sesión casos clínicos

J. Javier Blanquer 2013

Las sesiones de San BlasLas sesiones de San Blas

“Recéteme el ibuprofeno”me lo tomo por el dolor de cabeza

J. Javier Blanquer GregoriCentro de Salud San Blas –Alicante-

23 Mayo 2013

Nombre: Ramón. Edad: 39 años; Características: Ucraniano, trabajador de la construcción inmigrado a España hace 6 años.

• Motivo consulta: Vengo por recetas del Ibuprofeno

• Descripción: Por su cefalea.• Contexto: En historia clínica constan varias consultas por el mismo problema (noviembre 2009; marzo 2010; ) en las que se ha prescrito este fármaco por cefalea simple sin otra sintomatología asociada, con exploración física normal en 2010 y episodios aislados autolimitados.

PacientePaciente

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Pregunta clínica 1

1.Realizamos la recetas sin más esto nos permitirá adelantar tiempo.

2.Realizamos la receta tras descartar signos de alarma de cefalea

sintomática.

3.Planteamos cambio tratamiento por paracetamol.

4.Realizamos la recetas e intervención preventiva oportunista.

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Opción 1

• Realizamos la receta y adelantamos tiempo en la consulta pero hemos perdido la oportunidad de:• Realizar una intervención preventiva oportunista.

• Exfumador de 12 años paquete (2004); IMC: 27,4; PA: 140/80;

• Bebedor de riesgo (620); diagnostico en control analítico de empresa (enero 2010) de hipertransaminasemia con glucemia basal elevada.

• Correcta situación vacunal; diagnóstico previo de Hernia discal L4-L5 con compresión saco tecal y raíz L5 derecha (RNM 2005).

• Reconociendo el paciente su relación de la cefalea con los abusos de alcohol de fin de semana.

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Opción 2

• Estos ya habían sido valorados, perdimos la oportunidad de:• Realizar una intervención preventiva oportunista.





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Opción 3

• El paciente no acepta de buen grado el cambio ante el uso ocasional, perdimos la oportunidad de:• Realizar una intervención preventiva oportunista.





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Opción 4

• Intervención preventiva oportunista.• Exfumador de 12 años paquete (2004); • IMC: 27,4; PA: 140/80; • Bebedor de riesgo (620g/sem); diagnostico en control analítico de empresa (enero 2010) de hipertransaminasemia con glucemia basal elevada.

• Correcta situación vacunal; • Diagnóstico previo de Hernia discal L4-L5 con compresión saco tecal y raíz L5 derecha (RNM 2005).


Consumo alcohol

• Cualquier ocasión dentro de la práctica clínica se puede aprovechar para preguntar sobre el consumo de alcohol.

• La intervención debe dirigirse a conseguir la reducción del consumo hasta límites “de riesgo bajo”.

• Patrones de consumo: UBE Unidades de Bebida Estándar.• “Riesgo bajo” 280 g/sem ( 28 UBE) varón; 168 g/sem ( 17 UBE) mujer.

• “Riesgo” > 280 g/sem (> 28 UBE) varón; > 168 g/sem (> 17 UBE) mujer.

• También debe considerarse peligroso consumir 50 g (5 U) en 24 horas, una o más veces al mes.

8Intervenciones efectivas en el tratamiento de los problemas de alcohol. FMC 2005

Intervención Breve (IB)

• Ha demostrado ser de utilidad para inducir la toma de conciencia y conseguir la reducción del consumo.• “IB-oportunista”. realizada con pacientes que no acuden por problemas de alcohol.

• El uso de la entrevista motivacional puede mejorar su efectividad.

• Son efectivas cuando las aplica el personal de enfermería u otros profesionales entrenados, y además son coste-efectivas.

• Instrumentos:• Recomendado AUDIT-C; • Otros AUDIT; CAGE; ISCA.

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Ballesteros J, et. al. Eficacia del consejo médico para la reducción del consumo excesivo de alcohol. Metaanálisis de estudios españoles en atención primaria. Gac Sanitaria 2003.http:www.alcoholalcoholcme.comAUDIT: The Alcohol Use Disorders IdentificationTest

Proporcionar feedback sobre el estado de salud y los riesgos.

Evaluar el estadio de cambio.

Dar consejo, si lo requiere el paciente.

Negociar objetivos y estrategias.

Controlar el progreso

Proporcionar feedback sobre el estado de salud y los riesgos.

Evaluar el estadio de cambio.

Dar consejo, si lo requiere el paciente.

Negociar objetivos y estrategias.

Controlar el progreso

Resaltar la responsabilida

d

Resaltar la responsabilida

d

Comunicar empatía

Comunicar empatía

Promover autoeficac

ia

Promover autoeficac

ia

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Actividades Preventivas PAPPS

• Se recomienda la exploración sistemática del consumo de alcohol, como mínimo cada 2 años, en mayores de 14 años sin límite superior de edad.• … al abrir una historia, al actualizar la historia clínica o ante cualquier indicio de sospecha.

• Puede hacerse indistintamente en la consulta médica o de enfermería.

• Para esta exploración se recomienda el manejo de una encuesta semiestructurada de cantidad/frecuencia, compuesta por unas preguntas básicas que analizan el consumo en días laborables y festivos.

• El uso de marcadores biológicos no se recomienda de forma habitual.

Marqués F. Recomendaciones sobre el estilo de vida PAPPS Actualización 2009

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Conclusión/Acción

• Le realizamos la receta de ibuprofeno.• Estrategia oportunista de intervención preventiva.• Situación vacunal; tóxicos; toma de presión arterial; talla y peso.

• Intervención breve “contexto entrevista motivacional”• Sintomatología referida como motivo de consulta.• Hallazgos analíticos en revisión de empresa.• Se incluye consejo mínimo orientado a la reducción del consumo.

• Se programa seguimiento del hábito y control analítico como refuerzo positivo del objetivo.

• Consejo sobrepeso sobre ante proceso “hernia discal”.

Nombre: LUIS. Edad: 28años; Características: Viene con su pareja embarazada de 3 meses desde granada-ESPAÑA.

• Motivo consulta: Me han mandado desde el Centro de Acogida (CAI)

• Descripción: Por tratamiento Alcohol.

• Contexto: Hábito alcohólico de 12 años evolución, niega otras drogas en la actualidad (cannabis previo), tabaquismo 14 años/paquete. Se ha desplazado dejando a su hijo de 2 años con los padres de su pareja para “cambiar”, le han dicho que debe dejar el hábito y así lo está intentando desde hace un mes.

PacientePaciente

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Pregunta clínica 1

1.Realizamos hoja de interconsulta UCA legales y No iniciamos tratamiento.

2.Realizamos hoja de interconsulta USM de referencia e iniciamos tratamiento.

3.Realizamos hoja de interconsulta UCA legales e iniciamos tratamiento.

4.Remitimos al CAI indicando que se derive desde allí a la UCA de Legales.

CAI: Centro de Acogida e Inserción. UCA: Unidad de Conductas Adictivas; USM: Unidad de Salud Mental

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Opción 1,2 ó 4

• Si optamos por algunas de estas tres opciones, Luis y su mujer pueden empezar a preparar su maleta para volver a Granada, y verán su intento de “cambio” fracasado:• Uno de los requisitos para ser admitido en el programa de inserción del C.A.I. En caso de situación de alcoholismo es estar en tratamiento...• Existe una demora hasta que estos son atendidos por la Unidad de Conducta Adictiva de 15 a 25 días según periodos.

• Solo con iniciar nosotros el tratamiento desde Atención Primaria estos estarían admitidos....

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Opción 3

• Al optar por esta opción, Luis y su mujer pueden empezar a vaciar su maleta que han traído desde Granada, y verán como su intento de “cambio” empieza a hacerse realidad.• Uno de los requisitos para ser admitido en el programa de inserción del C.A.I. En caso de situación de alcoholismo es estar en tratamiento...• Existe una demora hasta que estos son atendidos por la Unidad de Conducta Adictiva de 15 a 25 días según periodos.

• Solo con iniciar nosotros el tratamiento desde Atención Primaria estos estarían admitidos....

Tratamiento farmacológico del alcoholismo en APS

• La asociación de fármacos a la psicoterapia en el tratamiento del alcoholismo mejora la adherencia del paciente al tratamiento.

• El tratamiento de la desintoxicación alcohólica en un paciente con dependencia del alcohol debe estar dirigido a evitar el síndrome de abstinencia y ser el primer paso hacia la deshabituación.

• Las benzodiazepinas, las de semivida larga, son eficaces en el tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica. • Además, utilizar vitaminoterapia (tiamina) de forma coadyuvante, prevenir el síndrome de Wernicke-Korsakov.


AMF 2013;9(2):97-103

Tratamiento farmacológico del alcoholismo en APS

• El tratamiento de la dependencia al alcohol:• Primera fase de desintoxicación, que consiste en la supresión brusca y programada del consumo de alcohol, la cual tiene una duración de entre 2 y 3 semanas. • Establecer un plan de abstinencia absoluta del consumo de alcohol

• Una vez finalizado el período de desintoxicación, y de forma seguida, se inicia el

• Segundo período de deshabituación, dirigido a la prevención de recaídas en el consumo de alcohol.


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La desintoxicación ambulatoria, DESDE APS

• Cuando se cumplen las siguientes condiciones:• Existe una persona responsable que acompañe al paciente en todo momento.

• No hay problemática social o familiar grave.• No hay patología psiquiátrica asociada, como depresión mayor, ideación suicida o politoxicomanía activa.

• No hay patología orgánica grave.• No se evidencia riesgo de síndrome de abstinencia grave.

• No hay antecedentes de delirium tremens o crisis comiciales en anteriores síndromes de abstinencia..


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• Benzodiazepinas:• Diazepam. Se recomiendan dosis iniciales entre 30 y 80 mg/día, con reducción progresiva durante las 3 semanas siguientes (10 o 5 mg cada 2 días)..

• Oxcarbazepina:• Análogo de la carbamazepina. En dosis de 900 mg/día (p. ej., 300 mg/8 h, con disminución de una cápsula semanal hasta la tercera semana, proporciona similar eficacia que las benzodiazepinas en casos leves-moderados de síndrome de abstinencia de alcohol, con menor ataxia y somnolencia.

• Tiaprida:• Neuroléptico atípico, de gran utilidad en pacientes con dependencia leve o moderada. Inicio dosis entre 600 y 1.200 mg/d (de 6 a 12 comprimidos de 100 mg) y se reduce un comprimido cada 1 o 2 días hasta la suspensión completa. No tiene potencial adictivo.


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• Vitaminoterapia:• Actuar dando por supuesto la presencia de un déficit vitamínico del complejo B.

• Por vía oral, se aconsejan dosis de 200 o 300 mg/d, repartidas en varias tomas (p. ej., cada 8 horas) para facilitar su absorción.

• Siempre deben incluirse las vitaminas como tratamiento complementario (grado de recomendación B). Dada la ausencia de efectos adversos, puede plantearse la administración diaria de tiamina como tratamiento estable y a largo plazo en el paciente alcohólico.


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La desintoxicación ambulatoria,

ESCALA CIWA


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La DESHABITUACION ambulatoria, DESDE APS

• No existe una estrategia de elección.... el tratamiento psicoterapéutico:• En servicios especializados (programa de prevención de recaídas; programas de motivación para el cambio, abordaje sistémico) o ...

• En AP (psicoterapia breve; entrevista motivacional), constituye el eje primordial de la deshabituación.

• Los mejores resultados en la deshabituación de alcohol se logran a partir de una combinación de estrategias farmacológicas y de intervenciones de tipo psicoterapéutico.


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La DESHABITUACION ambulatoria, DESDE APS

• Cianamida Cálcica (Colme®): Oral gotas. • Produce un bloqueo reversible de la acetaldehído-deshidrogenasa y requiere una administración cada 12 horas.

• Cada gota equivale a 3 mg de cianamida y se recomienda una posología de 36-75 mg/d (12-25 gotas/día), en dos tomas.

• Está contraindicada en caso de enfermedad tiroidea.

• Disulfiram (Antabus®): Oral comprimidos. • Bajo supervisión de un familiar... • Dosis de 250-500 mg/d, 1 o 2 comprimidos/d. Se debe iniciar al menos 12 horas después de la última ingesta de alcohol, y hay que advertir que su efecto puede persistir varios días (7 o más).

• Está contraindicado en la psicosis, las enfermedades cardiovasculares o cerebrovasculares, la epilepsia, la diabetes, la insuficiencia renal crónica y en la gestación.


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La DESHABITUACION, DESDE APS


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La DESHABITUACION ambulatoria, DESDE APS: Fármacos anticraving.

• Naltrexona: actúa como antagonista de los receptores opioides, interfiriendo el sistema de recompensa cerebral. • La dosis habitual de naltrexona es de 50 mg/d, con una duración de 12

semanas..

• Acamprosato: (derivado del aminoácido taurina) normaliza la excitación glutamatérgica que se produce en la abstinencia de alcohol. • Su posología es de 2 comprimidos de 333 mg, 3 veces al día. El número de

comprimidos de acamprosato al día (6 comprimidos/d), es un argumento que favorece el incumplimiento del tratamiento a largo plazo en la deshabituación del paciente alcohólico.

• Topiramato: fármaco antiepiléptico, que puede reducir el craving y el consumo de alcohol. • Se inicia con 25 mg, 1 o 2 veces al día, y se aumenta otros 25 mg/d, cada 3 a

7 días, hasta llegar a los 200-300 mg/d.

• A partir de los 100 mg/d, el incremento se puede hacer de 50 mg cada vez.

• Los efectos adversos más frecuentes fueron parestesias, mareo, enlentecimiento psicomotriz y adelgazamiento.


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La DESHABITUACION ambulatoria, DESDE APS: Fármacos anticraving.

• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): El fármaco más estudiado es la fluoxetina. • La dosis empleada de fluoxetina en el tratamiento de la depresión o la

ansiedad asociadas al alcoholismo suele ser entre 20 y 40 mg/d;

• la de citalopram entre 30 y 40 mg/d y la de sertralina, entre 50 y 100 mg/d.

• También se han empleado otros antidepresivos, como escitalopram, venlafaxina y duloxetina.

• Tiaprida: puede emplearse durante la fase de deshabituación. Los estudios sobre su empleo en la deshabituación no han podido encontrar un efecto específico sobre el craving, pero puede ser un fármaco útil para la prevención de recaídas en la dependencia del alcohol (grado de recomendación C).


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Gracias por la atención

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