Controversias con el Controversias con el Manejo Pediatrico de Manejo Pediatrico de

INFECCIONES INFECCIONES ORTOPEDICAS ORTOPEDICAS PEDIATRICAS PEDIATRICAS

Dr. Eduardo StefanoDr. Eduardo Stefano

DefinicionesDefiniciones

Osteomielitis: Criterios Osteomielitis: Criterios –– Presencia de pusPresencia de pus--Cultivo positivo Cultivo positivo --InflamacionInflamacion--FlogosisFlogosis--Limitacion Limitacion --Dolor localizadoDolor localizado

*Morey : Cultivo y*Morey : Cultivo y\\o Anatomia patologicao Anatomia patologica

Diagnostico ControvertidoDiagnostico Controvertido

Pacientes con Pacientes con Medicacion ATB Medicacion ATB PreviaPreviaDificultad en Obtener Dificultad en Obtener Material para CultivoMaterial para CultivoClinica poco evidenteClinica poco evidenteCultivos NegativosCultivos NegativosAnatomia Patologica Anatomia Patologica ““OsteitisOsteitis””

Diagnosticos DiferencialesDiagnosticos DiferencialesTRAUMATISMOSTRAUMATISMOSALERGICO O REACTIVAALERGICO O REACTIVAREUMATICOREUMATICO

Criterios de Morey:Criterios de Morey:>38*>38*--Dolor osteoartDolor osteoartInflamacionInflamacionSintomas Sintomas Ausencia de Ausencia de

otra Patol.otra Patol.Buena Buena

respuesta ATBrespuesta ATB

EpidemiologiaEpidemiologiaOsteomielitis :> pediatriaOsteomielitis :> pediatria

Estacional Estacional

Variaciones en modo de Variaciones en modo de presentacionpresentacionAguda Subaguda CronicaAguda Subaguda Cronica

HUESPED GERMEN HUESPED GERMEN ……PEDIATRAPEDIATRA

Fisiopatologia osteomielitisFisiopatologia osteomielitisTrauma + BacteriemiaTrauma + Bacteriemia

Cortical de Menor Grosor Cortical de Menor Grosor en Metafisisen Metafisis

Trueta : Epifisis inmadura Trueta : Epifisis inmadura se irriga desde metafisis se irriga desde metafisis (luego vasos perifericos)(luego vasos perifericos)

Metafisis de zonas mas Metafisis de zonas mas fertiles>Celulasfertiles>Celulas

Fisiopatologia osteomielitisFisiopatologia osteomielitis

Periostio grueso Periostio grueso irrigado desde irrigado desde Externo: Dificil su Externo: Dificil su penetracion por penetracion por infeccion infeccion Al separarse del Al separarse del hueso por absceso hueso por absceso sigue activo sigue activo osteogenicamente.osteogenicamente.

Fisiopatologia osteomielitisFisiopatologia osteomielitis11-- Muerte de osteoblastoMuerte de osteoblasto22-- Reabsorcion trabecular Reabsorcion trabecular

por osteoclastopor osteoclasto33-- Respuesta a tox y Atg Respuesta a tox y Atg

leuc liberan Interleukina y leuc liberan Interleukina y Prostagland: REABS. Prostagland: REABS. OSEAOSEA

44-- Absceso despega Absceso despega periostio Secuestro periostio Secuestro Osteoide (Involucro)Osteoide (Involucro)

55-- Buena Respuesta Buena Respuesta Inflamatoria: No Inflamatoria: No contaminacion Medularcontaminacion Medular

Fisiopatologia osteomielitisFisiopatologia osteomielitis

Metafisis Intrarticular : Metafisis Intrarticular : OsteoartritisOsteoartritis

Cadera Cadera Humero proximalHumero proximalTibia distal lateralTibia distal lateralRadio proximalRadio proximal

Fisiopatologia artritis septicaFisiopatologia artritis septica

Infeccion sinovial : Infeccion sinovial : exudado fibrinosoexudado fibrinosoNecrosis Sinovial : Necrosis Sinovial : Proteasa Peptidasa Proteasa Peptidasa ColagenasaColagenasa……Degradacion de Degradacion de Cartilago .Cartilago .8hs : < Solidez 8hs : < Solidez CartilagoCartilago

Clinica Artritis Clinica Artritis Cuadro General no Cuadro General no descartadescartaTrauma ContinuoTrauma ContinuoInfeccion Previa Infeccion Previa FrecuenteFrecuente????????

Perdida consistente de la Perdida consistente de la FUNCIONFUNCIONConstatar Compromiso Constatar Compromiso ArticularArticularPalpacion Paterna?Palpacion Paterna?

LaboratorioLaboratorio

Eritrosedimentacion aumentada( neonat)Eritrosedimentacion aumentada( neonat)Prot C React. 6hs > 50 hs Prot C React. 6hs > 50 hs Leuc. Liq. Articular 80000? 50000?Leuc. Liq. Articular 80000? 50000?GramGramCultivoCultivoCIE Otros CIE Otros

Diagnostico diferencialDiagnostico diferencial

Artritis Bacteriana Artritis Bacteriana VsVs

SinovitisSinovitis

Hipertermia Pcr VSG Impotencia Rto. GBHipertermia Pcr VSG Impotencia Rto. GB

(Caird MS jbjs 2006 88.1251(Caird MS jbjs 2006 88.1251--7)7)

Centellograma Centellograma

Tc99 Sensibilidad 89% Especificidad 94%Tc99 Sensibilidad 89% Especificidad 94%Detecta inflamacion por hipervascularidadDetecta inflamacion por hipervascularidadPuncion No suele alterar captacion Puncion No suele alterar captacion sensiblesensible

Radiologia ConvencionalRadiologia ConvencionalSignos Precoces poco Signos Precoces poco ConfiablesConfiables

Secuestros Pandiafisitis Secuestros Pandiafisitis Quistes FisisQuistes Fisis

Fracturas Barras fisariasFracturas Barras fisarias

FistulografiasFistulografias

Cirugia de Infecciones OACirugia de Infecciones OA

Procedimientos Procedimientos DiagnosticosDiagnosticos: : Puncion Osea o Articular Para Puncion Osea o Articular Para confirmar diagnosticoconfirmar diagnosticoErrores Probables :Errores Probables :Demorarla(Trauma?)Demorarla(Trauma?)

Poco Segura (Anestesia?)Poco Segura (Anestesia?)Dificil interpretacion de sus Dificil interpretacion de sus

Resultados (No hay liquido articular. Resultados (No hay liquido articular. Solo sanguinolento.Ex Dudoso.AP? Solo sanguinolento.Ex Dudoso.AP? Cultivo Inadecuado?)Cultivo Inadecuado?)

Controversias en procedimientos Controversias en procedimientos diagnosticos diagnosticos

Sacroileitis : Clinica dolor localizadoSacroileitis : Clinica dolor localizadoManiobra positiva flexion abdManiobra positiva flexion abdCuadro gral + infeccionCuadro gral + infeccionCentellograma + Centellograma +

No Requiere PuncionNo Requiere PuncionTTo ATB (jpo 2006 26 589TTo ATB (jpo 2006 26 589--93) 93)

Determinando el Area a resecarDeterminando el Area a resecarExamen Clinico :Examen Clinico :Tumefaccion Fistula Estado Tumefaccion Fistula Estado General lesion quirurgica General lesion quirurgica fisariafisaria

Regiones de Morbilidad Regiones de Morbilidad posquirurgica posquirurgica

Discitis Espondilitis Discitis Espondilitis SacroileitisSacroileitis

Timing entre efectividad de ATB y Timing entre efectividad de ATB y Lesion Adecuandose al Sitio Lesion Adecuandose al Sitio Anatomico: Anatomico:

Evaluar Huesped y GermenEvaluar Huesped y Germen

Evaluando el area a resecarEvaluando el area a resecar

Osteomielitis Osteomielitis fracturafractura

Cirugia de Infecciones Cirugia de Infecciones Osteoarticulares PediatricasOsteoarticulares Pediatricas

Procedimientos Procedimientos Terapeuticos InicialesTerapeuticos Iniciales

Drenaje de Foco Drenaje de Foco septico y Probables septico y Probables Toxicos Enzimaticos Toxicos Enzimaticos SecundariosSecundariosErrores probables: Errores probables: DemoraDemora

InsuficienteInsuficienteExcesivo Excesivo

Limitacion de movilidadLimitacion de movilidadSecuela osteomielitis Secuela osteomielitis Fractura patologica Fractura patologica

Tutores externosTutores externoscelulitis vs osteomielitiscelulitis vs osteomielitis

Evaluando el Area a resecar en Evaluando el Area a resecar en osteomielitisosteomielitis

Examenes ComplementariosExamenes ComplementariosCentello Galio Tec; Ciprofloxacina Centello Galio Tec; Ciprofloxacina Infecton Indio Otros SpectInfecton Indio Otros SpectRastreo Intraquirurgico?Rastreo Intraquirurgico?Radiologia Radiologia Tincion de FistulaTincion de FistulaTACTACRMNRMN

Controversias tratamiento Controversias tratamiento quirurgicoquirurgico

Reseccion amplia de todo segmentoReseccion amplia de todo segmentoaparentemente desvitalizadoaparentemente desvitalizado

Varios procedimientos de cirugia pueden Varios procedimientos de cirugia pueden resultar en Menor Area a reconstruirresultar en Menor Area a reconstruir

El involucro como recuperacion de stockEl involucro como recuperacion de stock(jpo 2004 24 109(jpo 2004 24 109--22) 22)

Controversias en tratamiento Controversias en tratamiento quirurgicoquirurgico

Osteomielitis de pelvis : Reseccion y Osteomielitis de pelvis : Reseccion y Debridamiento vs. Tratamiento ATB y Debridamiento vs. Tratamiento ATB y

controlcontrol

Valorar estado gral ;lesion acetabular;Rta.Valorar estado gral ;lesion acetabular;Rta.

(jpo03 23 514(jpo03 23 514--21)21)

Controversias en tratamiento Controversias en tratamiento quirurgicoquirurgico

Osteomielitis SubagudaOsteomielitis SubagudaEpifisariaEpifisariaMetafisariaMetafisaria

Tratamiento ATB y ControlTratamiento ATB y Controlvsvs

Toilette quirurgica (S. WientroubToilette quirurgica (S. Wientroubjpo2002 22 333) jpo2002 22 333)

Controversias manejo de Tutores Controversias manejo de Tutores externosexternos

100% pacientes con TE Secrecion 100% pacientes con TE Secrecion periclavopericlavoFrecuente resultado + Cultivo local SAFrecuente resultado + Cultivo local SABuen resultado ATB VOBuen resultado ATB VOExcepcional ATB ivExcepcional ATB iv2% recambio tornillo2% recambio tornillo

Errores probables en tratamiento Errores probables en tratamiento quirurgicoquirurgico

Evaluacion Evaluacion Intraoperatoria por Intraoperatoria por examen Macroscopicoexamen Macroscopico de de tejidos Afectadostejidos AfectadosLa inmovilidad La inmovilidad prolongada prolongada (desuso)transforma por (desuso)transforma por atrofia osea en areas atrofia osea en areas RESECABLES aun RESECABLES aun zonas vitaleszonas vitalesDIAFISECTOMIAS DIAFISECTOMIAS EVITABLESEVITABLES

Trabajo Conjunto Trabajo Conjunto SAP SAOTISAP SAOTI

Trabajo conjunto en osteopatias Trabajo conjunto en osteopatias pediatricaspediatricas

Trabajo en equipoTrabajo en equipo

Muchas Gracias Muchas Gracias

E. StefanoE. Stefano