ENFERMEDAD ENFERMEDAD DE ERDHEIM DE ERDHEIM -- CHESTERCHESTER

ARANTZA LANA AGIRREMIR 1 MFyC26/01/2011

CASO CLINICO :APCASO CLINICO :AP

Mujer de 48 años.AP:

– NAMC– No hábitos tóxicos– Fibromialgia diagnosticada hace aproximadamente 15 años– Esofagitis por reflujo– Anemia ferropenica por hipermenorrea– Cervicobraquialgia derecha– Colon irritable con colonoscopia y resección de pólipo en sigma en 2008 – Amnesia psicógena– Trastorno adaptativo con depresión prolongada en tratamiento medico

IQ: Intervenida de hombro derechoTto habitual: Ferrosanol, Fluoxetina , Gastromol, Paracetamol,

Omeprazol.

CASO CLINICO: EACASO CLINICO: EA

Paciente remitida por su MAP a consultas de Endocrinología por poliuria de unos 12 L diarios. Se efectuó tratamiento de prueba con Desmopresinacon mejoría.

Refiere en el ultimo año disartria con dificultad para pronunciar las palabras correctamente, sensación de frialdad en EEII, astenia y trastorno del sueño: inicialmente hipersomnia de hasta 16 horas diarias y posteriormente insomnio.

Durante su ingreso en el Servicio de Endocrinología se realiza estudio hormonal y pruebas de imagen:

–TAC craneal: engrosamiento difuso del eje hipotálamo –hipofisario con afectación de infundíbulo, tallo y neurohipofisis.

–RMN de silla turca-hipofisis: engrosamiento infundíbulo-hipofisario y lesiones paraselares que afectan a senos cavernosos.

–TAC TORACOABDOMINOPELVICO: Afectación renal bilateral por un tejido de densidad de partes blandas mal definido que infiltra ambos senos renales y tejido de partes blandas rodeando a la aorta abdominal de predominio infrarrenal. Aumento globuloso del tamaño uterino en contexto de útero miomatoso, anejos normales, no liquido libre.

Se diagnostica de DIABETES INSIPIDA DE ORIGEN CENTRAL y se traslada a Medicina Interna para estudio de etiología.

CASO CLINICO: EFCASO CLINICO: EFConsciente, orientada, afebril, normotensa.Peso:72 kg. Talla: 1,63 mOrientada en tiempo y espacio con ligera disartria, bien perfundida , hidratada y normocoloreada.CYC: sin hallazgos.Tórax: AC: rítmico a 72 lpm

AP:normalAbdomen:anodinoEE: normalesCampimetria por confrontación normal , sin datos de focalidadneurológica.

Caso Caso clinico:PCclinico:PCAnalítica: Hb 14,2 g/dl, VCM:82, HBA1C 6%.– Coagulación:fibrinogeno 439, resto normal.– Colesterol 308(LDL 222, HDL 51). VSG 82– Perfil ferrico: sideremia 46, sat 15,5%, ferritina 52, B12 y

folatos normales.

Orina y sedimento sin hallazgos.

FR:negativo. ECA normal. CK, LDH, amilasa, lipasa normales. Marcadores Tumorales: negativos.

Serologia de Brucella, Salmonella,RPR, Amoeba, Echinococcus, Fasciola y Toxoplasma negativas.

Autoanticuerpos y crioglobulinas negativos.

Urocultivo negativo.

Baciloscopia en orina negativa.

PPD 2 U(efecto booster) 5 mm.

LCR: normal. Inmunofenotipo:infiltración de linfocitos T con distribución policlonal(CD4 72%, CD 8 18%)

ANGIO-RMN CEREBRAL:lesión con engrosamiento de tallo, infundíbulo e hipotálamo con múltiples lesiones ocupantes de espacio de ambos senos cavernosos, tentorio, tórcula y lesiones intraaxiales, infratentoriales y en pedúnculos cerebelosos con dudosa hiperseñal parahipocampica bilateral. Como primera posibilidad desorden histiocitario tipo Erdheim–Chester.

RMN UTERO: útero polipomiomatoso. Varices en ligamentos redondos.

PBA ABDOMINAL POR ECOGRAFIA:dilatación calicial bilateral sin evidencia de masa de partes blandas no susceptible de biopsia por lo que no se realiza.

SERIE OSEA: sin alteraciones.

UROGRAFIA IV: riñones de tamaño, forma y situación normal. Eliminación y concentración buena y simétrica apreciando la existencia de una cali-ectasia bilateral por probable proceso infiltrativo. Uréter ligeramente medializado.

TAC-PET: captaciones óseas con moderada-elevada actividad metabólica en tercio superior de maxilar-suelo de orbita derecha con imagen de partes blandas asociadas, maxilar izquierdo, vertiente external de clavícula izquierda, región distal de radio derecho, sacro, ambos fémures, tercio superior e inferior de tibia derecha, tercio inferior de tibia izquierda y peroné derecho y calcáneo derecho. Dichos hallazgos traducen infiltración ósea multicentrica. A nivel cerebral aumento de la actividad a nivel de hipófisis. No se evidencia actividad en pulmón, parénquima hepático, bazo o adenopatías.

GAMAGRAFIA OSEA: Focos de hipercaptacion patológica de elevada intensidad en extremidad distal del radio derecho, diáfisis distal de tibias con carácter bilateral, y peroneal distal, así como calcáneo derecho.

– Además, captación anómala de baja intensidad en unión de tercio medio con tercio inferior de diáfisis femoral derecha y en región supracondilea, así como en región derecha de D9.

– Hallazgos coincidentes con algunos de los informados en el estudio PET-FDG 18, y pudieran ser expresión de infiltración ósea.

Biopsia: sin hallazgos significativos.

2ª Biopsia (21/1/11)

CAUSAS DE DIABETES CAUSAS DE DIABETES INSIPIDA CENTRALINSIPIDA CENTRAL

La DIC se caracteriza por la disminución de la liberación de la hormona antidiuretica(ADH), resultando en un grado variable de poliuria.

La falta de ADH puede ser causado por trastornos que actúan en una o mas de los sitios implicados en la secreción de ADH: – Osmorreceptores hipotalamicos– Núcleos supraoptico y paraventricular– Porción superior del tracto supraopticohipofisario

IDIOPATICA – Aproximadamente el 30-50 % de los casos de CDI.– Destrucción de las células secretoras de hormonas en los

núcleos del hipotálamo.– Proceso autoinmune involucrado en la mayoría de los

pacientes.

ENFERMEDAD FAMILIAR(DI familiar neurohipofisaria)– Enfermedad autosomica dominante causada por mutaciones

en el gen de la arginina-vasopresina

NEUROCIRUGIA O TRAUMA– Neurocirugía por lo general transesfenoidal– Trauma en hipotálamo o pituitaria posterior– Craneofaringioma sobre todo después de la cirugía

CANCER– Primario– Secundario(mas a menudo debido al cáncer de pulmón, leucemia o

linfoma)

ENCEFALOPATIA HIPOXICA O ISQUEMICA SEVERA (paro cardio respiratorio o shock) puede conducir a la disminución de la liberación de ADH.

TRASTORNOS INFILTRATIVOS Histiocitosis de celulas de LangerhansEnfermedad de Erdheim-ChesterSarcoidosisGranulomatosis de WegenerHipofisitis linfocitica autoinmune

POSTAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR, tras la corrección de una taquicardia supraventricular

ANOREXIA NERVIOSA

SINDROME DE WOLFRAM: CDI, Diabetes mellitus, atrofia óptica y sordera, se hereda como un rasgo autosomico recesivo con penetrancia incompleta.

ENFERMEDAD DE ERDHEIM ENFERMEDAD DE ERDHEIM CHESTERCHESTER

La enfermedad de Erdheim Chester es una inusual lipogranulomatosis que fue originalmente descrita por el patólogo americano Chester y el patólogo vienes Erdheim en 1930.

Existen aproximadamente unos 250 casos descritos en la literatura.

DESCRIPCIONDESCRIPCION

Las histiocitosis son un gran y heterogéneo grupo de enfermedades xantogranulomatosas resultado de la proliferación y acumulación de histiocitos reactivos o neoplásicos.

Han sido definidas 3 clases de histiocitosis:– Clase I, Histiocitosis de Celulas de Langerhans(HCL)– Clase II, Histiocitosis de celulas no Langerhans sin rasgos

de malignidad.– Clase III, Trastornos histiocitarios malignos.

HISTOLOGIAHISTOLOGIA

Sustrato anatomopatologico:

– Células gigantes multinucleadas(células de Touton)

– Histiocitos cargados de lípidos:Antigeno CD 68 +Antigeno CD1a –Antigeno S100 +/-Gránulos de Birbeck -

ETIOLOGIAETIOLOGIALa etiología es desconocida y no se han demostrado rasgos genéticos.

Correlación con la elevación del perfil lipidico en sangre .

Trastorno en el metabolismo histiocitico resultante en un exceso de toma de lípidos y de la retención intracelular.

Posible monoclonalidad.

Las células de Langerhans pueden perder sus gránulos de Birbeck y proteínas S100 con el tiempo y que EEC puede representar la evolución final de la LCH.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

La edad media de los pacientes son los 56 años(rango :7-78 años) con una leve predominancia de hombres.

En comparación; LCH tiene una media de edad de presentación mas joven y una mayor proporción hombre – mujer.

CLINICACLINICALa enfermedad muestra un comportamiento clínico amplio, pudiendose presentar como un proceso silente y asintomático, hasta mostrar una sintomatología aguda con una afectación generalizada fatal.

Las manifestaciones clínicas pueden ser focales, siendo la mas frecuente el dolor en extremidades inferiores. También aparecen manifestaciones clínicas sistémicas.

La infiltración histiocitica aparece característicamente en la piel , pulmón, hueso, cerebro, tejido orbitario y retroorbitario, hipófisis, retroperitoneo y sistema cardiovascular.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICODolor en los huesos largos, junto con lesiones simétricas osteoscleróticas, confirmado por las biopsias .Los hallazgos de las radiografías simples consisten en esclerosis bilateral y simétrica, o en un 30% de pacientes, lesiones líticas predominantes en las extremidades inferiores.RMNTACGAMAGRAFIA OSEAEl PET permite una evaluación bastante precisa de la extensión de la enfermedad, para detectar la afectación visceral y vascular y útil para apreciar la eficiencia del tratamiento y la modificación de los tratamientos.

TRATAMIENTOTRATAMIENTOLos corticoides son tradicionalmente la primera línea de tratamiento y se emplean para controlar los síntomas.

Los bifosfonatos son eficientes en el tratamiento de lesiones osteoliticas en HCL pero tienen únicamente un éxito temporal o parcial en el manejo del compromiso óseo en la enfermedad de E-C.

La quimioterapia puede producir respuesta parcial transitoria pero es a menudo inefectiva.

La cladribina ha sido empleada exitosamente en la HCL pero su aplicación en la EEC es muy limitada.

Radiación, metotrexate, ciclosporina y azatioprina no han introducido suficiente respuesta clínica.

Interferón α: 1 x 10 6 unidades subcutáneo 3 veces a la semana.– Reducción del exoftalmos, mejoría en DI y lesiones del

hueso.– Efectos biológicos del Interferón α:

Maduración y activación de células dendríticasDestrucción de histiocitos inmune mediado( células natural killer)Efecto antiproliferativo

PRONOSTICOPRONOSTICO

Aunque el inicio de la clínica de la enfermedad puede ser asintomático o lentamente progresivo por años, la mayoría de los pacientes se deterioran rápidamente.

En general el pronostico depende de la severidad de la enfermedad, con una media de supervivencia de 32 meses después del diagnostico inicial y el distres respiratorio y fallo cardiaco como las principales causas de muerte.

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIACauses of central diabetes insipidus(UPTODATE oct 2010)Langerhans cell histiocytosis, Juvenile xanthogranuloma, and Erdheim-Chester disease(UPTODATE sept 2010)Erdheim-Chester disease (Australasian Journal of Dermatology 2003)Erdheim-Chester disease: a case report with pulmonary, kidney involvementand bone lesions(Rheumatol Int 2010)FDG-PET in the Erdheim-Chester disease: its diagnostic and folow up role(Rheumatol Int)Leukemia Research (Elsevier 2010)Surgical treatment of intracranial Erdheim-Chester disease(Journal of ClinicalNeuroscience 2010)Diagnostico radiologico de la enfermedad de Erdheim Chester. A proposito de un caso. (Radiologia 2006)Enfermedad de Erdheim-Chester e histiocitosis de celulas de Langerhans(Anales de Medicina interna, 2004)