HG DR PEDRO CORONEL PEREZ DR ADRIAN GERONIMO FACUNDOLAS CHOAPAS VERACRUZ DICIEMBRE DEL 2010

La FDA o Food and Drug Administration (Administracin de Drogas y Alimentos) es la agencia del gobierno de los EE.UU responsable de la regulacin de alimentos (tanto para seres humanos como para animales), suplementos alimenticios, medicamentos, cosmticos, aparatos mdicos, productos biolgicos y productos hemticos

CLASIFICACIN SEGN EL RIESGO Categora A Estudios controlados en gestantes han demostrado que no existe riesgo para el feto en el primer trimestre y no existe evidencia de riesgo en los otros dos trimestres. Por consiguiente, deben utilizarse cuando sean necesarios. Categora B Estudios realizados en animales no han demostrado un riesgo teratognico para el feto, pero no existen estudios controlados en mujeres embarazadas ni en animales de experimentacin que confirmen que no hay riesgo fetal durante el primer trimestre.

Categora C Los estudios realizados en experimentacin han revelado efectos adversos en el feto (embriotxicos o teratognicos), pero no hay estudios controlados en gestantes. Solamente deberan prescribirse frmacos de este grupo si los beneficios que se presuponen justifican los riesgos fetales que se corren. Categora D Hay evidencia positiva de riesgo teratognico o embriotxico fetal humano, basados en datos obtenidos de experiencias o estudios en humanos, realizados durante la investigacin o comercializacin. En cualquier caso, habr que sopesar los beneficios de uso en la gestante a pesar de los riesgos fetales. (enfermedades graves en las que no hay otro tratamiento eficaz).

Categora X Estudios en animales o en humanos han demostrado anomalas fetales, o hay evidencia de riesgo fetal, basado en la experiencia clnica humana. Por tanto, el riesgo de usar el frmaco en la gestante pesa ms que sus posibles beneficios y estarn contraindicados en el embarazo.

Por ejemplo, de 750 frmacos de uso habitual slo el 2 %, en su mayor parte vitaminas, se consideran A y el 18 % B; la mayor parte se consideran C (49 %), siendo el 22 % D y el 6% X.

Las normas bsicas para la utilizacin de frmacos en el embarazo son: a) Considerar la posibilidad de embarazo en toda mujer en edad frtil en la que se instaura un tratamiento. b) Prescribir medicamentos slo si son necesarios. c) Luchar contra la autoprescripcin y los hbitos txicos. d) No considerar inocuo ningn frmaco. e) Valorar el binomio beneficio-riesgo. f) Elegir los frmacos mejor conocidos y ms seguros. g) Evitar frmacos recin comercializados. h) Utilizar las menores dosis eficaces. i) Tener en cuenta los cambios farmacocinticos que se producen durante el embarazo y su desaparicin despus del parto. j) Tener en cuenta que las caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas del feto no tienen que ser iguales a las de la madre. k) Tambin es importante que la embarazada lo conozca, ya que el miedo infundado o supersticioso a la accin teratgena de los frmacos no debe impedir el tratamiento adecuado de la embarazada.

EMBARAZADA CON FIEBRE (uso de antipirticos) Durante el embarazo se ha implicado a la fiebre como causa de malformaciones fetales y abortos espontneos tanto en animales como en el hombre, sobre todo en el primer trimestre de la gestacin. Como antipirtico se prefiere el paracetamol a la aspirina. La FDA recomienda que las mujeres embarazadas no utilicen aspirina durante los ltimos tres meses del embarazo. Incluso en niveles teraputicos la aspirina se ha asociado con una mayor incidencia de embarazos prolongados, hemorragias posparto y trabajo de parto prolongado. A pesar de todos estos efectos adversos no ha sido posible demostrar que este frmaco sea teratgeno en sentido estricto.

EMBARAZADA CON DOLOR (analgsicos y antiinflamatorios) Los analgsicos y antiinflamatorios no esteroideos que inhiben la sntesis de las prostaglandinas tambin pueden prolongar la gestacin y el trabajo de parto, e incrementar la hemorragia posparto. Un trabajo con ibuprofeno mostr que no incide en aparicin de anormalidades congnitas, bajo peso o pretrmino; pero s est asociado a abortos. Es prudente en pacientes con abortos recurrentes no utilizar AINE.

EMBARAZADA CON INFECCIN BACTERIANA (antibiticos) Es frecuente que tanto la embarazada como la madre que amamanta reciba antibiticos; como medida profilctica por una ruptura prematura de membranas, endometritis, infeccin urinaria o por complicaciones infecciosas de la cesrea. Penicilina (Categora B) Es la droga para el tratamiento de la sfilis en el embarazo pues es la nica capaz de prevenir los efectos sobre el feto de la sfilis congnita. Para algunos autores incluso si la madre es alrgica a la penicilina se la debe desensibilizar rapidamente para poder tratarla con penicilina y as prevenir la injuria del feto.

Tetraciclinas (Categora D) Atraviesan la barrera placentaria y se concentran y depositan en huesos y dientes fetales, el mayor riesgo es entre la mitad y el final del embarazo. Los nios expuestos intratero tiene coloracin amarillenta de dientes, menor resistencia a las caries, hipoplasia del esmalte y retraso del crecimiento seo. Ya que existen otras alternativas teraputicas ms seguras, las tetraciclinas deben evitarse durante la gestacin. Cloranfenicol Este frmaco no lo puede metabolizar el neonato ("sndrome del nio gris"); sin embargo no se han reportado efectos txicos en recin nacidos de madres tratadas con cloranfenicol. De todas maneras teniendo en cuenta que atraviesa la placenta y que tambin aparece en la leche materna no se aconseja su uso inmediatamente antes del parto ni durante la lactancia.

ANTIRRETROVIRALES EN LA EMBARAZADA S no se administran antirretrovirales durante el embarazo, 15 a 20 % de los nios expuestos a la infeccin materna por VIH sern infectados con dicho virus. Las mujeres embarazadas deben ser tratadas con antirretrovirales con el objetivo de reducir la carga viral al mnimos nivel posible. Durante el primer trimestre la seguridad de estos agentes ha sido cuestionada dado que este es el perodo de organognesis, se recomienda retrasar el inicio del tratamiento o suspenderlo cuando la mujer lo vena recibiendo. Todas las embarazadas VIH positivo deben recibir terapia antirretroviral con zidovudina.

EMBARAZADA CON ALERGIA Se cuenta con estudios en animales donde no muestran efectos adversos pero en humanos los datos son mnimos. De todos modos se prefiere diferir su uso hasta despus del primer trimestre de ser posible. La seudoefedrina se ha utilizado como descongestionante oral; sin embargo en estudios controlados, durante el primer trimestre se ha asociado con un mayor riesgo de gastrosquisis infantil. Este frmaco debera ser evitado durante el embarazo, sobre todo en el primer trimestre

EMBARAZADA TRATADA CON ANTICOAGULANTES La exposicin durante el segundo o el tercer trimestre se ha relacionado con atrofia ptica, cataratas, retraso mental, microcefalia y microftalmia. La heparina es el anticoagulante de eleccin en el embarazo. Trabajos describen un pronstico fetal adverso del 13%, pero debemos considerar que la indicacin de anticoagulantes se realiza siempre frente a enfermedades que de no realizarse la anticoagulacin el riesgo tanto de complicaciones maternas como de bito fetal sera mucho mas alto.

EMBARAZADA TRATADA CON CORTICOIDES La prednisona, que no atraviesa fcilmente la barrera placentaria, es segura para usar durante el embarazo, incluso en altas dosis. No obstante estudios en animales han sugerido que puede haber una mayor incidencia de paladar hendido, envejecimiento placentario prematuro y retardo del crecimiento severo en fetos expuestos a los corticoides.

Narcticos y antisicticos: Los hijos de madres en tratamiento con narcticos pueden desarrollar adiccin y presentar sntomas de deprivacin a los 6 a 8 das del nacimiento. El diazepam cuando se administra poco antes del final del embarazo, se han comunicado casos de depresin, irritabilidad, temblor e hiperreflexia en el recin nacido. Las dosis elevadas de diazepam administradas a la madre antes del parto producen hipotona, hipotermia, baja puntuacin en el test de Apgar, alteracin de la respuesta metablica al estrs por fro y depresin del SNC en el recin nacido. Antidepresivos: Su uso no incrementa el riesgo de teratogenia. Sin embargo se debe ser cauto con esta medicacin que s podra provocar aumento de la tasa de prematurez y mala adaptacin neonatal.

EMBARAZADA CON PATOLOGA ENDOCRINOLGICA Diabetes mellitus: Se estima que la diabetes complica aproximadamente al 3% del total de embarazos. El uso de hipoglucemiantes orales durante el embarazo se ha de evitar por el riesgo de teratogenicidad e hipoglicemia neonatal. Hormonas sexuales: Los andrgenos y los progestgenos sintticos administrados durante las 12 primeras semanas del embarazo pueden producir masculinizacin de los genitales externos en fetos del sexo femenino.

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Frmacos que se deben utilizar con precaucin Anestsicos generales: Sufrimiento fetal cuando hay hipotensin materna Anestsicos locales: Bradicardia fetal, hipotensin materna y sufrimiento fetal Benzodiazepinas : Hipotona, hipotermia, depresin del SNC y sndrome de abstinencia

Efectos teraputicos Frmacos que llegan al feto a travs de la madre, tambin pueden tener efectos teraputicos por ejemplo se puede utilizar betametazona intramuscular a la madre cuando haya riesgo de parto prematuro en fetos de 24 a 34 semanas ya que reduce la morbilidad y la mortalidad al inducir la maduracin pulmonar aumentando la sintesis de surfactante pulmonar. Tambin se ha recomendado la administracin de vitamina K a la madre tratada con antiepilpticos inductores, como la fenitona, para reducir el riesgo de sndrome hemorrgico del recin nacido, y la administracin de cido flico para prevenir los defectos del desarrollo del tubo neural

Efectos Teratgenos Definicin: Segn la OMS los efectos teratgenos son efectos adversos morfolgicos, bioqumicos o de la conducta; causados durante la vida fetal y detectados en el momento del parto o ms tardamente Consecuencias Infertilidad Muerte por aborto espontneo Alteraciones del crecimiento fetal Alteraciones genticas, carcinognesis, efectos sobre conductas y capacidad reproductiva Ejemplos: Talidomida

Cambios Farmacocinticos y Farmacodinmicos en el Embarazo FARMACOCINTICA: Durante el embarazo ocurren cambios fisiolgicos sustanciales en la madre, necesarios para el xito del embarazo, pero que alteran la farmacocintica de muchos frmacos. ALTERACIONES FARMACOCINTICAS ABSORCIN DISTRIBUCIN BIOTRANSFORMACIN EXCRECIN

SISTEMA CARDIOVASCULAR DIURETICOS: Uso como en mujeres no gestantes. No se deben de indicar profilcticamente ni para el edema pdico, a menos que halla congestin vascular. Pueden exacerbar la preeclampsia reduciendo el flujo sanguneo uterino. FARMACOS: Furosemida (C) , tiazidas (D), Espironolactona (D), amiloride(B), bumetanida (C), clortalidona (B), indapamida (B), metolazona (B), triamtereno (B), triclorometiazida (D) AGENTES INOTROPICOS: El embarazo no modifica las indicaciones de tto digitlico. A veces se necesita una dosis mas alta para alcanzar niveles sricos aceptables. Pueden disminuir potencialmente el flujo. En mujeres medicadas con digital, el trabajo de parto es potencialmente, ms corto y precoz (A) FARMACOS: digoxina (C), digitoxina (C), atropina (C), adrenalina (C)

AGENTES DOPAMINERGICOS: Los agentes beta-estimulantes o dopaminrgicos se deben reservar para situaciones potencialmente fatales. Pueden disminuir potencialmente el flujo uterino. Categora D VASODILATADORES: Agentes reductores de la poscarga. Agentes reductores de la precarga: nitratos misma indicacin que en estado no gestacional. La hipotensin puede poner en peligro el flujo uterino; y anomalas en flujo uterino fetal FARMACOS: hidralazina (C), nitratos (C) AGENTES ANTIARRITMICOS: El embarazo no modifica las indicaciones del tratamiento - arritmias fetales: adenosina (B), lincana (B), quinidina (B), disopiramida (C), procainamida (C) - anomalas fetales: flecainida (C), propafenona (C), amiodarona (D)

AGENTES BETABLOQUEANTES: Se pueden indicar para tratar la HTA, la angina de pecho, y las taquiarritmias supraventriculares cuando no hay alternativas razonables. Se requiere monitorizacin estricta del feto y del recin nacido. Los bloqueantes beta 1 selectivos pueden provocar menos efectos adversos fetales FARMACOS: todos pertenecen a la categora C excepto el atenolol que est en la categora D. CALCIOANTAGONISTAS: Verapamilo (C), Nifedipino (C), Nicardipino (C), Nimodipino (C), diltiazem (C) HTA: Labetalol (B/C), metil-dopa (B/C), IECAS (D/X), hidralazina (C), Diazoxido (C), clonidina (C), Nitroprusiato (C), Reserpina (C), terazosina (C) ANTIAGREGANTES: AAS (C/D), clopidogrel (B), Dipiridamol (B), ticlopidina (C/D)

ANTICOAGULANTES: - Acenocumarol, warfarina, : riesgo de hemorragia placentaria y fetal: categora X - Heparina subcutnea de bajo peso molecular: ES LA DE ELECCION. Categora B ANALGESICOS, ANTIPIRETICOS, ANTIINFLAMATORIOS AAS (C/D) a altas dosis y en el tercer trimestre Paracetamol (B) es el de eleccin, Diclofenaco (B/D) en el tercer trimestre Peroxicam (B/D) en el tercer trimestre Ibuprofeno (B/D) si uso ms de 48 horas, Napoxeno (B/D) si uso ms de 48 horas, Metamizol (C/D) si uso ms de 48 horas, Tramadol (C/D) si uso ms de 48 horas, Nabumetona (C/D) si uso ms de 48 horas, Indometacina (C/D) si uso ms de 48 horas, Ketorolaco (C/D) si uso ms de 48 horas, Diflunisal (C/D) , Buprenorfina (C), Morfina(C), Fenilbutazona (C), Metadona (C), Pentazocina (C), Pirazolona (C/D)

APARATO RESPIRATORIO ANTIHISTAMINICOS: Dexclorfenamina (B), Difenhidramina (B), Ciproheptadina(B) , Cetirizina (C), Terfenadina(C), Astemizol(C), Hidroxizina(C), Loratadina (B), Bromfeniramina (C), cimetidina(B) DESCONGESTIONANTES: Fenilefrina (C), Efedrina(C), pseudoefedrina(B) ANTITUTSIGENOS: Codena dextrometorfano (C/D) EXPECTORANTES: Yoduro (D) BRONCODILATADORES: Teofilina(C), Salbutamol(C), Adrenalina(C), Bromuro

SISTEMA NERVIOSO ANTICONVULSIVANTES: cido valproico (D),fenitona (D) interviene en el metabolismo de cido flico. Produce dficit de vitamina K en el recin nacido, fenobarbital (D) produce dficit de vitamina K en el recin nacido,carbamacepina (C), clonacepam (C), diacepam (D) sd de abstinencia del sedante en el recien nacido, etosuximida (C), primidona (D), fenihidantona (D) ANSIOLITICOS: meprobamato (D), clordiacepxido (D), loracepam (C), alprazolam (D), cloracepato (D) ANTIPSICOTICOS: clorpromacina (C), haloperidol (C) ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS: -Tricclicos: fluoxetina (B) son los ms indicados; -IMAOS (D) contraindicados, -ISRS: sertralina (mejor vida media ms corta) (C) ANTIMANIACOS: LITIO (D) fuera del primer trimestre de embarazoutnea de bajo peso molecular: ES LA DE ELECCION. Categora B

APARATO DIGESTIVO ANTIEMETICOS: Metoclopramida (B), doxilamina (B), ondasetron (C), fenotiacidas (C), dimenhidrato (B), prometazina (B) ANTIACIDOS: Ranitidina (B) de eleccin, omeprazol (C), famotidina (B), cimetidina (B) EIIC: sulfasalacina y mesolazina (B/D) PROTECTORES: hidrxido de aluminio o magnesio (B/C), almagato (B), misoprostol (X), sucralfato (B) ANTIDIARREICOS: loperamida (B), difenoxilato (C) SISTEMA ENDOCRINO Levotiroxina (A),Corticoides (excepto dexametasona), insulina, glucagn, acarbosa, desmopresina (B), Dexametasona, calcitonina (C), Beclometasona (C) esteroide inhalado de eleccin en el embarazo, Antidiabticos orales y antitiroideos (D), Yodo (X), Bromocriptina (C) Danazol y otros antiandrognicos y estrgenos (X)

ANTIBIOTICOS PENICILINAS Y DERIVADOS (A/B), cefalosporinas (B) Amikacina, gentamicina, neomicina, estreptomicina, kanamicina, tobramicina(C/D) Ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino, norfloxacino (C), Tetraciclinas, estreptomicina (D), Eritromicina, azitromicina, lincomicina, claritromicina, roxitromicina (B/C), Clindamicina y espectinomicina (B), Polimixina B (B), Cloranfenicol (C/X) en el tercer trimestre Sd gris del recien nacido, Vancomicina y teicoplanina (C), Sulfamidas (B/D) D: inmediatamente antes del parto, Metronidazol (B/D) D: en el primer trimestre totalmente contraindicada, Cotrimoxazol (TMP-SMX) (C), Aztreonam (B), Imipenem (C), cido nalidxico (B), Novobiocina (C), Nitrofurantona (B), Isoniazida, rifampicina, etambutol (B)

ANTIMICOTICOS Anfotericina B, nistatina, clotrimazol (B) Fluconazol, miconazol, itraconazol, griseofulvina, flucitosina (C) ANTIVIRICOS Famciclovir, valaciclovir, ritonavir, saquinavir, nelfinavir, didanosina (B), Aciclovir (B/C) Vidarabina, cidofovir, efavirenz, abacavir, zidovudina, zalcitabina, indanavir, lamivudina, nevirapina, estavudina, foscarnet, ganciclovir, amantadina, interferon alfa (C) Rivavirina, delaravina (D) ANTIPARASITARIOS Pamoato de pirantel, proguanil (A) Prazicuantel, cloroquina, quinidina, crotamiton, lindano (B) Mefloquina, primaquina, albendazol, mebendazol, tiabendazol, dietilcarbamazina, pentamidina, dapsona, pirimetamina (D), Quinina (D)

INMUNOSUPRESORES Ciclosporina (C), Azatioprina (D) VACUNAS SEGURAS: gripe, clera, tos ferina, neumococo, meningococo, haemofilus, estreptococo, difteria, ttanos, hepatitis B, rabia, polio Salk PELIGROSAS: sarampin, rubola, parotiditis, fiebre amarilla, varicela, polio Sabin, fiebre tifoidea, TBC VITAMINAS Son de categora A, excepto la vitamina A cuando se administra por encima de 25000U/d que es de categora X UTEROINHIBIDORES Ritodrine (B), orciprenalina (C), isoxuprine (C), nifedipina (C), indometacina (B), etanol (D)

FARMACOSCLASIFICADOS DENTRO DEL GRUPO X cido acetohidroxmico, cido xenodeoxiclico, aminopeptirina, andrgenos, benzofetamina, danazol, ergotamnicos, dietilestilbestrol, etretinato, goserelina, isotretinona, leuprolena, lovastatina, metotrexate, misoprostol, nafarelina, plicamicina, trilostano, urofilitrofina, yodo-131, penicilamina En el primer trimestre evitar, si es posible, cualquier tipo de medicacin Debemos preferir los frmacos que llevan largo tiempo en el mercado, frente a los de reciente Aparicin Hemos de considerar si es mejor o peor informar a la paciente de los posibles efectos teratognicos asociados al medicamento que necesitamos prescribir durante la gestacin para el tratamiento de una enfermedad

FARMACOS EN LA MUJER LACTANTE ANALGESICOS: se prefieren paracetamol y resto de AINES (salvo sulindac) a AAS y resto de salicilatos. En cuanto a narcticos se pueden usar codena, morfina, meperidina (produce sedacin a altas dosis) ANTICOAGULANTES: heparina, enoxaparina ANTIHISTAMINICOS: astemizol, broncofeniramina, dexbronfeniramina, difenhidramina, mefodilazina ANTIINFECCIOSOS: penicilinas, cefalosporinas, clindamicina, eritromicina, tetraciclinas tpicas, aztreonam, moxalactam, antifngicos (nistatina, clotrimazol), aminoglucsidos (gentamicina, estreptomicina, kanamicina), antispticos urinarios (cido nalidxico, nitrofurantona) trimetropim, rifampicina APARATO DIGESTIVO: cimetidina, loperamida, sucralfato APARATO RESPIRATORIO: teofilina, aminofilina, salbutamol, terbutalina

HORMONAS: corticoides (prednisolona, prednisona), antitiroideos (propiltiouracilo, metimazol, carbimazol), L-tiroxina, antidiabticos orales e insulina. DIURETICOS: acetazolamida, clortalidona, furosemida, hidroclorotiazida, torasemida, espironolactona. SISTEMA CARDIOVASCULAR: digoxina, diltiazem, isopiramida, hidralazina, labetalol, lidocana, captopril, enalapril, alfa-metildopa, propanolol ANTIGOTOSOS: alopurinol, colchicina SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO: atropina, baclofeno, escopolamina, metocarbamol, piridostigmina, pseudoefedrina SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: cido valproico, carbamacepina, domipramina, etosuximida, fenitona, sulfato de magnesio, amitriptilina, lormetazepam, metadona, oxacepam

USAR CON PRECAUCION Acetato de ciproterona, cisapride, halperidol, metoprolol, Aciclovir, clomipramina, imipramina, Nicotina, AAS, clonacepam, isoproterenol, nortriptilina, Aztreonam, diazepam, levonorgestrel, norgestrel, Bicarbonato sodico, efedrina, loracepam, sotalol, Cafena, etanol, maprotilina, timolol, Cefadoxilo, etinilestradiol, metilprednisolona, tobramicina, Cefalexina, fenobarbital, metoclopramida CONTRAINDICADOS Amiodarona ,ciproheptadina, fenindiona, quinolonas, Anfotericina, Clofibrato, indometacina, radiofrmacos, Atenolol, clonidina, Ketoconazol, ranitidina, Bromocriptina, cloranfenicol, LDOPA, Reserpina, Calciferol, clorpromacina, litio, sales de oro, Calcitonina, clortalidona, Metronidazol, tetraciclinas, Ciclofosfamida, cumarnicos, metrmetrotexate, tiazidas, Ciclosporina, ergotamina, nadolol

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