Coordinación

Dra. Irene Madrigal Bajo

Edición Esther Fernández Galán

Casos Clínicos Interdisciplinarios Servicio de Bioquímica y

Genética Molecular

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INSUFICIENCIA

OVÁRICA PREMATURA

31 MAIG 2016

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Dr. Gregori Casals Mercadal

Especialista

Sección de Hormonas, Oncobiología y Citocinas

Dra. Inmaculada Mercadé Salavert

Especialista

Sección de Hormonas, Oncobiología y Citocinas

Dra. Montserrat Milà Recasens

Jefa Sección

Sección Genética Molecular

Incidencia (1% aprox.) 35 años : 1/ 250 40 años : 1/100

Introducción

En la insuficiencia ovárica prematura (IOP) se produce un agotamiento precoz de la reserva de folículos y una pérdida

de la función normal de los ovarios antes de los 40 años.

Es una entidad heterogénea multicausal. Las pacientes suelen presentar historia familiar entre un 12-50% de los

casos y esta provocada por alteraciones genéticas y/o factores ambientales.

POI Guideline Development Group 2015

DEFINICIÓN

CAUSAS

Los síntomas más comunes son la irregularidad o supresión de

la menstruación Amenorrea

• Sudores nocturnos

• Sequedad vaginal

• Irritabilidad, depresión o ansiedad

• Dificultad para dormir

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

• Mujer < 40 años

• Amenorrea secundaria (>3 meses)

• FSH en el rango postmenopáusico (>25 UI/L o >40 UI/L)

2 determinaciones

Menopause Nat. Rev. 2015

↑FSH y LH ↓Estradiol

SÍNTOMAS

Introducción

Diagnóstico diferencial

6

Papel del laboratorio en el diagnóstico de la Insuficiencia Ovárica Prematura

¿Niveles normales TSH

Prolactina?

LUTEOTROPINA (LH) FOLICULOESTIMULINA (FSH)

ESTRADIOL Progesterona

Inhibina B Hormona Antimulleriana (HAM)

Testosterona, DHAs, 17-OH-

progesterona (si signos

hiperandrogenismo)

Sospecha Clínica

•Cariotipo

•Estudio premutación gen FMR1

CONSEJO GENÉTICO

Historia familiar Exploración física Historia ginecológica

ESTUDIO HORMONAL

Diagnóstico Insuficiencia

Ovárica Prematura

↑FSH>40UI/L 2 determinaciones

Mujer <40 años Amenorrea/oligomenorrea > 3 meses

Test β-HCG

Diagnóstico Etiológico

Anamnesis y examen físico

NO

SI

Estudio tiroideo completo Posible enfermedad tiroidea o prolactinoma

Embarazo

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CASO CLÍNICO

EPISODIO ACTUAL

• Acude a nuestro centro por amenorrea de 6 meses de evolución.

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Exposición del caso

Mujer de 29 años

Sin antecedentes patológicos relevantes

Desarrollo de caracteres sexuales secundarios normales

• Amenorrea secundaria

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

HISTORIA CLÍNICA

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EJE GONADAL Valores de referencia Resultado

Foliculoestimulina (FSH) suero

Hombres: 1,7 – 8 U/L

Mujeres:

3er día fase folicular 6,4-10

Pico ovulatorio 3,4 – 33

Fase luteal 1,5 -9,4

Postmenopausia 23-116

↑42, 49 U/L

Luteotropina (LH) suero

Hombres: 1,5 – 7,5

Mujeres:

3er día fase folicular 2,9 – 8,7

Pico ovulatorio 8,7 - 76

Fase lútea 0,5 – 16,9

Postmenopausia 15,9 - 54

↑19,25 U/L

Inhibina B, suero Hombres: 120-400 ng/L

Mujeres:

3er día fase folicular 36-87 ng/L

<11 ng/L

17b-estradiol, suero

Hombres : 10- 41 pg/mL

Mujeres:

3er dia fase folicular 22-55

Pico ovulatorio 146-526

Fase lutea 68-196

Postmenopausia <37

↓15 ng/mL

RESULTADOS:

β-HCG Negativa Se descarta embarazo

Niveles de Prolactina normales

Perfil tiroideo normal

Resultados de laboratorio

ESTUDIO HORMONAL

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23 CGG

74 CGG

1. Extracción y purificación ADN genómico 2. TP-PCR del loci: Expansión zona repetitiva CGG en la región 5’ de gen FMR1 3. Electroforesis capilar

Resultado: Se obtiene amplificación de un alelo de 23 CGG en el rango de la normalidad y otro de 74 CGG en el rango de la premutación. [Rango normal (6-50CGG), rango premutación (55-200CGG)]

Resultado: 46,XX Cariotipo normal con 46 cromosomas y complemento sexual femenino. No se detectan alteraciones estructurales valorables

ESTUDIO GENÉTICO

CARIOTIPO

Estudio gen FMR1

Resultados de laboratorio

11

63

29 35

61

2 2

FXPOI

FXPOI

FXTAS

La paciente es derivada a la consulta de consejo genético. Se realiza la historia y el estudio familiar del gen FMR1

CONSEJO GENÉTICO

• Tía paterna y hermana con FXPOI (Insuficiencia ovárica primaria ligada al cromosoma X) • Padre FXTAS (Síndrome de temblor y ataxia asociada al cromosoma X frágil)

RESULTADOS:

Resultados de laboratorio

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Resolución del Caso

Consejo genético

El riesgo de que el alelo mutado pase a la siguiente generación es de un 50% y por lo tanto la paciente puede

tener hijos/hijas afectados por el síndrome X frágil. En caso de un futuro embarazo podría realizarse un diagnóstico

prenatal.

Los resultados confirman el diagnóstico de Insuficiencia Ovárica Prematura. El patrón hormonal

es típico de una disfunción ovárica con déficit estrógenos y aumento de FSH (Hipogonadismo hipergonadotrópico)

Los estudios genéticos tienen como objetivo conocer la etiología de esta patología y en este caso confirman que

se trata de una mujer portadora de una premutación en el gen FMR1 y se confirma el diagnóstico de FXPOI.

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DISCUSIÓN Revisión de la Insuficiencia

Ovárica Prematura

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Fisiopatología Insuficiencia Ovárica Prematura

El desarrollo ovárico normal depende de una regulación compleja y por lo tanto hay múltiples etiologías potenciales para la disfunción ovárica. Fisiopatológicamente , se pueden dividir en dos categorías: Agotamiento acelerado de los folículos Disminución de la producción de esteroides sin pérdida de ovocitos.

El principal síntoma es la amenorrea y esta puede clasificarse en:

• Ocurre antes de la pubertad, en el embarazo, en la lactancia y en la menopausia. En la menopausia ocurre una disminución de la función ovárica con desaparición de la secreción hormonal rítmica.

Amenorrea fisiológica

• Ausencia de períodos menstruales a los 14 años con un retraso de crecimiento o una falta de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios o una ausencia de menstruación a los 16 años, independientemente del desarrollo, del crecimiento y de los caracteres sexuales secundarios.

Amenorrea primaria

• Consiste en la ausencia de tres a doce ciclos menstruales consecutivos, después de ocurrir la menarquía.

Amenorrea secundaria

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Esta actividad hipotalámica hace que aumente la

secreción pulsátil de las hormonas gonadotropas

hipofisarias como la LH y la FSH que estimulan las

gónadas

Esto provoca la secreción de los andrógenos ováricos por las células de la teca y del estradiol por las células

de la granulosa. La Inhibina y los estrógenos

provocan un feedback negativo sobre la hipófisis

y el hipotálamo

El descenso de la producción ovárica de estrógenos e

Inhibina provocará la disminución del feedback

negativo sobre el eje hipotálamo-hipofisario

La disminución de Inhibina B en las etapas iniciales y de

Inhibina A y estradiol↓ provocarán un aumento de

FSH ↑

RESERVA OVÁRICA DISMINUIDA

Durante la vida fértil de una mujer se produce una pérdida progresiva de folículos hasta llegar a la menopausia. En mujeres con IOP esta situación se produce prematuramente

pero las consecuencias sobre el patrón hormonal son las mismas.

RESERVA OVÁRICA NORMAL

Con el inicio de la pubertad se produce la liberación de GnRH

por parte del hipotálamo

Lancet 2010; 376:911–21

Fisiopatología Insuficiencia Ovárica Prematura

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Etiología de la Insuficiencia Ovárica Prematura

GENÉTICAS

•Síndrome de Turner

•Premutación gen FMR1

•Delecciones y translocaciones cromosoma X

•Galactosemia

TOXINAS

•Quimioterapia (especialmente agentes alquilantes)

•Radiación

•Paperas o infección por Citomegalovirus

AUTOINMUNES

•Aislada

•Síndrome autoinmune poliglandular

ESTIMULACIÓN FOLICULAR ANORMAL

•Moduladores intraováricos : BMP15, Polimorfismo subunidad alfa de la inhibina

•Defectos enzimas esteroidogénicos: Mutaciones aromatasa, mutación Star, deficiencia CYP17

•Función del receptor de gonadotropinas: Mutaciones receptor FSH, mutaciones gen subunidad Gsα

CAUSAS

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Diagnóstico de la Insuficiencia Ovárica Prematura

Además de la confirmación diagnóstica es imprescindible una evaluación adicional para

conocer las causas que han provocado la IOP

DIAGNÓSTICO

• Prevenir riesgos para la salud asociados a la falta de estrógenos. Actuar a tiempo y criopreservar tejido ovárico u oocitos. Planificación familiar

PRECOZ

• Descartar otros factores que provocan alteración del ciclo menstrual (embarazo, hiperprolactinemia)

PRECISO

• Estudios etiológicos complementarios Estudio genético y familiar Consejo genético

COMPLETO

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Marcadores de Reserva Ovárica

Varios marcadores bioquímicos de reserva ovárica que se han utilizado para la predicción de la respuesta ovárica a la estimulación hormonal Medición FSH en la fase folicular temprana Concentraciones de Inhibina B Recuento de folículos antrales (ecografía transvaginal)

Hormona Antimulleriana

Glicoproteína homodimérica cuyo gen se localiza en el cromosoma 19. Secretada por las células de la granulosa de los folículos primarios y preantrales y sus concentraciones en sangre periférica reflejan el desarrollo de estos folículos a lo largo de la vida reproductiva.

Sus niveles en mujeres son casi indetectables en el nacimiento, con un leve incremento en los primeros 2-4 años de edad; posteriormente permanecen estables hasta la edad adulta donde su descenso es un signo de agotamiento de la reserva folicular. A diferencia de FSH no depende del ciclo menstrual permitiendo su medición al azar durante todo el ciclo con independencia de la fase.

Hormona Antimulleriana (AHM)

EDAD Mediana (ng/mL)

18-25 3.71

26-30 2.27

31-35 1.88

36-40 1.62

41-45 0.29

≥ 46 0.01

Hormona Antimulleriana

Ejerce un papel negativo en las primeras etapas del desarrollo folicular inhibiendo el reclutamiento de folículos primordiales y disminuye la sensibilidad a la FSH en los folículos

• Indicador de reserva ovárica

• FIV (Fecundación in Vitro)

• Predicción de respuesta al tratamiento hormonal en reproducción

asistida

•Diagnóstico de la insuficiencia ovárica precoz

•Otras patologías ováricas (síndrome poliquístico , cáncer de ovario)

PAPEL EN LA FISIOLOGÍA OVÁRICA

UTILIDAD CLÍNICA

Marcador Periodo

reproductivo tardío

Post-menopausia

Embarazo

PCOS Hipogonadismo

hipogonadotropo Hipogonadismo

hipergonadotropo

Tumores de células de la

granulosa

Estradiol = ↓

↑ = ↓

↓

↑

Inhibina B =/↓ ↓

= =/↑

= ↓

↑

HAM ↓ ND = ↑ = ↓↓

↑

(PCOS: Síndrome del Ovario Poliquístico) De La Marca et al. Clin Endocrinol. 2006

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Genética de la Insuficiencia Ovárica Prematura

• 13% de los casos

• Síndrome de Turner (45,X)

• Trisomía X (47,XXX)

• Deleciones X

• Translocaciones (X;A)

• Regiones crípticas

•Xp primaria

•Xq secundaria

Xq13.3-21.1

POF2

El cromosoma X es crítico para la función normal del ovario

Gen Localización cromosómica

Función

FMR1 Xq27.3 Desarrollo y maduración del oocito

NR5A1 9q33.3 Producción de estrógenos ovárica

NOBOX 7q25 Foliculogénesis temprana

FIGLA 2p12 Regulación de genes de la zona pelúcida

FOXL2 3q23 Diferenciación celular de la granulosa y desarrollo folicular

SOHLH 1/2 13q13.3 Foliculogénesis temprana

BMP-15 Zq11.2 Maduración folicular

GDF-9 5q23.2 Maduración folicular

INHA 2q33-36 Regulación foliculogénesis por inhibición de FSH

FSHR 2p-21 Crecimiento folicular y producción ovárica de estrógenos

LHR 2p-21 Maduración folicular, producción ovárica de estrógenos y ovulación

ESR1 6q25.1 Crecimiento del folículo y maduración

6/21% Causa monogénica más común de fallo ovárico prematuro

Xq21.3-27

POF1

CAUSAS CROMOSÓMICAS CAUSAS GENÉTICAS

Insuficiencia Ovárica Prematura asociada al X-Frágil

• FMR1 es un gen localizado en el cromosoma X y es el responsable del síndrome del cromosoma X frágil • Se considera la principal causa de discapacidad intelectual hereditaria. • La principal mutación es una expansión del triplete CGG en el primer exón del gen, la expresión fenotípica dependerá del número de repeticiones NORMAL PREMUTACIÓN

Transcripción mRNA

Traducción FMRP

Normal Premutación Mutación Completa

Incremento CGG

Fenotipo Normal SFX FXTAS/FOP/otras

CpG

Repeticiones CGG

6-45 1 EX 1 INTRON

mRNA FMRP

CpG

55-200 1 EX 1 INTRON

mRNA FMRP

Repeticiones CGG

FMRP

>200 1

EX

1

INTRON

CpG

Repeticiones CGG

MUTACIÓN COMPLETA

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El mecanismo por el cual la premutación causa la insuficiencia ovárica no se conoce con exactitud.

Los sujetos portadores de la premutación parecen tener una expresión incrementada del mRNA y una disminución

de proteína FMR1

• Un 20% de las portadoras de esta premutación, presentan una menopausia precoz (FXPOI)

• La incidencia en población general es del 1%

• No hay relación entre FXPOI y la mutación completa

• Aconsejable descendencia antes de los 30-35 años

• Si no se desea descendencia, tomar anticonceptivos, riesgo de embarazos por ovulaciones espontáneas y riesgo 50% Síndrome X-

frágil

• La premutación siempre es heredada por lo tanto sus parientes deberían ser estudiados.

Modificado de Hagerman and Hagerman, 2013

Alelos Normales

Alelos Premutados

Insuficiencia Ovárica Prematura asociada al X-Frágil

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Tratamiento de la Insuficiencia Ovárica Prematura

TRATAMIENTO

•Prevención de las complicaciones propias de la falta de estrógenos

Sustitución Hormonal

• Radioterapia/ Quimioterapia: Se recomienda la criopreservación de ovocitos ya

que no existe ninguna terapia preventiva eficaz contra su destrucción.

• Fecundación in vitro con donación de ovocitos

• Tener en cuenta que las mujeres con IOP no son necesariamente estériles: 10% ovulaciones intermitentes <5% casos de embarazos

Tratamiento de la Infertilidad

•El diagnóstico de IOP en una mujer en edad fértil puede ser traumático.

Atención Psicológica

CONSEJO GENÉTICO

A las pacientes y a sus familiares debe ofrecérseles consejo genético cuando se detecta una anomalía

cromosómica o genética

Si se detecta la PREMUTACIÓN FMR1 es necesario realizar una entrevista familiar a la búsqueda de otros

portadores que puedan trasmitir la mutación a la descendencia.

1. El estudio del patrón hormonal es clave para el diagnóstico de la insuficiencia ovárica. Este estudio incluye las diferentes hormonas que participan en el eje hipotálamo-hipófiso-ovárico

2. La hormona antimulleriana es un nuevo marcador de reserva ovárica, útil para predecir la probabilidad de respuesta en técnicas de reproducción asistida y que además ofrece información adicional en el diagnóstico de la IOP y de otras patologías relacionadas con la función ovárica

3. Debido a la incidencia de IOP de origen familiar, el estudio genético es muy importante. A parte del consejo genético sobre la posibilidad de tener un hijo/a afectado de SXF, toda mujer portadora de la premutación debe recibir asesoramiento genético acerca del FXPOI y del FXTAS.

Bibliografía recomendada De Vos M, Devroey P, Fauser BC. Primary ovarian insufficiency. Lancet. 2010;376:911–21.

Mallolas J, Duran M, Sánchez A, Jiménez D, Castellví-Bel S, Rifé M, Milà M. Implications of the FMR1 gene in menopause: study of 147 Spanish women. Menopause. 2001 8(2):106-10

Milà M, Mallolas J. Fragile X syndrome: premature ovarian failure. Preimplantation and preconception genetic diagnosis. Rev Neurol. 2001 Oct;33 Suppl 1:S20-3

Rodriguez-Revenga L, Madrigal I, Pagonabarraga J, Xunclà M, Badenas C, Kulisevsky J, Gomez B, Milà M. Penetrance of FMR1 premutation associated pathologies in fragile X syndrome families. Eur J Hum Genet. 2009 Oct;17(10):1359-62

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Conclusiones