universidad central del ecuador … · 2.2.18.4 aplasia de la tibia o el peroné (hemimelia tibial...
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE RADIOLOGÍA
“IDENTIFICACIÓN DE SIGNOS RADIOLÓGICOS EN TOMOGRAFÍA
COMPUTARIZADA EN PACIENTES CON MALFORMACIONES CONGÉNITAS
DE TÓRAX Y MIEMBROS INFERIORES COMPRENDIDOS EN LA EDAD DE
RN HASTA LOS 18 AÑOS QUE ACUDEN AL SERVICIO DE IMAGEN DE LA
CLÍNICA OFTÁLMICA DE LA CIUDAD DE QUITO EN EL PERÍODO MARZO
2014 A MARZO 2015”.
Proyecto de investigación presentado como requisito previo a la obtención del
Título de Licenciada en Radiología
Autora: Ayala Garzón Aidee Alexandra
Tutora : MsC. Elida María Hidalgo Gualan
Quito, Octubre 2016
ii
DEDICATORIA
En primer lugar a Dios a la Virgen, que me ha brindado una vida llena de alegrías y
bendiciones, el presente trabajo lo dedico a mis padres, en especial al ser más importante
en mi vida mi Madre, Lidia Garzón Segovia una persona buena, trabajadora, sincera,
humilde, quien me ha apoyado siempre en las buenas y en las malas, le agradezco te todo
corazón por ser una buena Madre, por darme todo su cariño, ensenarme buenos valores, y
ser una persona de bien, sin ella no hubiera sido posible sin su amor, ayuda y dedicación ya
que a pesar de las dificultades por lograrlo creyeron en mí.
A mí querida hermana Doris Ayala, por brindarme su apoyo desinteresado en todo
momento por escucharme y aconsejarme, darme ánimos en los momentos más difíciles,
alentarme para seguir adelante y nunca rendirme y cumplir con mis metas.
Para toda mi familia gracias, mil bendiciones.
iii
AGRADECIMIENTOS
A mi Tutora de tesis, MsC. Elida Hidalgo Gualan por su esfuerzo y dedicación, quien con
sus conocimientos, su experiencia, su paciencia, su motivación y sus consejos, su
enseñanza y más que todo por su amistad, ha logrado en mí que pueda terminar mis
estudios con éxito.
Son muchas las personas que han formado parte de mi vida profesional a las que me
encantaría agradecerles su amistad, entre ellos Liliana Teneda Santander, Leydi Alvarado
Rea, Diana Sun Cheng, Fernando Parreño, por sus consejos, apoyo, ánimo y compañía en
los momentos más difíciles de mi vida. Algunas están aquí conmigo y otras en mis
recuerdos y en mi corazón, sin importar en donde estén quiero darles las gracias por formar
parte de mí, por todo lo que me han brindado y por todas sus bendiciones.
iv
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL
Yo, Aidee Alexandra Ayala Garzón en calidad de autor del trabajo de investigación:
IDENTIFICACIÓN DE SIGNOS RADIOLÓGICOS EN TOMOGRAFÍA
COMPUTARIZADA EN PACIENTES CON MALFORMACIONES CONGÉNITAS
DE TÓRAX Y MIEMBROS INFERIORES COMPRENDIDOS EN LA EDAD DE
RN HASTA LOS 18 AÑOS QUE ACUDEN AL SERVICIO DE IMAGEN DE LA
CLÍNICA OFTÁLMICA DE LA CIUDAD DE QUITO EN EL PERÍODO MARZO
2014 A MARZO 2015, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos
los contenidos que me pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines
estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización,
seguirían vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8, 19
y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento.
Quito, 14 de octubre del 2016
Firma:
-------------------------------------
Aidee Alexandra Ayala Garzón
CI: 050258125-9
Telf: 0998441521
E-mail:[email protected]
v
APROBACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN POR PARTE DEL TUTOR
ACADÉMICO
Yo, Elida María Hidalgo Gualan, en calidad de tutor académico del trabajo de titulación:
IDENTIFICACIÓN DE SIGNOS RADIOLÓGICOS EN TOMOGRAFÍA
COMPUTARIZADA EN PACIENTES CON MALFORMACIONES CONGÉNITAS
DE TÓRAX Y MIEMBROS INFERIORES COMPRENDIDOS EN LA EDAD DE
RN HASTA LOS 18 AÑOS QUE ACUDEN AL SERVICIO DE IMAGEN DE LA
CLÍNICA OFTÁLMICA DE LA CIUDAD DE QUITO EN EL PERÍODO MARZO
2014 A MARZO 2015; elaborado por la señorita Aidee Alexandra Ayala Garzón,
estudiante de la Carrera de Radiología, Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad
Central del Ecuador; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en
el campo académico y epistemológico, por lo que APRUEBO su presentación para ser
sometido a la evaluación por parte del jurado examinador que se designe, a fin de que el
trabajo investigativo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado
por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito a los 14 días del mes de octubre del año 2016.
-------------------------------------
Firma
MsC. Elida María Hidalgo Gualan
CI: 1102360706
vi
APROBACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN POR PARTE DEL TUTOR
METODOLÓGICO
Yo, Luis Fernando Cabrera Proaño, en calidad de tutor metodológico del trabajo de
titulación: IDENTIFICACIÓN DE SIGNOS RADIOLÓGICOS EN TOMOGRAFÍA
COMPUTARIZADA EN PACIENTES CON MALFORMACIONES CONGÉNITAS
DE TÓRAX Y MIEMBROS INFERIORES COMPRENDIDOS EN LA EDAD DE
RN HASTA LOS 18 AÑOS, QUE ACUDEN AL SERVICIO DE IMAGEN DE LA
CLÍNICA OFTÁLMICA DE LA CIUDAD DE QUITO EN EL PERÍODO MARZO
2014 A MARZO 2015; elaborado por la señorita Aidee Alexandra Ayala Garzón,
estudiante de la Carrera de Radiología, Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad
Central del Ecuador, considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en
el campo metodológico y epistemológico, por lo que APRUEBO su presentación para ser
sometido a la evaluación por parte del jurado examinador que se designe, a fin de que el
trabajo investigativo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado
por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito a los 17 días del mes de octubre del año 2016.
-------------------------------------
Firma
MsC. Luis Fernando CabreraProaño
CI: 1712722931
vii
APROBACION DEL TRIBUNAL
El Tribunal constituido por: Ing. Roberto Esteves, Dr. Gustavo Santillan, Dr Patricio
Quishpe, luego de receptar la presentación oral del trabajo de titulación previo a la
obtención del título (o grado académico) de Licenciada en Radiología presentado por la
señora Aidee Alexandra Ayala Garzón.
Con el título:
Licenciada en Radiología
Emite el siguiente veredicto: Aprobado
Fecha: 9 de Noviembre del 2016
Para constancia de lo actuado firman:
Presidenta: Ing. Roberto Esteves 20
Vocal 1 Dr. Gustavo Santillan 20
Vocal 2 Dr Patricio Quishpe 20
viii
ÍNDICE DE CONTENIDOS
DEDICATORIA ............................................................................................................. ii
AGRADECIMIENTOS ................................................................................................ iii
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL .......................................... iv
APROBACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN POR PARTE DEL TUTOR
ACADÉMICO ................................................................................................................. v
APROBACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN POR PARTE DEL TUTOR
METODOLÓGICO ...................................................................................................... vi
APROBACION DEL TRIBUNAL ............................................................................. vii
ÍNDICE DE CONTENIDOS ...................................................................................... viii
LISTA DE TABLAS ..................................................................................................... xii
LISTA DE GRÁFICOS .............................................................................................. xiii
LISTA DE CUADROS ................................................................................................ xiv
RESUMEN .................................................................................................................... xv
ABSTRACT ................................................................................................................. xvi
INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 1
CAPITULO I .................................................................................................................. 2
1. EL PROBLEMA ......................................................................................................... 2
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................... 2
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................... 3
1.3 HIPÓTESIS ............................................................................................................ 3
1.4 PREGUNTAS DIRECTRICES .............................................................................. 3
1.5 OBJETIVOS ........................................................................................................... 3
1.5.1 Objetivo General ............................................................................................. 3
1.5.2 Objetivos Específicos ...................................................................................... 4
1.6 JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA ................................................................... 4
ix
1.7 LIMITACIONES .................................................................................................... 5
1.7.1 Criterios de inclusión ....................................................................................... 5
1.7.2 Criterios de exclusión ...................................................................................... 5
2. MARCO TEÓRICO .................................................................................................. 6
2.1 ANTECEDENTES ................................................................................................. 6
2.2 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA ........................................................................ 9
2.2.1 Anatomía ......................................................................................................... 9
2.2.2 Vértebras cervicales ....................................................................................... 10
2.2.3 Vértebras toráccicas ....................................................................................... 11
2.2.4 Vértebras lumbares ........................................................................................ 12
2.2.5 Tórax.............................................................................................................. 13
2.2.6 Costillas ......................................................................................................... 15
2.2.6.1 Características generales de lass costillas................................................... 16
2.2.6.2 Características propias de las costillas ....................................................... 17
2.2.6.3 Osificación de las costillas ......................................................................... 18
2.2.7 Cartílagos costales ......................................................................................... 18
2.2.8 Caja toráccica ................................................................................................ 19
2.2.8.1 Dimensiones de la pelvis en la mujer ........................................................ 22
2.2.8.2 Variaciones según el sexo .......................................................................... 22
2.2.9 Miembro inferior ........................................................................................... 23
2.2.10 Hueso coxal ................................................................................................. 23
2.2.11 Vértebras sacras y coccígeas ....................................................................... 26
2.2.12 Fémur ........................................................................................................... 29
2.2.13 Rótula .......................................................................................................... 31
2.2.14 Tibia ............................................................................................................. 32
2.2.15 Peroné .......................................................................................................... 34
x
2.2.16 Pie ................................................................................................................ 35
2.2.17 Malformaciones congénitas de tórax ........................................................... 38
2.2.17.1 Clasificación ............................................................................................. 38
2.2.17.2 Pectus excavatum ..................................................................................... 39
2.2.17.2 Pectus carinatum ....................................................................................... 40
2.2.17.3 Costillas supernumerarias cervicales ........................................................ 41
2.2.17.4 Síndrome de Poland .................................................................................. 42
2.2.18 Malformaciones congénitas de miembros inferiores ................................... 44
2.2.18.1 Deformidad femoral focal proximal ......................................................... 44
2.2.18.2 Luxacion de cadera ................................................................................... 44
2.2.18.3 Síndrome de regresión caudal .................................................................. 45
2.2.18.4 Aplasia de la tibia o el peroné (hemimelia tibial o peronea) .................... 46
2.2.18.5 Arqueamiento congénito tibia y el peroné ................................................ 46
2.2.18.6 Tibia en varo ............................................................................................. 46
2.2.18.7 Osteocondrosis deformante de la tibia (lesión de Blount)........................ 46
2.2.19 Deformidades del pie ................................................................................... 46
2.2.19.1 El pie equinovaro zambo .......................................................................... 46
2.2.19.2 El pie en equivalgo ................................................................................... 47
2.2.19.3 Talipes equinovaro congénito pie zambo congénito ................................ 47
2.2.20 Tomografía Computarizada ......................................................................... 47
2.2.20.1 Historia ..................................................................................................... 47
2.2.20.2 Generación de los Tomógrafos ................................................................. 48
2.2.20.3 Protocolo de Tórax ................................................................................... 49
2.2.20.4 Protocolo miembros inferiores ................................................................. 50
2.3 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA ...................................................................... 51
1.1. CARACTERIZACIÓN DE LAS VARIABLES ............................................. 66
xi
CAPITULO III ............................................................................................................. 67
3. METODOLOGÍA ..................................................................................................... 67
3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................... 67
3.2 POBLACIÓN Y MUESTRA ............................................................................... 67
3.3 MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ............................. 68
3.4 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS ............... 74
3.5 TÉCNICAS PARA EL PROCESAMIENTO DE DATOS Y ANÁLISIS DE
RESULTADOS ........................................................................................................... 74
3.5.1 Equipo humano .............................................................................................. 74
3.5.2 Materiales y equipo utizado ........................................................................... 74
4. ANALISIS DE RESULTADOS ............................................................................... 75
4.1 CUADROS SINÓPTICOS- ENTREVISTAS ...................................................... 83
4.2 CUADRO SINÓPTICO DE CONCLUSIONES ENTREVISTA TÉCNICA ....... 87
CAPÍTULO V ............................................................................................................... 89
5. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS ................................................... 89
5.1. DISCUSIÓN ......................................................................................................... 89
5.2. CONCLUSIONES ................................................................................................ 90
5.3. RECOMENDACIONES ...................................................................................... 90
REFERENCIAS ........................................................................................................... 94
xii
LISTA DE TABLAS
TABLA N° 1: CLASIFICACIÓN DE PACIENTES CON MALFORMACIONES
CONGÉNITAS. ................................................................................................................... 75
TABLA N° 2: MALFORMACIONES CONGÉNITAS DE TÓRAX ............................... 77
TABLA N° 3: MALFORMACIONES CONGÉNITAS DE MIEMBROS INFERIORES. 79
TABLA N° 4: CLASIFICACION DE PACIENTES POR SEXO. ..................................... 81
TABLA N° 5: CLASIFICACIÓN DE PACIENTES POR EDADES. ............................... 82
xiii
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO N°1: PORCENTAJE DE PACIENTES CON MALFORMACIONES
CONGÉNITAS. ................................................................................................................... 76
GRÁFICO N° 2: PORCENTAJE MALFORMACIONES CONGÉNITAS. ...................... 78
GRÁFICO N° 3 PORCENTAJE DE MALFORMACIONES CONGÉNITAS DE
MIEMBROS INFERIORES. ............................................................................................... 80
GRÁFICO N° 4 PORCENTAJE DE PACIENTES CLASIFICACADOS POR SEXO. .... 81
GRÁFICO N° 5 PORCENTAJE DE PACIENTES CLASIFICACICADOS POR
EDADES. ............................................................................................................................ 82
xiv
LISTA DE CUADROS
CUADRO 1: OPERACIONALIZACIÓ DE VARIABLES ................................................ 68
CUADRO 2: ENTREVISTA TÉCNICA- LICENCIADOS EN RADIOLOGÍA. .............. 83
CUADRO 3: ENTREVISTA- TECNICA MÉDICOS ESPECIALISTAS. ........................ 85
CUADRO 4: CONCLUSIONES ENTREVISTAS TÉCNICAS. ....................................... 87
xv
TEMA: “Identificación de signos radiológicos en tomografía computarizada en pacientes
con malformaciones congénitas de tórax y miembros inferiores comprendidos en la edad
de RN hasta los 18 años que acuden al servicio de imagen de la Clínica Oftálmica de la
ciudad de Quito en el periodo marzo 2014 a marzo 2015”.
Autora: Aidee Alexandra Ayala Garzón
Tutor: MsC. Elida María Hidalgo Gualan
RESUMEN
El presente estudio descriptivo, reporta mediante imágenes las malformaciones
congénitas halladas, en recién nacidos hasta 18 años en el servicio de tomografía en la
Clínica Oftálmica de la ciudad de Quito, durante el periodo marzo 2014 a marzo 2015, ya
que, estos trastornos estructuralesrepresenta un problema de salud pública en el Ecuador.
Las malformaciones óseas de tórax comprenden un grupo muy heterogéneo de patologías
de las estructuras de la caja torácica puede asociarse a cardiopatías congénitas. Según la
OMS en cifras aproximadas, las anomalías congénitas (también llamadas defectos de
nacimiento) afectan a uno de cada 33 lactantes y causan 3.2 millones de discapacidades al
año. Se calcula que cada 270.000 recién nacidos fallecen durante los primeros 28 días de
vida debido a anomalías congénitas.1.El presente trabajo de investigación se concluyo que
las malformaciones congénitas de tórax y miembros inferiores, tiene mayor incidencia en
el sexo masculino, con un porcentaje del 65%, que corresponde a 131 pacientes y con
menor incidencia en el sexo femenino con el 35%, que corresponde a 69 pacientes. Se
demostró que la malformación congénita con mayor porcentaje es el pectus excavatum con
el 54% y en miembros inferiores con luxación de cadera y síndrome de regresión caudal
con el 24%. Por tanto se comprueba la hipótesis y los objetivos planteados, ya que se
presentan los signos radiológicos establecidos.
PALABRAS CLAVE: TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA / MALFORMACIONES
CONGENITAS / TÓRAX / MIEMBROS INFERIORES
xvi
TITLE: “Identification of x-ray signs in CT for patients with congenital malformations of
thorax and lower limbs, from newborn to eighteen years of age, attending to the Imaging
Service of the Clínica Oftálmica in Quito city, from March 2014 to March 2015”
Author: Aidee Alexandra Ayala Garzón
Tutor: MsC. Elida María Hidalgo Gualán
ABSTRACT
The current descriptive study provides images with congenital malformations found in
newborn patients until eighteen-year old patients in the Tomography Service of Clínica
Oftálmica of Quito city, during March 2014 to March 2015, taking account that such
structural disorders represent a public health problem in Ecuador.
Thorax bony malformations encompass a very heterogeneous group of pathologies of
structures contained in the thoracic box, which can be associated to congenital pathologies.
In accordance to the WHO, congenital disorders (also called defects at birth) affect to 1 of
every 33 breast feeding babies, approximately, and cause 3.2 million disabilities a year. It
has been calculated that 270,000 newborn babies die during the first 28 days of life, due to
congenital abnormalities. In the current investigation work it was concluded that congenital
malformations in the thorax and lower limbs have a higher incidence in the male gender,
with 65%, (131 patients), and a lower incidence in the female sex, with 35% (69 patients).
It was demonstrated that poor congenital malformation with the higher percentage is the
pectus excavatum, with 54% and for lower limbs with hip luxation and caudal regression
syndrome with 24%. Hence, the hypothesis and proposed objectives were verified, because
established x-ray signs were verified through computerized tomography.
KEYWORDS: COMPUTERIZED TOMOGRAPHY / CONGENITAL
MALFORMATIONS / THORAX / LOWER LIMBS
1
INTRODUCCIÓN
Las malformaciones congénitas, representa un problema de salud pública en el Ecuador, la
Organización Mundial de la Salud
(OMS), las define como toda aquella anomalía del desarrollo morfológico, estructural,
funcional o molecular, que están presentes desde el nacimiento. Constituyen un grupo
variado de afecciones de origen prenatal que pueden deberse a defectos monogénicos,
alteraciones cromosómicas, herencia multifactorial, teratógenos ambientales o
malnutrición por carencia de micronutrientes.2
Las malformaciones óseas de tórax comprenden un grupo muy heterogéneo de patologías
de las estructuras de la caja torácica puede asociarse a cardiopatías congénitas. Según la
OMS en cifras aproximadas, las anomalías congénitas (también llamadas defectos de
nacimiento) afectan a uno de cada 33 lactantes y causan 3.2 millones de discapacidades al
año. Se calcula que cada 270.000 recién nacidos fallecen durante los primeros 28 días de
vida debido a anomalías congénitas. 3
En Ecuador, el Anuario de Estadísticas Vitales del INEC muestra que entre 2011 y 2013 se
reportaron 1 310 muertes de menores de 1 año por malformaciones congénitas. Es decir, el
14,60% de un total de 8 976 decesos en esos tres años.4
En el estudio de las las malformaciones congénitas de tórax y miembros inferiores, es
necesario establecer un diagnóstico preciso con el fin de tomar decisiones de manejo y
tratamiento, de acuerdo con la historia natural de la enfermedad. El manejo puede ser
quirúrgico, farmacológico o de rehabilitación, pero en todos los casos la conducta exige
conocer el pronóstico, y actuar de manera oportuna y eficaz para preservar la vida y
minimizar la discapacidad consecuente.
2
CAPITULO I
1. EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El descubrimiento de los rayos X marcó el principio de la segunda revolución científica
teniendo un gran impacto directo en la medicina. Las aplicaciones de las radiaciones
ionizantes para diagnóstico son innumerables, ya que cada vez se desarrollan técnicas más
avanzadas que permiten no sólo visualizar en una placa radiográfica, sino también obtener
imágenes en diferentes planos, que permiten detectar desarrollos aún incipientes de una
enfermedad, por ejemplo, evaluar los diferentes sistemas del cuerpo humano y signos
radiológicos.
Desde la introducción de la tomografía computarizada (TC) en 1974 se ha producido una
considerable revolución en el tratamiento médico de los pacientes, y el uso clínico de la TC
ha tenido un impacto positivo sobre el mismo, los avances continúan hasta hoy y
especialmente en los últimos años, a un ritmo vertiginoso. Estos han sido posibles gracias
al desarrollo de nuevos algoritmos de reconstrucción de las imágenes, desarrollos técnicos
de equipos que pueden procesar cada vez mayor información, en un tiempo menor.
Actualmente existen equipos capaces de efectuar 64 cortes, submilimétricos, en 1/2
segundo, todos los cuales son reconstruidos en forma instantánea.
Con su invento, Sir Godfrey Hounsfield transformó la especialidad de la radiología,
expandiendo sus áreas de influencia, convirtiendo nuestro trabajo en un apoyo y servicio a
las demás especialidades médicas, obtenido un resultado rápido y preciso diagnóstico.
3
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuáles son los tipos de signos radiológicos identificados en Tomografía Computarizada
en pacientes con malformaciones congénitas de tórax y miembros inferiores comprendidos
en la edad de RN hasta los 18 años?
1.3 HIPÓTESIS
La Tomografía Axial Computarizada es la técnica idónea para el diagnostico de las
malformaciones congénitas de tótax y miembros inferiores.
1.4 PREGUNTAS DIRECTRICES
¿Las malformaciones congénitas de tórax y miembros inferiores se pueden detectar
mediante el estudio de tomografía computarizada?
¿La tomografía computarizada es la técnica idónea para identificar los signos radiológicos
en tórax y miembros inferiores con malformaciones congénitas?
1.5 OBJETIVOS
1.5.1 Objetivo General
Identificación de signos radiológicos en tomografía computarizada, en pacientes con
malformaciones congénitas de tórax y miembros inferiores comprendidos en la edad de
recién nacidos hasta los 18 años, que acuden al servicio de imagen de la Clínica Oftálmica
de la ciudad de Quito en el periodo marzo 2014 a marzo 2015.
4
1.5.2 Objetivos Específicos
- Obtener, ordenar y clasificar información de primera y segunda fuente referente a
las malformaciones congénitas de tórax y miembros inferiores por tomografía
computarizada enpacientes recién nacidos hasta 18 años en la Clínica Oftalmica de
la ciudad de Quito en el periodo establecido.
- Interpretar y analizar la información obtenida sobre las malformaciones congénitas
de tórax y miembros inferiores en base a las variables de investigación.
- Comprobación de las malformaciones congénitas de tórax y miembros inferiores
por tomografía computarizada enpacientes recién nacidos hasta 18 años en la
Clínica Oftalmica en el periodo establecido, en base a conclusiones y
recomendaciones validadas conforme al proceso investigativo.
1.6 JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA
El presente trabajo de investigación radica en el conocimiento de la identificación de la
frecuencia de malformaciones congénitas por medio de la tomografía computarizada, así
como la identificación de factores maternos presentes en madres de los recién nacidos y
mayores de 18 años con alteraciones congénitas de tórax y miembros inferiores.
En la actualidad con avance de la nueva tecnología de los tomógrafos de tercera
generación, nos permite diagnosticarlas diferentes patologías en los diferentes planos
tomográficos, permitiendo una localización más precisa y una mejor relación de laspartes
afectadas, además de medir densidades radiológicas, diámetro y longitud que ayudan en la
aproximación del origen de la enfermedad.
La Organización Mundial de la Salud en el Capítulo XVII de la décima revisión de la
Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Conexos
(CIE-10), dedicado a las «Malformaciones congénitas, deformaciones y anomalías
cromosómicas», figuran ciertos defectos congénitos.
5
Dice que la detección, tratamiento y atención en el examen sistemático de los recién
nacidos facilita la detección precoz de trastornos congénitos, así como su tratamiento y la
prestación de asistencia.
La cirugía es un componente importante de los servicios necesarios para atender a los
niños con defectos congénitos, más del 60% de los casos presentan una malformación que
afecta a un solo órgano, sistema o miembro.
La mayoría de las malformaciones congénitas requieren tratamiento quirúrgico para
mejorar la calidad de vida paciente.
1.7 LIMITACIONES
1.7.1 Criterios de inclusión
- Pacientes recién nacidos hasta 18 años, que acudieron a la Clínica Oftálmica de la
ciudad de Quito.
- Estudios solicitadospor tomografía computarizada para diagnóstico con
malformaciones congénitas en tórax y miembros inferiores en pacientes, hombres y
mujeres en el período comprendido desde marzo 2014 a marzo 2015.
1.7.2 Criterios de exclusión
Pacientes que no presentaron diagnóstico clínico con malformaciones congénitas, de
tórax y miembros inferiores.
Pacientes que no se encuentre en ese rango de edad.
Pacientes que no solicitaron tomografía para diagnostico de malformaciones
congénitas.
6
CAPITULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES
En el tórax las malformaciones comprenden un espectro amplio de patologías que
presentan, como factor etiológico, alguna alteración en el desarrollo y/o la morfología de la
caja torácica y miembros inferiores. Algunas de ellas son leves y de repercusión sólo
estética, y en otras muy complejas que pueden causar incluso la muerte del paciente. Es
fundamentalmente por ello; y a pesar que las primeras descripciones se remontan a
mediados del siglo XIX (e incluyendo grandes revisiones bibliográficas como la de
Ravitch, en 1960), que hasta el momento, no se ha establecido una clasificación adecuada
y uniformemente aceptada, que englobando a todas las variantes conocidas, mencione
desde un pectus excavatum leve asintomático, hasta una malformación grave que amenace
la vida, como la distrofia torácica asfixiante o enfermedad de Jeune en su grado más
severo.5
El miembro inferior las malformaciones congénitas, los defectos parciales o totales de la
extremidad pueden requerir intervención quirúrgica para hacer más funcional la
extremidad afectada, ya que el paciente requiere una estabilidad emocional y psicológico.
La probabilidad de que un niño nazca con anomalías congénitas en Latinoamérica es del 3
al 7%, aunque existen casos en los que las probabilidades son más altas dependiendo de
factores como la edad de la madre (desde los 35 años) lo que puede ocasionar un niño con
síndrome de Down; el consumo de algunos medicamentos, o exposición a sustancias
químicas, consumo de tabaco, alcohol y drogas. Y si existe historia familiar de
presentación de anomalías, se aumentan las probabilidades de que el feto presente algún
defecto también.
7
Las causas conocidas de los errores de malformaciones humanas se agrupan en dos
grandes categorías: genéticos y ambientales, pero también existen factores maternos,
teratógenos y multifactoriales.
Los factores genéticos desempeñan un papel en algunas anomalías congénitas. Cada célula
del cuerpo tiene 23 pares de cromosomas que contienen genes, los cuales determinan las
características únicas de cada persona.
A continuación se expone lo que es herencia dominante y recesiva.
Herencia Dominante: Para que se desarrolle o manifieste una enfermedad o anomalía basta
con que uno de los progenitores, que presenta la enfermedad, transmita a su hijoun gen
defectuoso (aunque este último reciba un gen normal del otro progenitor); ejemplo:
acondroplasia.
Herencia Recesiva: Estas anomalías congénitas se manifiestan solamente cuando una
persona hereda el gen defectuoso para la misma enfermedad de cada uno de sus
progenitores (que están sanos); en estos casos se habla de herencia recesiva, que rige
afecciones como la enfermedad de Tay-Sachs o la fibrosis quística.
También existen los factores maternos, ambientales.
Estos están relacionadas con la salud de la madre y su exposición a enfermedades o
sustancias químicas nocivas, una nutrición deficiente y de falta de aporte de
micronutrientes que intervienen en el desarrollo embriológico (ácido fólico); si presente
estados febriles con temperaturas iguales o mayores a 38 grados centígrados pueden darse
efectos relacionados a retardo mental, microcefalia, hipotonía, microftalmia, labio hendido,
microtia o micrognatia.
Además existen otros factores (ej.: diabetes, epilepsia, hipertensión) provocaría un
incremento de riesgo de anomalías en el feto.
8
Los factores teratógenos son cualquier tipo de agente que cause un aumento en la
frecuencia de presentación de una anomalía, ya que la exposición del embrión o feto a este
agente, derivara en alteraciones de su crecimiento y desarrollo.
Estos agentes pueden ser fármacos (hormonas, fenitoína, tetraciclina, talidomida, ácido
valproico, warfarina, metotrexato, aminoperina y bisulfan), drogas tóxicas (alcohol,
cocaína, crack, marihuana, tabaco) o agentes infecciosos (toxoplasma gondii, virus de la
rubéola, citomegalovirus, virus del herpes simple, parvovirus B19, virus de la varicela,
virus de inmunodeficiencia adquirida, Treponema pallidum).
Los factores ambientales incluyen contaminación ambiental (ingesta de alimentos
contaminados con cromo, molibdeno, cobalto, calcio; contacto con gases que contienen
benceno, anhídrido de azufre; radiación), nivel socioeconómico bajo, nivel de escolaridad
baja.
La frecuencia de las malformaciones congénitas es bastante elevada; si se tiene en cuenta
los nacidos muertos, los niños que mueren en el período neonatal y los que sobreviven más
allá del primer año de vida, se obtiene una cifra de un 6% de los recién nacidos.
Colectivamente, todos los desórdenes genéticos y defectos del nacimiento tienen una
predominancia mínima de 50 por 1000, en el nacimiento. La predominancia promedio de
malformaciones congénitas, en el nacimiento, en los países en desarrollo es
aproximadamente del 2 al 3%, dato similar al de los países industrializados (Lian et al.,
1987; Mutchinick et al., 1988). Algunas malformaciones muestran amplias variaciones
geográficas. Por ejemplo, los defectos del tubo neural, al nacer, son muy prevalentes en
Egipto, China, México y América Central (Lian et al., 1987; Mutchinik et al., 1988).6
Mientras que las fisuras labial y palatina son frecuentes en las poblaciones amerindias y
asiáticas, y microtia en Ecuador (Castilla Orioli, 1986). Las interacciones entre el ambiente
y los factores constitucionales fundamentan las variaciones observadas en la frecuencia
entre poblaciones.7
Los defectos congénitos se dividen en tres grandes grupos según su etiología: genética
13% (monogénica 3% o cromosómica 10%), ambiental 5% y desconocida82%.
Aproximadamente 6 de cada 1000 nacidos vivos tiene anormalidades cromosómicas que
9
conducen a malformaciones congénitas, retraso mental y desórdenes de la diferenciación
sexual. 8
En Ecuador, el Anuario de Estadísticas Vitales del INEC muestra que entre 2011 y 2013 se
reportaron 1 310 muertes de menores de 1 año por malformaciones congénitas. Es decir, el
14,60% de un total de 8 976 decesos en esos tres años.9
2.2 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
2.2.1 Anatomía
La pared torácica es más extensa posteriormente y a los lados que anteriormente, donde
presenta una escotadura debida al reborde condroesternal. Anteriormente, la pared muestra
el relieve de los músculos pectorales. Posteriormente, el tórax es ligeramente convexo y
constituye la espalda o dorso. A cada lado en su parte superior, la espalda presenta la
región escapular, que se apoya en la caja torácica.
Entre los relieves que forman los ángulos de las costillas se suceden, en la línea media, las
eminencias subcutáneas de las apófisis espinosas de las vértebras torácicas.
La cavidad torácica se asemeja a un cono hueco cuyo vértice truncado comunica con el
cuello; dicho vértice está además inclinado posteroanteriormente en un plano de 45°. Así,
la cavidad torácica es más alta posteriormente y a los lados que anteriormente.En el
interior de esta cavidad, el relieve de la columna vertebral y, a cada lado de ella, la
depresión de la pared costal circunscribe dos surcos pulmonares (costovertebrales) que
alojan la mayor parte de los pulmones. La abertura inferior del tórax u orificio inferior del
tórax está separada de la cavidad abdominal por el diafragma, cuyos orificios dan paso a
órganos, vasos y nervios que se dirigen a una u otra cavidad.10
La columna vertebral es un tallo longitudinal óseo, resistente y flexible, situado enla parte
media y posterior del tronco, que se extiende desde la cabeza, la cual sostiene, hasta la
pelvis, que la soporta. Envuelve y protege la médula espinal, que está contenida en el
conducto vertebral (conducto raquídeo).11
10
La columna vertebral se compone de elementos óseos superpuestos denominados
vértebras.
El número de vértebras se considera bastante constante: de 33 a 35, divididas en24
vértebras presacras (7 cervicales, 12 torácicas y 5 lumbares), 5 vértebras sacras y de 3 a 5
vértebras coccígeas. Sin embargo, estas cifras están sujetas a frecuentes variaciones, ya que
se han descrito solamente en el 65 % de los individuos. Las variaciones numéricas son más
frecuentes a medida que se desciende desde las vértebras cervicales hasta el cóccix.
Mientras que, de forma casi constante, se observan7 vértebras cervicales, las vértebras
torácicas oscilan entre 11 y 13, las vértebras lumbares entre 4 y 6, las vértebras sacras entre
4 y 6 y las vértebras coccígeas entre3 y 5.12
La columna vertebral está dividida en cinco regiones: cervical, torácica, lumbar, sacra y
coccígea. Consta de 7 vértebras en la región cervical, 12 en la región torácica, 5 en la
región lumbar, 5 en la región sacra, y de 4 a 6 en la región coccígea.13
En cada una de estas regiones de la columna vertebral, las vértebras presentan las
características propias de la región en cuestión. Estas características se hallan
especialmentedefinidas en las vértebras que ocupan la porción media de la región y se
modifican enlos extremos de ésta, de tal manera que el paso de un tipo de vértebra a otro es
gradual.14
2.2.2 Vértebras cervicales
El cuerpo vertebral es alargado transversalmente y más grueso anterior que posteriormente;
presenta en su cara superior doce eminencias laterales: los ganchos del cuerpo vertebral o
apófisis unciformes (apófisis semilunares). En su cara inferior, se observan dos
escotaduras laterales en relación con los ganchos de la vértebra subyacente. Los pedículos
nacen de la parte posterior de las caras laterales del cuerpo vertebral. Su borde superior
está tan profundamente escotado como el inferior. Las láminas son cuadriláteras y más
anchas que altas.15
La apófisis espinosa presenta un vértice bitubercular y una cara o borde inferior excavado
por un canal anteroposterior.16
11
Las apófisis transversas se implantan por medio de dos raíces que circunscriben, con el
pedículo, el agujero transverso; su cara superior está excavada en canal y su vértice es
bifurcado o bitubercular.17
Las apófisis articulares terminan en carillas articulares planas y cortadas en bisel; las
carillas superiores se orientan superior y posteriormente y las inferiores inferior y
anteriormente.18
El agujero vertebral es triangular y su lado anterior o base es mayor que los otros dos.
2.2.3 Vértebras toráccicas
El cuerpo es más grueso que el de las vértebras cervicales, y su diámetro transversal es casi
igual al diámetro anteroposterior. En la parte posterior de las caras laterales, cerca del
pedículo, se observan dos fositas costales, una superior y otra inferior, que se articulan con
la cabeza de las costillas.Estas superficies articulares están talladas en bisel a expensas de
lacara vecina. Cada costilla se articula con las fositas costales superior e inferior de dos
vértebras vecinas.19
Los pedículos implantan en la mitad superior cerca de las porciones laterales de lacara
posterior del cuerpo vertebral. Su borde inferior es mucho más escotado que su borde
superior.
Las láminas son igual de altas que de anchas.
La apófisis espinosa es voluminosa, larga y muy inclinada inferior y posteriormente. Su
vértice es unitubercular.
Estas apófisis transversas se desprenden a cada lado de la columna ósea formada por las
apófisis articulares, posteriormente al pedículo. Están orientadas lateral y un poco
posteriormente. Su extremo libre es más ancho y presenta en su cara anterior una superficie
articular, la fosita costal de la apófisis transversa, que se halla en relación con el tubérculo
de la costilla.
12
Las apófisis articulares constituyen salientes superiores e inferior esa la base de las apófisis
transversas. La carilla articular de la apófisis articular superior está orientada posterior,
lateral y un poco superiormente. La carilla de la apófisis articular inferior presenta una
orientación inversa. El agujero vertebral es casi circular.
2.2.4 Vértebras lumbares
El cuerpo de las vértebras lumbares es voluminoso y reniforme, de eje mayor transversal.
Los pedículos son muy gruesos y se implantan en los tres quintos superior eso en la mitad
superior del ángulo formado por la unión de las caras posterior y lateral del cuerpo
vertebral. El borde inferior es mucho más escotado que el superior.
Las láminas son más altas que anchas.
La apófisis espinosa se trata de una lámina vertical, rectangular y gruesa, orientada
horizontalmente en sentido posterior y acabado en un borde posterior libre y abultado.
Las apófisis costales se implantan en la unión del pedículo y de la apófisis articular
superior. Son largas y estrechas, y terminan en un extremo afilado. Estas apófisis
representan las costillas lumbares. En la cara posterior de su base de implantación
presentan un tubérculo denominado apófisis accesoria.
Las apófisis articulares superiores están aplanadas transversalmente. Su cara medial está
ocupada por una superficie articular en forma de canal vertical, cuya concavidad se halla
orientada medial y un poco posteriormente. Las apófisis articulares inferiores muestran una
superficie articular convexa en forma de segmento de cilindro.
Esta superficie está orientada lateral y un poco anteriormente, y se desliza en la concavidad
de la apófisis articular superior de la vértebra situada inferiormente. El agujero vertebral es
triangular y sus tres lados son casi iguales.
13
2.2.5 Tórax
El esternón es un hueso alargado de superior a inferior, aplanado de anterior a posterior y
situado en la parte anterior y media del tórax. Está dirigido oblicuamente en sentido
inferior y anterior, de tal modo que un plano que lo prolongase superiormente terminaría
en la tercera vértebra cervical (Cruveilhier).
El esternón está originariamente formado por varias piezas independientes, las esternebras.
Algunas de ellas se sueldan en el curso del desarrollo; por consiguiente, en el adulto, el
esternón, que los antiguos comparaban con una espada de gladiador, parece estar
constituido solamente por tres piezas principales, que son, de superior a inferior:
- El manubrio (mango o preesternón).
- El cuerpo (lámina o mesoesternón).
- La apófisis xifoides (punta).
En el esternón se describen dos caras (una anterior y otra posterior),dos bordes laterales y
dos extremos(un extremo craneal o base y otro caudal o apófisis xifoides).
Cara anterior: La cara anteriores convexa de superior a inferior. Presenta crestas
transversales, que son un vestigio de la soldadura de las esternebras (la línea de unión
entre el manubrio y el cuerpo del esternón forma la arista de un ángulo diedro saliente
anteriormente denominado ángulo del esternón (de Louis). A cada lado, se observan
además: en el manubrio, una cresta rugosa oblicua inferior ymedialmente para la inserción
del músculo esternocleidomastoideo; en el cuerpo, algunas rugosidades destinadas a la
inserción del músculo pectoral mayor.20
Cara posterior: Esta cara es cóncava y lisa, y está cruzada por crestas transversales
semejantes a las de la cara anterior, pero mucho menos acentuadas y frecuentemente
apenas visibles.21
Bordes laterales: Cada borde lateral presenta siete escotaduras costales, que se articulan
con los siete primeros cartílagos costales. La primera escotadura costal se sitúa en la parte
14
superior del borde lateral del manubrio; la segunda corresponde a la unión del manubrio
con el cuerpo. Las escotaduras costales están separadas entre sí por seis escotaduras
intercostales, cuya altura disminuye gradualmente de superior a inferior.22
Extremo superior: El extremo superior o base del esternón presenta tres escotaduras, una
media y dos laterales. La escotadura media, cuya concavidad se orienta superiormente, se
denomina escotadura yugular. Las escotaduras laterales se orientan superior y lateralmente.
Cada una de ellas está ocupada por una carilla y convexa de anterior a posterior,
denominada escotadura clavicular.23
Extremo inferior: El extremo inferior o apófisis xifoides es más delgado que el resto del
hueso y su forma articular, cóncava transversalmente es variable, está retraído de la cara
anterior del cuerpo del esternón y se sitúa en el plano de prolongación de la cara posterior.
Las apófisis xifoides están frecuentemente perforadas por un agujero, termina en un
vértice, que algunas veces es bífido y se halla a menudo desviado anterior, posterior o
lateralmente.24
Arquitectura: El esternón se compone de tejido óseo esponjoso de amplias mallas, rodeado
por una delgada envoltura de tejido óseo compacto.25
Osificación: El esbozo cartilaginoso del esternón está formado originariamente por dos
mitades laterales distintas, que se unen secundariamente en la línea media. En esta lámina
cartilaginosa se observan, hacia el sexto mes de vida intrauterina, centros de osificación
distintos para cada una de las piezas del esternón.26
Normalmente el manubrio se desarrolla a partir de un solo centro de osificación primario
medio y a partir de dos centros secundarios para las escotaduras claviculares.En el cuerpo
del esternón se observan dos centros de osificación por cada esternebra, situados a los
lados de la línea media. Sin embargo, la primera esternebra suele presentar un único centro
de osificación medio.27
15
2.2.6 Costillas
Las costillas son huesos planos y muy alargados, en forma de arcos aplanados de lateral a
medial. Son 12 a cada lado, y se designan con los nombres de primera (I), segunda (II),
tercera (III), etc., de superior a inferior. Se distinguen tres categorías de costillas:28
Costillas verdaderas, que están unidas al esternón por los cartílagos costales.
Costillas falsas, que no se extienden hasta el esternón sino que se unen, por el extremo
anterior del cartílago que las prolonga, al cartílago costal situado superiormente; las
costillas falsas son tres, concretamente la octava, la novena y la décima. 29
Costillas flotantes; se denominan así la undécima y duodécima costillas, que no alcanzan ni
el esternón ni el arco costal.30
La curvatura de las costillas es compleja y puede dividirse en tres curvaturas secundarias:
- Una curvatura sobre las caras que acabamos de describir, según la cual la costilla
describe una curva cóncava medialmente.
- Una curvatura sobre los bordes, de tal modo que éstos adoptan la forma de una S,
cuyo extremo posterior está elevado mientras que el anterior desciende.
- Una curvatura axial, según la cual la cara lateral de las costillas se orienta inferior y
posteriormente en su parte posterior, directamente lateral en su parte media, y
superior y anteriormente en su parte anterior.
Las costillas están inclinadas de superior a inferior y de posterior a anterior. Esta
inclinación aumenta gradualmente de la primera a la duodécima costilla.31
Longitud: La longitud de las costillas aumenta desde la primera hasta la séptima y
disminuye desde la séptima hasta la duodécima.32
16
Configuración: En cada costilla se distinguen un cuerpo, un extremo posterior y un
extremo anterior. El cuerpo presenta: 33
- Una cara lateral, en la cual sobresale especialmente el ángulo de la costilla.
- Una cara medial, excavada a lo largo de su borde inferior y en el segmento medio
de la costilla por un canal denominado surco de la costilla.
- Un borde superior romo.
- Un borde inferior delgado y rugoso, que forma el labio inferolateral del surco
costal; en los labios de este surco se insertan los músculos intercostales.
- El extremo posterior de la costilla comprende tres partes: la cabeza, el tubérculo y
el cuello de la costilla.
2.2.6.1 Características generales de lass costillas
Dirección: Las costillas describen una curva cóncava medial, que no es regular.
Desde la columna vertebral hacia el esternón, cada costilla se dirige al principio inferior y
lateralmente; después cambia una primera vez de dirección y se orienta inferior y
anteriormente; por último, cerca de su extremo anterior, se incurva y se dirige inferior,
medial y anteriormente. Las dos acodaduras resultantes de estos cambios de dirección son
muy aparentes en la cara lateral del hueso y se designan con los nombres de ángulo (ángulo
posterior) y ángulo anterior de las costillas.34
La cabeza de la costilla tiene la forma de un ángulo diedro que sobresale medialmente; la
arista de este ángulo es horizontal y anteroposterior, y se corresponde con el disco
intervertebral; las caras superior e inferior están ocupadas por dos caras articulares que se
oponen a las fositas costales de los cuerpos vertebrales correspondientes.35
El tubérculo de la costilla está compuesto por dos eminencias separadas entre sí por una
ligera depresión oblicua inferior y lateralmente. La eminencia inferomedial es articular y se
corresponde con la fosita costal de la apófisis transversa. La eminencia superolateral es
rugosa y sirve de inserción a ligamentos.El cuello de la costilla está comprendido entre la
17
cabeza y el tubérculo, y es aplanado de anterior a posterior. Su cara anterior es lisa y su
cara posterior está cubierta de rugosidades determinadas por las inserciones
ligamentosas.36
2.2.6.2 Características propias de las costillas
Primera costilla:La primera costilla es la más ancha y corta de todas; es aplanada de
superior a inferior.37
Cuerpo: El cuerpo de la primera costilla presenta una cara superior, una cara inferior, un
borde lateral convexo y un borde medial cóncavo.38
La cara superior se orienta superior y anteriormente. A lo largo de su borde medial y un
poco anteriormente a su parte media, se observa una pequeña eminencia rugosa, el
tubérculo del músculo escaleno anterior (de Lisfranc), en el cual se inserta el músculo
escaleno anterior.39
A veces el tubérculo del músculo escaleno anterior es poco profundos: el anterior es el
surco de la vena subclavia; el posterior, el surco de la arteria subclavia. Este surco arterial
corresponde exactamente a la porción media del cuerpo de la costilla, de manera que, al
medir el eje de ésta, los segmentos anterior y posterior al surco poseen la misma longitud
(Granjon).40
Anteriormente al surco venoso, la cara superior es rugosa y sirve de inserción al ligamento
costoclavicular y al músculo subclavio. Lateral y posteriormente al surco arterial, se
aprecian rugosidades destinadas a la inserción del músculo escaleno medio y del músculo
serrato anterior. La primera costilla no presenta surco costal.41
Extremo posterior: En la cabeza se observa una sola cara articular, que es convexa. El
cuello es delgado y aplanado de superior a inferior. El tubérculo es una eminencia que se
observa en el borde lateral de la costilla. A lo largo del borde lateral de la costilla, se
insertan el músculo serrato posterior superior lateralmente al tubérculo y el músculo
elevador de la costilla medialmente.42
18
Segunda costilla: Las caras de la segunda costilla presentan una orientación oblicua,
intermedia entre las de la primera costilla, que son horizontales, y las de la tercera, que son
verticales. En su cara lateral se observa una superficie rugosa destinada a las inserciones
del músculo escaleno posterior superior y del músculo serrato anterior. El músculo serrato
posterior superior se inserta posteriormente al músculo escaleno posterior, y el segundo
músculo elevador de la costilla se inserta en el borde superior del cuello. No presenta surco
costal.43
Undécima y duodécima costillas: Las dos últimas costillas no presentan tubérculo; su
cabeza tiene una sola cara articular. La duodécima costilla no presenta surco costal ni
ángulo. Su longitud es muy variable. Puede ser o bien muy corta, o bien tan larga que
puede alcanzar hasta los 14 cm. Cuando es muy corta, es casi horizontal.44
Arquitectura: Las costillas están formadas, al igual que los huesos planos, por una capa de
tejido óseo esponjoso comprendida entre dos láminas de tejido óseo compacto.45
2.2.6.3 Osificación de las costillas
Las costillas se desarrollan a partir de un centro de osificación primario y tres secundarios.
El centro primario aparece antes que el de las vértebras, entre los días 55 y 60 de vida
intrauterina, en la unión de los dos tercios anteriores y del tercio posterior del cartílago. Se
inicia por las costillas medias y se extiende seguidamente hacia las primeras y últimas
costillas (Champagne y Teissandier).Los tres centros secundarios forman las dos
eminencias del tubérculo y la cara articular de la cabeza. Éstas se desarrollan hacia los 16
años.46
2.2.7 Cartílagos costales
Los cartílagos costales prolongan las costillas anteriormente. Son aplanados al igual que
éstas, y presentan una cara anterior convexa, una cara posterior cóncava, un borde superior,
un borde inferior, un extremo lateral que penetra en la excavación del extremo anterior de
la costilla correspondiente y un extremo medial. El extremo medial de los siete primeros
cartílagos costales se articula con el esternón; los del octavo, noveno y décimo se unen al
19
borde inferior del cartílago suprayacente; los del undécimo y duodécimo son afilados y
libres.47
La longitud de los cartílagos aumenta desde el primero al séptimo y disminuye desde el
séptimo al duodécimo. Su dirección varía también de superior a inferior: el primer
cartílago costal es oblicuo inferior y medialmente; el segundo y el tercero poseen una
dirección casi horizontal; el cuarto es oblicuo superior y medialmente; o el quinto, sexto,
séptimo, octavo, noveno y décimo continúan primero la dirección de la costilla y después
se incurvan superior y medialmente; o los cartílagos costales undécimo y duodécimo son
cortos y prolongan la dirección de las costillas undécima y duodécima.Los cartílagos
costales sexto, séptimo y octavo frecuentemente se articulan entre sí por sus bordes.48
2.2.8 Caja toráccica
La porción torácica de la columna vertebral, las costillas, los cartílagos costales y el
esternón constituyen en conjunto la caja torácica o esqueleto del tórax.
Configuración externa: La caja torácica tiene la forma de un cono truncado de base
inferior, ligeramente aplanado de anterior a posterior. Se aprecian una cara anterior,
unacara posterior, dos caras laterales, una base o abertura inferior y un vértice o abertura
superior.49
La cara anterior está limitada a los lados por los ángulos anteriores de las costillas; se halla
inclinada de superior a inferior y de posterior anterior, y se ensancha gradualmente de
superior a inferior. Presenta el esternón en la línea media y los cartílagos costales a los
lados, así como la parte anterior de las ocho o nueve primeras costillas.50
La cara posterior está limitada lateralmente por los ángulos de las costillas; se aprecian en
esta cara, de medial a lateral: las apófisis espinosas, los canales vertebrales y la porción
posterior de las costillas, desde la cabeza hasta el ángulo.51
Las caras laterales están constituidas por los segmentos de las costillas comprendidos entre
los ángulos. Estas caras son convexas, se ensanchan progresivamente desde la primera
20
hasta la séptima costilla y disminuyen de la séptima a la duodécima. Los espacios
intercostales, comprendidos entre las costillas, aumentan de altura de posterior anterior.52
La abertura superior del tórax u orificio torácico superior está limitada de anterior a
posterior por la escotadura yugular, la primera costilla y la primera vértebra torácica; es
elíptica de diámetro mayor transversal y su borde posterior está ampliamente escotado en
su parte media por el saliente del cuerpo de la primera vértebra torácica. La abertura
superior del tórax está situada en un plano oblicuo inferior y anterior, de tal manera que
una línea horizontal tangente a la escotadura yugular alcanza posteriormente el disco
intervertebral comprendido entre la segunda y la tercera vértebras torácicas.53
El diámetro anteroposterior y medio de la abertura superior mide aproximadamente 6 cm;
su diámetro transversal mide por término medio 10 cm (Cruveilhier).54
La abertura inferior del tórax u orificio torácico inferior está limitada, de anterior a
posterior, por la apófisis xifoides, el borde inferior de los seis últimos cartílagos costales, la
duodécima costilla y la duodécima vértebra torácica. Esta abertura se orienta inferior y
anteriormente y presenta en su contorno anterior una amplia escotadura denominada
ángulo infraesternal. El ángulo infraesternal está limitado lateralmente por los cartílagos de
las costillas falsas; su vértice está ocupado por la apófisis xifoide. Mide de 70 a 75°
(Charpy).El diámetro anteroposterior y medio de la abertura inferior del tórax es de 12 cm;
el diámetro transverso es de 26 cm (Cruveilhier).55
Configuración interna: Las caras anteriores y laterales de la superficie interna del tórax
reproducen, mediante curvaturas inversas, la configuración de las caras correspondientes
de la superficie externa.56
La cara posterior presenta:
- Una eminencia media formada por los cuerpos vertebrales.
- Los surcos pulmonares, que son anchos y profundos y están situados a los lados de
la columna torácica la cara posterior del sacro y del cóccix.
21
Superficie interna: La superficie interna, así como la cavidad pélvica que limita, está
dividida por un relieve casi circular, denominado abertura superior de la pelvis, en dos
partes: una superior o pelvis mayor y otra inferior o pelvis menor.57
La abertura superior de la pelvis está constituida, de posterior anterior:
- Por el promontorio, es decir, por el ángulo que forma la articulación del cuerpo de
la quinta vértebra lumbar con el sacro.
- Por el borde anterior del ala del sacro.
- Por la línea arqueada del ilion.
- Por el pecten del pubis.
- Por el labio posterior del borde superior del pubis y de la sínfisis púbica.
La abertura superior está situada en un plano oblicuo inferior y anterior, que forma con el
plano horizontal un ángulo de 60° por término medio.58
- Pelvis mayor: las paredes están formadas por las fosas ilíacas y las alas del sacro.
- Pelvis menor está limitada: anteriormente, por la cara posterior de la sínfisis púbica
y por la cara interna del marco óseo del agujero obturado; a los lados, por una
superficie lisa en relación con el acetábulo, y o posteriormente, por lacara anterior
cóncava del sacro y del cóccix.
La pelvis menor presenta un estrechamiento denominado estrecho medio, que corresponde
de posterior al anterior a la articulación de las vértebras sacras cuarta y quinta, al ligamento
sacroespinoso, a la espina ciática y a la línea que une dicha espina con el tercio inferior de
la sínfisis (Brindeau).59
El eje de la excavación está representado por una línea curva cóncava anteriormente,
concéntrica a la curvatura sacra y que pasa a igual distancia de las paredes anterior y
posterior de la pelvis menor.60
22
El límite superior de la pelvis mayor está circunscrito, de anterior a posterior, por el
extremo superior de la sínfisis del pubis, el borde anterior del hueso ilíaco, la cresta ilíaca,
el borde posterior del ala del sacro y el promontorio. Esta abertura está ampliamente
escotada anteriormente en el espacio comprendido entre las dos espinas ilíacas
anterosuperiores.Presenta también una escotadura posterior, menos amplia y menos
profunda quela anterior, comprendida entre las tuberosidades ilíacas y la base del sacro.61
Abertura inferior de la pelvis o estrecho inferior, este orificio, de forma romboidal, está
limitado anteriormente por el extremo inferior de la sínfisis púbica, posteriormente por el
vértice del cóccix, a los lados por las ramas del isquion e inferior del pubis y las
tuberosidades isquiáticas. El espacio comprendido a cada lado entre la tuberosidad
isquiática y el cóccix está ocupado por el ligamento sacrotuberoso.62
2.2.8.1 Dimensiones de la pelvis en la mujer
Abertura superior de la pelvis o estrecho superior:El diámetro conjugado (diámetro
anteroposterior o promontosuprapubiano), medido desde el promontorio hasta el punto más
elevado de la sínfisis, es de 11 cm. El diámetro transverso máximo es de 13,5 cm. Los
diámetros oblicuos, medidos desde la articulación sacroilíaca de un lado hasta la eminencia
iliopúbica del lado opuesto, son de 12 cm.63
Estrecho medio: El diámetro anteroposterior es de 12 cm. El diámetro transverso, medido
entre los acetábulos, es de 12 cm.64
Abertura inferior de la pelvis o estrecho inferior: El diámetro anteroposterior o
coccixsubpubiano es de 7 a 10 cm. El diámetro transverso o biisquiático es de 12,5 cm.65
2.2.8.2 Variaciones según el sexo
En la mujer:
- Las paredes de la pelvis son menos gruesas que en el hombre.
- La abertura superior es más amplia.
23
- La pelvis menor es más ancha.
- La sínfisis púbica es menos alta.
- La concavidad de la pared posterior o sacrococcígea es más acentuada.
- La abertura inferior es más amplia.
Las ramas isquiopubianas son más delgadas y están más separadas lateralmente, de tal
manera que el arco del pubis forma un ángulo más abierto en la mujer que en el hombre.
En el hombre, este ángulo equivale al espacio comprendido entre los dedos índice y medio;
en la mujer es similar al espacio comprendido entre el pulgar y el índice.66
2.2.9 Miembro inferior
La finalidad del miembro inferior es servir de base de sustentación al cuerpo (estática) y
permitir su marcha (locomoción). Se distingue en él una raíz o cintura pelviana y una
extremidad libre subdividida en muslo, pierna y pie. La cintura pelviana estás ólidamente
a la columna vertebral. Los huesos de esta cintura (coxales), junto con el extremo caudal
de la columna vertebral (sacro-coxis) forman la pelvis que actúa de plataforma en el
movimiento.67
Esta formada por cuatro segmentos:
- Cintura del miembro inferior o cintura pélvica
- Muslo
- Pierna
- Pie
2.2.10 Hueso coxal
Hueso par, plano, ancho e irregular. Con el crecimiento sus partes se fusionan, compuesto
de tres partes: ilión (superior), pubis (anterior), e isquión (posterior).
Describe dos caras, cuatro bordes y cuatro ángulos.68
24
Caras
Externa.- Dividida en tres regiones principales: fosa ilíaca externa, cavidad cotiloideay
agujero obturado.
Fosa ilíaca externa.- Forma irregularmente triangular convexa, cóncava en la porción
media.
Contiene dos líneas rugosas en forma de arco (líneas semicirculares anterior y posterior
(línea glutea cranealis et dorsalis). La línea semicircular anterior nace en el
ánguloanterosuperior del hueso y termina en el borde superior de la escotadura ciática
mayor.La línea semicircular posterior desciende verticalmente del borde superior para
terminardetrás de la anterior. Estas dos líneas dividen la fosa ilíaca externa en tres carillas
donde seinsertan los músculos en el siguiente orden: en la carilla posterior el glúteo mayor,
en la media el glúteo mediano y en la anterior el glúteo menor. Al lado de la línea
semicircularanterior se sitúa el agujero nutricio del hueso. En la parte inferior de la fosa
ilíaca, encima dela cavidad articular encontramos el canal supracotiloideo (línea glutea
supraacetabularis), rugoso debido al cúmulo de orificios vasculares. En él se inserta el
tendón del recto anteriordel muslo. Su borde delimita la inferiormente la inserción del
glúteo menor.69
Cavidad cotiloidea (acetabulum).- en la parte media de la cara externa. Delimitada por la
cejacotiloidea (limbus acetabuli). Encontramos tres escotaduras en este borde, anterior
oilipubiana, posterior o ilioisquiática (poco pronunciadas) y la inferior o isquiopubiana
(incisuraacetabuli), más notable. La cavidad cotiloidea presenta dos partes; una central,
llamadatrasfondo de la cavidad cotiloidea (fossa acetabuli) no articular, excavada en forma
cuadriláterairregular y a continuación de la escotadura isquiopubiana donde se inserta el
ligamentoredondo. La otra Parte, la propiamente articular, es periférica y lisa, en forma de
media luna (faces lunata) y limita con la escotadura isquiopubiana.70
Agujero isquiopubiano u obturado.- Situado bajo la cavidad cotiloidea, ancho y ovalado,
limitado arriba por la cavidad cotiloidea, adelante por el pubis y atrás por el isquión. En
superímetro se inserta la membrana obturatriz (membrana obturans) y los
músculosobturadores.71
25
Interna.- Dividida en dos partes por la línea innominada (linea arcuata). Anteriormente
estasforman una cresta llamada pectínea (pecten ossis pubis). Sobre la línea innominada
Encontramos: La fosa ilíaca interna (fossa iliaca), ancha, lisa y cóncava, donde se inserta el
músculo ilíaco. La faceta auricular del coxal (facis auricularis) que articula con el sacro.
Bajo lalínea innominada encontramos posteriormente una superficie rugosa, fondo de la
cavidadcotiloidea y lugar de inserción del músculo obturador interno. Anteriormente
encontramos elagujero obturador.72
Bordes
Borde superior o cresta ilíaca (crista iliaca).- en forma de S. Distinguiremos dos
labios(labium internum y externum) : Interno, donde se fija el transverso del abdomen y
externo, donde se inserta el dorsal ancho y el oblicuo mayor del abdomen y en el
canalexistente entre ambos, canal o intersticio medio, (línea intermedia) se inserta el
oblicuomenor.73
Borde inferior.- descendiente hacia atrás, formado por la rama descendente del pubis y
laascendente del isquión. Se distinge una parte anterior, donde aparece la carilla
articularpubliana (facies symphyseos) que articulada con su contraria forma la sínfisis
pubiana. Laparte posterior es rugosa y presenta un labio externo donde se insertan el recto
interno y elabductor mayor, uno interno donde se fija el transverso del periné, entre ambos
unintersticio para el cuerpo cavernoso el músculo isquiocavernoso.74
Borde anterior.- cóncavo presenta, una espina iliaca anteroposterior donde se inserta
elarco crural y el sartorio. Debajo pasa una escotadura por donde circula el
nerviofemorocutáneo. Más abajo otra espina iliaca anteroinferior donde se inserta el tendón
delrecto anterior del muslo, una segunda escotadura da paso al psoasiliaco. A
continuaciónaparece una eminencia osea llamada iliopectínea, en ella se inserta el músculo
pectíneo. Enla parte inferior de este borde encontramos la espina del pubis, donde se
inserta la parte inferior del arco crural; y el ángulo del pubis destinado al recto del
abdomen y alpiramidal.75
26
Borde posterior.- presenta la espina iliaca posterosuperior (spina iliaca dorsalis cranialis),
una escotadura, otra espina iliaca posteroinferior (spina iliaca dorsalis caudalis)
quecorresponde con la extremidad posterior de la superficie auricular. A continuación
unagran escotadura, la ciática mayor, a continuación la espina ciática, relieve óseo plano
ytriangular. La segunda escotadura es la ciática menor. Por último, en la parte inferior,
estála tuberosidad isquiática denominada tuber ossis ischii donde se insertan el transverso
delperiné, el isquiocavernoso, el gémino inferior, el cuadrado crural, el biceps,
elsemitendinoso y el semimembranoso.76
2.2.11 Vértebras sacras y coccígeas
Las vértebras sacras y coccígeas están soldadas y forman dos huesos distintos: el sacro y el
cóccix.
A.Sacro
El sacro es el resultado de la unión de las cinco vértebras sacras, está situado en la parte
posterior de la pelvis, inferiormente a la columna lumbar y entre los dos huesos coxales.
Forma con la columna lumbar un ángulo obtuso, saliente anteriormente, denominado
promontorio (ángulo sacrovertebral anterior). Este ángulo mide 118° en la mujer y 126° en
el hombre (Bleicher y Beau).77
El sacro está incurvado; su concavidad, más acentuada en la mujer que en el hombre, se
halla orientada anteriormente. Tiene forma de pirámide cuadrangular, aplanada de anterior
a posterior, de base superior y vértice inferior. Se describen en él cuatro caras, una base y
un vértice.78
1. Cara pelviana (cara anterior).- Esta cara es cóncava de superior a inferior y
transversalmente. Su parte media está constituida por los cuerpos de las cinco vértebras
sacras, separados entre sí por cuatro líneas transversales. La altura de los cuerpos
vertebrales disminuye de superior a inferior, de modo que la línea transversal comprendida
entre la segunda y la tercera vértebras sacras se sitúa a mitad de la altura del hueso.En los
extremos de estas líneas transversales, se observan a cada lado cuatro orificios, los
agujeros sacros anteriores. Estos orificios ovales, con el extremo medial más amplio y
27
atravesados por los ramos anteriores de los nervios sacros, se prolongan lateralmente
mediante unos surcos cuya anchura y profundidad disminuyen de medial a lateral.79
Todos convergen hacia la escotadura ciática mayor. El primero es ligeramente
descendente, el segundo es horizontal y los dos siguientes (sobre todo el último) son
ligeramente ascendentes. La distancia que separa cada agujero sacro anterior de la línea
media disminuye de superior a inferior.Las vértebras sacras segunda, tercera y cuarta dan
inserción al músculo piriforme en una superficie que circunscribe superior, lateral e
inferiormente los agujeros sacros anteriores segundo y tercero.80
2. Cara dorsal (cara posterior).-Esta cara es convexa y muy irregular. Presenta en la línea
media una cresta, denominada cresta sacra media, constituida por tres o cuatro tubérculos
que alternan con depresiones. Los tubérculos son el resultado de la fusión de las apófisis
espinosas. La cresta sacra media se bifurca inferiormente, a la altura de los agujeros sacros
posteriores tercero o cuarto, en dos columnitas óseas, las astas del sacro. Las astas del
sacro divergen de superior a inferior y limitan el hiato del sacro, en cuyo vértice termina el
conducto sacro.81
A cada lado de la cresta se encuentran:
a) El canal del sacro, formado por la unión de las láminas vertebrales.
b) la cresta sacra intermedia, formada por tres o cuatro tubérculos dispuestos en serie lineal
y vertical y resultante de la fusión de las apófisis articulares.
c) Los agujeros sacros posteriores, que son cuatro a cada lado, son más pequeños que los
agujeros sacros anteriores y están atravesados por los ramos posteriores de los nervios
sacros, al igual que los agujeros sacros anteriores, los agujeros sacros posteriores se
aproximan poco a poco a la línea media de superior a inferior, si bien están un poco más
alejados de ésta que los agujeros anteriores.
d) La cresta sacra lateral, que es más voluminosa que la cresta sacra intermedia, está
situada lateralmente a los agujeros sacros posteriores y resulta de la soldadura de las
apófisis transversas de las vértebras sacras: «Entre dos agujeros sacros posteriores
28
contiguos, se encuentra la base de la apófisis transversa que, inmediatamente, parece
bifurcarse para ir a unirse, superior e inferiormente, con las ramas que le envían las
apófisis transversas vecinas, formando los tubérculos que debemos denominar cresta sacra
lateral» (Max Posth).
En el intervalo comprendido entre dos tubérculos contiguos de la cresta sacra lateraly
lateralmente a ellos se observa una depresión rugosa, perforada por agujeros vasculares,
denominada fosa cribosa del sacro. La primera fosa cribosa es mucho más extensa,
profunda y rica en orificios vasculares que las restantes.Los músculos erectores de la
columna se insertan en la cara posterior del sacro, en particular sobre las crestas sacras
medias, intermedias y laterales. En estas últimas se insertan también los músculos glúteos
mayores.82
3. Caras laterales.- Las caras laterales son triangulares de base superior. Se aprecian en
ellas dos segmentos, uno superior y otro inferior.El segmento superior es ancho y
corresponde a las dos primeras vértebras sacras. Su porción anteroinferior está ocupada por
una superficie articular denominada cara auricular, porque su contorno se asemeja al de
una oreja. Se articula con una carilla similar del hueso coxal. Posteriormente a la cara
auricular, se encuentra un área irregular y rugosa, en la cual se distingue la primera fosa
cribosa.83
4. Base. La base del sacro se halla orientada anterior y superiormente, su porción media
presenta, de anterior a posterior, en primer lugar la cara superior reniforme del cuerpo de la
primera vértebra sacra y después el orificio superior, triangular de base anterior, del
conducto sacro. Los bordes laterales de este orificio son oblicuos inferior, medial y
posteriormente, y limitan una escotadura cuyo vértice inferior corresponde al extremo
superior de la cresta sacra media. Sus porciones laterales están ocupadas anteriormente por
una amplia superficie lisa, triangular de base lateral, cóncava transversalmente y convexa
de anterior a posterior: es el ala del sacro, que está limitada anterior e inferiormente por un
borde romo que participa en la constitución de la abertura superior de la pelvis.84
5. Vértice.- El vértice del sacro está ocupado por una superficie convexa y elíptica, cuyo
eje mayor es transversal y que se articula con la base del cóccix. La superficie articular
inferior del sacro, la superficie superior del cóccix y las superficies articulares de las
29
vértebras coccígeas, que están incompletamente soldadas, presentan en su parte central una
pequeña fosita de origen notocordal (R. Dieulafé).85
6. Conducto sacro.-El conducto sacro forma la parte inferior del conducto vertebral. Es de
forma prismática triangular superiormente, y se estrecha y se aplana poco apoco
inferiormente. En su extremo distal, el conducto sacro está constituido por un canal abierto
posteriormente y limitado lateralmente por las astas del sacro.El conducto sacro origina a
cada lado cuatro conductos, verdaderos agujeros intervertebrales, que se bifurcan muy
pronto para abrirse anterior y posteriormente, en la superficie del hueso, en los agujeros
sacros anteriores y posteriores.86
B. Cóccix
El cóccix es una pieza ósea, aplanada de anterior a posterior y triangular; su base es
proximal y su vértice distal. Está constituido por la unión de cuatro a seis vértebras
atrofiadas.87
En el cóccix se distinguen dos caras, dos bordes, una base y un vértice, la cara anterior es
ligeramente cóncava. La cara posterior es convexa. Ambas presentan surcos transversales,
que son indicios de la primitiva separación de las vértebras coccígeas.Los bordes laterales
son irregulares y sirven de inserción a los ligamentos sacro espinoso y sacrotuberoso y al
músculo coccígeo.88
La base se articula con el vértice del sacro, presenta a cada lado dos prolongaciones: una es
vertical, se denomina asta del cóccix y está unida al asta correspondiente del sacro por un
ligamento; la otra es transversal y se designa con el nombre de asta lateral. El vértice es
romo y frecuentemente está desviado de la línea media.89
2.2.12 Fémur
El esqueleto del muslo sólo consta del fémur. Es un hueso largo, par, oblicuo de
arribahacia abajo y de fuera a adentro, articula con el coxal en la parte superior y con la
tibiaen la parte inferior. Se compone de un cuerpo o diáfasis y dos extremidades o
epífisis.90
30
Cuerpo o diáfasis (corpus femoris)
Es prismático triangular, desciende oblicuamente y hacia adentro.
Ligeramente torsionado sobre su eje y arqueado hacia atrás.
Sus caras son:
Cara anterior.- convexa y lisa, da insercción al músculo crural y al subcrural
Cara posteroexterna.- ligeramente cóncava inserta al crural.
Cara posterointerna.- Lisa. Sin inserciones
Bordes
Los bordes laterales externo e interno se funden en las caras, el borde posterior es
muysaliente y rugoso, línea áspera del femur (crista femoris). En ella se distingue un
labioexterno (labiumyFibulare) donde se inserta el vasto externo, un labio interno
(labiumtibiale) para el vasto interno y un intersticio donde se fijan los abductores del muslo
y laporción corta del bíceps.91
Extremos o epífisis superior
La extremidad superior consta de: Superficie articular, cabeza de fémur (caput femoris),
dos eminencias óseas: trocanter mayor y trocanter menor; y una porción cilíndricasituada
entre la cabeza y los trocánteres: el cuello anatómico del fémur (collum femoris).92
Cabeza del fémur.- eminencia lisa, redondeada, orientada hacia arriba, adelante yadentro,
se corresponde con la cavidad cotiloidea coxal. Dibuja 2/3 de esfera.93
Trocanter mayor.- eminencia ósea cuadrilátera y aplanada prolongación superior delcuerpo
óseo. Su cara externa recibe al glúteo mediano., en la cara interna encontramos lafosa
digital que recibe a los dos obturadores, los dos géminos y el obturador externo.94
Trocanter menor.- eminencia ósea entre el cuello y la cara interna del cuerpo. Insercióndel
psoas ilíaco. Los trocantéres se hallan unidos en la cara anterior y posterior por doslíneas
que son las crestas intertrocantereas anterior y posterior.95
Cuello anatómico del femur.- punto de unión de la cabeza del fémur y los trocánteres.
31
Forma un ángulo de 130º hacia adentro. Es un cilindro aplanado en sentidoanteroposterior.
Se constituye de una cara anterior convexa, la cara posterior donde seinserta la cápsula,
borde inferior oblicuo, borde supeior horizontal, el extremo interno secorresponde al
contorno de la cabeza femoral, y por último el extremo externo o base, enla región de los
trocánteres.96
Epífisis inferior
La extremidad inferior es muy voluminosa. Presenta dos eminencias articulares óseasque
son los cóndilos (condydi) separados por la escotadura intercondílea
(fossaintercondydilica).97
Cóndilos
Cara anterior, inferior y posterior.- conjunto articular único que se corresponde con larótula
y la tibia. Dividida en la porción anterior o tróclea (facies patellaris); la trócela femoral es
anterior y está separada de los cóndilos por las ranuras cóndilotrocleares, estáformada por
dos vertientes laterales que convergen y se continuan en las superficiescondíleas, están
separadas por una profunda escotadura que hace de polea llamada fosaintercondílea. En la
parte superior encontramos la fosa supratroclear que se correspondecon la parte superior d
ela rótula.98
La porción posterior o superficies condíleas, curvadas hacia atrás y arriba siendo elcóndilo
interno mayor que el externo. La escotadura intercondílea (fossa intercondylica) es muy
irregular al estar llena deagujeros vasculares, en sus caras laterales se insertan los
ligamentos cruzados de laarticulación de la rodilla.99
2.2.13 Rótula
Hueso triangular, aplanado, compuesto de dos caras, un vértice una base y dos bordes.100
Caras.- Cara anterior, convexa perforada por agujeros vasculares, estriada por los haces
tendinalesdel cuádriceps.101
32
Cara posterior, dos partes, una superior articular y una inferior rugosa. Una cresta
obtusavertical se corresponde con la garganta de la tróclea.102
Base.- Triangular con el vértice hacia atrás, se inserta el tendón de los cuádriceps.
Vértice.- Dirigido hacia abajo inserta el tendón rotuliano.103
Bordes.- Laterales y fuertemente convexos. Sirve de inserción al vasto y a la aleta
rotuliana.104
2.2.14 Tibia
Hueso largo, par, parte interna de la pierna, articula con el fémur arriba y con el astrágalo
abajo.105
Cuerpo.- Prismático triangular con tres caras y tres bordes.106
Caras
Externa (facis fibularis).- convexa, recibe al tibial anterior en la mitad superior.
Interna (facies tibialis).- lisa o algo convexa, subcutánea en su parte media inferior
Posterior(facies posterior).- en su tercio superior presenta una cresta oblicua (línea
poplitea).
Esta se divide en dos segmentos, el superior alberga el músculo popliteo el inferior se
divide endos porciones por una cresta, la interna recibe al flexor común de los dedos y la
externa altibial posterior. Finalmente encontramos el agujero nutricio del hueso.107
Bordes
Anterior.-(Crista anterior) continúo en forma de S, recibe el nombre de cresta de la tibia.
Externo.- (Crista interossea) contiene a la membrana interósea.
33
Interno.-(Margo tibialis) Saliente en su parte inferior.
Extremos
Epífisis superior
Voluminosa, alargada transversalmente e inclinada hacia atrás. Consta de dos
tuberosidades y una superficie para las cavidades glenoideas. Estas tuberosidades
seseparan atrás por unadepresión y delante por la tuberosidad anterior de la tibia
(tuberositas tibiae).108
Tuberosidad interna.- (condylus tibialis). Recibe posteriormente el tendón del
semimembranosomediante un canal transversal.109
Tuberosidad externa.- (condylus fibularis) contiene una superficie articular externa dorsal,
es la carilla articular del peroné (incisura fibularis) Externo y anterior encontramos el
tubérculode Gerdy (tuberositas tractus iliotibialis) y una cresta oblicua descendente. En
esta se inserta.110
Meseta tibial.- Formada por la cara superior de las tuberosidades, distinguimos tres
porciones:111
Las cavidades glenoideas: .- (facies articulares proximales) laterales y articulares, externa e
interna. Se articulan con los cóndilos del fémur, hacia la mitad del hueso se elevan
siguiendo la espinade la tibia. 112
Epífisis inferior
Presenta 4 caras:
Anterior.- convexa y lisa continuación de la cara externa del hueso
Posterior.- convexa, recibe los tendones del tibial y del flexor propio del dedo grueso.
34
Externa.- surcada por un canal contiene la superficie que articula con el borde inferior del
peroné.
Interna.- contiene el maléolo interno, articula con el astrágalo y recibe los ligamentos de la
Articulación tibiotarsiana.
Inferior.- superficie articular dividida en dos por una cresta que se corresponde con la
gargantade la polea astragalina.
Superior.- continúa el hueso
2.2.15 Peroné
Hueso par largo y delgado. Se articula con la tibia y con el astrágalo. Su cuerpo es
prismático triangular, y presenta tres caras y tres bordes.113
Caras
Externa (facies fibularis).- recibe los músculos peroneo lateral largo y corto.
En el tercio inferior una cresta oblicua genera dos superficies, una anterior subcutánea y
otra posterior por donde se deslizan los tendones de los músculos peroneos laterales.114
Interna (facies tibialis).- Dividida en dos partes por la cresta interósea (crista
interossea).Donde se inserta el ligamento interoseo. Anteriormente se insertan los
extensores de los dedos y del peroneo anterior y posteriormente el tibial posterior.115
Posterior (facies posterior).- arriba da inserción al sóleo y abajo al flexor propio del
dedogrueso del pie. En el tercio medio se encuentra el agujero nutricio.116
Bordes
Anterior (crsita anterior).- saliente de la porción media se continua en el borde anterior del
maléolo externo.117
35
Interno (crista tibialis).- Notorio en la porción media se suaviza progresivamentehacia los
extremos. En él se inserta el músculo tibial posterior.118
Externo (crista fibularis).- Oblicuo.
Extremos
La extremidad superior, (capitulum fibulae) o cabeza del peroné, es una apófisis cónicade
base inferior continuada en el cuerpo del hueso. En la región interna de su base
encontramos la superficie articular correspondiente con la análoga de la tibia
(faciesArticularis capituli). En el vértice encontramos la apófisis estiloides (apex capituli
fibulae).119
Presta inserción al bíceps y al ligamento lateral externo. En su región posteroexterna existe
una porción rugosa donde se insertan el peroneo largo lateral. La extremidad inferior o
maléolo externo (malleolus fibulae), es aplanado transversalmente, mayor que el maléolo
interno o el tibial con una superficie interna artiular (facies articularismalleoli fibulae)
relacionada con el astrágalo. Los bordes anterior y posterior, rugosos, reciben los
ligamentos peroneotibiales. Una escotadura del vértice recibe el haz peroneocalcaneo del
ligamento lateral externo. En la porción posterior se inserta el ligamentoperoneo
astragalino posterior.120
2.2.16 Pie
El esqueleto del pie consta de tres porciones: tarso, metatarso y falanges.El tarso consta de
siete huesos colocados en dos filas: una posterior y otra anterior.En la posterior
encontramos: el astrágalo y el calcáneo. En la anterior el cuboides,el escafoides y las tres
cuñas.121
Tarso fila posterior
Astrágalo
36
Es un hueso corto, aplanado de arriba abajo y alargado en sentido anteroposterior. Se
articula: por arriba, con los huesos de la pierna; por abajo, conel calcáneo; y por delante,
con el escafoides. Se aprecian en él tres segmentos: unoposterior voluminoso, el cuerpo;
otro anterior redondeado, la cabeza; y uno intermedioestrecho, el cuello.122
Calcáneo
Forma laeminencia del talón. Aplanado transversalmente y alargado de delante a atrás.
Compuesto de seis caras. No es articular.123
Tarso fila anterior
Cuboides
Tiene forma triangular prismática en forma de cuña cuya arista situada en el bordeexterno
del pie es roma. Se compone de seis caras. La cara articular tiene forma de sillade montar,
con un canal marcado descendente. La cara estrecha que forma un borde romoes
externa.124
Escafoides
Hueso de forma oval. Articula con las cuñas en su cara anterior y con el astrágalo en
laposterior. Sus bordes son anchos y rugosos presentando inserción a diversos
ligamentos.125
Cuñas
1º cuña.- La cara posterior se articula con la interna del escafoides. La anterior con el
primermetatarsiano. Una carilla vertical en forma de media luna. La cara externa presenta
dosfacetas articulares, la posterior a se corresponde con la segunda cuña, la anterior con el
segundo metatarsiano.126
2º cuña.- La más pequeña de las tres. Se articula con el escafoides posteriormente,
anteriormentecon el segundo metatarsiano. La cara interna con la primera cuña y la externa
con la tercera.127
37
3º cuña.- Se articula con la cara externa de la superficie anterior del escafoides.
Anteriormente con eltercer metatarsiano, interiormente con la segunda cuña y el segundo
metatarsiano, exteriormente con el cuboides y el cuarto metatarsiano.128
Metatarso
Constituido por cinco huesos largos articulados con la segunda fila del tarso atrás y
adelantecon las primeras falanges. Presentan un cuerpo y dos extremos. El cuerpo
prismáticotriangular, ofrece tres caras y tres bordes. La extremidad posterior (facies
articularis) searticula con el tarso y lateralmente con los metatarsianos próximos. La
extremidad anterior searticula con la falange correspondiente. Lateralmente aparecen
eminencias ligamentosas paralos músculos interóseos.129
Caracteres propios de los metatarsianos
El primer metatarsiano es el más corto y grueso. En la base se inserta el tibial anterior yel
peroneo lateral en una apófisis. Se articula con la primera cuña y el segundo metatarsiano.
La extremidad anterior es cuadrilátera, grande y con ranuras para los huesos
sesamoideos.El segundo metatarsiano es el más largo. Se articula con la segunda cuña en la
cara posterior, conel primer metatarsiano en la anterior, lateralmente con el tercer
metatarsiano y la tercera cuña.El tercer metatarsiano se articula con el segundo, con el
cuarto y con la tercera cuña.El cuarto lo hace con el tercero y el quinto, posteriormente con
la tercera cuña y el cuboides.El quinto presenta exteriormente una apófisis estiloides para
el peroneo lateral corto. Se articulacon el cuarto y el cuboides.130
Falanges
Son análogas a las de la mano, sólo que atrofiadas. Se designan con el nombre de
primera,segunda y tercera. El dedo grueso carece de segunda falange.
Sesamoideos del pie
Estos huesos se encuentran siempre en la cara plantar. Dos son constantes; están situados
en la cara plantar de la primera articulación metatarsofalángica, en relación con las
depresiones que hemos señalado en la cara plantar de la cabeza del primer hueso
38
metatarsiano. Estos dos huesos sesamoideos son ovalados y alargados de anterior a
posterior. El medial es más voluminoso que el lateral.131
Los huesos sesamoideos del dedo gordo, en particular el medial, se hallan a veces
divididos en dos o tres fragmentos. Esta disposición es resultado, según M. Gasser, de que
la superficie en la que se desplaza el hueso sesamoideo no siempre es regular: «Osificado
en múltiples fragmentos articulados entre sí, el hueso sesamoideo realiza sus
deslizamientos como una oruga cuyos segmentos se amoldan al terreno.» Se observa
también, si bien raramente, un hueso sesamoideo a la altura de la articulación
interfalángica del dedo gordo, otro en la articulación metatarsofalángica del segundo dedo
del pie y, por último, uno o dos huesos sesamoideos en la articulación metatarsofalángica
del dedo pequeño.132
2.2.17 Malformaciones congénitas de tórax
2.2.17.1 Clasificación
Para identificar las diferentes malformaciones y se han propuesto varias clasificaciones,
debido a la diversidad y complejidad que presentan estas lesiones ninguna clasificación ha
resultado concluyente o se ha considerado la más idónea.133
Acastello et al. Propone una clasificación basada en la localización anatómica donde
asienta preferentemente la deformidad. Diferencia cinco tipos de deformidades congénitas
dependiendo de su lugar anatómico de origen: cartilaginosas, costales, con-drocostales,
esternales y claviculo- escapulares.134
Todos estos tipos se acompañan de diferentes subdivisiones dependiendo de la
complejidad de la malformación.
Las deformidades congénitas mas frecuentes y que se presentan en más del 90% de los
casos, corresponden a alteraciones de los cartílagos costales.135
Entre ellas se destacan el pectus excavatum y pectus carinatum.
39
Entre las deformidades puramente costales destacan las alteraciones del número de
costillas, bien por agenesia o ausencia de algún arco costal, o por la presencia de costillas
supernumerarias. Entre las deformidades congénitas costales complejas destacan distintos
sindromes que suelen acompañarse de graves trastornos cardiorespiratorios y que pueden
comprometer la vida del recién nacido, como la distrofia torácica asfixiante o síndrome
Jeune.136
En el grupo de las deformidades condro-costales, Acastello incluye síndrome de Poland,
deformidad que puede presentar diferentes grados de intensidad con mayor o menor
repercusión estética y funcional dependiendo principalmente la afectación muscular y de
los tejidos blandos de la pared torácica acompañnate y de la complejidad de la
malformaciones eesqueléticas que presente.137
Las deformidades esternalesse caracterizan principalmente por la ausencia de fusión de las
dos bandas del mesodermo que conforman el esternón lo que puee dar lugar a fisuras, o
hendiduras esternales completas.138
Entre las deformidades claviculares lo más habitual es la presencia de asimetrías y
modificaciones del tamaño y de la forma, principalmene de la cabeza de la clavícula.
2.2.17.2 Pectus excavatum
Es una anomalía de los cartílagos que provoca un hundimiento o desplazamiento del
esternón en sentido posterior, produciendo una disminución de la distancia entre éste y la
columna vertebral, el hundimiento puede ser simétrico o asimétrico, siendo ésta última
variedad una rotación del esternón en su eje sagital.139
Predomina en el sexo masculino, con una relaciónde 3:1 y es infrecuente en la raza negra.
Se encuentra una incidencia familiar del 40%. El 30% deellos está asociado a diferentes
síndromes o enfermedades siendo los más frecuentes el síndromede Marfan, síndrome de
Down, malformaciones cardiacas y enfermedades respiratorias comoasma, entre otras.140
Los pacientes presentan una postura característica con los hombros hacia delante. Las
niñas pueden llegar a tener un menor desarrollo mamario del lado de mayor hundimiento
40
en el caso de los asimétricos. En ciertos pacientes también pueden detectarse más elevados
los cartílagos inferiores.141
Etiopatogenia
Se caracteriza por el hundimiento longuitudial y progresivo del cuerpo del esternón que
ocasiona una concavidad en la pared anterior del tórax. Habitualmente la depresión se
inicia ala altura del tercer cartílago costal y se extiende hasta el octavo presentando la zona
más deprimida en la parte superior de la apéndice xifoides.142
La concavidad produce una disminución del eje anteroposterior del tórax llegando en
ocasiones hacer tan corto con la tabla porterior del cuerpo esternal, casi contacta con la
parte anterior de la columna vertebral, lo que produce un desplazamiento del corazón hacia
el lado izquierdo143.
Fisiopatología
Debido a la disminución del volumen de la caja torácica en el eje anteroposterior y el
desplazamiento y la compresión de las estructuras mediastínicas, principalmente el
corazón, las alteraciones más importantes afectan principalmente a los sistemas
respiratorio y cardiaco.Ademas de las alteraciones respitarorias y cardiacas estos pacientes
pueden presentar dolor a nivel del borde esternal izquierdo y en los rebordes costales
inferiores, debido a un incremento de a tensión de las uniones condro-esternales
relacionado con el trabajo respiratorio.144
2.2.17.2 Pectus carinatum
Es una anomalía caracterizada por la protrusión del esternón y/o de los cartílagos costales
ensentido anterior o hacia fuera de la parrilla costal, aumentando el diámetro antero-
posterior ydeterminando una imagen del paciente en inspiración permanente, sobre todo en
los casosmoderados o severos. La deformidad puede diferenciarse, a su vez, en tres
subtipos, tomando, como referencia, la línea intermamaria.
a) Superior: la protrusión máxima se localiza por arriba de la línea intermamaria.
41
b) Medio: la protrusión máxima se encuentra a nivel de la línea intermamaria.
c) Inferior: la protrusión máxima se localiza por debajo de la línea intermamaria.
En esta variante, observando al paciente de frente, se detecta unadeformidad “en
herradura”, con una concavidad superior y una depresión inferior del esternón,
afectatambién al segundo cartílago en forma bilateral y se observa al esternón más corto y
más ancho.Hay una prematura osificación del esternón y fusión de las esternovértebras. La
deformidad estádada por la protrusión de la unión del manubrio con el cuerpo del esternón
disminuyendo el ángulode Louis. Es simétrico y algunos autores lo refieren como
deformidad mixta o sea carinatum superior y excavatum inferior.145
El pectus carinatum se observa con mayor frecuencia en el sexo masculino y se asocia en
un10% de los casos a síndrome de Morquio, sindrome de Down y malformaciones
cardiacas. Lavariedad Currarino-Silverman se encuentra asociada más frecuentemente al
síndrome de Noonan oTurner.146
2.2.17.3 Costillas supernumerarias cervicales
Es una deformidad torácica consiste en el crecimiento aberrante de un arco costal anómalo
originado en la 7° vertebra vertebra cervical. En la mitad de las ocasiones la deformidad es
bilateral y en el 75% de los casos afecta a las mujeres.La anomalía puede presentarse como
un minimo esbozo fibroso o bien como un largo segmento oseo-cartilaginoso que remeda
un autentico arco costal, esta deformidad es la causante de más del 60% de los sindromes
compresivos del desfiladero torácico superior (TOS) o síndrome de los escalenos que
comprenden un conjunto de síntoma clínicos ocasionados por la compresión de las ramas
del plexo braquial y de los vasos subclavios.147
Etiopatogenia
Estos sindromes fuerion establecidos y deinidos en 1956 por Peet se diagnostican con
dificultad porque se deben a muy diferentes causas, no todas, auque si la mayoría, debidas
malformaciones cervitoracicas. Las más comunes son: costillas supernumerarias
cervicales, síndrome de Naffziger o del escaleno anterior, sinfrome costo-clavicular,
síndrome de la cabeza humeral.148
42
Durante la actidad física estas estructuras se inflaman y edematizan con el aumento del
tamaño y fenómenos de denervación, isquemia e, incluso necrosis.
Fisiopatologia
La aparición de los síntomas esta en relación con determinadas posiciones corporales como
la caída fisiológica de la cintura escapular o la anteversión de la pelvis con hiperlordosis
lumbar.
2.2.17.4 Síndrome de Poland
Fue descrito en 1841 por Alfred Poland. Es una deformidad torácica unilateral, rara y
compleja que afecta tanto a la estructuras osteo-cartilaginosas como a las partes blandas,
principalmente musculares y mamarias, de la pared torácica y que se acompañan de otras
malformaciones, generalmente de la extremidad superior.149
Es más frecuente en varones en porporción 3/1 y en el 75% de los casos afecta al
hemitórax derecho, sin haberse comprobado un comportamiento familiar. Es frecuente que
se acompañe de pectus carinatum contralateral. Se ha descrito su asociación con el
síndrome de Mobus conciste en paralisis facial uni o bilateral y paralisis de los musculos
de los abductores del ojo y neoplasias de la mama hipoplásica150
Etiopatogenia
La etiología es desconocida, aunque parece que está en relación con una aplasia o
hipoplasia de la arteria subclavia y de sus ramas, principalmente la arteria mamaria interna,
con un déficit del riego vascular en la 6 a 7semana de embarazo, lo que provocaría una
alteración de la vascularización de todas esas estructura durante el periodo embrionario con
el consiguiente defecto de su desarrollo.151
Fisiopatologia
Los ocho músculos motores de la cintura escapular que tiene origen torácico son:
romboides, angular del omoplato, serrato mayor, pectoral menor, subclavio, trapecio,
pectoral mayor y dorsal ancho. Los cuatro primero tienen inserción sobre la escapula. El
43
subclavio y el trapecio se insertan en la clavicula y los dos últimos lo hacen sobre el
humero152
.
Dehiscencia esternal
También conocida como hendidura esternal, esternón bifido, anomalía de Ggroux esternal
cleft. Es una deformidad congénita de la pared anterior que afecta al esternón. Es una
anomalía rara con escasa incidencia, 0,19% de todas las deformidades torácica en la serie
de Acastello y un claro predominio en la mijer en proporción 4/1.153
Etiopatogenia
Esta ocasionada por un transtorno embrionario que ocurre durante la 8 a 10 semana del
embarazo y que ocasiona una alteración en la fusión de las bandas mesodérmicas que
originadas en la parte dorsolateral del embrión se desplazan hacia la parte ventral para
unirse en la línea media, la ausencia total o parcial de esta fusión puede dar lugar a
diferentes grados de deshicencia observándose fisuras completas o incompletas, estas
ultimas superiores o inferiores.154
La fisura esternal superior es la más frecuente. Se caracteriza por una falta de rigidez de la
parte superior del esternón debido a una ausencia de las bandas mesenquimatosas que
originan el manubrio esternal.La fisura esternal inferior o distal es menos frecuente. La
ausencia de esternón deja desprotejido al corazón y permite apreciar a la inspección el
latido cardiaco. En muy limitadas ocasiones esta deformidad se acompaña de alteraciones
del desarrollo de otras estructuras o malformaciones míltiples con onfalocele, defecto de la
porción anterior del diafragma del pericardio y malformación cardiaca.155
Fisiopatologia
La dehisencia completa o fisura esternal total, se suele acompañar de respiración
paradójica que ocasiona una importante repercusión funcional respiratoria. En los casos
más graves, con ausencia de la piel de la zona, el corazón se puede herniar dando lugar a la
ectopia cordis.156
44
2.2.18 Malformaciones congénitas de miembros inferiores
En los miembros inferiores las malformaciones congénitas son longitudinales incluyen las
disgenesia e hipoplasias del fémur, displasia de cadera, torsión femoral, hemimelia tibial o
peronea, arqueamiento de tibia y peroné, osteocondrosis, pie equinovaro.157
2.2.18.1 Deformidad femoral focal proximal
Este trastorno se caracteriza por disgenesia de una porción proximal variable del fémur. La
intensidad del defecto varia de un acortamiento femoral leve con varo congénito del cuello
femoral a un acortamiento grande con existencia de solo un cabo de fémur distal. Es
frecuente la asociación con agenesia homolateral del peroné. La mayoría de los casos de
DFFP son unilaterales. 158
2.2.18.2 Luxacion de cadera
Se prefiere el “diagnóstico de displasia del desarrollo de la cadera” (DDC) al de “luxación
congénita de la cadera” porque este último implica que la luxación se produce en el útero.
Se cree que el problema principal es la existencia de una laxitud anormal y no una
anomalía estructural de la cadera. Los pacientes con riesgo de padecer DDC son aquellos
con exploración física anormal (cadera estable luxable o cadera laxa no luxable),
antecedentes familiares positivos, deformidad en pie zambo, tortícolis y
oligohidramnios.En la TC se distinguen dos tipos de luxaciones de la cadera: luxación
lateral y luxación “recta posterior”.159
En la lateral:La cadera está bien orientada en el acetábulo, pero permanece lateral y no se
reduce concéntricamente.160
En la luxación posterior: La cabeza femoral no osificada es una masa que se proyecta por
detrás de una línea que conecta ambas espinas iliacas.161
El proceso de torsión femoral durante el periodo embrionario y fetal determina que en el
momento del nacimiento el cuello femoral tenga una anteversión de 25 a 30º y una
inclinación cérvico-cefálica de 135 a 145º.La extremidad proximal del fémur presenta un
45
cartílago de conjunción único que se separa en varias zonas al aparecer el núcleo de
osificación de la cabeza femoral diferenciándose una 2ª zona para el crecimiento del
trocánter mayor. El crecimiento en longitud del fémur en esta zona depende del equilibrio
entre ambas fisis de forma que cuando se altera una de las 2 hay modificaciones de la
extremidad proximal del fémur.162
Torsión femoral: Es una inclinación del eje del cuello femoral con referencia al plano
transcondileo distal del fémur. El cuello femoral normalmente esta inclinado hacia adelante
en relación con el plano transcondíleo distal del fémur, en un ángulo de 35-50° al nacer y
que disminuye a lo largo de la infancia hasta un valor medio de 16° a los 16 años. La
determinación del grado de torsión femoral con métodos radiográficos es útil cuando se
considera la corrección quirúrgica. El mejor método para calcular la torsión femoral es la
tomografía computarizada. La TC es una técnica excelente para examinar la torsión
femoral porque obtiene imágenes axiales.163
2.2.18.3 Síndrome de regresión caudal
Fue descrito por Duhamel en 1961, se trata de una malformación congénita asociada a
anomalías viscerales con diferente grado de afectación. Las anomalías son de ámbito
musculo-esquelético, gastrointestinal, neurológico, genitourinario y cardíaco. Las
anomalías musculo-esqueléticas afectan a la pelvis, columna lumbo-sacra y extremidades
inferiores siendo las más frecuentes la agenesia sacra, ausencia de vértebras lumbares o
dorsales, sirenomelia (fusión de extremidades inferiores), ano imperforado, fisura palatina
y defectos del tubo neural, incontinencia y déficit motores. El síndrome de regresión
caudal comprende desde la aplasia coccígea asintomática a la ausencia sacra, lumbar o de
vértebras torácicas. La mayoría de casos afecta únicamente al sacro por lo que se ha
denominado a la agenesia sacra como agenesia caudal o regresión caudal. El pronóstico de
los pacientes afectados del Síndrome de regresión caudal está condicionado a la
localización y grado de lesión medular así como a las anomalías asociadas. 164
46
2.2.18.4 Aplasia de la tibia o el peroné (hemimelia tibial o peronea)
La ausencia o el acusado subdesarrollo de la tibia son menos frecuentes que los del peroné.
Aunque poco común, si falta la tibia puede quedar un fragmento proximal articulándose
con la epífisis en la rodilla. La falta del peroné es la más frecuente de las ausencias
congénitas de los huesos largos de las extremidades.165
2.2.18.5 Arqueamiento congénito tibia y el peroné
Puede ser posteromedial o anteromedial. El posteromedial suele ser idiopático y puede
tener que ver con relleno defectuoso. El arqueamiento anteromedial se suele asociar con
neurofibromatosis, un porcentaje de los pacientes padece pseudoartrosis, que también se
asocia muy frecuentemente con neurofibromatosis.166
2.2.18.6 Tibia en varo
La rodilla en varo con engrosamiento cortical en la cara interna de las tibias y excavación
interna de la metáfisis tibial proximal es una anomalía del desarrollo en niños menores de 2
años de edad. 167
2.2.18.7 Osteocondrosis deformante de la tibia (lesión de Blount)
Existe una deformidad en pico interna y proximal de la tibia, que puede variar de un pico
prominente a un espolón deprimido hipertrófico con osificación irregular en una estructura
osteocartilaginosa anormal. El grado de alteración metafisaria es proporcional a la duración
el grado de la presión ejercida contra la metáfisis. Hay subluxación lateral proximal de la
tibia. Este trastorno puede afectar a niños mayores (o adolescentes) de 8 a 15 años.168
2.2.19 Deformidades del pie
2.2.19.1 El pie equinovaro zambo
Es la deformidad más frecuente del pie en el recién nacido. Este defecto puede verse de
manera aislada o en asociación con una enfermedad neurológica o neuromuscular
47
subyacente. Hay aducción (deformidad en varo) del antepié, deformidad en equino del pie
del tobillo (flexión plantar) e inversión del pie.169
2.2.19.2 El pie en equivalgo
Es una deformidad mucho menos frecuente que puede considerarse lo contrario del pie
zambo habitual. En estos casos, el pie está girando hacia afuera y existe un aplanamiento
plantar muy acentuado. El astrágalo tiene una posición vertical, el denominado astrágalo
vertical o luxación talonavicular.En el metatarso en varo esta deformado primordialmente
el antepié. Existe una acentuada desviación en varo de los metatarsianos y los dedos del
pie, pero las relaciones talocalcaneas se mantiene relativamente normales.170
2.2.19.3 Talipes equinovaro congénito pie zambo congénito
Es una anomalía congénita bastante frecuente, con una incidencia de 1 a 4 por cada 1000
recién nacidos vivos, que afecta a los varones con más frecuencia que a las mujeres. La
afectación unilateral es más común que la bilateral.171
2.2.20 Tomografía Computarizada
2.2.20.1 Historia
La Tomografía Computarizada, fue “inventado” por el inglés Godfrey Hounsfield, a
diferencia de los Rayos X, que fueron descubiertos por Roentgen. Estudios previos, como
los de Radom en 1917, sugirieron a Hounsfield la posibilidad de reconstruir planos
anatómicos con las mediciones de absorción radiológica de varios puntos. En 1972
fabrico su primer tomógrafo computarizado, en el cual el haz de RX emitido por el tubo
era conocido. Se calculaba la absorción del mismo por un volumen de 13mm de lado y de
profundidad.172
La cantidad residual de radiación era determinada con precisión con sensores electrónicos
y las cifras diferenciales, analizadas mediante múltiples ecuaciones, en computadora, con
los datos de radiación emitida, radiación absorbida y radiación resultante en cada unidad de
volumen (VOXEL). Estos resultados se proyectaban en unidades de superficie (PIXEL) en
48
el monitor de la computadora y, posteriormente, a través de una cámara fotográfica
multiformato, en placas radiográficas.173
Los valores de atenuación (absorción en los tejidos) se relacionan directamente con el peso
anatómico de las sustancias que atraviesan. Así por ejemplo, el hueso tiene alto peso
anatómico y absorbe mucha radiación. Los valores de absorción de la radiación, por parte
de los tejidos, en TC, se los mide en unidades Hounsfield (HU). El hueso absorbe entre
200 y 500 U.H, el agua 0 (cero) H.U., la grasa y el aire tienen valores negativos, la sangre
fresca 70 H.U., el plasma 27H.U., el líquido céfalo- raquídeo (LCR) 15 U.H., como
valores referenciales. Estas distintas unidades de absorción permiten a la computadora
establecer muchos casos diagnósticos diferenciales bastante precisos de los procesos
patológicos detectados.174
2.2.20.2 Generación de los Tomógrafos
Primera Generación
El sistema de primera generación fue el más simple; consistió en un haz de radiación muy
fino que atravesaba el cráneo en un sitio determinado y era detectado por un único sensor
de centelleo que media la radiación y la transformaba en números que se archivaban en la
computadora, al igual que otros datos que se obtenían cuando el haz y el detector se
desplazaban por traslación 10 a 20 grados hasta terminar un barrido semicírculo. Este
sistema de traslación-rotación era muy lento y por esto únicamente en el cráneo.175
Segunda Generación
En los tomógrafos de segunda generación ya no había un solo haz de radiación que incidía
en un detector. Era un pequeño abanico de radiación que manteniendo traslación –
rotación, incidía en varios detectores a la vez. Eran más rápidos; sin embargo, el corte y los
cálculos de la computadora tardaban aproximadamente un minuto.176
Tercera Generación
49
En la tercera generación el haz era emitido en forma de un arco de 40° que no necesitaba
trasladarse sino, únicamente, girar al igual que los detectores que se encontraban al otro
lado del paciente abarcaba toda la sección axial en estudio.177
Cuarta Generación
En los equipos de cuarta generación los detectores ocupan toda la circunferencia alrededor
del paciente y es el tubo el único que gira. Permiten cortes en muy pocos segundos con
cálculo casi instantáneo.178
En la actualidad los tomógrafos espirales, los mismos que emiten radiación permanente
alrededor del paciente por medio de un tubo de rayos X que gira constantemente, mientras
en la camilla que esta el sujeto en estudio se desliza uniformemente hacia el exterior del
gantry del tomógrafo. Los sensores que se ha captado la radiación atenuada, en los
diferentes tejidos, entregan la información a la computadora. Esta reconstruye las imágenes
por segundos y por continuidad con que las presenta, permite obtener cortes nítidos y
perfectas reconstrucciones tridimensionales.
2.2.20.3 Protocolo de Tórax
La TC en el sistema musculoesquelético ha evolucionado, debido a la obtención de
reconstrucciones en 2D y 3D con gran resolución espacial, las aplicaciones en la TC son
cada vez mayores.Las indicaciones generales de la TC son la evaluación de áreas
anatómicas difíciles,la verificación de la localización exacta de las anomalías óseas, tórax y
miembros inferiores, la confirmación de unhallazgo radiográfico dudoso, la planificación
quirúrgica y la definición anatómica dealguna área tapada.
Región de estudio.- Desde C6 hasta L1 (desde los vértices pulmonares hasta el fondo del
saco pleural).
Técnica.-Se estudia mediante cortes axiales, con el paciente acostado en decúbito supino y
los brazos cruzados por encima de la cabeza, colocándosele el cabezal de tórax y abdomen
en donde descansa esta.
50
En ventana de pulmón, grosor del corte 8 mm y un desplazamiento de la mesa de 8 mm
para un Pitch = 1.
Nivel de ventana de -600 a -700 UH y amplitud de ventana de 1 000a 1 600 UH.
En ventana de mediastino grosor del corte 8 mm y un desplazamiento de la mesa de 8 mm
para un Pitch = 1.
Nivel de ventana de 20 a 40 UH y amplitud de ventana de 400 a 500 UH.
Reconstrucción de las imágenes
Intervalo de reconstrucción de1 mm en el nódulo.
Intervalo de reconstrucción de 8 mm para el estudio completo del tórax en ventana de
pulmón y tejidos blandos.
Tórax pediátrico
Región de estudio.-Desde los ápices hasta las bases pulmonares.
Técnica.-Se estudia mediante cortes axiales, el paciente acostado en decúbito supino sobre
la mesa o sobre la cuna de bebé (en caso que se cuente con este accesorio), el
acompañante, con la debida protección radiológica. Se realiza con un grosor de corte de 5
mm y un Pitch de 1 a 1,5.
Reconstrucción de las imágenes.-Intervalo de reconstrucción 5 mm en ventana de tejidos
blandos. En pacientes pequeños (menores de 3 años) se puede utilizar una colimación de 4
mm con un Pitch de 1 y un intervalo de reconstrucción de 3 mm.
2.2.20.4 Protocolo miembros inferiores
Posicision del paciente.- Decubito supino con ligera rotación externa de los pies 15°.
Primer corte.- Topograma frente, orientación de corte transversal (axial), cuello femoral
borde superior de las cabezas femorales, rodillas polo superior de ambas rotulas, tobillo
borde inferior a ambos maléolos.
Último corte.- Cuello femoral trocánteres mayores, rodillas debajo de las cabezas de los
peronés, tobillo borde inferior a ambos maléolos.
51
Grosor de corte.- 3mm.
Filtro de reconstrucción.-Estándar.
mAs/Kv.-175/140
Prost-procesado.- Ventana ósea y partes blandas y reconstrucción en plano sagital de
ambas rodillas.
2.3 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
El estado ecuatoriano está en la obligación de asegurar los derechos humanos que poseen
todos los ecuatorianos, por lo que para el cumplimiento de estos se crea la constitución
política de la república del Ecuador por la Asamblea Constituyente en el año 2008, el cual
presenta leyes debidamente sustentadas que garantizan cada uno de estos y que promueven
el desarrollo de trabajos investigativos orientados hacia la consecución de nuevos
conocimientos que beneficien a la sociedad en general para un fin común: progreso y
bienestar. La presente investigación se relaciona estrechamente con el derecho a la salud y
a la educación, que apoyan la realización de esta.
1. Constitución política de la república del Ecuador
TITULO II
DERECHOS
Sección Cuarta
Cultura y Ciencia
Art. 22.- Las personas tienen derecho a desarrollar su capacidad creativa, al ejercicio digno
y sostenido de las actividades culturales y artísticas, y a beneficiarse de la protección de los
derechos morales y patrimoniales que les correspondan por las producciones científicas,
literarias o artísticas de su autoría.179
Sección Quinta
52
Educación
Art. 27.- La educación se centrará en el ser humano y garantizará su desarrollo holístico,
en el marco del respeto a los derechos humanos, al medio ambiente sustentable y a la
democracia; será participativa, obligatoria, intercultural, democrática, incluyente y diversa,
de calidad y calidez; impulsará la equidad de género, la justicia, la solidaridad y la paz;
estimulará el sentido crítico, el arte y la cultura física, la iniciativa individual y
comunitaria, y el desarrollo de competencias y capacidades para crear y trabajar.
La educación es indispensable para el conocimiento, el ejercicio de los derechos y la
construcción de un país soberano, y constituye un eje estratégico para el desarrollo
nacional.180
Art. 28.- La educación responderá al interés público y no estará al servicio de intereses
individuales y corporativos. Se garantizará el acceso universal, permanencia, movilidad y
egreso sin discriminación alguna y la obligatoriedad en el nivel inicial, básico y
bachillerato o su equivalente.
Es derecho de toda persona y comunidad interactuar entre culturas y participar en una
sociedad que aprende. El Estado promoverá el diálogo intercultural en sus múltiples
dimensiones.
El aprendizaje se desarrollará de forma escolarizada y no escolarizada. La educación
pública será universal y laica en todos sus niveles, y gratuita hasta el tercer nivel de
educación superior inclusive.181
SecciónSéptima
La Salud
Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al
ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la
cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el
buen vivir.
53
El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales,
educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas,
acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud
reproductiva. La prestación de los servicios de salud se regirá por los principios de
equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia,
precaución y bioética, con enfoque de género y generacional.182
TITULO VII
RÉGIMEN DEL BUEN VIVIR
Sección Primera
Educación
Art. 343.- El sistema nacional de educación tendrá como finalidad el desarrollo de
capacidades y potencialidades individuales y colectivas de la población, que posibiliten el
aprendizaje, y la generación y utilización de conocimientos, técnicas, saberes, artes y
cultura. El sistema tendrá como centro al sujeto que aprende, y funcionará de manera
flexible y dinámica, incluyente, eficaz y eficiente.
El sistema nacional de educación integrará una visión intercultural acorde con la diversidad
geográfica, cultural y lingüística del país, y el respeto a los derechos de las comunidades,
pueblos y nacionalidades.183
Art. 350.- El sistema de educación superior tiene como finalidad la formación académica y
profesional con visión científica y humanista; la investigación científica y tecnológica; la
innovación, promoción, desarrollo y difusión de los saberes y las culturas; la construcción
de soluciones para los problemas del país, en relación con los objetivos del régimen de
desarrollo.184
Art. 351.- El sistema de educación superior estará articulado al sistema nacional de
educación y al Plan Nacional de Desarrollo; la ley establecerá los mecanismos de
coordinación del sistema de educación superior con la Función Ejecutiva. Este sistema se
regirá por los principios de autonomía responsable, cogobierno, igualdad de oportunidades,
54
calidad, pertinencia, integralidad, autodeterminación para la producción del pensamiento y
conocimiento, en el marco del diálogo de saberes, pensamiento universal y producción
científica tecnológica global. 185
Sección segunda
Salud
Art. 358.- El sistema nacional de salud tendrá por finalidad el desarrollo, protección y
recuperación de las capacidades y potencialidades para una vida saludable e integral, tanto
individual como colectiva, y reconocerá la diversidad social y cultural. El sistema se guiará
por los principios generales del sistema nacional de inclusión y equidad social, y por los de
bioética, suficiencia e interculturalidad, con enfoque de género y generacional.186
Art. 359.- El sistema nacional de salud comprenderá las instituciones, programas,
políticas, recursos, acciones y actores en salud; abarcará todas las dimensiones del derecho
a la salud; garantizará la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en todos los
niveles; y propiciará la participación ciudadana y el control social.187
La salud es un derecho fundamental de las personas y una condición esencial del desarrollo
de los pueblos de acuerdo a lo establecido en la constitución política de la republica del
estado, por lo cual se crea la Ley orgánica del sistema nacional de salud cuyo objetivo
promueve la realización de estudios e investigaciones que aporten con información e
innovaciones sobre la salud.
2. Ley orgánica del sistema nacional de salud:
Art. 3.- Objetivos.- El Sistema Nacional de Salud cumplirá los siguientes objetivos:
1. Garantizar el acceso equitativo y universal a servicios de atención integral de salud, a
través del funcionamiento de una red de servicios de gestión desconcentrada y
descentralizada.
2. Proteger integralmente a las personas de los riesgos y daños a la salud; al medio
ambiente de su deterioro o alteración.
55
3. Generar entornos, estilos y condiciones de vida saludables.
4. Promover, la coordinación, la complementación y el desarrollo de las instituciones del
sector.
5. Incorporar la participación ciudadana en la planificación y veeduría en todos los niveles
y ámbitos de acción del Sistema Nacional de Salud.188
La Constitución Política de la República, menciona la salud como un derecho humano
fundamental y el Estado reconoce y garantiza a las personas el derecho a una calidad de
vida que asegure la salud, por lo que se hace necesario actualizar conceptos normativos en
salud, mediante la promulgación de una ley orgánica que garantice la supremacía sobre
otras leyes en esta materia; y, En ejercicio de sus facultades constitucionales y legales
expide la siguiente.
3. Ley Orgánica de la salud
Capítulo II
Principios, Derechos y Deberes en Salud
Sección I
De los Principios en Salud
Art. 2.- La salud es el estado óptimo de bienestar social e individual, que permite a las
personas ejercer a plenitud sus capacidades potenciales a lo largo de todas las etapas de la
vida. Es un derecho humano que resulta de un proceso colectivo de interacción donde
Estado, sociedad, familia e individuos convergen para la construcción de ambientes,
entornos y estilos de vida saludables. La salud se concibe como la forma gozosa de vivir
autónoma, solidaria y alegre.189
Art. 3.- La presente ley y el sistema nacional de salud se regirán por los siguientes
principios:
56
Universalidad.- Toda la población tendrá garantizada la protección de sus derechos de
salud, sin discriminación alguna. Todas las personas tienen el derecho de acceder a los
recursos de salud, sin discriminación de ninguna naturaleza.
Igualdad.- Todas las personas tendrán las mismas oportunidades de acceso a los recursos
de salud.
Equidad.- Nadie estará desfavorecido para lograr su potencial de salud en la medida en que
ello puede evitarse.
Interculturalidad.- La atención en salud, se orientará a la interacción social y cultural
involucrando a diferentes sistemas de creencias para evitar que la identidad étnica y
cultural del usuario constituya una barrera en el acceso y oportunidad a una mejor atención
de salud.
Solidaridad.- Es la garantía que debe dar el Estado, para que un individuo o grupo de
individuos pueda satisfacer sus necesidades de salud mediante el adecuado acceso a los
servicios de salud, independientemente de su capacidad de pago.
Bioética.- Es la conducta humana en el ámbito de las ciencias de la vida y de la atención a
la salud, examinando esta conducta a la luz de los valores y principios morales.
Participación.- La participación deberá ser entendida en relación a los derechos de las
personas y bajo criterios de exigibilidad, vinculada a las necesidades de las personas y no a
las necesidades del sistema.
Gratuidad: es la garantía de cobertura y accesibilidad de los servicios de salud a la
población en todas las etapas de la vida, sin costo directo para los usuarios del Sistema
Nacional de Salud; la gratuidad deberá ser implementada de manera gradual y progresiva
según las prioridades establecidas por la Autoridad Sanitaria Nacional hasta que se cumpla
con la disposición constitucional del porcentaje de asignación para salud en relación al
PIB; este principio será de cumplimiento obligatorio para todos los prestadores de la red
pública de servicios. 190
57
Sección II
De los Derechos en Salud
Art. 4.- La salud es un derecho que garantiza el Estado. El ejercicio pleno del derecho a la
salud consiste en el acceso en igualdad de oportunidades a una atención integral, mediante
servicios de salud que respondan de manera oportuna y con calidad a las necesidades y
demandas de la población en los diferentes niveles del sistema de salud, así como de
acciones en otros ámbitos del área social que protejan la salud colectiva. El Estado
garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y
ambientales.191
Art.5.- Toda persona que acuda a recibir atención en un establecimiento de salud público o
privado, de cualquier nivel, tiene derecho a:
a) Que se respete su dignidad, autonomía, privacidad e intimidad; su cultura, sus prácticas
y usos culturales;
b) A ser atendido con dignidad y tratado con respeto, esmero y cortesía;
c) A conocer todo lo relativo a su enfermedad en cuanto a su diagnóstico, tratamiento,
gravedad, evolución y pronóstico;
d) A acceder a medicamentos de calidad, debidamente autorizados por las autoridades
competentes y a conocer los posibles efectos colaterales derivados de su utilización.
e) A que sus exámenes diagnósticos y terapéuticos, estudios de laboratorio y los equipos
utilizados cuenten con el debido control de calidad; del mismo modo tienen derecho al
acceso a los resultados.
f) A que la consulta, examen, diagnóstico, discusión, tratamiento y cualquier tipo de
información relacionada con el procedimiento médico a aplicársele, tenga el carácter de
confidencial. Los integrantes de los pueblos indígenas, de ser el caso, serán informados en
su lengua materna.
58
g) A ser oportunamente informado sobre las alternativas de tratamiento, productos y
servicios en los procesos relacionados con su salud, así como en usos, efectos, costos y
calidad; a recibir consejería y asesoría de personal capacitado antes y después de los
procedimientos establecidos en los protocolos médicos.
h) A ejercer la autonomía de su voluntad a través del consentimiento por escrito y tomar
decisiones respecto a su estado de salud y procedimientos de diagnóstico y tratamiento,
salvo en los casos de urgencia, emergencia o riesgo para la vida de la personas y para la
salud pública; en todos los casos deberá ser informado de las consecuencias de su decisión.
i) A ser recibido inmediatamente en cualquier centro de salud, público o privado, en alguna
situación de emergencia, sin que se le exija la presentación de cheques, tarjetas de crédito,
pagarés a la orden, letras de cambio u otro tipo de documento de pago, como condición
previa a ser atendido, hasta la estabilización su salud. 192
Título V
Enfermedades no transmisibles
Art. 138.- La atención integral y el control de enfermedades no transmisibles, crónico -
degenerativas, congénitas, hereditarias y de los problemas declarados prioritarios para la
salud pública, se realizará mediante la acción coordinada de todos los integrantes del
Sistema Nacional de Salud y de la participación de la población en su conjunto.
Comprenderá la investigación de sus causas, magnitud e impacto sobre la salud, vigilancia
epidemiológica, promoción de hábitos y estilos de vidas saludables, prevención,
recuperación, rehabilitación, reinserción social de las personas afectadas y cuidados
paliativos. 193
Art. 139.- Los integrantes del Sistema Nacional de Salud garantizarán la disponibilidad y
acceso a programas y medicamentos para estas enfermedades, con énfasis en
medicamentos genéricos, priorizando a los grupos vulnerables.194
La constitución del Ecuador creado en el 2008 establece una garantía del derecho a la salud
que rige la organización y democracia para el ejercicio de los derechos y responsabilidades
59
en función del logro del Buen Vivir, SumakCausay que presenta sus objetivos para el
desarrollo, fomentando estudios e investigaciones con el propósito de alcanzar estos.
4. Plan nacional del buen vivir
Objetivos:
Objetivo 3. Mejorar la calidad de vida de la población
La salud se plantea desde una mirada intersectorial que busca garantizar condiciones de
promoción de la salud y prevención de enfermedades que garanticen el adecuado
fortalecimiento de las capacidades de las personas para el mejoramiento de su calidad de
vida. Se incluyen los hábitos de vida, la universalización de servicios de salud, la salud
sexual y reproductiva, los modos de alimentación y el fomento de la actividad física.195
El Ecuador es un estado constitucional que establece como su deber garantizar el
cumplimiento de los derechos humanos, entre el cual está la educación, que tiene el
propósito de desarrollarla las capacidades holísticas de los ecuatorianos en beneficio de
toda la sociedad y no de manera individual. Tomando en cuenta los distintos niveles que
posee la enseñanza se desarrolló la Ley orgánica de educación superior en la que se
justifica la realización del proyecto de investigación.
5. Ley orgánica de educación superior
CAPÍTULO 2
FINES DE LA EDUCACIÓN SUPERIOR
Art. 3.-Fines de la Educación Superior.- La educación superior de carácter humanista,
cultural y científica constituye un derecho de las personas y un bien público social que, de
conformidad con la Constitución de la República, responderá al interés público y no estará
al servicio de intereses individuales y corporativos.196
Art. 4.- Derecho a la Educación Superior.- El derecho a la educación superior consiste
en el ejercicio efectivo de la igualdad de oportunidades, en función de los méritos
60
respectivos, a fin de acceder a una formación académica y profesional con producción de
conocimiento pertinente y de excelencia.
Las ciudadanas y los ciudadanos en forma individual y colectiva, las comunidades, pueblos
y nacionalidades tienen el derecho y la responsabilidad de participar en el proceso
educativo superior, a través de los mecanismos establecidos en la Constitución y esta
Ley.197
Art. 8.- Serán Fines de la Educación Superior.- La educación superior tendrá los
siguientes fines:
a) Aportar al desarrollo del pensamiento universal, al despliegue de la producción
científica y a la promoción de las transferencias e innovaciones tecnológicas;
b) Fortalecer en las y los estudiantes un espíritu reflexivo orientado al logro de la
autonomía personal, en un marco de libertad de pensamiento y de pluralismo ideológico;
c) Contribuir al conocimiento, preservación y enriquecimiento de los saberes ancestrales y
de la cultura nacional;
d) Formar académicos y profesionales responsables, con conciencia ética y solidaria,
capaces de contribuir al desarrollo de las instituciones de la República, a la vigencia del
orden democrático, y a estimular la participación social;
e) Aportar con el cumplimiento de los objetivos del régimen de desarrollo previsto en la
Constitución y en el Plan Nacional de Desarrollo;
f) Fomentar y ejecutar programas de investigación de carácter científico, tecnológico y
pedagógico que coadyuven al mejoramiento y protección del ambiente y promuevan el
desarrollo sustentable nacional;
g) Constituir espacios para el fortalecimiento del Estado Constitucional, soberano,
independiente, unitario, intercultural, plurinacional y laico; y,
61
h) Contribuir en el desarrollo local y nacional de manera permanente, a través del trabajo
comunitario o extensión universitaria.198
Art. 9.- La educación superior y el buen vivir.- La educación superior es condición
indispensable para la construcción del derecho del buen vivir, en el marco de la
interculturalidad, del respeto a la diversidad y la convivencia armónica con la naturaleza.199
Art. 13.- Funciones del Sistema de Educación Superior.- Son funciones del Sistema de
Educación Superior:
c) Formar académicos, científicos y profesionales responsables, éticos y solidarios,
comprometidos con la sociedad, debidamente preparados para que sean capaces de generar
y aplicar sus conocimientos y métodos científicos, así como la creación y promoción
cultural y artística;
m) Promover el respeto de los derechos de la naturaleza, la preservación de un ambiente
sano y una educación y cultura ecológica.200
De la misma forma en el estatuto de la Universidad Central del Ecuador constan todas las
normas y reglamentos que se deben cumplir para la ejecución del trabajo investigativo
como requisito previo para la obtención de un título universitario, en el que se promueve el
desarrollo del conocimiento científico de los estudiantes y su difusión.
6. Estatuto de la Universidad Central del Ecuador:
Art. 72. La investigación. Constituye el eje transversal de la enseñanza aprendizaje, y tiene
como objetivos:
- Contribuir al avance de la ciencia básica, aplicada, humanística, artística,
incluyendo saberes ancestrales, con total respeto al ser humano y a la naturaleza,
por medio de investigaciones transdisciplinarias.
- Fomentar la generación, aplicación y difusión de conocimientos científicos,
humanísticos, artísticos y tecnológicos, así como el rescate de los saberes
ancestrales.
62
- Desarrollar tecnologías e innovaciones que coadyuven al avance de la producción
nacional y frenen la pérdida de los recursos naturales.
- Colaborar en la solución de los problemas de la sociedad ecuatoriana, para mejorar
sus niveles de salud, alimentación y calidad de vida.
- Elevar la preparación de docentes, investigadores y estudiantes, que propicien la
creación de una cultura y espíritu científicos, éticos y socialmente responsables.
- Impulsar la formación de colectivos de investigación interdisciplinarios.
- Fortalecer el Sistema Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación201
Art. 211. Títulos y grados. La Universidad Central del Ecuador concederá a sus egresados
los títulos y grados correspondientes, mediante el cumplimiento de todos los requisitos
establecidos en la Ley de Educación Superior, su Reglamento General, el Reglamento de
Régimen Académico, el Estatuto y los Reglamentos pertinentes.
Los egresados tendrán un plazo máximo de dos años para titularse, que se contarán desde
la fecha de su egresamiento. En caso contrario, deberán actualizar sus conocimientos de
acuerdo con los programas vigentes.202
Art. 212. El trabajo de graduación o titulación constituye un requisito obligatorio para la
obtención del título o grado para cualquiera de los niveles de formación. Dichos trabajos
pueden ser estructurados de manera independiente o como consecuencia de un seminario
de fin de carrera.
Para la obtención del grado académico de licenciado o del título profesional universitario
de pre o posgrado, el estudiante debe realizar y defender un proyecto de investigación
conducente a una propuesta que resolverá un problema o situación práctica, con
característica de viabilidad, rentabilidad y originalidad en los aspectos de aplicación,
recursos, tiempos y resultados esperados.203
El proyecto de investigación como requisito previo a la obtención del título está
debidamente estipulado en el Reglamento de régimen académico expedido en ejercicio de
las atribuciones que confiere La Ley Orgánica de Educación Superior, que especifican y
justifican el propósito y sentido que tiene el presente proyecto de investigación.
63
7. Reglamento de régimen académico
TITULO I
ÁMBITO Y OBJETIVOS
Articulo 3.- Objetivos.- Los objetivos del régimen académico son:
a) Garantizar una formación de alta calidad que propenda a la excelencia y pertinencia del
Sistema de Educación Superior, mediante su articulación a las necesidades de la
transformación y participación social, fundamentales para alcanzar el buen vivir.
i) Propiciar la integración de redes académicas y de investigación, tanto nacional como
internacional, para el desarrollo de procesos de producción del conocimiento y los
aprendizajes profesionales.204
CAPITULO III
DE LA ESTRUCTURA CURRICULAR
Artículo 21.- Unidades de organización curricular en las carreras técnicas y
tecnológicas superiores y equivalentes; y, de grado.- Estas unidades son:
3 Unidad de titulación.- Es la unidad curricular que incluye las asignaturas, cursos o sus
equivalentes, que permiten la validaciónacadémica de los conocimientos, habilidades y
desempeños adquiridos en la carrera para la resolución de problemas, dilemas o desafíos de
una profesión. Su resultado final fundamental es a) el desarrollo de un trabajo de titulación,
basado en procesos de investigación e intervención o, b) la preparación y aprobación de un
examen de grado de carácter complexivo.
Ya sea mediante el trabajo de titulación o el examen complexivo el estudiante deberá
demostrar el manejo integral de los conocimientos adquiridos a lo largo de su formación
profesional; el resultado de su evaluaciónserá registrado cuando se haya completado la
totalidad de horas establecidas en el currículo de la carrera, incluidas la unidad de
titulación y las practicas pre profesionales.
64
La IES podrá incluir la defensa oral o escrita de los trabajos de titulación.
En la educación técnica superior, tecnológica superior o sus equivalentes, y en la
educación superior de grado, los trabajos de titulación serán evaluados individualmente.
Estos trabajos podrán desarrollarse con metodologías multiprofesionales o
multidisciplinarias. Para su elaboración se podrán integrar a un máximo de tres estudiantes,
cuando pertenezcan a diversas carreras de una misma o de diferentes IES. En estos casos el
trabajo de titulación se desarrolla por más de un estudiante y su evaluación se realiza de
manera individual.
Independientemente de las horas asignadas a las asignaturas, cursoso sus equivalentes que
integran la unidad de titulación, para el desarrollo del trabajo de titulación o para la
preparación del examen complexivo se incluirán, dentro de esta unidad, 200 horas en la
formación de nivel técnico superior y sus equivalentes, 240 horas en la formación de nivel
tecnológico superior y sus equivalente, y 400 horas en la formación superior de grado.
La IES deberá garantizar la tutoría y acompañamiento para la realización del trabajo de
titulación o preparación para el examen complexivo.
Las horas para el desarrollo del trabajo de titulación o preparación para el examen
complexivo podrán extenderse hasta por un máximo del 10%, dependiendo de la
complejidad del contenido, o de su metodología, o del tiempo necesario para su
realización, y estarán incluidas dentro del total de horas de la carrera.
La IES definirá las actividades del trabajo de titulación para cada estudiante en función de
la opción de trabajo de titulación escogida.
Se consideran trabajos de titulación en las carreras de formación técnica superior,
tecnológica superior, y sus equivalentes, y en la formación de nivel superior de grado, los
siguientes: proyectos de investigación, proyectos integradores, ensayos o artículos
académicos, etnografías, sistematización de experiencias prácticas de investigación y/o
intervención, análisis de casos, estudios comparados, propuestas metodológicas, propuestas
tecnológicas, productos o presentaciones artísticas, dispositivos tecnológicos, modelos de
65
negocios, emprendimientos, proyectos técnicos, trabajos experimentales, entre otros de
similar nivel de complejidad.
El examen de grado deberá ser de carácter complexivo articulado al perfil de egresos de la
carrera, con el mismo nivel de complejidad, tiempo de preparación y demostración de
resultados de aprendizaje o competencias, que el exigido en las diversas formas del trabajo
de titulación. Su preparación y ejecución debe realizarse en similar tiempo del trabajo de
titulación.
El examen de grado puede ser una prueba teórico-práctica.
La unidad de titulación garantizara la preparación para este examen o cualquier otra forma
de titulación.
Todo trabajo de titulación deberáconsistir en una propuesta innovadora que contenga,
como mínimo, una investigación exploratoria y diagnostica, base conceptual, conclusiones
y fuentes de consulta. Para garantizar su rigor académico, el trabajo de titulación deberá
guardar correspondencia con los aprendizajes adquiridos en la carrera y utilizar un nivel de
argumentación coherente con las convenciones del campo del conocimiento.
Cada carrera deberá considerar en su planificación e implementación curricular, al menos
dos opciones para la titulación, de las cuales una corresponderá al examen complexivo.205
(Artículo reformado mediante resoluciones RPC-SO-45-No.535-2014, adoptada por el
Pleno del Consejo de Educación Superior en su Cuadragésima Quinta Sesión Ordinaria,
desarrollada el 17 de Diciembre de 2014 RPC-SE-03-No.004-2016, adoptada por el Pleno
del Consejo de Educación Superior en su Tercera Sesión Extraordinaria, desarrollada el 22
de marzo de 2016).
66
2.4 CARACTERIZACIÓN DE LAS VARIABLES
Variable Independiente Variable Dependiente
Variable Moderada
Tomografía
Computarizada
Sexo Malformaciones Congénitas
Tórax y miembros inferiores
Tomografía
Computarizada
67
CAPITULO III
3. METODOLOGÍA
3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Se realizó un estudio descriptivo, porque permite determinar la información acerca del
estado actual de un fenómeno, como meta difícilmente alcanzable, pero de acuerdo a los
propósitos del estudio del investigador determina cuales son los factores o variables cuya
situación pretende identificar, más alla de la mera acumulación de datos, a un proceso de
análisis e interpretación.
El objetivo de la investigación descriptiva consiste en llegar a conocer las situaciones,
costumbres y actitudes predominantes a través de la descripción exacta de las actividades,
objetos, procesos y personas. Su meta no se limita a la recolección de datos, sino a la
predicción e identificación de las relaciones que existen entre dos o más variables.206
Para la investigación a través de este procedimiento se analizó la base de datos y los
informes médicos de los pacientes que acudieron al servicio de imagen e la Clínica
Oftálmica durante el periodo de estudio.
3.2 POBLACIÓN Y MUESTRA
Existe un universo de 600 pacientes que acudieron al servicio de tomografía. La población
de estudio son 200 pacientes en los cuales presentaron malformaciones congénitas de tórax
y miembros inferiores.
Muestra
No se calcula muestra estadística, porqué se va a calcular en el total de la población.
68
3.3 MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
Cuadro 1: Operacionalizació de variables
VARIABLE
DEFINICIÓN
DIMENSIÓN
INDICADOR
ESCALA
TÉCNICA DE
INVESTIGACIÓN
INSTRUMENTO
DE
INVESTIGACIÓN
FUENTE DE
INVESTIGACIÓN
Hallazgos
Radiológicos.
Son signos
radiológicos
hallados en
cualquier imagen
radiológica
descubierta en un
estudio, sin que se
Malformaciones
Congénitas de
torax.
-Número de
pacientes que
presentaron pectus
excavatum.
-Número de
pacientes que
presentaron pectus
carinatum.
-Número de
pacientes que
presentaron
duplicación de
costillas.
-Número de
Cuantitativo.
Cuantitativo.
Cuantitativo.
Cuantitativo.
Análisis Documental
Análisis Documental
Análisis Documental
Análisis Documental
Ficha de análisis
Documental.
Ficha de análisis
Documental.
Ficha de análisis
Documental.
Ficha de análisis
Fuente Primaria
Fuente Primaria
Fuente Primaria
Fuente Primaria
69
tenga en cuenta su
significado como
imagen normal a
normal, patológica
específica o
inespecífica.
pacientes que
presentaron fusión
de vertebras.
-Número de
pacientes que
presentaron
síndrome de
Poland.
Cuantitativo.
Análisis Documental
Documental.
Ficha de análisis
Documental.
Fuente Primaria
Malformaciones
-Número de
pacientesque
presentaron
agenesia de
peroné.
-Número de
pacientes que
presentaron
Amelia.
-Número de
pacientes que
presentaron
luxación de
cadera.
Cuantitativo.
Cuantitativo
Cuantitativo
Análisis Documental
Análisis Documental
Análisis Documental
Ficha de análisis
Documental.
Ficha de análisis
Documental.
Ficha de análisis
Documental.
Fuente Primaria
Fuente Primaria
Fuente Primaria
70
congénitas de
miembros
inferiores.
-Número de
pacientes que
presentaron pie
equinovaro.
-Número de
pacientes que
presentaron
polidactilia.
-Número de
pacientes que
presentaron
síndrome de
regresión caudal.
-Número de
pacientes que
presentaron
meromelia.
Cuantitativo
Cuantitativo
Cuantitativo
Cuantitativo
Análisis Documental
Análisis Documental
Análisis Doc Análisis
Documental umental
Ficha de análisis
Documental.
Ficha de análisis
Documental.
Ficha de análisis
Documental.
Ficha de análisis
Documental.
Fuente Primaria
Fuente Primaria
Fuente Primaria
Fuente Primaria
71
Signos
radiológicos
-Factores causales
de malformación
congénita de tórax
-Criterios médicos
para determinar un
adecuado
diagnostico de
malformaciones
de tórax.
-Factores causales
de malformación
congénita de
miembros
inferiores.
-Criterios médicos
para determinar un
adecuado
diagnostico de
malformaciones
de miembros
inferiores
Cualitativo
Cualitativo
Cualitativo
Cualitativo
Entrevista
Entrevista
Entrevista
Entrevista
Entrevista dirigido a
especialistas.
Entrevista dirigido a
especialistas.
Entrevista dirigido a
especialistas.
Entrevista dirigido a
especialistas.
Fuente Primaria
Fuente Primaria
Fuente Primaria
Fuente Primaria
72
Sexo.
El sexo refiere a
aquella condición
de tipo orgánica
que diferencia al
macho de la
hembra, al hombre
de la mujer.
Pacientes
Masculinos
-Número de
pacientes
masculinos con
malformaciones
de tórax.
-Número de
pacientes
masculinos con
malformaciones
de miembros
inferiores.
Cuantitativo.
Cuantitativo.
Análisis Documental
Análisis Documental
Ficha de análisis
Documental.
Ficha de análisis
Documental.
Fuente Primaria
Fuente Primaria
Pacientes
Femeninos
-Número de
pacientes
femeninoscon
malformaciones
congénitas de
tórax.
-Número de
pacientes
femeninoscon
malformaciones
congénitas de
Cuantitativo.
Cuantitativo.
Análisis Documental
Análisis Documental
Ficha de observación
de análisis de
Documental.
Ficha de observación
de análisis de
Documental.
Fuente Primaria
Fuente Primaria
73
miembros
inferiores.
Edad.
Tiempo que una
persona ha vivido,
contando desde el
día de su
nacimiento.
Pacientes con
edades de 0 a 28
dias-
-Número de
pacientes entre 0 a
28 dias con
malformaciones
congénitas de
tórax y miembros
inferiores.
Cuantitativo. Análisis Documental Ficha de observación
de análisis de
Documental.
Fuente Primaria
Pacientes con
edades de 1 a 11
años.
-Número de
pacientes entre 1 a
11 años con
malformaciones
congénitas de
tórax y miembros
inferiores.
Cuantitativo. Análisis Documental Ficha de observación
de análisis de
Documental.
Fuente Primaria
Pacientes con
edades de 12 a 18
años.
-Número de
pacientes entre 12
a 18 años con
malformaciones
congénitas de
tórax y miembros
inferiores.
Cuantitativo. Análisis Documental Ficha de observación
de análisis de
Documental.
Fuente Primaria
74
3.4 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS
La recolección de datos se realizo a través de un sistema operativo que almacena imágenes
radiológicas (RISPAC), informes, de los pacientes en la Clínica Oftálmica que acudieron
al servicio de tomografía, mediante la base de datos y medidas de tendencias.
3.5 TÉCNICAS PARA EL PROCESAMIENTO DE DATOS Y ANÁLISIS DE
RESULTADOS
3.5.1 Equipo humano
Personal profesional en imagenología, cuya formación académica se especializa en el buen
manejo de equipos que emiten radiaciones ionizantes e instruidas para ofrecer la mejor
calidad de imagen, el mismo que será analizado por un médico radiólogo para
posteriormente emitir el informe radiológico.
3.5.2 Materiales y equipo utizado
Se utilizó una hoja de recolección de datos, en los cuales se registra código del paciente
que corresponde a las malformaciones congénitas CIE-10, edad, sexo, tipo de examen,
este procedimiento se analizó mediante la base de datos e informes médicos de los
pacientes, que acudieron al servicio de Tomografía de la Clínica Oftálmica de la Ciudad
de Quito, durante el periodo marzo 2014 a marzo 2015. (Ver Anexo 2). El procesamiento
de información se realiza de acuerdo a los objetivos establecidos estadísticas bajo cuadros
de representación y cálculos.
En la presente investigación se utilizó diferentes técnicas como, análisis documental y
bibliográfico.
75
CAPITULO IV
4. ANALISIS DE RESULTADOS
A continuación se presentaran los resultados del análisis de los datos obtenidos, con su
debida clasificación, interpretación, realizada en el área de Tomografía de la Clínica
Oftálmica de la ciudad de Quito en el período marzo 2014 a marzo 2015.
Tabla N° 1: Clasificación de pacientes con malformaciones congénitas.
MÉTODO DE ESTUDIO
RADIOLÓGICO
CANTIDAD PORCENTAJE
Se realizaronTomografías 600 100%
Presentaron malformaciones congénitas de
tórax y miembros inferiores
200 33,33%
No presentaron malformaciones congénitas 400 66,67%
Fuente: Clínica Oftálmica en el período marzo 2014 a marzo 2015.
Elaborado por: Aidee Ayala G.
76
Gráfico N°1: Porcentaje de pacientes con malformaciones congénitas.
Fuente: Clínica Oftálmica en el período marzo 2014 a marzo 2015.
Elaborado por: Aidee Ayala G.
Interpretación:
Analizando los resultados de la tabla N°1 de los 600 pacientes, que acudieron a realizarse
Tomografía en el área de imagen de la Clínica Oftálmica, en el periodo marzo 2014 a
marzo 2015, de los cuales presentaron 200 pacientes con malformaciones congénitas de
tórax y miembros inferiores, y 400 no presentaron patologías comprendido al 100% del
universo.
10
0%
33
.33
%
66,67%
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
ESTUDIOS REALIZADOS
Se realizaron
Tomografías
Presentaron
malformaciones
congénitas de tórax y
miembros inferiores
77
Variable 1. Hallasgos Radiológicos
Indicador 1. Número de pacientes que presentaron malformaciones congénitas de tórax.
Tabla N° 2: Malformaciones congénitas de tórax
MALFORMACIONES CONGENITAS
DE TÓRAX
Número Porcentaje
Pectus excavatum 64 54%
Pectus carinatum 38 32%
Duplicación de costillas 3 3%
Fusión de vertebras 9 8%
Síndrome de Poland 4 3%
TOTAL: 118 100%
Fuente: Clínica Oftálmica en el período marzo 2014 a marzo 2015.
Elaborado por: Aidee Ayala G.
78
Gráfico N° 2: Porcentaje malformaciones congénitas.
Fuente: Clínica Oftálmica en el período marzo 2014 a marzo 2015.
Elaborado por: Aidee Ayala G.
Interpretación:
Como se puede observar en el grafico, el pectus excavatum tiene un mayor porcentaje del
54%, seguido del 32% pectus carinatum, con el 8% con fusión de vertebras y con un menor
porcentaje del 3% duplicación de costillas y síndrome de Poland.
54%
32%
3% 8%
3%
0
10
20
30
40
50
60
70
79
Indicador 2. Número de pacientes con malformaciones congenitas miembros inferiores.
Tabla N° 3: Malformaciones congénitas de miembros inferiores.
PACIENTES CON MALFORMACIONES
CONGENITAS DE MIEMBROS INFERIORES
NUMERO PORCENTAJE
Agenesia de peroné 10 12%
Amelia 4 5%
Luxación de cadera 20 24%
Pie equinovaro 13 16%
Polidactilia 3 4%
Síndrome de regresión
caudal
20 24%
Meromelia 12 15%
TOTAL: 82 100%
Fuente: Clínica Oftálmica en el período marzo 2014 a marzo 2015.
Elaborado por: Aidee Ayala G.
80
Gráfico N° 3: Porcentaje de malformaciones congénitas de miembros inferiores.
Fuente: Clínica Oftálmica en el período marzo 2014 a marzo 2015.
Elaborado por: Aidee Ayala G.
Interpretación:
Como se puede observar en el grafico, la luxación de cadera y regresión caudal tiene un
mayor porcentaje que corresponde al 24% seguido con el 16%, que corresponde pie
equinovaro seguido del 12% agenesia de peroné , seguido con el 5% amelia y con un
menor porcentaje del 4% polidactilia.
12%
5%
24%
16%
4%
24%
15%
0
5
10
15
20
25
81
Varible 2. Sexo
Indicador 1
Tabla N° 4: Clasificacion de pacientes por sexo.
Sexo
Cantidad
Porcentaje
Masculino 131 65
Femenino 69 35
TOTAL: 200 100%
Fuente: Clínica Oftálmica en el período marzo 2014 a marzo 2015.
Elaborado por: Aidee Ayala G.
Gráfico N° 4: Porcentaje de pacientes clasificacados por sexo.
Fuente: Clínica Oftálmica en el período marzo 2014 a marzo 2015.
Elaborado por: Aidee Ayala G.
Interpretación:
Se observó que las malformaciones congénitas de tórax y miembros inferiores, con mayor
incidencia en el sexo masculino presentan 131 pacientes con un porcentaje del 65%, y con
un menor porcentaje se visualiza en el sexo femenino con 69 pacientes dando un
equivalente del 35%.
65%
35%
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
Pacientes que se realizaron tomografia
MASCULINO
FEMENINO
82
Variable 3. Edad
Indicador 1. Número de pacientes con malformaciones congénitas de tórax y miembros
inferiores.
Tabla N° 5: Clasificación de pacientes por edades.
Edad de Pacientes. Número Porcentaje
Pacientes de 0 – 28 días. 107 53%
Pacientes de 1 a 11 años. 49 25%
Pacientes de 12 a 18
años.
44 22%
Fuente: Clínica Oftálmica en el período marzo 2014 a marzo 2015.
Elaborado por: Aidee Ayala G.
Gráfico N° 5 Porcentaje de pacientes clasificacicados por edades.
Fuente: Clínica Oftálmica en el período marzo 2014 a marzo 2015.
Elaborado por: Aidee Ayala G.
Interpretación.
De acuerdo a la información recolectada y analizada se determina que las edades con
mayor porcentaje, son pacientes de 0 a 28 días que corresponde al 53%, pacientes de 1 a 11
años que corresponde al de 25% y con el 22% que corresponde a pacientes de 12 a 18 años
lo que quiere decir que tienen una diferencia del 3%.
0
10
20
30
40
Pacientes de 0 -
28 días.
Pacientes de 1 a
11 años.
Pacientes de 12 -
18 años.
53%
25%
22%
Edad de Pacientes
83
4.1 CUADROS SINÓPTICOS- ENTREVISTAS
Cuadro 2: Entrevista Técnica- Licenciados en radiología.
Preguntas
Lcdo. César Castillo
Lcdo. Fabián Loza
Conclusiones
De acuerdo a su experiencia: La
tomomografíacomputarizada es el
examen idóneopara la
identificación de malformaciones
congénitas de tórax y miembros
inferiores. ¿Por qué?
La tomografía en si es el estudio
idóneo para un mejor diagnostico,
en el cual podemos realizar cortes
volumétricos, e imágenes en 3D.
Es el estudio ideal para la
detección en todos los casos de
malformaciones congénitas en
general, ayuda a un mejor
diagnostico.
Ambos profesionales coinciden
que la tomografía es el examen
esencial, y complemento para un
mejor diagnóstico para el
tratamiento del paciente.
De acuerdo a su experiencia
¿Cúales son las causas principales
y factores de las malformaciones
congénitas de tórax y miembros
inferiores?
Factor genético
Factor ambiental
Factor hereditario
Factor económico
Tienen criterios diferentes.
¿Cúales son las malformaciones
congénitas que se presentan en
tórax y miembros inferiores?
Pectus excavatum
Polidactilia
Regresión caudal (Ausencia del
sacro).
Duplicación de costillas
Microtia
Pectus excavatum y carinatum
Meromelia
Polidactilia
Agenesia de tibia y peroné
Los profesionales de la salud
coinciden con el tipo de
malformación congénita que se
presenta en tórax y miembros
inferiores.
84
De acuerdo a su experiencia: ¿En
qué edad considerausted son más
frecuente las malformaciones de
tórax y miembros ineriores?
Pacientes recién nacidos
Desde recién nacidos hasta los 40
años, que presentan una o varias
malformaciones congénita.
No concuerdan con la edad en que
se presentan las malformaciones
congénitas.
De acuerdo su experiencia, ¿Cúal
género con mayor incidencia con
malformaciones congénitas de
tórax y miembros inferiores?
Se observa más en el sexo
masculino.
Ambos sexos masculino y
femenino.
Cada profesional tiene una
opinión diferente de acuerdo a su
experiencia laboral y
conocimiento del tema.
Conclusión General: Como conclusión se puede decir que la tomografía es el examen esencial, para un mejor diagnostico para
identificar los tipos de malformaciones congénitas de tórax y miembros inferiores, como la degeneración y
el daño estructural de los huesos.
85
Cuadro 3: Entrevista- Tecnica Médicos Especialistas.
Preguntas
Profesional 1
Profesional 2
Conclusiones
De acuerdo a su experiencia: La
tomomografíacomputarizada es el
examen idóneopara la
identificación de malformaciones
congénitas de tórax y miembros
inferiores. ¿Por qué?
Es muy importante el estudio por
tomografía computarizada porque
indica la parte ósea, a diferencia
del estudio de rayos X que se
observan superposiciones de las
estructuras se ven sombras, la
tomografía forma densidades parte
del tejido óseo, blando podemos
observar las imágenes en 3D y
realizar reconstrucciones.
La tomografía ayuda a
diagnosticar malformaciones
congénitas,originadas por factores
genéticos, ambientales o
multifactorial
Ambos profesionales concuerdan
que la tomografía es el examen
idóneo para un mejor diagnostico
ya que ayuda a realizar
reconstrucciones 3D en los
diferentes planos.
De acuerdo a su experiencia
¿Cúales son las causas principales
y factores de las malformaciones
congénitas de tórax y miembros
inferiores?
Edad de la madre en el momento
de la concepción.
Deficiencia de ácido fólico
Trastornos genéticos y
cromosómicos.
El consumo de sustancias tóxicas
como alcohol, licor, drogas.
Factor genético y hereditario.
Ambos profesionales concuerdan
con las causas principales y
factores para las malformaciones
congéntitas como esta descrito en
la bibliografía y conocimiento de
los médicos.
¿Cúales son las malformaciones
congénitas que se presentan en
tórax y miembros inferiores?
.
Se observa pectus excavatum
hay una asimetría de tórax, en
recién nacidos disminuye la
ventilación del pulmón, el flujo
del corazón amerita cirugía
temprana.
Se presenta en niños y
Primero luxación de cadera uni y
bilateral, pectus excavatum, pie
equinovaro, regresión caudal,
amelia.
Ambos profesionales coinciden
con el tipo de malformaciones
congénitas que se presenta en
tórax y miembros inferiores.
86
adolescentes en estos casos son
leves y graves que presentan
síntomas severos, como:síndrome
de Poland este se caracteriza en un
solo lado y también viene
acompañado con pectus carinatum.
En miembros inferiores se
presenta más en neonatos y niños
el síndrome de regresión caudal no
tiene el sacro, amelia, meromelia,
singomelia, polidactilia, agenesia
del peroné.
De acuerdo a su experiencia: ¿En
qué edad considerausted son más
frecuente las malformaciones de
tórax y miembros ineriores?
En recién nacidos hasta los 40
años.
No te podría decir en que edad se
presenta.
Los profesionales no concuerdan
cen que edad se presenta más las
malformaciones de tórax y
miembros inferiores.
De acuerdo su experiencia, ¿Cúal
género que tiene mayor incidencia
con malformaciones congénitas de
tórax y miembros inferiores?
En el sexo masculino en tórax y en
miembros inferiores se presenta en
ambos sexos.
En el sexo masculino y tiene
mayor riesgo de presentar
malformaciones de tórax y
miembros inferiores en ambos
sexos.
En el sexo masculino es el más
afectado de acuerdo a la
experiencia de los médicos, sin
embargo en las malformaciones de
miembros inferiores mencionan
que se presenta en ambos sexos.
Conclusión general: Se concluye que: la tomografía es el examen de primera elección en la identificación de las malformaciones congénitas de
tórax y miembros inferiores, para un mejor diagnóstico y tratamiento para el paciente.En el sexo masculino se presenta malformaciones en tórax,
seguido por malformaciones de miembros inferiores que afecta en ambos sexos.
87
4.2 CUADRO SINÓPTICO DE CONCLUSIONES ENTREVISTA TÉCNICA
Cuadro 4: Conclusiones entrevistas técnicas.
Preguntas
Licenciado en Radiología
Médicos Especialistas
Conclusiones
De acuerdo a su experiencia: La
tomomografíacomputarizada es el
examen idóneopara la
identificación de malformaciones
congénitas de tórax y miembros
inferiores. ¿Por qué?
Los entrevistados concuerdan que
la tomografía computarizadaes el
examen idóneopara un mejor
diagnostico.
La tomografía computarizada nos
ayuda a observar de mejor manera
las malformaciones congénitas ya
que se puede realizar diferentes
cortes en los tres planos.
Como conclusión la tomografía es
el examen de elección para la
identificación de malformaciones
congénitas.
De acuerdo a su experiencia
¿Cúales son las causas principales
y factores de las malformaciones
congénitas de tórax y miembros
inferiores?
-----------------------------
Los entrevistados concuerdan con
las causas principales y factores de
las malformaciones congénitas.
Se llega a la conclusón que las
principales causas y factores son la
edad de la madre, y factores
genéticos y hereditarios.
88
¿Cúales son las malformaciones
congénitas que se presentan en
tórax y miembros inferiores?
.
La mayoría de los
entrevistadosconcuerdan que el
pectus excavatum, pectus
carinatum, regresión caudaly
luxación de cadera, son
malformaciones congénitas más
frecuentes.
Todos los entrevistados
concuerdan con las
malformaciones ya descritas
anteriormente.
Se llega a la conclusión que el
pectus excavatum, pectus
carinatum, regresión caudal y
luxación de cadera son más
comunesen tórax y miembros
inferiores.
De acuerdo a su experiencia: ¿En
qué edad considerausted son más
frecuente las malformaciones de
tórax y miembros ineriores?
Ninguno de los entrevistados
concuerda a que edad es más
frecuente las malformaciones
congénitas.
La mayoría de los entrevistados
concuerdan que los pacientes
afecta a recién nacidos hasta su
adolescencia presentan cambios
degenerativos hasta los 40 años.
Se llega a la conclusión que no
existe una edad exacta que
presenten malformaciones
congénitas de tórax y miembros
inferiores.
De acuerdo su experiencia, ¿Cúal
género que tiene mayor incidencia
con malformaciones congénitas de
tórax y miembros inferiores?
La mayoría de los entrevistados
concuerdan que el género
masculino es el más afectado a
nivel de tórax.
En el género masculino es el más
afectado, cabe recalcar que en el
sexo femenino se presenta en tórax
y miembros inferiores.
Con la información obtenida se
concluye que el sexo masculino es
el más afectado en tórax y en
miembros inferiores se presentan
en ambos géneros.
Conclusión general: Se concluye que: la tomografía es el examen de primera elección en la identificación de las malformaciones congénitas de
tórax y miembros inferiores, para un mejor diagnóstico y tratamiento para el paciente. En el sexo masculino se presenta malformaciones en tórax,
seguido por malformaciones de miembros inferiores que afecta en ambos sexos.
89
CAPÍTULO V
5. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS
5.1. DISCUSIÓN
- El estudio demostró que existe mayor incidencia de malformaciones congénitas de
tórax y miembros inferiores en el sexo masculino que en femenino en el rango de
edad de 0 a 18 años. Las malformaciones congénitas son alteraciones en la
morfogénesis de un órgano, parte de él o de una región anatómica debida a una
causa intrínseca. Generalmente son visibles al examen físico cuando son externas o
en exámenes clínicos o imaginológicos.
- Se observó que las malformaciones congénitas más frecuentes en tórax es pectus
excavatum, con un 54%, seguida de pectus carinatum con un 32%, a continuación
fusión de vértebras con un 8% y con menor frecuencia duplicación de costillas y
síndrome de poland con el 3%.
- Las malformaciones complejas o múltiples representan según su prevalencia, el
lugar la importancia en las cuales coexisten más de dos defectos congénitos
síndrome de regresión caudal y luxación de cadera, que corresponden al 24%,
comprometiendo órganos y sistemas a la vez, teniendo su mayor efecto sobre el
aspecto físico que cobra importancia en el psicodesarrollo del paciente. Y con el
16%, que corresponde al pie equinavaro, seguido con el 15% con meromelia y con
12% agenesia de peroné, seguido con el 5% con amelia y un menor porcentaje del
4%, que corresponde a polidactilia.
- Por tanto se comprueba la hipótesis, ya que se presentan los signos radiológicos
establecidos, mediante la tomografía computarizada.
90
5.2. CONCLUSIONES
- Llegando a una conclusión puedo decir, que las malformaciones congénitas es otro
de los problemas sociales en nuestro país y a nivel mundial, son causa importante
de enfermedad, invalidez y muerte durante los primeros años de vida. Conocerlas,
prevenirlas y diagnosticarlas permite mejorar la calidad de vida de los pacientes, y
el apoyo de la sociedad.
- Los aportes de la tomografía axial computarizada a la medicina, diagnóstico e
investigación son muy valiosos, por lo que este tipo de equipo al igual que los
demás se deben conservar siempre en optimas condiciones para garantizar sus
características, su mejor aprovechamiento, la calidad de sus imágenes, su precisión,
la seguridad al operador y al paciente, etc.
5.3. RECOMENDACIONES
- Fomentar la implementación de programas dirigidos a la población en edad fértil,
con riesgo de exposición a alcohol, tabaco y otras drogas, para la detección
temprana de los distintos patrones de malformaciones, así como para determinar
sus posibles causas, consecuencias y complicaciones eventuales.
- Mejorar la capacidad diagnóstica y resolutiva de las unidades de salud con
equipamiento de los centros, de acuerdo a su complejidad, para un manejo
adecuado e integral de este tipo de patologías.
- Fomentar el manejo integral y multidisciplinario no solo del paciente que sufre la
patología, sino también de sus familiares.
91
ANEXOS
Anexo N° 1 ENTREVISTA TÉCNICA
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA RADIOLOGÍA
“IDENTIFICACIÓN DE SIGNOS RADIOLÓGICOS EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
EN PACIENTES CON MALFORMACIONES CONGÉNITAS DE TÓRAX Y MIEMBROS
INFERIORES COMPRENDIDOS EN LA EDAD DE RN HASTA LOS 18 AÑOS QUE
ACUDEN AL SERVICIO DE IMAGEN DE LA CLÍNICA OFTÁLMICA DE LA CIUDAD DE
QUITO EN EL PERÍODO MARZO 2014 A MARZO 2015”.
Nombre: ----------------------------------------
Fecha: -----------------
1. De acuerdo a su experiencia: La tomomografíacomputarizada es el examen
idóneopara la identificación de malformaciones congénitas de tórax y miembros
inferiores. ¿Por qué?
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. De acuerdo a su experiencia ¿Cúales son las causas principales y factores de las
malformaciones congénitas de tórax y miembros inferiores?
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------ -------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
92
3. ¿Cúales son las malformaciones congénitas que se presentan en tórax y miembros
inferiores?
----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
4. De acuerdo a su experiencia: ¿En qué edad considerausted son más frecuente las
malformaciones de tórax y miembros ineriores?
----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
5. De acuerdo su experiencia, ¿Cúal género con mayor incidencia con
malformaciones congénitas de tórax y miembros inferiores?
----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------
93
Anexo N° 2 FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS DEPACIENTES
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA RADIOLOGÍA
MALFORMACIONES CONGENITAS EN TÓRAX Y MIEMBROS INFERIORES
“CLINICA OFTALMICA - PERIODO MARZO 2014 A MARZO 2015”
N°
CODIGO
DATOS
CLINICOS
DEL
PACIENTE
EDAD
GÉNERO
TIPO DE
EXAMEN
DIAGNOSTICO
CONFIRMADO
TIPO DE
MALFORMACION
CONGENITA EN
TORAX Y
MIEMBROS
INFERIORES
TOTAL
F
M
SI
NO
Fuente: Elaboración propia
94
REFERENCIAS
1 Organizaciòn Mundial de la Salud. Anomalìas congénitas 2014. Desde:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs370/es/
2Bailòn Muñoz E. Atenciòn primaria de salud. Desde: http://www.elsevier.es/es-revista-
atencion-primaria-27-pdf-13069030-S300
3 Organizaciòn Mundial de la Salud. Anomalìas congénitas 2014.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs370/es/
4http://www.ecuadorencifras.gob.ec/inec-anuario-de--nacimientos-defunciones- 2014/.
5César Paz y Miño. Genética Molecular y Citogénetica Humana.Fundamentos,
Aplicaciones e Investigaciones en elEcuador. Autorizado 2014. Desde:
http://www.udla.edu.ec/pdf/librogenetica/librogeneticamolecular.
6César Paz y Miño. Genética Molecular y Citogénetica Humana.Fundamentos,
Aplicaciones e Investigaciones en elEcuador. Autorizado 2014. Desde:
http://www.udla.edu.ec/pdf/librogenetica/librogeneticamolecular.pdf
7César Paz y Miño. Genética Molecular y Citogénetica Humana.Fundamentos,
Aplicaciones e Investigaciones en elEcuador. Autorizado 2014. Desde:
http://www.udla.edu.ec/pdf/librogenetica/librogeneticamolecular.
8César Paz y Miño. Genética Molecular y Citogénetica Humana.Fundamentos,
Aplicaciones e Investigaciones en elEcuador. Autorizado 2014. Desde:
http://www.udla.edu.ec/pdf/librogenetica/librogeneticamolecular.pdf
95
9http://www.ecuadorencifras.gob.ec/inec-anuario-de--nacimientos-defunciones- 2014/.
10Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
11Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
12Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
13Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
14Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
15Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
16Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
96
17Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
18Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
19Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
20Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
21Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
22Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
23Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
24Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
97
25Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
26Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
27Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
28Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
29Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
30Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
31Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
32Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
98
33Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
34Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
35Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
36Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
37Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
38Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
39Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
40Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
99
41Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
42Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
43Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
44Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
45Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
46Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
47Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
48Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
100
49Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
50Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
51Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
52Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
53Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
54Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
55Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
56Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
101
57Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
58Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
59Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
60Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
61Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
62Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
63Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
64Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
102
65Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
66Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
67Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
68Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
69Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
70Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
71Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
72Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
103
73Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
74Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
75Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
76Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
77Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
78Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
79Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
80Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
104
81Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
82Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
83Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
84Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
85Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
86Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
87Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
88Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
105
89Rouviere H. Delamas A. Anatomía humana: descriptiva, topografía y funcial. Onceava
edición. España. ELSIVER 2006.
90D. Ricardo Horcajada Anatomía morfológica aplicada.Universidad Complutence de
Madrid 2011.2012.
91D. Ricardo Horcajada Anatomía morfológica aplicada.Universidad Complutence de
Madrid 2011.2012.
92D. Ricardo Horcajada Anatomía morfológica aplicada.Universidad Complutence de
Madrid 2011.2012.
93D. Ricardo Horcajada Anatomía morfológica aplicada.Universidad Complutence de
Madrid 2011.2012.
94D. Ricardo Horcajada Anatomía morfológica aplicada.Universidad Complutence de
Madrid 2011.2012.
95D. Ricardo Horcajada Anatomía morfológica aplicada.Universidad Complutence de
Madrid 2011.2012.
96D. Ricardo Horcajada Anatomía morfológica aplicada.Universidad Complutence de
Madrid 2011.2012.
106
97D. Ricardo Horcajada Anatomía morfológica aplicada.Universidad Complutence de
Madrid 2011.2012.
98D. Ricardo Horcajada Anatomía morfológica aplicada.Universidad Complutence de
Madrid 2011.2012.
99D. Ricardo Horcajada Anatomía morfológica aplicada.Universidad Complutence de
Madrid 2011.2012.
100D. Ricardo Horcajada Anatomía morfológica aplicada.Universidad Complutence de
Madrid 2011.2012.
101D. Ricardo Horcajada Anatomía morfológica aplicada.Universidad Complutence de
Madrid 2011.2012.
102D. Ricardo Horcajada Anatomía morfológica aplicada.Universidad Complutence de
Madrid 2011.2012.
103D. Ricardo Horcajada Anatomía morfológica aplicada.Universidad Complutence de
Madrid 2011.2012.
104D. Ricardo Horcajada Anatomía morfológica aplicada.Universidad Complutence de
Madrid 2011.2012.
107
105D. Ricardo Horcajada Anatomía morfológica aplicada.Universidad Complutence de
Madrid 2011.2012.
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