOMBRE Y DOMICILIO DEL LABORATORIO:

Véase Presentación o Presentaciones.

PRESENTACIÓN O PRESENTACIONES:

UN NEUROTRANSMISOR QUE SE LAS TRAE DOPAMINA Esta relacionada con las funciones motrices, las emociones y los sentimientos de placer. Controla el sistema retiniano y los sistemas encargados de activar los centros responsables de la actividad motora, así como los de regular ciertas secreciones hormonales, transmite información a las células del meso-encéfalo que conectan con el córtex frontal y con distintas estructuras del sistema límbico. Estos dos últimos sistemas tienen una función muy importante en la vida emocional de las personas y su mal funcionamiento es característico en algunos tipos de psicosis. La dopamina es un neurotransmisor fabricado por el organismo a partir de un aminoácido aportado por la alimentación: la tiroxina. Las neuronas que contienen dopamina se encuentran en varias zonas del cerebro: el hipotálamo, la sustancia negra, la corteza cerebral y el sistema límbico. La dopamina es un neurotransmisor relacionado con el desarrollo de adicciones. Es un neurotransmisor inhibitorio, lo cual significa que cuando encuentra su camino a sus receptores, bloquea la tendencia de esa neurona a dispararse. La dopamina esta fuertemente asociada con los mecanismos de recompensa en el cerebro. Las drogas como la cocaína, el opio, la heroína, y el alcohol promueven la liberación de dopamina, al igual que lo hace la nicotina. El doctor Stefan Brene del Instituto Karolinska en Estocolmo afirma haber descubierto qué hace que algunas personas sientan el bienestar y la energía del ejercicio y otras no. Para el equipo, todas estas actividades tienen un camino en común, la liberación de dopamina en el cerebro. La dopamina, es uno de los “mensajeros alegres” (SEROTONINA, NORADRENALINA Y DOPAMINA). Los mensajes que son “felices” o positivos, son llevados por los “MENSAJEROS ALEGRES”, técnicamente se conoce como: sistema biogenético de amino/endorfina. Otros mensajes son sombríos y depresores. Estos son llevados por los “MENSAJEROS TRISTES”. La mayor parte de los centros nerviosos reciben ambos tipos de mensajes. Mientras ésta transmisión esté en balance todo funciona con normalidad, parece que se concentran en áreas del cerebro contiguas a los lugares de mayor secreción de endorfina.

Cuando la función de la dopamina disminuye también disminuye la función de la endorfina. Cuando demasiado estrés causa una disminución de la dopamina la persona pierde su “anestésico” natural. “Hemos descubierto un solo camino en común para todas las adicciones, ya sea heroína, morfina, cannabis, cocaína, anfetaminas, no importa, la ruta que se crea en el cerebro no tiene nada que ver con los efectos que causa la droga en la persona. La adicción es algo aparte y ajena a la actividad que la produce. Todas estas drogas y actividades precipitan una señal química en la materia gris que llega a la parte frontal del cerebro. Esa señal causa siempre lo mismo: el flujo de dopamina en el cerebro. Se cree que la dopamina es lo que hace que los ratones sigan corriendo y que el adicto a la heroína recurra a lo que sea para buscar su dosis. El fin es activar esta región en el cerebro que libera la dopamina. Esta sustancia es la que causa el sentimiento de bienestar en algunas personas que se vuelven adictas al ejercicio”. Las neuronas de los adictos, abocadas a una anormal y elevada cantidad de dopamina responden defensivamente y reducen el número de receptores dopaminérgicos. Así se explica por qué los drogadictos empiezan tomando drogas para sentirse mejor, para luego tener que consumirlas para evitar la sensación de malestar y necesitan cada vez más sustancia para lograr el mismo efecto. Los neurocientíficos sostienen hoy que la predisposición a la adicción a la heroína o a cualquier otro opiáceo puede ser en muchos casos hereditaria, hasta el punto que se han identificado ya los genes que codifican la actividad de la dopamina en el cerebro. Poca dopamina en ciertas áreas cerebrales desencadena los temblores y parálisis propias de la enfermedad de Parkinson; demasiada dopamina causa las alucinaciones y los pensamientos paranoicos de la esquizofrenia. La dopamina, sin embargo, es más que una molécula de placer y desempeña un extraordinario papel en el aprendizaje y la memoria. Cada vez que un neurotransmisor como la dopamina llega a una sinapsis, los circuitos que desencadenan un pensamiento, una motivación o una acción son vía prioritaria en el cerebro. En las adicciones, la dopamina actúa como un neurotransmisor tan potente que las personas, objetos, situaciones y lugares en que se consumió la droga quedan firmemente fijados en la memoria. Se ha demostrado también que, estimulados mediante el olor a tabaco, los fumadores no pueden controlar la urgencia de fumar de forma idéntica a como los perros estudiados por Pavlov no podían dejar de salivar ante el estímulo de comida. Dr. Miguel Osío sandoval

CEFTRIAXONALa información farmacológica contenida en esta revisión está concebida como un suplemento y no como un substituto del conocimiento, experiencia, habilidades y juicio del médico para el tratamiento de su paciente. La ausencia de información o advertencias para un fármaco específico o para una combinación de fármacos no debe ser interpretada como indicativa de que el fármaco o su combinación es segura, apropiada o efectiva para todo paciente.

INTRODUCCIÓN

Es un antibiótico betalactámico, semisintético, bactericida, para administración parenteral de amplio espectro.(3,4)

CLASIFICACIÓNCefalosporina de tercera generación.(1,2)

FARMACOCINÉTICA

Tiene una vida media de ocho horas, la mayor de estas cefalosporinas. Por vía intramuscular se absorbe completamente y alcanza concentraciones máximas plasmáticas (216-275 μg/mL) entre las dos y tres horas siguientes a la administración. Entre un 33% y 67% se excreta por la orina en forma inalterada y lo restante por bilis como compuestos microbiológicamente inactivos. Se liga a proteínas entre un 85% y 95%.(1,3)

En insuficiencia renal o hepática con dosis hasta de 2 g/día no es necesario un ajuste de la dosis.(1,4)

Ceftriaxona traspasa las meninges inflamadas y provee concentraciones terapéuticas en el líquido cefalorraquídeo.(1,2)

FARMACODINAMIAInhibe la síntesis de la pared bacteriana.

Su espectro antibacteriano incluye a los siguientes microorganismos:

Gram negativos.(3,4)

Acinetobacter calcoaceticus, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Morganella morganii, Neisseria gonorrhoea, Neisseria meningitidis, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Serratia marcescens.

Citrobacter diversus, Citrobacter freundii, Providencia rettgeri Salmonella typhi, Shigella species.

Gram Positivos.(3,4)

Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptoccocus viridans.

Anaerobios.(3,4)

Bacteroides fragilis, Clostridium species, Peptostreptococcus species, Bacteroides bivius, Bacteroides melaninogenicus.

Nota: los estafilococos meticilino-resistentes y la mayoría de cepas de estreptococos del grupo D y enterococos (Enterococcus faecalis) son resistentes a ceftriaxona.

INDICACIONES

En organismos sensibles que causen las siguientes infecciones:

Infección de vías respiratorias bajas(1,3)Otitis media aguda bacteriana(1,3)Infecciones dérmicas(1,3)

Infecciones del tracto urinario complicadas y no complicadas(1,3)Gonorrea no complicada (cervicitis, uretritis y proctitis)(1,3)Enfermedad inflamatoria pélvica(1,3)Septicemia bacteriana(1,3)Osteomielitis y osteoartritis(1,3)Infecciones intraabdominales(1,3)Meningitis(1,3)Profilaxis quirúrgica(1,3)

SITUACIONES ESPECIALES

Categoría B para su uso en el embarazo. Durante la lactancia se han detectado pequeñas cantidades de ceftriaxona en la leche materna, estudios realizados con sobredosis en ratones y primates no han reportado fetotoxicidad, ni teratogenicidad.(1,3)

CONTRAINDICACIONES

Ceftriaxona está contraindicada en pacientes que han presentado reacciones alérgicas o de hipersensibilidad a las cefalosporinas. En pacientes alérgicos a la penicilina u otros betalactámicos, las cefalosporinas deben administrarse con precaución. Existen evidencias clínicas y de laboratorio sobre alergenicidad parcial cruzada entre penicilinas y cefalosporinas, incluyendo anafilaxis a ambos tipos.(1,3)

EFECTOS SECUNDARIOS

Ver familia de Cefalosporinas.

PRECAUCIONES

El uso de dosis altas y prolongadas en pacientes con insuficiencia renal puede desencadenar sobredosis, por lo que debe reajustarse la dosis. En pacientes con problemas hepáticos crónicos debe monitorizarse el TP. El uso prolongado de este y otros antibióticos puede provocar sobrecrecimiento de bacterias resistentes. Si se presenta falla renal debe evaluarse la función renal del paciente durante y después del tratamiento. En pacientes con historia de enfermedades gastrointestinales debe tenerse especial

cuidado especialmente si han presentado cuadro de colitis. En escasos pacientes se han presentado anormalidades ecosonográficas en la vesícula biliar.(1,4)

INTERACCIONES

Ver familia de Cefalosporinas.

SOBREDOSIS, TOXICIDAD Y TRATAMIENTO

La administración de dosis elevadas de ceftriaxona pueden producir: mareo, vértigo, parestesias, dolor de cabeza y convulsiones, especialmente en personas con insuficiencia renal; si estas ocurren debe suspenderse lo más pronto el fármaco, pudiendo requerirse terapia anticonvulsiva si se amerita clínicamente.(2) En pruebas de laboratorio se puede encontrar luego de una sobredosis de cefalosporinas: aumento de la creatinina, BUN, enzimas hepáticas y bilirrubina; trombocitosis, trombocitopenia, eosinofilia, leucopenia, prolongación del tiempo de protrombina y prueba de Coombs positiva. No existe antídoto específico, el tratamiento consiste en terapia de soporte; la hemodiálisis y la diálisis peritoneal no reducen la concentración sérica del fármaco (1,5)

CONSERVACIÓN

La protección a la luz solar normal no es necesaria, se la puede conservar en una temperatura de 25°C. El color de la solución varía desde amarillo al ámbar, dependiendo de la solución y concentración utilizada, no necesita refrigeración.(3)

POSOLOGÍA

En pacientes con infecciones causadas por microorganismos sensibles a ceftriaxona. [ � Login requerido/Gratuito]

Adultos: la dosis usual en la mayoría de las infecciones es de 1 a 2 g una vez al día (o divididas en dos dosis), dependiendo de la severidad y tipo de la infección. La dosis diaria máxima no debe exceder de 4 g.

Casos particulares:

Endocarditis

La Asociación Americana del Corazón recomienda usar 2 g de ceftriaxona IV o IM una vez al día por cuatro semanas.

Meningitis

La dosis usual es de 2 g de ceftriaxona IV cada 12 horas por 7 días en no complicadas y de 10 a 14 días en las complicadas.

Chancro blando

Una sola dosis de 250 mg por vía IM.

Gonorrea e infecciones asociadas

Para el tratamiento de cervicitis no complicada, uretritis, proctitis o gonorrea faríngea se recomienda una sola dosis de 125 mg por vía intramuscular.

Infecciones gonocócicas diseminadas se administra 1 g de ceftriaxona IV o IM una vez al día.

Enfermedad inflamatoria pélvica

Una sola dosis de 250 mg por vía parenteral IM, seguido de doxiciclina oral 100 mg dos veces al día por 14 días.

Infecciones causadas por salmonela y fiebre tifoidea

Se administran dosis de 2 a 4 g de ceftriaxona IV o IM una vez al día por 3 a 7 días.

Enfermedad de Lyme

2 g de ceftriaxona una vez al día por vía IV o IM una vez al día por 14 a 30 días.

Profilaxis prequirúrgica

1 g de ceftriaxona por vía parenteral IV antes de la intervención.

Niños: Los niños mayores de 12 años deben recibir la misma dosis que los adultos, para los neonatos y niños menores de 12 años deben emplearse 50 a 75 mg/kg/día en una sola dosis o dividida en fracciones iguales cada 12 horas (sin sobrepasar los 4 g/día).

Casos particulares:

Meningitis

Para el tratamiento en neonatos o niños menores de 12 años 100 mg/kg al día una sola dosis o dividida en administración cada 12 horas por 7 a 21 días.

Otitis media

50 mg/kg por vía parenteral IM una sola dosis.

Chancro blando

50 mg/kg por vía parenteral IM una sola dosis.

Gonorrea e infecciones asociadas

En niños que tengan un peso mayor a 45 kg la dosis es la misma que para adolescentes y adultos.

En niños con un peso menor de 45 kg la dosis recomendada es de 125 mg por vía parenteral IM una sola dosis.

Para el tratamiento de infecciones gonocócicas diseminadas en niños con un peso menor de 45 kg su tratamiento se lo realiza con 50 mg/kg por vía parenteral IV o IM, una sola dosis por siete días.

Infecciones por Shigella

Dosis de 50 mg/kg una vez al día por 2 a 5 días.

Fiebre tifoidea y otras infecciones por Salmonella.

Su tratamiento es 50 a 75 mg/kg por vía parenteral IV o IM, una sola dosis por tres a siete días.

Enfermedad de Lyme

Se recomienda 75 a 100 mg/kg por vía parenteral IV o IM, una sola dosis por 14 a 30 días.

Ajuste en insuficiencia renal:

Ceftriaxona se excreta principalmente por vía renal y biliar, sin embargo, los pacientes con insuficiencia renal normalmente no necesitan ajuste de la dosis administrada, pero las concentraciones séricas del fármaco deben ser monitorizadas periódicamente. Si existe evidencia de acumulación, la dosis debe disminuirse acorde a este incremento.

COMERCIALES

CEFADROXILO DESCRIPCIONEl Cefadroxilo es una cefalosporina semisintética para administración oral. Mecanismo de acción: la acción bactericida de las cefalosporinas se debe a la inhibición de la síntesis de la pared celular. El cefadroxilo es activo frente a los siguientes microorganismos in vitro: Estreptococos beta-hemolíticos, Estafilococos coagulasa-positivos, coagulasa-negativos y cepas productoras de penicilinasa, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Proteus mirabilis. Especies de Klebsiella. Entre otros microorganismos sensibles se encuentran cepas de H. influenzae, Salmonella y Shigella.

Nota: Muchas cepas de Enterococos (Streptococcus faecalis y S. laecium) son resistentes al cefadroxilo. No es activo frente a numerosas cepas de Enterobacter, P. morganii y P. vulgaris. No es activo frente a especies de Pseudomonas y Acinetobacter calcoaceticus.

Farmacocinética: el cefadroxilo se absorbe rápidamente tras su administración oral. A partir de dosis únicas de 500 y 1.000 mg, los picos séricos medios son de aproximadamente 16 y 28 mg/ml, respectivamente, encontrándose niveles mensurables a las 12 horas de su administración. Más del 99% de cefadroxilo se excreta por orina sin metabolizar dentro de las 24 horas. Las concentraciones máximas en orina son de alrededor de 1.800 mg/ml después de administrar una dosis única de cefadroxilo de 500 mg por vía oral. Si se aumenta la dosis de cefadroxilo se elevan proporcionalmente sus concentraciones urinarias. La concentración urinaria del antibiótico después de administrar 1 g de cefadroxilo se mantiene bastante por encima de la concentración mínima inhibitoria de los patógenos urinarios sensibles, durante 20 a 22 horas.

Toxicidad: no se han llevado a cabo estudios a largo plazo para determinar la carcinogenesis, mutagénesis o efectos sobre la fertilidad.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Infecciones de tracto urinario. Para infecciones de tracto urinario bajo no complicadas (p.ej cistitis):

Administración oral:

Adultos: la dosis usual es de 1 a 2 g al día en una dosisúnica (una vez al día) o dosis divididas (dos veces al día). Para todas las demás infecciones de tracto urinario, la dosis usual es de 2 g al día en dos dosis iguales. Niños: La dosis diaria recomendada en niños es de 25 a 50 mg/kg/día en dosis divididas cada 12 horas.

Infecciones de piel y tejidos blandos

Administración oral

Adultos: la dosis usual en estas infecciones es de 1 g al día, en dosis única (1 vez al día) o dosis divididas (dos veces al día). Niños: La dosis diaria recomendada en niños es de 25 a 50 mg/kg/día en dosis divididas cada 12 horas.

Infecciones de tracto respiratorio superior e inferior:

Administración oral:

Adultos: en infecciones leves, la dosis usual es de 1 g al día en dos dosis divididas (500 mg dos veces al día). En infecciones moderadas o severas, la dosis recomendada es de 1 a 2 g al día en dos dosis divididas (500 mg a 1 g cada 12 horas). El tratamiento se debe mantener durante 10 días Para infecciones de moderadas a severas, la dosis recomendada es de 1 a 2 g al día en dos dosis divididas. Niños: La dosis diaria recomendada en niños es de 25 a 50 mg/kg/día en dosis divididas cada 12 horas.

En pacientes con insuficiencia renal, la dosis de cefadroxilo deberá ajustarse de acuerdo con el aclaramiento de creatinina para prevenir la acumulación del antibiótico. Se recomienda el siguiente plan posológico:En adultos, la dosis inicial es de 1.000 mg de cefadroxilo y la dosis de mantenimiento [(calculada según el índice de aclaramiento de creatinina (ml/min/l,73 m2)] es de 500 mg a los intervalos de tiempo que se indican:

Aclaramiento de creatinina Intervalo entre dosis

0-10 ml/min 36 horas 10-25 ml/min 24 horas 25-50 ml/min 12 horas

Los pacientes con aclaramiento de creatinina por encima de 50 ml/min. pueden ser tratados de la misma forma que los pacientes sin insuficiencia renal

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

El cefadroxilo está contraindicado en pacientes con historia de hipersensibilidad a las cefalosporinas. En los pacientes alérgicos a la penicilina, las cefalosporinas deberán utilizarse con suma precaución. Existe evidencia clínica y de laboratorio sobre alergenicidad cruzada parcial de las penicilinas y cefalosporinas, y se encuentran algunos pacientes que reaccionan a ambos tipos de fármacos (incluso con reacciones anafilácticas letales después de la administración parenteral). Si aparecen reacciones de hipersensibilidad, hay que discontinuar el fármaco y tratar al paciente con la medicación apropiada (p. ej. epinefrina y otras aminas presoras, antihistamínicos o corticosteroides).

Los antibióticos deberán administrarse con precaución a todos los pacientes, con antecedentes de alergia de cualquier tipo, particularmente a fármacos. El cefadroxilo no constituye una excepción a esta regla. Se ha descrito la aparición de colitis pseudomembranosa tras la utilización de cefalosporinas (y otros antibióticos de amplio espectro), por ello, se debe tener en cuenta este diagnóstico en pacientes que desarrollan diarrea por antibióticos.

El tratamiento con antibióticos de amplio espectro altera la flora cólica normal y puede permitir la proliferación de clostridios. Las resinas de colestiramina y colestipol son capaces de ligar in vitro la toxina de estos microorganismos. Las colitis leves pueden responder simplemente a la discontinuación del fármaco. Las colitis de moderadas a severas deben ser controladas con aportes de líquidos, electrólitos y proteínas.

Si la colitis no desaparece con la discontinuación del fármaco, o si es muy intensa, la vancomicina es el tratamiento de elección el el caso de colitis pseudomembranosas rebeldes o intensas por C. difficile.

El cefadroxilo debe se utilizado con precaución en presencia de insuficiencia renal acusada. En pacientes con un aclaramiento de creatinina inferior a 50 ml/min/1,73 m2, la dosis no debe exceder la recomendada y el intervalo posológico no debe superar la administración cada 12 horas. Para pacientes con aclaramiento de creatinina menor de 25 ml/min/1,73 m2 (ver Administración y posología). En pacientes con insuficiencia renal diagnosticada, o sospechada, deben realizarse observaciones clínicas y pruebas de laboratorio adecuadas antes y durante la terapia. La utilización prolongada de cefadroxilo puede provocar un crecimiento exagerado de microorganismos no sensibles. Es esencial observar cuidadosamente al paciente. Si se presenta super infección durante la terapia, se tomarán medidas adecuadas.

Se han descrito casos de positividad al test directo de Coombs durante el tratamiento con celalosporinas. El cefadroxilo ha de prescribirse con precaución en pacientes con historia de patología gastrointestinal, particularmente colitis.

El cefadroxilo se clasifica dentro de la categoría B de riesgo en el embarazo. No existen estudios adecuados y bien controlados en el embarazo humano, por lo que sólo deberá emplearse en esta situación cuando, a juicio del médico, sea absolutamente necesario.

De la misma forma conviene guardar las debidas precauciones en el caso de que cefadroxilo se administre a madres lactantes. La Academia Americana de Pediatría considera no obstante el cefadroxilo como un fármaco aceptable para ser administrado durante la lactancia.

INTERACCIONES

El probenecid inhibe competitivamente la secreción tubular de cefadroxilo produciendo unos niveles plasmáticos más elevados de la cefalosporina. En general, este efecto no es peligroso y se puede utilizar terapéuticamente.

El uso concomitante de las cefalosporinas en general, y del cefadroxilo en particular, con fármacos nefrotóxicos como la vancomicina, la colistina, los diuréticos de asa o los antibióticos aminoglucósidos, incrementa el riesgo de nefrotoxicidad.

El uso concomitante del cefadroxilo con antibióticos bacteriostáticos como el cloramfenicol interfiere con la actividad bactericida. Aunque muchos autores descartan la utilización al mismo tiempo de antibióticos bactericidas y bacteriostáticos, otros utilizan de forma rutinaria en la clínica combinaciones de cefalosporinas y tetraciclinas en infecciones mixtas sin que parezca que se produzca una pérdida de eficacia. De igual forma, muchas infecciones mixtas son tratadas eficazmente con cefalosporinas y macrólidos como la azitromicina, la claritromicina o la eritromicina

Las cefalosporinas, incluyendo el cefadroxilo pueden reducir la eficacia de los anticonceptivos orales, resultando embarazos no deseados Puede ser necesario recurrir a otro método de anticoncepción durante el tratamiento con cefadroxilo

REACCIONES ADVERSAS

Gastrointestinales: La administración de alimentos reduce la incidencia de náuseas sin disminuir la absorción del antibiótico. Pueden aparecer diarrea y síntomas de colitis pseudomembranosa durante el tratamiento. Las náuseas y vómitos son raros.

Hipersensibilidad: Se ha observado alergia (rash, urticaria y angioedema), que normalmente disminuye tras la interrupción del tratamiento. Otras reacciones son prurito y moniliasis genitales, vaginitis y neutropenia moderada y transitoria.

Otras reacciones adversas señalada con el cefadroxilo incluyen disfunción hepática incluyendo colestasis y elevaciones de las transaminasas séricas agranulocitosis, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson y artralgias, aunque suelen ser bastante raras.

Se ha atribuido a algunas cefalosporinas la capacidad de desencadenar convulsiones cuando se administran en dosis elevadas, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal. Si aparecieran convulsiones durante el tratamiento con cefadroxilo, se debe discontinuar el fármaco y administrar el tratamiento anticonvulsivo apropiado

PRESENTACION

DURACEF, cápsulas de 500 mg, en envases de 12 cápsulas, DURACEF, suspensión oral de 250 mg/5 ml para preparar 50 ml

CEFAMOX, caps de 500 mg y 1 g

MIDAZOLAM

DESCRIPCION

El midazolam es una benzodiazepina de acción muy corta que se utiliza para la sedación consciente, ansiolisis y amnesia durante procedimientos quirúrgicos menores o procedimientos de diagnóstico, o como inductor anestésico o como adyuvante a la anestesia general. El midazolam tiene un tiempo de inducción más lento y un tiempo de recuperación más largo que el tiopental. El midazolam es preferible a otras benzodiazepinas para la sedación consciente debido a su potencia y su corta duración del efecto, aunque algunos estudios han puesto de manifiesto que no posee ventajas clínicas sustanciales con respecto a otras benzodiazepinas de efecto más prolongado como por ejemplo el diazepam.

El midazolam inyectable se utiliza terapeúticamente para el tratamiento de la agitación en los pacientes bajo ventilación asistida en las unidades de cuidados intensivos y para tratar el estado epiléptico refractario. El midazolam oral es útil para reducir la ansiedad e inducir una sedación en niños que necesitarían de otra manera una sedación intravenosa o una anestesia general y también puede ser una alternativa al diazepam rectal que se utiliza para el tratamiento del estado epiléptico.

Mecanismo de acción: las benzodiazepina actúan sobre el sistema límbico, talámico e hipotalámico del sistema nervioso central produciendo sedación, hipnosis, relajación muscular al mismo tiempo que ejercen una actividad anticonvulsiva. Las benzodiazepinas ejercen su acción estimulando el complejo receptor para ácido gamma-aminobutírico (GABA)-benzodiazepina. El GABA es un neurotransmisor inhibitorio que ejerce sus efectos en los subtipos de receptores GABA denominados GABA-A y GABA-B. El GABA-A es el subreceptor primario en el SNC y está implicado en los efectos de los ansiolíticos y sedantes, habiéndose identificado tres subtipos de receptores benzodiazepínicos (BNZ) acoplados al mismo: el BNZ-1 se localiza en cerebelo y en la corteza crebral; el BNZ-2 se encuentra también en la corteza cerebral y en la médula espinal, mientras que el BNZ-3 se encuentra en los tejidos periféricos. La activación del BNZ-1 induce el sueño, mientras que el BNZ-2 se encuentra implicado en la relajación muscular, actividad anticonvulsivante, coordinación motora y memoria. Al unirse a los receptores BNZ, las benzodiazepinas estimulan, de forma indirecta, el GABA. El midazolam muestra una afinidad hacia los receptores benzodiazepínicos muy superior a la diazepam y, exalta los efectos del GABA aumentando la afinidad de este hacia los receptores GABAérgicos. La unión del GABA a su receptor, abre el canal de cloro lo que origina una hiperpolarización de la membrana

celular que impide su posterior excitación. La acción ansiolítica de las benzodiazepinas se explica por su capacidad de bloquear el despertar cortical y límbico que sigue a una estimulación de las vías reticulares. Finalmente, los efectos relajantes musculares se deben a una inhibición mono y polisináptica en las vias neuromusculares, aunque también tienen un efecto directo depresor sobre el músculo y el nervio motor.

Las benzodiazepinas aumentan la inhibición pre-sináptica de las neuronas, limitando la dispersión de la actividad eléctrica y reduciendo la posibilidad de convulsiones aunque no inhiben las descargas focales anormales.

Farmacocinética: El midazolam se puede administrar por mútiples vías (incluyendo la vía intranasal o rectal) sin bien las más utilizadas son la administración oral y la parenteral. Después de una inyección intramuscular, la absorción es muy rápida, con una biodisponibilidad de más del 90%. Por esta vía, los efectos farmacológicos se manifiestan en 5-15 minutos, mientras que trás la inyección i.v., los efectos son ya evidente a los 1.5-5 minutos. Los efectos máximos aparecen a los 20-60 minutos y luego disminuyen hasta desaparecer en 2 a 6 horas.

Después de su administración oral, el midazolam experimenta un importante metabolismo de primer paso, siendo biodisponible en un 36%. Aunque su absorción oral no es afectada por los alimentos, el midazolam por sus indicaciones clínicas, se suele administrar en ayunas. Los efectos ansiolíticos y sedantes aparecen a los 10-30 minutos y dependen de la dosis y de que se hayan administrado otras medicaciones. Los efectos desaparecen igualmente, entre las 2 y 6 horas.

El midazolam se distribuye ampliamente, cruzando tanto la barrera hematoencefálica como la placentaria. No se sabe si se excreta en la leche. El midazolam se une en un 94-97% a las proteínas del plasma y muestra una semi-vida de 1 a 5 horas. A su paso por el hígado, el midazolam se hidroxila a a-hidroximidizolam que es equipotente al midazolam y depués se conjuga siendo excretado por vía urinaria en forma de glucurónido de a-hidroximidazolam. Otros metabolitos, que constituyen el 4% de la dosis son el 1-hidroximidazolam y 1,4-dihidroximidazolam, con una actividad menor que el producto de partida y que también se excretan en la orina en forma de glucurónidos.

INDICACIONES Y POLOGIA

Sedación y amnesia previas a procedimientos de diagnóstico o endoscopia:

Administración oral:

Niños de 6 meses a 16 años de edad: 0.25—0.5 mg/kg (hasta un máximo de 20 mg) en forma de una dosis única 30-45 minutos antes de la intervención. La dosis más efectiva suele ser la de 0.5 mg/kg. Ocasionalmente, algunos niños pueden necesitar hasta 1 mg/kg para conseguir la respuesta máxima Administración intravenosa

Adultos: usualmente, las dosis oscilan entre 1 y 5 mg/kg i.v. administrados lentamente en un bolo de 2 minutos, inmediatamente antes de iniciar el procedimiento, si bien cada paciente puede mostrar una respuesta diferente. Se recomienda administrar primero una dosis de 2.5 mg/kg (en pacientes de la tercera edad, pacientes debilitados o tratados con otros fármacos depresores del SNC, reducir las dosis a 1.5 mg/kg). Si no se obtuviera una respuesta adecuada después de 2 minutos, administrar pequeñas dosis adicionales. En general, una dosis de 5 mg/kg es suficiente en los adultos normales (3.5 mg/kg en caso de pacientes ancianos o debilitados). Si los pacientes han sido premedicados con opiáceos, estas dosis de midazolam se deben reducir en un 30-50% Niños: 0.05-0.1 mg/kg i.v. administrados 3 minutos antes del procedimiento Sedación y amnesia previas a cirugía:

Administración oral

Niños de 6 meses a < 16 años de edad: 0.25—0.5 mg/kg (máximo 20 mg) en forma de una dosis única antes de la cirugía. La dosis más efectiva suele ser la de 0.5 mg/kg aunque algunos niños pueden necesitar hasta 1 mg/kg (máximo 20 mg) hasta obtener el efecto clínico deseado. Administración intramuscular:

Adultos: 0.07—0.08 mg/kg i.m (unos 5 mg para un adulto de tipo medio) administrados 30—60 minutos antes de la cirugía. Se recomiendan dosis más reducidas en pacientes geriátricos Niños: las dosis de 0.1—0.15 mg/kg suelen ser efectivas y no suelen prolongar la anestesia general. En los pacientes con mayor ansiedad se han utilizado dosis de hasta 0.5 mg/kg con un máximo de 10 mg. Si se ha administrado o se va a administrar un opiáceo, las dosis se deben reducir. Administración intravenosa:

Niños de 6 a 12 años: La dosis inicial es de 0.025—0.05 mg/kg; puede ser necesaria hasta una dosis total 0.4 mg/kg. La dosis máxima es de 10 mg, dado que dosis más altas están asociadas a una sedación prolongada y a un riesgo de hipoventilación. Niños de 6 meses a 5 años: la dosis inicial es de 0.05—0.1 mg/kg; puede ser necesaria una dosis total de hasta 0.6 mg/kg. Las dosis máximas son de 6 mg ya que dosis más altas están asociadas a una hipoventalación y sedación prolongada Niños de < 6 meses: la información sobre las dosis en esta población es muy limitada siendo los niños tan pequeños muy vulnerables a la obstrucción de las vías respiratorias y a la hipoventilación. Comenzar con dosis muy pequeñas y ajustar con incrementos pequeños hasta obtener el efecto clínico deseado, bajo una estrecha supervisión médica. Adultos de < 55 años: inicialmente se administran 200—350 µg/kg, en forma de un bolo de 20 a 30 segundos. La anestesia se debe inducir a los 2 minutos. Si fueran necesarias, pueden administrarse dosis suplementarias equivalentes al 20% de la dosis incial hasta completar la inducción o para mantener la anestesia. En los pacientes premedicados, las dosis iniciales se deben reducir en 50 µg/kg

Adultos > 55 años: pacientes ASA I o II: Inicialmente 150—300 µg/kg, administrados en un bolo de 30 segundos. Para los pacientes ASA III o IV limitar las dosis iniciales a 250 µg/kg para los no premedicados y a 150 µg/kg para los premedicados. Niños: No se han establecido pautas de tratamiento adecuadas. Algunos autores sugieren dosis de 50—200 µg/kg i.v. Sedación en pacientes con ventilación mecánica

Administración intravenosa:

Adultos: comenzar con una dosis inicial de 0.01—0.05 mg/kg (usualmente de 0.5—4 mg) en forma de un bolo lento o en infusión durante varios minutos y repetir la dosis a intervalos de 10—15 minutos hasta conseguir la sedación adecuadas. Para mantener esta sedación, se perfunden 1-7 mg/hora (0.02 a 0.1 mg/kg). Algunos pacientes pueden necesitar dosis algo mas altas. En pacientes con efectos residuales de la anestesia o con tratamiento concomitante con opiodes o sedantes utilizar las dosis más bajas. La velocidad de la infusión debe ser ajustada cada varias horas con incrementos de la dosis del 25 al 50%. Una vez alcanzado el nivel de sedación deseado, las dosis debe reducirse cada pocas horas en un 10-25% hasta encontrar la velocidad de infusión mínima que produce la sedación deseada Niños: administrar inicialmente 0.05—0.2 mg/kg en un bolo de 2 a 3 minutos, seguido de una infusión a razón de 1—2 µg/kg/min. La velocidad de la infusión debe ajustarse mediante incrementos de 0.4—6 µg/kg/min. hasta conseguir la sedación adecuada

Neonatos de > 32 semanas: iniciar una infusión a razón de 1 µg/kg/min. No es necesario comenzar por un bolo. Durante las primeras horas, la infusión puede ser algo más rápida hasta lograr la respuesta deseada. Neonatos < 32 semanas:iniciar una infusión a razón de 0.5 µg/kg/min. No es necesario comenzar por un bolo. Durante las primeras horas, la infusión puede ser algo más rápida hasta lograr la respuesta deseada. Tratamiento del status epilepticus refractario:

Administración intravenosa

Niños e infantes de > 2 meses (solo en caso de estar bajo ventilación asistida): 0.15 mg/kg en forma de un bolo seguidos de una infusión continua a razón de 1 µg/kg/min. La dosis debe ser ajustada cada 5 minutos hasta controlar las convulsiones. En la mayor parte de los casos las dosis efectivas oscilan entre 1—18 µg/kg/min (dosis media = 2.3 µg/kg/min) Pacientes con insuficiencial renal: no se han diseñado pautas especiales de tratamiento. Sin embargo, no parecen necesarios reajustes en las dosis.

CONTRAINDICACIONES

El midazolam ha sido asociado a depresión y parada respiratorias, en particular cuando se ha utilizado, por vía intravenosa para la sedación consciente. Sin embargo, pueden ocurrir serios efectos respiratorios después de la administración oral, especialmente si se han utilizado otros agentes depresores del sistema nervioso central. El midazolam se debe utilizar con precaución en pacientes con EPOC, status asthmaticus, anatomía anormal de las vías respiratorias, enfermedad cianótica congénita o cualquier otra enfermedad pulmonar. Las probabilidades de que el midazolam ocasione una depresión respiratoria es mucho mayor cuando se administra a pacientes con depresión del sistema nervioso central debida a ictus, coma, tumores intracraneales, intoxicación alcohólica o traumas en la cabeza. Igualmente, el midazolam se debe usar con precaución en pacientes con enfermedades neuromusculares tales como distrofia muscular, miotonía o miastenia grave.

Los pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada pueden experimentar un empeoramiento de su psicosis y estado cognitivo cuando se administran benzodiazepinas como el midazolam. Las benzodiazepinas también pueden ocasionar incoordinación o reacciones paradójicas que pueden empeorar la enfermedad de Parkinson.

Ocasionalmente el midazolam ha producido hipotensión y parada cardíaca. Por lo tanto, en pacientes con enfermedades cardiovasculares, shock o hipovolemia la administración de midazolam debe ser cuidadosamente monitorizada.

Las personas de la tercera edad son más sensible a algunos de los efectos del midazolam como son la somnolencia, hipoxemia o depresión cardiorespiratoria. Estas personas necesitan un mayor tiempo para recuperar sus capacidades cognitivas después de la cirugía, por lo que es necesario tomar las debidas precauciones si se ha practicado un procedimiento ambulatorio, para asegurarse de que el paciente se encuentra en condiciones de caminar, conducir o realizar otras actividades que requieren una alerta mental completa.

El midazolam se metaboliza en el hígado y, por lo tanto, deberá utilizarse con precaución en pacientes con enfermedades hepáticas. En los pacientes obesos y en los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, la semi-vida y el volumen de distribución están aumentados. Por su parte, en los pacientes con insuficiencia renal las concentraciones plasmáticas máximas del midazolam son mayores con lo que pueden experimentar una inducción más rápida y pueden necesitar un mayor tiempo de recuperación después de la anestesia.

El midazolam está contraindicado en los pacientes con glaucoma agudo de ángulo cerrado, aunque puede usarse en los pacientes con glaucoma de ángulo abierto que estén bajo un tratamiento adecuado. La medida de la presión intraocular disminuye ligeramente en los pacientes sin afecciones visuales, pero se desconoce si este efecto también ocurre en el glaucoma.

El midazolam se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. Aunque en los estudios preclínicos, el midazolam no mostró efectos teratogénicos en animales, otras benzodiazepìnas han estado asociadas a anormalidades congénitas. El midazolam atraviesa la barrera placentaria y se ha estado asociado a depresión respiratoria neonatal, por lo que no se recomienda su administración durante el parto.

El midazolam y su metabolito más importante, el hidroximidazolam, se excretan en la leche materna en concentraciones detectables durante las 4-6 horas después de la administración de una dosis única. Se desconocen sus efectos sobre el lactante por lo que

se recomienda que la madre deje de dar el pecho durante las 24 horas siguientes a la administración del midazolam

Si el midazolam se ha administrado durante perìodos prolongados, su discontinuación abrupta puede originar un síndrome abstinencia que se manifiesta por calambres abdominales, confusión, depresión, sudoración, naúseas y vómitos, fotofobia, taquicardia, hiperacusia, y con menor frecuencia, convulsiones, alucinaciones, delirio y paranoia.

INTERACCIONES

El uso simultáneo del midazolam con otros depresores del sistema nervioso central como el alcohol, los anestésicos generales, algunos antihistamínicos H1 (por ej. la bromfeniramina, carbinoxamina, cetirizina, clorfeniramina, clemastina, ciproheptadina, dimenhidrinato, difenhidramina, doxilamine, prometazina, trimeprazina), antidepresivos tricíclicos, agonistas opiáceos, butorfanol, nalbufina, pentazocina, tramadol, fenotiazinas, barbitúricos u otros ansiolíticos, sedantes o hipnóticos puede producir una profunda depresión respiratoria, hipotensión y prolongación del tiempo de recuperación de la anestesia.

Además, los efectos hipotensores de muchos antihipertensivos pueden ser potenciados por el midazolam.

El midazolam se metaboliza a través del sistema enzimático hepático CYP3A4, por lo que los inhibidores de este sistema al reducir su aclaramiento, pueden potenciar sus efectos clínicos. Las interacciones de esta naturaleza son más evidentes con el midazolam oral, pero también puede verse afectada la farmacocinética intravenosa. Así, la cimetidina y, posiblemente la ranitidina, que inhiben el sistema enzimático del citocromo P-450 retrasan el metabolismo del midazolam, aumentando las concentraciones plasmáticas de este último hasta en un 30%. De igual forma, estudios realizados en voluntarios tratados con midazolam y claritromicina, eritromicina, diltiazem, verapamil, itraconazol y fluconazol han puesto de manifiesto un aumento de las AUCs del midazolam y una reducción de las capacidades psicomotoras de los participantes. Lo mismo ocurre con la dalfopristina:quinupristina que aumentan las concentraciones de midazolam a través de una inhibición del CYP3A4.

El midazolam es metabolizado mediante el sistema enzimático CYP3A4, por lo que los fármacos que inducen este sistema pueden reducir la biodisponibilidad del fármaco. Aunque no se ha estudiado específicamente la interacción entre la pioglitazona y el midazolam, la primera es un inductor del CYP3A4 y, teóricamente puede reducir el área bajo la curva y la efectividad del segundo

Los inhibidores de la proteasa (p.ej. ritonavir, indinavir, saquinavir, y nelfinavir) también han demostrado aumentar las áreas bajo las curvas (AUC) del midazolam oral y de otras benzodiazepinas hasta en 300% potenciando de forma significatica la sedación producida por las mismas

El pretratamiento con probenecid acorta el tiempo de inducción y aumenta la respuesta al midazolam probabablemente por inhibir la excreción renal de sus metabolitos

Cuando el tiopental se utiliza en la inducción de la anestesia concomitantemente con el midazolam se deben reducir sus dosis en un 15%.

El midazolam reduce la concentración mínima de halotano necesaria para una anestesia general, siendo necesarias menores dosis del anestésico

El flumazenil y las benzodiazepinas son farmacológicamente antagonistas. El flumazenil se utiliza específicamente para revertir los efectos de las benzodiazepinas, pero los clínicos deben tener en cuenta que muchas benzodiapezinas tienen un efecto mucho más prolongado que el del flumazenil y que es posible que sea necesario repetir las dosis de este último.

La mifepristona inhibe in vitro el sistema CYP3A4. La administración concomitante de midazolam y mifepristona puede ocasionar un aumento de los niveles plasmáticos de midazolam. Además, dada la lenta eliminación de la mifepristona, estos efectos pueden aparecer mucho tiempo después de su administración. El jugo de pomelo aumenta las concentraciones máximas del midazolam y su AUC hasta en un 50% cuando se ingiere antes de una administración oral de la benzodiazepina. Esto es debido a la presencia de la 6,7-dihidroxibergomatina, un compuesto furano-cumarínico (*) que inhibe el CYP3A4 en los enterocitos. Se recomienda no beber este zumo antes o durante un tratamiento con midazolam.

Estudios en animales de laboratorio han puesto de manifiesto que la melatonina aumenta la fijación de las benzodiazepinas a sus receptores, y se han comunicado casos en los que el uso concomitante de benzodiazepinas y melatonina ocasionó letargia, amnesia y una prolongación de los efectos benzodiazepínicos. Estos efectos pueden ser debidos tanto a interacciones de tipo farmacocinético como farmacodinámico. Existen referencias bibliográficas que describen interacciones entre el kava-kava, Piper methysticum y las benzodiazepinas. Entre ellas, se ha descrito un estado letárgico agudo después de la ingestión de alprazolam y kava-kava durante tres días consecutivos. La posibilidad de este tipo de interacción con el midazolam obliga a recomendar evitar el consumo de kava-kava al mismo tiempo que el midazolam. Cualquier fármaco que actúe sobre el sistema nervioso central puede interaccionar con la Valeriana (Valeriana officinalis). Esta interacción puede ser de naturaleza farmacodinámica, pero también puede ser el resultado de mecanismos de acción aditivos. No se recomienda el uso de la valeriana al mismo tiempo que el midazolam o cuando se prevea una próxima utilización de este fármaco. La dehidroepiandrosterona, DHEA puede inhibir el metabolismo del triazolam y de otras benzodiazepinas (p.ej., alprazolam, midazolam) que experimentan una metabolización vía el sistema CYP3A4. Así se ha comprobado que el aclaramiento del triazolam se reduce en un 30% en los pacientes que han sido tratados con dehidroepiandosterona. Aunque los efectos de la DHEA sobre el metabolismo del sistema CYP3A4 varían mucho según los pacientes, se debe tener en cuenta que los efectos adversos de las benzodiazepinas pueden verse incrementados en presencia de esta hormona.

REACCIONES ADVERSAS

La amnesia a corto plazo es mayor después del midazolam cuando se usa con premedicación que en el caso del placebo, pero este efecto se considera más un beneficio que una reacción adversa. Después de su administración intravenosa, el midazolam produce depresión respiratoria en el 11% de los pacientes. Esta depresión se manifiesta por una menor frecuencia respiratoria y por una reducción del volumen tidal. Se ha observado apnea hasta en el 15% de los pacientes, así como laringoespasmo, obstrucción de las vías respiratorias e hipoxia. Estas reacciones adversas son más frecuentes cuando se tratan condiciones relacionadas con el aparato respiratorio, o cuando los pacientes han recibido medicación opioide o fármacos que deprimen el sistema nervioso central.

Cuando el midazolam por vía oral se administra a las dosis recomendadas, la depresión respiratoria ocurre en el 8% de los pacientes pediátricos.

Otros efectos cardiorespiratorios tales como parada cardíaca o parada respiratoria son poco frecuentes pero pueden ser fatales.

Se ha comunicado hipotensión con cierta frecuencia después de la administración del midazolam por vía intravenosa. También se han reportado taquicardia y contracciones ventriculares prematuras, pero con menor fecuencia, siendo la incidencia de < 2%.

Algunas reacciones adversas que se producen con cierta frecuencia son hipos (en el 3.9% de los casos) y reacciones locales en el lugar de la inyección (5%). Se pueden producirse casos de depresión respiratoria neonatal cuando el midazolam se administra durante el parto.

También se han descrito reacciones paradójicas tanto en adultos como en pacientes pediátricos después de haber sido tratados con midazolam. Tales reacciones incluyen agitación, movimientos involuntarios (temblores, actividad tónico/clónica), hiperactividad y agresividad y ocurren en el < 2% de los pacientes. Se desconocen las causas de estos cambios temporales de comportamiento.

Algunos estudios sugieren que el midazolam puede ocasionar una dependencia similar, por lo menos, a la del diazepam. Puede desarrollarse tolerancia de sus efectos sedantes en casos de administración crónica.

El hecho de que el midazolam produce dependiencia queda demostrado por la aparición de un síndrome de abstinencia. La brusca discontinuación de las benzodiazepinas produce iritabilidad, nerviosismo, insomnio. Auque normalmente el síndrome de abstinencia ocurre cuando las benzodiazepinas se han administrado durante mucho tiempo o se han administrado dosis altas, también puede ocurrir después de dosis terapeúticas durante una o dos semanas. El síndrome de abstinencia se manifiesta por calambres abdominales, confusión, depresión, sudoración, naúseas y vómitos, fotofobia, taquicardia, hiperacusia, y con menor frecuencia, convulsiones, alucinaciones, delirio y paranoia. Las benzodiazepinas deben ser discontinuadas con precaución, con administraciones que lenta y gradualmente se van reduciendo.

PRESENTACIONES

DORMICUM, comp recub 7,5 mg ROCHE DORMICUM ROCHE Amp. 15 mg/3 ml ROCHE DORMICUM ROCHE Amp. 5 mg/5 ml ROCHE MiDAZOLAM ROVIM Amp 5 mg/5 ml ROVI MIDAZOLAM ROVI Amp. 15 mg/3 ml ROVI MIDAZOLAM ROVI Amp. 25 mg/5 ml ROVI MIDAZOLAM ROVI Amp. 50 mg/10 ml ROVI

GELOFUSINE

B. BRAUN

Gelatina

Sangre : Expansores Plasmáticos

Composición: Cada 100 ml contiene: Gelatina Succinilada (Gelatina Fluida modificada) (peso molecular promedio 30.000) 4.000 g; Cloruro de Sodio 0.701 g; Hidróxido de Sodio 0.136 g; Agua para Inyectables c.s.p. 100.000 ml. Electrolitos mmol/l; Na+ 154; Cl- 120; pH 7.1-7.7; Osmolaridad 274 mOsm/l. Acción Terapéutica: Sustituto coloidal del volumen plasmático. Indicaciones: Como sustituto coloidal del volumen para: profilaxis y tratamiento de la hipovolemia absoluta y relativa (por ej.: secundaria al choque por hemorragia o trauma, pérdidas sanguíneas perioperatorias, quemaduras, sepsis); profilaxis de la hipotensión (por ej.: asociada a la inducción de una anestesia epidural o espinal); hemodilución; circulación extracorpórea (máquina corazón-pulmón, hemodiálisis); aumento del número de leucocitos en la leucaferesis. Posología: Vía de administración y dosificación: infusión I.V. La dosis, la velocidad de infusión y la administración dependen de los requisitos individuales y han de ajustarse en función de los requisitos mediante vigilancia de los parámetros principales de la circulación (por ej.: presión arterial), así como la diuresis y el hematrocrito. A fin de identificar cuanto antes las reacciones alérgicas (anafilácticas/anafilactoides) descritas anteriormente, deben aplicarse mediante infusión lenta los primeros 20 a 30 ml observándose atentamente al paciente. Las siguientes recomendaciones posológicas sirven como pauta, siendo válidas para adultos: Profilaxis de hipovolemia e hipotensión. Tratamiento de hipovolemia ligera (por ej.: pérdidas ligeras de sangre y plasma): 500-1000 ml. Tratamiento de hipovolemia grave en casos de emergencia con indicaciones vitales: 1.000-2.000 ml (500 ml como infusión rápida bajo presión), luego y tras mejora de los

parámetros de la circulación, infusión ulterior conforme al déficit del volumen. Hemodilución (isovolémica): la administración corresponde al volumen de sangre extraído. Sin embargo y como regla general, el aporte no debe superar los 20 ml/kg de peso corporal por día. Circulación extracorpórea: en función del sistema circulatorio utilizado, pero por lo general 500 a 1.500 ml. Aumento del número de leucocitos en la leucaferesis: 500 a 1.000 ml por leucaferesis. En caso de pacientes con trastornos de la coagulación sanguínea, insuficiencia renal y hepatopatía crónica, se recomienda ajustar la dosis conforme a la situación clínica, teniendo en cuenta los resultados de las investigaciones clínico-químicas, así como la diuresis y el hematocrito. Cantidad diaria máxima: el límite terapéutico viene dado por el efecto de dilución. La sustitución eritrocitaria o la administración de sangre entera debe considerarse a más tardar cuando el hematocrito disminuye por debajo del 25% (30% en caso de pacientes con riesgo cardiovascular o pulmonar). Tasa de infusión máxima: depende de la situación cardiocirculatoria específica. La solución de gelatina al 4% debe calentarse previamente a temperatura corporal si ha de administrarse mediante infusión a presión (manguito de presión, bomba de infusión). No debe administrarse mezclada con sangre citratada, ni otros expandidores plasmáticos, ni medicamentos. Conservación: Debe almacenarse a temperaturas menores de 25ºC. Cualquier envase perforado para su utilización ha de usarse dentro de 4 horas. Deben desecharse las soluciones turbias. Presentaciones: Envase conteniendo 500 ml.

FUROSEMIDA DESCRIPCION

La furosemida es un diurético de asa de la familia de las sulfonamidas utilizado en el tratamiento del edema asociado a la insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis y enfermedad renal, incluyendo el síndrome nefrótico. También se utiliza en el tratamiento de la hipertensión ligera o moderada y como adyuvante en las crisis hipertensivas y edema pulmonar agudo. La furosemida es empleada, asimismo, para el tratamiento de la hipercalcemia. Pertenece al grupo de los diuréticos de alto techo.

Mecanismo de acción: el mecanismo de acción de la furosemida no es bien conocido. La furosemida no se une a los grupos sulhidrilo de las proteínas renales como hace el ácido etacrínico, sino que parece ejercer su efecto diurético inhibiendo la resorción del sodio y del cloro en la porción ascendiente del asa de Henle. Estos efectos aumentan la excreción renal de sodio, cloruros y agua, resultando una notable diuresis. Adicionalmente, la furosemida aumenta la excreción de potasio, hidrógeno, calcio, magnesio, bicarbonato, amonio y fosfatos. In vitro, la furosemida inhibe la anhidrasa carbónica pudiendo ser este efecto el responsable de la eliminación del bicarbonato. La furosemida no es un antagonista de la aldosterona. Después de la administración de furosemida disminuyen las resistencias vasculares renales aumentando el flujo renal, occurriendo lo mismo en las resistencias periféricas, lo que se traduce en una reducción de la presión en el ventrículo izquierdo. Si inicialmente la furosemida tiene un efecto antihipertensivo debido a una reducción de la volemia aumentando la velocidad de filtración glomerular y reduciendo el gasto cardíaco, más tarde el gasto cardíaco puede volver a su valor inicial pero las resistencias periféricas permanecen bajas, lo que resulta en una reducción de la presión arterial.

Farmacocinética: la furosemida se administra por vía oral y parenteral. La absorción oral de este fármaco es bastante errática y es afectada por la comida, si bien esta no altera la respuesta diurética. La diuresis se inicia a los 30-60 minutos después de la administración oral y a los 5 minutos después de la administración intravenosa. El fármaco se une extensamente a las proteínas del plasma (95%), atraviesa la barrera placentaria y se excreta en la leche materna. La furosemida experimenta un mínimo metabolismo en el hígado eliminándose en su mayor parte en la orina. Aproximadamente el 20% de la dosis se excreta en las heces, si bien este porcentaje puede aumentar hasta el 98% en los pacientes con insuficiencia renal. La semi-vida plasmática es de 0.5 a 1 hora aunque

aumenta significativamente en los neonatos y en los pacientes con insuficiencias renal o hepática en los que se deben reducir las dosis

INDICACIONES

Tratamiento del edema periférico o del edema asociado a la insuficiencia cardíaca o al síndrome nefrótico:

Administración oral:

Adultos: inicialmente 20-80 mg una vez al día, administrando el fármaco por la mañana. Estas dosis pueden ser aumentadas hasta un máximo de 600 mg/dia, dividiendo entonces la dosis en dos administraciones. Ancianos: en principio, se utilizan las mismas dosis que los adultos, pero teniendo en cuenta que esta población es más sensible a los efectos diuréticos del fármaco. Niños e infantes: inicialmente se administran entre 1 y 2 mg/kg cada 6-12 horas. La dosis máxima es de 6 mg/kg/dia repartidos en 3 o 4 administraciones. Neonatos: la absorción de la furosemida en estos niños es pequeña y errática. Se han administrado dosis de 1-4 mg/kg en 1 o 2 veces al día. Administración parenteral:

Adultos: inicialmente 20 a 40 mg i.v. o i.m aumentando la dosis en 20 mg cada 2 horas hasta obtener la respuesta deseada. La administración de la furosemida i.v. se debe realizar lentamente, recomendándose una velocidad de infusión inferior a 4 mg/min, en particular cuando las dosis son superiores a los 120 mg o en pacientes con insuficiencia cardíaca o renal. Ancianos: en principio, se utilizan las mismas dosis que los adultos, pero teniendo en cuenta que esta población es más sensible a los efectos diuréticos del fármaco Niños e infantes: 1-2 mg/kg i.v. o i.m. cada 6-12 horas. La dosis máxima es de 6 mg/kg/dia. Prematuros; 1-2 mg/kg i.v. o i.m. cada 12-24 horas Tratamiento adyuvante del edema pulmonar agudo:

Administración parenteral:

Adultos: inicialmente 40 mg inyectados lentamente; seguidamente, si fuera necesario, 80 mg i.v. inyectados lentamente en dos horas. Algunos autores recomiendan dejar un intervalo de 6-8 horas entre las dos administraciones.

Ancianos: en principio, se utilizan las mismas dosis que los adultos, pero teniendo en cuenta que esta población es más sensible a los efectos diuréticos del fármaco Niños: inicialmente se administran entre 1 y 2 mg/kg cada 6-12 horas. La dosis máxima es de 6 mg/kg/dia repartidos en 3 o 4 administraciones Neonatos: 1-2 mg/kg i.v. o i.m. cada 12-24 horas Tratamiento de la hipertensión:

Administración oral:

Adultos: inicialmentes se recomiendan 40 mg dos veces al día, ajustando las dosis según las respuestas. Una alternativa a este régimen es iniciar el tratamiento con dos dosis de 10 o 20 mg al día, subiendo las dosis en función de la respuesta. La dosis máxima recomendada es de 600 mg/día. Ancianos: en principio, se utilizan las mismas dosis que los adultos, pero teniendo en cuenta que esta población es más sensible a los efectos diuréticos del fármaco. Niños e infantes: inicialmente 1-2 mg/kg cada 6-12 horas. Las dosis máximas diarias son de 6 mg/kg. Prematuros: se han utilizado dosis de 1-4 mg/kg una o dos veces al día. La biodisponibilidad de la furosemida en estos niños es bastante pobre. Tratamiento adyuvante de una crisis hipertensiva:

Administración intravenosa:

Adultos: se han utilizado dosis de 40 a 80 mg i.v. en pacientes con la función renal normal. Ancianos: en principio, se utilizan las mismas dosis que los adultos, pero teniendo en cuenta que esta población es más sensible a los efectos diuréticos del fármaco. Tratamiento de la oliguria derivada de las complicaciones del embarazo (gestosis) tras compensación de la volemia:

Como regla general, no se deben administrar diuréticos que aumentan la sensibilidad materna a las convulsiones

Tratamiento adyuvante del edema en pacientes con insuficiencia renal aguda o crónica

Administración oral:

Adultos: inicialmente, 80 mg una vez al día, aumentando las dosis en 80-120 mg/día hasta alcanzar la respuesta clínica deseada. Para la diuresis inmediata se han sugerido dosis de 320 a 400 mg/dia en una sola vez. Ancianos : mismas dosis que los adultos, teniendo en cuenta de que pueden ser más sensibles a los efectos de la furosemida Administración intravenosa:

Adultos: Inicialmente entre 100—200 mg i.v. Aunque se ha recomendado doblar las dosis cada 2 horas hasta conseguir los efectos deseados, muchos clínicos consideran que la dosis máxima no debe ser mayor de 600-800 mg/dia y que si no se consiguen los efectos clínicos adecuados es mejor cambiar de diurético o añadir un segundo agente en combinación con la furosemida. La velocidad de infusión no debe ser superior a los 4 mg/min, en particular en los casos en los que se utilizan las dosis más elevadas o cuando el enfermo padece insuficiencia cardíaca o renal. Ancianos: mismas dosis que los adultos, teniendo en cuenta de que pueden ser más sensibles a los efectos de la furosemida Tratamiento de la hipercalcemia asociada a enfermedades neoplásicas en combinación con suero salino i.v.:

Administración parenteral:

Adultos: Inicialmente, 80—100 mg i.v o i.m. que pueden ser repetidos cada 1-2 horas hasta alcanzar los efectos deseados. En los casos menos graves, las dosis adicionales pueden ser menores o pueden espaciarse cada 2-4 horas. La administración de suero salino debe comenzar antes de la primera dosis de furosemida con objeto de evitar una hipovolemia que limite la respuesta calciúrica Niños, infantes y neonatos: inicialmente 25-50 mg i.v. o i.m. Esta dosis puede ser repetida cada 4 horas hasta alcanzar la respuesta clínica deseada. La administración de suero salino debe comenzar antes de la primera dosis de furosemida. Tratamiento de la ascites en combinación con espironolactona o amiloride

Adminustración oral:

Adultos: Inicialmente, 40 mg una vez al día por la mañana en combinación con la espironolactona. Las dosis pueden incrementarse a los 2-3 días si no hubiera respuesta clínica. Los ancianos pueden ser más sensibles a los efectos de las dosis usuales Máximas dosis

Adultos: 600 mg/día por vía oral y hasta 6 g/día por infusión i.v. Se han administrados dosis de hasta 4 g/día en infusión i.v. para tratar la insuficiencia renal crónica Ancianos: 600 mg/día por vía oral y 6 g/día por infusión i.v. Adolescentes: 6 mg/kg/día por vía oral Niños e infantes: 6 mg/kg/día por vía oral Neonatos: no hay datos sobre la máxima dosis aceptable en estos niños Pacientes con insuficiencia renal: las dosis deben ser modificadas en función de la respuesta clínica y del grado de insuficiencia renal, pero no se han desarrollado pautas de tratamiento adecuadas. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

La furosemida está contraindicada cuando existe un desequilibrio electrolítico importante, tal como hiponatrenia, hypocalcemia, hipokaliemia, hipocloremia e hipomagnesemia. Las fluctuaciones de los electrolitos inducidas por la furosemida se producen muy rápidamente y pueden provocar un coma en pacientes susceptibles. Por estos motivos, la furosemida se debe utilizar con precaución en pacientes con enfermedades hepáticas, estando contraindicada en los pacientes con coma hepático.

Los diuréticos de techo alto pueden aumentar la resistencia a la glucosa, por lo que los pacientes con diabetes bajo tratamiento antidiabético deberán monitorizar sus niveles de glucosa en sangre.

Los neonatos prematuros que sean tratados con furosemida en las dos primeras semanas de vida tienen un riesgo mayor de un conducto arterioso persistente.

Los pacientes con arritmias ventriculares, insuficiencia cardíaca, nefropatía que ocasione una depleción de potasio, hiperaldosteronismo o diarrea deben ser vigilados ya que la hipokaliemia inducida por la furosemida puede empeorar estas condiciones. Se debe evitar una diuresis excesiva en los pacientes con infarto de miocardio agudo debido al riesgo de producir un shock

La furosemida no debe ser administrada a pacientes con anuria, debido a que una hipovolemia inducida por el fármaco puede provocar una azoemia. Por este motivo, se debe usar con precaución en pacientes con insuficiencia renal grave, aunque la furosemida es un diurético efectivo para muchos pacientes renales. La insuficiencia renal puede reducir el aclaramiento del fármaco y, por consiguiente aumentar el riesgo de toxicidad.

La furosemida se debe utilizar con precaución en pacientes que hayan mostrado intolerancia a las sulfonamidas debido a que ocasionalmente existe una sensibilidad cruzada entre estas y las tiazidas debido a una cierta similitud estructural. Sin embargo, el riesgo absoluto de tal reacción cruzada parece ser pequeño.

La furosemida puede activar o exacerbar el lupus eritematoso sistémico.

La furosemida se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. Aunque no se han realizado estudios controlados en mujeres embarazadas, la furosemida ha sido utilizada ocasionalmente después del primer trimestre para el tratamiento del edema e hipertensión del embarazo. La furosemida se excreta en la leche materna y puede ocasionar efectos farmacológicos en los lactantes.

Los diuréticos de asa pueden reducir el aclaramiento del ácido úrico, exacerbando la gota. En altas dosis y velocidades de infusión excesivas, la furosemida ocasiona ototoxicidad, en particular en pacientes tratados al mismo tiempo con otros fármacos ototóxicos

Se comunicado casos de pancreatitis inducida por la furosemida, por lo que se deberá usar con precaución en pacientes con antecedentes de esta enfermedad

INTERACCIONES

Las alteraciones de los electrolitos tales como hipokaliemia y/o hipomagnesemia pueden predisponer a una intoxicación por digital en algunos pacientes, intoxicación que puede conducir a arritmias fatales. Si no hay desequilibrio electrolítico la furosemida se puede administrar sin problemas concomitantemente con los glucósidos cardíacos.

El uso simultáneo de metolazona con un diurético de asa puede conducir a una grave pérdida de electrolitos, por lo que la metolazona sólo debe usarse en combinación con la furosemida en pacientes que sean refractarios al tratamiento con furosemida sóla. Además, se recomienda una monitorización de los electrolitos séricos y de la función cardíaca. Estas precauciones deben extremarse en pacientes con un aclaramiento de creatinina < 30 ml/min.

Por el contrario, la amilorida, espironolactona y triamterene pueden contrarrestar la hipokaliemia producida por la furosemida. Estos diuréticos han sido utilizados como alternativa a la administración de suplementos potásicos en pacientes tratados con diuréticos de asa.

Son posibles efectos antihipertensivos aditivos si la furosemida se utiliza en combinación con otros fármacos que reducen la presión arterial incluyéndose entre estos la nitroglicerina. La hipovolemia e hiponatremia predisponen a episodios de hipotensión aguda al iniciarse un tratamiento con inhibidores de la ECA. Aunque la furosemida y los inhibidores de la ECA se utilizan en combinación de forma rutinaria en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, al iniciarse un tratamiento de esta naturaleza se recomiendan dosis conservadoras.

Los glucocorticoides con actividad mineralcorticoide (cortisona, fludrocortisona, hidrocortisona, etc) pueden producir hipokaliemia e hipomagnesemia, al igual que la amfotericina B, el cisplatino y otros diuréticos de asa. La administraciòn concomitante de furosemida con estos fármacos puede producir graves hipopotasemias y/o hipomagnesemias. Además, tanto el cisplatino como la amfotericina B son potencialmente ototóxicos y pueden agravar la ototoxicidad propia de la furosemida. Siempre que sea posible, se recomienda monitorizar los niveles de potasio en los pacientes que tengan que ser tratados con estas combinaciones.

Las resinas hipocolesterolemiantes (como la colestiramina y el colestipol) reducen notablemente la absorción y, por tanto, la eficacia de la furosemida. Se recomienda administrar la furosemida dos horas antes o 6 horas después de estas resinas. Por el contrario, el clofibrato incrementa los efectos de la furosemida en particular en los pacientes con hipoalbuminemia. En estos pacientes es necesario reducir las dosis de furosemida.

El aclaramiento del litio es reducido por la furosemida, aunque se desconocen los efectos clínicos de esta interacción. Se recomienda la monitorización de los niveles plasmáticos de litio con objeto de prevenir una toxicidad por este antidepresivo

Se sabe que la indometacina reduce los efectos diuréticos y antihipertensivos de la furosemida tanto en los sujetos normales como en los hipertensos. Otros anti-inflamatorios no esteroídicos (AINES) podrían comportarse de un modo similar: los AINES inhiben la síntesis de las prostaglandinas renales, aumentando la retención de fluídos y las resistencias periféricas. El riesgo de una insuficiencia renal es por tanto mayor cuando se administra la furosemida concomitantemente con anti-inflamatorios no esteroídicos.

Aunque existen una creencia generalizada de que la furosemida aumenta la otoxicidad producida por otros fármacos, hay pocas evidencias que apoyen esta afirmación, y sólo ha

sido demostrada para la combinación ácido etacrínico-antibióticos aminoglucósidos. Sin embargo, la furosemida es intrínsecamente ototóxica, en particular en dosis elevadas y velocidades de infusiòn muy rápidas. Se recomienda por lo tanto, tomar precauciones si la furosemida tiene que ser utilizada en pacientes bajo tratamiento con antibióticos aminoglucósidos, capreomicina, eritromicina, vancomicina, cisplatino u otros fármacos que producen otoxicidad. De igual forma, debe evitarse el uso concomitante de fármacos nefrotóxicos (aciclovir, antibióticos aminoglucósidos, cisplatino, ciclosporina, algunas cefalosporinas, etc) con la furosemida o, por lo menos, tomar las debidas precauciones

La administración concomitante de furosemida con bloqueantes neuromusculares puede aumentar los efectos bloqueantes de estos, aunque la información clínica existente por el momento es limitada. La furosemida y, en general todos los fármacos que producen una depleción de potasio, puede incrementar la frecuencia de "torsades de pointes" producidas por la dofetilida. Se recomienda monitorizar los niveles de potasio antes de comenzar un tratamiento con dofetilida

La fenitoina (y quizás otros anticonvulsivantes) reducen la biodisponibilidad de la furosemida e interfieren con la respuesta clínica.

La furosemida aumenta los niveles plasmáticos de metformina en in 22%, mientras que la metformina reduce los niveles plasmaticos de la furosemida en un 31%, lo que se deberá tener en cuenta si ambos fármacos se administran conjuntamente

El alcohol, que también posee propiedades diuréticas debe ser consumido sólo en pequeñas cantidades en los pacientes tratados con furosemida. Sus efectos diuréticios pueden ser aditivos y producir una deshidratación en algunos pacientes.

El espino blanco (Crataegus laevigata) reduce las resistencias vasculares periféricas y puede producir efectos antihipertensivos aditivos. La escina, una saponina del castaño de las Indias, tiene una modesta actividad diurética que puede ser aditiva a la de la furosemida. Por el contrario, el gingsen puede antagonizar los efectos diuréticos de la furosemida y se han comunicado casos de resistencia a la furosemida con edema, hipertensión y hospitalización. No se ha podido determinar el mecanismo de esta interacción

REACCIONES ADVERSAS

La poliuria producida por el tratamiento con furosemida puede producir una pérdida excesiva de fluídos con la correspondiente deshidratación y desequilibrio electrolítico. Las dosis elevadas de furosemida y la restricción de sodio en la dieta pueden aumentar esta posibilidad. La hipovolemia puede conducir a hipotensión ortostática y hemoconcentración, que pueden ser potencialmente serias en los pacientes cardíacos crónicos o geriátricos. En estos casos, es necesaria la monitorización de todos estos iones. Los síntomas de un desequilibrio electrolítico son lasitud, confusión mental, cefaleas, calambres musculares, mareos, anorexia, sed, taquicardia, arritmias y náuseas/vómitos. El hiperaldosteronismo secundario a una cirrosis o nefrosis puede predisponer a una depleción de potasio cuando se administra la furosemida. La hipokaliemia e hipocloremia pueden producir alcalosis metabólica en particular en aquellos pacientes en los que otras condiciones ocasionan pérdidas de potasio como la diarrea, vómitos y excesiva sudoración. La pérdida de volumen también causa azoemia con elevación del nitrógeno ureico que puede conducir a una nefritis intersticial atribuible a la furosemida.

La furosemida puede ocasionalmente producir hiperuricemia asociada a deshidratación, lo que debe evitarse en particular en los enfermos con gota.

Cuando la furosemida se administra en grandes dosis por vía parenteral o muy rápidamente puede producir ototoxidad manifestada por tinnitus y pérdida de audición transitoria o permanente. Esta ototoxicidad aumenta proporcionalmente a la velocidad de infusión cuando esta pasa de 4 mg/min a 25 mg/min o más. Se recomienda no sobrepasar en ningún caso una infusión superior a los 4 mg/min. La ototoxidad se ha observado con mayor frecuencia en los pacientes tratados con otros fármacos ototóxicos o en los pacientes con insuficiencia renal grave.

La furosemida puede producir una intolerancia a la glucosa con hiperglucemia y glucosuria. Se han publicado casos en los que furosemida fué un agente precipitante de la diabetes. Además, los diuréticos de asa, en particular las tiazidas pueden ocasionar hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y aumento de las LDLs. Algunos estudios clínicos sugieren que estos efectos no son importantes y que pueden reducirse o desaparecer con el tiempo

Las reacciones adversas de tipo neurológico incluyen mareos, vértigo, cefaleas, visión borrosa, xantopsia y parestesias.

Se han comunicado algunos efectos hematológicos durante el tratamiento con furosenida incluyendo anemia, anemia hemolítica, anemia aplásica, pancitopenia, leucopenia,

neutropenia, trombocitopenia y agranulocitosis. Como consecuencia de estas discrasias sanguíneas pueden producirse fiebre y debilidad.

Puede producirse dermatitis y/o fotosensibilidad durante el tratamiento con furosemida. Los pacientes que son sensibles a las sulfonamidas pueden mostrar una hipersensilidad cruzada a la furosemida. El lupus eritematoso sistémico puede ser exacerbado y también pueden producirse otras reacciones de hipersensibilización tales como vasculitis sistémica y angiitis necrotizante.

Se ha descrito dolor abdominal asociado a nauseas y vómitos indicando una pancreatitis atribuída al tratamiento con furosemida. Otros efectos gastrointestinales incluyen anorexia, constipación y diarrea. Raras veces produce ictericia secundaria a colestasis.

PRESENTACION

FUROSEMIDA 1% INIBSA amp. 20 mg INIBSA SEGURIL amp. 20 mg y 250 mg RHONE-POULENC-RORER SEGURIL comp. 40 mg RHONE-POULENC RORER SALIDUR Comp. ranurados (Asociado a Triamterene u Xantinol) ALMIRALL-PRODESFARMA

VANCOMICINA

DESCRIPCION

La vancomicina es un antibiótico glicopeptídico para uso parentral obtenido de la Nocardia orientalis. Es eficaz solo contra bacterias gram-positivas. La vancomicina se absorbe bastante mal por vía oral aunque ocasionalmente, se utiliza para tratar infecciones del tracto digestivo como la colitis seudomembranosa debida al Clostridium difficile. Aunque la vancomicina se ha utilizado clínicamente desde 1956, se sigue manteniendo como antibiótico de reserva para utilizar solo en aquellos casos en que se han producido resistencias a otros antibióticos o cuando los pacientes son alérgicos a los antibióticos b-lactámicos

Mecanismo de acción: la vancomicina es bactericida y parece ejercer sus efectos uniéndose los precursores de la pared celular de las bacterias, impidiendo la síntesis de estas. El punto de fijación es diferente del de las penicilinas. El resultado final es una alteración de la permeabilidad de la pared celular de la bacteria incompatible con la vida. Además, la vancomicina inhibe la síntesis del RNA bacteriano, siendo quizás este mecanismo dual el responsable de que la resistencia a la vancomicina sea muy poco frecuente, si bien se han detectado algunas cepas de estreptococo D que lo son. Los organismos gram-negativos no son sensibles a la vancomicina, probablemene debido que las porinas que forman los canales en la pared bacteriana son demasiado pequeñas como para dejar pasar las moléculas de gran tamaño de vancomicina. Los gérmenes sensibles son destruídos por concentraciones de vancomicina de 1-5 µg/m, incluso los que son productores de penicilinasa y meticilina-resistentes. La mayor parte de las cepas de Staphylococcus aureus y S. epidermidis son susceptibles a la vancomicina, al igual que los estreptococcos (incluyendo los enterococos), los Corynebacterium, y Clostridium. La vancomicina es particularmente útil en las infecciones producidas por estafilococos resistentes a las penicilinas y en las infecciones por gérmenes gram-positivos en los pacientes alérgicos a las penicilinas.

Se consiguen efectos sinérgicos bactericidas frente a los Streptococcus faecalis y gérmenes resistentes a la meticilina cuando la vancomicina se asocia a antibióticos aminoglucósidos, si bien esto aumenta la posible toxicidad. La vancominacina no cruza la barrera hematoencefálica, y por tanto, no puede ser utilizada en los pacientes con meningitis.

Farmacocinética: en general, la vancomicina se administra solo por vía intravenosa, aunque la administración oral es importante para tratar algunas infecciones del tracto digestivo como la colitis seudomembranosa. La absorción oral de la vancomicina es demasiado pequeña como para que el fármaco alcance en el plasma unos niveles suficientes para ser bactericida. Sin embargo, con el tiempo, los pacientes con colitis tratados con vancomicina muestran niveles detectables del antibiótico después de su adminsitraciòn oral, en particular si está presente una insuficiencia renal.

Después de la infusión intravenosa de 1000 mg de vancomicina en una hora, se obtienen unas concentraciones máximas de unos 60 µg/ml, que descienden a 20 µg/ml dos horas después de finalizada la infusión. La vancomicina se distribuye por la mayor parte de los tejidos corporales incluyendo el fluído pericardíaco, pleural, ascítico y sinovial. El volumen de distribución es aproximadamente de 0.62-0.8 L/kg. La vancomicina difunde muy poco al sistema nervioso central a menos que las meninges estén inflamadas.

La vancomicina se une en un 55% a las proteínas de plasma en los voluntarios sanos con una función renal normal. En los pacientes con infecciones, esta unión es algo menor (33-40%) dependiendo del grado de disfunción renal y del grado de hipoalbuminemia. En los pacientes con la función renal normal, la semi-vida de la vancomicina en el plasma es de unas 4-6 horas. Esta semi-vida aumenta en los ancianos y en los pacientes con insuficiencia renal pudiendo alcanzar hasta las 146 horas. En los prematuros, el aclaramiento de la vancomicina disminuye a medida que la vida postconcepcional es menor. En todos estos casos, las dosis de vancomicina se deben espaciar.

La vancomicina no se metaboliza. Se excreta por filtración glomerular, recuperándose en la orina de 24 horas el 80% de la dosis administrada y una pequeña cantidad en las heces. Cuando se administra por via oral, debido a la muy baja biodisponibilidad de este antibiótico, la mayor parte se elimina en las heces. Si se utilizan filtros de diálisis de polisulfona F60 o F60, se pueden eliminar cantidades significativas del antibiótico durante el proceso.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Los siguientes microorganismos son considerados susceptibles a la vancomicina: Actinomyces sp.; Bacillus cereus; Bacillus sp.; Bacillus subtilis; Clostridium difficile; Clostridium sp.; Corynebacterium jeikeium; Corynebacterium sp.; Enterococcus faecalis; Enterococcus faecium; Enterococcus sp.; Lactobacillus sp.; Listeria monocytogenes; Staphylococcus aureus (MRSA); Staphylococcus aureus (MSSA); Staphylococcus

epidermidis; Streptococcus agalactiae (estreptococo del grupo B); Streptococcus bovis; Streptococcus pneumoniae; Streptococcus pyogenes (grupo A beta-hemolítico) y Streptococcus Viridans

Tratamiento de infecciones resistentes a antibióticos b-lactámicos en los siguientes casos: endocarditis, infecciones óseas y articulares (p.ej. osteomielitis), infecciones del aparato respiratorio inferior (p.ej. neumonia), infecciones intraabdominales (p. ej. peritonitis), infecciones de la piel y de los tejidos blandos (p.ej. úlceras en el pie diabético), infecciones del tracto urinario y septicemia:

Administración intravenosa:

Adultos y adolescentes: las dosis usuales son de 1000 mg i.v. o 15 mg/kg i.v. cada 12 horas aunque puede ser necesario individualizar las dosis. En los grandes quemados o cuando los pacientes muestren un aclaramiento más rápido del antibiótico, pueden ser necesarias una dosis iniciales de 1.250-1.500 mg i.v. cada 12 horas, o 10 mg/kg i.v. cada 8 horas. Adolescentes de < 50 kg: en los pacientes con menos de 50 kg, puede ser adecuada una dosis inicial de 500 mg cada 12 horas. La determinación de los niveles plasmáticos de vancomicina puede ayudar a determinar las dosis más adecuadas Ancianos: debido a un aclaramiento más lento en esta población, son necesarias dosis menores de vancomicina, Se recomiendan dosis iniciales de 10-15 mg/kg i.v. cada 12-24 horas Pacientes con disfunción renal: las dosis se deberán espaciar en función del grado de insuficiencia renal. La determinación de los niveles plasmáticos de vancomicina ayuda a determinar las dosis y la frecuencia de estas más adecuadas Niños y neonatos de < 1 mes: 30 a 40 mg/kg/dia i.v. divididos en 3 o 4 dosis cada 8 o 6 horas. Neonatos de > 7 días con un peso superior a 2 kg: 10-15 mg/kg i.v. cada 8 horas Neonatos de > 7 días con un peso de 1.2 a 2 kg: 10-15 mg/kg i.v. cada 8-12 horas Neonatos de > 7 días con un peso inferior a 1.2 kg: 10-15 mg/kg i.v. cada 12-24 horas Neonatos de < 7 dias de un peso entre 1.2 y 2 kg: 10-15 mg/kg i.v. cada 12-18 horas Neonatos de < 7 días con un peso inferior a 1.2 kg : 15 mg/kg i.v. cada 24 horas Tratamiento de la peritonitis asociada a la diálisis peritoneal en pacientes con insuficiencia renal:

Administración intraperitoneal: se administra una dosis i.p. de 2 g en la primera bolsa de intercambio de diálisis, con una segunda dosis de 2 g., también i.p. 7 días más tarde.

Alternativamente, se puede añadir la vancomicina a cada bolsa de diálisis en dosis de 30-50 mg/L (véase también diálisis intermitente y diálisis peritoneal)

Tratamiento de la colitis seudomembranosa debida a Clostridium difficile o Staphylococcus aureus enterocolitis:

Administración oral

Adultos y adolescentes: 125-500 mg p.os cada 6 horas durante 7-10 dias Niños e bebés: 40 mg/kg/día p.os en dosis divididas cada 6 horas durante 7-14 días. Como alternativa, se ha recomendado una dosis de 500 mg/1.73 m2 cada 6 horas. La dosis máxima no debe exceder los 2.000 mg/dia Profilaxis quirúrgica en pacientes alérgicos a los antibióticos b-lactamicos:

Administración intravenosa

Adultos y niños de más de 27 kg: se recomienda la administración de dosis de 10-15 mg/kg i.v. comenzando una hora antes de la cirugía. En los pacientes de alto riesgo esta dosis puede ser repetida a las 8-12 horas. La dosis usual para un adulto de tamaño normal es de 500-1000 mg. Niños de menos de 27 kg: 20 mg/kg i.v. comenzando la infusión una hora antes de la cirugía . Profilaxis de la endocarditis bacteriana en pacientes con cirugía abdominal:

Pacientes con riesgo moderado: (administración intravenosa)

Adultos y adolescentes: 1 g i.v. administrados 30 min antes de iniciar el procedimiento Niños: 20 mg/kg i.v. en los 30 minutos antes de iniciar el procedimiento Pacientes de alto riesgo (Administración intravenosa)

Adultos y adolescentes: 1 g i.v. de vancomicina más gentamicina en los 30 minutos anteriores al comienzo del procedimiento Niños: 20 mg/kg i.v. más gentamicina en los 30 minutos antes de iniciar el procedimiento Pacientes con disfunción renal:

Aunque las recomendaciones siguientes están basadas en observaciones clínicas, se deben considerar como meramente orientativos, y las dosis de vancomicina deberán ajustarse en función de las concentraciones plasmáticas del antibiótico

Aclaramiento de creatinina > 70 ml/min: no se requieren reajustes Aclaramiento de creatinina 50-70 ml/min: después de una dosis inicial de 15 mg/kg i.v. reducir las dosis a 750-1000 mg cada 18-24 horas y ajustar de acuerdo con las concentraciones plasmáticas Aclaramiento de creatinina < 49 ml/min: se administrará una dosis inicial de 15 mg/kg i.v. ajustando las dosis siguientes en función de las concentraciones séricas. El intervalo entre dosis puede oscilar según los pacientes entre 24 horas y 48-72 horas o más Administraciones especiales

Administración intratecal o intraventricular

Adultos, adolescentes, y niños: inicialmente se admininistran dosis de 10-20 mg/día intratecal o intraventricularmente adicionalmente al tratamiento sistémico. Estas dosis se deberán reajustar en función de las concentraciones de vancomicina en el líquido cefalorraquídeo y la susceptibilidad del gérmen Bebés y neonatos: Inicialmente 5-10 mg/día intratecal o intraventricularmente, adicionalemente al tratamiento sistémico. Estas dosis se deberán reajustar en función de las concentraciones de vancomicina en el líquido cefalorraquídeo y la susceptibilidad del gérmen Hemodiálisis intermitente: la vancomicina no es eliminada en cantidades significativas durante las hemodiálisis intermitentes de rutina que utilizan membranas convencionales de cuprofane. Después de una dosis inicial de 15 mg/kg i.v., se deben utilizar los resultados de las determinaciones de los niveles plasmáticos de vancomicina para ajustar las dosis sucesivas. En muchos pacientes, se requiere una nueva dosis cada 4-10 días.

Si se utilizan membranas de diálisis de polisulfona, puede ser eliminadas de la sangre cantidades no despreciables de vancomicina (entre un 26 y un 50%), por lo que pueden ser necesario complementar las dosis con 250 a 500 mg después de la diálisis. Debido a la redistribución del antibiótico después de una diálisis de alto flujo, las dosis complementarias se deberán ajustar a partir de los niveles plasmáticos de vancomicina determinados 12 horas después de finalizado el procedimiento.

Hemodiálisis continua: no se han establecido recomendaciones definitivas. La vancomicina es eliminada de forma significativa en las hemodiálisis arteriovenosa y venovenosa continuas. Algunos autores han recomendado dosis de antibiótico 4 veces mayores que las que se utilizan en pacientes anúricos no dializados, asumiendo una diálisis combinada y un flujo de ultrafiltrado lento de 1.5 L/hora.

Diálisis peritoneal: el aclaramiento de la vancomicina por la dialisis peritoneal es muy variable. Cuando la vancomicina se administra intravenosamente, pueden ser necesarias dosis suplementarias para mantener unas concentraciones séricas adecuadas. Cuando la vancomicina se administra intraperitonealmente, se deben seguir las guías de tratamiento de la peritonitis asociada a la dialisis peritoneal en los enfermos renales terminales

Plasmaferesis: no son ncesarias dosis suplementarias ya que este procedimiento no elimina cantidades apreciables de vancomicina

La mayor parte de los estudios sugieren que las concentraciones séricas a alcanzar son de 5-10 µg/ml, aunque la mayor parte de los gérmenes son sensibles a 1-5 µg/ml. Para minimizar las reacciones adversas, se recomienda no exceder concentraciones de más de 20-30 µg/ml.

CONTRAINDICACIONES

La vancomicina se debe usar con precaución en los pacientes con insuficiencia renal ya que podría acumularse aumentando sus concentraciones en plasma. Las altas concentraciones plasmáticas aumentan el riesgo de ototoxicidad y de nefrotoxicidad. Por lo tanto, se recomiendan dosis menoresy más espaciadas en pacientes con disfunción renal o en aquellos pacientes que estén siendo tratados concomitantemente con fármacos oto- y nefrotóxicos. En estos enfermos se recomienda monitorizar los niveles plasmáticos de vancomicina y realizar audiogramas frecuentes.

La vancomicina no se debe administrar por infusión intravenosa de menos de 60 minutos de duración, ya que una infusión muy rápida podría ocasionar serios efectos adversos, incluyendo una eritrodermia generalizada. Además, deben tomarse todas las precauciones posibles para evitar la extravasación ya que la vancomicina es muy irritante para los tejidos.

No se debe administrar intramuscularmente

Las dosis máximas de vancomicina que no han resultado teratogénicas en ratas han sido de 200 mg/kg/día por vía intravenosa y de 120 mg/kg/día en el conejo. No se apreciaron efectos en el peso y desarrollo fetal de ratas que recibieron las dosis máximas empleadas. Sin embargo, dado que los estudios de reproducción en animales no son siempre predictivos de la respuesta humana, sólo se deberá administrar vancomicina a mujeres

embarazadas cuando sea claramente necesario. En un estudio clínico controlado, se evaluaron los efectos ototóxicos y nefrotóxicos potenciales de la vancomicina en neonatos, cuando el antibiótico fué administrado i.v. a mujeres embarazadas con infecciones estafilocócicas graves. Aunque se encontró vancomicina en la sangre umbilical, no se observó pérdida neurosensorial auditiva ni nefrotoxicidad atribuible a la vancomicina en ninguno de los recién nacidos.

La vancomicina está clafisicada dentro de la categoría B de riesgo para el embarazo.

La vancomina se excreta en la leche materna aunque en cantidades muy pequeñas. No se han documentado problemas asociados a la vancomicina durante la lactancia.

INTERACCIONES

La vancomicina está contraindicada en pacientes que hayan mostrado una hipersensibilidad a este antibiótico.

La vancomicina por vía oral no se debe administrar concomitantemente con la colestiramina o el colestipol. Estas resinas pueden absorber cantidades significativas del antibiótico reduciendo su efectividad. En el caso de que el paciente deba tomar ambos fármacos, su administración debe hacerse con una separación de varias horas.

El uso concomitante de la vancomicina parenteral con otros farmacos nefrotóxicos puede ocasionar una nefrotoxicidad aditiva. Algunos ejemplos de estos fármacos son los antibióticos aminoglucósidos, la anfotericina B, la bacitracina (parenteral), la capreomicina, el cidofovir, el cisplatino, la ciclosporina, el foscarnet, el ganciclovir, la polimixina, la estreptozocina y el tacrolimus. En particular, la combinación cidofovir/vancomicina está totalmente contraindicada, debiéndose discontinuar la vancomicina una semana antes de comenzar con el cidofovir.

Se han hallado concentraciones séricas clínicamente significativas en algunos pacientes que recibieron dosis orales múltiples de vancomicina para controlar una colitis pseudomembranosa producida por Clostridium difficile. Estos pacientes pueden presentar reacciones adversas como las observadas durante la administración parenteral de vancomicina, situación que se acentúa en presencia de insuficiencia renal. En estos casos, la vancomicina debe ser utilizada con precaución si se adminsitran fármacos potencialmente ototóxicos como los salicilatos, la capreomicina, el ácido etacrínico, la furosemida, la paromomicina o antibióticos aminoglucósidos.

La administración de antibióticos polipeptídicos como la vancomicina, conjuntamente con miorrelajantes no-depolarizantes puede dar lugar a un aumento del bloqueo neuromuscular que puede resultar en parálisis respiratoria. Esto es debido a un efecto aditivo de las acciones bloqueantes neuromusculares. Al efecto propio del miorrelajante se une un efecto inhibidor de la liberación de acetilcolina, en la placa neuromotriz, por parte del antibiótico. En caso de depresión respiratoria, se puede utilizar inyecciones intravenosas de calcio o neostigmina, aunque no siempre han tenido efecto.

La rifampicina y la vancomicina no deben administrar conjuntamente por presentar un antagonismo y reducirse sus actividades bacteridicas. Se desconocen las causas de esta interacción

La administración conjunta de vancomicina con antiinflamatorios no esteroídicos como el ketorolac o la indometacina puede dar lugar a una acumulación orgánica de vancomicina, con el correspondiente peligro de ototoxicidad y otras reacciones adversas. Esta interacción es de tipo farmacocinético, habiéndose descrito un aumento en la semivida de eliminación de vancomicina, tras su administración conjunta con indometacina, así como intenso fallo renal y hemorragia digestiva tras su administración con ketorolac. Estos efectos se deben probablemente a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas renales causada por los antiinflamatorios, que puede provocar una disminución en la eliminación renal de vancomicina, además de la propia nefrotoxicidad de esta última.

Algunas mezclas de surfactantes y anti-infecciosos pueden afectar la actividad in vivo de los surfactantes exógenos cuando se administran por inhalación. Se recomienda no mezclar estos surfactantes (por ejemplo el beractant, calfactant, poractant alfa, colfosceril o el tiloxapol) con la vancomicina u otros antibióticos que puedan ser administrados por nebulización

La vancomica administrada con la metformina incrementa el riesgo de acidosis láctica, al reducir la excreción renal del antidiábético por competir con él en los sistemas de transporte tubulares renales. Se recomienda una vigilancia estrecha de los pacientes si se adminstran ambos fármacos simultáneamente.

REACCIONES ADVERSAS

La ototoxicidad de la vancomicina se puede manifestar a través de una toxicidad coclear (tinnitus y/o pérdida o oído) o toxicidad vestibular (ataxia, vértigo, naúsea/vómitos,

nistagmo). Se cree que la ototoxicidad está asociada a concentraciones plasmáticas de 60 a 80 mg/ml que pueden alcanzarse si se utilizan dosis muy elevadas o si la infusión intravenosa se lleva a cabo muy rápidamente. Otros factores que pueden influir sobre la ototoxicidad son la exposición prolongada al fármaco, el uso concomitante con otros fármacos ototóxicos, el ruido excesivo, la deshidratación y la bacteremia.

También puede ocurrir nefrotoxicidad, aunque en casos mas raros. Los riesgos de nefrotoxicidad son minimizados cuando las concentraciones plasmáticas de la vancomicina se mantienen por debajo de los 10 mg/ml. Sin embargo, los efectos nefrotóxicos pueden ser aditivos con los de otros fármacos como los antibióticos aminoglucósidos que se utilizan a menudo con la vancomicina. Se han comunicado casos de nefritis intersticial.

La vancomicina puede inducir la liberacion de histamina y provocar reacciones anafilácticas que se caracterizan por fiebre, escalofríos, taquicardia sinusal, prurito, sofocos, y rash en la cara, cuello y parte superior del tronco. La incidencia y severidad de esta reacción pueden ser minimizadas administrando un antihistamínico o reduciendo las dosis o la velocidad de la infusión. Otras reacciones adversas descritas para la vancomicina son flebitis u otras reacciones locales en el lugar de la inyección, leucopenia y trombocitopenia.

PRESENTACION

Diatracin, cápsulas de 250 mg DISTA Diatracin, víal de 500 mg, DISTA Diatracin, vial de 1 g. DISTA Vancomicina Abbott, vial de 1 g ABBOTT Vancomicina Abbott, vial de 500 mg COMBINO PHAR Vancomicina Combino PHAR, vial de 1 g COMBINO PHAR Vancomicina Combino PHAR, vial de 500 ng Vancomicina Normon, vial de 1 g NORMON Vancomicina Normon, vial de 500 mg, NORMON Vancomicina Wasserman, vial de 1 g WASSERMAN Vancomicina Wasserman, vial de 500 mg WASSERMAN

Lanatósido

Vea También Cardiotónicos

Información Farmacológica Composición:Cada ampolla inyectable de 2 ml contiene: Lanatósido C 0.4 mg. Acción Terapéutica:Cardiotónico. Glucósido cardíaco. Posología:Vía de administración: I.M., I.V. Al igual que todos los glucósidos cardíacos, la dosis se debe adaptar cuidadosamente a los requerimientos individuales de los pacientes. Las inyecciones I.V. se deben administrar lentamente, en un período de al menos 5 minutos. La vía I.M. se utiliza sólo cuando no puede emplearse la vía I.V., pues implica mayor malestar local, efecto más lento y biodisponibilidad errática. Las siguientes dosis son sólo a título indicativo debido a la variabilidad individual de los pacientes: Adultos y niños mayores a 10 años: digitalización rápida (24 horas) I.V. o I.M. 0.6 a 1.2 mg (1½ a 3 ampollas). Mantenimiento dosis media diaria: 0.4 mg (1 ampolla) al día. Niños: digitalización rápida (24 horas) en casos de urgencia vía I.V. o I.M.: 0.02 a 0.04 mg/kg/día, fraccionados en 1 a 3 dosis. Mantenimiento: 0.01 a 0.03 mg/kg fraccionados cada 8 horas. Presentaciones:Caja conteniendo 100 ampollas.

METAMIZOL

DESCRIPCION

El metamizol es un fármaco perteneciente a la familia de las pirazolonas, cuyo prototipo es el piramidón. También se le conoce como dipirona.

El metamizol actúa sobre el dolor y la fiebre reduciendo la síntesis de prostaglandinas proinflamatorias al inhibir al actividad de la prostaglandina sintetasa. A diferencia de otros analgésicos no opiáceos que actúan sobre la síntesis de la prostaciclina, el metamizol no produce efectos gastrolesivos significativos.

Farmacocinética: después de su administración, el metamizol es rápidamente metabolizado por oxidación a a-metilaminoantipirina (4-MAA), 4-aminoantipirina (4-AA), 4-formilaminoantipirina (4-FAA), y 4-acetill-amino-antipirina (4-AcAA)

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Dolor agudo post-operatorio o post-traumático. Dolor de tipo cólico. Dolor de origen tumoral. Fiebre alta que no responda a otros antitérmicos.

Las dosis usuales son las siguientes:

vía oral: de 1 a 2 g cada 8 horas vía parenteral: una ampolla de 2 g de metamizol por vía intramuscular profunda o intravenosa lenta (3 minutos) cada 8 horas, salvo criterio médico, sin sobrepasar las 3 ampollas por día. En la indicación de dolor oncológico se utilizará 1/2 -1 ampolla cada 6-8 horas por vía oral, disuelta en naranja, cola o cualquier otra bebida refrescante. CONTRAINDICACIONES

El metamizol está contraindicado en pacientes con antecedentes de reacciones de hipersensibilidad (por ejemplo, anafilaxis o agranulocitosis) al metamizol u otros derivados pirazolónicos. Puede existir sensibilidad cruzada en pacientes que han tenido síntomas de asma, rinitis o urticaria después de la administración de ácido acetil-salicílico, paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). También está contraindicado en casos de porfiria aguda intermitente y deficiencia congénita de glucosa-6-fosfato- deshidrogenasa.

El tratamiento será interrumpido de forma inmediata si aparece algún signo o síntoma sugestivo de anafilaxis (shock anafiláctico, dificultad para respirar, asma, rinitis, edema angioneurótico, hipotensión, urticaria, erupción) o agranulocitosis (fiebre alta, escalono, dolor de garganta, inflamación en boca, nariz o garganta, lesiones en mucosa oral o genital). Deberá informarse a los pacientes sobre este particular antes de comenzar el tratamiento, advirtiéndoles que suspendan el mismo y consulten a su médico inmediatamente si presentan alguno de los síntomas anteriormente mencionados. Dados los riesgos asociados al tratamiento con metamizol, deberá valorarse cuidadosamente el balance beneficio-riesgo del tratamiento en comparación con otras alternativas terapéuticas. Los pacientes que hayan experimentado una reacción de hipersensibilidad al metamizol, no deben volver a ser reexpuestos al mismo. En pacientes con problemas preexistentes de hematopoyesis (por ejemplo, tratamiento citostático) sólo se administrará metamizol bajo vigilancia médica. El uso de la ampolla bebida para la indicación de dolor oncológico no debería superar los 7 días.

La forma inyectable se debe administrar únicamente por vía intravenosa o intramuscular profunda. La administración intraarterial por error puede producir necrosis del área vascular distal. Deberá utilizarse con precaución en pacientes con tensión arterial sistólica por debajo de 100 mm Hg y en pacientes con circulación inestable (por ejemplo, después de infarto de miocardio, lesiones múltiples, shock incipiente). Se recomienda no administrar el preparado durante el primer y último trimestre de embarazo. En el segundo trimestre sólo se utilizará una vez valorado el balance beneficio/riesgo. Los metabolitos del metamizol son excretados en la leche materna, por lo que se debe evitar la lactancia durante las 48 horas después de su administración.

INTERACCIONES

Si se administra de forma concomitante con ciclosporina, los niveles en sangre de ciclosporina pueden ser reducidos, y por lo tanto deberán ser monitorizados. El metamizol es metabolizado por oxidación mediante el citocromo CYP2D6. Algunos fármacos que también son metabolizados por la misma vía, como la cimetidina, pueden aumentar los niveles plasmáticos y la semi-vida de eliminación del metamizol. Se desconoce el significado clínico de esta hallazgo.

REACCIONES ADVERSAS

La administración de metamizol puede aumentar el riesgo de reacciones anafilácticas y agranulocitosis Ambas reacciones pueden aparecer en cualquier momento después de

iniciado el tratamiento y no muestran relación con la dosis diaria administrada. El riesgo de aparición de un shock anafiláctico parece ser mayor con las formas parenterales. En raras ocasiones se ha observado disminución del número de plaquetas en sangre. Pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad en la piel y en las membranas mucosas. Muy raramente se han descrito graves reacciones cutáneas con aparición de ampollas, que incluso pueden amenazar la vida, y que implican generalmente las membranas mucosas (síndromes de Stevens-Johnson y de Lyell). En caso de que ocurran tales reacciones, se debe interrumpir el tratamiento con metamizol. En pacientes con fiebre alta y/o tras una inyección rápida, puede haber una disminución de la tensión, sin signos de hipersensibilidad, que es dependiente de la dosis. Se han descrito ocasionalmente problemas renales con inflamación, disminución de la cantidad de orina y aumento de la excreción de proteínas con la orina, principalmente en pacientes con depleción de volumen, en pacientes con historia previa de insuficiencia renal o en casos de sobredosis. Puede producirse dolor en el punto de inyección, especialmente tras la administración intramuscular. Después de la administración de dosis muy altas de metamizol, puede producirse una coloración roja de la orina, la cual desaparece al suspender el tratamiento.