uso seguro-medicamentos

SEGURIDAD

DEL PACIENTE

VERA L AREAS DEL AGUILA

FEA Servicio de Farmacia

HGUCR. 15 abril 2011

USO SEGURO DE LOS

MEDICAMENTOS

AGENDA

USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS

�Objetivos�Terminología�Taxonomía de errores medicación�Causas de errores medicación�Prevención errores medicación�Paciente y errores medicación

OBJETIVOS


1. Conocer la clasificación de los errores de medicación (EM).

2. Identificar las causas de los EM.

3. Medidas de prevención de EM.

4. Identificar situaciones que pueden desencadenar un EM.

TERMINOLOGÍA



Ausencia, para un paciente, de daño innecesario o daño potencial asociado a los medicamentos.


Ausencia, para un paciente, de daño innecesario o daño potencial asociado a los medicamentos.

TERMINOLOGÍA


ACONTECIMIENTOS ADVERSOS POR MEDICAMENTOS (AAM)

Cualquier daño grave o leve causado por el uso terapéutico (incluyendo la falta de uso)

de un medicamento.

ACONTECIMIENTOS ADVERSOS POR MEDICAMENTOS (AAM)

Cualquier daño grave o leve causado por el uso terapéutico (incluyendo la falta de uso)

de un medicamento.

�Prevenibles: ERRORES DE MEDICACIÓN

�No prevenibles: REACCIÓN ADVERSA

�Prevenibles: ERRORES DE MEDICACIÓN

�No prevenibles: REACCIÓN ADVERSA

TERMINOLOGÍA


ERROR DE MEDICACIÓN (EM)

Cualquier incidente prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos (incluida la falta de

uso), cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o

del paciente o consumidor.

ERROR DE MEDICACIÓN (EM)

Cualquier incidente prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos (incluida la falta de

uso), cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o

del paciente o consumidor.

TAXONOMÍA


CAUSAS ERRORES MEDICACION


WHAT ARE TALKING ABOUT ?

CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN


“Los errores se producen por fallos del sistema y no por incompetencia o fallo de lo individuos”

Modelo de Reason

SYSTEM APPROACH PERSON APPROACH

CAUSAS ERRORES MEDICACION


Fallos en la defensa:

Fallos latentes Fallos activos

MULTIFACTORIALES



�Fallos activos

�Descuidos “Slip”

�Lapsus “lapse”

�Equivocaciones “mistakes”

a. Errores en la ejecución

basados en destrezas basados en destrezas ““skillskill””

b. Errores en la planificación

��Errores conocimientoErrores conocimiento

��Errores en la aplicaciErrores en la aplicacióón de la norma: mal, n de la norma: mal, no se aplican, se aplican normas no no se aplican, se aplican normas no

correctascorrectas



�Fallos latentes

SISTEMA DE UTILIZACISISTEMA DE UTILIZACIÓÓN DE LOS N DE LOS MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS

“Conjunto de procesos interrelacionados cuyo objetivo común es la utilización de los

medicamentos de forma segura , efectiva,apropiada y eficiente”

Joint Commisision on Acreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) 1989



¿CUÁNTOS? ¿DÓNDE? ¿POR QUÉ?



¿CUÁNTOS?



35% evitables

¿CUÁNTOS?

Por medicamentos



Estudios EM hospitales españoles

�Afectan 1,4% pacientes hospitalizados

�5% de los ingresos hospitalarios (1 de cada 20)

�Coste medio estancia 3000 €

�Tasa 13% EM (trascripción+dispensación+administración)

�Tasa EM 3,5-7,9% administración

�35% graves y potencialmente mortales*Martín MT, Codina C, Tuset M, Carné X, Nogué S, Ribas J. Problemas relacionados con la medicación como causa del ingreso hospitalario. Med Clin (Barc). 2002;118:205-10.

**Otero MJ, Alonso Hernández P, Maderuelo Fernández JA, Garrido Corro B, Domínguez-Gil A, Sánchez Rodríguez A. Acontecimientos adversos prevenibles por medicamentos en pacientes hospitalizados. Med Clín (Barc). 2006;126:81-7.

***M. J. Otero López et al. Prevalencia y factores asociados a los acontecimientos adversos prevenibles por medicamentos que causan ingreso hospitalario.Farm Hosp 2006; 30: 161-170.

¿CUÁNTOS?



¿CUÁNTOS?



¿CUÁNTOS?INFORME SINASP HGCR: MARZOINFORME SINASP HGCR: MARZO --AGOSTO 2010AGOSTO 2010

Número de incidentes analizados: 19

�Mayoría del área de Urgencias

�Los enfermeros/as son los que más notifican

�68,4%:situaciones con capacidad de causar incidentes, incidentes que no llegaron al paciente e incidentes de riesgo bajo (SAC 4).

�42 % de los incidentes notificados (8) estárelacionado con la medicación.



INFORME SINASP HGCR: MARZOINFORME SINASP HGCR: MARZO --AGOSTO 2010AGOSTO 2010

TIPOS DE INCIDENTES NOTIFICADOS¿CUÁNTOS?



¿CUÁNTOS?



¿DÓNDE?

“Proveer a un paciente hospitalizado

de una dosis aislada de una

medicación determinada implica

ejecutar correctamente entre 80 y

200 pasos”



SISTEMA DE UTILIZACISISTEMA DE UTILIZACIÓÓN DE LOS N DE LOS MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS¿DÓNDE?



¿DÓNDE?



¿POR QUÉ?



¿POR QUÉ?MEDICAMENTO EQUIVOCADO

Apariencia similar

Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Errores por equivocación en la vía de administración. Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. Boletín 7. Enero 2002.Disponible en:

http://www.ismp-espana.org

Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Errores por equivocación en la vía de administración. Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. Boletín 8. Marzo 2002.Disponible en:




¿POR QUÉ?MEDICAMENTO EQUIVOCADO

No vía, no cad, no loteVial: SulfametoxazolAmp: Disolvente trimetropim

Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Errores por equivocación en la vía de administración. Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. Boletín 2. Diciembre 2000.Disponible en:




¿POR QUÉ? DOSIS INCORRECTA

Paso de levotiroxina oral a iv:

Biodisponibilidad oral 50%reducir su dosis a la mitad cuando se pasa de la vía oral a la iv.

Semivida 6 - 7 díasEn pacientes en tratamiento oral que van a ser sometidos auna intervención quirúrgica, NO es preciso recurrir a lavía intravenosa salvo que la ingesta oral se retrase varios días.

Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Errores por equivocación en la vía de administración. Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. Boletín 32. Abril 2009.Disponible en:


Única presentación intravenosa de levotiroxinaes Levothroid® que contiene 500 microgramos.



¿POR QUÉ? DOSIS INCORRECTA

Error etiquetadoImagen de marca







¿POR QUÉ?FRECUENCIA INCORRECTA

Metotrexato oral diario en lugar de semanal en artritis reumatoide y psoriasis

Envase metotrexato oral no adaptado al régimen semanal





¿POR QUÉ?PACIENTE

EQUIVOCADO

Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Errores por equivocación en la vía de administración. Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. Boletín 30. Agosto 2009.Disponible en:


Se confió en que el paciente había sido identificado en fases previas



¿POR QUÉ? VÍA ADMINISTRACIÓN

Administración iv de salbutamol destinado a la administración por nebulización

Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Errores por equivocación en la vía de administración. Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. Boletín 24. Mayo 2007.Disponible en:


Administración iv de adrenalina destinada a laadministración por nebulización



La medicación se cargó en una jeringa parainyectables sin etiquetar.



¿POR QUÉ?TÉCNICA

ADMINISTRACIÓN

Utilización de plumas de insulina para más de un pacienteetiquetar TODAS las plumas



Riesgo de trasmisión infecciones

No basta concambiar la aguja



¿POR QUÉ?



¿POR QUÉ?FACTORES CONTRIBUYENTES

PREVENCIÓN ERRORES MEDICACIÓN


PREVENCIÓNDe errores de medicación

(EM)

PROGRAMA DE MEJORA DE LA SEGURIDAD DE LOS

MEDICAMENTOS

PROGRAMA DE MEJORA DE PROGRAMA DE MEJORA DE LA SEGURIDAD DE LOS LA SEGURIDAD DE LOS

MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS



PROGRAMA DE MEJORA DE LA SEGURIDAD DE LOS PROGRAMA DE MEJORA DE LA SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS



“Crear sistemas sanitarios seguros

que sean resistentes a los errores humanos”

Un sistema de utilización

de los medicamentos seguro

CONTEXTO: ANÁLISIS DEL SISTEMA UTILIZACION DE MEDICAMENTOS



CONTEXTO: CULTUTA NO PUNITIVA

“APRENDER DE LOS ERRORES”

Los profesionales reconocen que existe riesgo

Los profesionales asumen su responsabilidad para tratar de reducirlo

Los profesionales no tienen miedo a notificar los errores

Los profesionales comunican porque hay confidencialidad



CONTEXTO: CULTUTA NO PUNITIVA

“APRENDER DE LOS ERRORES”

Hay mecanismos para comunicárselos a los pacientes e indemnizarlos

Hay mecanismos para notificar los errores y aprender de ellos

HAY UN COMPROMISO DE LA DIRECCIÓN



CONTEXTO: LIDERAZGO

“Hacer de la seguridad un objetivo prioritario”

COMITÉ DE SEGURIDAD

DEL PACIENTE

PACTO DE OBJETIVOS

2011



CONTEXTO: LIDERAZGO



IDENTIFICAR EM: NOTIFICACIÓN



IDENTIFICAR EM: NOTIFICACIÓN

FeedFeed--fackfack

AprenderAprender



ANALIZAR Y EVALUAR EM

MATRIZ SAC MATRIZ SAC



ANALIZAR Y EVALUAR EM

Comité de Seguridad MATRIZ SAC

Análisis causal simple

SAC 2

SAC 3

SAC 4

Análisis en profundidad:

SAC 1

ACR Análisis de las causas de raíz



TRATAMIENTO DE LOS EM

PRPRÁÁCTICAS DE CTICAS DE MEJORA DE LA MEJORA DE LA SEGURIDADSEGURIDAD

¿Existen estrategias documentadas para la prevención de los errores de medicación?




PRPRÁÁCTICAS DE MEJORA DE CTICAS DE MEJORA DE LA SEGURIDADLA SEGURIDAD

5 criterios:

� Especificidad

� Evidencia de efectividad

� Beneficio

� Factibilidad

� Posibilidad de aplicación de forma generalizada



Prácticas seguras simples= Práctica segura contra EA + baja complejidad de implantación+ alto impacto

Prácticas seguras simples= Práctica segura contra EA + baja complejidad de implantación+ alto impacto



MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO

Aquellos que tienen un “riesgo “muy elevado de causar daños graves o incluso mortales cuando se produce un error en el curso de su utilización.




PRPRÁÁCTICAS CTICAS PREVENCIPREVENCIÓÓN N

EMEM



PRPRÁÁCTICAS PREVENCICTICAS PREVENCIÓÓN EMN EM

SELECCISELECCIÓÓN Y ADQUISICIN Y ADQUISICIÓÓNN

Listas actualizadas de medicamentos similaresEn GFT:

69 Pares nombres comerciales

33 Pares de principios activos (P.a)

19 Pares P.a.-nombre comercial




SELECCISELECCIÓÓN Y ADQUISICIN Y ADQUISICIÓÓNN

“Tall man lettering”

Destacar en mayúsculas las letras de los nombres similares que son distintas con el fin de fijar la

atención sobre ellas.

DOBUTDOBUTaminaamina DOPDOPaminaamina




ALMACENAMIENTOALMACENAMIENTO

AUTOMATIZAR

FARMACIA UNIDADES DE HOSPITALIZACIÓN





UNIDADES DE HOSPITALIZACIÓN

PROTOCOLO DE FUNCIONAMIENTO Y

CONTROL DE LOS BOTIQUINES

““DecDecáálogo Botiqulogo Botiquíínn””





IDENTIFICACIÓN





IDENTIFICACIÓN

Medicamentos

“ALTO RIESGO”

PYXIS ® UCI:16%





Retirar el cloruro potásicoalmacenado en planta

Estandarización de soluciones diluidas de K

Proyecto:Proyecto:

USO SEGURO DEL POTASIOUSO SEGURO DEL POTASIO




PRESCRIPCIPRESCRIPCIÓÓNN

InformaciInformacióón del enfermon del enfermo





InformaciInformacióón sobren sobre

medicamentosmedicamentos





Protocolos y vProtocolos y víías clas clíínicasnicas





ELECTRELECTRÓÓNICANICAALERTA: ALERGÍA




CONCILIACIÓN

VALIDACIVALIDACIÓÓNN

Reflejar el tratamiento completo del paciente sobre todo en las trasferencias (salida UCI, ingreso de urgencias, alta hospitalaria)




CONCILIACIÓN

VALIDACIVALIDACIÓÓNN •• Estudio 1 aEstudio 1 añño.o.

•• UH UH

•• 98 pacientes Edad media 73 a98 pacientes Edad media 73 añños os (83%>65 a(83%>65 añños)os)

•• 92% con medicaci92% con medicacióón crn cróónica , 83% nica , 83% con 3 con 3 óó mmáás medicamentoss medicamentos

�� 61% prescripciones con discrepancias 61% prescripciones con discrepancias

�� 23% con al menos 1 discrepancia no justificada (DNJ)23% con al menos 1 discrepancia no justificada (DNJ)

�� 0,65 DNJ/paciente 0,65 DNJ/paciente

Autor: Perulero ML. F.E.A. Servicio de Farmacia.




CONCILIACIÓN

VALIDACIVALIDACIÓÓNN GRUPOS FARMACOTERAPÉUTICOS IMPLICADOS EN DNJ

Grupo A; 13%

Grupo B; 3%

Grupo C; 37%

Grupo G; 3%

Grupo M; 3%

Grupo N; 36%

Grupo R; 5%

TIPOS DE DNJ

Omisión; 77%

Dosis o pauta no adecuada; 10%

Duplicidad terapéutica;

13%

GRAVEDAD DE LAS DNJ

3% 8%

81%

5% 3%

A B C D E




VALIDACIVALIDACIÓÓNN Preparación individualizada de la medicación




DISPENSACIDISPENSACIÓÓNN

ETIQUETADOETIQUETADO

CORRECTOCORRECTO

CONSERVACICONSERVACIÓÓNN

CORRECTACORRECTA




DISPENSACIDISPENSACIÓÓNN

MEDICACIMEDICACIÓÓN CORRECTA N CORRECTA Y A TIEMPOY A TIEMPO

Revisión de carros de unidosis DOBLE (farmacia

y en UH)

PYXIS ®




ADMINISTRACIADMINISTRACIÓÓNN

5 C

Paciente correctoPaciente correcto

FFáármaco correctormaco correcto

Dosis correctaDosis correcta

VVíía correctaa correcta

Hora correctaHora correcta

PULSERAS IDENTIFICATIVAS

ETIQUETAS IDENTIFICATIVAS

MEDICAMENTOS





ETIQUETADO ESTADANRIZADO DE INYECTABLES





ESTANDARIZAR la dilución y la velocidad de administración de los medicamentos i.v.





CENTRALIZACIÓN PREPARACIÓN de mezclas intravenosas en el Servicio de Farmacia





DOBLE CHEQUEO

Bombas inteligentesBombas inteligentes





REGISTRO

Comprobar que el paciente se lo toma

PACIENTE: ERRORES MEDICACIÓN




Escuchando al pacienteEscuchando al paciente



EL PACIENTE Y LOS EMEL PACIENTE Y LOS EM

Escuchando al pacienteEscuchando al paciente



““Aspectos mAspectos máás importantess importantes””

1. Confianza1. Confianza

2. Diagn2. Diagnóósticostico

Se desconfSe desconfíía de las a de las

instituciones que no instituciones que no

trabajan por procesostrabajan por procesos

�� Toma de decisionesToma de decisiones

�� DemoraDemora

�� ErroresErrores




3. Trato y papel de los agentes implicados3. Trato y papel de los agentes implicados

�� AcompaAcompaññante: filtro de erroresante: filtro de errores

�� Mejorar trato personal: falta de Mejorar trato personal: falta de

tiempo,prepotencia de algunos mtiempo,prepotencia de algunos méédicos.dicos.

�� Desconocimiento del paciente de su propia Desconocimiento del paciente de su propia

enfermedadenfermedad

�� ParticipaciParticipacióón de las asociacionesn de las asociaciones




4. Formaci4. Formacióón e informacin e informacióónn

5. Accesibilidad5. Accesibilidad

FormaciFormacióón de los profesionales n de los profesionales

en ten téécnicas de informacicnicas de informacióónn

�� A los especialistasA los especialistas

�� A los medicamentos carosA los medicamentos caros

�� ErroresErrores




6. Protocolizaci6. Protocolizacióónn

�� Los protocolos fallan en ocasiones Los protocolos fallan en ocasiones

porque algunos mporque algunos méédicos no creen en dicos no creen en

ellos o no los utilizanellos o no los utilizan

�� Unificar criterios de actuaciUnificar criterios de actuacióón: la n: la

descentralizacidescentralizacióón ha generado n ha generado

inseguridadinseguridad

�� Agravios comparativos entre Agravios comparativos entre

patologpatologííasas


““El fin, merece la penaEl fin, merece la pena””

uso seguro-medicamentos

Art & Photos