Notas  terapéu,cas,  nuevos  fármacos  y  farmacovigilancia    

Junio  2012  

Laura  Álvarez  Arroyo  Farmacéu,ca  Atención  Primaria  

Sector  Ponent  

Fármacos  en  embarazo  

Recomendaciones  generales:    Uso  de  fármacos  en  el  embarazo  

§ Reevaluar    tratamiento  en  caso  de  confirmación  de  embarazo  

§  Prescribir  solo  fármacos  absolutamente  necesarios  

§ Restringir  prescripción  en  el  primer  trimestre  de  gestación  

§ U;lizar  fármacos  con  amplia  experiencia  clínica    

§  Evitar  fármacos  nuevos  

§ U;lizar  la  menor  dosis  eficaz  y  durante  el  menor  ;empo  posible  

§  Informar  del  riesgo  de  la  automedicación  

§  Evitar  polimedicación  

Clasificación  FDA  de  seguridad  de  fármacos  en  el  embarazo  

Náuseas  y/o  vómitos  

§ Frecuentes  durante  el  primer  trimestre    

§ Tratamiento  no  farmacológico:  §  Medidas  dieté;cas    (comidas  frecuentes,  ligeras..)  

§  Medidas  posturales  (evitar  reposo  postpandrial  1  h  después  comidas)  

§  Hidratación  § Tratamiento  farmacológico:  §  Elección:  Doxilamina  +  piridoxina  (A)  

§  Alterna;va:  Metoclopramida  (B)  

Dispepsia  y  pirosis  

§ Tratamiento  no  farmacológico:  §  Medidas  dieté;cas    (comidas  frecuentes,  ligeras,  evitar  comidas  

grasas,  café  o  alcohol…)  

§  Medidas  posturales  (evitar  comer  antes  de  acostarse)  

§ Tratamiento  farmacológico:  §  Elección:  Hidróxido  de  aluminio  o  magnesio  (B),  almagato  (B),  

magaldrato  (B)  

§  Alterna;va:  Rani;dina  (B),  Cime;dina  (B).  Preferibles  an;H2  a  IBP.  Omeprazol  (C)  

§  No  se  recomienda  el  bicarbonato  sódico  (riesgo  alcalosis  metabólica)  

Estreñimiento  

§ Frecuente  en  el  tercer  trimestre  

§ Tratamiento  no  farmacológico:  §  Medidas    higiénico-­‐  dieté;cas    (ingesta  líquidos,  dieta  rica  en  

fruta,  fibra…  ),  ejercicio  Ysico…  

§ Tratamiento  farmacológico:  §  Elección:  Laxantes  formadores  de  bolo:  plantago  ovata  (B)  y  

me;lcelulosa  (B)  

§  Alterna;va:  Lactulosa  (B)  §  No  se  recomienda  el  aceite  de  ricino,  enemas  salinos  

Diabetes  Mellitus  

§ Diabetes  previa  o  diabetes  gestacional  § Riesgo  de  macrosomía  fetal,  parto  prematuro,  aborto  y  muerte  fetal  

§ Tratamiento  no  farmacológico:  §  Medidas    dieté;cas,  ejercicio  Ysico  

§ Tratamiento  farmacológico:  §  Elección:  Insulina  humana  (B)  

§  No  se  recomiendan  sulfonilureas,  me[ormina,  glitazonas…  

Hipertensión  arterial  

§ HTA  preexistente,  gestacional,  preeclampsia  

§ Aumento  de  morbimortalidad  materna  y  fetal  

§ Tratamiento  farmacológico:  §  Elección:  Me;ldopa  (B),  atenolol  (C),    labetalol  (C)  

§  Hidralazina  (C)  en  tratamiento  de  preeclampsia  y  crisis  graves  

§  No  se  recomiendan  antagonistas  del  calcio,  diuré;cos  

§  Contraindicados  IECAs  y  ARA  II    

Infecciones  

§ ITU:  La  bacteriuria  asintomá;ca  debe  tratarse  debido  al  riesgo  de  desarrollo  de  pielonefri;s.  Gram  (-­‐):  E.  coli.  

§  Elección:  Amoxicilina/  Clavulánico  (B)  

§  Alterna;vas:  Cefalexina  (B),  nitrofurantoina  (B),  Fosfomicina  (B)  

§ Candidiasis  vaginal  §  Elección:  Clotrimazol  vaginal  (B)  

§  Alterna;va:  Miconazol  (C)  

§ Infección  respiratoria:  §  Elección:  Amoxicilina  (B),  Eritromicina  (B)  

§ Resfriado  común:  Paracetamol  (B)  

 

An,bió,cos  

§ Seguros:  Penicilinas,  cefalosporinas  y  eritromicina  (B).  Hay  

menos  experiencia  con  azitromicina  (B)  y  claritromicina  (C)  

§ Contraindicados:  §  Aminoglucósidos:  ototoxicidad  y  neurotoxicidad  

§  Tetraciclinas:  alteraciones  óseas  y  dentales  §  Quinolonas:  retraso  en  el  crecimiento  óseo  

§  Sulfamida:  kernicterus  (contraindicadas  en  tercer  trimestre)  

Asma  bronquial  y  rini,s  alérgica    

§ Agonistas  β2  adrenérgicos  acción  corta.  Se  recomienda  

salbutamol  (C)  antes  que  terbutalina  (B)  

§ Cor;coides  inhalados.  Budesonida  (B)  § Agonistas  β2  adrenérgicos  acción  larga.  Salmeterol  (C)  

§ Montelukast  (B).  Datos  limitados  

§ An;histamínicos:  Ce;ricina  (B),  loratadina  (B)  

Vacunas  

§ No  administrar  vacunas  en  el  primer  trimestre  

§ Contraindicadas  vacunas  vivas  atenuadas  toda  la  gestación  (sarampión,  paro;di;s,  rubeola  y  varicela).  Evitar  el  

embarazo  en  los  tres  meses  siguientes.  

§ Vacunas  recomendadas:  §  Vacuna  an;gripal:  Periodo  epidemiológico  coincida  2º  ó  3  

trimestre  

§  Vacuna  combinada  an;tetánico  y  an;dieérica  (vacuna  Td)  

BibliograUa  prác,ca:    

§  Fichas  técnicas:  hfp://www.aemps.gob.es/  

§  SITTE  (Servicio  de  Información  Telefónica  sobre  Teratogénesis  Español):  dirigido  a  profesionales  sanitarios  (91  822  24  35)  

§  SITE  (Servicio  de  Información  Telefónica  Embarazada):  dirigido  a  población  general  (91  822  24  36)  

§ hfp://www.perinatology.com/exposures/druglist.htm  

Página  web  con  información  sobre  embarazo  y  lactancia  

§  Fisterra:  hfp://fisterra.com/fisterrae  

 

Denosumab  ®  

Nuevos  fármacos  

Denosumab  

Nombre  comercial  

(laboratorio):  pProlia®  (Amgen)  

Presentación:     60  mg  jeringa  precargada  (240,15  €)  

Grupo  terapéu8co:  M05BX:  Otros  fármacos  que  afectan  

estructura  y  mineralización  ósea  

Condiciones  de  

dispensación:  Receta  médica  

 Denosumab  

MECANISMO  DE  ACCIÓN:  

• An;cuerpo  monoclonal    (Ig2)  que  impide  la  interacción  del  RANKL/RANK  

ACTIVIDAD:  •  Inhibe  la  formación    de  osteoclastos  

• Disminución  resorción  ósea    

INDICACIÓN:  • Osteoporosis  en  mujeres  posmenopáusicas  con  riesgo  elevado  de  fracturas  

• Tratamiento  de  la  pérdida  ósea  asociada  con  la  supresión  hormonal  en  hombres  con  cáncer  de  próstata  con  riesgo  elevado  de  fracturas  

Denosumab  

¤  60  mg  cada  6  meses  inyección  subcutánea  en  el  muslo,  el  abdomen  o  la  parte  posterior  del  brazo  

 

¤  Debe  añadirse  a  la  dieta  un  suplemento  de    

         calcio  y/o  vitamina  D  si  su  ingesta  diaria  o  la    

         exposición  al  sol  no  fueran  adecuados  

 

Denosumab:  Eficacia  

¤  4  EECC  aleatorizados  fase  III  

¤  Financiados  por  la  industria  farmacéu;ca  

¤  1  EECC  mide  incidencia  de  fracturas  (FREEDOM)  

¤  Los  estudios  frente  a  comparador  ac;vo  (alendronato):  

n  No  evalúan  el  efecto  sobre  las  fracturas  

n  Variable  principal  es  la  densidad  mineral  ósea  (variable  intermedia)  

Denosumab:  Eficacia  EC  Freedom  

¤  Doble  ciego:  denosumab  (60  mg/6  meses)  y  placebo  ¤  Suplementos  calcio  (≥  1000  mg)  y  vitamina  D  (≥400  UI)  ¤  Criterios  de  inclusión:  

n  Mujeres  postmenopáusicas  con  o  sin  fractura  previa  n  60  -­‐90  años  n  T  score  basal  (columna  lumbar  o  cadera):  -­‐2,5  a  4  

¤  Variable  principal:  n  Reducción  incidencia  de  nuevas  fracturas  vertebrales  

¤  Variables  secundarias:  n  Reducción  incidencia  de  nuevas  fracturas  no  vertebrales  y  de  cadera  

   

N  Engl  J  Med  2009;361  (8):756-­‐65  

Denosumab:  Eficacia    EC  Freedom  

¤  Denosumab  (60  mg/6  meses)  y  placebo  

¤  n=    7868  

¤  Duración  36  meses  

Denosumab   Placebo   RR   P   NNT  

Variable  principal  Reducción  Incidencia  nuevas  

fracturas  vertebrales  2,3  %   7,2%   0,32   <  0,001   21  

 

Variables  secundarias  

Reducción  Incidencia  nuevas  fracturas  no  vertebrales   6,5%   8%   0,8   0,01   67  

Reducción  Incidencia  nuevas  fracturas  de  cadera   8,2%   5,6%   0,6   0,04   200  

N  Engl  J  Med  2009;361  (8):756-­‐65  

Denosumab:  Eficacia    EC  Decide  

¤  Doble  ciego:  Denosumab  (60  mg/6  meses)  Vs  alendronato  (70  mg/semana)  

¤  Criterios  de  inclusión:  n  Mujeres  postmenopáusicas    

n  T  score  basal  (columna  lumbar  o  cadera):  <  -­‐2,0  

¤  Variable  principal:  n  %  cambio  DMO  cadera  total  a  los  12  meses:  

Denosumab  3,5  %  vs  Alendronato  2,6%  :  p<0,0001  Denosumab  no  inferior  

¤  Variable  secundaria:  n  %  cambio  DMO  cadera  total  a  los  12  meses:  

Denosumab  vs  Alendronato  :  p<  0,0001  Denosumab  superior  

 J  Bone  Miner  Res  2009;24(1)  :153-­‐61  

Denosumab:    Reacciones  adversas  

¤  Frecuentes  (1-­‐10%):    

         Infección  tracto  respiratorio  superior  ,  infección  tracto  urinario,  ciá;ca,  cataratas,  estreñimiento,  erupciones  cutáneas  y  dolor  en  extremidades.  

¤  Poco  frecuentes  (1%-­‐0,1%):  Diver;culi;s,  celuli;s,  infección  de  oido  y  eccema  

¤  Raras  (<0,1%):  hipocalcemia,  osteonecrosis  mandibular    

Denosumab  :    Contraindicaciones  y  precauciones  

¤  Es   importante   que   todos   los   pacientes   reciban   un   aporte  

adecuado  de  calcio  y  vitamina  D  

¤  No  debe  u;lizarse  en  hipocalcemia  

¤  ERC   (ClCr<30   ml/min):   Monitorizar   calcio   (mayor   riesgo   de  

hipocalcemia)  

¤  Osteonecrosis  mandibular  (revisión  dental)  

¤  Con;ene  látex  

Denosumab:    Coste  Anual  Comparado  (€)    

5.284  

5.165  

644  

480  

449  

423  

287  

269  

249  

191  

0   1.000   2.000   3.000   4.000   5.000   6.000  

Teripara;da  20  mcg/día  

Hormona  Para;roidea  100  mcg/día  

Ranelato  de  estroncio  2  g/día  

Denosumab  60  mg/6  meses  

Bazedoxifeno  20  mg/día  

Ac  zoledrónico  5  mg/año  

Ac  risedrónico  35  mg/semana    

Raloxifeno  60  mg/día  

Ac  ibandrónico  

Ac  alendrónico  70  mg/sem    

Denosumab:    Conclusiones  

Eficacia:  Similar  

Seguridad:    Inferior  

Coste:  Superior  

Adecuación  Superior   No  supone  un  

avance  terapéu8co    

Eficacia  an,fractura    fármacos  osteoporosis  

Fármaco  Fracturas  (Vs  placebo)  

Vertebrales   No  vertebrales   De  cadera  

Alendronato   ●   ●   ●  

Risedronato   ●   ●   ●  

Ibandronato   ●  

Zoledronato   ●   ●   ●  

Raloxifeno   ●  

Ranelato  estroncio   ●   ●  

Hormona  para,roidea   ●  

Teripara,da   ●   ●  

Denosumab   ●   ●   ●  

Tratamiento  farmacológico  de  osteoporosis  postmenopáusica  

Posicionamiento  terapéu,co:    

Joint  Bone  Spine  79  (2012)  304-­‐313  

Aliskiren  

Ranelato  estroncio  

Brivudina  

EMLA  

Trimetazidina  

 

 

Notas  informa,vas  de  farmacovigilancia  

§ Aliskiren  con  IECA  o  con  ARAII  está  contraindicado  en  pacientes  diabé,cos  y  en  pacientes  con  IR  moderada  o  grave  

§  Para  el  resto  de  los  pacientes  no  se  recomienda  el  uso  combinado  

de  aliskiren  junto  con  IECA  o  ARAII  

Aliskiren:    Reevaluación  beneficio  riesgo  

Ranelato  de  estroncio  :    Riesgo  tromboembolismo  venoso  y    reacciones  dermatológicas  graves  

§  Nuevas  contraindicaciones  de  uso  en:  §  Tromboembolismo  venoso  actual  o  previo  (trombosis  venosa  profunda  y  

embolismo  pulmonar)    

§  Inmovilización  temporal  o  permanente  

§  Valorar  con,nuación  de  tratamiento  en  mayores  de  80  años  con  riesgo  TEV  

§  Suspender  si  aparición  de  reacción  de  hipersensibilidad  grave    

 

Brivudina:    Interacción  potencialmente  mortal  con  

fluoropirimidinas  

§   Brivudina  está  indicada  para  el  tratamiento  precoz  del  herpes  zóster  agudo  en  adultos  inmunocompetentes  

§  La  administración  de  brivudina  está  contraindicada  en  pacientes  

some;dos  a  quimioterapia  an;neoplásica,  especialmente  si  están  tratados  con  5  fluorouracilo    

§  Intervalo  mínimo  de  4  semanas  entre  brivudina  y  fluoropirimidinas  

§  Indicada  en  anestesia  de  :  §  Piel  intacta,  en  intervenciones  menores  como  punciones  (por  ej.  inserción  de  

catéteres  o  extracción  de  muestras  de  sangre)  e  intervenciones  quirúrgicas  superficiales.  

§  Mucosa  genital  en  adultos,  antes  de  intervenciones  quirúrgicas  superficiales  o  de  anestesia  por  infiltración.  

§  Ulceras  en  extremidades  inferiores  (limpieza  mecánica/desbridamiento)  

EMLA:    Riesgo  de  metahemoglobinemia  

§  11  casos  (9  fotodepilación)  no;ficados  de  metahemoglobinemia  en  pacientes  que  se  administraron  Emla®  sobre  superficies  extensas  de  piel    

§ Recomendaciones  de  uso:  

§  No  debe  usarse  sobre  superficies  extensas  de  piel.  Se  tratará  como  máximo  un  área  corporal  de  600cm²  (20x30  cm)  

§  No  se  aplicarán  más  de  60  gramos  de  producto.  

§  Sospecha  si  clínica  de  metahemoglobinemia    (cefalea,  disnea,  

taquicadia,  síntomas  neurológicos  ,  cianosis)  

EMLA:    Riesgo  de  metahemoglobinemia  

Trimetazidina:    Restricción  de  indicaciones  

§  El  balance  beneficio/riesgo  de  trimetazidina  en  vér;go,  ;nnitus  y  alteraciones  de  la  visión  es  desfavorable  

§  En  profilaxis  de  angina  de  pecho  se  u;lizará  como  tratamiento  coadyuvante  de  segunda  línea.  

§ Contraindicada  en  Parkinson,  temblores,  síndrome  de  piernas  inquietas  e  insuficiencia  renal  grave.  

No,ficación  reacciones  adversas  RELE  

No,ficación  reacciones  adversas  RELE  

No,ficaciones  Farmacovigilancia  

¡¡  Muchas  gracias  !!