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CASSIA ANGUSTIFOLIA DURANTE EL EMBARAZO Y LA

LACTANCIA

I. INTRODUCCION

Se denomina estreñimiento habitual o constipación a una alteración funcional del tránsito

intestinal, que se localiza preferencialmente en el intestino grueso, debido a una deficiencia

en la intensidad de los movimientos peristálticos, que resultan en un retardo en la

evacuación de las heces. Normalmente la evacuación de un alimento se realiza en alrededor

de 30 a 40 horas a partir de su ingreso. Cuando se supera esa medida horaria, se habla de

retardo evacuatorio.

Los parámetros medibles son frecuentemente sobre la consistencia de las heces, el peso de

las heces humectadas y el tiempo del tránsito intestinal. Durante la constipación el tiempo

de tránsito en el colon está siempre prolongado y debido a esta excesiva retensión dentro

del intestino, la absorción de fluidos es excesiva y las heces son muy duras.

La dificultad para evacuar el intestino diariamente es un problema común en mujeres

embarazadas. Entre los factores que pueden contribuir a la constipación durante el

embarazo se encuentran los efectos fisiológicos de la progesterona sobre la motilidad

intestinal, la posible compresión del colon sigmoideo (intestino grueso) por el útero

grávido, el aumento en la absorción de agua por el colon, la ingestión de suplementos de

hierro y el consumir una dieta pobre en fibras naturales. Para tratar y prevenir esta molestia

se aconseja ingerir abundante cantidad de agua diariamente (2 a 3 litros), realizar ejercicio

(caminar 20 minutos por día) y aumentar la ingesta de fibras y residuos sólidos. Son

alimentos ricos en fibras las frutas, frutas secas (ciruela, higos), verduras cocidas, pan

integral y cereales. La constipacion suele aparecer en el puerperio inmediato, ayudado por

el miedo al dolor, en caso de haber episiotomia, o por efecto de la anestesia en caso de

haberse realizado una cesárea.

Si las indicaciones dietarias y el ejercicio indicados anteriormente (aumento de la cantidad

de agua, aumento de la ingesta de fibras y residuos sólidos) fallan, los laxantes naturales a

2

base de fibras son los indicados en primera instancia ya que simplemente aumentan la

cantidad de agua en las heces haciéndolas más blandas.

Entre estos laxantes de volumen se encuentran por ejemplo: Plantago mayor, Plantago

ovata, Plantago pyllium (psyllium), Linum ussitatisimum (lino), Malva silvestris (malva) y

Althea officinalis (malvavisco).

Los productos que contienen sen son los laxantes más ampliamente utilizados en el mundo.

Pertenecen al grupo de las antraquinonas y contienen principalmente senósidos que son

glicósidos del rein dantrón con un peso molecular alto. Este es una prodroga, la cual no es

absorbida en el intestino delgado y la cual es dividida por las bacterias intestinales en el

colon. Su metabolito activo es la rein monoantrona.

Los senósidos pertenecen a drogas secretagogas y como ellas induce a una secreción neta

de fluidos. Ellas, sin embargo, no producen un cambio en la motilidad de la mucosa y no

dañan la mucosa intestinal. Además de su efecto secretagogo está generalmente convenido

que los senósidos causan una influencia específica sobre la motilidad y aumentan el

tránsito del colon.

El tiempo de acción del sen es usualmente entre 8-10 h. Administrado en la noche, tal de

que actúe en la mañana.

El tratamiento del estreñimiento durante el embarazo es considerado de gran importancia,

con el objeto de evitar complicaciones tales como hemorroides y fisura anal. La gran

interrogante que surge es si la administración del producto laxante producirá algún efecto

terapéutico sobre el feto.

La constipación durante el postparto es un fenómeno normal y la posible transferencia del

efecto laxante de la madre al hijo que está amamantando vía la leche materna, es también el

problema mayor al que se enfrentan los profesionales de la salud.

Por esta razón se realizará una recopilación de información que demuestre la realidad de

esta medicación en ambos estados fisiológicos.

3

II. DESARROLLO

CASSIA ANGUSTIFOLIA DURANTE EL EMBARAZO

La constipación es un problema común durante el embarazo. La prolongación del tránsito

gastrointestinal ocurre principalmente en el segundo y tercer trimestre y se atribuye al

decrecimiento del tono en la musculatura intestinal debido a la influencia hormonal

(progesterona). Otro posible factor es la disminución del ejercicio, cambios dietarios y la

presión del útero sobre el intestino.

Como se mencionó anteriormente la constipación durante el embarazo puede desarrollar

complicaciones tales como, hemorroides, fisuras anales y hernias.

Las opiniones difieren sobre el uso de laxantes antranoides durante el embarazo. Debido al

resguardo del riesgo que pudieran tener sobre el feto.

Pero lo más importante que no se puede generalizar, ya que entre los antranoides existen

diferencias fundamentales.

Especialmente el aloe se sospecha que estimula las contracciones uterinas y por esto se

considera que tiene una dudosa seguridad.

La Cassia angustifolia (sen) por el contrario, es considerado seguro para uso durante el

embarazo (1).

Tomando en cuenta el riesgo beneficio, en el primer trimestre del embarazo es

cuestionable la administración de productos con sen. Pero en el segundo y tercer

trimestres los beneficios superan en gran medida a los riesgos.

Los trabajos experimentales toxicológicos en reproducción no han revelado un efecto

abortivo, teratogénico o fetotóxico en ratas, conejos y humanos aún en dosis muy altas. El

desarrollo perinatal y postnatal ha sido normal. Los principales trabajos se resumen en

TABLA 1.

4

ESPECIES EFECTOS DEL SEN REFERENCIAS

RATAS Y CONEJOS

PREÑADOS

ESTUDIOS TOXICOLOGICOS REPRODUCTIVOS: NO ABORTIVOS,

TERATOGÉNICOS O FENOTÓXICOS.

MENGS (2)

RATAS ESTUDIO SOBRE SEGNENTOS DE UTEROS PRETRATADOS CON SENÓSIDOS ORALES: NO ESTIMULACIÓN (EN ALTAS DOSIS

SUAVE INHIBICIÓN) DE LAS CONTRACCIONES.

ODENTHAL Y ZIEGLER (3)

OVEJAS PREÑADAS ESTUDIOS ELECTROMIOGRAFICOS SOBRE UTEROS IN VIVO: NO TIENE EFECTO O UNA LEVE INHIBICIÓN SOBRE LA MOTILIDAD

UTERINA POR SENOSIDOS EN DOSIS LAXANTE

GARCIA-VILAR (4)

MUJERES

EMBARAZADAS

BUEN EFECTO LAXANTE , SIN EFECTOS ADVERSOS

RELEVANTES AL EMBARAZO AUN EN PACIENTES DE ALTO

RIESGO.

HERLAND Y LOWENSTEIN (5)

WARNER Y MELOSH (6)

SCOTT (7)

GRAM (8)

KALTSTEIN (9) ROTH (10)

GIROTTI Y HAUSER (11) GREENHALF Y LEONARD (12)

MAHON Y PALMADE (13)

BAUER (14)

TABLA 1. SEN DURANTE LA PREÑEZ O EL EMBARAZO.

En la práctica clínica los laxantes a base de sen frecuentemente son empleados durante el

embarazo. 9 estudios que incluyen a un total de 937 embarazadas tratadas con productos

con sen y debidamente estandarizados (5,12,6,7,11,13), una combinación de sen con

semillas de Plantago ovata (Psyllium husk) (8, 10) y una combinación de varios antranoides

con metilcelulosa (14) desde unrango de tiempo de dos semanas a los nueve meses de

embarazo, mostraron un buen efecto laxante y pocos efectos adversos.

Mujeres con embarazos con alto riesgo fueron incluidas entre las pacientes (9,14). En el

estudio de Kaltstein (9) queda expresamente establecido que la combinación empleada (sen

+ semillas de P.ovata) no tienen un efecto estimulante sobre las contracciones uterinas, aún

en embarazos de alto riesgo con tendencia a la pérdida o con sangramiento durante el

último período del embarazo.

El uso profiláctico de dosis mínimas de sen durante el embarazo han sido recomendadas

con el objeto de evitar hernias ( 15).

Los estudios clínicos indican en conjunto a los experimentos con animales que el

tratamiento con sen no invololucra un aumento en el riesgo del embarazo o por el feto

Tabla 1.

Finalmente en un estudio sobre toxicidad reproductiva con Ciruelax pasta realizado en la

Universidad de Concepción de Chile por el Dr. Rafael Burgos se concluyó que:

5

CIRUELAX®

pasta (0,15;0,5 y 1,0 g/Kg rata, vía oral) administrado durante 1 a 9 días de

embarazo no presenta ningún efecto abortivo.

Con respecto a otros laxantes, existe mucho menos información disponible que la que

existe para sen.

Para el caso de aloe se creyó se creyó en un principio que tenía propiedades abortivas, pero

luego eso a sido demostrado como falso.

Dantron (otra antraquinona laxante) se ha demostrado que pasa al líquido amniótico y a la

orina del bebé poco antes del alumbramiento, sin cuausar alguna anormalidad detectable en

el recién nacido, en particular no se produce diarrea (16). A diferencia de los senósidos,

dantron es una antraquinona no-glicosídica la cual es fácilmente absorbida y por esto pasa

al torrente sanguíneo en cantidades considerables.

Los glicósidos antraquinónicos – tales como los senósidos – no son absorbidos completos y

sus metabolitos liberados en el intestino son absorbidos en mucho menor cantidad

comparado con el dantrón oral. Por estas razones los senósidos parecen ser muy

improbables de producir un efecto sistémico.

Los laxantes no-antranoides tales como el bisacodilo y el picosulfato de sodio tienen muy

pocos estudios referidos a su uso durante el embarazo.

SITUACIÓN MUNDIAL DE CASSIA ANGUSTIFOLIA Y EMBARAZO

La FDA creó las categorías de medicamentos a utilizar durante el embarazo, con respecto a

su potencial teratogénico o tóxico durante este período:

Categoría A: Estudios controlados en humanos no han demostrado efectos adversos ni

teratogenicidad en el feto. Utilizar libremente.

Categoría B: no hay estudios en humanos pero:

B1 estudios bien controlados, en animales han demostrado que no hay efectos

adversos en el feto.

B2 estudios en animales han encontrado efectos adversos (descenso en fertilidad)

que no se han repetido en el feto humano.

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Categoría C:

C1 Estudios en animales han revelado efectos adversos en el feto y no hay estudios

adecuados en mujeres.

C2 No hay estudios disponibles ni en animales ni en humanos.

Utilizar si el beneficio potencial supera el riesgo.

Categoría D: Evidencia de riesgo para el feto humano pero los beneficios pueden

superar los perjuicios. Utilizar en situaciones de grave riesgo materno.

Categoría X: Evidencia de riesgo para el feto humano pero los perjuicios nunca

superan los beneficios. No utilizar nunca en gestantes ni en mujeres en situación de estarlo

NA = No aplicable

De acuerdo a esto la FDA clasificó a Cassia angustifolia (sen) en la categoría B1, es decir,

que los estudios en animales no muestran un riesgo fetal, pero no se dispone de estudios

adecuados en mujeres.

La razón riesgo beneficio es cuestionable para el primer trimestre, pero en el segundo y

tercer trimestre de embarazo, los beneficios pesan más que los riesgos.

Por otra parte según el Australian Drug Evaluation Committee (ADEC), se crean las

siguientes categorías de fármacos de acuerdo a la teratogeneidad de ellos:

A - Fármaco que ha sido tomados por un gran número de embarazadas y mujeres en

edad reproductiva sin haberse probado un aumento de la frecuencia de malformaciones

congénitas o efectos adversos en el feto.

B1 - Idem pero Fármaco que ha sido tomado sólo por un numero limitado de

embarazadas y mujeres en edad fértil. Estudios en animales no han demostrado aumento en

malformaciones y efectos adversos en el feto.

B2 - Idem pero con estudios en animales inadecuados o ausentes

B3 - Idem pero con estudios en animales que han demostrado un aumento en la

f recuencia de daño fetal cuya significancia en el hombre se considera incierta.

C - Fármacos por cuyos efectos farmacológicos se han producido o se ha sospechado

que produzca daño en el feto o en el neonato y que ha sido reversible. No se han descrito

malformaciones congénitas.

D - Fármaco que ha causado, se sospecha que ha causado o puede esperarse que cause

un aumento en la incidencia de malformaciones congénitas o daño fetal irreversible. Estos

fármacos pueden tener también efectos farmacológicos adversos.

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X - Fármaco que tiene un riesgo tan alto de causar daño permanente en el feto que no

debería ser usado durante el embarazo o ni tan solo cuando haya posibilidad del mismo.

Clasificando a Cassia angustifolia (sen) dentro de la categoría A o que ha sido tomado

por un gran número de embarazadas y mujeres en edad reproductiva sin haberse probado un

aumento de la frecuencia de malformaciones congénitas o efectos adversos en el feto

(www.health.gov.au/tga/docs/html/mip/intro.htm).

La Cooperativa Científica Europea en Fitoterapia (ESCOP) en sus monografías del año

1997 indican, tanto para sen hojas y frutos que no existen reportes de efectos tóxicos

durante el embarazo o sobre el feto cuando estos fitomedicamentos se utilizan de acuerdo a

las dosis recomendadas. Pero debido a que existen estudios de riesgo genotóxico con otros

antracénicos como emodina o aloe emodina, sugieren solo evitar o administrar bajo

supervisión médica durante el primer trimestre de embarazo. (17)

De igual manera la Comisión E en su Ed. Del año 2000 recomienda que los producto a

base de Sen frutos se utilicen durante el primer trimestre del embarazo solo si el efecto

terapéutico no puede ser obtenido con un cambio de dieta o a través de un uso de laxantes

por hinchamiento como psyllium husk. No poniendo restricciones para el segundo y tercer

trimestre de embarazo.(18)

La Organización Mundial de la Salud señala en las Monografías del año 2002 sobre

Sennae Folium y Fructus que este fitomedicamento no tiene efectos teratogénicos y limita

su uso en aquellos casos en los cuales, los cambios de dieta o laxantes a base de fibras no

sean efectivos.(19)

III. CASSIA ANGUSTIFOLIA DURANTE EL PUERPERIO

Como se mencionó anteriormente la constipación es un fenómeno común durante el

postparto y la posibilidad de transferencia del efecto laxante de la madre al lactante vía la

leche es una importante pregunta. La respuesta se puede encontrar observando la

evacuación del bebé y la medida de los metabolitos del laxante en la leche materna. Sin

embargo, las heces de los recién nacidos son bastante líquidas. Además, la consistencia de

las heces puede ser afectada por otros factores como la dieta de la madre y los alimentos

suplementarios dados al lactante.

Por otra parte, la aparición de metabolitos laxantes en la leche materna no necesariamente

constituyen un peligro para el bebé, sino depende de la cantidad de laxante transferida.(20)

8

Las opiniones han estado divididas sobre el uso de laxantes en madres que amamantan. La

publicación más citada frecuentemente como evidencia del traspaso de del efecto laxante de

laxantes antranoides a la leche materna es el artículo de Illingworth (21) en el cual se

establece que “ mi impresión clínica es que algunos bebes desarrollan diarrea y cólicos, por

lo cual no existe una causa determinada, cuando reciben leche de madres que toman sen o

cáscara, pero Yo no soy capaz de probar esto”. Una falta de crítica a esta suposición ha

conducido a una actitud negativa hacia los laxantes antranoides en el período de lactancia.

Los laxantes con sen son ampliamente usados para el tratamiento de la constipación post

parto (6,7, 22,23,24). Sin embargo, existen solo 5 estudios clínicos en los cuales se incluye

la observación de las heces de los lactantes después de la administración a sus madres con

sen. Uno de estos estudios mostró un leve incremento en la incidencia de diarrea en los

bebes de 67 madres después de la administración diaria de sen por dos semanas (12).

Al mismo tiempo, sin embargo, las madres mostraron una alta incidencia de efectos

adversos como diarreas y cólicos, lo cual indicaría una sobredosificación.

En los cuatro estudios que comprendieron un total de 340 mujeres en postparto no hubo

evidencia que el sen dado a las madres tuviera algún efecto sobre la frecuencia de la

consistencia de las heces de los bebes.(25,26,27,28). Esto fue más convincentemente

demostrado en un estudio doble ciego, al azar, placebo-controlado (126 pacientes tratadas

con sen vs. 155 pacientes tratadas con placebo); existió alguna diferencia en la frecuencia

de diarrea entre los bebé de color y provenientes de bebes de madres blancas, pero esto fue

independiente del tratamiento con sen. (29).

Estudios en ratas que están lactando y a las cuales se les da senósidos por varias semanas,

no mostraron evidencia alguna de provocar efectos adversos en sus crías.

La presencia de antraquinonas en la leche materna también ha sido estudiada. Las primeras

investigaciones (2) son ahora solo de interés histórico, debido a que las técnicas carecían de

especificidad y sensibilidad. Fiebel y Walkowiat (30) estudiaron la concentración de

antraquinonas en la leche y orina de 14 mujeres durante el puerperio después de la

administración de dantrón (antaquinona sintética, fácilmente absorbible) y también en la

orina de 11 lactantes. Cantidades considerables de antraquinonas fueron detectadas en la

orina de las madres, pero nada en la leche de los bebés. El autor concluye que dantrón está

presente en tan pequeñas cantidades que no producen significativos efectos en los bebes.

9

Ellos obtuvieron efectos similares después de administrar grandes dosis de sen, aloe,

ruibarbo, frángula y cáscara sagrada.

En el siguiente estudio, una dosis estándar de sen fue dada a 25 madres en etapa de

postparto. Ensayos colorimétricos mostraron que ninguna antraquinona estuvo presente en

la leche colectada sobre un período de 6 horas después de la administración. Además no

existió anormalidades en la consistencia de las heces de los lactantes.(31)

Un estudio que utilizó la altamente sensible método de HPLC para la detección de los

metabolitos senósidos en la leche materna (32,33). El método detecta reina, el principal

metabolito de los senósidos fuera del intestino, en forma conjugada y libre por debajo del

bajísimo límite de 1 ng/ml. 20 mujeres fueron tratadas con productos con sen en la dosis

estándar por 3 días y la leche materna fue recolectada cuantitativamente después de cada

dosis. La mayoría de las muestras contenían trazas de reina en concentraciones de sobre los

27 ng/ml, pero esto está muy por debajo de la cantidad requerida para producir un efecto

laxante. A la mitad de las madres tratadas con sen se les dio pecho y a la otra mitad no. La

consistencia de las heces de los bebes que ingirieron leche no difirió de la del grupo que no

lo hizo.

Un estudio en dos monos resus utilizando una técnica HPLC similar, confirmó la aparición

de trazas de reina en la leche después de la administración oral de senósidos. Este estudio

también mostró que las cantidades de reina traspasadas a la leche son pequeñísimas (1:200)

para producir un efecto laxante en las crías. (34).

Las observaciones de los bebes y los estudios analíticos de la leche materna (TABLA 2)

conducen a la conclusión que las madres que están amamantando y que se les administra

sen, no corren riesgo de producir efecto laxante en los lactantes.

Aún cuando es verdad que las técnicas existentes son capaces de detectar trazas de reina,

como el metabolito de los senósidos en la leche, estos están muy lejos de la cantidad

mínima requerida para producir un efecto laxante.

Información similar no existe para otros laxantes y por esto es imposible hacer un estimado

del riesgo al utilizarlos durante la lactancia. Existen un estudio analítico con picosulfato de

sodio en mujeres postparto ( 35). Este involucra a una única muestra de leche materna que

fue tomada aproximadamente 10-12 horas después de la administración y que no fue

representativa. Ningún metabolito de picosulfato de sodio se encontró, siendo el límite de

10

detección 0,5 µg/ml. Este alto límite de detección no excluye la posibilidad que una más

pequeña cantidad de picosulfato de sodio pueda pasar a la leche materna y el estudio es por

tanto, de valor limitado.

ESPECIES HECES DEL LACTANTE LECHE MATERNA REFERENCIAS

RATAS TOXICIDAD PERI Y POSTNATAL:

NINGÚN EFECTO

N.D. MENG (2)

MONOS N.D. TRAZAS DE REINA (BAJO EL

LÍMITE DE DETECCIÓN 2,5 ng/ml)

CAMERON (134)

HOMBRES NINGUN CAMBIO

DIARREA SUAVE

NINGUN CAMBIO

N.INGUN CAMBIO

N.D.

NINGUN CAMBIO

NINGUN CAMBIO

N.D.

N.D.

N.D.

N.D.

N.INGUNA ANTRAQUINONA (¿BAJO

EL LÍMITE DE DETECCIÓN?

N.INGUNA ANTRAQUINONA (¿BAJO

EL LÍMITE DE DETECCIÓN?

TRAZAS DE REINA (BAJO EL

LIMITE DE DETECCIÓN DE 1 ng/ml)

DUNCAN (25),

BALDWIN ( 26)

GREENHALF Y

LEONHARD (12 )

DUBECQ Y PALMADE

( 27)

SHELTON ( 28)

FRIEBEL Y

WALKOWIAK ( 30)

WERTHMANN Y

KRESS ( 31)

FABER Y STRENGE-

HESSE (32, 33)

N.D. = NO DETERMINADO

TABLA2. SEN DURANTE LA LACTANCIA.

Finalmente, el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (NHS UK) indica que los

productos que contienen Cassia angustifolia pueden ser administrados libremente a madres

que están amamantando, ya que no tienen ningún efecto nocivo en el lactante.

( http://www.ukmicentral.nhs.uk/drugpreg/qrg_p1.htm)

11

IV. CONCLUSIÓN

De acuerdo a los antecedentes presentados, se considera que existe una base sólida para

presentar modificaciones en los registros en relación a los rotulados de los productos que

contienen hojas de sen y frutos de alejandría (sen hojas y sen frutos), tal de permitir su uso

en los casos que los profesionales de salud así lo determinen en los períodos de embarazo y

puerperio.

Nuestra propuesta para las autoridades de los Ministerios de Salud correspondientes a cada

país, es presentar las siguientes frases para su autorización:

“Su uso es seguro durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. Existen

suficientes estudios que dan pruebas de la seguridad y eficacia del uso durante el

embarazo y el puerperio (lactancia). Su uso en el primer trimestre del embarazo

queda a criterio del médico, quien debe determinar su administración.”

“puede ser usado libremente en madres que están amamantando, ya que no presenta

efectos laxantes o nocivos en el lactante”

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