FARMACOS EN EL EMBARAZO

Maite Zapirain Pac Iztieta 2013

Prescripción en embarazo frecuente.Dudas porque se desconoce daño en el

feto.La falta de ensayos clínicos con fármacos

en ellas hace necesario ser muy prudente al prescribir.

Incidencia de malformaciones congénitas: 2-5%. (el origen genético es la principal causa)De ellas: 5% por fact ambientales

(fármacos y productos químicos).Mayor riesgo de teratogénesis en primer

trimestre (se forman la mayor parte de órganos). En 2º y 3º pueden afectar al crecimiento y desarrollo funcional del feto.

CLASIFICACIÓN DEL RIESGO

Decisión terapeútica--fichas técnicas de Fs -- recomendaciones de agencias reguladoras de medicamentos (AEMPS). Siguen directrices europeas EMA, pero tb son muy conocidas las de FDA y ADEC.

AEMPS: Agencia española de Medicamentos y Productos Sanitarios.

EMA: Agencia Europea de Medicamentos (enunciados de > a < riesgo en ficha técnica). En 2008 pautas para evaluar Fs en embarazo. Descripciones + exhautivas.

ADEC: Australian Drugs Evaluation Committe(1989).

FDA: Food and Drugs Administration(1979).

La exposición sistemática a principio activo no ha evidenciado efectos o son insignificantes.El uso de principio activo se puede utilizar,si es necesario durante el embarazo/un periodo(especificar)de embarazo.

Hay escasa o nula información sobre el uso del pricipio activo en mujeres embarazadas. Estudios con animales han demostrado toxicidad reproductiva.El principio activo no está recomendado durante la gestación.

Sobre la base de la experiencia humana,el principio activo causa malformaciones congénitas cuando se administra durante el embarazo.El principo activo no debe ser usado

durante la gestación salvo que la condición clínica de la mujer lo requiera.Las mujeres en edad fértil que tomen el principio activo deben usar anticonceptivos eficaces durante su toma y hasta semanas después de su suspensión.

EJEMPLOS DE RECOMENDACIONES DE EMA:

FDA:

Surge en EEUU como respuesta al desastre de la talidomida. La + inespecífica,pero la más usada. Según muchos autores es ambigua y difícil de interpretar.No hay mucha concordancia entre las diferentes clasificaciones. 5 categorías de riesgo.En 2008 la propia FDA propone cambiar las categorías por descripciones + detalladas.

A: estudios controlados no han demostrado riesgo. Riesgo remoto de daño fetal.

B: no hay descritos riesgos en humanos. Se acepta su uso durante el embarazo.

C: no puede descartarse riesgo fetal. Su uso debe realizarse valorando beneficio/riesgo.

D: existen indicios de riesgo fetal. Sólo usar si no hay alternativas.

X: CI en el embarazo. Existe evidencia de riesgo fetal.

A y B se pueden dar en el embarazo.C y D cuando el beneficio potencial justifica

el posible riesgo. X están contraindicados.

Fs de categoría X: antipsoriásicos(etretinato),antiacneicos(isotretinoina)misoprostol(antiulcerosos),ergotamina(migraña),ribavirina,estatinas,vacuna TV,andrógenos.

Hay Fs q cambian de categoría: ---en fx del mto del embarazo:AINEs: B----

D en último trimestre. ---en fx de dosis:vit A: A----X(dosis alta)En esta sesión hablaremos de pautas

generales de tto en trastornos + frecuentes en el embarazo y orientar sobre Fs recomendados para estas patologías.

ERRORES MAS HABITUALES:Obviar el consejo preconcepcional.No tratar adecuadamente situaciones de

riesgo para madre o feto:vómitos—DH, hiperemesis gravídica,HTA,DM,asma. Ojo con la infradosificación!!Considerar inocuos la fitoterapia o Fs q se

venden sin receta (automedicación)anti- gripales: antihistamínicos,simpaticomimé- ticos +expectorantes o mucolíticos q tienen

categoría C y seguridad no se ha demostrado.

Abusar de vitaminas y hierro.

SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES

DIGESTIVO:

NÁUSEAS Y VÓMITOS:niveles de HCG.---medidas no F: comidas frecuentes y poco

copiosas. reposo postprandial.---Fs:doxilamina+piridoxina(B)…

dimenhidrinato(B) metoclopramida(B).ESTREÑIMIENTO:retraso de vaciado G y

reducc motilidad GI. ---medidas no F:dieta rica en

residuos,ingesta abundante de líquidos, ejercicio físico regular.

---Fs:formadores de bolo:plantago ovata.

.

DISPEPSIA Y PIROSIS: RGE--- >Pr abd y <tonoEEI

---medidas no F:comidas ligeras y frec,evitar alim

empeoren síntomas:grasas,especias picantes,café,

chocolate,antes de acostarse,elevar cabecero cama

---Fs: antiácidos:almagato(B),sucralfato(B), no de forma prolongada ni en meses

iniciales. antiH2:ranitidina(B) tb.HEMORROIDES:---medidas no F:evitar estreñimiento,baños

de asiento.---Fs:corticoides tópicos,sólo si son

necesarios y el menor tº.

INFECCIONES: SEGUROS:Penicilinas(B) (amoxicilina,amox- clavulánico,cloxacilina),cefalosporinas(B)(cefuroxima, cefixima)eritromicina(B)(no en forma de estolato) NO se aconsejan: -Aminoglucósidos: R daño renal/ótico -Tetraciclinas:riesgo de retraso de crec óseo y

alt.dent -Fluorquinolonas:riesgo de artropatías y malf.cartilag RESFRIADO COMÚN: paracetamol(B). Evitar asociaciones medicamentosas. ITU:recomendado amox-clavulánico 7 días. si no, cefalosporina de 1ª generación.7días.

VAGINOSIS BACTERIANA: --asintomáticas sólo tratar si alto riesgo de parto

pretérmino. --tto :metronidazol(B)o clindamicina(B)(CI 1er

trim) 7días oral. CANDIDIASIS VAGINAL:clotrimazol tópico. VACUNAS:NO administrar: de vivos atenuadossarampión, rubeola, parotiditis,varicela,BCG,cólera

oral,tifoidea oral. no embarazo en 3 meses posteriores. NO administrar: vacunas inactivadas

en 1er trim de gestación.por precaución. Indicadas en gestación susceptible:

antitetánica Antigripal inactivada también.

ANALGÉSICOS.ANTIPIRÉTICOS.DOLOR AGUDO.

Paracetamol(B): recomendado todo el embarazo. no prolongado ni a dosis altas. AINEs(B-D):información limitada.ibuprofeno el + estudiado.contraindicado a partir de la semana 30 pq disminuye contractilidad uterina con prolongación del parto y pueden producir cierre prematuro de ductus arterioso.Metamizol(C):información limitada. (dolores fuertes) . Migrañas q no responden a alternativas + seguras se ha barajado el uso de sumatriptán(C).Opiáceos:mejor en 2 primeros trim (en último, riesgo de depres resp r.n) codeina(C-D) puede producir sindr. abstinencia en r.n tras tto prolongado al final de embarazo.morfina(B-D).

PROCESOS ALÉRGICOS-ASMA: URTICARIA-REACCIONES ALÉRGICAS: Corticoides tópicos de potencia baja(C). Dexclorfeniramina.(B)Loratadina(B),cetirizina(B). antiHistaminicos: si se puede,evitar en primer trimestre. ASMA: Beta-adrenérgicos,corticoides inhalados. NO modificar el tto previamente establecido si hay buen control.manejo = q en no embarazada. Corticoides orales en crisis asmáticas y asma severo igual q en no embarazadas en pauta corta.

PATOLOGÍA NEUROLÓGICA Y PSIQUIÁTRICA: ANSIEDAD-DEPRESIÓN: --Benzodiacepinas:sólo si son estrictamente necesarias. tto corto y dosis mínima eficaz. Mejor de elim. rápida. En 1trim:labio leporino y defectos del paladar.3trim:depr.respir,hipotonía, somnolencia,sindr.abstinencia en r.n. Malf.cardiovasculares y urogenitales.--Antidepresivos:iniciar o mantener tto en depr moderada o grave.fluoxetina es de los

+estudiados. Con precaución al final del embarazo. Puede haber S.Abstin r.n con ISRS y ATC. En 1trim malf.cardiovasculares.

En general en pacs con antidepr y antiepilep,lo ideal es planificar la gestación.imp no suspender tto bruscamente.ninguna medicación está exenta de riesgos y hay que informar.

EPILEPSIA:

--Antiepilépticos:potencialmente teratógenos.mejor monoterapia.en general no hay indicación de cambiar tto si la paciente está bien controlada.se recomienda suplemento de ac.fólico 5mg/día en epilépticas desde 1 mes antes de la concepción y durante primer trimestre mínimo.

ANEMIA Y ESTADOS CARENCIALES:

Hierro:en anemia ferropénica(<11g/dl):sulfato ferroso en ayunas.

Acido fólico:desde q se planifica la gestación(al menos 4 semanas antes de concepción)mantener 3 meses de embarazo.dosis usual:400mcg/día.antec de defecto de tubo neural o epilépticas 5 mg/día.

Yodo:se dan 200mcg/día toda la gestaciónVit A:dosis altas pueden ser teratógenas.

ENDOCRINO:DIABETES: si medidas nutricionales no son

suficientes….insulina humana.Control de DM esencial para disminuir la morbimortalidad perinatal.TIROIDES:hipotiroidismo:levotiroxina segura.Hipertiroidismo:antitiroideos usar con

precaución.Propiltiouracilo(D),carbimazol(D)HTA:metildopa es el preferido. IECA y ARAII contraindicados.Labetalol,bbloq.algunos estudios indican q

atenolol--retraso de crecim intrauterino.evitar en 1er trim.

SISTEMA CARDIOVASCULAR:Diuréticos:no aconsejables.uso aceptable en ttos cortos de estados edematosos graves.Digoxina(C):el embarazo no modifica sus indicaciones.estricto control de niveles séricos.Antag Calcio:verapamilo,diltiazem,nifedipino(C) pueden considerarse eficaces en situaciones de emergencia.pueden retrasar el parto al reducir la contractilidad uterina.Nitroglicerina:se admite en angina de pecho.Antiarrítmicos:Adenosina(B),quinidina(C)…amiodarona(D)Antiagregantes:clopidogrel(B)Anticoagulantes:heparina(B)En patologías +graves:adrenalina(C),atropina(C), se usarían si está en peligro la vida de la madre.

RECORDEMOS!!!Falta de ensayos clínicos en embarazadas hace necesario ser muy prudente al precribir Fs:-mayor teratogenicidad el primer trimestre.-instarurar tto cuando los beneficios superen a

los riesgos conocidos.-seleccionar Fs de los q se tenga amplia

experiencia clínica.menor dosis eficaz.menor tº posible.

-menor n º de Fs,porque algunos teratógenos han mostrado efecto sinérgico.

-recordad formas tópicas tb se reabsorben.-ojo con la infradosificación!!

DÓNDE BUSCAR

DÓNDE BUSCAR INFORMACIÓN SOBRE TERATOGENICIDAD DE FÁRMACOS:

AEMPS: http://www.aemps.gob.esGuía terapeútica en atención primaria(semFYC) FDA.http://www.guiaterapeútica.netOsakidetza:guía farmacoterapeútica en atención

primaria.Fisterra:calcumed.(clasificación según FDA)INFAC.vol 13.Enero 2005.SITTE:servicio de información telefónica sobre teratógenos español.SITE.(ECECM:estudio colaborativo español de malformaciones congénitas en Instituto Carlos III de salud de Madrid.)

Guía de prescripción terapéutica:adaptación española

de la BNF:http://www.imedicinas.com/GPTage/)CEVIME:centro vasco de informaciónde medicamentos.http://www.fda.govhttp://www.nlm.nih.gov/ medlineplus/spanish/ pregnancyandmedicines.html)(biblioteca nacional

de EEUU.NIH:institutos nacionales de salud)http://www.motherisk.org (Canadá)http://www.otispregnancy.org (EEUU)http://www.tga.health.gov.au (Australia)http://www.bnf.org (Gran Bretaña) http://www.perinatology.com (según FDA.con enlace a

bibliografía en MEDLINE)

BIBLIOGRAFÍA:INFAC.vol 13.Enero 2005.JANO.julio.agosto2010.www.1aria.com/sections/activPreventivas

(medicamentos y embarazo.última actualización abril 2011)

Fisterra: Calcumed.Guía clínica de embarazo.2008.

Asma y embarazo.2006.Vacunas en embarazo.

Osakidetza.Guía farmacoterapeútica en atención primaria.

IT.Sist Nacional de Salud.vol.35.nº4/2011.www.easp.es//web/documentos/MBTA/

00001174documentos.pdf

Guía de prescripción terapeútica.GPT.apéndice4. www.agemed.es/profHumana/gpt FAP.vol 3,nº2.2005.www.sefap.org/revistawww.nlm.nih.gov (vacunación en embarazadas. síntomas comunes en embarazo.asma)Osasunbidea.libro electrónico de temas de

urgencia ginecológica. . Tripdatabase.com..BibliotecaCochrane. Daily iron supplemetation during pregnancy.Urgencias en Atención primaria. Rubini,J.S.Rubini,Rane .Sorribes,J. . Compendio de Medicina de Urgencias.Guía terapéútica.L.Jiménez Murillo.F.J.Montero Pérez.

ESKERRIK ASKO!!