EVOLUCIÓN Y MANEJO DE FRACTURA COMPLEJA DEL

PILON TIBIAL

Dr. J.M. Gómez FernándezDr. J.M. Méndez López

GENERALIDADES� Fracturas complejas y articulares que suponen en

muchas ocasiones un reto terapéutico.� Fracturas de epífisis distal de tibia que incluye

trazo articular en área de carga del tobillo.�Representan entre el 14 y el 28% de las fracturas

del tobillo en el adulto.�Mecanismo lesional condicionan el patrón

radiológico y estado de partes blandas.�Alta incidencia de complicaciones (cutáneas,

sépticas, articulares) que conllevan incapacidades.

CLASIFICACIÓN

�Rüedi y Allgöwer (1969)

I. NO desplazada, NO conminutaII. Desplazada, NO conminutaIII. Desplazada, conminuta

�Ovadia y Beals(1986) ���� IV y V: extensión a metáf. y diáfisis

Poco específica, resultados solapados.

�AO (Müller) ���� 43A. Extraarticulares (metafisaria) B. Articulares parciales. Trazo

simple sin conminución epifisaria.

C. Articulares totales. Fractura-hundimiento articular, con conminución epifisaria frecuente.

Clasificación descriptiva y con finalidad pronóstica.

CLASIFICACIÓN

� EVITAR COMPLICACIONES. Planificación, elección del momento de la intervención (timing) y el cuidado en la manipulación de partes blandas.

� Alineación focal. � Restauración articular.

TRATAMIENTO Objetivos

Estado de partes blandas.Patrón radiológico. Experiencia del cirujano.

TRATAMIENTO Generalidades

TRATAMIENTOGeneralidades

Fx simples ���� sin qx ó reducc. cerrada Fx complejas ���� reducc. abierta.Fx estallido ���� artrodesis.

Reducción abierta y fijación interna (RAFI) era el “gold standard ” en el tratamiento de estas fracturas, con el objetivo de restaurar la superficie articular y la anatomía del pilón para obtener un mejor resultado funcional.

TRATAMIENTO Generalidades

Importantes complicaciones a corto plazo relacionadas con la cirugía (y con la violencia del traumatismo), dónde la mayoría de ellas tienen su origen en las partes blandas (del 15 al 40%), como son la dehiscencia de herida y la necrosis de la piel con infección superficial e incluso profunda (osteítis).

TRATAMIENTO Generalidades

La osteosíntesis del peroné y la fijación interna mínima (de fragmentos epifisarios y descenso de fragmentos articulares impactados) asociado a la osteotaxis, es un método de tratamiento efectivo y seguro (Tornetta y cols., 1993; Wyrsch y cols., 1996) en el intento de evitar complicaciones cutáneas.

TRATAMIENTO Generalidades

CASO CLÍNICO

Mujer de 51 a. de edad.Cocinera en una escuela.Traumatismo axial y rotacional sobre el tobillo derecho al caer por unas escaleras.DX: FRACTURA CONMINUTA PILÓN TIBIAL Y MALEOLO PERONEAL.Tratamiento quirúrgico en 2 tiempos.

CASO CLÍNICO

11 días

11 días

CASO CLÍNICO

3 semanas

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO

???

ColgajoMicroquir.

Curas húmedas

PresiónNegativaTópica

La presión negativa tópica en el tratamiento de las heridas

Curación o terapia subatmosférica (subatmospheric pressure dressing).Técnica de cierre al vacío (vacuum sealing technique).Cierre de heridas mediado por vacío (vacuum assisted closure).Mechado al vacío (vacuum packing).………………………………………..

NOMENCLATURA

La presión negativa tópica en el tratamiento de las heridas

EFECTOS FISIOPATOLÓGICOS

� Prepara el lecho de la herida, en un entorno húmedo, cerrado y controlado.

� Aumenta el flujo sanguíneo local.

� Reduce la complejidad y el volumen de la herida

� Favorece la eliminación del exudado y de la carga bacteriana.

� Reduce el edema.� Estimula el crecimiento del

tejido de granulaciónV.A.C.

Therapy

CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO

125 mm Hg

CASO CLÍNICO48 hs. 48 hs.

1 semana 2 semanas

CASO CLÍNICO3 semanas 4 semanas

10 días injertolibre

3 semanasInjerto libre

CASO CLÍNICO• Resolución del problema séptico y cutáneo con retra cción

de herida inicial y cobertura con injerto de piel l ibre….• El deterioro articular, otra complicación grave de estas

fracturas ���� ARTRODESIS TIBIOASTRAGALINA.

…..esperando la fusión articular…

Artrodesis tobillo

mediante abordaje

transmaleolar

externo, con aporte

de injerto óseo

autólogo+Osigraft

(BMP-7)+2 tornillos

canulados.

A 6 meses

CASO CLÍNICO

El tratamiento de las fracturas del pilón tibial no es unívoco y debe de tener en cuenta no sólo el aspecto osteoarticular, sino también las partes blandas circundantes.Las complicaciones cutáneas en las fracturas del pilón tibial son frecuentes (hasta el 40%), debido a sus características anatómicas.El tratamiento de éstas lesiones se inician en la correcta planificación y manejo de éstas fracturas.Una vez instauradas, el tratamiento de las heridas debe de ser urgente (evitar infección/osteítis).La técnica debe de ser individualizada.

CONCLUSIONES

Los colgajos microquirúrgicos son la técnica de elección en defectos importantes.El tratamiento de las heridas agudas o crónicas, pueden ser tratadas mediante presión negativa tópica (PNT).A pesar de que aún faltan estudios rigurosos que permitan evaluar la superioridad de éste método versus otros métodos terapéuticos, la PNT es una opción muy valiosa a tener en cuenta en el tratamiento global de numerosos tipos de heridas complejas.

CONCLUSIONES