FRACTURAS DE PILON

TIBIALHospital de Traumatología y ortopedia IMSS

RIII Eduardo Rodríguez Venegas

El resultado de las fracturas del pilon tibial depende de la calidad de la reconstrucción

articular y la buena recuperación de los tejidos blandos.

Estructuras óseas

Tobillo

Tibia, peroné y astrágalo.

Cualquier incongruencia o ensanchamiento tibioperoneo resulta en degeneración y

osteoartritis postrauma.

Peroné distal sujeto a la tibia por:

Membrana interósea

Ligamento tibioperoneo anterior y posterior

Aporte Sanguíneo

Peroné distal – ramas de la arteria peronea

Tibia distal – ramas de la arteria tibial anterior y posterior

En pacientes ancianos la lesión por si misma puede comprometer

la vascularidad local

Nervio safeno

Contrario a las fx maleolares (fuerzas rotacionales) las fx del pilón

tibial se caracterizan por impactación

Dependiendo de la posición del pie el trazo de fx va a variar

Compresión axial

+/- fuerzas de flexión

según la posición del pie

Alta/baja energía • Especial atención a partes blandas

• Atencion a síndrome

compartimental

• Reduccion inmediata a fracturas

asociadas a luxacion

Proyecciones radiográficas

Anteropostetios¿r y letarel de tibia distal

TAC con reconstrucción en 3D

Cuando se necesite mas información acerca de la articulación tibio-

talar

RMN raramente , informativa acerca de la vascularidad del hueso y

la vitalidad del cartílago.

Clasificación AO de Muller

A3

B3

C3

Clasificacion de las lesiones a tejidos blandos

Tscherne y Goetzen

0: Fx cerradas sin lesión aparente de tejidos blandos

1: rozadura o contusión de la piel y tejido subcutáneo.

2: Escoriacion profunda con traumatismo local y afectación

muscular

3: traumatismo o plastamiento subcutáneo y daño muscular

TRATAMIENTO

Evaluación inicial y tratamiento

Historia

Examen físico

Estudios de imagen

Ap, lateral, mortaja del tobillo

Tratamiento inicial

Reducción.

EN CASO DE NO MANTENERSEUNA OPCION ES TRACCION CALCANEA (4.5KG) O FE.

inmovilizar.

Elevar

Indicaciones Quirúrgicas

En la mayoría de fx articulares desplazadas se consigue una reconstrucción exacta con

RAFI

Fx simples pueden tratarse conservadoramente o con métodos mínimamente invasivos

Fx complejas siempre requieren inspección directa de la superficie articular

Idealmente preservando la vascularidad.

La mayoría de fx desplazadas pueden reconstruirse por RAFI

Excepciones son fx severamente destrozadas, donde la única solución es la fijación

externa

Factores muy importantes para el éxito son la experiencia y la habilidad del cirujano

Momento de la Cirugía

Está determinado por la condición de tejidos blandos

Se recomiendan procedimientos por etapas

Solo las fx simples con mínima lesión de tejidos blandos puede

estabilizarse definitivamente en 6-8 hrs

Para la gran mayoría de fx se prefiere retrasar la cirugía por 7-14

días

Fijador externo ponteando la articulación o tracción al calcáneo hasta

que disminuya el edema

Fractura cerrada sin o con mínima lesión de partes blandas

Estabilización primaria con férula, (tracción calcánea) o ponteo articular

con fijador externo

- Reposo en cama 6–10 días – TC (tomografía computarizada)

- Estabilización definitiva por RAFI (Reducción Abierta y Fijación Interna)

en cuatro pasos:

1. Estabilización del peroné

2. Reconstrucción de la superficie articular de la tibia

3. Aporte de injerto

4. Fijación con placa de la tibia

En el caso de fracturas con lesión importante a tejido blando y en fracturas

expuestas, se recomienda proceder en pasos secuenciales:

Opciones Primera etapa

Puenteo temporal de la articulación con fijador.

Reconstrucción de la fibula y puenteo con FE.

Reconstrucción de fibula y fijador hibrido en anillo

Combinación de agujas K/ tornillos canulados con FE.

Segunda etapa

ORIF

Involucrara a cirugía plástica reconstructiva

Momento oportuno de cirugía

Dictado por las condiciones del tejido blando.

Deben permitir 2-3 horas de cirugía.

Solo fx simples con minimo daño a tejidos balndos se puede

estabilizar definitivamente en las primeras 6-8 horas

Esperar de 7-10 días, hasta que el edema de piel no exista y la piel

comience a mostrar arrugas.

TAC y planeación.

PLANEACION DE LAS TÉCNICAS DE

REDUCCION

Se tienen que responder las siguientes preguntas

¿se pueden seguir o no los principios clásicos?

¿Necesitamos injerto: esponjoso, o cortical?

80% de fracturas tipo C requieren injerto.

Existe un fragmento lateral en conjunción con la sindesmosis que

requiera fijarse de forma separada?

Tornillos percutáneos

¿Son los tornillos suficientes o se necesita contrafuerte?, en caso de

requerirse, ¿Qué tamaño de placa y en que posición?

La placa hoja de

trébol es el implante

standard para la

tibia.

Una o dos placas

tercio de tubo o LC-

DCP se prefieren en

ocasiones

POSICION DEL PACIENTE

Supino, en mesa radiolucida.

Despues de la preparación del miembro afectado, incluir la

cresta iliaca ipsilateral, se coloca bulto para permitir rotación

medial y lateral.

Torniquete esteril, pero solo se infla en caso de requerirse.

ELECCIÓN DEL IMPLANTE

Implante estándar para peroné es la placa 1/3 de tubo,

aplicada en el aspecto lateral o en la cresta posterior con una

posición antideslizante.

Fractura compleja probablemenre requiera una placa mas

fuerte LC-DCP 3.5

En el caso de lesión lateral de tejidos blandos, un pin

intramedular, insertado desde la punta del peroné es útil. (pero

no controla la rotación)

Para la tibia el implante standard es la placa en trébol, se

coloca en el aspecto edial o anterior de la tibia distal en forma

de contrafuerte (buttress)

Opcion

Una o dos placas 1/3 de tubo o placa LC-DCP 3.5 anterior y

medialmente (permite técnica pull-push)

Tornillos extraplaca 3.5 o 4.5, canulados o no para fijación adicional

del bloque articular.

SUPERFICIE ARTICULAR DE LA TIBIA

En casos complejos con multiples fragmentos articulares e

impactacion considerable de la metafisis, se recomiendo aplicar

un aparato distractor medialmente para tener una reducción

preliminar indirecta de la longitud y el eje.

Reduccion de forma directa o indirecta de los fragmentos de la

articulación de la tibia tomando como referencia el astrágalo para restaurar la congruencia anatomica

INJERTO OSEO

EN TODOS LOS CASOS CON IMPACTACION ARTICULAR Y DEFETO

OSEO METAFISEARIO, DEBE DE LLENARSE CON INJERTO OSEO.

(FRACTURAS B2, B3, C2, C3)

CONTRAFUERTE MEDIAL

La placa contorneada, debe de colocarse en la cara anterior o

medial dde la tibia dependiendo del sitio de impactacion y de

las condiciones de los tejidos blandos, se coloca la placa de trébol con una buena cobertura de tejido blando

POSTQUIRURGICO

Colocar férula suropedica para evitar equino

Elevación de miembro afectado, terapia física un dia después del retiro de drenajes

5-7 días postqx deambulación con muletas, con descarga parcial (10-15 kg), dependiendo de la calidad de la reducción.

Ferula de soporte a tendón patelar después que ha cedido la inflamación (2-3 semanas) usarse por 2-3 meses

Peso completo a las 8-10 semanas dependiendo de la consolidación radiológica

En casos de injerto oseo y afectación articular conminuta consolidación tarda de 4-5 meses