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I. Tratamiento artroscópico de la artrosis de rodilla

A. Aspectos generales

1. Practicar una artroscopía para tratar la artrosis de la rodilla en las fases iniciales puede retrasar la necesidad de artroplastia, aunque es obligada la selección adecuada del paciente.

2. El desbridamiento artroscópico permite también valorar el estado de la articulación y da opción a desbridar los meniscos, el cartílago y la sinovial y a extirpar los fragmentos libres. La información directa que aporta sobre la situación del conjunto de la rodilla ayuda a la toma de decisiones futu-ras; por ejemplo, decidir si será más adecuada una osteotomía, una artroplastia unicompartimental o una artroplastia total de rodilla.

3. Se han descrito diversos procedimientos, entre ellos lavado y desbridamiento, condroplastia (lá-ser, radiofrecuencia), artroplastia de abrasión y técnicas de penetración subcondral (perforación, microfracturas).

4. Los factores pronósticos se enumeran en la Tabla 1.

a. Las indicaciones de artroscopia incluyen la ar-trosis leve a moderada con mínima desalinea-ción y síntomas mecánicos concordantes con fragmentos libres, desgarro de menisco, sino-vitis u osteofitos dolorosos.

b. Los procedimientos artroscópicos están con-traindicados en rodillas con artrosis importan-te, especialmente si hay desalineación en varo o en valgo.

c. Faltan estudios bien diseñados de valoración comparativa de estos procedimientos artros-cópicos, y ello obliga a considerar sus limi-taciones inherentes a la hora de ponerlos en práctica en la patología de la rodilla.

B. Lavado y desbridamiento

1. El lavado y desbridamiento artroscópico del hue-so artrósico es un método discutido pero útil cuando está bien indicado. Se reserva para los casos con síntomas mecánicos específicos causa-dos por fragmentos libres de hueso o de cartílago, desgarros de menisco o pinzamiento sinovial.

2. Se irriga la rodilla y luego se desbridan el cartíla-go desprendido, el menisco o la sinovial a través del artroscopio.

3. La irrigación diluye el líquido sinovial, con lo que se reduce la concentración de enzimas corrosivas.

4. La extirpación del cartílago desprendido, el me-nisco o la sinovial alivia los síntomas mecánicos y también elimina una fuente de irritación del tejido sinovial.

C. Condroplastia

1. El cartílago lesionado se elimina o se estabiliza alisándolo con puntas fresadoras, láser o radiofre-cuencia.

2. La posibilidad de causar lesiones por calenta-miento al utilizar láser o radiofrecuencia ha hecho que estos métodos estén en desuso.

D. Artroplastia de abrasión

1. Se utiliza una fresadora para desbridar los defec-tos del cartílago y llegar hasta la placa ósea sub-condral provocando sangrado.

2. El objetivo es conseguir que se forme un coágulo de sangre que ulteriormente desarrollará metapla-sia para convertirse en fibrocartílago; se estima que este proceso tarda ocho semanas.

Capítulo 117

Tratamiento quirúrgico no artroplástico de la rodillaKevin M. Casey, MD; William Bugbee, MD

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El Dr. Bugbee o alguno de sus familiares inmediatos han recibido regalías de DePuy, Zimmer Biologics y Smith & Nephew; han recibido regalías por consultoría o son em-pleados de DePuy, Smith & Nephew, Zimmer, la Joint Res-toration Foundation y Moximed; poseen acciones u opcio-nes sobre acciones de Moximed, OrthAlign y Alexandria Research Technologies; y han recibido ayudas para inves-tigación o institucionales de OrthAlign, Alter-G y la Joint Restoration Foundation. Ni el Dr. Casey ni ninguno de sus familiares inmediatos han recibido regalías ni tienen ac-ciones u opciones sobre acciones de ninguna compañía ni institución relacionadas directa o indirectamente con el tema de este capítulo.

Sección 9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento y artroplastia de cadera y rodilla

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puede retrasar la necesidad de artroplastia total de rodilla.

2. Hoy en día, la osteotomía de la rodilla se suele utilizar combinada con los procedimientos de res-tauración del cartílago, con el fin de mejorar el entorno mecánico para la reparación biológica.

3. La osteotomía de la rodilla es ideal para el pacien-te joven activo con afectación del compartimento externo o interno aislada, pues permite realinear la extremidad y reducir las cargas sobre el cartíla-go articular del compartimento afectado.

B. Osteotomía tibial proximal

1. La artrosis del compartimento interno (frecuente) en la desalineación en varo se trata con una osteo-tomía valguizante de la tibia proximal.

2. Los métodos son la osteotomía en cuña cerrada lateral, la osteotomía en cuña abierta medial y la osteotomía en cúpula (Figura 1).

E. Perforaciones subcondrales o microfracturas

1. Los defectos del cartílago se desbridan hasta con-seguir un reborde estable y el hueso subcondral expuesto que queda se perfora después con un pe-queño taladro o punzón.

2. El objetivo es crear una zona sangrante en el hue-so para que se produzca un coágulo y luego el fibrocartílago.

3. Las diferencias biomecánicas y fisiológicas entre el fibrocartílago y el cartílago hialino hacen cues-tionable la eficacia a largo plazo de este sistema.

II. Osteotomía


1. La osteotomía de la rodilla es eficaz para tratar la artrosis por desalineación en varo o en valgo y

Tabla 1

Factores pronósticos en el tratamiento artroscópico de la artrosis de la rodillaFactor Buen pronóstico Peor pronóstico

Historia/síntomas Aumento de dolor de inicio agudo, mecanismo de giro específico, síntomas mecánicos

Accidente laboral/reclamo judicial, síntomas crónicos

Exploración física Derrame reciente Desalineación en varo/valgo, inestabilidad ligamentaria

Hallazgos radiográficos Fragmentos libres, alineación mecánica normal

Pérdida completa del espacio articular, condrocalcinosis, desalineación en varo/valgo

Hallazgos quirúrgicos Fractura o fragmento de cartílago aislados, afectación exclusivamente unicompartimental, desgarros meniscales

Afectación difusa, desgarros meniscales degenerativos, condromalacia grave

Reproducida con la debida autorización de Hunt SA, Jazrawi LM, Sherman OH: Arthroscopic management of osteoarthritis of the knee. J Am Acad Orthop Surg 2002;10(5):356-363.

Figura 1 Ilustraciones que representan las técnicas de osteotomía valguizante de la tibia proximal. A, Cuña lateral cerrada. B, Cuña medial abierta. C, Osteotomía en cúpula. (Panel A reproducido con la debida autorización de Wright JM, Crockett HC, Slawski DP, Madsen MW, Windsor RE: High tibial osteotomy. J Am Acad Orthop Surg2005;13(4):279-289. Panel B adap-tado con la debida autorización de Wright JM, Heavrin B, Begg M, Sakyrd G, Sterett W: Observations on patellar height following opening wedge proximal tibial osteotomy. Am J Knee Surg 2001;14:163-173. Panel C adaptado con la debida autorización de Maquet P: Valgus osteotomy for osteoarthritis of the knee. Clin Orthop Relat Res 1976;120:143-148.)

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3. Los resultados de la propia artroplastia total de rodilla no parecen estar influidos; varios estudios han mostrado excelentes resultados a largo plazo.

III. Procedimientos de reparación y restauración del cartílago


1. Los pacientes con defectos grandes de todo el es-pesor del cartílago suelen ser sintomáticos y re-presentan un notable desafío terapéutico.

2. Los procedimientos disponibles para tratar estos casos son las microfracturas, el trasplante de con-drocitos autólogos, los autoinjertos osteocondra-les y los aloinjertos (Tabla 2).

3. Estos procedimientos generalmente se practican en pacientes jóvenes sin mucha artrosis global de la rodilla.

4. Los procedimientos deben elegirse de forma indi-vidualizada (Figura 3).

5. Los pacientes en quienes están indicados son los más jóvenes con lesiones aisladas grandes o mo-deradas profundas de los cartílagos sin artrosis importante de la rodilla. La extremidad debe estar bien alineada y, si no, debe practicarse os-teotomía para proteger el cartílago en la zona reparada.

3. La sobrecorreción ligera de la deformidad en varo de 8° a 10° de valgo ha conseguido buenos resul-tados.

C. Osteotomía femoral distal

1. La artrosis del compartimento externo (menos frecuente) en la desalineación en valgo se trata usualmente mediante una osteotomía en varo del fémur distal para evitar que la línea articular que-de oblicua (Figura 2).

2. El objetivo es corregir la deformidad de 0° a 2° de valgo.

D. Contraindicaciones

1. Osteotomía valguizante de la tibia proximal.

a. Artrosis del compartimento externo.

b. Artrosis femororrotuliana.

c. No aceptar el futuro aspecto estético de la pierna.

d. Contractura en flexión de más de 15°.

e. Rango de movilidad de menos de 90°.

f. Falta del menisco externo.

2. Osteotomía en varo del fémur distal.

a. Artrosis del compartimento interno.

b. Contractura en flexión de más de 15°.

c. Rango de movilidad de menos de 90°.

d. Falta del menisco interno.

e. Artrosis femororrotuliana.

E. Complicaciones

1. Síndrome compartimental.

2. Parálisis del nervio peroneo (más frecuente en la osteotomía de la tibia proximal).

3. Seudoartrosis o consolidación viciosa.

4. Infracorrección o sobrecorrección.

5. Rótula baja.

F. Resultados

1. La osteotomía valguizante de la tibia proximal tiene éxito aproximadamente en el 50% al 85% de los pacientes al cabo de 10 años.

2. La osteotomía en varo del fémur distal presenta resultados satisfactorios en el 87% de los pacien-tes al cabo de 10 años.

G. Artroplastia total de rodilla tras osteotomías

1. Es técnicamente dificultosa debido al tejido cica-tricial, el material de osteosíntesis presente, las al-teraciones de la tibia y las alteraciones del fémur.

2. Son frecuentes la rótula baja y la necesidad de li-berar la zona externa.

Figura 2 Ilustraciones en las que se representa la osteoto-mía en varo del fémur distal. La osteotomía valgui-zante de la tibia proximal (A) provoca oblicuidad de la línea articular femorotibial (B). La osteoto-mía en varo del fémur distal (C) consigue una línea articular femorotibial horizontal (D). (Adaptada con la debida autorización de Chambat P, Selmi TAS, DeJour D, Denoyers J: Varus tibial osteotomy, en Drez D Jr, DeLee JC, eds: Operative Techniques in Sports Medicine. Philadelphia, PA, WB Saunders, 2000, vol 8, pp 44-47.)



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ciones relativas la desalineación del miembro, la insuficiencia ligamentosa y las lesiones de meniscos.

6. La contraindicación principal es la artrosis avanzada; para los pacientes ancianos, es más aconsejable la artroplastia. Son contraindica-

Tabla 2

Objetivos y procedencia de los condrocitos para el tratamiento quirúrgico de las lesiones del cartílago articular

Procedimiento

Objetivos Fuente de condrocitos

Reparación RestauraciónMSC facilitada Intraarticular Extraarticular Cultivados Alogénicos

Implantación de condrocitos autólogosa

+ + – – + + –

Autoinjerto osteocondral

– + – + – – –

Mosaicoplastia + + + + – – –

Aloinjerto – + – – – – +MSC: células mesenquimatosas de la médula ósea.aEste procedimiento tiene potencial reparativo y restaurador, aunque primordialmente es de carácter restaurador.Reproducida con la debida autorización de Browne JE, Branch TP: Surgical alternatives for treatment of articular cartilage lesions. J Am Acad Orthop Surg 2000;8(3):180-189.

Figura 3 Algoritmo de tratamiento para las lesiones de los cartílagos. Los aspectos en los que se basan las decisiones son la superficie articular afectada, la patología asociada, el tamaño de la lesión, los tratamientos previos y las demandas funcionales del paciente. Cada ramal del algoritmo acaba en las propuestas terapéuticas alternativas graduadas según su consideración. ++: a considerar prioritariamente; +: a considerar como alternativa; +/-: a considerar en algunos casos. ACI: implantación de condrocitos autólogos; AII: aloinjerto; AMZ: anteromedialización de la espina tibial; MF: microfracturas; OAT: autoinjerto osteocondral. (Reproducida con la debida autorización de Lewis PB, Nho SJ, Colton BJ: Overview and first-line treatment, en Cole BJ, Busam ML, eds: Surgical Management of Articular Cartilage Defects in the Knee. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2009, p 10.)



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4. Se han conseguido buenos resultados en lesiones tanto del cartílago articular femoral como del ti-bial (usualmente del tercio anterior).

E. Aloinjerto osteocondral

1. Se trasplantan aloinjertos de hueso fresco osteocon-dral con su correspondiente cartílago hialino en el defecto del cartílago del receptor (Figura 6).

2. Se usa para defectos grandes (> de 4 cm) a conse-cuencia generalmente de traumatismos, osteone-crosis u osteocondritis disecante.

3. Aspectos negativos son la disponibilidad de aloin-jertos, la viabilidad celular y la posible transmi-sión de enfermedades.

4. Diversos autores han publicado resultados bue-nos o excelentes con los aloinjertos en fémur en el 80% de los pacientes al cabo de cinco años

IV. Artrodesis de rodilla


1. Cuando no es posible la reconstrucción de las lesio-nes, la artrodesis se considera la última opción para conseguir que la rodilla quede estable sin dolor

2. Se consigue una artrodesis estable en más del 90% de los pacientes.

B. Indicaciones

1. La indicación más frecuente es la imposibilidad de reconstruir la rodilla tras fallar la artroplastia total de rodilla, generalmente por infección y pér-dida del mecanismo extensor.

B. Microfracturas: el defecto del cartílago se desbrida hasta conseguir un reborde estable y se expone el hueso subcondral. Sobre éste se practican perforacio-nes mediante un punzón o taladro. El objetivo es que se forme un coágulo de médula ósea que posterior-mente devenga en fibrocartílago (Figura 4).

C. Implantación de condrocitos autólogos

1. Se trata de un procedimiento en dos etapas en el cual se obtienen condrocitos autólogos, que tras manipulación y cultivo se reimplantan bajo un colgajo de periostio.

2. En las artroscopias de seguimiento se ha obser-vado la reparación de los defectos por un tejido hialinoide en la mayoría de los pacientes.

3. Este procedimiento está indicado en pacientes ac-tivos con rodilla estable bien alineada y lesiones del cartílago de más de 4 cm.

4. Los mejores resultados se obtienen en lesiones ais-ladas de un cóndilo femoral.

D. Transferencia osteocondral autóloga (mosaicoplastia)

1. Se basa en la transferencia de uno o muchos cilin-dros de cartílago autólogo con hueso subcondral insertados en el defecto del cartílago.

2. Los cilindros se extraen de zonas de la rodilla que no cargan peso (la zona superolateral de la esco-tadura intercondílea o la cara medial de la tróclea por encima del surco terminal).

3. Este procedimiento es más adecuado para lesio-nes de 1 a 2 cm de diámetro, pues las zonas do-nantes son limitadas (Figura 5).

Figura 4 Visión artroscópica de los patrones de microfracturas. A, Los orificios de microfracturas se horadan en el borde del defecto. Los orificios se hacen adyacentes pero sin que se unan unos con los otros. El proceso se sigue hasta que el de-fecto esté lleno de orificios. B, Completadas las microfracturas, se aprecia la superficie rugosa en el lecho del defecto. Esta superficie se deja sin alisar para facilitar la adherencia de los coágulos. (Reproducida con la debida autorización de Steadman JR, Briggs KK, Rodkey WG: The microfracture technique, en Lieberman JR, Berry DJ, Azar FM, eds: Ad-vanced Reconstruction: Knee. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2011, p 514.)



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Figura 5 Ilustraciones que representan la técnica de obtención y de implantación de los injertos. A, Se selecciona el cincel tubu-lar del tamaño apropiado. B, Los cilindros se obtienen girando en ambos sentidos el cincel. C, Los injertos se implantan perpendicularmente en los orificios creados en el defecto. D, Los injertos se aseguran empujándolos suavemente con un percutor de tamaño mayor. (Reproducida con la debida autorización de Levy A, Meier SW: Osteochondral autogra-ft replacement, en Cole BJ, Malek M, eds: Articular Cartilage Lesions. New York, NY, Springer-Verlag, 2004, pp 73-81.)

Figura 6 Imágenes que muestran los procedimientos de preparación e implantación de un aloinjerto laminar. A, Fotografía intrao-peratoria que muestra el lecho del injerto, que se ha preparado mediante una fresa. Las zonas de esclerosis subcondral se han perforado con una aguja de Kirschner para provocar sangrado activo en la zona a injertar. Obsérvese el borde de la escotadura intercondílea y el nivel de resección superficial. B, Fotografía de la mesa de instrumental en la que se aprecian (de izquierda a derecha) el mapa quirúrgico donde se refleja la profundidad del injerto en tres de los cuatro cuadrantes (el cuarto corresponde a la escotadura intercondílea), una broca calibrada de 27,5 mm con su tubo de sierra correspondiente y una pinza de hueso que agarra el aloinjerto antes de la amputación de la porción central a injertar. C, Fotografía que mues-tra el cóndilo del aloinjerto (izquierda) y la parte retirada (derecha). Se aprecian las marcas de tinta usadas para orientar el injerto y señalar la intersección con la escotadura intercondílea. D, Fotografía intraoperatoria que muestra el aloinjerto colocado en posición ortotópica tras fijación con dos pinzas de cartílago biorreabsorbibles. Apréciese la restauración de la superficie articular y el contorno del cóndilo sin signos de pellizcamiento. (Reproducida con la debida autorización de Man-delbaum B, Görtz S. Bugbee W: Osteocondral allograft transplantation, en Lieberman JR, Berry DJ, Azar FM, eds: Advanced Reconstruction: Knee. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2011, p 506.)



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2. La complicación tardía principal es el dolor de cadera, columna o tobillo por la alteración del patrón de marcha.

2. Indicaciones menos frecuentes son: artrosis sép-tica, osteomielitis, artrosis postraumática en un trabajador manual joven, anquilosis dolorosa, rodilla neuropática (artropatía de Charcot) y de-formidad paralítica.

C. Contraindicaciones

1. Afectación bilateral de las rodillas.

2. Artrodesis de la cadera ipsilateral.

D. Técnicas quirúrgicas

1. Para la artrodesis de rodilla se usan fijación exter-na, placas, clavos intramedulares o modalidades combinadas (Figura 7).

2. Posición de fusión.

a. Si la dismetría de las extremidades es menor de 2 cm, la rodilla se deja entre 5° y 7° de valgo y 15° de flexión.

b. Si la dismetría es de 2 a 4 cm, la rodilla se deja en extensión para permitir que la pierna se le-vante del suelo.

c. Si la dismetría es mayor de 4 cm, puede poner-se un injerto óseo o un espaciador protésico para no alterar mucho la marcha.

E. Complicaciones

1. Entre las complicaciones se incluyen la seudoar-trosis dolorosa (la más frecuente), infección, trombosis venosa profunda, parálisis del nervio peroneo y dehiscencia de la herida.

Figura 7 Radiografías postoperatorias anteroposterior (A) y lateral (B) de una artrodesis de rodilla con situa-ción correcta del clavo de fusión y de los tornillos en los orificios de bloqueo. (Reproducida con la debida autorización de Stiehl JB: Knee arthrodesis, en Lieberman JR, Berry DJ, Azar FM, eds: Advan-ced Reconstruction: Knee. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2011, p 466.)

Puntos clave a recordar

1. La artroscopia es una opción terapéutica en rodillas con artrosis y síntomas mecánicos.

2. Los procedimientos artroscópicos están contraindi-cados en rodillas con artrosis importante, especial-mente si hay desalineación en varo o en valgo.

3. La osteotomía femoral distal se practica para corre-gir desalineaciones en valgo.

4. Aunque la artroplastia total de rodilla tras una osteotomía de la tibia proximal es un procedimiento técnicamente más complejo que la artroplastia pri-maria, los resultados a largo plazo han sido similares.

5. La extremidad inferior debe estar bien alineada para conseguir buenos resultados con los procedi-mientos de restauración y reparación del cartílago.

6. Mediante las microfracturas se induce la producción de fibrocartílago en la zona del defecto.

7. Las zonas de donde se extraen los cilindros os-teocondrales para los autotrasplantes son la zona superolateral de la escotadura intercondílea y la cara medial de la tróclea por encima del surco termi-nal.

8. Los aloinjertos osteocondrales permiten tratar de-fectos cartilaginosos grandes de la rodilla como se ven en la osteocondritis disecante, traumatismos y osteonecrosis.

9. La indicación más habitual de la artrodesis de rodilla es una artroplastia total previa infectada en un paciente no candidato a reimplantación.



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