ONOCIMIENTOS ANATOMICOS IMPORTANTES La tibia, destinada a soportar la carga del peso, tiene extensas reas desprovistas de inserciones musculares, lo que determina una pobreza vascular; sobre todo ello es notorio en la mitad distal del hueso. El rasgo de fractura del 1/3 medio o distal, con frecuencia compromete la arteria nutricia del hueso, agravando an ms el dficit vascular. La metfisis inferior presenta una vascularizacin an ms emprobrecida, si consideramos que a ese nivel la arteria nutricia est terminando en su distribucin, y a ella no alcanza la vascularizacin epifisiaria distal. Est recubierta por cara antero-interna slo por el tegumento cutneo. El rasgo de fractura oblcuo o helicoidal, con suma frecuencia desagarra la piel como un cuchillo. Con frecuencia la fractura es el resultado de un traumatismo violento y directo; sorprende a la piel contra el plano seo, duro, subyacente. Se desgarra la piel y se fractura el hueso. La accin de los msculos de la pierna es muy poderosa. En caso de fracturas de rasgo oblcuo o helicoidal (inestables), los msculos ejercen una accin contracturante intensa; ello determina que estas fracturas sean de muy difcil reduccin y extremadamente inestables. La membrana intersea, fuerte septum fibroso, fijo a la tibia y peron desde sus extremos superior al inferior, le confiere una fuerte fijeza a los fragmentos de fractura, limitndose su desplazamiento axial y lateral.Sobre esta concepcin antomo-funcional se sustenta la seguridad de la estabilidad recproca entre los fragmentos de fractura entre s y con el peron.La firme solidaridad conferida a los extremos seos por la membrana intersea, cuando queda intacta despus de la fractura, es lo que le confiere la mayor confiabilidad al procedimiento teraputico preconizado por Sarmiento.DEFINICIONSe considera como fractura de la difisis de la tibia, aqulla que ocurre entre dos lneas imaginarias: la superior coincidente con el plano difiso-metafisiario proximal, y la inferior con el plano difiso-metafisiario distal.Las fracturas que ocurren por encima de este lmite superior, corresponden a fracturas de la metfisis superior de la tibia, o de los platillos tibiales; cuando ocurren por debajo del lmite inferior, corresponden a fracturas de la metfisis distal o del piln tibial; ms hacia abajo ya son fracturas epifisiarias (tobillos).CLASIFICACIONSe las clasifica desde 3 puntos de vista:1. Segn su localizacin: del tercio superior. del tercio medio. del tercio inferior.2. Segn su mecanismo: por golpe directo. por mecanismo indirecto. por torsin. por cizallamiento. por flexin. por compresin.3. Segn la anatoma del rasgo: Transversales - rasgo nico Oblcuas - rasgo doble Espirodeas - conminuta Conminutas - con estallido4. Segn hayan sido provocadas por un traumatismo de: Baja energa. Alta energa.La informacin dada segn estas clasificaciones, unidas a datos clnicos como edad, dao mayor o menor de las partes blandas, mecanismo de la fractura, magnitud de la energa del traumatismo, posible exposicin del foco de fractura, desviaciones de los fragmentos, etc., permitirn configurar un cuadro clnico muy exacto del caso en tratamiento, y que puede modificar sustancialmente el pronstico y la teraputica a seguir.SINTOMASCon frecuencia se encuentran presentes todos los sntomas y signos propios de las fracturas, por lo cual, en la mayora de los casos, el diagnstico fluye desde la simple inspeccin: Dolor intenso. Impotencia funcional, aunque el peron est indemne. Edema. Equmosis. Crpito seo con los intentos de movilizar la pierna. Frecuente desviacin de los ejes: angulacin y rotacin del segmento distal. Movilidad anormal de los fragmentos. Bulas, generalmente de contenido sanguinolento: son indicio casi seguro de una fractura, generalmente de graves caracteres.Por ello, el diagnstico de la fractura misma es fcil, sin tener que recurrir a maniobras semiolgicas, que debieran ser proscritas por dolorosas y peligrosas: movilizacin de los fragmentos buscando crpito seo, o movilidad de los fragmentos.El examen debe completarse buscando posibles lesiones vasculares (signos de isquemia distal), neurolgicas o compromiso de la piel (fractura expuesta de primer grado: lesin puntiforme de la piel).EXAMEN RADIOGRAFICODebe ser realizado de inmediato.Exigencias Placa grande (30 x 40 cm) que permita el examen de toda la tibia, incluyendo por lo menos una articulacin (rodilla o tobillo) e idealmente las dos. Proyeccin antero-posterior y lateral. Correcta tcnica radiogrfica.La semiologa radiogrfica permite investigar: Estado biolgico del esqueleto. Nivel de la fractura. Anatoma del rasgo: nico, mltiple, conminucin, direccin, forma, etc. Compromiso del peron. Desviacin de los fragmentos.Los datos referidos son esenciales para configurar el pronstico y el plan teraputico. De este modo tenemos con frecuencia: Rasgo transversal o ligeramente oblcuo: propio de fractura por golpe directo, estable y de fcil tratamiento ortopdico. Rasgo espirodeo: producido por un movimiento de torsin o rotacin de la pierna con pie fijo (o viceversa), ubicadas generalmente en la unin del 1/3 medio con el distal; de muy difcil reduccin, inestables; los extremos seos suelen encontrarse desplazados y amenazan perforar la piel. Rasgo mltiple: generando una fractura conminuta; se produce habitualmente por un traumatismo directo, muy violento; por ello con mucha frecuencia va acompaada de grave contusin de partes blandas, extensos hematomas, erosiones de la piel o exposicin de los fragmentos. Rasgo en ala de mariposa, que configura un tercer fragmento (Figura 30).Figura 30Extensa fractura del tercio distal de la pierna. Se destaca un gran tercer fragmento separado, por rasgo helicoidal. El riesgo de exposicin es inminente.

Fractura segmentaria: doble foco de fractura, proximal y distal. En estos casos es esperable que uno de los focos, ms frecuentemente el distal, haga un retardo de consolidacin (Figura 31).Figura 31Fractura segmentaria de la difisis de la tibia. Desplazamiento medial del fragmento intermedio. En este tipo de fracturas, con frecuencia el foco distal evoluciona hacia un retardo de consolidacin o a una pseudoartrosis.

TRATAMIENTOAbordaremos este aspecto, por razones prcticas, en dos momentos de la evolucin:I. Tratamiento de suma urgencia; esto es, en el momento y sitio mismo del accidente.II. Tratamiento definitivo.Tratamiento de suma urgenciaCorresponde a un momento crtico, dramtico por las circunstancias en que ha sucedido el accidente, por la inquietud angustiosa que trae consigo, adems del dolor y necesidad de tomar una conducta urgente.Debe considerarse adems que es frecuente que, de la conducta acertada o equivocada que en esos momentos se adopte, dependa la evolucin futura de la enfermedad. Exposicin del foco, compromiso vascular o neurolgico, shock, dolores indebidos, etc., suelen ser las consecuencias de una toma de decisin errada.Conducta a seguir1. No mueva al enfermo hasta que se haya tomado una determinacin inteligente.2. Coja suavemente, pero con firmeza, el pie y el tobillo y procure, con una traccin axial suave, pero sostenida, corregir el eje axial y la rotacin de la pierna fracturada.3. Inmovilice el miembro inferior entero, desde la raz del muslo hasta el pie, con cualquier elemento rgido: tabla, cartn, esqu, etc. Incluso da buen resultado un peridico doblado varias veces y conformando como un canal longitudinal.4. Fije todo el miembro inferior a la frula rgida (frula de Thomas), con vendas, correas, etc.5. Por ltimo, si no tiene elementos rgidos a su disposicin, fije el miembro fracturado, traccionado, al miembro sano.Todo el procedimiento se puede realizar sin analgesia previa; si procede con calma y seguridad no debiera provocar dolor.Si tiene analgsicos a su disposicin, selos sin vacilar, inyectndolos 15 minutos antes de intentar cualquier maniobra.Otras recomendaciones Abrigue al enfermo. Pierna elevada. Aydelo psicolgicamente infundindole confianza. Ofrzcale avisar a sus familiares. Si le es posible, acompelo. Determine su traslado urgente a un servicio especializado. Si ha administrado medicamentos (analgsicos, sedantes, opiceos, etc.) indquelo por escrito. Informe por escrito las circunstancias en que encontr al enfermo: pulso, respiracin, estado de conciencia, comprobacin del estado circulatorio y neurolgico de la pierna fracturada. Por ltimo, deje constancia de cualquier otro hecho de inters: otras lesiones, estado de ebriedad, prdida de conciencia, etc.En estas condiciones, traslade al enfermo a un servicio de la especialidad.Tratamiento definitivoQuizs sean pocas las fracturas que han motivado mayores controversias respecto al tratamiento definitivo.La lista de posibles complicaciones, riesgos producidos durante el desarrollo del tratamiento, o dificultades en el manejo de la fractura misma, es inquietante: Elevada incidencia de exposicin del foco de fractura. Frecuente compromiso de las partes blandas que cubren la difisis tibial, agravado por el traumatismo quirrgico de la tcnica operatoria, con el riesgo inminente de la infeccin consecutiva. Gran tendencia a la inestabilidad de los fragmentos, sobre todo en aquellas fracturas de rasgos oblcuos o helicoidales. Dificultad a veces invencible para lograr la reduccin correcta. Obligacin de conseguir reducciones perfectas, sobre todo en el plano lateral (varo y valgo del fragmento distal). Conocida lentitud de los procesos de osteognesis reparadora. Frecuente produccin de secuelas post-yeso: edemas residuales casi invencibles, rigidez de rodilla y tobillo, atrofias musculares, especialmente del cudriceps, etc.Esta lista de riesgos y dificultades con que se enfrenta el mdico en esta fractura, explica que se sigan todava planteando diversos mtodos de tratamiento.Por un lado, hay quienes preconizan, y con muy buenas razones, la excelencia del mtodo quirrgico (osteosntesis) como tratamiento ideal; hay otros, tambin con excelentes razones, que preconizan como ideal el tratamiento ortopdico.La respuesta correcta al problema de cada enfermo, est en recordar que la decisin teraputica est determinada por la consideracin de numerosas circunstancias, que suelen ser diferentes en cada caso en particular, y slo el estudio y evaluacin inteligente y criteriosa de cada caso, permitir la eleccin del mtodo teraputico ideal: Tipo de fractura. Anatoma de los rasgos. Inestabilidad de los fragmentos. Estado de la piel de la pierna. Edad del enfermo. Experiencia del equipo de mdicos tratantes. Nivel de adecuacin de infraestructura hospitalaria (pabelln asptico, apoyo radiogrfico, excelencia de instrumental, etc.).Slo despus de haber estudiado profunda y reflexivamente cada caso, el mdico deber tomar una decisin definitiva y valedera para ese enfermo en forma particular.En la actualidad hay un convencimiento casi universal en el sentido de que el tratamiento ortopdico, no quirrgico, sera, en la mayora de los casos, el ms eficaz y el que menos riesgos presenta al enfermo. Mtodos no agresivos, usados en forma simple o complementados con tcnicas de traccin, empleando el yeso como elemento de contensin e inmovilizacin, con una tcnica correcta, logran conseguir, en la inmensa mayora de los casos, consolidaciones perfectas en plazos variables entre 3 a 5 meses.Tratamiento ortopdicoTan pronto como sea posible, en general a las pocas horas del accidente, se debe reducir a inmovilizar la fractura. En este momento los fragmentos pueden ser manipulados con facilidad, no hay contractura muscular, an el edema no se ha producido; por lo tanto, las condiciones para lograr una reduccin e inmovilizacin son ideales.En general, si se acta con suavidad, inspirando y ganndose la confianza del paciente, ni siquiera es necesaria la anestesia (focal o epidural).1. Enfermo sentado con ambas piernas colgando en el borde de la camilla. El peso mismo de la pierna acta alineando y reduciendo la fractura.2. Mdico sentado frente al enfermo en un nivel ms bajo que la camilla.3. Colocacin de malla tubular y proteccin de las prominencias seas.4. Control visual de la correcta alineacin de los ejes de la pierna: eje lateral, antero posterior y rotacin.5. Colocacin de las vendas enyesadas hasta por encima del tobillo (primer tiempo).Se controla y corrige los ngulos del pie, evitando la posicin en equino, en varo o valgo; se controla y corrige los ejes de la pierna: rotacin, varo-valgo y ante o recurvatum.6. Fraguado el yeso que inmoviliza el pie, se prolonga hasta un plano por debajo de la rodilla (segundo tiempo).7. Control radiogrfico de la posicin de los fragmentos.8. Se extiende la rodilla hasta dejarla en una semiflexin; entonces, se prolonga el yeso hasta un plano coincidente con el pliegue inguinal (tercer tiempo).9. Enfermo hospitalizado: Pierna elevada. Control clnico permanente. Alerta ante los signos de compresin dentro del yeso. Iniciar de inmediato ejercicios activos de movilizacin de los dedos del pie, cudriceps y cadera.10. Alta cuando: Se haya comprobado que no hay edema. El control radiogrfico demuestra una correcta y estable reduccin. No haya molestias derivadas del yeso.Cuidados posterioresPrimera fase1. El enfermo puede empezar a caminar con apoyo en 2 bastones (sin apoyo del yeso) desde el da siguiente de la reduccin.2. Si no camina, debe permanecer en cama, con la pierna elevada.3. A los 7 a 10 das, el riesgo del edema prcticamente ha desaparecido y ya no es necesario mantener la pierna elevada.4. Controlar la prctica de los ejercicios de cudriceps, cadera y movimiento de los dedos del pie.5. El estado del paciente y el estado del yeso, deben ser controlado cada 7 a 10 das.6. As se mantiene por 3 a 5 semanas. Transcurrido este lapso se da comienzo a una segunda fase en el tratamiento.7. Nuevo control radiogrfico.Segunda faseTranscurridas 4 a 5 semanas:1. Se saca el yeso. Aseo de la pierna; examen del estado de la piel.2. Control clnico de la estabilidad del foco de fractura. No debe olvidarse que es el examen clnico y no el aspecto radiogrfico del foco de fractura, el que da una ms fiel informacin respecto al progreso de la consolidacin.3. Radiografa: de control sin yeso.4. Colocacin de nuevo yeso, siempre en tres tiempos, como fue colocado la primera vez. Taco de marcha.5. Nueva radiografa de control, una vez fraguado el yeso.6. Correccin de desviaciones de eje si las hubiera.7. Si el grado de estabilidad clnico del foco de fractura confiere confianza en cuanto a su solidez, puede autorizarse la marcha con apoyo de bastones. Si as no ocurriera, no se autoriza la marcha hasta el prximo control.En estas condiciones, caminando con apoyo del yeso, con ayuda de bastones, se mantiene hasta cumplir 3 meses de tratamiento.Tercera faseCumplidas las 12 semanas:1. Se retira el yeso.2. Aseo y examen del estado trfico de la piel.3. Control clnico del grado de solidez y estabilidad del foco de fractura.4. Radiografa de control.Segn sea de confiable clnicamente el callo seo, complementado por la informacin radiogrfica, se procede:1. Retiro definitivo del yeso.2. Deambulacin controlada con apoyo de bastones.3. Venda elstica.4. Rehabilitacin controlada de movimientos de rodilla, tobillo, pie y ortejos.5. Rehabilitacin controlada de cudriceps.6. Control clnico cada 10, 15, 20 y 30 das, hasta su recuperacin completa.7. Control radiogrfico a los 30 y 60 das de sacado el yeso.Inmovilizacin funcionalCumplida la primera fase (3 a 5 semanas) y segn sea de confiable clnicamente el callo de fractura, y dependiendo de la experiencia tcnica del mdico tratante, podra iniciarse la segunda fase del tratamiento con una bota de yeso (bota de Sarmiento), con apoyo en tuberosidad anterior de la tibia, muy bien modelada en torno a la base de los platillos tibiales, con apoyo en el contorno rotuliano, dejando libre el hueco poplteo, lo que le permite la libre flexin de la articulacin de la rodilla.En la medida que haya dudas clnicas de una consolidacin retrasada o falta de tecnicismo en el manejo de este tipo de yeso, es aconsejable decidirse por continuar la segunda y tercera fase con bota larga, bien modelada y ambulatoria.La tcnica del yeso con "inmovilizacin funcional", reactualizada por Sarmiento, corresponde a una modalidad de tratamiento que es privativa del especialista ya avezado en el manejo de esta modalidad teraputica.Circunstancias especiales que complican las fracturas de la tibiaEn la inmensa mayora de los casos, la fractura de tibia no presenta hechos clnicos que compliquen la evolucin y el tratamiento que hemos descrito. Sin embargo, con cierta frecuencia, la fractura se rodea de circunstancias adversas que obligan a modificar el plan teraputico que hemos sealado: Fracturas expuestas recientes o antiguas ya infectadas. Fracturas con gran edema de la pierna, bulas, escoriaciones, quemaduras, etc. Fracturas inestables.Cada una de estas circunstancias obligan a tomar decisiones teraputicas variadas y que son particulares para cada caso en estudio. Su tratamiento es propio del especialista, en un ambiente mdico-quirrgico altamente especializado. Daremos solamente algunas pautas bsicas de procedimiento.1. Fracturas expuestas: debe guiar su procedimiento segn ciertos principios bsicos:a. Evitar procedimientos que hagan expuesta una fractura cerrada (tratamiento incruento).a. Abrir y exponer ampliamente el foco expuesto.a. Aseo fsico y quirrgico del foco.a. Aponer o reducir los extremos seos; no olvidemos que no es se precisamente el objetivo de la intervencin.a. Cierre por planos (excepto aponeurosis). Msculos afrontados, celular y piel. Es una condicin indiscutible, que ninguna sutura debe quedar a tensin.a. Inmovilizacin por procedimientos que el mdico habr de seleccionar segn lo aconsejen las circunstancias:6. Traccin continua transesqueltica (desde el calcneo).6. Bota larga de yeso, con ventana frente al foco. Slo se recomienda en fracturas expuestas de grado I.6. Frula de yeso, muy bien ajustada, en fracturas bien reducidas y consideradas estables.6. Fijacin externa, reservada a fracturas ampliamente expuestas (grado II o III) con prdida de sustancia, infectadas, etc.1. Control permanente de la evolucin de la herida y de la fractura.1. Antibioterapia adecuada.1. Cuando las circunstancias propias de la exposicin hayan desaparecido, se contina el tratamiento tal cual se hace en una fractura cerrada.1. Fracturas con gran edema, bulas, erosiones o quemaduras. Instalar:1. Traccin continua transcalcnea.1. Frula de Braun.1. Pierna elevada.1. Control permanente.1. Cuando las circunstancias adversas hayan desaparecido, se perfecciona la reduccin y se inmoviliza con bota larga de yeso (mesa traumatolgica).Generalmente debe ser realizada con anestesia general, epidural y control radiolgico.1. Fijacin externa. Reservada para especialistas que posean una buena experiencia en el procedimiento.1. Fracturas inestables: las fracturas de la difisis tibial frecuentemente resultan difciles de reducir y de estabilizar. Una alternativa de tratamiento ortopdico para resolver el problema lo constituye el uso del vendaje enyesado con agujas de transfixin sea e incorporadas al vendaje enyesado:1. Anestesia general o epidural para reducir la fractura en mesa traumatolgica.1. Conseguida y mantenida la reduccin, se transfixiona el segmento proximal y el distal de la tibia con uno o dos clavos de Steiman de 3 mm. La transfixin se realiza 3 a 4 cm, por lo menos, por encima y por debajo del foco de fractura.1. Comprobada la mantencin de la reduccin correcta, se coloca bota larga de yeso, incluyendo los segmentos de los clavos de Steiman, que quedan incorporados al yeso.1. Control de la reduccin de la fractura.1. Si quedan defectos en la angulacin de los fragmentos, se corrigen con los cortes en cua del yeso ya fraguado.1. Los clavos se extraen despus de un plazo de 4 a 6 semanas.1. Se contina con el tratamiento segn la forma habitual.Tratamiento quirrgicoQuizs sea la fractura de tibia donde el tratamiento quirrgico (osteosntesis) ha sido ms discutido.La lista de complicaciones directamente producidas por la intervencin es larga; sin duda que de todas ellas, la ms temible por sus consecuencias es la infeccin. Es por eso que en casi todos los servicios traumatolgicos del mundo, se preconiza como mtodo de eleccin el tratamiento ortopdico ya descrito, reservando la tcnica quirrgica para casos seleccionados segn indicaciones muy estrictas y precisas. Sin embargo, el largo tiempo de inmovilizacin (mnimo 3 meses), la atrofia muscular y las rigideces articulares que conlleva, hacen que los casos de irreductibilidad determinen que la teraputica se oriente al tratamiento quirrgico, permitiendo una reduccin anatmica y estable, una movilizacin articular precoz y una deambulacin con descarga ms segura y precoz.Indicaciones Fractura expuesta. Fractura irreductible. Fractura inestable. Fractura con compromiso vascular. Fractura en hueso patolgico. Fractura conminuta.El cirujano puede sentir una poderosa tentacin por resolver el problema usando placas, tornillos, clavos intramedulares, etc., engaado por la aparente facilidad que pareciera ofrecer un hueso de tan fcil acceso. El error es evidente; las dificultades tcnicas para reducir y estabilizar los fragmentos seos suelen ser insuperables, constituyndose a menudo en una intervencin de gran complejidad.Adems, el precio que el enfermo puede pagar por una reduccin perfecta suele ser elevado y de proyecciones insospechadas.La lista de complicaciones que pueden presentarse es temible: Infeccin de la herida. Osteomielitis del foco de fractura. Retardo de la consolidacin. Pseudoartrosis. Dehiscencia de la herida.El cirujano que afronta la responsabilidad de una teraputica quirrgica en una fractura de tibia, no debe ignorar que ya es un desastre una pseudoartrosis, pero si la pseudoartrosis est infectada, el desastre puede tener consecuencias catastrficas.Si la indicacin quirrgica (osteosntesis) es vlida, debe ser realizada bajo las siguientes condiciones: Cirujano traumatlogo altamente competente en ciruga sea. Servicio de ciruga traumatolgica de excelencia. Dotado de una infraestructura tecnolgica de superior calidad. Asepsia garantizada en todas y cada una de las fases del tratamiento. Instrumental quirrgico completo. Aqu no se admiten improvisaciones. Si todas estas condiciones son dadas, siempre es prudente pensar muchas veces antes de exponer al enfermo a un riesgo de tan alto nivel. El tratamiento de un fractura de la pierna implica tan elevada responsabilidad para el mdico tratante, que es aconsejable sea derivada a un mdico especialista. Si se estima que el tratamiento debe ser quirrgico, su traslado a un Servicio de la especialidad es perentorio.Tcnicas de osteosntesis en las fracturas de piernaExpresin clara de cuan complejo puede llegar a ser el procedimiento quirrgico a elegir en la osteosntesis de la fractura, es la lista, todava incompleta, de las ms diversas tcnicas actualmente en uso habitual: Enclavado endomedular con clavo Kuntschner. Enclavado endomedular con clavo Kuntschner, bloqueado. Placa de osteosntesis. Tornillos en fracturas oblcuas o espirodeas. Clavos de Enders.Ante esta variedad de procedimientos a usar, la decisin final de su eleccin queda sujeta al criterio del mdico tratante, que habr de considerar muchos factores antes de tomar su decisin.Con elevada frecuencia, una conducta razonable, inteligente y prudente de parte del mdico tratante, no especialista o con escasa experiencia, es el traslado del enfermo a un servicio de la especialidad.En la mayora de los casos, el enfermo le quedar eternamente agradecido.