FARMACOS USADOS FARMACOS USADOS EN TUBERCULOSISEN TUBERCULOSIS

Lic. Eduardo VillalobosLic. Eduardo Villalobos

TBC: DefiniciónTBC: Definición

“ “ Enfermedad infecciosa crónica pulmonar Enfermedad infecciosa crónica pulmonar y extrapulmonar, adquirida mediante y extrapulmonar, adquirida mediante inhalación en la estructura alveolar del inhalación en la estructura alveolar del pulmón de núcleos de gotitas que pulmón de núcleos de gotitas que contienen el bacilo de la TBC contienen el bacilo de la TBC (mycobacterium tuberculosis); se (mycobacterium tuberculosis); se caracteriza por períodos de infección caracteriza por períodos de infección temprana (a menudo asintomática), temprana (a menudo asintomática), latencia y potencial recurrencia” *.latencia y potencial recurrencia” *.

* American Thoracic Society/ Infectious Diseases Society of America (March 2005) * American Thoracic Society/ Infectious Diseases Society of America (March 2005)

La TBC al parecer es una enfermedad La TBC al parecer es una enfermedad tan antigua como la humanidad, en tan antigua como la humanidad, en estudios realizados en el Perú se han estudios realizados en el Perú se han encontrado lesiones óseas relacionadas encontrado lesiones óseas relacionadas con esta etiología en momias incaicas, con esta etiología en momias incaicas, así como representaciones que así como representaciones que evidencian cifosis dorsales en los evidencian cifosis dorsales en los huacos que fueron estudiados a huacos que fueron estudiados a comienzos del presente siglo, comienzos del presente siglo, relacionadas con el denominado mal relacionadas con el denominado mal que describió Pott en 1779que describió Pott en 1779

Recién Roberto Koch en 1882 aísla el Recién Roberto Koch en 1882 aísla el micobacterium tuberculoso o bacilo de Koch y micobacterium tuberculoso o bacilo de Koch y lo relaciona directamente con esta enfermedad, lo relaciona directamente con esta enfermedad, periodo en el que se producía una gran periodo en el que se producía una gran mortalidad en la sociedad de aquella época por mortalidad en la sociedad de aquella época por esta causa. En Alemania se reporta que uno de esta causa. En Alemania se reporta que uno de cada dos fallecidos en personas de 15 a 40 cada dos fallecidos en personas de 15 a 40 años se debían a TBC; Roberto Koch recibió el años se debían a TBC; Roberto Koch recibió el premio Nobel en 1905. En 1924 se empieza a premio Nobel en 1905. En 1924 se empieza a trabajar con la vacuna antituberculosa trabajar con la vacuna antituberculosa mediante la utilización de bacilos atenuados mediante la utilización de bacilos atenuados (BCG) siglas que representan a sus (BCG) siglas que representan a sus descubridores, los bacteriólogos franceses descubridores, los bacteriólogos franceses Albert Calmette y Camille GudrinAlbert Calmette y Camille Gudrin

Mycobacterium TuberculosisMycobacterium Tuberculosis (Bacilo de Koch) (Bacilo de Koch)

Bacteria intracelular Bacteria intracelular aerobio estricto.aerobio estricto.

Forma bastoncillo.Forma bastoncillo. Mide: 0,5Mide: 0,5µµm x 0,3 m x 0,3 µµm.m.

Resiste la Resiste la decoloración decoloración con alcohol y ácido.con alcohol y ácido.

Observación extendido de expectoración teñido con Ziehl- Nielsen.

En 1944 Abraham Waksman descubre la En 1944 Abraham Waksman descubre la estreptomicinaestreptomicina cuyo uso recién fue cuyo uso recién fue extendido en 1947, luego de haber sido extendido en 1947, luego de haber sido experimentada en el ejército durante la experimentada en el ejército durante la Segunda Guerra Mundial. Luego, en 1946 Segunda Guerra Mundial. Luego, en 1946 Jorgen Lehmann introduce el Jorgen Lehmann introduce el ácido ácido paraminosalicílicoparaminosalicílico y finalmente en 1952 y finalmente en 1952 Edward H. Robitzelc introduce en el Edward H. Robitzelc introduce en el tratamiento especifico la tratamiento especifico la isoniacidaisoniacida; las ; las tres drogas se transformaron en pilares tres drogas se transformaron en pilares terapéuticos importantes en la lucha terapéuticos importantes en la lucha contra la tuberculosis.contra la tuberculosis.

1940, el Ministerio de Salud organizó 1940, el Ministerio de Salud organizó el denominado Servicio Nacional el denominado Servicio Nacional Antituberculoso, poniendo de esa Antituberculoso, poniendo de esa manera en marcha el llamado Plan manera en marcha el llamado Plan Nacional de Control de la Nacional de Control de la Tuberculosis (PNCT).Tuberculosis (PNCT).

En 1985 se registro que de un total En 1985 se registro que de un total de 24,500 pacientes diagnosticados de 24,500 pacientes diagnosticados de TBC, solamente se entregaron de TBC, solamente se entregaron 13,000 tratamientos13,000 tratamientos

1990 se inició un nuevo enfoque en el 1990 se inició un nuevo enfoque en el manejo de esta enfermedad en el Perú, manejo de esta enfermedad en el Perú, reestructurando el Programa Nacional de reestructurando el Programa Nacional de Control de la TBC (PNCT), incluyendo Control de la TBC (PNCT), incluyendo nuevas orientaciones en la normatividad y nuevas orientaciones en la normatividad y en los procedimientos e introduciendo las en los procedimientos e introduciendo las importantes recomendaciones de los importantes recomendaciones de los organismos internacionales OPS y OMS,organismos internacionales OPS y OMS,

Asimismo, se realizó la aplicación del Asimismo, se realizó la aplicación del denominado DOTS (Tratamiento Acortado denominado DOTS (Tratamiento Acortado Directamente Observado); buscando Directamente Observado); buscando objetivos que permitieran establecer objetivos que permitieran establecer verdaderos logros para disminuir la alta verdaderos logros para disminuir la alta mortalidad que tiene esta enfermedad y mortalidad que tiene esta enfermedad y que sigue siendo la primera amenaza en lo que sigue siendo la primera amenaza en lo que a salud pública se refiere en la que a salud pública se refiere en la presente décadapresente década

TBC: Tratamiento.TBC: Tratamiento.

Principios Básicos:Principios Básicos:Asociación de drogas. Monoterapia Asociación de drogas. Monoterapia

produce resistencia.produce resistencia.Fármacos usados en dosis apropiadas.Fármacos usados en dosis apropiadas.Fármacos deben ser tomados Fármacos deben ser tomados

regularmente.regularmente.Tratamiento prolongado.Tratamiento prolongado.

Drogas bactericidas, bacteriostáticas y Drogas bactericidas, bacteriostáticas y esterilizantes.esterilizantes.

TBC: Tratamiento-Resistencia.TBC: Tratamiento-Resistencia. Capacidad natural de desarrollar Capacidad natural de desarrollar

mutaciones espontáneas a los fármacos y mutaciones espontáneas a los fármacos y adaptar su metabolismo a las adaptar su metabolismo a las características del medio.características del medio.

Resistencia, es de tipo cromosómico, definitiva, e irreversible y pérdida de la eficacia del fármaco para toda la vida del paciente.

Es necesario asociar en las pautas de tratamiento fármacos con actividad bactericida y esterilizante.

Clasificación: Primarias: mutación espontánea del germen en pacientes que no

han recibido ningún tratamiento antituberculoso.Secundarias o adquiridas: pautas de tratamiento incorrectas:

monoterapias, dosis insuficientes o tto. irregulares.

TBC: Tratamiento:TBC: Tratamiento:DrogasDrogas

Bactericidas:Bactericidas: HIN (isoniazida).HIN (isoniazida). RMP (rifampicina).RMP (rifampicina). SM (estreptomicina).SM (estreptomicina).

Destruyen de forma rápida las micobacterias en crecimiento activo y evitan el desarrollo de resistencias, en presencia de los tres fármacos.

Bacteriostático:Bacteriostático: EMB (etambutol)EMB (etambutol)

TBC: Tratamiento:TBC: Tratamiento:DrogasDrogas

Esterilizantes:Esterilizantes: Pz (Pirazinomida*).Pz (Pirazinomida*).RMP (rifampicina).RMP (rifampicina). HIN (Isoniazida).HIN (Isoniazida).

Administrados durante un tiempo prolongado eliminan los bacilos intracelulares persistentes y que están en lesiones caseosas. De esta acción dependerá el porcentaje de recaídas.

TBC: TratamientoTBC: TratamientoFármacoFármaco Dosis Diaria Dosis Diaria

Adulto (mg/Adulto (mg/Kg)Kg)

Dosis Dosis Diaria Diaria

Máxima Máxima (mg)(mg)

Efectos Efectos Secundarios.Secundarios.

IsoniazidaIsoniazida 55 300300 Neuritis periférica, Neuritis periférica, hepatitis, hepatitis, hipersensibilidad.hipersensibilidad.

RifampicinaRifampicina 1010 600600 Hepatitis, fiebre, Hepatitis, fiebre, púrpura, vómitos.púrpura, vómitos.

PirazinamidaPirazinamida 15- 3015- 30 2.0002.000 Hepatotoxicidad, Hepatotoxicidad, hiperuricemia, hiperuricemia, artralgia, rash artralgia, rash cutáneo, molestias cutáneo, molestias G-I.G-I.

EstreptomiciEstreptomicinana

10- 1510- 15 750- 750- 1.0001.000

Afectación VIII Afectación VIII par, par, nefrotoxicidad.nefrotoxicidad.

EtambutolEtambutol 15- 2515- 25 2.5002.500 Neuritis óptica, Neuritis óptica, rash cutáneorash cutáneo

TBC: TratamientoTBC: Tratamiento

1ª Fase:1ª Fase: HINHIN RMP 50 RMP 50

DosisDosis PZ PZ

DiariaDiaria EMBEMB Las dosis deben ser ajustadas según: peso, embarazo (no SM), Las dosis deben ser ajustadas según: peso, embarazo (no SM),

hepatotoxicidad (HIN-RMP), Función renal (SM). hepatotoxicidad (HIN-RMP), Función renal (SM). VIH, silicosis tratamiento se prolonga a 1 año.VIH, silicosis tratamiento se prolonga a 1 año.

2ª Fase:2ª Fase:

HIN 32 DosisHIN 32 Dosis

2 veces x 2 veces x

RMP RMP semana semana

TBC: Tratamiento.TBC: Tratamiento.

Fármacos 2ª Línea:Fármacos 2ª Línea:

Mayor toxicidad; menor acción Mayor toxicidad; menor acción terapéutica.terapéutica.

Capreomicina.Capreomicina. Kanamicina.Kanamicina. Etionamida.Etionamida. Ácido- Aminosalicílico.Ácido- Aminosalicílico. Cicloserina.Cicloserina.

TBC: Tratamiento: TBC: Tratamiento: Conceptos.Conceptos.

AbandonoAbandono: inasistencia al tratamiento ≥ 1 mes. : inasistencia al tratamiento ≥ 1 mes. Al volver se le practica baciloscopía. Si B (+), se Al volver se le practica baciloscopía. Si B (+), se reinicia el tratamiento desde 0 ; si B (-), se reinicia el tratamiento desde 0 ; si B (-), se continúa el tratamiento como estaba.continúa el tratamiento como estaba.

A todo paciente tratado por un mes se le debe pedir A todo paciente tratado por un mes se le debe pedir un cultivo con sensibilidad a drogas.un cultivo con sensibilidad a drogas.

RecaídaRecaída: después de terminar el tratamiento en cualquier control : después de terminar el tratamiento en cualquier control aparecen 2 B(+) sucesivas. Debe confirmarse con cultivo.aparecen 2 B(+) sucesivas. Debe confirmarse con cultivo.

FracasoFracaso: : Si la B(+) después del 4º mes.Si la B(+) después del 4º mes. 2 meses sucesivos B (+) después de haber negativizado por 2 meses.2 meses sucesivos B (+) después de haber negativizado por 2 meses.

Todos los fracasos deben confirmarse con un cultivo, ya que la Todos los fracasos deben confirmarse con un cultivo, ya que la eliminación puede ser de bacilos muertos.eliminación puede ser de bacilos muertos.

TBC: Criterios de Hospitalización.TBC: Criterios de Hospitalización.

Gran CEG( fiebre alta).Gran CEG( fiebre alta). Hemoptisis. Hemoptisis. Reacciones tóxicas a drogas, Reacciones tóxicas a drogas,

fracasos y multirresistencias (a más fracasos y multirresistencias (a más de 2 drogas).de 2 drogas).

Casos sociales.Casos sociales. Paciente VIH.Paciente VIH.

Aislamiento Respiratorio.Aislamiento Respiratorio.

ComplicacionesComplicaciones

HemoptisisHemoptisis moderada o masiva que moderada o masiva que puede precisar un tratamiento puede precisar un tratamiento quirúrgico urgente. quirúrgico urgente.

NeumotóraxNeumotórax (0,6-1%). (0,6-1%). Bronquiectasias.Bronquiectasias. Colapso del lóbulo medio.Colapso del lóbulo medio. EmpiemaEmpiema o o fístula broncopleuralfístula broncopleural.. Insuficiencia RespiratoriaInsuficiencia Respiratoria (en (en

casos de destrucción extensa del casos de destrucción extensa del parénquima).parénquima).