controversias con el manejo pediatrico de … · fisiopatologia artritis septica ... varios...
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Controversias con el Controversias con el Manejo Pediatrico de Manejo Pediatrico de
INFECCIONES INFECCIONES ORTOPEDICAS ORTOPEDICAS PEDIATRICAS PEDIATRICAS
Dr. Eduardo StefanoDr. Eduardo Stefano
DefinicionesDefiniciones
Osteomielitis: Criterios Osteomielitis: Criterios –– Presencia de pusPresencia de pus--Cultivo positivo Cultivo positivo --InflamacionInflamacion--FlogosisFlogosis--Limitacion Limitacion --Dolor localizadoDolor localizado
*Morey : Cultivo y*Morey : Cultivo y\\o Anatomia patologicao Anatomia patologica
Diagnostico ControvertidoDiagnostico Controvertido
Pacientes con Pacientes con Medicacion ATB Medicacion ATB PreviaPreviaDificultad en Obtener Dificultad en Obtener Material para CultivoMaterial para CultivoClinica poco evidenteClinica poco evidenteCultivos NegativosCultivos NegativosAnatomia Patologica Anatomia Patologica ““OsteitisOsteitis””
Diagnosticos DiferencialesDiagnosticos DiferencialesTRAUMATISMOSTRAUMATISMOSALERGICO O REACTIVAALERGICO O REACTIVAREUMATICOREUMATICO
Criterios de Morey:Criterios de Morey:>38*>38*--Dolor osteoartDolor osteoartInflamacionInflamacionSintomas Sintomas Ausencia de Ausencia de
otra Patol.otra Patol.Buena Buena
respuesta ATBrespuesta ATB
EpidemiologiaEpidemiologiaOsteomielitis :> pediatriaOsteomielitis :> pediatria
Estacional Estacional
Variaciones en modo de Variaciones en modo de presentacionpresentacionAguda Subaguda CronicaAguda Subaguda Cronica
HUESPED GERMEN HUESPED GERMEN ……PEDIATRAPEDIATRA
Fisiopatologia osteomielitisFisiopatologia osteomielitisTrauma + BacteriemiaTrauma + Bacteriemia
Cortical de Menor Grosor Cortical de Menor Grosor en Metafisisen Metafisis
Trueta : Epifisis inmadura Trueta : Epifisis inmadura se irriga desde metafisis se irriga desde metafisis (luego vasos perifericos)(luego vasos perifericos)
Metafisis de zonas mas Metafisis de zonas mas fertiles>Celulasfertiles>Celulas
Fisiopatologia osteomielitisFisiopatologia osteomielitis
Periostio grueso Periostio grueso irrigado desde irrigado desde Externo: Dificil su Externo: Dificil su penetracion por penetracion por infeccion infeccion Al separarse del Al separarse del hueso por absceso hueso por absceso sigue activo sigue activo osteogenicamente.osteogenicamente.
Fisiopatologia osteomielitisFisiopatologia osteomielitis11-- Muerte de osteoblastoMuerte de osteoblasto22-- Reabsorcion trabecular Reabsorcion trabecular
por osteoclastopor osteoclasto33-- Respuesta a tox y Atg Respuesta a tox y Atg
leuc liberan Interleukina y leuc liberan Interleukina y Prostagland: REABS. Prostagland: REABS. OSEAOSEA
44-- Absceso despega Absceso despega periostio Secuestro periostio Secuestro Osteoide (Involucro)Osteoide (Involucro)
55-- Buena Respuesta Buena Respuesta Inflamatoria: No Inflamatoria: No contaminacion Medularcontaminacion Medular
Fisiopatologia osteomielitisFisiopatologia osteomielitis
Metafisis Intrarticular : Metafisis Intrarticular : OsteoartritisOsteoartritis
Cadera Cadera Humero proximalHumero proximalTibia distal lateralTibia distal lateralRadio proximalRadio proximal
Fisiopatologia artritis septicaFisiopatologia artritis septica
Infeccion sinovial : Infeccion sinovial : exudado fibrinosoexudado fibrinosoNecrosis Sinovial : Necrosis Sinovial : Proteasa Peptidasa Proteasa Peptidasa ColagenasaColagenasa……Degradacion de Degradacion de Cartilago .Cartilago .8hs : < Solidez 8hs : < Solidez CartilagoCartilago
Clinica Artritis Clinica Artritis Cuadro General no Cuadro General no descartadescartaTrauma ContinuoTrauma ContinuoInfeccion Previa Infeccion Previa FrecuenteFrecuente????????
Perdida consistente de la Perdida consistente de la FUNCIONFUNCIONConstatar Compromiso Constatar Compromiso ArticularArticularPalpacion Paterna?Palpacion Paterna?
LaboratorioLaboratorio
Eritrosedimentacion aumentada( neonat)Eritrosedimentacion aumentada( neonat)Prot C React. 6hs > 50 hs Prot C React. 6hs > 50 hs Leuc. Liq. Articular 80000? 50000?Leuc. Liq. Articular 80000? 50000?GramGramCultivoCultivoCIE Otros CIE Otros
Diagnostico diferencialDiagnostico diferencial
Artritis Bacteriana Artritis Bacteriana VsVs
SinovitisSinovitis
Hipertermia Pcr VSG Impotencia Rto. GBHipertermia Pcr VSG Impotencia Rto. GB
(Caird MS jbjs 2006 88.1251(Caird MS jbjs 2006 88.1251--7)7)
Centellograma Centellograma
Tc99 Sensibilidad 89% Especificidad 94%Tc99 Sensibilidad 89% Especificidad 94%Detecta inflamacion por hipervascularidadDetecta inflamacion por hipervascularidadPuncion No suele alterar captacion Puncion No suele alterar captacion sensiblesensible
Radiologia ConvencionalRadiologia ConvencionalSignos Precoces poco Signos Precoces poco ConfiablesConfiables
Secuestros Pandiafisitis Secuestros Pandiafisitis Quistes FisisQuistes Fisis
Fracturas Barras fisariasFracturas Barras fisarias
FistulografiasFistulografias
Cirugia de Infecciones OACirugia de Infecciones OA
Procedimientos Procedimientos DiagnosticosDiagnosticos: : Puncion Osea o Articular Para Puncion Osea o Articular Para confirmar diagnosticoconfirmar diagnosticoErrores Probables :Errores Probables :Demorarla(Trauma?)Demorarla(Trauma?)
Poco Segura (Anestesia?)Poco Segura (Anestesia?)Dificil interpretacion de sus Dificil interpretacion de sus
Resultados (No hay liquido articular. Resultados (No hay liquido articular. Solo sanguinolento.Ex Dudoso.AP? Solo sanguinolento.Ex Dudoso.AP? Cultivo Inadecuado?)Cultivo Inadecuado?)
Controversias en procedimientos Controversias en procedimientos diagnosticos diagnosticos
Sacroileitis : Clinica dolor localizadoSacroileitis : Clinica dolor localizadoManiobra positiva flexion abdManiobra positiva flexion abdCuadro gral + infeccionCuadro gral + infeccionCentellograma + Centellograma +
No Requiere PuncionNo Requiere PuncionTTo ATB (jpo 2006 26 589TTo ATB (jpo 2006 26 589--93) 93)
Determinando el Area a resecarDeterminando el Area a resecarExamen Clinico :Examen Clinico :Tumefaccion Fistula Estado Tumefaccion Fistula Estado General lesion quirurgica General lesion quirurgica fisariafisaria
Regiones de Morbilidad Regiones de Morbilidad posquirurgica posquirurgica
Discitis Espondilitis Discitis Espondilitis SacroileitisSacroileitis
Timing entre efectividad de ATB y Timing entre efectividad de ATB y Lesion Adecuandose al Sitio Lesion Adecuandose al Sitio Anatomico: Anatomico:
Evaluar Huesped y GermenEvaluar Huesped y Germen
Cirugia de Infecciones Cirugia de Infecciones Osteoarticulares PediatricasOsteoarticulares Pediatricas
Procedimientos Procedimientos Terapeuticos InicialesTerapeuticos Iniciales
Drenaje de Foco Drenaje de Foco septico y Probables septico y Probables Toxicos Enzimaticos Toxicos Enzimaticos SecundariosSecundariosErrores probables: Errores probables: DemoraDemora
InsuficienteInsuficienteExcesivo Excesivo
Limitacion de movilidadLimitacion de movilidadSecuela osteomielitis Secuela osteomielitis Fractura patologica Fractura patologica
Evaluando el Area a resecar en Evaluando el Area a resecar en osteomielitisosteomielitis
Examenes ComplementariosExamenes ComplementariosCentello Galio Tec; Ciprofloxacina Centello Galio Tec; Ciprofloxacina Infecton Indio Otros SpectInfecton Indio Otros SpectRastreo Intraquirurgico?Rastreo Intraquirurgico?Radiologia Radiologia Tincion de FistulaTincion de FistulaTACTACRMNRMN
Controversias tratamiento Controversias tratamiento quirurgicoquirurgico
Reseccion amplia de todo segmentoReseccion amplia de todo segmentoaparentemente desvitalizadoaparentemente desvitalizado
Varios procedimientos de cirugia pueden Varios procedimientos de cirugia pueden resultar en Menor Area a reconstruirresultar en Menor Area a reconstruir
El involucro como recuperacion de stockEl involucro como recuperacion de stock(jpo 2004 24 109(jpo 2004 24 109--22) 22)
Controversias en tratamiento Controversias en tratamiento quirurgicoquirurgico
Osteomielitis de pelvis : Reseccion y Osteomielitis de pelvis : Reseccion y Debridamiento vs. Tratamiento ATB y Debridamiento vs. Tratamiento ATB y
controlcontrol
Valorar estado gral ;lesion acetabular;Rta.Valorar estado gral ;lesion acetabular;Rta.
(jpo03 23 514(jpo03 23 514--21)21)
Controversias en tratamiento Controversias en tratamiento quirurgicoquirurgico
Osteomielitis SubagudaOsteomielitis SubagudaEpifisariaEpifisariaMetafisariaMetafisaria
Tratamiento ATB y ControlTratamiento ATB y Controlvsvs
Toilette quirurgica (S. WientroubToilette quirurgica (S. Wientroubjpo2002 22 333) jpo2002 22 333)
Controversias manejo de Tutores Controversias manejo de Tutores externosexternos
100% pacientes con TE Secrecion 100% pacientes con TE Secrecion periclavopericlavoFrecuente resultado + Cultivo local SAFrecuente resultado + Cultivo local SABuen resultado ATB VOBuen resultado ATB VOExcepcional ATB ivExcepcional ATB iv2% recambio tornillo2% recambio tornillo
Errores probables en tratamiento Errores probables en tratamiento quirurgicoquirurgico
Evaluacion Evaluacion Intraoperatoria por Intraoperatoria por examen Macroscopicoexamen Macroscopico de de tejidos Afectadostejidos AfectadosLa inmovilidad La inmovilidad prolongada prolongada (desuso)transforma por (desuso)transforma por atrofia osea en areas atrofia osea en areas RESECABLES aun RESECABLES aun zonas vitaleszonas vitalesDIAFISECTOMIAS DIAFISECTOMIAS EVITABLESEVITABLES