Fracturas de pilón tibial

Dr. Angel Arnaud Franco Dr. Jorge Alberto Elizondo Rodríguez

Dr. Raymundo Angel Rodriguez Torres R2

Introducción •  Pilón: Instrumento

cilíndrico que sirve para triturar. Su interpretación ortopedia es la de un impacto vertical del pilón en el mortero(3)

•  Plafond: Techo en francés

2 James Michelson, M. D. et all, The nomenclature for intra-articular Vertical Impact Fractres of the Tibial Plafond: Pilon Versus Pylon, Foot & Ankle International, 2004

Anatomía • Superficies

articulares:

• Tibioperonea

• Astragalina

3

Medios de unión • Cápsula articular

• Ligamentos laterales

• Ligamentos mediales

4

Cápsula articular

5

Ligamentos colaterales

6

Ligamentos colaterales

7

Ligamentos colaterales

8

Anatomía

9

Anatomía

10

•  I. La superficie articular debe ser equidistante a lo largo de la articulación

•  II. La incisura •  III. Los ejes

centrales pasan por el centro de la tibia y el astrágalo

AP de tobillo •  Representa la superficie anterior del techo

del tobillo, no la región posterior(2)

11 Nabil Ebraheim, M.D. et all, Intraoperative Imagining of the Tibial Plafon Fracture: A potential Pitfall, Foot & Ankle International/Vol 21, No. 1/January 2000

Mecanismo de lesión • Mecanismo indirecto en carga axial • Posición del pie • Fuerzas adicionales: flexion, rotación y

cizallamiento • Alta energía • Baja energía

12

13

Clasificación • En base al tratamiento • En base al pronóstico

• Clasificación de Rüedi y Allgower: •  reconocer la severidad de la lesión

• Planear el abordaje quirúrgico • Predecir el resultado

14

15

Tipo I Fracturas hundimiento sin desplazamiento

16

Tipo II Fracturas desplazadas con grandes fragmentos osteocondrales sin conminución

17

Tipo III Fracturas con conminución e impactación

Uso de TAC •  Se agrega el uso del TAC para realizar la

planeación pre operatoria de estas fracturas

18

•  Clasificación radiográfica

• Revisión de TAC

• Evaluación de los trazos primarios y secundarios de fractura

• Cambia el plan quirúrgico en 64% de los casos

Lesiones asociadas • Son lesiones de alta energía • Asociadas a lesiones en miembro

inferior ipsi, y contralaterales • Fractura diafisiaria de tibia • Fractura de platillos tibiales • Astrágalo • Fracturas de cuello • Fracturas del cuerpo • Daño al cartílago articular 19

Evaluación radiográfica • Fracturas y luxaciones de

tobillo? • Peroné?

•  la fractura del peroné se asocia a fracturas tipo III y a mas conminución lateral (1)

• Conminución? •  Impactación? • Lesiones asociadas?

20 Pamela C. Lik, Md et all, Ipsilateral Intect Fibula as a Predictor of tibial Plafond Fracture Pattern and Severity, Foot & Ankle Society, 2000

TAC • Avulsión del

tubérculo de Chaput

• Splits coronales • Splits sagitales •  Incongruencia de

la sindesmosis • Daño del domo

astragalino 21

• Debe obtenerse posterior a estabilizar la fractura

• Posterior a reducir la fractura

• Posterior a restaurar la longitud

• Evalúa lesiones no observadas en CR

Tratamientos históricos • 1950’s • Fracturas de baja energía • Rüedi et al

• 1980’s • Ovadia y Beals

• Los tratamientos consistían en RAFI de manera inmediata 22

Tratamientos históricos • Desafortunadamente, las fracturas

comenzaron a ser por traumatismos de alta energía

• No existía un conocimiento del manejo de los tejidos blandos

• Altas tasas de complicaciones

23

Tratamientos históricos • En 1992 McFerran et al publicaron sus

experiencias con seguimiento a 5 años • Se presentaron 40% de complicaciones

con fijación interna inmediata • Se requerían en promedio 77

procedimientos

24

Tratamientos históricos • Teeny y Wiss evaluaron

retrospectivamente 60 casos tratados con RAFI con seguimiento a 2.5 años

• 60% traumatismo de alta energía

• Malos resultados en 50% de los casos

•  Infecciones en 37% de los casos

25

Tratamientos históricos • Bone et al introdujo el

uso de la fijación interna combinada con fijación externa.

• Se utilizaban placas y tornillos inter fragmentarios para reconstruir la articulación

• Se utilizaba el fijador externo como dispositivo neutralizador

• Se observó una disminución en la tasa de complicaciones

26

Tratamientos históricos • Tornetta el tal • Tornillos inter fragmentarios • Fijadores híbridos para dar movimiento

temprano a la articulación del tobillo • Primero se estabilizaba el peroné y se

reconstruía la articulación

27

Tratamientos históricos • Schatzker y Tile •  introdujeron el periodo de espera de 7

a 10 días para realizar la fijación interna

• 1990 Höntzsh et al • Documentaron el tratamiento en 2

etapas, esperando el tratamiento quirúrgico de 2 a 3 semanas

28

Tratamientos históricos • 1997 • Sirken et al y Patterson y Cole • Uso de fijador externo tibial y fijación

interno al perone. • Posterior fijación interna diferida de 10

a 14 días • Se observó una disminución en las

complicaciones y mejores resultados en lesiones severas.

29

Tratamientos históricos • Dunbar et al • Describen una técnica con fijación

interna limitada a pequeñas incisiones. • El objetivo es restaurar la longitud y la

rotación • Se utilizaba una reconstrucción en

etapas • No se obtuvieron complicaciones de

heridas 30

Tratamientos históricos • Hasenboehler et al • Utilizan placas bloqueadas percutáneas

mediales • Excelentes resultados

31

Opciones actuales de tratamiento

• Fijación interna

• Fijación externa

• Artrodesis primaria

32

Reduccion abierta y fijación interna

• Reducción anatómica del perone utilizando placas y fijador externo a la tibia

• Se repara el maleolo posterior en fracturas tipo III 33

Consideraciones • Al hacer la planeación quirúrgica por

etapas, deben considerarse todas la incisiones desde el principio

• debe existir una distancia mínima de 5 cm entre cada incision para evitar necrosis

34

Abordaje posterolateral • Entre el borde

posterolateral de la tibia y el tendon de aquiles

• Se puede reparar el maléolo posterior

35

Abordaje anteromedial •  Inicia en la

diáfisis tibial lateral a la cresta anterior, cruzando el tobillo medial al tendon del tibial anterior

• Excelente visualización de la articulación medial, no lateral

36

Abordaje anterior • Abordaje standard •  incision de 8 a 10

cm • Excelente

visualización anterior, medial y lateral

37

Abordaje Lateral de Böhler • 5 cm próxima a la

articulación del tobillo, lateral al tubérculo de Chaput.

38

Fijación interna • El objetivo es obtener una alineación

axial con una fijación estable • Placas percutáneas bloqueadas • Se utiliza un proceso de reconstrucción

en etapas de “atrás hacia adelante”

39

40

41

42

Reconstrucción articular • Para reconstruir la tibia primero debe

de restaurarse la superficie articular • Después se estabiliza el fragmento

metafisiario reconstruido a la diáfisis. • 1 mm de escalón metafisiario se

traduce a muchos milímetros de escalón intraarticular.

43

Fijación por etapas • 1ra etapa • Fijación

anatómica del peroné

• Estabilización de la tibia con fijador externo

44

Fijación por etapas • Abordaje

anterior

45

• Tendón del tibial anterior

• Diáfisis tibial

Fijación por etapas • 2da etapa • Reconstrucció

n articular

46

Fijación por etapas • Fijación con

agujas de Kirshner y tornillos inter fragmentarios

47

Fijación por etapas

48

• 3ra etapa • Fijar el

bloque metafisiario a la diáfisis

49

Cuidados posoperatorios • Antibióticos intravenosos 24 horas • TAC de control para evaluar la

reducción articular en el día 1 •  Inmovilización, vendaje de Jones • A las 2 semanas si las heridas han

cerrado se inician ejercicios de movilidad

• Diferir apoyo mínimo 10 a 12 semanas • Apoyo progresivo desde las 12

semanas • Apoyo total después de los 4 meses

50

Fijación externa • Reducción articular combinada con

aplicación de fijador

• Uso de fijador sin reducción articular

51

Reducción articular combinada con uso de fijador

• Reducción abierta tradicional

• Reducción con múltiples incisiones pequeñas

52

Fijación externa • La fijación interna limitada con fijación

externa Vs la fijación interna tienen los mismos resultados a largo plazo (5)

• Comparando la fijación interna Vs Fijación externa muestra en fracturas de alta energía (tipo B y C), muestran que se tiene mas riesgo de artritis postraumática con la fijación externa(6).

53

Davidovitch et all, Open Reduction with Internal Fixation Versus Limited Internal Fixation and External Fixation for High Grade Pilon Fractures (OTA Type 43C), Foot & Ankle International, 2011.0955 Harris et all, Results and Outcomes After Operative Treatment of High-Energy Tibial Plafond Fractures, Foot & Ankle International, 2006

Artrodesis • Casos severos con mala

reducción articular • Progreso de artrosis

postraumática • Artrodesis primaria para

casos severos • Se obtiene una fijación

metafisiaria estable con deambulación a las 40 semanas(4)

54 Bozic et all, Ankle Fusion for Definitive Management of Non-Reconstructable Pilon Fractures, Foot & Ankle International, 2008.0914

Complicaciones de herida • Las complicaciones mas frecuentes de

las heridas son la necrosis superficial y la necrosis de espesor parcial posterior a RAFI

• Curaciones mojadas o secas • Antibióticos orales • Cultivos no indicados

55

Complicaciones de herida • Las necrosis de espesor total o las

dehiscenisas de herida se consideran situaciones urgentes.

• Desbridación e irrigación urgente • Cultivos de tejido profundo

• Si el metal se expone, debe dejarse para estabilización

• Terapia VAC 56

Complicaciones: osteomielitis • 1. Condición del huésped • 2. La disfunción funcional • 3. El sitio afectado • 4. El grado de necrosis ósea

•  I. Osteomielitis medular sin generación endostial

•  II. Ostemielitis superficial •  III. Secuestro cortical •  IV. Lesion permeativa y destructiva

inestable

57

Complicaciones: Falla de implante

• La falla mas común • Generalmente posterior a fractura de

placa medial o retiro de fijador • Deformidad en varo • Metáfisis inferior

58

Complicaciones: No unión • Clavo intramedular o placa

• Pseudoartrosis hipertrófica: clavo intramedular rimado

• Fractura de implantes: Reabordar sitio quirúrgico, retiro de implantes, reavivar bordes.

59

Complicaciones: Mala unión • Generalmente la fractura consolidada

se colapsa y se deforma en varo • Reducción abierta, osteología oblicua

de la tibia

60

Complicaciones: Artrosis postraumatica

• Radiográficamente • Clínicamente

• Artrodesis in situ • Remplazo total de tobillo

61

Bibliografía 1. Pamela C. Lik, Md et all, Ipsilateral Intect Fibula as a Predictor of

tibial Plafond Fracture Pattern and Severity, Foot & Ankle Society, 2000

2. Nabil Ebraheim, M.D. et all, Intraoperative Imagining of the Tibial Plafon Fracture: A potential Pitfall, Foot & Ankle International/Vol 21, No. 1/January 2000

3. James Michelson, M. D. et all, The nomenclature for intra-articular Vertical Impact Fractres of the Tibial Plafond: Pilon Versus Pylon, Foot & Ankle International, 2004

4. Bozic et all, Ankle Fusion for Definitive Management of Non-Reconstructable Pilon Fractures, Foot & Ankle International, 2008.0914

5. Davidovitch et all, Open Reduction with Internal Fixation Versus Limited Internal Fixation and External Fixation for High Grade Pilon Fractures (OTA Type 43C), Foot & Ankle International, 2011.0955

6. Harris et all, Results and Outcomes After Operative Treatment of High-Energy Tibial Plafond Fractures, Foot & Ankle International, 2006

7. Ruviere Delmas, Anatomia descriptiva, topográfica y funcional, 11va edision

8. Mann’s Foot & Ankle Surgery

62