casos clínicos mayo 2011

7/30/2019 Casos Clínicos Mayo 2011

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CASOS CLÍNICOS

MAYO 2011Seminarios HPH



CASO 1

45 años.

Sexo masculino.

Sin antecedentes mórbidos de importancia. Consulta en servicio de urgencia por cuadro de 5 días de

evolución caracterizada por tos, expectoraciónmucopurulenta, puntada de costado, calofríos solemnes.



Examen físico: PA 110/70, Fcia. Card 100 por min, Sat 92% con

oxígeno ambiental. Cabeza: Herpes labial, sin otros hallazgos. Cuello : Yugulares planas, sin adenopatías. Cardíaco : Ritmo regular en 2 tiempos, sin soplos. Pulmonar : Murmullo pulmonar abolido en 1/3

inferior de hemitórax derecho, disminución de latransmisión de la voz, matidez en la percusión. Abdomen : Sin hallazgos importantes.



Con la información entregada en la historia:

¿Cuál es el diagnóstico más probable?

¿Qué exámenes solicitaría?



Diagnósticos: Neumonía de la comunidad. Derrame pleural derecho.

Exámenes . Radiografía de tórax, gram y cultivo deexpectoración, hemograma, VHS, proteína c reactiva,función renal, electrolitos.



Resultados:

Radiografía de tórax : derrame pleural derecho.

Hemograma : HTO 40%, Leucoc 15.000, Bac.10%,Plaquetas 400.000.

PCR 200.

Función renal y electrolitos normales.



Con los resultados de los exámenes de laboratorio:

¿Hopitalizaría a este paciente?.

¿Cúal es la etiología más probable de su infecciónrespiratoria?.

¿Cómo continuaría el estudio?



CASO 2

Paciente de 77 años

HTA en tratamiento con atenolol

Viene a control anual, sin molestias, le refiere quehace ejercicio en forma regular sin limitaciones

Le encuentra un pulso irregularmente irregular con

frecuencia de aproximadamente 76 latidos porminuto



¿Cuál es su impresión diagnóstica?

¿Cómo lo estudiaría?

¿Qué exámenes complementarios le realizaría?



28 AÑOS.

Sexo femenino.

Sin antecedentes mórbidos de importancia.

Motivo de consulta: En relación a control de saludde su empresa se detectan cifras de presión arterialelevada ( 170/100).

Sin síntomas asociados.



Examen físico: PA 170/105; Fcia. cardíaca 80 por min, eupneica.

Pulsos conservados y simétricos. Cabeza: Sin hallazgos relevantes.

Cuello : Yugulares planas, sin adenopatías.

Cardíaco: Ritmo regular en 3 tiempos ( por cuarto ruido),

sin soplos. Pulmonar : Murmullo pulmonar conservado sin ruidos

agregados. Abdomen : Blando, depresible, sin masas. Se ausculta soplo

en flanco derecho e izquierdo de mediana intensidad. Extremidades: Normal, no hay edema, bien perfundidas.



Con los datos entregados en la anamnesis:

¿Cuál o cuáles serían los diagnósticos queplantearía?




Diagnósticos:

Hipertensión arterial, probablemente secundaria.

Obs. Hipertensión renovascular.

Estudio: Eco doppler renal, BUN, Creat, orinacompleta, electrocardiograma, radiografía de tórax



Resultados:

Radiografía de tórax . Aumento leve de la siluetacardíaca.

Electrocardiograma: Hipertrofia ventricular izquierda.

BUN 20 Creat, 0.9.

Orina completa: Sin hematuria ni cilindruria, restonormal.

Eco doppler renal : Obstrucción del flujo a nivel mediode ambas atterias renales, con aumento de la resistenciavascular.



Con los antecedentes entregados :

¿Cuál es la causa del desarrollo de HTA?

¿Qué procedimiento podría ayudar en el manejo?



Caso 4 Paciente de 52 años.

Sexo masculino.

Casado, 2 hijos.

Sin ocupación actual.

Antecedente de : Alcoholismo desde la adolescencia, 2 litros de vino

al día. Hipertensión arterial diagnosticada hace 2 años sin

control ni tratamiento actual.



Consulta en Servicio de Urgencia por historia defiebre, calofríos solemnes y expectoraciónmucopurulenta.

Se encontraba bebiendo en forma ininterrumpidadurante 1 semana, durmiendo muchas veces al airelibre.

Al regresar a su casa evoluciona con compromiso delestado general, fiebre cuantificada hasta 39 grados,dificultad respiratoria, puntada de costado derecha.



Con los datos entregados :

¿Cuál es la causa más probable de su síndromefebril?

¿Qué hallazgos esperaría encontrar en el examenfísico?



Examen físico general

Decúbito supino .

Enflaquecido.

Desorientado témporo espacialmente.

Piel con frialdad hacia distal.

PA: 90/50

FC 110 por min.

FR 30 por min con uso de musculatura accesoria.



Examen físico segmentario

Cabeza: Enflaquecido, escleras limpias, dentadura en pésimas condiciones.

Cuello: Yugulares planas, no se palpan adenopatías.

Cardíaco: taquicárdico, ritmo regular en 2 tiempos, soplo eyectivo II/VI en foco aórtico.

Pulmonar : Matidez extensa en base pulmonar derecha, aumento de la transmisión devibraciones vocales en base pulmonar derecha, murmullo pulmonar disminuido en basederecha, respiración soplante, con broncofonía.

Abdomen : Blando, depresible, hígado de proyección normal, no hay ascitis.

Extremidades : Impresiona mala perfusión distal, cianosis distal, sin otras lesiones



Con los datos de la historia y examen físico:

¿Cuáles serían sus hipótesis diagnósticas ?

¿Qué estudios solicitaría para confirmar sus hipótesis?

¿En qué Unidad hospitalizaría a este paciente?



CASO 5

Paciente de 88 años que ingresa al servicio deUrgencias con cuadro de disnea, palpitaciones ygran compromiso del estado general.

El monitor muestra ACXFA con respuestaventricular de 160 por minuto, PA de 90/60 y malaperfusión distal



¿Cuál es su manejo inicial?

¿Que debe descartar luego de su intervencióninicial?

¿Cómo enfoca el manejo posterior?



CASO 6

Paciente hombre, 30 años.


Trabajador de la construcción.

Historia recurrente de lumbago de carácter

mecánico en relación a gran actividad física. Uso regular de antiinflamatorios en relación

a episodios de dolor lumbar.



En relación a nuevo episodio de lumbagoconsume varios comprimidos de diclofenacosódico e ibuprofeno.

Presenta posteriormente deposiciones de colorobscuro, olor penetrante en variasoportunidades.

Su pareja lo nota pálido. Presenta sensación demareo al levantarse de una silla.

Por los síntomas anteriores decide consultar aServicio de Urgencia.



Examen físico: Decaído, pálido. PA 90/60, FC 105 por min. Mucosas pálidas. Taquicárdico, ritmo regular en 2 tiempos, sin soplos. Murmullo pulmonar conservado sin ruidos

agregados.

Abdomen : Blando, depresible, sin masas nivisceromegalia. Extremidades : sin alteraciones. Tacto rectal : Compatible con melena.



¿Cuál es su diagnóstico más probable en este caso?.

¿ Cuál es la etiología más probable?.

¿Cuál sería el manejo inicial en este caso?.



Se inicia manejo con solución fisiológica ev. y omeprazolev.

Se solicitan exámenes generales ( hematocrito, pruebasde coagulación).

Se solicita endoscopía digestiva alta.



HTO 25%.

Pruebas de coagulación normales.

Endoscopía digestiva alta: Lesión ulceradapéptica duodenal forrest IIB. Test de ureasapositivo.

Con los resultados anteriores ¿Cómo continua elmanejo?.

¿Qué importancia tiene el test de ureasa en elmanejo de la enfermedad ulcerosa péptica?



CASO 7

Hombre, 54 años.

Casado, 3 hijos.

Trabaja como panificador.

Antecedente de : Alcoholismo crónico desde la juventud, más de 1 litro

de vino al día. Daño hepático crónico diagnosticado hace 2 años, sin

tratamiento actual.



Motivo de Consulta : Es llevado por familiares a

Urgencia por cuadro de compromiso del estado general,sensación febril no cuantificada, compromiso deconciencia progresivo.



Examen físico

Decúbito supino indiferente pasivo.

Facie: destaca hipertrofia parotídea.

Conciencia: Sopor superficial a mediano, desorientadotémporo espacialmente.

Piel: Equímosis múltiples, piel carenciada (seca,descamada). Telangectasias aracniformes en caraanterior del tórax.

Ausencia de vello en tórax. No se palpan adenopatías.

PA: 90/50, F cardíaca 100 por min, F resp 20 por min.Temp 37.8°C.



Escleras ictéricas.

Parotidomegalia.

Dentadura en malas condiciones.

Cardíaco : Ritmo regular en 2 tiempos.

Pulmonar : Murmullo pulmonar conservado, disminuido en basepulmonar derecha, matidez en base pulmonar derecha.

Ascitis +++, circulación colateral cava cava, hígado BRC 3 cmsconsistencia aumentada. Sensiblidad difusa a la palpación del abdomen.

Extremidades: Edema bilateral.

Asterixis +, sopor superficial, sin focalización neurológica.

Tacto rectal: Ampolla rectal vacía, sin melena.



Con los datos entregados previamente:

¿Cuáles son los diagnósticos más probables?.

¿Cómo enfrentaría el compromiso de conciencia que

presenta este paciente?




DIAGNÓSTICOS: Daño hepático crónico descompensado.

Encefalopatía portal. Síndrome ascítico. Obs peritonitis bacteriana espontánea. Alcoholismo crónico.



Exámenes: Hemograma-VHS, proteína C reactiva. BUN, Creatinina, electrolitos plasmáticos. Protrombina, albúmina, transaminasas, bilirrubina

total, bilirrubina diferencial. Orina completa. Radiografía de tórax (sospecha clínica de derrame

pleural derecho). Paracentesis: determinación de recuento celular,

diferencial, gram de líquido ascítico y cultivo enfrasco de hemocultivos.



Exámenes: Leucoc. 15.000, Bac. 10%, Seg 80%, Hcto 37%;

Plaquetas 80.000. Albúmina 2,5 gr/dl, protrombina 35%, Bilirrubina 3,5

mg/dl, SGOT 50, SGPT 55.

BUN 40, Creat 1,7 mg/dl, Na 130 mEq/l, K 4,8 mEq/l,Cl 100 mEq/l.

Radiografía de tórax: Derrame pleural derecho. Orina completa: Sin proteinuria ni hematuria,

bacterias escasas, sin leucocituria ni placas de pus.



Paracentesis: 400 células, 300 polimorfonucleares. Gram sin bacterias. Se toman cultivos.



Con la historia y los exámenes de laboratorio : ¿Cómo manejaría a este paciente?



MANEJO:

Reposo absoluto.

Inicialmente régimen 0 (por compromiso de conciencia). Unavez recuperado régimen con 40 gr de proteínas, 2 gr de sal.

Hidratación ev, de preferencia uso de expansores de volumenconsiderando deterioro de función renal.

Ceftriaxona 1 gr ev al día (Peritonitis bacteriana espontánea).

Manejo encefalopatía: lactulosa por sonda nasogástrica. Lograr2 a 3 deposiciones blandas en el día.

Profilaxis síndrome hepatorrenal: Albúmina 1,5 gr/Kg al inicoy administrar dosis de 1 gr/Kg a las 72 horas.

Control seriado de función renal, alto riesgo de síndromehepatorrenal, balance hídrico, control de diuresis en caso depersistir alteración de función renal.



65 años.

Sexo femenino.

Antecedentes de: Hipertensión arterial crónica en tratamiento con

enalapril 10 mg cada 12 horas.

Dislipidemia en tratamiento con dieta. Tabaquismo crónico , 30 paquetes año, activo. Sin antecedentes familiares de importancia. Sin antecedentes de alergias.



Consulta por historia de 6 meses de evolución de compromisogeneral y disnea.

Previamente sin disnea de esfuerzo.

Progresivamente presencia intolerancia a actividad física dado pordisnea.

Refiere además presencia de sibilancias.

Desde hace varios años con expectoración mucopurulenta matinal.



Su hipertensión arterial se encuentra bien compensada.

No tiene historia de edema de extremidades inferiores,ortopnea o disnea paroxística nocturna.

No tiene antecedente de tuberculosis..



Examen físico general: Decúbito supino activo.

Fascie no característica. Orientado témporo-espacialmente. Piel bien hidratada y perfundida. Sin adenopatías palpables.

Pulsos normales. Presión arterial 140/90. Frecuencia respiratoria 24 por min sin uso de

musculatura accesoria.



Examen físico segmentario: Cabeza : Dentadura en malas condiciones.

Cuello sin alteraciones. Cardíaco : Ritmo regular en 2 tiempos, sin soplos. Pulmonar : Murmullo pulmonar disminuído en forma

difusa, espiración prolongada. Abdomen : Blando, depresible. Extremidades: Sin alteraciones.



Con los antecedentes de la historia y examen físico:





HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS :

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Tabaquismo crónico. Hipertensión arterial crónica



Plan de estudio:

Espirometría basal. Gases en sangre arterial.

Radiografía de tórax ( diagnóstico diferencial). Hemograma ( búsqueda de policitemia).



Espirometría basal:



Gases en sangre arterial

PaO2: 68 mmHg. PCo2: 40 mmHg.

Hco3: 20 mEq/lt

BE :-1

Ph: 7,4

Hemograma : HTO 40%; Hb 13 gr/lt;Leuco 5000;Plaquetas200000.



En relación a la evaluación clínica y los exámenes delaboratorio :

¿Cuál sería su manejo y recomendaciones en estecaso?



Tratamiento antitabáquico.

Uso de brocodilatadores en períodos de síntomas.

Profilaxis de infecciones respiratorias, vacunación antiinfluenza.

Tratamiento precoz de infecciones respiratorias.



CASO 9

23 años.

Sexo masculino.

Antecedentes de: Diabetes tipo 1 desde los 18 años, en tratamiento con

insulina lenta en doble dosis y refuerzo con insulinacristalina.

Control regular, sin hospitalizaciones previas.



Consulta en Servicio de Urgencia por historia de un díade evolución caracterizado por compromiso general,dolor abdominal difuso, polidipsia, poliuria,

compromiso de conciencia.

El día previo no pudo utilizar insulina ( se encontraba en

un sector rural y se le acabo su provisión de insulina)



Examen: Malas condiciones.

Sopor mediano. Polipneico, respiración de Kussmaul.

PA 100/50, Fcia. Card. 115 por min. Cabeza: Mucosa oral seca, halitosis “frutal”

Yugulares planas.

Ritmo regular en 2 tiempos, sin soplos.

Abdomen : Blando, sensible en forma difusa. Extremidades normal.



Con los datos entregados en la historia:



¿Qué medidas terapéuticas iniciaría en este caso?



Diagnósticos: Cetoacidosis diabética. Diabetes mellitus 1

Exámenes: Glicemia, gases venosos, BUN, Creat,electrolitos plasmáticos,electrocardiograma, cetonemia,cetonuria.



Resultados: Electrocardiograma normal, taquicardiasinusal.

BUN 40, Creat 1,0 mg/dl

Na 135 mEq/Lt, Potasio 3,7 mEq/Lt.

Gases venosos: Ph 7,18, Bicarbonato 8 mEq/Lt, PCo2 40mmHg.

Glicemia 320 mg/Dl.

Cetonemia positiva, cetonuria positiva.



Hospitalización en Unidad de Paciente Crítico.

Insulina cristalina. Bolo inicial, tratamiento posteriorusando bomba de infusión continua.

Hidratación de suero fisiológico.

Control seriado de potasio. Reposición activa.



CASO 10

28 años.

Sexo femenino.

Antecedentes mórbidos (-).

Antecedentes familiares (-).

Hábitos (-).

No usa medicamentos en forma regular.

Motivo de consulta: Compromiso general, fiebre,hematoquezia.



Dos semanas previo al ingreso refiere inicio decuadro caracterizado por diarrea líquida,sanguinolenta, más de 4 movimientosintestinales en el día, fiebre, dolor abdominalcólico.

Consulta médico: Se diagnostica disentería. Seinicia tratamiento con ciprofloxacino. Se solicitacoprocultivo y leucocitos fecales.

A pesar del tratamiento persiste sintomática. Elcoprocultivo resulta negativo, leucocitos fecalespositivos.

Por persistencia del cuadro consulta.



Examen físico. Regulares condiciones, pálida. PA 100/69, FC 100 por min, Sat O2 98%.

Cabeza: palidez de mucosas, úlceras oralespresentes, farínge normal. Cuello : Tiroides normal, sin adenopatías. Cardíaco : Taquicardia. Ritmo regular en 2

tiempos sin soplos.

Abdomen : Blando, distendido, ruidoshidroaéreos aumentados, sensible en formadifusa sin signos de irritación peritoneal.Exploración anorectal normal.

Extremidades sin alteraciones.



Con los datos de la historia:

¿Cuáles serían los diagnósticos que plantearía?




Laboratorio: HTO 29%, Leucocitos 12.000 fórmulanormal, Plaquetas 350.000, VHS 90 mmHr,PCR 60,BUN 40,Creat 1,0, Albúmina 2,8 gr/dl.

Colonoscopía total: Extensas lesiones en colon distaly recto compatibles con colitis ulcerosa.



CASO 11

60 años.

Sexo femenino.

Antecedentes: HTA crónica de larga data en tratamiento con

nifedipino. Diabetes mellitus insulinorequirente con mal control

metabólico. Polineuropatía simétrica distal en tratamiento con

amitriptilina. Retinopatía diabética tratada con panfotocoagulación.



Motivo de consulta : Desde hace un mes con

compromiso del estado general progresivo,hipertensión arterial refractaria, disminucióndel flujo urinario.



Examen físico general : Decúbito supino ortopneico. Fascie : destaca emaciación y palidez. Conciencia : Sopor superficial Piel : Palidez con tinte amarillento. Fanerios

normal, sin adenoptías. PA: 200/110

Fcia Cardíaca : 110 por min regular, pulsosdisminuídos a distal. Fcia respiratoria : Respiración profunda y

suspirosa ( de Kussmaul).



Examen físico segmentario: Palidez de piel y mucosas. Yugulares ingurgitadas. Ritmo regular en 3 tiempos, cuarto ruido. Murmullo pulmonar conservado sin ruidos

agregados. Abdomen : Blando, depresible, sin masas ni

visceromegalia. Extremidades : Edema leve de extremidades

inferiores, pulsos disminuídos a distal.



Con los datos entregados previamente :

¿Cuáles son sus hipótesis diagnósticas?



HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS:

Obs. Insuficiencia renal crónica. Diabetes mellitus insulino requirente. Hipertensión arterial crónica descompensada.

Retinopatía diabética. Polineuropatía diabética sensitivo distal. Enfermedad vascular oclusiva periférica.



¿Qué exámenes de laboratorio solicitaría?



Electrocardiograma.

Exámenes de función renal : Bun, Creat,electrolitos plasmáticos.

Hemograma, VHS.

Estado ácido base : Gases en sangre venosa.

Diabetes : Hemoglucotest. De acuerdo aresultado cuerpos cetónicos en sangre, orina.

En caso de detectarse deterioro de función renal :Solicitar ecografía renal, calcio y fósforo.



Resultados de exámenes :

Electrocardiograma : Hipertrofia ventricularizquierda, ondas T picudas.

Bun : 120, Creat 7, 2 mg/dl, Sodio 140 mEq/Lt,Potasio 7,0 mEq/lt, Cloro 103 mEq/Lt.

Gases venosos : Pao2 50 , PCo2 50 , Sat O2 60%,Ph 7,24, Bicarbonato 6 mEq/lt, BE -10

Hemograma : HTO 27%, Hb 9 gr/l, Leucocitos9000, fórmula normal, plaquetas 200.000.

Hemoglucotest : 180 mg/dl.



Ecografía abdominal : Riñones pequeños, riñón izquierdo de 6 cms, riñón

derecho de 7 ms, alteración en la diferenciacióncorticomedular, sin hidroureteronefrosis.

Calcio 8,0 mg/dl. Fósforo : 6 mg/dl.



Con los exámenes de laboratorio citadospreviamente

¿Cómo manejaría a este paciente?



Manejo : Hospitalizar en Unidad con monitorización ( riesgo de

arritmias por hiperkalemia). Monitorización, balance hídrico, control de diuresis. Régimen hiposódico, bajo en potasio y fósforo, con

restricción de proteínas, 50 gramos de H. de C. cada 6horas.

Manejo de hiperkalemia : Gluconato de calcio,uso debicarbonato ev, insulina ev, nebulizaciones confarmacos beta agonistas, resinas de intercambio iónico( kayexelate)



Manejo HTA : Bloqueadores de canales decalcio, vasodilatadores arteriales (

hidralazina).

Preparación para diálisis : Elementos en los

exámenes de laboratorio compatibles coninsuficiencia renal crónica terminal. Solicitarmarcadores virales. Acceso vascular.

CASO 12



CASO 12

Paciente de 40 años.


Posterior a una comida presenta en formaaguda cuadro caracterizado por dolorabdominal de carácter cólico, vómitos y diarreaprofusa de volumen abundante.

No presenta sangre o restos de alimentos. Persiste con las molestias a pesar de uso de

antiespasmódicos y dieta.



Por persistencia de sintomatología consulta en

Servicio de Urgencia. Se diagnosticagastroenteritis aguda y se indica hidratación oral( sales de rehidratación oral).

En su domicilio persiste con molestias, vómitosabundantes que impiden hidratación oral.

A los síntomas anteriores se agrega decaimientomarcado y disminución del flujo urinario.

Por persistencia de síntomas consultanuevamente en Urgencia.



Examen físico.

Decaído, PA 100/60,FC 105 por min. PA de 80/50 enrelación a cambio de posición. Piel seca, signo del pliegue (+), ausencia de humedad en

axilas. Cabeza: Mucosa oral seca. Cardíaco: RR2TSS, taquicárdico. Pulmonar : MP(+)SRA. Abdomen : Blando, depresible, masas (-). Extremidades: Sin hallazgos.



¿Cuáles serían sus hipótesis diagnósticas en este caso?.

¿Cuál sería el manejo inicial en el Servicio deUrgencia?.

¿Qué exámenes de laboratorio solicitaría?



Se diagnóstica deshidratación, síndromediarreico agudo y probable insuficiencia renal

aguda. Se inicia hidratación ev con solución fisiológica.

Se solicitan exámenes: BUN 120 mg/dl Creat. 5 mg/dl. Na 145 mEq/Lt. K 6,5 mEq/Lt Ph en sangre: 7,25 Bicarbonato : 12 meq/Lt



Con los datos de laboratorio que dispone:

¿Cuál sería la causa del deterioro de función renal eneste caso? ¿Qué parámetros del laboratorio que dispone

actualmente utilizaría para confirmar su hipótesis?

¿Qué otros exámenes de laboratorio puede utilizarpara confirmar el diagnóstico?



Con los resultados de laboratorio:

¿Qué diagnóstico plantearía?.

¿Qué opinión le merecen los resultados de los electrolitosplasmáticos y gases venosos?




CASO 13

60 años años.

Antecedentes de : Tabaquismo crónico, 30 paquetes año desde los 18 años. Bronquitis crónica. Hipertensión arterial crónica.



Derivado para estudio.

Tres meses previo inicia cuadro caracterizado porcompromiso general, decaimiento, baja de peso

importante con apetito conservado.

En las últimas semanas refiere dolor a nivel de parrillacostal izquierdo, puntada de costado, tos sin

expectoración.



Examen:

Enflaquecido.

Mucosas pálidas. Signos vitales normales.

Cabeza sin lesiones.

Cuello sin lesiones. Adenopatía supraclavicular derecha, con aumento de

consistencia, no sensible.



Pulmonar : matidez en tercio inferior izquierdo.

Murmullo pulmonar abolido en tercio, inferior dehemitórax izquierdo con egofonía.

Examen cardíaco normal.

Abdomen : blando, depresible, sin masas nivisceromegalia.

Extremidades: Sin lesiones.




¿Qué diagnósticos plantearía?




Hipótesis diagnósticas: Derrame pleural izquierdo. Obs. Ca plmonar.

Tabaquismo crónico. Bronquitis crónica.

Exámenes : Radiografía de tórax AP y lateral, hemograma,

VHS, proteínas totales , albúmina.



Exámenes: Derrame pleural izquierdo. Masa pulmonaren tercio medio de pulmón izquierdo.

HTO 34%, Leuco:6600, Plaquetas normales.

Albúmina 3.0 gr/lt. Proteínas totales 5.0 gr/Lt.

Toracocentesis: líquido citrino, LDH 300mg/dl,Proteínas 3 gr/lt, Recuento celular 300 células,70% mononuclear.



Con el resultado de la toracocentesis:

¿Cómo clasificaría el derrame pleural?

¿Cómo estudiaría la etiología del derrame pleural?



35 AÑOS.

Sexo masculino.

Antecedentes de : Hipertensión arterial crónica detectada hace un año en

tratamiento con enalapril 20 mg cada 12 horas,hidroclorotiazida 50 mg al día, nifedipino retard 20 mgcada 12 horas. Mal control.

Tabaquismo crónico 10 cigarrillos al día.

Lo consulta a usted en busca de una segunda opinión enrelación a su hipertensión arterial.



Previamente sano. En control de salud se encuentrapresión elevada por lo cual es derivado a evaluación

médica.

Se diagnóstica hipertensión arterial. No se realizan otrosexámenes. Se inicia manejo con enalapril con malarespuesta por lo cual se agregan posteriormentebloqueadores de canales de calcio y diuréticos

En el último tiempo refiere la aparición de calambresintensos a nivel de extremidades inferiores ydisminución de fuerzas ( le cuesta más subir y bajarescalas).



Examen físico:

PA 170/110, Fcia. Cardíaca 90 por min, pulsos conservados y simétricos.

Cabeza sin alteraciones.

Cuello: Yugulares planas, sin adenopatías.

Cardíaco : Ritmo regular en 3 tiempos, cuarto ruido presente, sin soplos.

Pulmonar : Murmullo pulmonar conservado, sin soplos.

Abdomen : Blando, depresible, sin soplos abdominales, sinvisceromegalia.

Extremidades sin edema. Debilidad muscular proximal leve.



Con la historia y examen físico:

¿ Cómo clasificaría la hipertensión arterial de estepaciente?.

¿Qué exámenes solicitaría para continuar el estudio?



Se interpreta como hipertensión arterial refractaria atratamiento.

Probable causa secundaria.

Se solicita Electrocardiograma, radiografía de tórax,función renal, electrolitos plasmáticos, gases venoso,ecografía doppler renal.



Resultados:

Radiografía de tórax : leve crecimiento de cavidadesizquierdas.

Electrocardiograma : hipertrofia ventricular izquierda.

BUN 28 Creat 0,9

Sodio 138 Potasio 2,7 mEq/Lt Cloro 100 mEq/lt.

Gases venosos: Ph 7, 5, Bicarbonato 30 mg/dl.

Eco doppler renal : Flujo normal en arterias renales sinevidencia de obstrucción.



Paciente de 60 años. Antecedente de tabaquismo crónico 40 paquetes año

abandonado hace 2 años.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica entratamiento con salbutamol 3 puff cada 6 hora ybromuro de ipatropio cada 6 horas.

Disnea de medianos esfuerzos.

Varios episodios de infecciones respiratorias tratadas enforma sintomática más uso precoz de antibióticos.



Consulta en Servicio de Urgencia por historia de 4días de evolución de aumento de disnea de base,expectoración mucopurulenta, en ocasiones

hemoptoica, sensación febril no cuantificada,sibilancias audibles.

Aumentó la frecuencia de broncodilatadores sinmejoría de disnea.



Examen físico general: Decúbito supino ortopneico activo. Fascie cianótica.

Orientado témporo espacialmente. Constitución ectomorfa. Piel bien hidratada, fría a distal, con cianosis

periférica.Pulsos normales, taquicárdico.

PA 130/80- Frecuencia respiratoria 30 por min. Con uso de

musculatura accesoria.



Examen físico segmentario : Escleras limpias. Sin congestión nasal.

Dentadura en malas condiciones. Ingurgitación yugular presente. Cardíaco: choque de la punta en quinto espacio

intercostal, actividad cardíaca derecha presente, soplod regurgitación tricuspídea.

Pulmonar : Murmullo pulmonar disminuído en formadifusa, espiración prolongada, roncus y sibilanciaspresentes, crepitaciones finas en base pulmonarderecha.



Abdomen : Blando, depresible, sensible a la palpaciónhepática, hígado bajo reborde costal, sin ascitis.

Extremidades : Edema pretibial presente, bilateral, blando.

Examen neurológico normal.



Con los datos entregados en la historia y examen físico:

¿Cuál es el diagnóstico más probable?.


¿ Cuál sería su manejo inicial?



Hipótesis diagnóstica: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

descompensada. Obs. Neumonía.

PLAN DE ESTUDIO: Radiografía de tórax. Gases en sangre arterial. Hemograma, VHS, PCR. Gram y cultivo de expectoración. Hemocultivos. Función renal, electrolitos plasmáticos. Electrocardiograma (sospecha clínica de cor pulmonar y

sobrecarga cardíaca derecha).



Gases en sangre arterial:

PAO2: 50 mmHg. PCO2:55 mmHg. Ph: 7,3

Bicarbonato 24 mEq/Lt.

BE 3 Sat O2: 83%



Hemograma :

HTO 50% Hb 17 gr/lt Leucocitos 17.000 b lancos. Bac 10%, Seg 90%. Plaquetas 400.000 VHS 50 mmHr.

Proteína C reactiva 100.



Gram de expectoración:

Leucocitos 10 por campo.

Células epiteliales 20 por campo.

Gram: cocáceas gram positivas abundantes.

Hemocultivos negativos.

Creat. 0,98 mEq/Lt, BUN 30.



Plan de tratamiento:

Reposo semisentado. Oxígeno por bigotera, la menor FiO2requerida para

lograr saturación mayor o igual a 90% ( evitarretención de CO2).

Tratamiento antibiótico. Uso de terapia con corticoides por tiempo breve ( solo

durante las crisis). Sin utilidad durante el tratamientocrónico.

Terapia broncodilatadora,β2 agonistas,anticolinérgicos. Apoyo kinésico.



-Paciente de 65 años, casada, 4 hijos.

-Antecedentes de hipertensión arterial de larga data,control irregular y diabetes mellitus en tratamiento

con hipoglicemiantes orales.-No tiene antecedentes de tabaquismo o dislipidemia.

-Tiene 2 hermanos mayores, uno de ellos conantecedente de IAM a los 60 años. Su otro hermano

es diabético.

-Medicamentos: Enalapril 10 mg cada 12 horas,aspirina infantil 100 mg al día.



Consulta en Servicio de urgencia por historia de 4

meses de evolución caracterizado por disnea

progresiva, actualmente disnea de reposo, edema

de extremidades inferiores de predominiovespertino.

Los últimos días es destacable la aparición depalpitaciones rápidas que las nota irregulares. No

presenta historia de síncope.



En relación a la anamnesis:

¿Cuál es la hipótesis diagnóstica más probable y porqué?

En relación a la hipótesis planeada previamentedescriba los hallazgos que podría encontrara en elexamen físico.



Decúbito supino ortopneico activo.

Fascie no característica.

Conciente, orientada, lúcida.

Constitución endomorfa.

Piel bien hidratada, fanerios normales, sin adenopatías.

PA: 110/70, Fcia. Cardíaca 130 por min irregular. Pulsosdisminuídos a distal.

Fcia. Resp: 23 por min. con uso de musculaturaaccesoria.



Yugulares ingurgitadas a 45 grados.

Choque de la punta en 6to espacio intercostal, líneaaxilar anterior, actividad cardíaca derecha palpable.

Ritmo irregular en 3 tiempos ( R3), solo deregurgitación mitral III/VI

Murmullo pulmonar conservado. Crepitaciones finasen ambas bases pulmonares.

Abdomen : Blando, depresible, hígado 3 cms. Bajoel reborde costal sensible, sin ascitis.

Edema de extremidades inferiores +++



Con los hallazgos del examen físico:

¿Cuál o cuáles serían ahora sus hipótesisdiagnósticas?

¿Qué estudios solicitaría para confirmar suhipótesis?




1. Insuficiencia cardíaca congestiva.

2. Fibrilación auricular.

3. Hipertensión arterial crónica.

4. Diabetes mellitus no insulinorequirente.

Exámenes: Radiografía de tórax, electrocardiograma, enzimascardíacas, gases en sangre arterial glicemia, función renal,electrolitos plasmáticos, TTPA, hemograma ( descartar anemiay en caso de sospecha de infección), TSH.



Bun: 30 Creat: 1,2 mg/d Sodio: 138 Meq/Lt.

Potasio: 3,5 Meq/Lt.

Cloro 100 Meq/lt.

Glicemia: 180 mg/dl. Hemograma: HTO 38%, Leuco: 8500, plaquetas 200.000.

TTPK 35 seg, TP 90%.

TSH: 2,0 GSA: PaO2 70 mmHg, Sat O2 :90%, PCo2 40 mmHg,

HCo3: 20 mg/dl

Enzimas cardíacas normales.



Con los resultados de los exámenes de laboratorio:

¿ Cuál sería el manejo inicial en este caso?

¿Cómo manejaría la arritmia de base?



Manejo:

Hospitalización ( idealmente una unidad de Intermedio).

Oxigenoterapia por bigotera.

Balance hídrico estricto, control de ingesta y de diuresis, peso diario.

Reposo en decúbito ortopneico.

Restricción de sodio en la dieta.

Vasodilatadores ( IECA, hidralazina, isosorbide).

Diuréticos ( inicialmente diuréticos de ASA), controlar con balancehídrico, control seriado de electrolitos, especialmente potasio).



Control de frecuencia cardíaca: En agudo uso decedilanid ( lanatósido c). En forma crónica digoxinacon control frecuente de electrolitos plasmáticos yfunción renal.

Tratamiento anticoagulante con heparina ev, bolode carga y luego tto iv de mantención. Traslapeposterior a neo-sintrom.

Solicitar ecocardiograma para evaluar posibilidadde cardioversión.

Hemoglucotest seriado e insulina cristalina segúnhemoglucotest.

CASO 17



Paciente sexo femenino.

67 años.

Antecedente de : Hipertensión arterial crónica con tratamiento irregular

con nifedipino. Diabetes mellitus 2 en tratamiento con dieta, mal

control. Hipercolesterolemia sin tratamiento. Tabaquismo crónico ( una cajetilla al día).



Consulta en servicio de urgencia por cuadro de dolor

opresivo retroesternal de 40 minutos de duración.

Presentaba irradiación hacia mandíbula y brazo izquierdo.

Se asocia a la presencia de palpitaciones, diaforesis.

Al ingreso paciente taquicárdica ( 100 por min), PA 160/100,sudorosa, examen cardíaco con cuarto ruido audible.



¿Cúal sería su sospecha diagnóstica?.

¿Cuál sería el manejo inicial?.

¿Qué examen solicitaría en primera instancia?



Se sospecha presencia de síndrome coronario

agudo.

Se indica oxígeno por bigotera ( 2 lt min),

aspirina 500 mg a masticar, nitroglicerina y 2 mgev de morfina.

Se solicita electrocardiograma: Ritmo regular,sinusal, ondas T (-) de V3 a V6. No se observasupradesnivel del segmento ST.



Con la información obtenida: ¿Qué exámenes delaboratorio solicitaría posteriormente?.

¿Indicaría tratamiento trombolítico ocoronariografía de urgencia?.

¿En que Unidad debería hospitalizarce estapaciente?

EVOLUCIÓN:



Se maneja como síndrome coronario agudo.

Se solicita hospitalización en Unidad Coronaria paramonitorización continua.

Se solicitan marcadores de daño miocárdico: CKtotal, CKmb, Troponina I.

Se inicia manejo con propanolol ev y luego vo,anticoagulación con heparina, aspirina,atorvastatina y nitroglicerina 10ug/min.

EVOLUCIÓN:



Los niveles de CK total y MB son normales,

troponina normal.

Evoluciona inicialmente estable. Al segundo día de

hospitalización presenta nuevo episodio de dolortorácico opresivo retroesternal de 10 minutos deduración que cede al aumentar dosis de heparina ybolo de propanolol ev.

El electrocardiograma demuestra persistencia deondas T(-)



En relación a la evolución:

¿Qué intervención plantearía en este momento?.

¿Qué otros medicamentos pueden adicionarse en

este momento?

EVOLUCIÓN:



Se inicia tratamiento con fármacos bloquedoresde glicoproteían IIB/IIIA ( tirofiban) en goteo.Se mantiene tratamiento con aspirina, heparina,

beta bloqueo, estatina y nitroglicerina.

Se solicita estudio con coronariografía: Estudio

demuestra estenosis de 70% de arteriadescendente anterior y circunfleja. Sincompromiso de tronco de coronaria izquierda.Se realiza angioplastía e instalación de stent.

EVOLUCIÓN:



Paciente evoluciona estable, sin nuevo episodiode angina.

Se suspende heparina a las 48 horas de evento.Se mantiene con aspirina,beta bloqueo, estatina.Se inicia enalapril y clopidogrel 75 mg.

Es dada de alta en buenas condicionesgenerales.

CASO 18




Estudiante.

Soltero, sin hijos.


Consulta por edema difuso de 2 meses deevolución.



Cuadro se inicia hace tres meses. Secaracteriza inicialmente por la presencia deedema facial y palpebral especialmente enlas mañanas, que disminuye a lo largo deldías. A lo anterior se agrega posteriormenteedema de extremidades inferiores

inicialmente pretibial que luego se extiendea toda la extremidad.



¿ Cómo continuaría la anamnesis en este caso?



No presenta historia de ortopnea, disneaparoxística nocturna o dolor torácico.

Presenta orinas francamente espumosas enrelación con el inicio del cuadro edematoso.

No hay historia de intolerancia al frío,

constipación, cambio del tono de la voz o decaída de pelo.



Cabeza: presencia de edema palpebral. Boca sin lesiones.

Cuello : Normal, tiroides normal, yugulares planas, pulsovenoso no visible.

Cardíaco : Ritmo regular en 2 tiempos, no se auscultan soplos.

Pulmonar: matidez en base pulmonar derecha condisminución de transmisión de vibraciones vocales y egofonía.

Abdomen : Blando, depresible. Hígado normal, no sensible,matidez desplazable presente.

Extremidades :Edema de ambas extremidades inferioressimétrico, blando, con signo de la fóvea presente.



Con la información entregada previamente:

¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico más probableen este caso qué explique el síndrome edematoso?.

¿Qué elementos en la historia y en el examen físicoapoyan su hipótesis?



Laboratorio: Albúmina 2,1 gr/lt Colesterol 380 mg/dl.

Triglicéridos 300 mg/dl. Creat. 1,1 mg/dl Bun 30. Orina competa. Proteínas positivas,sin hematuria ni

cilindruria. Proteinuria de 24 horas : 8 gramos en 24 hrs.



Con los datos de laboratorio entregados :

¿Cuál es el diagnóstico en este caso?.

Considerando la edad ¿Cuál es la etiología másprobable?.

¿Cómo continuaría el estudio y tratamiento?

CASO 19




Antecedente de alcoholismo activo de larga

data. Sin control médico regular.

Es traído a Servicio de Urgencia por su pareja

por cuadro caracterizado por decaimiento,hematemesis en 2 oportunidades y deposicionespastosas obscuras.



Examen físico: Palidez marcada de piel y mucosas. PA 90/60,FC 110 por min, PA en posición sentado de 80/50

con sensación de mareo.

Parotidomegalia. Telangectasias aracniformes en cara anterior de tórax. RR2TSS. MP conservado, disminuído en base derecha, con

clínica compatible con derrame pleural. Abdomen globuloso, con signología compatible con ascitis,

hígado pequeño aumentado de consistencia, circulacióncolateral presente.

Tacto rectal con deposiciones pastosas, negras, olorpenetrante compatibles con melena.



¿Cuáles serían sus hipótesis diagnósticas en estecaso?.

¿Qué elementos de gravedad encuentra usted en lahistoria y examen físico en este caso?.

¿En qué Unidad del Hospital ingresaría a estepaciente?

¿Cuál sería su manejo inicial?



Se diagnóstica daño hepático crónico ( enconsideración de antecedente OH activo ysignos del examen físico) y hemorragiadigestiva alta.

Se inicia manejo con hidratación con soluciónsalina, con recuperación de presión arterial.

Ingresa a Unidad de paciente crítico.



Exámenes : HTO 20% Tiempo de protrombina :30%.

Albúmina 2,7 gr/lt. Bilirrubina total 4,0 mg/dl

Endoscopía alta: Várices esofágicas extensas conestigmas de sangrado reciente. No se observa

enfermedad ulcerosa péptica.



¿Cuáles son las alternativas de tratamiento enhemorragia digestiva asociada a váricesesofágicas?

¿Qué medicamentos pueden emplearse paradisminuir el riesgo de nuevos episodios dehemorragia?.

¿Es necesario el uso de antibióticos profilácticosen este caso?

CASO 20P i t d 55 ñ




Antecedente de alcoholismo activo.

Daño hepático crónico Child C: Síndromeascítico de difícil manejo ( respuesta parcial a

diuréticos), hipertensión portal, váricesesofágicas erradicadas, encefalopatía portal enmanejo crónico con lactulosa.

Consulta en Servicio de Urgencia por lumbagode instalación brusca posterior a esfuerzo físicoimportante ( levantar cajas).

Se diagnostica lumbago mecánico y se



Se diagnostica lumbago mecánico y seadministra 1 ampolla de ketorolaco ev y se

indica en domicilio diclofenaco 50 mg cada 8horas.

Es derivado a Domicilio. Presenta mejoríasintomática con el uso de antiinflamatorios.

Posteriormente familia nota a paciente másdecaído, soporoso, con disminución marcada deflujo urinario.

Por lo anterior consultan en Servicio deUrgencia.

Examen Físico:



Paciente muy decaído, sopor superfcial.

PA 90/50, FC 105 por min, afebril.

Estigmas de daño hepático ( arañas vasculares,

ginecomastia, palma hepática). Cardíaco: RR2TSS.

Pulmonar : MP(+), signología de derrame pleural enbase pulmonar derecha.

Abdomen : Globuloso, ascitis importante,circulación colateral.

Asterixis(+).



Se instala sonda folley: 20 cc de orina por hora.

Se toman exámenes:

BUN 100 mg/dl Creat: 4,0 mEq/Lt.

K: 6,7 m Eq/Lt.

Protrombina :30%

Sodio: 120 mEq/Lt



Considerando los antecedentes, el exámen físico y ellaboratorio anterior: ¿Cuáles serían los diagnósticos que plantearía en este

caso? ¿Cuáles podrían ser las explicaciones de la falla renal

que presenta este paciente? ¿Podría asociarse el consumo de AINE al desarrollo

de falla renal?¿Por qué mecanismo?

CASO 23



58 años.

Sexo femenino.

Antecedentes de: Hipertensión arterial crónica.

Diabetes mellitus 2 en tratamiento con dieta,

hipoglicemiantes orales ( glibenclamida 20 mg al día). Control médico regular en Consultorio.



Evaluada en servicio de Urgencia.

Desde hace 2 días inicia cuadro de gastroenteritis agudacaracterizada por dolor tipo cólico, náusea, vómitos y

diarrea posterior al consumo de ensaladas crudas. El día previo al ingreso no logra alimentarse, mantiene el

consumo de medicamentos.



El día del ingreso presenta bruscamente cuadro

caracterizado por compromiso de conciencia,palpitaciones, sudoración profusa.

Examen:

Sopor mediano, PA 120/70,Fcia. Card. 90 por min,cabeza sin lesiones, cuello sin lesiones, Ritmo regular en2 tiempos, sin soplos, abdomen normal, extremidadessin lesiones.



Con los datos entregados en la historia.

¿Cuál es el diagnóstico más probable?. ¿Qué examen realizaría inmediatamente?

¿Cómo manejaría a esta paciente?



Se sospecha hipoglicemia. Hemoglucotest 30 mg/dl. Seadministran 2 ampollas de suero glucosado al 30 % conlo cual HGT aumenta a 100 mg.

Posteriormente se administra goteo continuo de sueroglucosado al 10%.

Hipoglicemia secundaria al uso de hipoglicemiantes sinalimentación por vía oral.



65 años.

Sexo femenino.

Antecedentes de :

Diabetes mellitus 2 insulino requirente, en tratamiento

con insulina , con mala adherencia al tratamiento. Retinopatía diabética en tratamiento con

panfotocoagulación. Nefropatía diabética, proteinuria en rango nefrótico.



Consulta en Servicio de Urgencia por cuadrocaracterizado por compromiso general, decaimiento,palidez generalizada.

Familiares refieren que además presenta disminucióndel volumen urinario.



Examen físico:

PA 180/110, Fcia cardíaca 100 por min.

Somnolienta, despierta al estimulo verbal, se queda dormida.

Mucosas pálidas. Yugulares ingurgitadas.

Ritmo regular en 3 tiempos ( por cuarto ruido), soplo eyectivo enfoco aórtico)

Murmullo pulmonar conservado, crepitaciones escasas en las

bases. Abdomen : Blando, depresible, sin masas.

Edema importante en ambas extremidades inferiores.



Diagnósticos: Compromiso de conciencia. Insuficiencia renal.

Nefropatía diabética. Hiperkalemia? Retinopatía diabéti ca. Hipertensión arterial crónica.

Exámenes: BUN, Creat, electrolitos plasmáticos,electrocardiograma, albúmina, gases venosos.



Resultados:

BUN 100 mEq/Lt, Creat 6,0 Meq/Lt.

Na: 145 mEq/Lt.

K: 6,8 mEq/lt

Cl 100 mEq/Lt.

Electro cardiograma : ondas T picudas, aumento delintervalo PR.

Gases venosos: PH 7,28, Bicarbonato 8 mg/dl.



Con los datos de la historia y laboratorio:

¿Cuál es la causa del compromiso de conciencia?.

¿Cuál es la causa de la hiperkalemia?.

¿Cómo manejaría el transtorno del potasio?

CASO 25



80 años.

Sexo masculino.

Antecedentes de : HTA en tratamiento con enalapril. Enfermedad ulcerosa péptica hace años. Dislipidemia ( hipercolesterolemia leve) en

tratamiento con lovastatina.

Asiste regularmente a control en su consultorio.Mantiene buen control de presión arterial.



Preguntado dirigidamente : No hay historia deortopnea, disnea paroxística nocturna,palpitaciones, angina, intolerancia al frío.

Ocasionalmente ha notado la presencia dedeposiciones negras de mal olor.



Examen físico:

PA 130/80, pulsos normales, eupneico, con ciente, orientado témporoespacialmente.

Edema palpebral presente.

Palidez de mucosas.

Yugulares planas, sin adenopatías cervicales.

Cardíaco: Choque de la punta no desplazado, ritmo regular en 2 tiempos,sin soplos.

Pulmonar : matidez en ambas bases pulmonares, murmullo pulmonarconservado, disminuído en las bases con egofonía.

Extremidades: Edema difuso en ambas extremidades inferiores.




¿Qué diagnósticos plantearía?.


Hipótesis diagnósticas :



Síndrome edematoso. Obs. Síndrome nefrótico. Síndrome anémico en estudio. Derrame pleural bilateral. Hipertensión arterial crónica.

Plan : Estudio de laboratorio, hemograma, VHS,proteínas totales, albúmina, orina completa,

función renal, proteinuria de 24 horas, radiografíade tórax, perfil lipídico. Cinética de fierro en casode anemia.



Resultados:

HTO 28%, VCM 72, Leucocitos 6.000, fórmula normal, VHS 60.

Albúmina 1,9 gr/Lt, proteínas totales 3,5 gr/Lt.

Colesterol 390 mg/Dl.

Triglicéridos 400 mg/Dl.

Orina completa. Proteínas positivas, sin hematuria, cilindruria ni leucocituria.

Proteinuria de 24 horas : 15 gramos.

Radiografía de tórax :Derrame pleural bilateral.

Cinética de fierro : TIBC 400; Feremia 20, Sat. De transferrina 3%.



Con el laboratorio entregado:

¿Cuáles son los diagnósticos en este caso?

¿Qué tratamiento realizaría?

¿Cómo continuaría el estudio del síndrome anémico?

CASO 26



70 años. Sexo femenino.

Antecedentes de : Insuficiencia cardíaca congestiva en tratamiento con

hidralazina, isosorbide, furosemida).

Cardiopatía coronaria, IAM hace 4 años.

HTA.

AC x FA en TACO y digoxina.



Consulta en Servicio de Urgencia por presentardisnea progresiva, edema de extremidadesinferiores, palpitaciones rápidas).

Asociado a lo anterior presenta mialgias, calambresy debilidad muscular.



Al examen : PA 100/60, FC 110 por min, Sat 88% con oxígeno

ambiental).

Yugulares ingurgitadas. Choque de la punta desplazado a izquierda. Ritmo irregular en 3 tiempos ( tercer ruido) soplo de

regurgitación mitral)

Murmullo pulmonar conservado, crepitaciones enambas bases pulmonares ). Extremidades: edema de extremidades inferiores.



Diagnósticos:

Insuficiencia cardíaca descompensada. Fibrilación auricular rápida. Obs. Hipokalemia. Hipertensión arterial crónica.

Exámenes: Electrocardiograma, radiografía de tórax,enzimas cardíacas, función renal, electrolitos, gases ensangre arterial.



Radiografía de tórax : edema pulmonar.

Enzimas cardíacas : Normales.

Electrocardiograma: Ondas t negativas difusas.

BUN: 35 CREAT 1,2

Na 135 mEq/Lt.

K : 2,7 mEq/Lt

Cl 95 mEq/Lt.

GSA : Hipoxemia con PCo2 baja , PH 7,38.



CASO 27

Hombre 49 años.



Antecedentes de tabaquismo activo de larga data.

Hipertensión arterial crónica sin tratamiento.

Obeso.

Estando en su oficina presenta en forma brusca

cuadro de dolor de carácter opresivo retroesternalirradiado a mandíbula, 10 de 10 de intensidad.Consulta en Urgencia luego de 1 hora de evolución.



De acuerdo a la historia clínica y alelectrocardiograma:

¿Cuál es su diagnóstico en este caso?

¿Cuál sería su conducta en este caso?



Se trata de un IAM con supradesnivel ST.

Tiene indicación de reperfusión aguda.

Se debe realizar trombolisis o procedimientoangiográfico con angioplastía.

Manifestaciones clínicas de la isquemiamiocárdica



Infarto del Miocardio

Angina Inestable

Angina Vasoespástica

Angina Crónica

Insuficiencia Cardíaca

Muerte Súbita

SCA

IAM CON SDST



El IAM con SDST requiere revascularizaciónaguda.

El 90% de los pacientes con IAM y SDST tieneuna oclusión trombótica de la arteria coronaria.

El tratamiento trombolítico ofrece las ventajasde disponibilidad y de la administración rápida



Tratamiento trombolítico :

Esta indicado en pacientes con IAM con SDST endos derivaciones contiguas.

Es más eficaz si se administra dentro de lasprimeras 12 horas de inicio del IAM ( mientramás precoz, mejor el resultado).

El tratamiento trombolítico no está indicado si lossíntomas se han resuelto o en pacientes con IAMsin SDST.



Tratamiento trombolítico :Contraindicaciones absolutas : Antecedentes de hemorragia intracraneana. Lesión cerebrovascular conocida (Malformación, aneurisma). Tumor intracraneano conocido. AVE reciente ( menos de 3 meses). Disección aórtica. Traumatismo e los últimos 3 meses. Hipertensión grave no controlado (PAS > 180 o PAD >110) Transtorno hemorragíparo. Pericarditis aguda. Embarazo.

Terapia de reperfusión: Coronariografía más



p p f g

angioplastia primaria: La angioplastía primaria produce reperfusiónmecánica del vaso con trombosis .

Logra un flujo coronario normal ( TIMI III) en el 95%de los casos.

Requiere infraestructura adecuada ( tiempo puertabalón < 90 min).

El tratamiento es óptimo si se realiza dentro de las 12horas de inicio de los síntomas.

Util en pacientes con contraindicación paratrombolisis.



72 AÑOS, SEXO FEMENINO.

Antecedente de diabetes mellitus de larga data,insulinorequirente.

Insuficiencia renal crónica en etapa III, secundaria anefropatía diabética.

Insuficiencia cardíaca capacidad funcional 2 en

tratamiento con enalapril y furosemida.

Varias hospitalizaciones por pielonefritis aguda.



Consulta en Servicio de Urgencia por historia de 4horas de evolución de aumento de disnea, llegandoa disnea de reposo, palpitaciones, somnolencia.

No hay historia de dolor torácico previo. Refiere usoregular de medicamentos. No hay antecedentesprevios de cardiopatía coronaria.

Previo a evento actual no tiene historia de fiebre,síntomas urinarios o respiratorios.



Con los antecedentes entregados en la historia:

¿Cuáles son los diagnósticos más probables en estecaso?

¿Qué factores podrían ser los descompensantes eneste caso?



Decúbito supino ortopneico.

Fascie no caracterísitica.

Sopor superficial.

Constitución mesomorfa. Piel seca, fría, vasoconsnstricción periférica y piel sudorosa.

Fanerios sin alteraciones. No se palpan adenopatías.

Pulsos presentes, disminuídos a distal en extremidadesinferiores.

PA 100/60, Fcia. Cardíaca 100 por min, F. resp. 22 por min, conuso de musculatura accesoria.



Mucosa oral pálida.

Yugulares ingurgitadas a 45 grados.

Choque de la punta desplazado a izquierda ( 6to espacio

intercostal, línea axilar anterior). No se palpa actividadcardíaca derecha.

Ritmo regular en 3 tiempos, cuarto ruido (+), soplosistólico de regurgitación en foco mitral.

Abdomen : Blando, depresible, sin masa nivisceromegalia.

Extremidades : Edema de extermidades inferiores +.




Insuficiencia cardíaca descompensada.

¿Cardiopatía coronaria?

Diabetes mellitus insulino requirente. Obs. Enfermedad arterial oclusiva.

Insuficiencia renal crónica.

Exámenes: Radiografía de tórax, electrocardiograma, enzimascardíacas, gases en sangre arterial, BUN, Creatinina,electrolitos plasmáticos, glicemia, hemograma, pruebas decoagulación, sedimento d eorina ( por antecedente deinfecciones urinarias a repetición).



Bun 50

Creat. 2,2 mg/dl

Sodio: 136 Meq/Lt.

Potasio: 3,6 Meq/Lt. Cloro 100 Meq/Lt.

CK total 300 mg/dl, CKmb 100 mg/dl.

GSA: PaO2 58 mmHg, PCo2 30 mmHg, Ph 7,3,HCO3 17 .

Hemograma: Hto 36% , Leuco 6000, Plaquetas 250.000. TTPK 35 seg, Protrombina 90%, sedimento de orina normal,

glicemia 210 mg/dl.



Con los resultados de los exámenes:

¿Cuáles serían sus hipótesis diagnósticas?

¿Cómo debería ser el manejo inicial?



DIAGNÓSTICOS:

Insuficiencia cardíaca congestiva. IAM no Q en evolución.

Diabetes mellitus insulinorequirente.

Obs. Enfermedad arterial oclusiva.

Insuficiencia renal crónica.



Hospitalización en Unidad monitorizada.

Oxígeno por mascarilla o bigotera, saturación mayor a 90%.

Reposo absoluto semisentado.

Aspirina a masticar ( 250 mg o más).

Nitroglicerina en goteo. Titular dosis de acuerdo a presión arterial.

Diurético ev. Titular de acuerdo a balance hídrico, función renal yelectrolitos plasmáticos.

Tratamiento anticoagulante: heparina no fracciona da o heparina de bajopeso molecular.

casos clínicos mayo 2011

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