MEDICAMENTOS EN MEDICAMENTOS EN EL EMBARAZOEL EMBARAZO

Dr. Jesús Bonilla YarangaDr. Jesús Bonilla Yaranga

Médico Gineco Obstetra HNHUMédico Gineco Obstetra HNHU

20092009

IntroducciónIntroducción

- El desastre de la talidomida en la década - El desastre de la talidomida en la década de los 60, puso en evidencia que algunos de los 60, puso en evidencia que algunos de los daños que los medicamentos pueden de los daños que los medicamentos pueden causar en el feto, pudieran no evidenciarse causar en el feto, pudieran no evidenciarse en los estudios pre-clínicos y clínicos, en los estudios pre-clínicos y clínicos, realizados antes que un medicamento sea realizados antes que un medicamento sea autorizado para ser comercializado. autorizado para ser comercializado.

- La FDA en 1998 aprobó la talidomida - La FDA en 1998 aprobó la talidomida para el tratamiento del eritema nodoso en para el tratamiento del eritema nodoso en los pacientes con lepralos pacientes con lepra

IntroducciónIntroducción

Por razones éticas, hay muy pocos estudios Por razones éticas, hay muy pocos estudios o ensayos clínicos controlados diseñados o ensayos clínicos controlados diseñados para evaluar la eficacia y seguridad de los para evaluar la eficacia y seguridad de los medicamentos durante el embarazo. medicamentos durante el embarazo.

La información que se obtiene sobre el uso La información que se obtiene sobre el uso de medicamentos en el embarazo, se de medicamentos en el embarazo, se obtiene por:obtiene por:

1. Comunicaciones en la literatura de casos únicos aislados o esporádicos.

2. Estudios de casos-controles.3. Estudios de cohortes.

IntroducciónIntroducción

- Sin embargo, en los últimos años se - Sin embargo, en los últimos años se están publicando en la literatura están publicando en la literatura biomédicas, estudios prospectivos de biomédicas, estudios prospectivos de cohorte en mujeres embarazadas cohorte en mujeres embarazadas con patologías que requieren el uso con patologías que requieren el uso de medicamentos, para evaluar el de medicamentos, para evaluar el efecto de la medicación en el niñoefecto de la medicación en el niño

Periodo EmbrionarioPeriodo Embrionario

Organogénesis: Desde la Organogénesis: Desde la implantación hasta la semana 08, se implantación hasta la semana 08, se presenta la formación de los presenta la formación de los distintos órganos.distintos órganos.

Se puede interferir por la presencia Se puede interferir por la presencia de alguna noxa el normal desarrollo de alguna noxa el normal desarrollo embrionario y por lo tanto producir embrionario y por lo tanto producir teratogénesis.teratogénesis.

Periodo FetalPeriodo Fetal

Al finalizar la organogénesis hasta el Al finalizar la organogénesis hasta el nacimiento.nacimiento.

Tiene lugar el crecimiento y el Tiene lugar el crecimiento y el desarrollo de los diferentes tejidos.desarrollo de los diferentes tejidos.

La presencia de alguna noxa puede La presencia de alguna noxa puede interferir en el desarrollo y interferir en el desarrollo y crecimiento fetal.crecimiento fetal.

Normas Generales de Administración de Normas Generales de Administración de Medicamentos en EmbarazoMedicamentos en Embarazo

1. Evitar cualquier tipo de medicación 1. Evitar cualquier tipo de medicación durante la gestación que no sea durante la gestación que no sea absolutamente necesaria. La excepción absolutamente necesaria. La excepción son los preparados de vitaminas.son los preparados de vitaminas.2. La medicación previa a la gestación 2. La medicación previa a la gestación será cuidadosamente revisada para será cuidadosamente revisada para decidir su continuación o su suspensión.decidir su continuación o su suspensión.3. El primer trimestre de la gestación será 3. El primer trimestre de la gestación será específicamente salvaguardado de la específicamente salvaguardado de la contaminación farmacológica, sobre todo contaminación farmacológica, sobre todo hasta la semana 8 de la gestaciónhasta la semana 8 de la gestación..

Clasificación de MedicamentosClasificación de Medicamentos “ “Food and Drugs Administration Food and Drugs Administration

(FDA)”(FDA)” A. No han demostrado riesgo para el feto en el primer A. No han demostrado riesgo para el feto en el primer

trimestre en estudios controlados en mujeres. El daño trimestre en estudios controlados en mujeres. El daño al feto es remoto.al feto es remoto.

B. No han demostrado riesgo en estudios en animales B. No han demostrado riesgo en estudios en animales pero no hay estudios controlados en mujeres.pero no hay estudios controlados en mujeres.

C. Estudios controlados en animales han demostrado C. Estudios controlados en animales han demostrado efectos adversos, no hay estudios controlados en efectos adversos, no hay estudios controlados en mujeres. Su administración sólo se justifica cuando mujeres. Su administración sólo se justifica cuando los beneficios potenciales evidentes a pesar de la los beneficios potenciales evidentes a pesar de la posibilidad de daño fetal.posibilidad de daño fetal.

D. Evidencia de riesgo fetal, pero los beneficios para D. Evidencia de riesgo fetal, pero los beneficios para las gestantes pueden ser aceptables a pesar del las gestantes pueden ser aceptables a pesar del riesgo, en caso de amenaza para la vida.riesgo, en caso de amenaza para la vida.

E. El riesgo de utilizar el medicamento en E. El riesgo de utilizar el medicamento en embarazadas supera cualquier posible beneficio. embarazadas supera cualquier posible beneficio. Contraindicado para mujeres embarazadas.Contraindicado para mujeres embarazadas.

Algunas definicionesAlgunas definiciones

Teratogenia:Teratogenia: desarrollo de defectos físicos en desarrollo de defectos físicos en el embrión. el embrión.

Teratógeno:Teratógeno: cualquier sustancia, agente o cualquier sustancia, agente o proceso que interfiere con el desarrollo proceso que interfiere con el desarrollo prenatal normal. Produciendo la formación de prenatal normal. Produciendo la formación de una o más anomalías del desarrollo del fetouna o más anomalías del desarrollo del feto

Anomalía congénita:Anomalía congénita: cualquier anomalía cualquier anomalía presente al nacimiento, en particular una de presente al nacimiento, en particular una de tipo estructural, que puede ser heredada tipo estructural, que puede ser heredada genéticamente, adquirida durante la genéticamente, adquirida durante la gestación o producida durante el parto. gestación o producida durante el parto.

Malformación:Malformación: estructura anormal del estructura anormal del organismo.organismo.

Elección de Medicamentos Elección de Medicamentos (categoría entre paréntesis)(categoría entre paréntesis) Náuseas y vómitosNáuseas y vómitos

Elección: Doxilamina+vitamina B6 (B) Elección: Doxilamina+vitamina B6 (B) (Cariban®, tietilperazina (B) (Torecan®)(Cariban®, tietilperazina (B) (Torecan®)

Dimenhidrinato (B): No debe usarse en el 3º Dimenhidrinato (B): No debe usarse en el 3º trimestre (a dosis altas puede aumentar la trimestre (a dosis altas puede aumentar la actividad uterina)actividad uterina)

Metoclopramida(B): Atraviesa la placenta (la Metoclopramida(B): Atraviesa la placenta (la concentración fetal es el 50% de la sérica concentración fetal es el 50% de la sérica materna). Ampliamente usada sin problemasmaterna). Ampliamente usada sin problemas

Domperidona (B)Domperidona (B)

Dolor y fiebreDolor y fiebre Elección: paracetamol (B) Contraindicación; Elección: paracetamol (B) Contraindicación;

ácido acetil salicílico (AAS) (C/D) en 3er ácido acetil salicílico (AAS) (C/D) en 3er trimestre; pirazolona (C/D).trimestre; pirazolona (C/D).

Diclofenaco Ibuprofeno, Ketoprofeno, Ácido Diclofenaco Ibuprofeno, Ketoprofeno, Ácido Meclofenámico, Naproxeno, Sulindac, Categoria Meclofenámico, Naproxeno, Sulindac, Categoria B en el IT y categoría C en el 3T.B en el IT y categoría C en el 3T.

Metamizol (C)Metamizol (C)

Antiinflamatorios No Esteroideos:Antiinflamatorios No Esteroideos:Toxicidad Fetal / NeonatalToxicidad Fetal / Neonatal

Cierre prematuro del ductus arteriosus e hipertensión pulmonar.

Oligoamnios Efecto tocolítico Disminución de la agregación plaquetaria, supresión

parcial de la producción de tromboxano B, hemorragia (incremento de la frecuencia de hemorragia intraventricular en prematuros y RN de bajo peso)

Enterocolitis necrotizante

AINES’s: Uso AINES’s: Uso RacionalRacional

La utilización en las últimas etapas de La utilización en las últimas etapas de la gestación conlleva un importante la gestación conlleva un importante riesgo de toxicidad fetal /neonatal. riesgo de toxicidad fetal /neonatal.

SU USO ESTÁ CONTRAINDICADO A SU USO ESTÁ CONTRAINDICADO A PARTIR DE LA SEMANA 28-30 DE LA PARTIR DE LA SEMANA 28-30 DE LA GESTACIÓNGESTACIÓN

Antibioticos:Antibioticos: Tetraciclinas (D)Tetraciclinas (D) Cloranfenicol (C)Cloranfenicol (C) Penicilinas (B)Penicilinas (B) Cefalosporinas (B)Cefalosporinas (B) Macrólidos: Macrólidos: Azitromicina, Roxitromicina, : Eritromicina Azitromicina, Roxitromicina, : Eritromicina

(B)(B) Muy segura. Debe evitarse el estolato. Claritromicina Muy segura. Debe evitarse el estolato. Claritromicina (C)(C)

Clindamicina, Lincomicina (B)Clindamicina, Lincomicina (B) Trimetoprim Sulfametoxazol (C) Trimetoprim Sulfametoxazol (C) IT yIT y (D) (D) 3T3T Aminoglucósidos (B) Aminoglucósidos (B) EstreptomicinaEstreptomicina (D) (D)

Anemia ferropénicaAnemia ferropénica

Elección: sulfato ferroso (B) (a partir Elección: sulfato ferroso (B) (a partir del segundo trimestre), ácido fólico del segundo trimestre), ácido fólico (A).(A).

USO DE VITAMINA A: Máximo 8000 USO DE VITAMINA A: Máximo 8000 UIUI

AsmaAsma

Elección Broncodilatador: Elección Broncodilatador: terbutalina (B). Elección anti-terbutalina (B). Elección anti-inflamatorio: cromoglicato (B), inflamatorio: cromoglicato (B), corticoides orales (prednisona, corticoides orales (prednisona, prednisolona) (B) corticoides prednisolona) (B) corticoides inhalados (B)inhalados (B)

Hipertensión: metildopa (B), atenolol (B), Hipertensión: metildopa (B), atenolol (B), Contraindicados Inhibidores de la enzima de Contraindicados Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (C,D). conversión de la angiotensina (C,D).

Crisis hipertensivas y preeclampsia: Hidralacina Crisis hipertensivas y preeclampsia: Hidralacina (C) tercer trimestre, diazóxido (C), labetalol (C); (C) tercer trimestre, diazóxido (C), labetalol (C); diuréticos: en general contraindicados, salvo en diuréticos: en general contraindicados, salvo en insuficiencia cardíaca con edema pulmonar. insuficiencia cardíaca con edema pulmonar.

IECA`s:IECA`s:Toxicidad Fetal / NeonatalToxicidad Fetal / Neonatal

Anuria fetal / neonatalRetraso del Crecimiento

IntrauterinoPrematuridadPersistencia del Ductus

ArteriosusMuerte fetal

Diabetes Diabetes

Elección: insulina humana (B); Elección: insulina humana (B); “Contraindicado”: antidiabéticos “Contraindicado”: antidiabéticos orales : sulfonilureas y biguanidas (D), orales : sulfonilureas y biguanidas (D), están contraindicadas en el embarazo.están contraindicadas en el embarazo.

Pero estudios recientes recomendarián Pero estudios recientes recomendarián su uso luego del primer trimestre en le su uso luego del primer trimestre en le manejo de la diabetes gestacional manejo de la diabetes gestacional (Glibenclamida y Metformina)(Glibenclamida y Metformina)

Enfermedades psiquiátricas Enfermedades psiquiátricas

Elección los inhibidores selectivos Elección los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS). de recaptación de serotonina (ISRS).

Contraindicados: Benzodiacepinas Contraindicados: Benzodiacepinas (D); antidepresivos (C/D), litio (D); antidepresivos (C/D), litio (D)(D) “contraindicado por “contraindicado por teratogenicidad”, evitar los teratogenicidad”, evitar los inhibidores de la monoaminooxidasa inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). (IMAO).

Benzodiacepinas:Benzodiacepinas:Toxicidad Fetal / NeonatalToxicidad Fetal / Neonatal

1.Toxicidad: “Floppy Infant Syndrome” : hipotonía, cianosis y dificultad para la succión

2.Síndrome de Abstinencia: alteración de la termoregulación, temblor, irritabilidad, hipertonía, diarrea, vómitos..

Antidepresivos IRS:Antidepresivos IRS:Toxicidad Fetal / NeonatalToxicidad Fetal / Neonatal

1. Toxicidad y/o Síndrome de Abstinencia: distrés respiratorio, cianosis al comer, irritabilidad, alteraciones del tono muscular..

2. (Salvia Roigés MD y cols. Convulsiones y hemorragia subaracnoidea tras exposición a paroxetina in útero. Rev Neurol 2003, vol. 36. Num.08:724)

Convulsiones: por disminución del umbral convulsivo Hemorragia subaracnoidea: por disminución de la

serotonina en los trombocitos y aumento de la fragilidad vascular.

Sustancias hormonales Sustancias hormonales

Elección: inhibidores de prolactina: Elección: inhibidores de prolactina: cabergolina (B); L-tiroxina (A); cabergolina (B); L-tiroxina (A); tiouracilo si se supera dosis de 300 tiouracilo si se supera dosis de 300 mg (D).mg (D).

Enfermedades de la coagulación Enfermedades de la coagulación

Elección: Heparina © acenocumarol Elección: Heparina © acenocumarol (D), por efectos teratogénicos y (D), por efectos teratogénicos y hemorrágicos. hemorrágicos.

Importancia del Yodo en el Importancia del Yodo en el Neurodesarrollo embrionario/fetalNeurodesarrollo embrionario/fetal

El hipotiroidismo materno es un factor de riesgo para el neurodesarrollo embrionario/fetal durante cualquier momento de la gestación, y especialmente durante la primera mitad del embarazo en el que la madre es la única fuente de T4 para el desarrollo del cerebro fetal.

Deficiencias leves/moderadas de yodo siguen siendo, hoy día, la causa más frecuente de hipotiroxinemia en países occidentales.

Deficiencia de Yodo: Cretinismo Deficiencia de Yodo: Cretinismo endémicoendémico

Una deficiencia importante Una deficiencia importante de Yodo durante la primera de Yodo durante la primera mitad de la gestaciónmitad de la gestación

Anomalías en el recién Anomalías en el recién nacido:nacido:

Deficiencia mentalDeficiencia mental

EspasticidadEspasticidad

Sordera neurológicaSordera neurológica

Estrabismo, nistagmusEstrabismo, nistagmus

Bocio, hipotiroidismoBocio, hipotiroidismo

Alimentación durante el Alimentación durante el embarazo y prevención de embarazo y prevención de malformaciones congénitasmalformaciones congénitas

Los Requerimientos de yodo durante la Los Requerimientos de yodo durante la gestación ascienden a: gestación ascienden a: 250-300 250-300 g/díag/día

Prevención la carencia de Yodo: Prevención la carencia de Yodo:

Correcta ingesta de Yodo a través de la Correcta ingesta de Yodo a través de la alimentaciónalimentación

Profilaxis con sal yodada (50-150 Profilaxis con sal yodada (50-150 g/día)g/día)

SuplementaciónSuplementación

Productos Yodados Tópicos:Productos Yodados Tópicos:Toxicidad Fetal / NeonatalToxicidad Fetal / Neonatal

El uso tópico como antiséptico durante el periodo perinatal de productos con povidona-yodada pueden alterar (de manera transitoria) la función tiroidea tanto materna como fetal/neonatal.

o Zahidi A et al. Iodine status and the used of ionized antiseptics in the mother-newborn pair. Therapie, 1999:54(5):545-548.

o Koga Y et al.: Effect on neonatal thyroid function of povidone-iodine used on mothers during perinatal period. J Obstet Gynaecol, 21:581-5. 1995.

o Koga Y et al.: Effect on neonatal thyroid function of povidone-iodine used on mothers during perinatal period. J Obstet Gynaecol 21: 581-5. 1995.

o Novaes Jr M et al.: Elevation of cord blood TSH concentration in newborn infants of mothers exposed to acute povidone iodine during delivery. J Endocrinol Invest 17: 805-8. 1994.

o L´Allemand D et al.: Iodine-induced alteration of thyroid function in newborn infants after prenatal and perinatal exposure to povidone iodine. J Pediatr 102: 935-8. 1983.

Requerimientos de yodo durante la gestación: 250-300 g/día.

Los suplementos más utilizados en polivitamínicos o en especialidades farmacéuticas con yodo: 100 y 200 g.

La Cantidad de Yodo en 1 ml de Betadine : 100.000 g!!

R

Contraindicado el uso de povidona yodada(Betadine®)

Durante la gestación y durante el periodo perinatal.

Medicamentos teratogénicos Medicamentos teratogénicos - Antiepilépticos: como fenitoína, carbamazepina, valproato - Antiepilépticos: como fenitoína, carbamazepina, valproato

de sodio de sodio - Warfarina - Warfarina - Retinoides: isotreonina - Retinoides: isotreonina - Hormonas: dietletilbestrol, andrógenos - Hormonas: dietletilbestrol, andrógenos - Antineoplásicos: metotrexato, ciclofosfamida - Antineoplásicos: metotrexato, ciclofosfamida - Vitamina A sobre la ingesta diaria: 8.000 UI / dia (FDA) - Vitamina A sobre la ingesta diaria: 8.000 UI / dia (FDA) - Talidomida - Talidomida