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Aneurisma Venoso Poplíteo / Dr. Fernando Rocha. 1 Presentación de casos clínicos. Revisión de la Literatura Paysandú – Uruguay Abril de 20011 CASOS CLÍNICOS Aneurisma Venoso Poplíteo Popliteal venous aneurysm.Report of one case Dr. Fernando Gabriel Rocha.1, Dr. Armando Lanfranconi.1 1Servicio de Cirugía. Departamento de Cirugía Vascular COMEPA. Paysandú Uruguay RESUMEN Reportamos el caso de un aneurisma de la vena poplítea en una mujer de 35 años de edad que consultó por dolor y aumento de volumen poplíteo derecho localizado. Se confirmó el diagnóstico mediante un ecodoppler color y una flebografía encontrando trombosis actual del aneurisma. Se comenzó tratamiento anticoagulante, igualmente presentó episodio de embolia pulmonar. Se efectuó ligadura proximal y distal del aneurisma persistiendo con flujo venoso por colaterales. Evolucionó sin complicaciones, permaneció asintomática y en control con ecodoppler color seis meses después se observó la vena poplítea permeable y de buen calibre venoso. El aneurisma de la vena poplítea es una rara condición, habitualmente asintomática o poco sintomática, pero puede ser potencialmente peligrosa. Se han reportado casos de trombosis venosa profunda secundaria y embolia pulmonar recurrente y mortal. Se recomienda la reparación quirúrgica mediante diversas técnicas. PALABRAS CLAVES: Aneurisma venoso poplíteo. SUMMARY We report a 35 years old female that consulted for pain and a localized right popliteal mass. The diagnosis of popliteal artery aneurysm was confirmed with color Doppler. A phlebography showed a venous thrombosis. Anticoagulant therapy was started, also presented episode of pulmonary embolism. Prximal ligation was performed and distal aneurysm with persistent collateral venous flow. The postoperative evolution was uneventful and the patient remained asymptomatic. Six months after the operation, the Doppler ultrasonography showed that the popliteal vein was permeable and with a good caliber. Popliteal vein aneurysms are uncommon and normally asymptomatic but may represent a risk for the patient. There are cases with deep venous thrombosis or recurrent and mortal pulmonary embolism. KEY WORDS: Popliteal venous aneurysm Los aneurismas primarios de la vena poplítea son anomalías anatómicas primarias (congénitas) o secundarias a múltiples etiologías que se presentan de forma ocasional en la práctica clínica, afectando a cualquier edad de la vida y con una cierta preferencia por el sexo femenino 0 . Habitualmente son unilaterales, aunque se han descrito casos bilaterales. Son de forma sacular o fusiforme. Cursan en forma asintomática o con escaso dolor y edema distal de la extremidad, pero pueden ser potencialmente peligrosos. Siendo el diámetro habitual de dicha vena en un adulto entre 5 a 7 mm, varios autores están de acuerdo que un aneurisma de la vena poplítea es una dilatación de al menos tres veces el tamaño normal, o sea, un diámetro de 20 mm. o mayor 3 . El primer caso de un aneurisma de la vena poplítea fue descrito por May y Nissel en 1968, en un paciente que presentaba edema del pie y de la pierna 3 . En 1976, Dahl y col. 4 fueron los primeros en describir las complicaciones de los aneurismas venosos poplíteos más serios y comunes, los que son Embolia Pulmonar(TEP) y trombosis con elevada morbilidad, incluso mortales. Por esta razón, esta patología debe ser corregida en forma quirúrgica. Sin embargo, con la masificación del uso del ecodoppler color en la exploración de las venas se han encontrado también aneurismas de la vena poplítea en personas asintomáticas produciéndose una controversia acerca del tratamiento en este tipo de pacientes. Comunicamos el primer caso de una paciente tratada en nuestro Servicio, siendo además el primer caso registrado en el Uruguay.

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Aneurisma Venoso Poplíteo / Dr. Fernando Rocha. 1

Presentación de casos clínicos. Revisión de la Literatura Paysandú – Uruguay Abril de 20011

CASOS CLÍNICOS

Aneurisma Venoso Poplíteo Popliteal venous aneurysm.Report of one case

Dr. Fernando Gabriel Rocha.1, Dr. Armando Lanfranconi.1

1Servicio de Cirugía. Departamento de Cirugía Vascular COMEPA. Paysandú Uruguay

RESUMEN Reportamos el caso de un aneurisma de la vena poplítea en una mujer de 35 años de edad que consultó por dolor y aumento de volumen poplíteo derecho localizado. Se confirmó el diagnóstico mediante un ecodoppler color y una flebografía encontrando trombosis actual del aneurisma. Se comenzó tratamiento anticoagulante, igualmente presentó episodio de embolia pulmonar. Se efectuó ligadura proximal y distal del aneurisma persistiendo con flujo venoso por colaterales. Evolucionó sin complicaciones, permaneció asintomática y en control con ecodoppler color seis meses después se observó la vena poplítea permeable y de buen calibre venoso. El aneurisma de la vena poplítea es una rara condición, habitualmente asintomática o poco sintomática, pero puede ser potencialmente peligrosa. Se han reportado casos de trombosis venosa profunda secundaria y embolia pulmonar recurrente y mortal. Se recomienda la reparación quirúrgica mediante diversas técnicas. PALABRAS CLAVES: Aneurisma venoso poplíteo.

SUMMARY

We report a 35 years old female that consulted for pain and a localized right popliteal mass. The diagnosis of popliteal artery aneurysm was confirmed with color Doppler. A phlebography showed a venous thrombosis. Anticoagulant therapy was started, also presented episode of pulmonary embolism. Prximal ligation was performed and distal aneurysm with persistent collateral venous flow. The postoperative evolution was uneventful and the patient remained asymptomatic. Six months after the operation, the Doppler ultrasonography showed that the popliteal vein was permeable and with a good caliber. Popliteal vein aneurysms are uncommon and normally asymptomatic but may represent a risk for the patient. There are cases with deep venous thrombosis or recurrent and mortal pulmonary embolism. KEY WORDS: Popliteal venous aneurysm Los aneurismas primarios de la vena poplítea son anomalías anatómicas primarias (congénitas) o secundarias a múltiples etiologías que se presentan de forma ocasional en la práctica clínica, afectando a cualquier edad de la vida y con una cierta preferencia por el sexo femenino 0. Habitualmente son unilaterales, aunque se han descrito casos bilaterales. Son de forma sacular o fusiforme. Cursan en forma asintomática o con escaso dolor y edema distal de la extremidad, pero pueden ser potencialmente peligrosos. Siendo el diámetro habitual de dicha vena en un adulto entre 5 a 7 mm, varios autores están de acuerdo que un aneurisma de la vena poplítea es una dilatación de al menos tres veces el tamaño normal, o sea, un diámetro de 20 mm. o mayor 3

.

El primer caso de un aneurisma de la vena poplítea fue descrito por May y Nissel en 1968, en un paciente que presentaba edema del pie y de la pierna

3.

En 1976, Dahl y col.4 fueron los primeros en describir las complicaciones de los aneurismas venosos poplíteos más serios y comunes, los que son Embolia Pulmonar(TEP) y trombosis con elevada morbilidad, incluso mortales. Por esta razón, esta patología debe ser corregida en forma quirúrgica. Sin embargo, con la masificación del uso del ecodoppler color en la exploración de las venas se han encontrado también aneurismas de la vena poplítea en personas asintomáticas produciéndose una controversia acerca del tratamiento en este tipo de pacientes. Comunicamos el primer caso de una paciente tratada en nuestro Servicio, siendo además el primer caso registrado en el Uruguay.

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Presentación de casos clínicos. Revisión de la Literatura Paysandú – Uruguay Abril de 20011

CASO CLÍNICO C.L.A., 35 años, mujer. No presenta antecedentes quirúrgicos u otras enfermedades de importancia. Consulta por dolor y edema de pierna derecha. No relata disnea u otros síntomas sugerentes de embolia pulmonar. Al examen físico se observa un buen estado general y nutritivo. En las extremidades inferiores se aprecian pulsos arteriales normales, edema leve de pierna y pié que desaparece al levantar la extremidad. Se estudia mediante una Tomografía y Doppler color que demuestra una vena poplítea permeable y con buena competencia valvular. Se observa un aneurisma fusiforme en la vena poplítea proximal trombosado. (Figuras 1 y 2). El resto del sistema venoso profundo de ambas extremidades no presenta patología. Comienza inmediatamente con tratamiento anticoagulante mediante Enoxaparina. Durante el ingreso presenta episodio brusco de disnea se diagnostica TEP mediante Angio TAC. Es intervenida quirúrgicamente bajo anestesia regional. En decúbito dorsal se aborda la zona poplítea(Figura 4). Se identificó la vena poplítea y el aneurisma de la vena poplítea obteniendo control proximal y distal.

Figura 1. Tomografía Computada Aneurisma Venoso Poplíteo

Figura 2. Ecodoppler Aneurisma Trombosado Vena safena interna derecha permeable y competente. Se efectuó una flebografía ascendente que confirma los hallazgos del ecodoppler (Figura 3).

Figura 3. Flebografía ascendente. Venotomía sobre la dilatación aneurismática, extracción de trombos y se reseca un sector de pared venosa(Figuras 4 y 6). Flebografía ascendente donde se aprecia buen drenaje por múltiples colaterales(Figura 5). Dada la friabilidad de la pared venosa y la suplencia se realiza la ligadura proximal y distal del aneurisma. Se completó la reparación con una sutura longitudinal con polipropileno 7-0.

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Figura 4. Apertura del Aneurisma. Se indicó además un soporte elástico para caminar. No hubo complicaciones operatorias. Se envió el trozo de vena resecado a estudio histopatológico, que demostró disociación de la capa muscular por fibrosis y presencia de glóbulos eosinófilos vítreos elastorécticos.

Figura 5. Suplencia por colaterales. La paciente evoluciona sin edema ni dolor. Se indicó heparinización continua, y en el postoperatorio se mantuvo con anticoagulantes orales durante 6 meses.

Figura 6. Venotomía longitudinal Se efectúa un control con ecodoppler a los 6 meses que demuestra la vena poplítea de calibre normal, sin signos de trombosis y con una completa permeabilidad de la zona operada (Figura 7). Clínicamente se mantiene asintomática.

Figura 7. Ecodoppler de control normal. DISCUSIÓN Los aneurismas venosos son una rara enfermedad y han sido reportados casos en casi todas las grandes venas del cuerpo5. Los aneurismas venosos de las extremidades inferiores, en especial, de la vena poplítea son potencialmente peligrosos para la vida del paciente por ser fuente de embolias pulmonares recurrentes.

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Presentación de casos clínicos. Revisión de la Literatura Paysandú – Uruguay Abril de 20011

Osler6, en 1915 reconoció al aneurisma venoso como una entidad clínica. May y Nissel7, en 1968 describieron por primera vez, un aneurisma de la vena poplítea, y en 1976, Dahl y col.4 reconocieron la asociación de un aneurisma de la vena poplítea con embolismo pulmonar recurrente. No existe un completo acuerdo en la literatura acerca del tamaño mínimo de la vena poplítea para considerarla aneurismática. Siendo el diámetro habitual de dicha vena en un adulto entre 5 a 8 mm., varios autores están de acuerdo que un aneurisma de la vena poplítea es una dilatación de al menos tres veces el tamaño normal, o sea, un diámetro de 20 mm. o mayor. Desde el punto de vista de las manifestaciones clínicas, generalmente los pacientes tienen síntomas relacionados con complicaciones embólicas o trombóticas del aneurisma. Asimismo, esta patología se presenta en un alto porcentaje después de episodios de TEP, TVP o en el estudio del síndrome postrombótico. Menos frecuentemente se puede presentar como una masa dolorosa en el hueco poplíteo. Auque el dupplex es considerado el mejor examen diagnóstico no invasivo, la flebografía se mantiene como el examen más específico y sensible para el diagnóstico de los AVP, Además, gran parte de los autores cree que la flebografía es imperiosa para definir precisamente la anatomía venosa antes de una reparación quirúrgica particularmente en pacientes con historia previa de TVP. En pacientes con aneurismas de la vena poplítea y antecedentes de episodios de tromboembolismo, la cirugía es el tratamiento de elección. Las indicaciones en pacientes asintomáticos están menos claras, pero la evidencia de un peligro potencial de embolización aconseja tratar todos los aneurismas saculares y los fusiformes de gran tamaño16.

La técnica de elección es la aneurismectomía tangencial seguida de venorrafia lateral, pero cuando ésta no es posible, la resección de la lesión con anastomosis término-terminal o la interposición de un injerto venoso son técnicas válidas. Pacientes asintomáticos con pequeños aneurismas fusiformes (<20 mm) y AVP libre de trombos pueden permanecer bajo supervisión cercana, con práctica de una cirugía si se detecta un trombo en el aneurisma, si el aneurisma se agranda o si ocurren complicaciones tromboembólicas. Esta política necesita ser apoyada por otros estudios de seguimiento a largo plazo. La anticoagulación crónica y su duración son motivo de controversia, aunque se recomienda sobre todo si existen factores de riesgo trombótico. La anticoagulación postoperatoria es tema de controversia; en algunos casos se ha utilizado heparina sólo durante la cirugía, y en el postoperatorio se ha realizado compresión neumática intermitente de la extremidad operada, de acuerdo a las recomendaciones por Hobson y col.18 con el objeto de incrementar la velocidad del retorno venoso y reducir el riesgo de trombosis. En otros casos, se ha realizado anticoagulación con warfarina por un corto período de tiempo (de uno a tres meses). El seguimiento para verificar la permeabilidad de la reparación quirúrgica se realiza en base a eco doppler venoso al mes, a los seis meses y luego anualmente.

Dr. Fernando Gabriel Rocha Hourcade.

Email: [email protected]

C.P: 60000

Servicio de Cirugía Vascular

Paysandú – Uruguay

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