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Seps i s

www.hospitales.ferrer.com

TOR

-05/

16

Proyecto de base de datos web colaborativa que permitela introducción y análisis de datos de los pacientes incluidos

Su experiencia en el uso de TORAYMYXINpuede ser muy valiosa

Unirse al registro EUPHAS-2(www.euphas2.eu) permite:• Compartir su experiencia• Publicar sus resultados• Investigar en el tratamiento de la sepsis

TORAYMYXIN, dispositivo para hemoperfusióncon Polimixina-B para el tratamiento de la sepsispor microorganismos Gram negativos.

Contribuye a la estabilidad hemodinámica2,3,7

(Incremento de la PAM, reducción de la necesidad de fármacos vasopresores)

Favorece la recupración del daño orgánico2,3,7

(Mejora de la funcionalidad pulmonar, PaO2/FiO2)

Reduce la mortalidad3,4

(Reducción de un 43% RR:0,57;IC95%:0,45-0,72; p<0,00001)

La experiencia de uso en España corrobora su utilidad en pacientes con sepsis9,10

Correcto control del foco de infección

Referencias:1. Instrucciones de uso.2. Candel F J et al: La depuración de endotoxina como tratamiento coadyuvante en la sepsis grave por microorganismos gramnegativos. Rev Esp Quimoeter. . 2010(3):115-21.3. Ronco C, Klein DJ. Polymyxin B hemoperfusion: a mechanistic perspective. Crit Care 2014; 18(3): 3094. Zhou F et al. Blood purification and mortality in sepis: a meta-analysis of randomized trials. Crit Care Med. 2013; 41(9):2209-2220.5. Klein DJ, Foster D, Schorr CA, Kazempour K, Walker PM, Delinger RP. The EUPHRATES trial (Evaluating the Use of Polymyxin B Hemoperfusion in a Randomized controller trial of Adults Treated for Endotoxemia and Septic shock); study protocol for randomized controller trial. Trials 2014; 15:218.6. Spectral Medical Inc. SPECTRAL ANNOUNCES RESULTS OF DSMB MEETING; Toronto, Ontario, March 10, 2015. SPECTRAL ON TRACK FOR POTENTIAL COMMERCIALIZATION IN THE FIRST HALF OF 2016; Toronto, Ontario, JANUARY 26, 2015. Consultado en: www.spectraldx.com.7.G. Monti, et al. Rescue Therapy with Polymyxin B hemoperfusion in high-dose vasopressor therapy refractory sepctic shock, Minerva Anestesiologica 2015:81.8. Esteban E, Fever R, Alsina L, Antigas A. inmmunomodulation in sepsis: the role of endotoxin removal by polymyxin B-immobilized cartridge. Mediators InBamm 2013,2013:507539.9. Maynar J, Martínez-Sagasti F, Hemera-Gutiérrez M, Martí F, Candel FJ, Belda J, Castaño S, Sanchez-Izquierdo JA. Direct hemoperfusion with polymyxin B-immobilized cartridge in severe sepsis due to intestinal perforation hemodynamic finding and clinical consideratiosn in anticoagulation therapy. Rev Esp Quimioter 2013; 26(2):151-8.10. Navarro R, Guerrero M, Gonzáez N, Quevedo L, García A, Ramasco F. Descripción de los efectos hemodinámicos y respiratorios del tratamiento mediante hemoperfusión con polimixina B en pacientes con shock séptico de origen abdominal. Rev Exp Anestesiol Reanim 2013; 60(6):344-7.

Toray International Italy S.r.l.vía Mecenate 86, 20138 Milan, ITALYTel: +39-02-580-39133/FAX: +39-02-580-16317

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0123

TORAYMYXIN, TERAPIA PARA LA ELIMINACIÓN DE ENDOTOXINAS

TORAYMYXIN reduce los niveles de endotoxinas y mejora la hemodinámica de pacientes con sepsis severa o shock séptico2,3,7

Los niveles de mediadores inflamatorios y los factores de coagulación se reducen tras la hemoperfusión con TORAYMYXIN2,3,7,8

Criterio de selección de pacientes2,3,7,9,10

• Shock séptio de origen abdominal, biliar y urológico (probable Gram negativo).• Actividad endotoxina (EAA) > 0.6 EU/ml (no imprescindible).• Ausencia de mejora o empeoramiento después de 6 horas de correcto tratamiento intensivo.• Fallo mutiorgánico persistente después de 6 horas de tratamiento inicial adecuado (2 ó más órganos afectados).• Tiempo de evolución del shock séptico no superior a 12h(inicio tratamiento 6-12h desde el ingreso en Críticos).

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Casos clínicos

Francisco Cota Delgado

Gemma Gomà Fernández

Manuel E. Herrera-Gutiérrez

Berta Herrera Hueso

Emilio Maseda Garrido

Ana Navas Pérez

Anna Pérez Madrigal

Gemma Seller-Pérez

Alejandro Suárez de la Rica

Sepsis de origen abdominal

(tratamiento con Toraymyxin®)

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III

Francisco Cota DelgadoUnidad de Cuidados IntensivosHospital Clínico Universitario Virgen de la VictoriaMálaga

Gemma Gomà FernándezÁrea de CríticosHospital de SabadellCorporació Sanitària i Universitària Parc TaulíSabadell, Barcelona

Manuel E. Herrera-GutiérrezUnidad de Cuidados IntensivosComplejo Hospitalario Universitario de Málaga Málaga

Berta Herrera HuesoServicio de Anestesiología y ReanimaciónHospital Universitario La Paz Madrid

Emilio Maseda GarridoServicio de Anestesiología y ReanimaciónHospital Universitario La Paz Madrid

Ana Navas PérezÁrea de CríticosHospital de SabadellCorporació Sanitària i Universitària Parc TaulíSabadell, Barcelona

Anna Pérez Madrigal Área de CríticosHospital de SabadellCorporació Sanitària i Universitària Parc TaulíSabadell, Barcelona

Gemma Seller-PérezUnidad de Cuidados IntensivosComplejo Hospitalario Universitario de Málaga Málaga

Alejandro Suárez de la RicaServicio de Anestesiología y ReanimaciónHospital Universitario La Paz Madrid

Autores

V

APACHE acute phisiological and chronic health evaluationBAS broncoaspirado

Cr creatinina

EAA Endotoxin Activity AssayFC frecuencia cardíaca

HFVVC hemofiltración venovenosa continua

K potasio

Na sodio

PMX-B polimixina B

PVC presión venosa central

RTU resección transuretral

RVS resistencias vasculares sistémicas

SDRA síndrome de dificultad respiratoria aguda

SOFA sequential organ failure assessmentSSC Surviving Sepsis CampaignTA tensión arterial

TCDE terapia continua de depuración extracorpórea

TC tomografía computarizada

TDE depuración extrarrenal

UCCQ Unidad de Cuidados Críticos Quirúrgicos

UCI Unidad de Cuidados Intensivos

Abreviaturas

VII

Caso clínico 1

Sepsis de origen abdominal (tratamiento con Toraymyxin®)F. Cota Delgado 1

Caso clínico 2

Shock séptico secundario a mediastinitis por dehiscencia de sutura esofágica: hemoperfusión con polimixina en el abordaje terapéuticoB. Herrera Hueso, A. Suárez de la Rica y E. Maseda Garrido 7

Caso clínico 3

Hemoperfusión con polimixina B en un paciente con pancreatitis aguda infectada por Pseudomonas aeruginosa con endotoxinemia elevadaA. Navas Pérez, A. Pérez Madrigal y G. Gomà Fernández 9

Caso clínico 4

¿Podemos ajustar la pauta terapéutica de adsorción, a la respuesta del paciente al tratamiento?M.E. Herrera-Gutiérrez y G. Seller-Pérez 14

Índice

1

◾ ANTECEDENTES PERSONALES

– No reacciones alérgicas medicamentosas.– Hipertensión arterial, intolerancia a hidratos de carbono, dislipemia.– Fumador de 30 cigarrillos/día. Bebedor habitual de varias cervezas al día y algún

combinado.– Trastorno ansioso-depresivo en tratamiento con alprazolam.– Enfermedad de Crohn en varias líneas de tratamiento.– Intervenciones quirúrgicas: varices.

◾ HISTORIA CLÍNICA

Hombre de 51 años, que presenta desde hace 5 días disuria, es diagnosticado de infec-ción del tracto urinario; es tratado con fosfomicina. Al día siguiente presenta una deposición líquida y posteriormente vómitos. Ha estado casi sin beber ni comer. Acude a Urgencias por dolor abdominal difuso, y la familia refiere que está muy aletargado, con tendencia al sueño. En Urgencias presenta: tensión arterial (TA), 127/66; frecuencia cardíaca (FC), 120 lpm; saturación de oxígeno, 97% con gafas nasales; afebril; crepitantes bibasales, mayor en base derecha; abdomen globuloso, distendido, doloroso a la palpación profunda generalizada; signos de irritación peritoneal, y livideces. En la analítica se observa: leucocitosis, 29.000 (neutrófilos, 87%); urea, 194; creatinina (Cr), 5,9 mg/dl; sodio (Na), 127; potasio (K), 3,2 MEQ/L; lactato deshidrogenasa, 255; PCR, 692; pH, 7,28; bicarbonato, 15,8 MEQ/L. Actividad de protrombina del 50% y tiempo de tromboplastina parcial activado de 35. En la radiografía de tórax se observa infiltrado en base derecha. Se inicia tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona y levofloxacino, y sueroterapia (suero fisiológico al 0,9% 2.000 cc administrados en 2 h). Se canaliza vía venosa central yugular izquierda y se continúa sueroterapia (cris-taloides balanceados).

◾ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Se realiza ecografía abdominal, donde se observa hígado de tamaño normal con ecoge-nicidad homogénea, sin lesiones ocupantes de espacio ni dilatación de la vía biliar intrahe-pática. Vesícula de tamaño y grosor de pared normales, con contenido ecogénico sugestivo de barro biliar. Vena porta y colédoco de diámetros normales. Bazo de tamaño y ecogenici-dad normales. Ambos riñones presentan una situación, tamaño y grosor de parénquima normales, apreciando una hiperecogenicidad cortical bilateral sugestiva de nefropatía

Caso clínico 1

Sepsis de origen abdominal (tratamiento con Toraymyxin®)

F. Cota Delgado

2

Casos clínicos: sepsis de origen abdominal (tratamiento con Toraymyxin®)

médica. No se observa imagen de cálculo, ni masa sólida ni signos de ectasia pielocalicial. Páncreas y retroperitoneo no valorables por interposición de abundante gas. Vejiga vacía, sin visualizar el globo de sonda. Moderada cantidad de líquido libre.

En la tomografía computarizada (TC) de abdomen se evidencia perforación a nivel de íleon terminal, líquido libre en abundante cuantía, pus en cavidad peritoneal y neumoperitoneo.

◾ EXPLORACIÓN EN EL MOMENTO DEL INGRESO

Tensión arterial sistólica, 90; TA diastólica, 65; FC, 130 lpm. score de gravedad acute phisiological and chronic health evaluation (APACHE), 18. Se extraen cultivos: nemoculti-vos, urocultivo, broncoaspirado (BAS) y estudio de colonización de hongos (Fig. 1).

◾ TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN

Tras ser valorado por el cirujano general de guardia, se decide intervención quirúrgica. Se realiza apertura de cavidad abdominal, apreciándose perforación a nivel de íleon termi-nal con intestino delgado a ese nivel muy desvitalizado, abundante cantidad de pus y lí-quido libre. Se realiza ileostomía, con lavado de cavidad abdominal con 2 l de suero fisio-lógico, sistema de abdomen abierto tipo Abthera; se dejan dos drenajes supraaponeuróticos tipo redon en ambos flancos. Tras la intervención el paciente ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica grave y evo-lución a disfunción multiorgánica. Es intubado orotraquealmente y conectado a ventilación mecánica en modalidad respiratoria con volumen corriente de 460 cc, frecuencia respirato-ria de 22, presión positiva al final de la espiración de 5 y FiO2 de 0,6. Presiones pico y meseta elevadas en el respirador (40 y 35, respectivamente). Taquicardia sinusal a 135 lpm, con inversión de ondas T de V1-V3. Situación de disfunción hemodinámica que precisa apoyo vasoactivo con noradrenalina a dosis de 1,4 μg/kg/min. Situación de oligoanuria. Seudoanalgesiado con propofol y ultiva. Se monitoriza con catéter de Swan-Ganz con los siguientes parámetros: presión venosa central (PVC), 11; gasto cardíaco, 4 l/m; resistencias vasculares sistémicas (RVS), 600; SvO2, 56% (Tabla 1). Dada la situación de disfunción multiorgánica y disfunción renal aguda (creatinina basal 1 mg/dl), decidimos iniciar terapia continua de depuración extracorpórea (TCDE) (Fig. 2) en modalidad hemofiltración venove-nosa continua (HFVVC) con los siguientes parámetros: Qs, 250 ml/min; dosis convectiva, 2.500 ml/h (un tercio de la dosis en predilución), extracción de 150 ml/h, reposición con bicarbonato y anticoagulación con citrato. Fracción de filtración calculada, 25%. Modifica-mos la antibioterapia e iniciamos tratamiento con meropenem endovenoso: dosis de carga de 2 g y luego pauta de 1 g endovenoso cada 8 h. Nos avisan de Microbiología por el cre-cimiento en los hemocultivos de bacilos gramnegativos.

Figura 1. Disfunción multiorgánica.

3

Sepsis de origen abdominal (tratamiento con Toraymyxin®)

Desde la primera intervención el paciente se mantiene en situación de shock séptico y fracaso multiorgánico, con necesidad de aminas. Hemofiltración venovenosa continua a dosis superiores a 35 ml/kg/h y soporte ventilatorio con ventilación mecánica invasiva con parámetros de protección pulmonar (síndrome de dificultad respiratoria aguda [SDRA] net) (Fig. 3). El paciente, durante las primeras 36 h de ingreso en la UCI, presenta una evolución tórpida: inestable desde el punto de vista hemodinámico y respiratorio. Valores de PaO2/FiO2 inferiores a 150, radiografía de tórax muy congestiva, necesidad creciente de fármacos vasoactivos (noradrenalina a 1,8 μg/kg/min), fiebre superior a 39 ºC y leucocitosis con 35.000 leucos con desviación izquierda. Decidimos iniciar tratamiento de hemoperfusión con mem-brana de polimixina: a las 12 y 36 h se realizan dos sesiones de 2 h de tratamiento de depuración extracorpórea con dispositivo adsorbente con polimixina B (Toraymyxin®) tras consentimiento informado a familiares. En las primeras 24 h el paciente presenta una pun-tuación en la escala APACHE-II de 29 y en la escala sequential organ failure assessment (SOFA) de 12.

Resumen de cultivos

Cultivo de líquido peritoneal positivo para Candida glabrata sensible a caspofungina y micafungina y Escherichia coli, cultivo BAS positivo para Candida albicans, hemocultivos

Tabla 1. Variables hemodinámicas y balances

Ingreso PVC TAM NA CO RVS Balance

12 h 12 55 1,4 3,8 600 5.600 cc

24 h 15 65 1,5 4,2 638 2.400 cc

36 h 17 72 1,1 5,6 720 +560 cc

72 h 19 79 0,7 7,5 890 –890 cc

96 h 18 88 0,2 8,4 1.300 –2.180 cc

Figura 2. Terapias de depuración extracorpórea acopladas en el tiempo.

HFVVC

4

Casos clínicos: sepsis de origen abdominal (tratamiento con Toraymyxin®)

positivos para E. coli, cultivo de líquido peritoneal positivo para C. glabrata y Bacteroides vulgatus B-lactamasa positivo sensible a metronidazol y resistente a Piper/Tazo; orina po-sitiva a C. glabrata (100-1.000 UFC/ml).

Resumen de antibioterapia

Cobertura inicial con ceftriaxona y levofloxacino. Se modifica a meropenem y micafungi-na. Último ciclo de antibioterapia con imipenem, caspofungina y metronidazol. A los siete días de ingreso, se objetiva salida de material purulento por drenaje; se realiza TC abdomi-nal, donde se observa líquido libre intraperitoneal. Se lleva a cabo intervención quirúrgica de urgencia y se aprecia torsión de asa ileal con necrosis segmentaria y líquido de sufrimien-to intestinal. Se deshace ileostomía y se realiza lavado previa recogida de muestra para cultivo; se reseca segmento necrótico, dejando abdomen abierto en vacío que se revisa a las 48 h, objetivándose absceso en la transcavidad de los epiplones, que es drenado. Se recoge muestra para cultivo, se procede a lavado de la cavidad abdominal, se rehace ileostomía y se cierra la pared abdominal.

Valoración nutricional

Colesterol (60 mg/dl); prealbúmina, 6,87 mg/dl; proteínas totales, 4,71; albúmina, 2,02. El paciente no solo no había perdido peso, sino que lo había ganado (10-15% sobre su peso habitual), probablemente debido a la reanimación masiva en paciente séptico y a la disminución de presión oncótica debida al deficiente estado nutricional, contribuyendo ambas al acúmulo de líquidos en el tercer espacio. Utilizamos nutrición parenteral espe-cializada, que debe ser individualizada y adaptada a las circunstancias: shock séptico, TCDE a dosis en torno a 35 ml/kg/h en modalidad HFVVC más hemoperfusión, cirugía abdominal y estado nutricional actual (noxa aguda) y previo probablemente deficitario (malos hábitos dietéticos, hábito enólico importante). Para calcular las necesidades energéticas (Kcal/día) utilizamos la ecuación de Harris-Benedict, GEB = 655,095 + (9,563 × 70 kg) + (1,8496 × 165 cm) – (4,6756 × 51 años) = 1.391,2334 Kcal/día; al multiplicar por el factor corrector de estrés 1,5, el resultado final es de 2.086,8.501 Kcal/día. El apor-te calórico no proteico debe ser de: hidratos de carbono, 3-5 g/kg/día; grasas lipídicas, 1,5 g/kg/día (triglicéridos de cadena media con papel importante en la disminución de la actividad proinflamatoria y en la mejoría de la función leucocitaria. En los pacientes

Figura 3. Síndrome de dificultad respiratoria aguda, presión oncótica, estado nutricional.

5

Sepsis de origen abdominal (tratamiento con Toraymyxin®)

sépticos las Kcal/día deben ser aproximadamente de 35 Kcal/kg. Con TCDE (alto volumen), el aporte proteico aconsejado es de 2,5 g/kg de peso y día. La nutrición parenteral esco-gida tras la realización de los pertinentes cálculos nutricionales fue una OLIMEL N9 E caracterizada por: nitrógeno 18 g/bolsa; glucosa, 220; lípidos, 80 g/bolsa; total Kcal bolsa, 2.140; Kcal no proteica/g N, 93; volumen, 2.000 ml; osmolaridad, 1.310 mosm/l; pH, 6,4; acetato, 107; fosfato orgánico, 30; cloruro, 90; sodio, 70; potasio, 60. Se suplementó la parenteral con dipéptido de glutamina a dosis de 0,5 g/kg de peso, con lo que el total de gramos de nitrógeno administrados oscila en torno a 25.

El paciente, pese a la gravedad del caso clínico, evoluciona favorablemente, consi-guiéndose actuar sobre el foco, controlar finalmente el proceso infeccioso y revertir la situación de disfunción multiorgánica. A los 27 días del ingreso, se consigue el cierre de la pared abdominal, se retira la TCDE a los 18 días, los fármacos vasoactivos a los 20 días y la ventilación mecánica a los 28 días. Realización de traqueostomía percutánea a los 12 días de su ingreso. Desde el punto de vista nutricional, se mejora notablemente el perfil los días previos al alta a planta: prealbúmina, 30,2; triglicéridos, 381; colesterol, 194, y proteínas totales, 6. Una vez retirada la TCDE, se modificó la nutrición parenteral total a una ST-12.

◾ DISCUSIÓN

En el manejo del paciente con sepsis grave se debe instaurar de forma precoz y ade-cuada tanto el tratamiento antibiótico1 y quirúrgico como de soporte, y aplicación de todas las medidas disponibles a nuestro alcance siguiendo las recomendaciones de la «Campaña para sobrevivir a la sepsis (2012)»2-4, con el objetivo de conseguir una mejoría en la calidad asistencial y así disminuir la mortalidad de una enfermedad grave cada vez más frecuente. La adherencia a las guías de aplicación clínica y el cumplimiento de los bundles (6 y 24 h)5 consiguen disminuir la mortalidad (un 10% aproximadamente), aunque no todo lo que qui-siéramos. Por eso, planteando una «reanimación horizontal» con el uso de las TCDE se han conseguido buenos resultados6,7. En pacientes con disfunción hemodinámica grave y afec-tación abdominal en la cual estén implicados los gérmenes gramnegativos, la utilización de hemoperfusión con membrana de polimixina puede mejorar el pronóstico de este tipo de pacientes (acoplamiento de TCDE). Así lo hemos utilizado en nuestro servicio en este tipo de pacientes con muy buenos resultados. El estudio EUPHAS8, aleatorizado, compara el tratamiento con polimixina B (PMX-B) frente al tratamiento convencional en 64 pacientes con sepsis aguda y shock séptico e infección intraabdominal, destacando una significativa disminución en la mortalidad a los 28 días de tratamiento (32% en el grupo de PMX vs. 53% en el grupo convencional). También a las 72 h de tratamiento los pacientes habían mejora-do el SOFA respecto al otro grupo. Los pacientes tratados con PMX presentaban mejoría clínica y estadísticamente significativa en sus cifras de TA (76-84 mmHG; p = 0,001) y el requerimiento de vasopresores había disminuido. Sin embargo, los niveles de endotoxina no fueron medidos.

◾ CONCLUSIONES

– Adherencia a la SSGC 2012.– Concepto de «reanimación horizontal» con TCDE.– Utilización precoz de TCDE (primeras 24 h).– Acoplamiento de TCDE con especial mención a la hemoperfusión con membrana de

polimixina en pacientes con infecciones intraabdominales y hemocultivos positivos para gérmenes gramnegativos.

– Necesitamos más estudios clínicos aleatorios con un número suficiente para este tipo de pacientes con la utilización de las TCDE citadas.

Recordar que…

• La indicación de utilizar la hemoperfusión de forma precoz en caso de shock séptico en peritonitis con hemocultivos positivos para bacterias gramnegativas.

• Acoplar diferentes técnicas de depuración extracorpórea como es la hemoperfusión con la HFVVC o hemodiafiltración veno-venosa continua en los pacientes en situación de shock séptico con disfunción renal aguda.

◾ BIBLIOGRAFÍA 1. Tellado J, Sitges-Serra A, Barcenilla F, et al. Pautas de tratamiento antibiótico empírico en las infec-

ciones intraabdominales. Rev Esp Quimioter. 2005;18:179-86. 2. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of

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7

◾ HISTORIA CLÍNICA

Varón de 65 años, exfumador (índice de 15 pa-quetes/año) y bebedor moderado, que refería dis-fagia para sólidos de cuatro meses de evolución asociada a pérdida de 10 kg de peso. El estudio endoscópico evidenció una lesión de aspecto neoplásico en el tercio inferior del esófago (Fig. 1), confirmándose el diagnóstico de adenocarcino-ma con células en anillo de sello en pruebas histológicas. Se documentó afectación ganglionar extrarregional en el estudio de extensión, por lo que se indicó tratamiento quimioterápico neoad-yuvante, obteniéndose respuesta parcial mayor a dicha terapia.

Se procedió a la extirpación quirúrgica de las lesiones mediante esofaguectomía con gastro-plastia tubular a los cuatro meses de su diagnós-tico. La intervención transcurrió sin incidencias, ingresando en la Unidad de Cuidados Críticos Quirúrgicos (UCCQ) extubado y con estabilidad hemodinámica. A las 48 h del ingreso, el pacien-te comenzó con taquipnea intensa e insuficiencia respiratoria aguda, por lo que requirió intubación orotraqueal y ventilación mecánica, asociada a inestabilidad hemodinámica, que precisó soporte con fármacos vasoactivos.

◾ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Si bien los resultados analíticos no documen-taron alteraciones relevantes, la tomografía com-putarizada de tórax y abdomen urgente evidenció la presencia de neumomediastino, más evidente adyacente a la anastomosis (Fig. 2), sugiriendo una posible dehiscencia de sutura.

Caso clínico 2

Shock séptico secundario a mediastinitis por dehiscencia de sutura esofágica: hemoperfusión con polimixina en el

abordaje terapéutico

B. Herrera Hueso, A. Suárez de la Rica y E. Maseda Garrido

Figura 1. Estudio gastroduodenal. Proceso neoformativo vegetante y ulcerado en tercio inferior del esófago torácico y abdominal, de 94 mm, compatible con neoplasia a dicho nivel.

Figura 2. Cambios posquirúrgicos de resección esofágica y tubulización con gástrica, con neumomediastino, más evidente adyacente a anastomosis (flecha), e hidroneumotórax.

8

Casos clínicos: sepsis de origen abdominal (tratamiento con Toraymyxin®)

◾ TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN

Se inició tratamiento antibiótico empírico con meropenem, linezolid y amikacina, y el paciente fue intervenido de urgencia. En el intraoperatorio, se objetivó mediastinitis en relación con dehiscencia de sutura, requiriendo desconexión mediante esofagostomía y gastrostomía.

Debido al deterioro clínico posterior a la reintervención y al aumento progresivo en los requerimientos de noradrenalina, se pautó hemoperfusión con polimixina (dos sesiones), apreciándose mejoría hemodinámica. Se aislaron los microorganismos Streptococcus aga-lactiae y Klebsiella oxytoca en cultivos procedentes de la herida quirúrgica, que fueron sensibles al tratamiento antibiótico pautado.

El paciente evolucionó a situación de fallo multiorgánico, precisando técnicas de depu-ración extrarrenal, monitorización hemodinámica invasiva y realización de traqueostomía. Posteriormente se objetivó mejoría evolutiva, que permitió el destete de la ventilación mecánica y la recuperación funcional de los órganos previamente dañados, pasando a plan-ta al mes de su ingreso en la UCCQ.

◾ DISCUSIÓN

Una de las complicaciones más temibles en cirugía esofágica comprende la dehiscencia de la anastomosis, que a nivel intratorácico presenta una incidencia entre el 1,2 y el 18%, aunque asocia elevada mortalidad (18-35%) debido a la sepsis intratorácica que genera1. Dicha entidad requiere un diagnóstico de sospecha y un abordaje terapéutico precoz basa-do en la combinación de antibióticos y cirugía, donde la hemoperfusión con polimixina podría mejorar la situación clínica y el pronóstico del paciente2,3.

◾ BIBLIOGRAFÍA 1. Johnsson E, Lundell L, Liedman B. Sealing of esophageal perforation or ruptures with expandable

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Recordar que…

• La dehiscencia de sutura esofágica y el shock séptico se-cundario a mediastinitis originan un cuadro grave y poten-cialmente mortal que requiere una alta sospecha clínica y tratamiento médico-quirúrgico precoz. Podría considerarse la hemoperfusión con polimixina como terapia complemen-taria a dicho tratamiento.

9

A pesar de la escasa bibliografía en cuanto a dicha indicación, presentamos el caso de un paciente joven con una pancreatitis aguda con necrosis infectada por Pseudomonas aeruginosa que recibió tratamiento con hemoperfusión con polimixina B (Toraymyxin®) en situación de shock séptico y fracaso multiorgánico. Dicho tratamiento se aplicó en función del resultado de la determinación de endotoxina, que fue elevado.

Paciente de 33 años, sin alergias, con antecedentes de cólicos renales, dislipemia y consumo habitual de alcohol (100 g/día) que consultó por dolor abdominal difuso, constan-te, acompañado de distensión abdominal y vómitos. Refería consumo importante de antiin-flamatorios no esteroideos en días previos a raíz de una lumbalgia, así como de alcohol. A su llegada a Urgencias el paciente estaba hemodinámicamente estable y afebril. Ante el hallazgo de hipertransaminasemia (glutámico oxalacetato transaminasa, 3.634 U/l; transa-minasa glutámico pirúvico, 3.877 U/l), hiperbilirrubinemia (bilirrubina total, 2,3 mg/dl) y lipasa elevada (1.005 U/l), se orienta como probable hepatitis aguda alcohólica y se solicita ingreso en la planta del Servicio de Digestivo. A las 24 h el paciente persiste con tensión arterial correcta, pero está taquipneico y obnubilado. Se realiza nuevo control analítico y gasométrico, que objetiva acidosis metabólica láctica grave (pH, 7,13; pCO2, 28; HCO3, 9; lactatos, 160 mg/dl) con coagulopatía (tiempo de protrombina, 1,6), hiperglicemias (300 mg/dl) e insuficiencia renal aguda anúrica con creatinina de 2,14 mg/dl y potasio de 6,9 mEq/l. Abdomen más distendido, por lo que se realiza una tomografía computarizada abdominal, que muestra pancreatitis necrotizante aguda con hipoperfusión de las vísceras que depen-den del tronco celíaco, debido a una estenosis de este en su salida de la arteria aorta. Vía biliar no dilatada, no cálculos (Fig. 1).

El paciente es ingresado en el Área de Críticos, donde precisa intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica por acidosis metabólica aguda. Se inicia resucitación in-tensiva hemodinámica, así como perfusión de insulina endovenosa, y se descartaron otras causas de acidosis metabólica, como consumo de tóxicos (salicilatos, metanol y etilenglicol). Serologías de hepatitis, negativas.

A pesar del aporte de volumen, el paciente precisa inicio de fármacos vasoactivos (no-radrenalina) y persiste con acidosis metabólica aguda, por lo que se inicia la terapia de reemplazo continua renal con sistema Prismaflex®, así como antibioteria empírica con me-ropenem.

Buena evolución inicial con corrección de la acidosis que permite retirar los fármacos vasoactivos, la sedación, el antibiótico e incluso la extubación del paciente. El paciente persiste anúrico, por lo que se prosigue la terapia de reemplazo renal con hemodiálisis intermitente. Presenta evolución tórpida a nivel abdominal con distensión importante y signos inflamatorios, por lo que se repiten nuevas pruebas de imagen y se realiza punción

Caso clínico

Hemoperfusión con polimixina B en un paciente con pancreatitis aguda infectada por Pseudomonas aeruginosa

con endotoxinemia elevada

A. Navas Pérez, A. Pérez Madrigal y G. Gomà Fernández

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Casos clínicos: sepsis de origen abdominal (tratamiento con Toraymyxin®)

Figura 1. Imagen de pancreatitis aguda necrótica.

con aspiración mediante aguja fina de la necrosis con aislamiento de Pseudomonas aerugi-nosa. Se reinicia antibioterapia con meropenem, pero presenta nuevo empeoramiento clíni-co, requiriendo reintubación y reinicio de fármacos vasoactivos a dosis in crescendo, por lo que se decide intervención quirúrgica a las dos semanas del ingreso en el Área de Críticos.

La cirugía muestra una necrosis aguda, así como una isquemia a nivel de colon trans-verso, por lo que se procede a necrosectomía más hemicolectomía izquierda hasta trans-verso, dejando los cabos de colon cerrados dentro.

Durante la intervención quirúrgica el paciente se inestabiliza, precisando aumento de fár-macos vasoactivos. A su reingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos precisa noradrenalina hasta 4 μg/kg/min y presenta acidosis láctica aguda (pH, 7; pCO2, 37; HCO3, 10; lactato 140 mg/dl). Analítica con leucocitosis y proteína C reactiva elevada e insuficiencia renal con: urea, 116; creatinina, 3,44 mg/dl, y potasio, 6 mEq/l.

Se inicia resucitación intensa, monitorización con sistema PiCCO, que mostró paráme-tros de shock distributivo con gasto cardíaco elevado y resistencias disminuidas, así como parámetros de respuesta al volumen. Se reinicia terapia de reemplazo renal continua con sistema Prismaflex® (hemodiafiltración a 35 ml/kg/h).

Tras 5-6 h de tratamiento intensivo el paciente persistía con requerimientos de nora-drenalina a dosis elevadas (3,5 μg/kg/min), así como acidosis metabólica aguda (pH, 7,1; HCO3, 12), a pesar del tratamiento de reemplazo renal.

En la Unidad tenemos la disponibilidad de realizar medición de endotoxina sanguínea mediante el sistema Endotoxin Activity Assay (EAA) de Clinical Spectral. Se realizó dicha medición, que mostró un valor patológico (0,89), por lo que, dada la gravedad del paciente y la ausencia de respuesta al tratamiento previo, se decidió realizar tratamiento con hemo-perfusión con polimixina B (Fig. 2).

La puesta en marcha del tratamiento con Toraymyxin® requiere un cebado de 5 l para eliminar el líquido presente dentro del filtro y que mantiene la esterilidad. Para realizar dicho cebado se necesita aproximadamente 1 h.

Dada la acidosis del paciente refractaria a tratamiento de reemplazo renal y por no empeorar su situación retirando la terapia para montar la hemoperfusión con polimixina, se decidió montar una segunda máquina de Prismaflex® con el tratamiento con Toraymyxin®, mientras que la primera seguía en funcionamiento. Tras acabar el cebado de 1 h se retornó la sangre con la primera máquina y se procedió a conectar la segunda, ya con el tratamien-to con Toraymyxin®, realizando hemoperfusión durante 2 h (Fig. 3).

En las primeras 24 h se objetivó una mejoría clara del paciente, tanto a nivel analítico, gasométrico como hemodinámico (Figs. 4-6).

Se repitió el segundo tratamiento de Toraymyxin® a las 24 h sin incidencias, con per-sistencia de la mejoría progresiva, con mínimos requerimientos de noradrenalina a las 48 h del inicio del primer tratamiento.

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Tratamiento con polimixina B en paciente crítico con endotoxinemia elevada

Figura 2. Sistema de medición de niveles de endotoxina plasmática.

Figura 3. Uso de dos monitores de terapia de reemplazo para realizar tratamiento con Toraymyxin®.

8

6

4

2

0

80

60

40

20

70

50

30

10

0Día 0 Día 31 pre 1 post 2 pre 2 post

Tensión arterial media

Noradrenalina (mcg/kg/min) Figura 4. Evolución de las dosis de noradrenalina (NA) y tensión arterial media.

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Casos clínicos: sepsis de origen abdominal (tratamiento con Toraymyxin®)

30

25

20

15

10

5

0

7,5

7,3

7,1

6,9

7,4

7,2

7,0

6,8

6,7Día 0 Día 31 pre 1 post 2 pre 2 post

HCO3pH

Figura 5. Evolución del equilibrio ácido-base.

180

20

40

60

80

120

100

140

160

0Día 0 Día 31 pre 1 post 2 pre 2 post

Lactato (mg/dl)

Figura 6. Evolución de la cifra de lactato.

La evolución posterior del paciente a pesar de la recuperación del shock séptico tras la intervención quirúrgica fue infausta. Requirió varias intervenciones más (en total cinco), realizando necrosectomía, pero con peritonitis plástica aguda y signos de isquemia gene-ralizada en todas las vísceras, por lo que evolucionó a fracaso multiorgánico al mes del ingreso del paciente, siendo exitus.

◾ DISCUSIÓN

El tratamiento con hemoperfusión con polimixina B se introdujo en Europa hace un par de décadas. Este tratamiento de uso habitual en Japón, de donde es originario, no forma

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Tratamiento con polimixina B en paciente crítico con endotoxinemia elevada

parte aún de la práctica clínica habitual en el resto de países, aunque existe suficiente bi-bliografía que demuestra su eficacia y seguridad1. El objetivo de la hemoperfusión con po-limixina B es disminuir los niveles de endotoxina presentes en el paciente con shock sépti-co por bacilo gramnegativo, disminuyendo de forma secundaria la cascada inflamatoria. Diversos artículos muestran la asociación de valores elevados de endotoxina (EAA > 0,6) con shock séptico y mortalidad2. Los estudios EUPHAS y ABDO-MIX4 no determinaron niveles de endotoxina en los pacientes tratados con polimixina B. El único estudio aleatorizado donde sí se determinaron niveles fue el estudio del Dr. Vincent3 en 2005, sin encontrar diferen-cias en los niveles de endotoxina entre el grupo tratado y el grupo de control. Dado su elevado coste, en la actualidad está indicado en el paciente con shock séptico de foco abdominal y que no responde a las medidas iniciales dictaminadas por la Surviving Sepsis Campaign (SSC)4. Actualmente se están reclutando pacientes en el estudio EUPHRATES, que aleatoriza a los pacientes a tratamiento o grupo de control, teniendo todos niveles elevados de endotoxina.

En nuestro caso, a pesar de que la numerosa bibliografía del Toraymyxin® no incluye casos de pancreatitis, a excepción de algún artículo5, decidimos administrar el tratamiento al ser un paciente joven, en situación refractaria y con niveles elevados de endotoxina. Además, el uso del segundo monitor para ir cebando el Toraymyxin® sin retirar el primero permitió mantener la homeostasis del medio interno del paciente con una mejoría especta-cular en las primeras 72 h. Lamentablemente, y dadas las complicaciones de una pancrea-titis aguda grave, nuestro paciente falleció tres semanas después.

Recordar que…

• El shock séptico con fracaso multiorgánico tiene una morta-lidad muy elevada a pesar de los tratamientos recomendados hasta el momento.

• Los niveles de endotoxina elevados se asocian con mayor mortalidad, y por eso un tratamiento como el Toraymyxin® puede ser beneficioso en los pacientes en shock séptico con endotoxinemia elevada.

• En caso de acidosis metabólica aguda a pesar de la terapia de reemplazo renal, la aplicación del Toraymyxin® podría realizarse usando un segundo monitor para acortar el tiempo sin terapia.

◾ BIBLIOGRAFÍA 1. Cruz DN, Antonelli M, Fumagalli R, et al. Early use of polimyxin B hemoperfusion in abdominal

septic shock: the EUPHAS randomized controlled trial. JAMA. 2009;301(23):2445-52. 2. Marshall JC, Foster D, Vincent JL, et al. Diagnostic and prognostic implications of endotoxemia in

critical illness: results of the MEDIC study. J Infect Dis. 2004;190(3):527-34. 3. Vincent JL, Laterre PF, Cohen J, et al. A pilot-controlled study of a polymixin B-immobilized hemo-

perfusion cartritdge in a patients with severe sepsis secondary to intra-abdominal infection. Shock. 2005;23(5):400-5.

4. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med. 2013;39(2):165-228.

5. Asanuma Y, Furuya T, Tanaka J, Sato T, Shibata S, Koyama K. The application of immobilized poly-myxin B fiber in the treatment of septic shock associated with severe acute pancreatitis: report of two cases. Surg Today. 1999;29(11):1177-82.

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Varón de 66 años, con antecedentes de alergia a β-lactámicos, resección transuretral (RTU) previo sin secuelas neurológicas, carcinoma de vejiga tratado por RTU, hernia de hiato e insuficiencia renal crónica con creatinina basal en torno a 1,5 mg/dl.

Ingresa en el hospital por cuadro de fiebre y dolor abdominal difuso con signos de irri-tación peritoneal. En una tomografía computarizada de abdomen se detecta neumoperitoneo y líquido libre asociado con aumento de la atenuación de la grasa adyacente al ciego suge-rente de perforación a dicho nivel. Se inicia tratamiento empírico con piperacilina-tazobac-tam y se decide intervención quirúrgica urgente, encontrando un importante síndrome adherencial y signos de isquemia segmentaria de colon derecho con parche necrótico de 8-10 cm a nivel de ciego, perforación a este nivel y peritonitis compartimentada. Se realizó disección de colon derecho e íleon terminal y anastomosis ileocólica. Durante la interven-ción, el paciente presenta inestabilidad hemodinámica con necesidad de perfusión de no-radrenalina.

◾ EVOLUCIÓN

A su llegada a la Unidad de Cuidados Intensivos persiste con necesidad de vasopreso-res y desarrolla oliguria pese a replección de volumen, detectando un ascenso de creatini-na hasta 2,3 mg/dl. Ante la persistencia de deterioro hemodinámico y rápido deterioro de la función renal, se indica inicio precoz de depuración extrarrenal (TDE). Ante la presencia de un cuadro de peritonitis con cirugía resolutiva y necesidad de TDE, se opta por realizar en primer lugar un tratamiento de adsorción con polimixina-B (Toraymyxin®), para lo que se acopló un filtro adsorbente en un sistema Prismaflex (Baxter®) y se programó una sesión de 3 h de duración, no asociando ningún otro tratamiento de depuración de forma simultá-nea. Tras finalizar la sesión se retiró el filtro adsorbente y se continúo con una pauta con-vencional de TDE (hemofiltración veno-venosa continua).

Dado que la mejoría encontrada durante la sesión persistía a las 24 h de haberla finali-zado, se optó por no pautar una segunda sesión de adsorción y se mantuvo con un trata-miento de HFVVC a dosis convencionales.

A los tres días del postoperatorio el paciente ya no requería noradrenalina, a los siete días se pudo retirar la TDE, por recuperación de la función renal, y a los ocho días se hizo la retirada definitiva de la ventilación mecánica.

A los 14 días del postoperatorio el paciente se encuentra estable, consciente y colabo-rador, eupneico, con función renal normalizada, tolera la nutrición enteral y con pauta de tolerancia oral ya iniciada, y en condiciones de ser dado de alta a la planta.

Caso clínico 4

¿Podemos ajustar la pauta terapéutica de adsorción, a la respuesta del paciente al tratamiento?

M.E. Herrera-Gutiérrez y G. Seller-Pérez

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¿Podemos ajustar la pauta terapéutica de adsorción, a la respuesta del paciente al tratamiento?

En los cultivos extraídos durante la cirugía se aislaron Streptococcus anginosus/conste-llatus, Enterococcus sp, Lactobacillus sp, Bacteroides spp y Peptostreptococcus sp.

◾ DISCUSIÓN

Nuestro paciente presentaba un cuadro de peritonitis por perforación de víscera hueca abdominal que se acompañaba de importante deterioro hemodinámico. Aun cuando no pudimos realizar una determinación de los niveles de endotoxinas, el origen de la perfo-ración nos permitía suponer la presencia de gérmenes gram negativos, lo que junto al desarrollo de un rápido deterioro renal (que justificaba el uso de una TDE) y hemodiná-mico hacían aconsejable la aplicación de una terapia de adsorción orientada a la elimina-ción de endotoxinas.

Este tratamiento, basado en el uso de una membrana con afinidad para la captación de endotoxinas (polimixina-B), pretende evitar que la presencia de una concentración ele-vada de endotoxinas circulantes provoque una respuesta inflamatoria agresiva por parte del paciente. Obviamente, para que este efecto se consiga necesitamos, por una parte, controlar el foco (para evitar que la liberación de endotoxinas se perpetúe) y, por otra, que la eliminación se realice de forma precoz, antes de que se haya producido una activación intensa del sistema de defensa. En nuestro paciente se cumplían ambos re-quisitos.

En este caso, el inicio de esta técnica se siguió de una rápida mejoría hemodinámica, con una mejoría de la función cardíaca evidente ya al final de la sesión y no justificable por otros factores intercurrentes (la dosis de vasopresores se mantuvo sin cambios y la TDE convencional no se inició hasta finalizada la sesión de absorción). Aunque la pauta habitual de manejo de este tratamiento es de dos sesiones realizadas en días consecutivos, algunos autores de forma aislada han referido buenos resultados con la realización de solo una sesión y, de hecho, otros sistemas similares basados en absorción de endotoxinas se pautan de forma indistinta en una o dos sesiones dependiendo de la respuesta de los pacientes. Dada la mejoría evidenciada en nuestro caso tras el primer tratamiento, optamos por no realizar una segunda sesión con excelentes resultados. Creemos, por tanto, que en pacien-tes con buena respuesta inicial al tratamiento, si esta se mantiene en el tiempo, podría ser una alternativa la realización de solo una sesión de depuración.

Tabla 1. Cambios en los parámetros monitorizados durante la sesión y a las 24 h de finalizar

Parámetro Preadsorción Postadsorción 24 h

Presión arterial media (mmHg) 73 78 81

Gasto cardíaco (l/min) 5,91 6,26 7,1

Volumen sistólico (ml) 118 128 131

Noradrenalina (μg/kg/min) 0,14 0,14 0

Lactato (mm/l) 2 1,5

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Casos clínicos: sepsis de origen abdominal (tratamiento con Toraymyxin®)

Recordar que…

• Con las terapias de adsorción mediante polimixina-B preten-demos eliminar endotoxinas circulantes para evitar el desa-rrollo de una respuesta inflamatoria descontrolada, por lo que, para que sean eficaces, estos tratamientos deben ser aplicados de forma precoz.

• Aunque la indicación del tratamiento recoge la realización de dos sesiones consecutivas separadas, es posible que la periodicidad de estas pueda ser individualizada dependien-do de la respuesta de cada paciente.

◾ BIBLIOGRAFÍAArias-Verdú D, Herrera-Gutiérrez ME, Seller-Pérez G, Benítez-Moreno P, Aguiar-Flores E, Quesada-García

G. Comparison of two different adsorptive therapies for the treatment of endotoxemia. Intensive Care Med. 2012;38(suppl 1):S286.

Candel FJ, Martínez-Sagasti F, Borges M, et al. La depuración de endotoxina como tratamiento co-adyuvante en la sepsis grave por microorganismos gramnegativos. Rev Esp Quimioter. 2010;23(3): 115-21.

Maynar J, Martínez-Sagasti F, Herrera-Gutiérrez M, et al. Direct hemoperfusion with polymyxin B-immo-bilized cartridge in severe sepsis due to intestinal perforation: hemodynamic findings and clinical considerations in anticoagulation therapy treatment. Rev Esp Quimioter. 2013;26(2):151-8.