fracturas platillo tibial

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FRACTURA PLATILLO TIBIAL Dr. R. Albbeiro Pareja Mujica MR 1 Ortopedia y Traumatologia HOSPITAL DE EMERGENCIAS GRAU

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Generalidades, Definicion, epidemiologia, presentacion clnica, clasificacion, tratamiento, complicaciones

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Page 1: Fracturas Platillo Tibial

FRACTURA PLATILLO TIBIAL

Dr. R. Albbeiro Pareja MujicaMR 1 Ortopedia y Traumatologia

HOSPITAL DE EMERGENCIAS GRAU

Page 2: Fracturas Platillo Tibial

GENERALIDADES • Dañan la función articular de la rodilla y con frecuancia

hay lesiones asociadas.• La anatomía ósea y la de las partes blandas son

complicadas; la capacidad de cicatrización de los tejidos fasciocutaneos se compromete con facilidad y las fx son difíciles de tratar.

• Un buen resultado funcional de la zona lesionada requiere:- La congruencia articular correcta- La adecuada distribución de la carga- La buena estabilidad ligamentaria y un cartílago normal

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FRACTURAS DE MESETA TIBIAL

• Historia.– 1950 Tratamiento Ortopédico.– 1958 Grupo AO. Reducción anatómica.– 1979 Schatzker, McBroom y Bruce. Resultados

aceptables en un 89%.– Actualmente se mantiene el principio de

reducción anatómica mediante fijación interna limitada.

FITZGERALD , KAUFER, MALKANI. ORTOPEDIA. TOMO I. 2002.

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EPIDEMIOLOGÍA

• Constituyen el 1% de todas las fracturas y el 8% de todas las observadas en ancianos (Hohl)

• Varones. 30-70 años. Edad media: 50 años. Importancia de osteoporosis.

• Las tasas de incidencia de fracturas de tibia son las más altas en los varones adolescentes.

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• Epidemiologia– Las mayorías de las lesiones afectan el platillo

externo (55% al 70%).– Lesiones aisladas de un 10% al 23%.– Lesiones bicondilares en un 10% al 30%.

ROCKWOOD & GREEN. FRACTURAS EN EL ADULTO. TOMO 2. 2003.

EPIDEMIOLOGÍA

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– Las dos causas más comunes de fracturas de tibia son las caídas o saltos desde una altura considerable y heridas de bala en la pierna, sin embargo, otros traumas directos y etiologías también puede ser responsable.

ROCKWOOD & GREEN. FRACTURAS EN EL ADULTO. TOMO 2. 2003.

Mx LESION

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Mecanismo de lesiónLas fracturas de los platillos tibiales pueden producirse por una gran variedad de fuerzas.- Valgo y varo forzados- Compresión axial- Flexión / Extensión- Traumatismo directo

Existen dos subgrupos•Pacientes jóvenes con buen hueso - alta energía •Pacientes ancianos con osteoporosis - baja energía

SECOT. MANUAL DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA. 2da EDICION. 2010

Page 8: Fracturas Platillo Tibial

TERRY CANEL & JAMES BEATY. CAMPBELL'S OPERATIVE ORTHOPAEDICS. 11TH ED. 2008.

Page 9: Fracturas Platillo Tibial

INSALL & SCOTT. RODILLA. TOMO 2. 2009

• Contusión sobre cara externa de rodilla extendida. Fractura de cóndilo tibial lateral y distensión de LLI.

• Contusión cara interna, varo forzado y compresión de compartimento interno con distensión de LLE.

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INSALL & SCOTT. RODILLA. TOMO 2. 2009

Compresión axial: caídas desde altura con rodilla en extensión. y se produce una fractura por hundimiento.

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– Los traumatismos de alta energía pueden presentar:

• Extensas lesiones de los tejidos blandos.• Contusiones.• Lesiones abiertas.• Síndrome compartimental.• Lesión nerviosa y/o arterial.• Problemas biológicos.

SECOT. MANUAL DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA. 2da EDICION. 2010

Mx LESION

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– Traumatismos de baja energía.• Traumatismo axial.• No contusiones.• Lesiones cerradas.• No problemas con los tejidos blandos.• Desviaciones axiales.• Problemas de fijación de los implantes (osteoporosis).

SECOT. MANUAL DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA. 2da EDICION. 2010

Mx LESION

Page 13: Fracturas Platillo Tibial

– Se articula con los cóndilos femorales para formar la articulación de la rodilla.

– Superficies articulares sobre los que se encuentran los meniscos

– MESETA MEDIAL MAS GRANDE Y CONCAVA– Meseta tibial tiene una pendiente posteroinferior de

10°– TAT – ligamento rotuliano– A nivel medial – pata de ganzo (recto interno,

semitendinoso y sartorio)– A nivel lateral – tuberculo de Gerdy – tracto iliotibial

INSALL & SCOTT. RODILLA. TOMO 2. 2009

ANATOMIA

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– La superficie de la meseta tibial se inclina posterior e inferiormente de 10º a 15º en el plano coronal.

– En el plano sagital, la meseta está a un ángulo casi recto respecto al eje de la diáfisis tibial, formando un ángulo de 3º de varo.

INSALL & SCOTT. RODILLA. TOMO 2. 2009

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INSALL & SCOTT. RODILLA. TOMO 2. 2009

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• Anatomía Funcional

WEGNER PLATZER. ATLAS DE ANATOMIA. TOMO 1. 1995

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• Anatomía Funcional

SUSAN STANDRING. GRAY'S ANATOMY, 40TH EDITION. 2008

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EVALUACIÓN CLÍNICA • Dolor • Bipedestación imposible• Aumento volumen, (Rodilla globulosa) borramiento de

relieves óseos, y ensanchamiento. • Desviación angular ( más frecuente en valgo). Posible

acortamiento ( fractura bicondílea).• Palpación muy dolorosa.• Percusión sobre el talón dolorosa. Movilidad pasiva

conservada. Posible movilidad anormal.• Exploración neurovascular: importante el ciático poplíteo

externo (dorsiflexión) y arteria poplítea (relleno capilar, color, temperatura y pulsos).

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• Exploración neurovascular ALTA ENERGIA

• Trifurcación de la arteria poplítea se ve traccionado

posteriormente entre el hiato de los aductores y el complejo del soleo

• El n. peroneo traccionado lateralmente en su trayecto alrededor del cuello del peroné.

EVALUACIÓN CLÍNICA

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PRESENTACIÓN CLÍNICA

• Hemartrosis, tumefaccion, y dolor.• Descartar el sd compartimental, sobre todo en

la tipos V o VI de Schatzker • Evaluar lesiones ligamentarias

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Lesiones asociadas

• Meniscales: 20 a 50%

• Ligamentarias: 10 al 30%

• Osteocondrales

• Otras fx (rotula, cóndilos femorales, espina tibial, etc)

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Diagnostico (imágenes)

• Radiografía simple en dos planos• Radiografías oblicuas a 40°• TAC • TAC 3D• RM (resonancia magnética) • Angiografía

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RX

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TAC

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TAC 3D

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RMN

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Angiografía

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AO - fracturas de la tibia proximal (41-)

A = EXTRAARTICULAR:

A1 = AVULSIÓNA2 = METAFISARIA SIMPLEA3 = METAFISARIA MULTIFRAGMENTARIA

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B = PARCIAL ARTICULAR:

B1 = SEPARACIÓN PURA B2 = HUNDIMIENTO PUROB3 = SEPARACIÓN-HUNDIMIENTO

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C = ARTICULAR COMPLETA :

C1 = ARTICULAR SIMPLE, METAFISARIA SIMPLEC2 = ARTICULAR SIMPLE, METAFISARIA MULTIFRAGMENTARIAC3 = ARTICULAR MULTIFRAGMENTARIA

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Schatzker

Page 34: Fracturas Platillo Tibial

Schatzker

• Los tipos I, II y III suelen ser de baja energía.

• Los tipos IV, V y VI son fracturas de alta energía.

• I Jóvenes, y asiciadas a lesion de LCM

• III Raras, ancianos, osteopenia.

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TERRY CANEL & JAMES BEATY. CAMPBELL'S OPERATIVE ORTHOPAEDICS. 11TH ED. 2008.

Clasificación de Hohl y Moore

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Khan

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OBJETIVOS:–Conservar un soporte óseo de la pared lateral y medial.–Mantener la inclinación normal de las mesetas tibiales (3° a 5° de valgo y 5° a 7° de inclinación posterior).–Articulación estable, alineada, móvil e indolora y reducir al mínimo el riesgo de artritis postraumática

SECOT. MANUAL DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA. 2da EDICION. 2010

TRATAMIENTO

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– Asegurar el soporte óseo suficiente de la superficie articular.

– Los desplazamientos laterales deber ser, si es posible, menores de 3mm. Al igual que no debe haber escalones mayores de 2mm.

– Es preciso restituir la integridad y estabilidad capsuloligamentarea de la articulación.

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– Escalón no mayor de > 2 mm.– Que no exista inestabilidad axial.– Osteoporosis grave.– Contraindicaciones locales y generales

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TRATAMIENTO CONSERVADOR

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– La tracción puede ser útil durante un corto periodo de tiempo.

– Movilización precoz activa con una ortesis de protección

– Marcha con carga mínima si lo permite el estado del paciente.

– Marcha con la carga que tolerable a las 6 semanas.

– El tratamiento conservador va bien en pacientes ancianos con poca demanda funcional.

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TRATAMIENTO CONSERVADOR

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FX ESTABLES NO DESPLAZADAS

- Calza de yeso durante 3 a 4 semanas- Realizar ejercicios isometricos de cuadriceps- Retirado el yeso, movimientos de rodilla- Carga parcial a las 8 semanas y completa a las

12

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FX INESTABLES NO DESPLAZADAS

- Tracción esquelética TC + movimiento pasivo continuo

- Tiempo entre 4 a 6 semanas, pasar a calza de yeso por 4 semanas

- Apoyo total en 12 semanas

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• No son faciles de tratar• Tener un dx preciso y establecer un plan

Preoperatorio detallado• FX con mas de 8 mm depresión• FX con mas de 5º laxitud en ext• Por debajo de 60 años (evitar dolor,

inestabilidad y OA)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

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• URGENCIA:– Lesión vascular.– Síndrome compartimental.– Fracturas abiertas.– Luxación con gran desplazamiento.– Rodilla flotante.– Politraumatizado.

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

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• DIFERIDO– Permite la recuperación de los tejidos blandos y

una evaluación adecuada– La utilización de un fijador externo en puente

permitirá una óptima recuperación de los tejidos blandos mientras se preserva la longitud y los ejes

– El acceso quirúrgico puede ser abierto o artroscópico.

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

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– Reducción cerrada y fijación percutánea.– Reducción cerrada y fijación externa.– Reducción y fijación con asistencia artroscópica.– Reducción abierta y fijación interna.

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TECNICAS

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REDUCCIÓN CERRADA Y FIJACIÓN PERCUTÁNEA.

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REDUCCIÓN CERRADA Y FIJACIÓN PERCUTÁNEA.

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REDUCCIÓN CERRADA Y FIJACIÓN EXTERNA.

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REDUCCIÓN CERRADA Y FIJACIÓN EXTERNA.

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REDUCCIÓN CERRADA Y FIJACIÓN EXTERNA.

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Reducción cerrada y fijación externa

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REDUCCIÓN CERRADA Y FIJACIÓN PERCUTÁNEA.

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Page 55: Fracturas Platillo Tibial

REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA.

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REDUCCIÓN Y FIJACIÓN CON ASISTENCIA ARTROSCÓPICA.

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ACCESOS

- Longitudinal anterior

- (Postero) interno

- Externo

- Mínimamente invasivo

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• Anterolateral.

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• Posteromedial.

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• MIO

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TÉCNICA QUIRÚRGICA- Exponer los meniscos y las estructuras ligamentosas- Reconstruir la superficie articular normalmente con reducción

anatómica y compresión interfragmentaria con tornillos de tracción- Mantener la superficie articular con hueso o un sustituto óseo- Sostén con placa (convencional)- Reparar los ligamentos o meniscos para conseguir la estabilidad de

la articulación

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FX EXTRAARTICULARES TIPO A

• A1: son avulsiones extrarticulares que suelen tratarse no Qx o fijarse solo con tornillos.

• A2: son lesiones simples metafisiarias que permiten un tratamiento conservador mediante tracción esquelética, yesos.

• A3: lesiones metafisiarias multifragmentarias, la intervención Qx es necesarias.– Placa DCP– Placa tibial ext.– 2 ó 3 agujas transfixiantes– Fijación distal con clavos Schanz

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FX TUBEROSITARIAS TIPO B

B1: Fx tuberositaria desplazada

Puede estabilizarse mediante tornillos de tracción en pacientes colaboradores y con buena calidad de hueso

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FX TUBEROSITARIAS TIPO B

B2: Fx por impactación

La superficie impactada debe elevarse cuidadosamente con un impactador, el defecto óseo debe rellenarse con injerto antólogo.

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FX TUBEROSITARIAS TIPO B

B3: Fx desplazadas e impactadas

Reducción y fijación temporal con agujas de Kirschner

Placa de sostén para la tuberosidad anterior.

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FX BITUBEROSITARIAS TIPO C

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Fractura tipo I

Page 69: Fracturas Platillo Tibial

Fractura tipo II

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Fractura tipo III

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Fractura tipo IV

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Fractura de tipo V

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Fractura tipo VI

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Placa AO Placa de Bousquet

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- Reducción de la articulación- Fijación con tornillos de tracción- Restauración de los ejes mecánicos- Fijación de la metáfisis con el LISS

LISS DE TIBIA PROXIMAL

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14 s

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LISS de tibia proximal

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– Elevar la extremidad con ferula POR 5 DIAS dispositivo de movilización pasiva continua a 20° a 60° de flexión de rodilla.

– Ortesis se retira cuando el paciente tiene control cuadricipital (7 – 10 día se consigue una flexión de 90°).

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MANEJO POST-QUIRÚRGICO

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– Fracturas tipo B o C permanecen con carga parcial (10 – 15 Kg.) o SIN CARGA, APROXIMADAMENTE DE 6 – 8 SEMANAS.

– Se permite mayor carga, hasta el 50% del peso corporal, DESPUÉS DE LAS 6 – 8 SEMANAS.

– Pacientes con fracturas de alta energía (lesiones B3 y C3) la CARGA TOTAL DEBE APLAZARSE 12 A 16 SEMANAS.

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MANEJO POST-QUIRÚRGICO

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– Lesiones de BAJA ENERGÍA la carga total debe indicarse a la 8 – 12 semanas.

– Estos pacientes pueden realizar sus ACTIVIDADES NORMALES A LAS 4 A 6 MESES.

– Paciente con lesiones de ALTA ENERGÍA precisan realizar sus actividades diarias de 12 a 18 meses.

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MANEJO POST-QUIRÚRGICO

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COMPLICACIONES• Rigidez articular • Desviaciones angulares. ( valgo)• Artrosis secundaria.• Inestabilidad articular. • Esguinces e hidrartrosis de repetición

inicialmente y artrosis secundaria.• Complicaciones neurovasculares y síndrome

compartimental. • Infección aguda.

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CONCLUSIONES- Reducción anatómica y fijación rígida de la superficie

articular - estabilidad absoluta

- Reducción funcional y estable de la metáfisis - estabilidad relativa

- Restauración de la estabilidad articular por una apropiada reconstrucción de los tejidos blandos - meniscos y ligamentos

- Movilización activa precoz