UTILIZACIÓN DE LOS FÁRMACOS

DURANTE EL EMBARAZO

CYNTHIA MANZABA4TO D

a. Efectos sobre el feto

Pueden ser de 3 tipos:

• Principalmente en el primer trimestre del embarazo

a) Efectos teratógenos

• Durante todo el embarazo

b) Efectos sobre el desarrollo

• En el tercer trimestre• En especial en torno al parto

c) Efectos secundarios sobre el feto y neonato

1. Efectos teratógenos

• 70% de las concepciones se pierden antes de implantarse• 20% en abortos espontáneos• 15% son partos prematuros

Malformaciones congénitas

Defectos morfológicos

Observables a simple vista

En el momento de nacer

Efectosteratógenos

Efectos adversos morfológicos

Bioquímicos o de la conducta

Causados durante la vida

fetal

Detectados en el momento del

parto

O más tardíamente

Incluyen alteraciones

estructurales- macroscópicas

Y funcionales- microscópicas

Mecanismos de la acción de teratógenos

Los únicos que

pueden

evitarse son

los fármacos

Agente teratógeno es el que puede producir un efecto teratógeno durante el desarrollo del feto

Principales agentes teratógenos:

• Alteraciones cromosómicas = 5%• Alteraciones monogénicas = 20%• Alteraciones poligénicas = 65%• Ambientales = 10%

• Irradiaciones = <1%• Enfermedades maternales = 1-2%• Infecciones = 2-3%• Agentes químicos =4-5% incluidos los fármacos

a) Mutaciones

En células somáticas

Originan malformacion

es en el individuo

No en su descendencia

En células germinales

Desapercibidas en el

individuo

Se transmiten a sus

descendientes

Los mecanismos por los que los fármacos producen efectos teratógenos pueden ser:

Origen genético

Acción directa del fármaco o sus

metabolitos sobre los tejidos embrionarios

Alteración del aporte materno de factores esenciales para el

desarrollo del embrión

• Defectos en la separación de los cromosomas

• Interferencias en la mitosis

• Originan defectos en la dotación cromosómica

• Alteración de la replicación

• Y transcripción de los ácidos nucleicos

• Altera la síntesis de proteínas

b) Alteracionescromosómic

as

c) Efectos directos•Fármacos o metabolitos•Actúan en feto = malformación

Cambios en las hormonas que regulan la diferenciación sexual•Cambio en composición o características de membranas

•Alterando permeabilidad•Alteraciones osmóticas edema, isquemia

Alteraciones morfológicas• Inhibición de la síntesis•O actividad enzimática bloqueando procesos celulares

d) Efectosindirectos

Indirectamente sobre el feto

Disminuyendo aporte

materno

De nutrientes

Esenciales para

crecimiento y desarrollo

O disminuyendo su paso por la

placenta

Consecuencias de los efectos teratógenos

Infertilidad• Células germinales

• Efecto enfases precoces del desarrollo producen la muerte del embrión, quedando ocultos como infertilidad.

Muerte• abortos espontáneos y la muerte perinatal • acción de fármacos, como la

aminopterina, anticoagulantes orales

Alteraciones del crecimiento fetal• : Pueden deberse a efectos directos sobre el feto (alcohol) o a

efectos sobre la circulación placentaria (tabaco).

Alteraciones del desarrollo:• Pueden ser morfológicas (embriopatía por warfarina),

bioquímicas (cretinismo) o de la conducta (síndrome fetal alcohólico).

Efectos diferidos:• Incluyen alteraciones genéticas, carcinogénesis, efectos sobre

la conducta y sobre la capacidad reproductiva.

1.3. Consecuencias de los efectos teratógenos• Agresión teratógena puede dar

lugar a un fallo en:• Interacción celular• Migración celular• Desorganización celular mecánica

a) Infertilidad

Mutagénesis en células germinales

Producen infertilidad

Efectos teratógenos

graves

En fases tempranas

del desarrollo

Producen muerte del

embrión

Quedando ocultos como infertilidad

c) Alteraciones del

crecimiento fetal

Puede ser por efectos

directos sobre el fetoAlcohol

Efectos sobre la circulación placentaria

Tabaco

b) Muerte

Abortos espontáneos

Muerte perinatal

Producidos por acción del fármaco como aminopterina

También por factores maternos como el tabacoAnticoagulantes orales atraviesan placenta producen hemorragias y muerte fetal

La heparina no atraviesa aumenta la mortalidad perinatal

d) Alteraciones del desarrollo

e) Efectos diferidos

Pueden ser morfológicas

Incluyen:Alteraciones

génicasCarcinogéne

sis

BioquímicasO de la

conducta

Efectos sobre la conducta

Efectos sobre la capacidad reproductiva

Factores que influyen en la acción teratógena

Naturaleza del agente:

En general, no hay relación entre la estructura química del fármaco o su actividad farmacológica y la aparición de efectos

teratógenos

Antineoplásicos (que afectan selectivamente a las células en rápido crecimiento)

Hormonas sexuales

Por ello es difícil prever si un nuevo fármaco será teratógeno o no.

De hecho, fármacos con estructura química o efectos farmacológicos similares tienen diferente potencial teratógeno,

b) Intensidad del estímulo:

Dependen de la intensidad y la duración del estímulo. La concentración del fármaco que se alcanza en los tejidos fetales depende de factores relacionados con la madre, la placenta y el feto.El paso del fármaco de la madre al feto a través de la placenta depende de las características fisicoquímicas del fármaco, el flujo sanguíneo placentario y el grosor y la superficie de las membranas que separan la circulación materna y fetal.

c) Fase del desarrollo:

Las consecuencias de los efectos teratógenos de los fármacos dependen de la fase del desarrollo en la que actúen sobre

el feto.

Algunos fármacos afectan específicamente determinados órganos o tejidos (la talidomida, las extremidades y el oído, y la aminopterina, el SNC).

• Las diferencias de susceptibilidad a los efectos teratógenos de los fármacos entre especies e individuos de una especie dependen de factores farmacocinéticos que producen diferencias de concentraciones del agente teratógeno en los tejidos fetales,

• diferencias en la susceptibilidad genética, habitualmente poligénica.

Susceptibilidad genética:

Características fisiológicas y patológicas de la madre:

Entre las fisiológicas edad (demasiado jóvenes o de edad avanzada)

el estado nutricional

Las deficiencias generales reducen el crecimiento y aumentan la frecuencia de prematuridad y muerte fetal. Los déficit específicos pueden producir malformaciones.

Los procesos patológicos que influyen en la teratogénesis de los fármacos pueden ser sistémicos (diabetes, hipertensión, toxemia y lupus) o afectar el útero o la placenta.

Efectos secundarios en el feto y el neonato• Pueden producir reacciones adversas

similares a las del adulto que se manifestarán:• Antes del parto• Después del parto

• Deben evitarse cuando el riesgo es > que el beneficio• O hay otras opciones terapéuticas más

seguras

Efectos terapéuticos

Fármacos que llegan al feto efecto terapéutico

Administración de betametasona o dexametasona

Vía intramuscular en la madre

Cuando hay riesgo de parto prematuro

En fetos de 24-34 semanas

* Reduce la morbimortalidad* Aumenta eficacia de la terapia posnatal con surfactante

a) Administración de antiarrítmicos para taquiarritmias fetales

b) Tratamiento del polihidroamnios con indometacina

c) Tratamiento de trombocitopenia con transfusiones de plaquetas, corticoides, IgG a la madre

d) Tratamiento de hipoplasia adrenal congénita con dexametasona

b. Influencia del embarazo sobre la acción de los fármacos

• Disminución de concentraciones plasmáticas, especialmente en el III trimestre, por:• Embarazada tiene miedo de tomar

medicación• Volumen de distribución y aclaramientos

renal y hepático están aumentados

1. Cambios farmacocinéticos

• Cambios en:• Concentración máxima• Tiempo en que se alcanza por cambios en

la absorción• Disminución de la unión a prot.• Aumento del volumen de distribución• Aumento en la excreción renal• Metabolismo de los fármacos que pueden

producir ineficacia

• Cambios se producen de forma gradual• Se acentúan en el III trimestre• Vuelven a valores basales semanas

después del parto

ABSORCION

CAMBIOS:Disminuye 40% la secreción de acido y aumenta pH gástricoAumenta el transito intestinalAumenta flujo sanguíneo intestinal y GCVomito y reflujo

FARMACO INHALATORIOS: aumenta su acción porque aumenta el volumen corriente y flujo sanguíneo pulmonarABSORCION INTRAMUSCULAR: por vasodilatación y aumento de GC.

DISTRIBUCION

CAMBIOS:• En 3 trimestre aumenta la volemia y GC.• Aumenta flujo sanguíneo renal, pulmonar y

uterino, menos hepático.• Varia el volumen de distribución• Disminuyen concentraciones plasmáticas

totales• Disminuye la unión a proteínas plasmáticas

(albumina de 4,2 a 3,6)

EXCRECIONCAMBIOS:• Aumenta el flujo sanguíneo renal a finales del

1er trimestre y se normaliza al tercero• Aumenta la filtración glomerular• Aumenta el aclaramiento de creatinina y de

fármacos.

METABOLISMOCAMBIOS:• Aumenta estradiol y progesterona que

aumenta el metabolismo de fármacos que dependen de citocromos

• Como aumenta el Vd. y CL, disminuyen concentraciones plasmáticas generando ineficacia en primera dosis y aumento de dosis de mantenimiento

Cambios fármaco dinámicos

En el embarazo disminuye la acción de la heparina• Requiere dosis más altas

Hay > sensibilidad a la acción hepatotóxica de:• Tetraciclinas• Eritromicina

Mayor sensibilidad a la acción de la insulina

Criterios de utilización de los fármacos durante el embarazo1. valoración de riesgo

Regla generalEn el embarazo debe evitarse

cualquier fármaco innecesario

Debe valorarse en caso el binomio beneficio-riesgo

Importante: la embarazada debe conocer al fármaco

Teniendo en cuenta:- Diagnóstico

- Necesidad del tratamiento- Beneficio que representa para la madre

- Riesgos teratógenos/Reacciones adversas para el feto

- Existencia de otros fármacos con mejor beneficio/riesgo

• Los fármacos se clasifican según la FDA norteamericana, en 5 clases de > a <:

CLASE

CLASE INDICACIONES

CASE A No se ha demostrado riesgo alguno, deben usarse cuando sean necesarios.

CLASE B No hay riesgo ni en primer trimestre. Se usan cuando sean necesarios

CLASE C Se usan si el beneficio supera al riesgo.

CLASE D Riesgo para el feto, se usan si es que el beneficio supera al riesgo.

CLASE X No deben usarse en mujeres embarazadas o en sospecha de embarazo.

Vigilancia e identificación de los efectos teratógenos

• De los efectos teratógenos

• Requieren recogida de dato

Identificación y control

• Malformaciones• Profesión• Ocupación• Hábitos

a) Antecedentes familiares

• Durante el embarazo

• Prescrito o no• Momento en que

se tomaron

b) Medicamentos ingeridos

• Abortos• Partos

prematuros• Muerte perinatal• malformaciones

c) Incidencias de los embarazos anteriores

Pautas generales para la utilización de los fármacos en el embarazo

• Dos aspectos básicos que deben tenerse en cuenta:

> Riesgo de embriotoxicidad- Se produce antes de que la mujer advierta que lo está- Son importantes medidas educativas y preventivas

Miedo infundado o «supersticioso» a la acción teratógena- No debe impedir el tratamiento adecuado de la embarazada- Debe valorar individualmente beneficios frente a riesgos

Normas básicas para la utilización de fármacos en

embarazadas:

Considerar la posibilidad de embarazo en edad fértil en la que se da el

tratamiento

Prescribir medicamentos

sólo si son necesarios

Luchar contra la

autoprescripción y los

hábitos tóxicos

No considerar inocuo ningún

fármaco

Valorar binomio

beneficio-riesgo

Elegir los fármacos más conocidos y más seguros

Evitar fármacos

recién comercializado

s

h) Utilizar las menores dosis eficacesi) Tener en cuenta los cambios

farmacocinéticos que se producen durante el embarazo y su desaparición después del parto

j) Tener en cuenta que las características farmacocinéticas y farmacodinámicas del feto no tienen que ser iguales a las de la madre