22 Rev.Ecuat.Pediatr Volumen 15 Nº 1 Año 2014

ARTERITIS DE TAKAYASU: A PROPÓSITO DE UN CASO

Mónica Cevallos Tobar1, María Fernanda Ramírez1, Carolina Sampedro1

1Servicio de Pediatría y Adolescencia. Hospital Eugenio Espejo. MSP

RESUMEN

Introducción: La Arteritis de Takayasu (AT) es una vasculitis de grandes vasos, que afecta a la aorta y sus ramas principales, llevando a estenosis, trombosis, y formación de aneurismas. Se ha reportado una incidencia de 2.6 casos por millón por año, siendo de baja incidencia en niños y las manifestaciones clínicas pueden ser atípicas La terapia de elección son los corticoides, seguidos de inmunosupresores en casos resistentes.Palabras claves: Vasculitis, arteritis de Takayasu, corticoides, inmunosupresores.

ABSTRACT

Introduction: Takayasu arteritis (TA) is a large vessel vasculitis that affects the aorta and its main branches, leading to stenosis, thrombosis, and aneurysm formation. It has been reported an incidence of 2.6 cases per million per year, with low incidence in children and the clinical manifestations may be atypical choice therapy are corticosteroids, immunosuppressive followed in resistant cases.Key words: vasculitis, Takayasu arteritis, steroids, immunosuppressants.

CASOS CLÍNICOS

Correspondencia: Mónica Cevallos Tobare-mail: monicact12@hotmail.comFecha de envio: 07 de julio de 2014Rev. Ecua. Pediat. 2014; 15 (1): 20 - 24

INTRODUCCIÓN

La Arteritis de Takayasu (AT) corresponde a una vasculitis granulomatosa idiopática crónica, que afecta a la aorta y a sus ramas principales1.

En pediatría las vasculitis son una entidad poco frecuente, la AT ocupa el tercer lugar en frecuencia2, tras la purpura de Schonlein-Henoch y la enfermedad de Kawasaki.

La incidencia de AT se estima en 2,6 casos por millón de personas por año3. Afecta con mayor frecuencia a mujeres, entre la segunda y tercera década de la vida. En niños se describe una edad media de inicio de 11,4 años, en su mayoría niñas (75%)4.

Desde el punto de vista histológico se observa un infiltrado linfomonocitario y, ocasionalmente células gigantes con presencia de granulomas, afectando principalmente a la adventicia, pero progresa hacia la luz arterial en forma de panarteritis5. El proceso inflamatorio de la AT provoca trombosis en las arterias afectadas y aparición de estenosis, dilatación y aneurismas. Los hallazgos clínicos más comunes se derivan de la isquemia de miembros o los órganos afectados.

La Academia Americana de Reumatología elaboró criterios diagnósticos para AT (Tabla 1). Pero dichos criterios no se presentan en etapas tempranas de enfermedad, donde se manifiestan síntomas de

enfermedades sistémicas como artralgias, anorexia, fiebre, astenia, mialgias. En niños, las series clínicas describen hipertensión arterial sistémica como principal hallazgo, seguido por fiebre, palpitaciones, vómitos, artralgias, pérdida de peso, claudicación, dolor abdominal y torácico, sumado a criterios de laboratorio como velocidad de sedimentación globular (VSG) elevada y cardiomegalia4. Últimamente progresos en técnicas de imagen permiten diagnosticar con exactitud y contribuyen al seguimiento de este tipo de pacientes, destacando la resonancia nuclear magnética (RNM), angioresonancia magnética (AngioRNM), tomografía computerizada (TC), Angiotomografía computerizada (An-gioTAC), ecografía doppler y tomografía de emisión de positrones (PET).

Considerando la dificultad en el diagnóstico en etapas iniciales, surgen Criterios de Enfermedad Activa (tabla 2)6, la aparición o el empeoramiento de 2 o más rasgos o características de la Arteritis de Takayasu definen la enfermedad activa5,6.

Fuente: Ozen Pistoro et al. Ann Rhreum 2010

23Rev.Ecuat.Pediatr Volumen 15 Nº 1 Año 2014

Figuras 2 y 3 :Angiotomografía: aneurisma aórtico distal desde L2 a L5, fusiforme de 6,5 por 2.7 sin trombos ni signos de disección. Se extiende afectando arterias ilícas en su origen. Aneurisma de ilíaca primitiva derecha de 2,5 x 1.4 cm. Aneurisma de primitiva izquierda de 3.1 x 2.1 cm. Además, aneurisma de arteria hipogástrica derecha de diámetro no especificados y dilatación de arterias renales.

En cuanto al tratamiento los corticoides son la terapia de primera línea, la mitad de los pacientes no responden o presentan reacciones adversas y requieren drogas citotóxicas para disminuir los síntomas asociados a la inflamación sistémica en la fase activa de la enfermedad7. Últimamente se describe el uso de inhibidores del TNFa (Infliximab) como tratamiento ante casos refractarios8. Procedimientos quirúrgicos y angioplastía transluminal percutánea han sido descritas también, para tratar complicaciones del tipo esteno-oclusivas o lesiones aneurismáticas en etapa crónica2.

La hipertensión arterial (HTA), debida principalmente a la afectación de aorta abdominal y arterias renales, lidera la lista de complicaciones en este tipo de pacientes9’10. Seguidas por la isquemia renal y mesentérica, para lo cual existen junto con el tratamiento anticoagulante y trombolítico sistémico habitual, tratamientos trombolíticos locales.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino, de 8 años de edad nacido y residente en Quevedo, provincia de los Ríos, Ecuador, sin antecedente patológicos personales y familiares de importancia, que hace aproximadamente 1 año 2 meses y sin causa aparente presentó dolor abdominal en epigastrio, tipo cólico de moderada intensidad que se irradia a hipocondrio derecho 2 a 3 veces por semana, se acompaña de alza térmica mayor a 38 °C de 2 a 3 veces por semana de predominio nocturno atendido en subcentro de Salud por varias ocasiones y prescriben paracetamol y antiparasitario. Cuadro persiste acompañándose además de distención abdominal, por lo que acude a la emergencia del Hospital de niños Baca Ortiz (HBO) de Quito. Al examen físico: paciente con FC: 130 X’, FR: 32 X’, T°: 38,5°C, Sat 02: 90% con Fi02 21%, peso de 19,7 Kg ( zeta-1), talla de 112 cm( zeta -2). Piel: manchas hiperpigmentadas generalizadas en todo el cuerpo, pruriginosas. Cavidad oral: piezas dentales en mal estado. Cardiopulmonar: normal. Abdomen: doloroso en epigastrio y en hipocondrio derecho, Hepatomegalia 4 cm bajo reborde costal derecho, dolorosa, bazo palpable 4 cm bajo reborde costal, adenopatías, axilares e inguinales, extremidades acropaquías.

Se realiza ECO de abdomen que reporta: hígado con diámetro longitudinal de 12 cm, parénquima con incremento de la ecogenicidad por probable infiltración graso, no lesiones ocupantes de espacio, ni dilatación de vías biliares. Bazo incrementado de tamaño. Aorta abdominal diámetro AP, de 0,9 cm se incrementa a 2.4 cm en la bifurcación de la iliaca mide 1.3 cm y la izquierda 1.9 cm.(Figuras 1,2,3 y 4).

Por lo que deciden el ingreso al servicio de gastroenterología donde permanece por 2 días, posteriormente pasa al servicio de Infectologia, donde se inicia manejo sintomático de la fiebre, se solicitan

Figura 1. ECO: Aneurisma aórtico diámetro 0.9cm

estudios complementario a fin de determinar el origen de la fiebre, los mismo que son negativos, se solicita además Angio TAC que corrobora hallazgos ecográficos de aneurisma de aorta abdominal, subcavias, coronarias; sospechando en proceso hematológico y linfoproliferativo se solicita la valoración por el servicio de Oncohematología los cuales por cuadro clínico del paciente al haber descartado todos los niveles de estudio de fiebre sin foco, realizan aspirado medular que fue normal, mielocultivo para investigación de Histoplasma negativo; por la hepatoesplenomegalia realizan Biopsia hepática en la que se evidencia una esteatosis macrovesicular moderada más inflamación crónica leve periportal.

Arteritis de Takayasu

Figura 2

24 Rev.Ecuat.Pediatr Volumen 15 Nº 1 Año 2014

Figura 4: Angiotomografía: aneurisma aórtico distal desde L2 a L5, fusiforme de 6,5 por 2.7 sin trombos ni signos de disección. Se extiende afectando arterias ilícas en su origen.

Es valorado por Cirugía Cardiotorácica, quien manifiesta que aneurisma no es susceptible de cirugía por el momento, además que a la valoración encuentra laxitud de las extremidades por lo que indican estudio de síndrome de Marfan el mismo que es negativo.

Por clínica compatible con sinusitis se inicia tratamiento con ampicilina sulbactam por 14 días, luego de lo cual se controla picos febriles de manera temporal por un periodo de 10 días reapareciendo nuevamente el cuadro febril; paciente es dado de alta del servicio de infectología a los dos meses. Se descartó leptospirosis, brucelosis,paludismo, y tuberculosis.

Reingresa al servicio de gastroenterología a los 3 meses de su alta, por persistencia de proceso febril e incremento de hepatoesplenomegalia : 6 cm por debajo de reborde costal derecho y 5 cm por debajo de reborde costal izquierdo.

Se realiza nueva biopsia hepática: Esteatosis macrovesicular difusa que compromete el 80% del parénquima, inflamación crónica portal inespecífica.

Tras haber descartado procesos linfoproligerativos, infecciosos, cardiológicos y proceso gastroenterológico primario se decide transferencia para tratamiento por reumatología e inmunología. Tras permanecer 3 meses de su segunda hospitalización en el HBO, es transferido al servicio de Pediatría del Hospital Eugenio Espejo de Quito-Ecuador, donde persiste con alzas térmicas de predominio nocturno, cuantificadas en 38.5- 39ºC, dos o 3 veces por semana, las mismas

que ceden con medios físicos (baño) a su ingreso se le realizan exámenes de primera línea (Biometría hemática en la que se evidencia anemia leve, microcítica, hipocrómica, pruebas de función hepática:transaminasas algo elevadas, bilirrubinas normales, perfil lipídico; colesterol total normal, HDL, LDL bajos, triglicéridos levemente elevados, policultivos: urocultivo,, coprocultivo y hemocultivo (bacterias) negativos. EMO + GGF negativo, coproparasitarios seriados negativos, se recibe resultado para FTA ABS es negativo y hemocultivo para hongos también negativo.

Es valorado por cardiología que solicita EKG el mismo que reporta arritmia sinusal, además se recibe el resultado de histopatológico de una biopsia de ganglio cervical realizada en el HBO, la misma que reporta discreta hiperplasia folicular reactiva más células sugestivas de enfermedad de Gaucher vs Rosai Dorfman. Se consigue material para toma de muestra para tamizaje de Gaucher y se envía la muestra a un centro especializado en el extranjero, se solicita además RX de huesos largos para identificar imágenes compatibles con Gaucher, las mismas que aparentemente no se observan; por el antecedente de hepatoesplenomegalia se solicita un Eco de abdomen el mismo que reporta hepatoesplenomegalia,

Figura 4: Angiotomografía torácica: imágenes aneurismáticas en tronco supraaórtico en la emergencia de la subclavia izquierda (15, 9 mm y derecha 10.5 mm).

25Rev.Ecuat.Pediatr Volumen 15 Nº 1 Año 2014

cambios doppler iniciales de hipertensión pulmonar, aneurismas aorto abdominales, y como hallazgo incidental derrame pericárdico con separación de hasta 20 mm. A los 5 días se realiza ecocardiograma en el que se evidencia derrame pericárdico de aproximadamente 600 a 800 ml con signos de colapso sistólico de aurícula derecha, imágenes sugestivas de coronarias dilatadas, cavidades cardiacas normales, insuficiencia tricuspídea funcional y función ventricular izquierda con FE de 69%; se le realiza EKG en el que se evidencia microvoltaje; ingresa a quirófano para drenaje de líquido pericárdico, el líquido obtenido es compatible con trasudado, además se toma biopsia de pericardio; el estudio histopatológico reporta Vasculitis Neutrofílica.

ESTUDIOS HISTOPATOLÓGICOS REALIZADOS

26/03/2013: Revisión de placas y bloques de biopsia hepática tomada en el Hospital Baca Ortiz

Tríadas porta impide una valoración comprensiva de la biopsia, por tanto no es posible descartar hepatitis de interfase que podría estar relacionada con trastorno de autoinmunidad. Sugerimos iniciar investigación serológica de enfermedades autoinmunes.

16/10/2013: Biopsia de ganglio cervical negativa para malignidad, hiperplasia folicular reactiva.

24/10/2013: Biopsia de pericardio

Conclusión diagnóstica integral de patólogas HEE : vasculitis neutrofilica a favor de Poliarteritis Nodosa Infantil. (Enfermedad de Kawasaky).

DISCUSIÓN

La AT es infrecuente en lactantes, preescolar y escolares. Se reportan, en general casos en niños con edad promedio es de 8 años en una publicación argentina y en otros estudios 11.4 años. Nuestro paciente debuta con fiebre, siendo este un síntoma inespecífico de la fase aguda (sistémica fase previa a la pérdida de pulsos), el diagnóstico se llevó a cabo gracias a estudio tomográfico que se realiza, en el cual destacan aneurismas de la aorta y sus ramas principales, siendo este hallazgo una progresión insidiosa de la enfermedad, ya que el paciente se encuentra en fase crónica de la enfermedad al momento de su diagnóstico.

En este caso en particular la angioTAC tuvo un rol fundamental. Al compararla con la angioRNM, mucho más costosa, no presenta mayores beneficios en relación al diagnóstico y seguimiento de este tipo de patologías12.

En general el diagnóstico es tardío, muchas veces las primeras manifestaciones clínicas se deben al compromiso isquémico de órganos afectados, series

clínicas pediátricas revelan que el tiempo trascurrido hasta el diagnóstico muestra una media de 19 meses13. El pronóstico de la AT es incierto, dependiendo del daño, extensión y ubicación de las lesiones. Sin embargo la mortalidad en los niños es mayor que en los adultos, estimándose en un 33%13-14.

Como en la mayoría de las vasculitis, se debe iniciar tratamiento con corticoides (Prednisona) aumentando progresivamente las dosis hasta alcanzar dosis de mantenimiento en 60 mg/kg/día para luego comenzar su disminución paulatina15, aun cuando hay publicaciones en las cuales se describen exacerbaciones al disminuir la dosis15. En el caso de nuestro paciente se inició tratamiento con Prednisona con buena respuesta y se encuentra en seguimiento.

El tratamiento quirúrgico se justifica sólo en casos de HTA refractaria en los cuales se realiza angioplastia percutánea trasluminal para resolver la estenosis secundaria en la arteritis, siendo menos efectivo si hay múltiples estenosis16.

La AT es una enfermedad vascular sistémica progresiva y crónica que ocasiona isquemia en órganos vitales, incrementa la morbimortalidad, limita la sobrevida y produce un grave deterioro en la calidad de vida de los pacientes. La mortalidad es sustancial, reportándose un compromiso en las actividades de la vida diaria en el 74% de los pacientes e incapacidad laboral hasta en el 23 de los pacientes, lo que permite comprender el impacto socioeconómico de las vasculitis.

BIBIOGRAFÍA

1. Katsicas M, Pompozi L, Russo R; Arteritis de Takayasu en Peidatría. Arch Argent Pediatr 2012;110(3):251-255/251.

2. García-Consuegra-Molina J, et al. Poliarteritis nodosa. An Pediatr Bare 2005; 62(4): 267-70.

3. Kalangos A, Christenson J, Cikirikcioglu M, et al. Longterm outcome alter surgical intervetion and interventional procedures for management of takayasu’s arteritis in children. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 132: 656-64.

4. Kerr G, Hallaban C, Giordano J, et al. Takayasu Arteritis.

Ann Intern Med 1994; 120: 919-29.

5. Fieldston E, Albert D, Finkel T. Takayasu Arteritis in Children and young Indians. Int J Cardiol 2000; 75 (1): S153-S157.

6. Lacruz-Pérez L. Granulomatosis de Wegener y arteritis

de Takayasu. An Pediatr Barc 2005; 62(4): 271-6. 7. Ishikawa Kaichiro. Diagnostic Approach and Proposed

criteria for de clinical diagnosis of takayasu’s arteriopa-thy. J Am Coll Cardiol 1988; 12: 964-72.

8. Ozen S, Duzova A, Bakkaloglu A, et al. Takayasu Arteritis in Children: Preliminary experiencie with

Arteritis de Takayasu

26 Rev.Ecuat.Pediatr Volumen 15 Nº 1 Año 2014

cyclosphosphamide induction and corticosteroids folowed by methotrexate. J Pediatr 2007; 150: 72-6.

9. Sobrina P, Bracaglia C, Campana A, et al. Infliximab

Therapy in pediatric Takayasu’s arteritis: report of two cases. Rheumatol Int, published online 23 October.

10. 10. Saihe A, Carlo-Wash F. Arteritis de Takayasu: caso

clínico y seguimiento por 23 años. Rev Chil Pediatr 2007; 78 (3): 284-91.

11. Baumgartner D, Sailer-Hock M, Baumgartner C, Trieb T,

Maurer H, Schrimer M. Reduced aortic elastic properties in a child with Takayasu’s arteritis: case report and literature review. Eur J Pediatr 2005; 164: 685-90.

12. Soto M, Espinola N, Flores L, Reyes P. Takayasu artetitis: clinical features in 110 Mexican Mestizo patients and cardiovascular impacto on survival and prognosis. Clin Exp Rheumatol 2008; 26: 9-15.

13. Queshi M, Bacilio D, Bhatia K, et al. The role of noninvasive imaging in the diagnosis and managemen of Takayasu’s arteritis with coronary involvement. J Nucl Cardiol 2009; 16: 995-998.

14. Pipitone N, versari A, Salvarani C. Role of imaging studies in the diagnosis and follow-up of large vessel vasculitis: and update Rheumatology 2008; 47: 403-408

15. Petrovic-Rackov L, Pejnovic N, jevtic M, Damjanov N. longitudinal study of 16 patients with Takayasu’s arteritis: clinical features and therapeutic management. Clin Rheumatol 2009; 28: 179-185

16. Ragab Y, Emad Y, El-Marakbi A, et al. Clinical utility of magnetic resonance angiography (MRA) in the diagnosis and treatment of Takayasu¡s arteritis. Clin Rhematol 2007; 26: 1393-1395