FÁRMACOS EN EL EMBARAZO

INTRODUCCIÓN

• Hasta un 80% de embarazadas están expuestas a algún medicamento durante la gestación

• Sólo un 2-3% de los neonatos presentan anomalías congénitas, y sólo un 2-5% de éstas se atribuyen al consumo de fármacos

INTRODUCCIÓN

• Relación causal fármaco - teratógena • Es necesario: - fármaco potencialmente teratógeno en dosis y tiempo - feto genéticamente susceptible - dicha interacción se produzca en un periodo determinado del embarazo.

INTRODUCCIÓN

•  2 semanas iniciales (de implantación): Conocido por período “de todo o nada’’

•  Período de la 2ª a la 10ª semana (de organogénesis): Mayor riesgo, se puede producir anomalías importantes en muchos casos incompatibles con el desarrollo fetal

• Período ulterior a la 10ª semana (de desarrollo): Los fármacos consumidos en esta etapa pueden producir alteraciones en el crecimiento y desarrollo funcional del feto o alteraciones morfológicas que generalmente son de menor gravedad que las ocasionadas en la fase de organogénesis.

PERÍODOS CRÍTICOS DEL DESARROLLO

Fuente: Moore, Keith L. Embriología clínica: El desarrollo del ser humano. 7ma edición. Madrid: Elsevier; 2005

CAMBIOS FISIOLÓGICOS

• Todas las fichas técnicas de los medicamentos comercializados incluyen un apartado específico con las recomendaciones que las agencias reguladoras de medicamentos (la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, AEMPS, en España) establecen tras evaluar toda la información disponible.

•  Si bien las directrices aplicables en nuestro caso son las

europeas, son también muy conocidas las directrices de la Food and Drug Administration norteamericana (FDA) o de la Australian Drugs Evaluation Committee (ADEC).

GRUPOS FARMACOLOGICOS Y PATOLOGIAS MAS FRECUENTES

ANALGESICOS, ANTIPIRETICOS Y ANTIINFLAMATORIOS

• La fiebre, dolor o inflamación secundarias a un problema intercurrente tiene una incidencia similar que en las otras etapas de la vida, salvo:

1) La aparición de fiebre en el primer trimestre puede estar relacionado con abortos espontáneos o defectos de formación en el tubo neural

2) Aumento de las lumbalgias en la etapa final del embarazo que afecta a 1 de cada 2 embarazadas

•  De cualquier modo intentar resolver el episodio doloroso con medidas no farmacológicas como

puede ser la fisioterapia, sin necesidad de recurrir a la utilización de fármacos

• El paracetamol es considerado el fármaco de elección, por su amplia experiencia de uso y su seguridad sobre el feto. Salvo no emplear altas dosis ni en tto. prolongado porque puede provocar daño renal en el feto.

• AAS y AINES seguros durante los 2 primeros trimestres ( a

bajas dosis y corto período de tiempo). Evitar 3º trimestre por posible disminución de la contractilidad uterina, prolongación de la gestación y duración del parto, aumento de la hemorragia posparto o cierre precoz del ductus

• Metamizol escasos estudios sobre su seguridad por lo que deben usarse con precaución

• Los analgésicos opiáceos no presentan peligro teratogénico pero

cuidado con riesgo de dependencia y síndrome de abstinencia en el feto. Evitar en tercer trimestre por poder provocar cuadros de depresión a nivel respiratorio en el recién nacido.

•  Ergotamínicos contraindicados y triptanes con escasa experiencia para su uso

1 desaconsejados tercer trimestre 2 desaconsejados por cierre precoz del ductus

GRUPO PRINCIPIO ACTIVO EMBARAZO

ANALGESICO-ANTIPIRETICO PARACETAMOL B

AINES

AAS IBUPROFENO, DICLOFENACO, NAPROXENO,

PIROXICAM INDOMETACINA

ACIDO MEFENÁMICO/MECLOFENÁMICO

C/D (1) B/D (1)

B-C (2)/D (1) C/D (1)

PIRAZOLONAS METAMIZOL C-¿?

ANALGÉSICOS NARCÓTICOS

TRAMADOL CODEÍNA

DIHIDROCODEÍNA CLORURO MÓRFICO

C C/D (1) B/D (1) C/D (1)

ESTEROIDES PREDNISONA, PREDNISOLONA

DEXAMETASONA, TRIAMCINOLONA C

D-X

ANTIMIGRAÑOSOS ERGOTAMÍNICOS

RIZATRIPTÁN, SUMATRIPTÁN, ZOLMITRIPTÁN D-X

C

ANTIBIOTICOS

• Amplia utilización en infecciones relacionadas con el proceso como en otras intercurrentes.

• Las penicilinas y los inhibidores de la penicilinasa pueden

usarse con seguridad. Las cefalosporinas supone también una buena opción

• Macrólidos: - Eritromicina y azitromicina con relativa seguridad - Claritromicina efectos teratógenos en mamíferos - Telitromicina no se recomienda

• Contraindicados aminoglucósidos, tetraciclinas y fluorquinolonas.

• Aminoglucósidos: Nefrotóxico y ototóxico durante la gestación •  Tetraciclinas: Depósito en dientes y hueso fetales,

principalmente en la segunda mitad del embarazo, con riesgos de retraso en el crecimiento óseo y daño en el esmalte fetal.

• Fluorquinolonas: Aparición de artropatías en animales

1 EVITAR LA FORMA ESTOLATO 2 NO ACONSEJABLE 3 NO ACONSEJABLE FLUORQUINOLONAS

GRUPO PRINCIPIO ACTIVO EMB

PENICILINAS AMOXICILINA

A-C,AMPICILINA, CLOXACILINA, BENCILPENICILINA B B

CEFALOSPORINAS CEFUROXINA-AXETILO, CEFALEXINA, CEFONIZIDA….. B

MACROLIDOS ERITROMICINA (1) , AZITROMICINA

CLARITROMICINA B C

KETOLIDOS (2) TELITROMICINA ¿?

AMINOGLUCÓSIDOS (2) GENTAMICINA, AMIKACINA

TOBRAMICINA C D

TETRACICLINAS (2) D

FOSFOMICINA B

QUINOLONAS (3) ACIDO NALIDIXICO, NORFLOXACINO CIPROFLOXACINO, OFLOXACINO, LEVOFLOXACINO C

TRATAMIENTO TUBERCULOSIS

RIFAMPICINA, ISONIACIDA ETAMBUTOL

ESTREPTOMICINA PIRAZINAMIDA

C B D C

ANTIVIRALES ACICLOVIR, FAMCICLOVIR B

ANTIFUNGICOS Y ANTIPARASITARIOS

CLOTRIMAZOL tópico, vaginal MICONAZOL, KETACONAZOL orales y tópicos

NISTATINA METRONIDAZOL

B C

B-C B

GRUPO PRINCIPIO ACTIVO EMB

PSICOFARMACOS

•  El embarazo psicológicamente puede modificar el curso de un problema ya existente o suponer el inicio de una nueva, además el embarazo puede obligar a retirar medicación que lleve a desestabilizar un cuadro clínico previamente controlado

•  Benzodiacepinas: limitarse al máximo por riesgo potencial de

aparición de malformaciones, principalmente cardiovasculares y urogenitales y la presencia de depresión respiratoria y síndrome de abstinencia en el recién nacido

•  Existen otros fármacos alternativos: zolpidem, buspirona o difenhidramina

•  Los ADT atraviesan la barrera placentaria y ocasionar alteraciones fetales y en el recién nacido.

•  Los IMAOS tienen riesgo de malformaciones fetales y crisis hipertensivas

•  Se utilizan los ISRS y la fluoxetina como fármaco de elección cuando es imprescindible realizar tratamiento con un antidepresivo

•  Antipsicóticos: Valorar el beneficio/riesgo dada su teratogenicidad. De elección antipsicótico clásico de alta potencia ( haloperidol) evitando baja potencia y atípicos

•  Las sales de litio están contraindicados por el riesgo de alteraciones cardiovasculares fetales ,ni en la lactancia por su efecto tóxico sobre el recién nacido.

GRUPO PRINCIPIO ACTIVO EMBARAZO

BENZODIACEPINAS DIAZEPAM, LORAZEPAM, LORMETAZEPAM ALPRAZOLAM, CLORAZEPATO DIPOTASICO

FLURACEPAM, TRIAZOLAM

D D X

OTROS HIPNOTICOS SEDANTES

ZOLPIDEM BUSPIRONA ZOLPIDONA

B B C

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

IMIPRIMINA, NORTRIPTILINA AMITRIPTILINA, DOSIPRAMINA

MIANSERINA

D C-D ¿?

ANTIDEPRESIVOS ISRS

FLUOXETINA PAROXETINA, SERTRALINA,

FLUVOXAMINA VENLAFAXINA CITALOPRAM

B-C C C C

ANTIPSICOTICOS TIPICOS

CLORPROMAZINA, HALOPERIDOL LEVOMOPROMAZINA

C C

ANTIPSICOTICOS ATIPICOS

CLOZAPINA RISPERIDONA, OLANZAPINA

B C

ESTABILIZADORES LITIO D

APARATO DIGESTIVO

• Desde el punto de vista digestivo 3 son las patologías más frecuentes: naúseas y/o vómitos, pirosis vs dispepsia y estreñimiento.

• VÓMITOS: - Los riesgos del tratamiento son inferiores a las alteraciones

hidroelectrolíticas que se pueden generar. Como elección se recomienda la doxilamina pero también

serán válidas la metoclopramida, meclozina y dimenhidrinato

• ESTREÑIMIENTO: - Habitual por los cambios fisiológicos que se producen

durante la gestación. Intentar medidas no farmacológicas. Si necesario emplear metilcelulosa o plantago ovata.

- Están contraindicados el aceite de ricino porque favorece

contracciones uterinas. - Desaconsejados : enemas salinos, parafínicos o detergentes

ni estimuladores de la motilidad intestinal.

• PIROSIS: - De nuevo intentar controlar con medidas no farmacológicas. - 3 grupos : antiácidos, antihistamínicos H2 e inhibidores de la bomba de protones - Antiácidos como primera elección intentando evitarlos en el primer trimestre. No bicarbonato sódico por retención hídrica - Misoprostol contraindicado por hemorragias y aborto - Antihistamínicos H2 son seguros durante embarazo y lactancia. - Inhibidores de bomba de protones han demostrado efecto teratogénico en animales ( intentar evitarlos)

PROCESOS ALERGICOS Y ASMA BRONQUIAL

• Rinoconjuntivitis polínica, urticaria y asma bronquial. • Antihistamínicos son seguros por no haber demostrado

efectos teratogénicos, se recomienda precaución en primer trimestre.

• Crisis asmáticas pueden provocar alteraciones maternas y

fetales pudiendo llevar a hipoxemia fetal – muerte. Inhaladores por norma general se pueden utilizar y siempre son preferibles a otras vías.

GRUPO PRINCIPIO ACTIVO EMBARAZO

ANTIHISTAMINCOS DEXCLORFENIRAMINA, CETIRIZINA

HIDROXICINA, LORATADINA, EBASTINA, MIZOLASTINA FEXOFENADINA

B

BETAADRENERGICOS TERBUTALINA

SALBUTAMOL, SALMETEROL B C

CORTICOIDES INHALADOS BUDESONIDA, BECLOMETASONA, FLUTICASONA C

BRONCODILATADORES

ANTICOLINERGICOS BROMURO DE IPRATROPIO, BROMURO DE TIOTROPIO B

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CROMOGLICATO DISODICO, NEDOCROMILO B

TEOFILINAS TEOFILINA C

LEUCOTRIENOS MONTELUKAST, ZAFIRLUKAST B

FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

•  Se presenta en una de cada 10 gestantes y es factor de morbimortalidad, de cualquiera de estas formas: preexistente, gestacional, inducida por el embarazo, preeclampsia/eclampsia

•  Los descensos bruscos pueden dañar al feto, valorar beneficio de

tratar hipertensión leve-moderada.

•  Elección metildopa y como alternativa hidralazina y labetalol

• Los diuréticos pueden usarse pero deben evitarse. No recomendable en hipertensión inducida por el embarazo.

• Espironolactona puede producir feminización de fetos masculinos

• No IECAS ni ARA2: alteraciones teratogénicas en animales y alteraciones de perfusión renal en segundo trimestre

• Nifedipino puede usarse cuando no hay otras alternativas. En tercer trimestre retraso y enlentecimiento del parto por disminución de las contracciones uterinas

1 CATEGORIA C EN SEGUNDO Y D TERCER TRIMESTRE 2 NO UTILIZAR EN HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO

GRUPO PRINCIPIO ACTIVO EMBARAZO

AGONISTAS CENTRALES METILDOPA, RESERPINA B-C

VASODILATADORES DIRECTOS HIDRALAZINA C

BLOQUEANTES ADRENERGICOS

ATENOLOL, PROPANOLOL, BISOPROLOL, CARVEDILOL

LABETALOL, ACEBUTOLOL, METOPROLOL

C/D (1) B/D

IECAS CAPTOPRIL, ENALAPRIL, ETC…… C/D (1)

ARA2 LOSARTAN ,CANDESARTAN, IRBESARTAN C/D (1)

ANTAGONISTAS DEL CALCIO NIFEDIPINO, AMLODIPINO, DILTIAZEM C

DIURETICOS HIDROCLOROTIAZIDA, CLORTALIDONA, AMILORIDA, FUROSEMIDA B-C/D (2)

DIABETES MELLITUS

•  Posibilidades mujer diabética conocida o diabetes que se inicia en el embarazo. Riesgo de macrosomía fetal, parto prematuro, aborto y muerte fetal

• De cualquier modo tratar con insulina. • Biguanidas y sulfonilureas pueden provovar malformaciones

teratogénicas.

GRUPO PRINCIPIO ACTIVO EMBARAZO

INSULINAS INSULINA B

BIGUANIDAS METFORMINA B

SULFONILUREAS GLIBENCLAMIDA,GLIPIZIDA, GLICAZIDA.. C

INHIBIDORES DE LA ALFAGLUCOSIDASA

ACARBOSA MIGLITOL

B B

GLITAZONAS ROSIGLITAZONA, PIOGLITAZONA C

MEGLITINIDAS REPAGLINIDA, NATEGLINIDA C

PATOLOGIA TIROIDEA

• Los problemas tiroideos son problemas intercurrentes en el embarazo

• HIPOTIROIDISMO: mayor riesgo de complicaciones en el

embarazo. La levotiroxina es segura durante todo el embarazo y la lactancia.

• HIPERTIROIDISMO: precaución con fármacos antitiroideos

que ocasionan alteraciones del tiroides fetal (entran en categoría D ). En un tercio de las gestantes se puede suspender en la segunda mitad del embarazo.

EPILEPSIA

•  Los antiepilépticos son potencialmente teratógenos pero difícilmente se pueden retirar durante el embarazo

•  Se recomienda un solo fármaco a la menor dosis eficaz y

control frecuente de los niveles del fármaco. Administrar un folato.

• Escasa eliminación en la leche, se pueden usar sin problemas

durante la lactancia

SUPLEMENTOS

• HIERRO: No está indicado como profilaxis. En caso de anemia ferropénica el sulfato ferroso es

totalmente seguro, salvo que pueden producir trastornos gastrointestinales. Otras sales de hierro también son seguras

• ACIDO FOLICO: 12 primeras semanas de gestación para evitar defectos del tubo neural.

•  CALCIO: Las necesidades de calcio aumentan durante el embarazo pero se ven cubiertas con la ingesta en la dieta. Si fuera necesario el aporte por intolerancia a la lactosa no presentaría ningún problema.

En estudio si los suplementos de calcio favorecerían el control en la hipertensión inducida por el embarazo y de la preeclampsia.

•  OTROS SUPLEMENTOS VITAMINICOS: La FDA clasifica en categoría C los complejos multivitamínicos Vitamina A a dosis altas anomalías fetales y retraso en el crecimiento fetal Complejo B: categoría A a dosis bajas y C a dosis altas Vitamina D: categoría C a dosis bajas y D a altas ( B lactancia)

SUPLEMENTOS

Gracias