FARMACOS ANTIARRITMICOS Farmacologa II Dr. Matamoros I periodo, 2013

IntroduccinLas arritmias cardiacas (AC) constituyen una de las principales causas de morbilidad cardiovascular en siglo XX.El avance farmacolgico no permite an contar con drogas ms eficaces y con menos efectos colaterales.Existen tratamientos alternativos no farmacolgicos para algunos tipos de AC siendo definitivos o complementarios al uso de drogas.

Electrofisiologa CardiacaEn el corazn existen dos tipos de tejido : contrctil y de conduccin especializado.Tejido de conduccin: Nodo Sinoauricular, Nodo AV, fibras internodales, Haz de His y sus ramas derecha e izquierda, terminando en la Red de Purkinje.Cuatro propiedades bsicas del corazn: Automatismo, Conductibilidad, Excitabilidad y Contractibilidad.

Electrofisiologa Cardiaca.

Propagacin del Impulso Cardiaco

Componentes del ECG

Electrofisiologa CardiacaAUTOMATISMO: - Propiedad del corazn por la que este genera su propio impulso. - Domina la frecuencia el Nodo SA, con una frecuencia de 60-100 l.p.m. -Automatismo del resto de focos descarga a una frecuencia menor, por eso domina Nodo SA, en condiciones normales. - Nodo AV 45 l.p.m, Haz His 30-40 l.p.m.

Electrofisiologa Cardiaca

Potencial elctrico en reposo es de -80 mV a -90 mV, puede ser menor en Nodo SA y AV, por eso su mayor excitabilidad.

Se origina por la distribucin de iones: Na+, K+, Cl- y Ca2+.

Fases del Potencial de Accin.FASE 0 (despolarizacin). - Originada por el ingreso brusco de Na+ dentro de la clula, Ca2+ puede ingresar tambin en esta fase. - Sale lentamente K+ (algunos subtipos) para la repolarizacin posterior. - Da lugar a la pendiente ascendente en el Potencial de Accin.

Fases del Potencial de AccinFASE I: - Salida de K+ al exterior celular. - Rpida repolarizacin hasta el nivel de meseta del voltaje. - Inactivacin de canales de Na+ y apertura de canales de K+ originando su salida. - Da lugar a la muesca que se produce luego de la fase 0.

Fases del Potencial de AccinFASE II: - Se conoce como fase de meseta, originada por entrada de Ca2+ a travs de canales tipo L. - Se inactivan los canales de Na+. - Ca2+ que ingresa origina la liberacin de ms iones intracelulares necesarios para la contraccin. - Luego Ca2+ es secuestrado y des- plazado por Bomba Na+/Ca2+.

Fases del Potencial de AccinFASE III: - Una corriente de salida de potasio para la repolarizacin celular. - Da lugar a pendiente de cada rpida.FASE IV: - Prdida gradual del PA, y regreso al estado de reposo para luego poder descargar si se estimulan.

ARRITMIAS CARDIACAS

ARRITMIAS CARDIACASSon transtornos del ritmo cardiaco originados por anomalas en la generacin del impulso cardiaco o la conduccin del mismo.Los mecanismos de produccin estn catalogados como del automatismo y la conduccin o una combinacin de ambos.

IDENTIFICACIN DE ARRITMIASFrecuencia de la arritmia. Regularidad de la arritmia Si un complejo QRS tiene conduccin normal o anormal. Si se observa actividad auricular ( ondas P) Que tipo de actividad se observa. Que relacin existe entre la actividad auricular y ventricular

FARMACOS ANTIARRITMICOSSe clasifican de acuerdo a modificaciones que originan en la electrofisiologa cardiaca.

Clasificacin Vaughan-Williams modificada esta vigente.

Es necesario conocer el diagnstico y la posible gnesis antes de terapia.

FARMACOS ANTIARRITMICOSTIPO IExisten tres subtipos: Ia, Ib y Ic. - Disminuyen la velocidad de ascenso durante la fase 0 del potencial de accin y prolongan la duracin del mismo. - Ia originan una moderada depresin en la despolarizacin y prolongan moderadamente la repolarizacin. Quinidina, procainamida, disopiramida.

Frmacos Antiarrtmicos -Ib ejercen una dbil depresin de la despolarizacin en la fase 0 y disminuyen la duracin del potencial de accin. Lidocaina, Mexiletina, Tocainida. -Ic deprimen de manera intensa la despolarizacin afectando poco a la duracin del potencial de accin. Flecainida, Encainida.

ImportanciaEn el tratamiento de las arritmias se debe incidir en especial, en beta-bloqueadores y calcio-antagonistas as como las drogas de reciente aparicin.En conjunto estos representan el 70% de las indicaciones en arritmias crnicas, y son de prioridad en las arritmias agudas.El conocimiento de sus mecanismos de accin, sus dosis e indicaciones son vitales en el estudio de las arritmias.

LidocanaUtilizada para manejo de arritmias en pacientes infartados.Inicio rpido de efectos y vida media corta, pocos efectos indeseables.Suprime las arritmias ventriculares por reentrada.FARMACOCINETICA: poca absorcin VO, uso IV exclusivo. - Intenso metabolismo en hgado, metabolitos inertes, eliminacin renal

Lidocana - Puede disminuir contractibilidad cardiaca y presin arterial. - Intenso metabolismo heptico, interacciones medicamentosas. - Concentracin teraputica 5 ug/ml. - Efectos indeseables: parestesias, sonmolencia, nuseas, mareos, desorientacin, temblor muscular, convulsiones tonicoclnicas y paro cardiorrespiratorio.

Frmacos antiarrtmicosTIPO II (Betabloqueadores) - Su accin resulta del antagonismo competitivo con los receptores beta. - Son particularmente tiles cuando la arritmia tiene gran componente de descarga simptica. - Deprimen el automatismo del nodo SA y de otros focos ectpicos. - Disminuyen velocidad de conduccin e incrementan perodo refractario a nivel del nodo AV.

Frmacos AntiarrtmicosTIPO II (Continuacin) - Existen drogas selectivas y no selectivas cardiovasculares. - Selectivas: atenolol, metoprolol, esmolol. - No selectivas: propranolol, nadolol, pindolol. - Todos los betabloqueadores deben usarse con cautela, son tambin arritmognicos.

Frmacos antiarrtmicosTIPO III.Prolongan la duracin del potencial de accin.Tres drogas caractersticas: amiodarona, sotalol y bretilio. - Disminuyen frecuencia de descarga de nodo SA, prolonga tiempo de conduccin nodal AV, y prolonga perodo refractario efectivo a nivel auricular y ventricular.

AmiodaronaRelaja msculo liso de circulacin perifrica y coronaria.Disminuye FC al reposo y ejercicio.Interacta con hormona tiroidea.Se acumula en tejidos: hgado, grasa, corazn, pulmn.Absorcin oral lenta, VM prolongada.Metabolizada por Cit. P-450, excretada por bilis.

AmiodaronaToxicidad a largo plazo: - Fibrosis Pulmonar. - Efectos cardiovasculares. - Efectos tiroideos. - depsitos en crnea, fotosensibilidad Interacciones medicamentosas: digoxina, procainamida,B Bloq., B.Ca, disminuye factores de coagulacin dependientes de K.

Frmacos antiarrtmicosTIPO IV (Calcioantagonistas) - Disminuyen la velocidad de conduccin y aumentan el perodo refractario bloqueando los canales lentos de calcio. - Bsicamente para el manejo de taquiarritmias supraventriculares, donde existe fenmeno de reentrada intranodal.

BETABLOQUEADORES

BetaBloqueadoresLos receptores B1 tiene mayor presencia en el corazn, son postsinpticos.Se encuentran ligados al Sistema Protena G, actuando como 2do mensajero, tiene en el AMPc su mediador final.Su estmulo origina incremento del inotropismo , cronotropismo y dromotropismo e hiperreninemia.Se incrementa el gasto cardiaco y el consumo de oxgeno.

BetabloqueadoresMECANISMO DE ACCIONSe une el receptor con el agonista formando complejo que interacta con una protena reguladora ligada a los nucletidos de guanina, protena Gs.El nuevo complejo facilita paso de GDP a GTP, estimulando formacin de AMPc.AMPc acta sobre PKA, que fosforila enzimas y protenas intracelulares.Estas son las que origina el efecto farmacolgico.

B. Bloqueadores-FarmacocinticaSe absorben bien por va oral, importante metabolismo del primer paso heptico.Se ligan a protenas, lipoflicos, pasan fcil BHE, amplio VD, VM puede ser larga.Tienen metabolitos con escasa actividad y se eliminan predominantemente por orina.Utilizan Citocromo P-450 para metabolismo e isoenzimas especficas (CYP2D6).Cardioselectivos y no Cardioselectivos.

B. Bloqueadores-AccionesCARDIOVASCULARESCronotrpico negativo.Disminucin de volumen minuto y flujos sanguneos.Inotrpico negativo.Deprime conductibilidad, excitabilidad y automatismo.Disminuyen consumo de oxgeno y trabajo cardiaco.Efectos antihipertensivos.

B. BloqueadoresPreviene efectos arritmognicos de la liberacin de catecolaminas.Previene muerte sbita post-infarto.Incrementan PRE en NS y NAV.Taquiarritmias SV: FA, Aleteo, TSVP,SWPW.Arritmias ventriculares: ESV y las de origen isqumico.Inhiben arritmias inducidas por digitlicos.

B.Bloqueadores.REACCIONES ADVERSAS.Bradicardia.Hipotensin.Broncoespasmo.Arritmias.Insuficiencia Cardiaca Congestiva.Sindrome de Raynaund

CALCIOANTAGONISTAS

Calcio-AntagonistasEs muy importante el rol del calcio dentro de los eventos fisiolgicos en todo el organismo.En el corazn: despolarizacin NSA, despolarizacin NAV y contraccin.Participa activamente en la generacin del PA en fibra conductora y no conductora.Los Ca-Antag. Son molculas sintticas que bloquean en todas estas fases la liberacin de Ca, tiles en HTA, Arritmias y Angina.

CalcioantagonistasSitios de aporte de Ca++: REG (principal) y LEC (ingresa a travs de dos canales).Canal voltaje dependiente (lento) y activado por receptor (rpido).Los agonistas pueden incrermentar uno o ambos sistemas de aporte de Ca++.El msculo vascular depende de Ca++ LEC.En el msculo cardiaco puede iniciar pero no mantener la contractibilidad.

Calcioantagonistas.Calcio anula inhibicin T-T sobre actina-miosina, activando ATPasa de fibrillas, por eso tambin incrementan inotropismo.El ingreso de calcio en fase 1 y se extiende a fase 2 o de meseta, all actan los calcioantagonistas.Msculo esqueltico tiene reservas de calcio para contraccin y no se afectan.Tres grupos fundamentales: dihidropiridinas, fenilaquilaminas y benzotiecepinas.

Calcio-AntagonistasFrmacos.Acciones distintas en msculo vascular, tejido conductor y tejido contrctil cardiaco.Vasodilatacin coronaria.Hipotensor.Arritmias: Efecto inotrpico negativo (disminuyen la entrada de calcio durante la meseta del potencial de accin), disminucin de frecuencia cardiaca y velocidad de conduccin nodal

VerapamiloMetabolismo de primer paso heptico es intenso, baja biodisponibilidad.Droga de eleccin para TSV, va EV.Absorcin 90% V.O., liga protenas 90%.VM plasmtica 3 a 4.8 hs.Tienen en comn la produccin de metabolitos con menor actividad que se excretan por va biliar.Dosis 240 a 280 mg/da. Lib. Lenta.

DiltiazemPrimer paso heptico similar al verapamilo.Parte de la droga sufre circulacin enteroheptica.Se excreta por va renal.Dosis 180 a 360 mg/da.VM plasmtica 4.5 a 5.6 horas.

Efectos Indeseables.NIFEDIPINAHipotensin.Edema de M. Infs.Mareos.Bochornos.Nuseas vmitos.

VERAPAMILOPrurito.Constipacin.Vrtigo.Parestesia.

Propiedades Diferenciales

Perfil Farmacocinetico

Drogas Antiarritmicas.ADENOSINA: deprime actividad de NSA y NAV, til en TSVP.Dosis inicial: 6 mg en 1-3 seg, repetir en 2 minutos y doblar la dosis.Vm corta sirve para Dx.Cuidado: teofilina, metilxantinas.Rubro facial, sequedad de boca, bradicardia, duracin breve.

Drogas antiarritmicas.AMIODARONA.Afecta canales de Na, K y Ca, tiene activ. Bloqueante alfa y beta adrenrgica.Especial en TSVP con compromiso de FE.Detrs de DE y Ad, en paradas cardiacas en TV o FV persistentes.Dosis ataque 150 mg bolo 10 seguido de infusin de 1 mg/min por 6 horas y 0.5 mg/min por 6 horas ms.

Drogas Antiarritmicas.B.BLOQUEADORES.tiles en IMA no Q y angina inestableDosis EV para emergencias: - Atenolol 5 mg EV lento, seguido de 5 ms luego iniciar terapia VO. - Metoprolol 5 mg/EV lento pudiendo repetir hasta los 15 mg. - Esmolol 0.5 mg/kg en 1, seguido de infusin de 50 ug/kg/min, si persiste se puede repetir el ciclo.

Drogas AntiarritmicasCALCIOANTAGONISTAS.Verapamil 2.5 a 5 mg EV en 5 minutos, se puede repetir hasta 20 mg.Diltiazem 0.25 mg/kg seguido de dosis de 0.35 mg/kg; mantenimiento de 5 a 15 mg/hora.FLECAINIDA: til en arritmias auriculares.Dosis 2 mg/kg a ritmo de infusin de 10 mg/hora.

Drogas AntiarritmicasIBUTILIDACorta duracin, prolonga PA y PRE.Cardioversin farmacolgica de FA, AA, coadyuvante de cardioversin elctrica.Ms efectiva en cardiovertir cuadros agudos de FA.Dosis 0.01 mg/kg o 10 mg ev diludo lento en 10, pudiendo repetir en 10.Colaterales: Arritmias ventriculares.

Drogas Antiarritmicas. LIDOCAINAEctopas ventriculares, TV y FV.Ms efectivo durante IMA.Coadyuvante de la Desfibrilacin.En PCR dosis de 1-1.5 mg/kg, pudiendo re- petir bolo en dosis menores. Dosis total no debe pasar 3 mg/kg en una hora. Infusin 1-4 mg /min.

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