uso de medicamentos en el embarazo

Uso de Fármacos DuranteEl EmbarazoDr. Henry Bolañoswww.losprofesionales.net

Henry Bolaños Médico Gineco-Obstetra

Esp en Videolaparoscopia Ing de Sistemas

Esp en Redes y Sistemas Telemáticos Maestría e-learning

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CONTENIDO

Aspectos Generales

Clasificación de los F. Teratogénicos

Normas Para la Utilización de Fármacos

Agentes Teratogénicos

Trastornos Habituales Durante el Embarazo

Dr. Henry Bolaños

Uso de Fármacos DuranteEl Embarazo

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– Cardiovascular Volumen plasmático

– Respiratorio Flujo sanguíneo pulmonar Hiperventilación

– Gastrointestinal Motilidad gastrointestinal Secreción de ácido CLH pH Velocidad de vaciamiento gástrico

– Renal Flujo sanguíneo renal Tasa de filtración glomerular

– Hematológico

Cambios Fisiológicos Durante el Embarazo.Fármacos Durante el Embarazo



Superficie de intercambio Flujo sanguíneo utero-placentario Actividad metabólica de la placenta

(barrera placentaria)– Difusión simple– Difusión facilitada (hierro, glucosa)– Transporte activo (Vit B12, creatina, aa)– Picnocitosis

Grosor de la membrana, mayor al inicio y al final de la gestación

Factores placentariosFármacos Durante el Embarazo



Farmacocinética– Liberación del producto activo,– Absorción del mismo,– Distribución por el organismo,– Metabolismo o inactivación, y– Eliminación del fármaco o los residuos que

queden del mismo.

Farmacodinamia– Interacción entre el fármaco y el organismo

que produce una respuesta biológica

Características de los MedicamentosFármacos Durante el Embarazo



El fetoFármacos Durante el Embarazo

El hígado fetal es capaz de activar/inactivar sustancias químicas (3 mes)

En el compartimento fetal la detoxificación de los fármacos y de sus metabolitos se produce más lentamente.

La excreción al líquido amniótico conlleva a su posterior reabsorción.

Se produce acumulación en el compartimento fetal de sustancias activas.

[proteínas fetales] < [proteínas maternas] mayor [fármaco libre feto]

Las proteínas fetales tienen una menor afinidad por los medicamentos Aumento [fármaco libre feto]



Niveles plasmáticos Mayores en el Feto que en la Embarazada

Fármacos Durante el Embarazo

Gradiente de Concentración entre la sangre materna y fetal Tamaño de la molécula (>1000 Dalton, raramente difunden) Grado de Ionización, liposolubilidad y de unión a las proteínas plasmáticas

– Difunden más fácilmente los no ionizados y liposolubles



!Piense…¡ Exposición Materna

Implica Exposición Fetal– Prescribir medicamentos

durante la gestación conlleva, inevitablemente, a la exposición fetal.




¿Qué Medicamentosestán Contraindicados

en Embarazadas?

¿Existe Justificación para

su usoen Embarazadas?

¿Prescripción? Se Debe Valorar…


Piense cuando usa productos de belleza



Teratogénesis– Proviene del griego «terato», que significa monstruo.

Alteración morfológica, bioquímica o funcional inducida durante el embarazo que es detectada durante la gestación, en el nacimiento o con posterioridad

Teratología– Es la disciplina encargada del estudio de las malformaciones congénitas

Teratógenos– Son aquellos agentes (químicos, físicos, ambientales, virus, fármacos o

carenciales) que pueden inducir o aumentar la incidencia de las malformaciones congénitas cuando se administran o actúan durante el embarazo

Agentes Teratogénicos



Defectos del tubo neural y ácido fólico


http://www.fecolsog.org/userfiles/file/revista/Revista_Vol61No1_Enero_Marzo_2010/v61n1a07.pdf

Periodos Críticos del Desarrollo


Fuente: Moore, Keith L. Embriología clínica: El desarrollo del ser humano. 7a edición. Madrid: Elsevier; 2005

Muerte prenatal Anomalías Morfológicas Mayores Anomalías Morfológicas menores



Etapas de Agresión de los MedicamentosFármacos Durante el Embarazo

Fertilización/Implantación

Embriogénesis/Organogénesis

Crecimiento y Desarrollo

Parto

Afinidad del fármaco por el tejido




Fertilización e Implantación– Daño al espermatozoide, presencia del fármaco en

semen– Disminución de testosterona plasmática– Aumento de la actividad uterina, disminución del

endometrio secretor– Inhibición de ovulación– Antagonismo sobre progesterona (Talidomida,

estrógenos)




Parto





Embriogénesis – Organogénesis– Daño de tejidos y órganos Abortos– Malformaciones congénitas




Parto





Crecimiento y Desarrollo– Formación de estructuras anatómicas– Función de aparatos y sistemas– Uso al final del embarazo, efectos adversos

en el RN




Parto





Parto– Partos prematuros




Parto





Afinidad de los fármacos por los tejidos– Tetracicilinas– Warfarina– Aminoglucosidos– Quinina– Clorpromacina– Dietilestilbestrol– Corticoides– Fenitoina– Propiltiouracilo– Yodo




Parto


Dientes

Oído medio

Retina

Vagina

Glándula adrenal

Tiroides



Clasificación de los Agentes TeratogénicosFármacos Durante el Embarazo

Categoría B

Categoría C

Categoría D

Categoría X

Categoría A




Categoría A (Acido Fólico)

– Estudios controlados realizados en mujeres no han demostrado riesgo para el feto durante el primer trimestre (no existe evidencia de riesgo durante trimestres posteriores) y

– La posibilidad de teratogénesis parece remota.

Categoría B

Categoría C

Categoría D

Categoría X

Categoría A




Categoría A (Acido Fólico)

– Tiamina - Vitamina A– Niacinamida - Vitamina C– Niacina - Vitamina D– Riboflavina - Vitamina E– Piridoxima - Calcitrol– Hidroxicobalamina - Ergocalciferol– Ácido fólico - Sales de potasio

Categoría B

Categoría C

Categoría D

Categoría X

Categoría A




Categoría B (Penicilinas)– Los estudios realizados en animales no han

mostrado riesgo teratogénico para el feto,– Pero no existen estudios controlados en mujeres

embarazadas o,– Cuando los estudios realizados en animales han

mostrado un efecto adverso (diferente que un decremento en la fertilidad) que no se ha confirmado en estudios controlados de mujeres embarazadas durante el primer trimestre (y no existe evidencia de riesgo en trimestres posteriores).

Categoría B

Categoría C

Categoría D

Categoría X

Categoría A




Categoría B (Penicilinas)

– Ranitidina - Etambutol– Metoclopramida - Ritonavir– Difenhidramina - Didanosina– Loratadina - Ipatropio– Penicilinas - Acebutol– Cefalosporinas - Acetaminofen– Anfotericina B - Insulina– Nistatina - Sulfato de Magnesio

Categoría B

Categoría C

Categoría D

Categoría X

Categoría A




Categoría C (Ciprofloxacina)

– Los estudios realizados en animales, han mostrado efectos adversos en el feto (teratogénicos, embriocidas u otros) y

– No existen estudios controlados en mujeres o no existen estudios disponibles ni en mujeres ni en animales.

– Sólo deben administrarse si el beneficio potencial justifica el riesgo para el feto.

Categoría B

Categoría C

Categoría D

Categoría X

Categoría A




Categoría C (Ciprofloxacina)

– Antituberculosos - Atropina– Quinolonas - Carbamacepina– Itraconazol - Desipramina– Mebendazol - Antiparkinsonianos– Zidovudina - Prednisona– Indinavir - Isosorbide– Metoprolol - Digoxina– Butilhioscina - Aspirina

Categoría B

Categoría C

Categoría D

Categoría X

Categoría A




Categoría D (Carbamazepina)

– Existe una clara evidencia de teratogenicidad, pero el beneficio de su uso puede ser aceptable a pesar del riesgo

– Por ejemplo, si el fármaco es necesario en una situación límite o para una enfermedad grave en la que fármacos más seguros son inefectivos o no pueden usarse.

– El beneficio pude superar el riego

Categoría B

Categoría C

Categoría D

Categoría X

Categoría A




Categoría D (Carbamazepina)

– Aminoglucósidos - Diazepam– Antineoplásicos - Midazolam– Inhibidores ECA - Litio– Fenobarbital - Penicilamina– Primidona - Antitiroideos– Fenitoína - Colchicina– Ácido valproico - Ergocalciferol– Imipramina - Progestagenos

Categoría B

Categoría C

Categoría D

Categoría X

Categoría A




Categoría X (Talidomida)

– Estudios en animales o humanos han demostrado anomalías fetales o hay evidencia de riesgo teratogénico basado en la experiencia humana, o ambos, y

– El riesgo de uso en la mujer embarazada claramente supera un posible beneficio.

– Contraindicados en mujeres que están o pueden quedarse embarazadas.

Categoría B

Categoría C

Categoría D

Categoría X

Categoría A




Categoría X (Talidomida)

– Ribavirina - Misoprostol– Fluvastatina - Danazol– Pravastatina - I131 y I125

– Simvastatina - Mefepristona– Quazepam - Estrógenos– Flurazepam - Noretindrona– Triazolam - Anticonceptivos– Etanol - Isotretinoina

Categoría B

Categoría C

Categoría D

Categoría X

Categoría A



Descartar Embarazo: Prueba de embarazo negativa NO ES

SUFICIENTE!!. El tratamiento debe comenzar en el primero o

segundo día de la menstruación (descamación abundante del endometrio).

Durante la Gestación en Mujeres en Edad Fértil

Normas para la UtilizaciónFármacos Durante el Embarazo



Medicamentos TeratogénicosCuyo uso puede estar Justificado

Uso Racional dependerá de:La enfermedad materna

Las alternativas terapéuticas

Uso RacionalFármacos Durante el Embarazo

Evaluar Riesgo vs. Beneficio Prescribir sólo los fármacos necesarios, y usar

aquellos de los que se disponga mayor experiencia y/o evidencia clínica

Evitar medicamentos de reciente comercialización Prescribir dosis bajas y por corto tiempo Evitar prescripciones con múltiples principios

activos Recordar que NINGÚN medicamento es inocuo Restringir los medicamentos durante el 1er trimestre Prescribir a una mujer en edad fértil, puede

significar prescribir a una gestante potencial Luchar contra la automedicación



Talidomida Retinoides Sintéticos (isotretinoína, etretinato y tretinoína) Anticoagulantes dicumarínicos (1º y 3er Trimestres) Misoprostol Anticonvulsivantes Metimazol Benzodiacepinas Antidepresivos AINES y Acido Acetil Salicílico Antineoplásicos

Agentes TeratogénicosFármacos Durante el Embarazo



TalidomidaFármacos Durante el Embarazo

Focomelia Malformaciones

– Cardiovasculares – Craneofaciales– Tracto gastrointestinal– Tracto genitourinario

Nuevas indicaciones terapéuticas (Lepra)



Isotretinoína– Se usa en el tratamiento del acné severo o quístico.– Es un retinoide derivado de la vit A.

Tretinoína e Isotretinoína– La tretinoína se usa para tratar el acné y– Las arrugas leves, las manchas oscuras o la piel

áspera en la cara a causa de los rayos del sol

Etretinato– Se usa para tratar la psoriasis

Retinoides SintéticosFármacos Durante el Embarazo

Retinoides en acné y rosácea


http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/folia/vol8_n1/retinoides.htm

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/folia/vol8_n1/retinoides.htm


http://jennycantu.com/acne.gif

http://www.rionegro.com.ar/diario/2007/10/24/images/44501.jpg

http://www.cmnavarrosanchez.com/ImageFetch.ashx?Size=0&ImageID=13

Embriopatia por IsotretinoinaFármacos Durante el Embarazo

Alteraciones– SNC– Pabellones auriculares– Carciovasculares– Timo y– Extremidades


Síndrome de Dandy-Walker


http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/27/27v42n01a13146044pdf001.pdf



Anticuagulantes Orales(Dicumarínicos: Warfarina, acenocumarol)


Malformaciones faciales (hipoplasia nasal, atresia de coanas) Anomalías esqueléticas (epífisis punteadas) Retraso mental Hemorragias



Anticuagulantes Orales(Dicumarínicos: Warfarina, acenocumarol)


ANTICOAGULANTES

Acenocumarol D

Dicumarol D

Difenadiona D

Enoxaparina B

Fenindiona D

Feriprocumon D

Heparina C

Warfarina D

Warfarina

– Hipoplasia nasal (Obstrucción de VRS) – Otros son RCIU, defectos oculares (cuando

la exposición ocurre en el segundo y tercer trimestre)

– Hipoplasia de extremidades– Cardiopatía congénita– Daño del SNC (retraso mental, espasticidad,

crisis convulsivas, escoliosis, sordera, pérdida de la audición y muerte)



Momento de Máxima Susceptibilidad: semanas 6ª y 10ª de amenorrea

Embriofetopatia por MisoprostolFármacos Durante el Embarazo

Secuencia de Möebius– Hipoplasia de pulgar y falanges– Labio leporino– Parálisis de los pares craneales VI y7o VII

Defectos por reducción de extremidades



Embriofetopatia por AnticonvulsivantesFármacos Durante el Embarazo

Tratamiento de la epilepsia durante el embarazo


http://med.unne.edu.ar/revista/revista169/6_169.pdf


Embriofetopatia por AnticonvulsivantesFármacos Durante el Embarazo

Asociación Colombiana de Neurología

Mayor riesgo de desarrollar malformaciones congénitas Evitar convulsiones durante el embarazo Monoterapia con dosis mínimas efectivas Monitoreo de niveles séricos Administrar

– Acido fólico 4mg/día.– Vitamina k 20 mg/día– Vitamina k 1mg/IM


http://acnweb.org/es/


FenitoinaFármacos Durante el Embarazo

Anomalías menores (faciales y extremidades) Malformaciones (Labio Leporino y Cardiopatías) Retraso sicomotor 10% Tumores neuroectodérmicos en la infancia



FenitoinaFármacos Durante el Embarazo

Síndrome de Hidantoina Fetal- Clasificación (Hanson. 1986) -– 1. Anormalidades sobre el crecimiento pre- y post-natal (microcefalia)– 2. Retraso en el desarrollo (retraso mental)– 3. Dismorfias craneofaciales y malformaciones de las extremidades

Nariz chata - Puente deprimido Pliegues epicánticos internos - Hipertelorismo Ptosis - Estrabismo Cuello corto - Fisura palatina y/o labio leporino Hipoplasia ungueal - Malformaciones del pulgar

– Otras malformaciones menos frecuentes son: defectos oculares, anormalidades cardiovasculares, hipospadias y hernias diafragmáticas y umbilicales



Espina Bifida, Disfunción cerebral Sutura metópica prominente Anomalías faciales (labio y paladar) Cardiopatía Defectos genitourinarios (Hipospadias)


Acido ValproicoFármacos Durante el Embarazo


Metimazol y CarbimizolFármacos Durante el Embarazo

Antitiroideos

Carbimazol D

Propiltiouracilo D

Tiamazol D



AnsiolíticosFármacos Durante el Embarazo

Benzodiacepinas (Diazepam)– Labio y paladar hendidos, hernia inguinal y alteraciones

cardiovasculares– Síndrome de abstinencia neonatal

Hipertonía, Hiperreflexia, Llanto inconsolable, Sacudidas en extremidades, Bradicardia, Cianosis y Distensión abdominal

– Síndrome del bebé flácido Hipotonía muscular, Hipotermia, depresión neurológica



AntidepresivosFármacos Durante el Embarazo

Antidepresivos Triciclicos– Amitriptilina – Imipramina– Nortriptilina

Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina– Fluoxetina– Citalopram, Sertralina, Paraxetina

Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) Contraindicados

Retención urinaria neonatal

Síndrome de abstinencia en neonato 3er Trimestre

Hipertensión Pulmonar Primaria



AINES y ASAFármacos Durante el Embarazo

Gastrosquisis

Cierre prematuro del ductus arterioso

Sangrados Enterocolitis necrotizante Gastrosquisis



Antineoplásicos (Antagonistas del Acido Fólico)


Embriofetopatía porAminopterina– Retraso del Crecimiento Intrauterino– Alteraciones esqueléticas

• Estatura corta• Falta de osificación huesos cráneo

– Alteraciones craneofaciales Craneosinostosis Hipoplasia mediofacial Hipertelorismo Micrognatia



Antagonistas del Acido FólicoFármacos Durante el Embarazo

ANTINEOPLÁSICOS

Aminopterina X

Asparaginasa C

Azatioprina D

Bleomicina D

Busulfan D

Cisplatino D

Ciclofosfamida D

Citarabina D

Clorambucilo D

ANTINEOPLÁSICOS

Clormetina D

Dacarbacina C

Dactinomicina C

Daunorubicina D

Doxorubicina D

Fluorouracilo D

Hidroxiurea D

Leuprolida X

Melfalan D

ANTINEOPLÁSICOS

Mercaptopurina D

Metotrexato D

Mitramicina D

Procarbazina D

Teniposido D

Tioguanina D

Vinblastina D

Vincristina D




Antagonistas del Acido FólicoFármacos Durante el Embarazo


Trastornos HabitualesFármacos Durante el Embarazo

Hiperémesis Gravídica

Pirosis

Enf. Ulcero Péptica

Estreñimiento

Enfermedades Tiroides

Antiparasitarios

Infección Urinaria

Infecciones Vaginales

Hipertensión Arterial

Vacunas

Drogas Ilícitas



Hiperémesis Gravídica Primera elección. Categoría B

– Doxilamina + piridoxina (Cariban)– Antihistamínicos piperazínicos:

Meclozina, Dimenhidrinato

– Metoclopramida

Tratamiento Alternativo. Categoría C– Prometazina– Proclorperazina– Tietilperazina

NO USAR EN 3er TRIMESTREOxitócico (parto pretermino), rupt ura uterina

Alteraciones cardiovasculares

Ictericia , Síntomas extrapiramidales y Dislocación de cadera neonatal

Aumenta riesgo efectos extrapiramidales


Pirosis


Estreñimiento


Antiparasitarios

Infección Urinaria



Vacunas

Drogas Ilícitas




Pirósis (Iniciar después del 1er Trimestre)

Antiácidos no absorbibles – Hidróxido (Magnesio y Aluminio)– Carbonato de calcio– Sucralfato

Antagonistas Receptor H2– Cimetidina– Ranitidina

Contraindicado Bicarbonato Sódico


Pirosis


Estreñimiento


Antiparasitarios

Infección Urinaria



Vacunas

Drogas Ilícitas




Enfermedad Ulceropéptica Tratamiento de elección: Sucralfato Antagonistas del receptor de Histamina

– Cimetidina– Ranitidina– Famotidina – Nizatidina ?

Promotores de la Motilidad– Metoclopramida

Inhibidores de la bomba de protones– Omeprazol (categoría C)– Lansoprazol

Bismuto subcitrato: categoría C

NO vinculados a efectos teratogénicos

Inocuidad sobre el feto no demostrada


Pirosis


Estreñimiento


Antiparasitarios

Infección Urinaria



Vacunas

Drogas Ilícitas




Estreñimiento De elección los formadores de Bolo (Metilcelulosa,

salvado) Alternativas

– Emolientes (docusato sódico), lactulosa

No se recomiendan– Osmóticos Salinos (Sales de magnesio, sodio)– Lubricantes, estimulantes (senósidos, bisacodilo)

Aceite de Recino Contraindicado

Hemorroides Laxantes Antihemorroidales tópicos de aplicación externa

– Agentes protectores (calamina, aceite de hígado de bacalao)– No se recomiendan: anestésicos locales, ni corticoides


Pirosis


Estreñimiento


Antiparasitarios

Infección Urinaria



Vacunas

Drogas Ilícitas




Antiparasitarios Antimálaricos

– Categoría C (Cloroquina, Hidroxicloroquina, Mefloquina, Hepacrina, Primaquina, Pirimetamina, Quinidina)

– Categoría D/X (Quinina)

Amebicidas– Categoría B (Metronidazol)– Categoría C (Iodoquinol)– Categoría C (Paramomicina)

Antiheminticos– Categoría B (Piperazina)– Categoría C (Mebendazol, Tiabendazol, Pirantel, Pirvinio


Pirosis


Estreñimiento


Antiparasitarios

Infección Urinaria



Vacunas

Drogas Ilícitas




Infección Urinaria

De Elección: Nitrofurantoina (Categoría B)– Evitar al final del embarazo en fetos con deficiencia

congénita de la enzima G6PD

Alternativa: Acido Nalidixico Categoría C (Norfloxacina) Contraindicados

– Aminoglicósidos. – Trimetropínsulfametoxazol (1er trimestre y después de la sem 28) – Sulfamidas (3er trimestre). – Tetraciclinas. – Quinolonas. – Cloranfenicol (antes de la sem 12 y después de la sem 28)


Pirosis


Estreñimiento


Antiparasitarios

Infección Urinaria



Vacunas

Drogas Ilícitas





Vaginiosis y Tricomoniasis– Metronidazol A partir del segundo trimestre

Candidiasis– Imidazoles A partir del segundo trimestre– Clotrimazol Como es un antagonista del ácido fólico se

debe evitar en el primer trimestre


Pirosis


Estreñimiento


Antiparasitarios

Infección Urinaria



Vacunas

Drogas Ilícitas




Medicamentos Antihipertensivos Los IECA (C/D) Malformaciones renales, fallo renal neontal,

anuria, oligohidramnios y otros Los Diuréticos (D) Provocan oligohidramnios y alteraciones

hidroelectrolíticas fetales Antagonistas de la angiotensina II (C/D) (igual a los IECA) 1ª elección: Alfa metildopa (Aldomet) 2ª elección: Betabloqueadores (atenolol, metoprolol). No

administrar antes del parto por bradicardia, hipoglucemia y dificultad para inciar la respiración del neonato

3ª elección: Antagonistas alfa y beta (labetalol) Se tiene poca experiencia con Prazosin y Antagonistas del

calcio (nifedipino) En la crisis hipertensiva (Vasodilatadores directos)

– Hidralazina– Diazósido


Pirosis


Estreñimiento


Antiparasitarios

Infección Urinaria



Vacunas

Drogas Ilícitas




Enfermedades del Tiroides Hipertiroidismo

– 1ª elección: Propiltiouracilo (Hipotiroidismo, bocio neonatal); Beta-bloqueantes (propanolol)

– 2ª elección: Metimazol (aplasia del cutis, retraso del crecimiento, bocio neonatal, hipo/hipertiroidismo)

– Cirugía (no hay respuesta al tratamiento médico)

Hipotiroidismo– Levotiroxina: Es un medicamento seguro y su dosis se

debe ajustar en el embarazo


Pirosis


Estreñimiento


Antiparasitarios

Infección Urinaria



Vacunas

Drogas Ilícitas




Vacunas

Evitar la prescripción de vacunas de virus vivos atenuados– Rubéola,– Sarampión y– Parotiditis

La vacuna de Hepatitis B/ sólo si hay riesgo:– Uso de drogas intravenosas,– Promiscuidad sexual,– Trabajadoras en el área de la salud


Pirosis


Estreñimiento


Antiparasitarios

Infección Urinaria



Vacunas

Drogas Ilícitas




Drogas IlícitasHiperémesis Gravídica

Pirosis


Estreñimiento


Antiparasitarios

Infección Urinaria



Vacunas

Drogas Ilícitas




Síndrome de Alcoholismo Fetal

Retraso mental. Características faciales anormales. Problemas de crecimiento. Problemas auditivos y visuales

El consumo de alcohol durante el embarazo


Pirosis


Estreñimiento


Antiparasitarios

Infección Urinaria



Vacunas

Drogas Ilícitas


Exposición fetal al alcohol


http://www.nacersano.org/centro/9388_9936.asp


http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370-41062008000700008&script=sci_arttext

Síndrome de Alcoholismo FetalHiperémesis Gravídica

Pirosis


Estreñimiento


Antiparasitarios

Infección Urinaria



Vacunas

Drogas Ilícitas




Efectos Deletéreos del Cigarrillo

El habito de fumar durante el embarazo


Pirosis


Estreñimiento


Antiparasitarios

Infección Urinaria



Vacunas

Drogas Ilícitas



http://www.sids.org.ar/m_matycigarrillo_3.htm


uso de medicamentos en el embarazo

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