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I. Fracturas por rotación del tobillo

A. Aspectos generales

1. Las fracturas de tobillo por rotación o giro son de las más frecuentes a las que se enfrentan los especialistas.

2. Hay una gran variedad de fracturas de tobillo, desde lesiones relativamente simples sin apenas complicaciones a lesiones complejas con secuelas importantes.

3. En los estudios de poblaciones se ha visto que la incidencia de fracturas de tobillo está en aumen-to. En Estados Unidos se ha encontrado una tasa anual de fracturas de tobillo de 4,2 fracturas por cada 1.000 pacientes beneficiarios de Medicare.

4. Los porcentajes de estas fracturas que precisan in-tervención quirúrgica son variables según el tipo:

a. En las fracturas aisladas del maléolo externo, que suponen las dos terceras partes de las frac-turas rotacionales del tobillo, la tasa de inter-vención quirúrgica es del 11%.

b. De las fracturas trimaleolares, se intervienen quirúrgicamente el 74%.

5. Los factores de riesgo de fractura de tobillo son la edad, un índice de masa corporal más alto y los antecedentes de fracturas de tobillo previas.

6. Las tasas más altas de fracturas de tobillo se dan en mujeres mayores.

B. Anatomía de la articulación del tobillo

1. Anatomía osteoligamentaria de la articulación del tobillo (Figura 1).

a. La disposición de los huesos del tobillo le da estabilidad durante la carga de peso y movili-dad para la flexión plantar.

b. La articulación del tobillo se comporta como una auténtica mortaja durante la flexión dor-sal.

c. La estabilidad se logra por el contacto articu-lar entre el maléolo interno, el peroné, el pilón tibial y el astrágalo.

d. La cúpula astragalina es más ancha por delan-te que por detrás, de modo que, al flexionar hacia el dorso el tobillo, el peroné gira hacia afuera sobre la sindesmosis tibioperonea para dar acomodo al astrágalo.

e. El maléolo externo está rodeado de varios li-gamentos potentes.

• Entre ellos están la membrana interósea y el complejo ligamentoso tibioperoneo, forma-do por el ligamento interóseo y los ligamen-tos sindesmóticos (ligamento tibioperoneo inferior anterior, ligamento tibioperoneo in-ferior posterior, ligamento tibioperoneo infe-rior transverso, ligamento interóseo inferior).

• Todos ellos son responsables de la estabili-dad del tobillo en la rotación externa.

• Además, los ligamentos colaterales exter-nos del tobillo, incluyendo los ligamentos peroneoastragalino anterior y posterior y los peroneocalcáneos, aportan sostén y resistencia a la inversión y al desplaza-miento anterior del astrágalo en relación al peroné.

2. Maléolo interno.

a. La superficie maleolar interna de la porción distal de la tibia es más ancha por delante que por detrás.

b. El borde posterior del maléolo interno incluye el surco para el tendón del músculo tibial pos-terior.

c. El maléolo interno incluye dos pequeñas pro-tuberancias, los colículos anterior y posterior; el anterior es más largo que el posterior y llega 0,5 cm más abajo.

Capítulo 42

Fracturas del tobillo y del pilón tibialDavid W. Sanders, MD, FRCSC; Kenneth A. Egol, MD

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El Dr. Sanders o alguno de sus familiares inmediatos han recibido regalías por consultoría o son empleados de Smith & Nephew; han recibido becas para investigación o ayudas institucionales de Smith & Nephew y Synthes, y han sido miembros del comité directivo, propietarios o asesores de la Orthopaedic Trauma Association (OTA). El Dr. Egol o al-guno de sus familiares inmediatos han recibido regalías de Exactech; han recibido regalías por consultoría o son em-pleados de Exactech, y han recibido becas para investiga-ción o ayudas institucionales de Synthes, la Orthopaedic Research and Education Foundation, la OTA y OMeGA.

Sección 3: Traumatología

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3: Traumatología

• El nervio safeno externo discurre inmedia-tamente por fuera del tendón de Aquiles.

b. Grupo interno.

• En la parte interna del tobillo se encuen-tran los tendones flexores, incluyendo el tibial posterior, el flexor largo de los dedos y el flexor largo del dedo gordo, que discu-rren por detrás del maléolo interno.

• La arteria tibial posterior y el nervio ciático poplíteo interno o tibial discurren entre los tendones del flexor largo de los dedos y del flexor largo del dedo gordo.

• La vena safena y el nervio safeno interno se encuentran por encima y por delante del maléolo interno y pueden lesionarse en las intervenciones quirúrgicas de reducción de las fracturas de ese maléolo.

d. El ligamento deltoideo aporta sujeción interna al tobillo.

• El importante componente profundo del ligamento deltoideo se origina en el surco intercolicular y el colículo posterior.

• La capa profunda del ligamento deltoideo es un ligamento grueso y corto que se inser-ta en la cara interna del astrágalo.

• El ligamento deltoideo superficial se in-serta en el colículo anterior del maléolo interno.

3. Estructuras tendinosas y neurovasculares.

a. Grupo posterior.

• El grupo posterior está formado por el ten-dón del bíceps (tendón de Aquiles) y el tendón del músculo plantar delgado.

Figura 1 Ilustraciones de la anatomía osteoligamentosa de la articulación del tobillo. A, Imágenes anterior, posterior y lateral de los ligamentos de la sindesmosis tibioperonea. B, Ligamentos colaterales externos del tobillo y de la sindesmosis anterior. Imagen en los planos sagital (C) y transverso (D) de los ligamentos colaterales internos del tobillo. LIO: liga-mento interóseo; LTI: ligamento transverso inferior; LTPIA: ligamento tibioperoneo inferior anterior; LTPIP: ligamento tibioperoneo inferior posterio. (Dibujos A, C y D adaptados con la debida autorización de Browner B, Jupiter J, Levine A, eds: Skeletal Trauma: Fractures, Dislocations, and Ligamentous Injuries, ed 2. Philadelphia, PA, WB Saunders, 1997. Panel B reproducido con autorización de Marsh JL, Saltzman CL: Ankle fractures, in Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, eds: Rockwood and Green’s Fractures in Adults, ed 6. Philadelphia, PA, Lippincott Williams and Wilkins, 2006, pp 2147-2247.)

Capítulo 42: Fracturas del tobillo y del pilón tibial


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• Incluyen una fractura del peroné que se ini-cia aproximadamente al nivel de la sindes-mosis del tobillo (ligamento tibioperoneo inferior anterior) y se extiende en sentidos proximal y posterior.

• Puede provocar inestabilidad del tobillo, en función del estado de la parte interna del tobillo.

e. Fracturas de tipo C de Weber.

• El peroné está fracturado por encima de la inserción de la sindesmosis del tobillo.

• Suelen deberse a un mecanismo de rotación externa.

• Generalmente son inestables, por las lesio-nes asociadas de la parte interna del tobillo.

2. Clasificación de Lauge-Hansen (Figuras 3 y 4).

a. Se corresponde aproximadamente con la clasi-ficación de Weber.

b. Las fracturas de tobillo se clasifican según el mecanismo de la lesión.

• Se describen dos variables: la posición del pie y la fuerza de deformación aplicada al tobillo.

• En estudios en cadáveres, la mayoría de los patrones de fractura del tobillo podían re-producirse colocando el pie en supinación o pronación y luego aplicando fuerzas de deformación en abducción, aducción o ro-tación externa.

c. Grupo anterior.

• En la cara anterior del tobillo se encuentra el retináculo de los extensores, que contie-ne los tendones extensores de los múscu-los tibial anterior, extensor largo del dedo gordo, extensor largo de los dedos y tercer peroneo.

• Entre los tendones del extensor largo del dedo gordo y del extensor largo de los de-dos pasan el nervio ciático poplíteo exter-no o peroneo y la arteria tibial anterior.

• El nervio peroneo superficial atraviesa el tobillo por delante del maléolo externo y por encima del retináculo de los extenso-res.

• La altura a la que el nervio peroneo super-ficial cruza desde el compartimento exter-no al anterior es variable, por lo que debe tenerse cuidado de no lesionarlo al tratar las fracturas del peroné.

d. Grupo externo.

• En la cara externa del tobillo se encuentran los tendones peroneos largo y corto, en una potente estructura retinacular común situada detrás del peroné.

• El peroneo lateral largo es más externo que el peroneo lateral corto.

• Los abordajes externos al tobillo pue-den lesionar los nervios superficiales más proximalmente y el nervio sural más dis-talmente.

C. Clasificaciones AO/Weber y Lauge-Hansen

1. Clasificación AO/Weber (Figura 2).

a. Las fracturas de tobillo se clasifican según la localización de la fractura en el peroné.

b. El grado de inestabilidad depende de la locali-zación de la fractura en el peroné.

c. Fracturas de tipo A de Weber.

• La fractura del peroné se localiza distal-mente a la sindesmosis tibioperonea.

• La lesión suele deberse a un mecanismo de inversión.

• Dada su localización infrasindesmótica, las fracturas de tipo A de Weber raras veces causan inestabilidad.

• Las indicaciones quirúrgicas dependen, por lo tanto, de la situación de la parte interna del tobillo.

d. Fracturas de tipo B de Weber.

• Son las fracturas de tobillo más frecuen-tes.

Figura 2 Ilustraciones que representan los tipos de fracturas de tobillo según la clasificación AO/Weber. Las tres categorías se distinguen únicamente por el nivel de la fractura del peroné. En el tipo A, se fractura por debajo del pilón tibial; en las de tipo C, por encima. (Reproducida de Michelson JD: Ankle frac-tures resulting from rotational injuries. J Am Acad Orthop Surg 2003;11:403-412.)



3: Traumatología

Figura 3 Ilustraciones que representan la clasificación de Lauge-Hansen de las fracturas de tobillo, con la secuencia que les da origen con el pie en supinación (lesiones por supinación-rotación externa y supinación-aducción). (Adaptada con la de-bida autorización de Marsh JL, Saltzman CL: Ankle fractures, in Bucholz RW, Heckman JD, eds: Rockwood and Green’s Fractures in Adults, ed 5. Philadelphia, PA, Lippincott Williams and Wilkins, 2001, pp 2001-2090.)



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Figura 4 Ilustraciones que representan la clasificación de Lauge-Hansen de las fracturas de tobillo, con la secuencia que les da origen con el pie en pronación (lesiones por pronación-rotación externa y pronación-aducción). (Reproducida con la debida autorización de Marsh JL, Saltzman CL: Ankle fractures, in Bucholz RW, Heckman JD, eds: Rockwood and Green’s Fractures in Adults, ed 5. Philadelphia, PA, Lippincott Williams and Wilkins, 2001, pp 2001-2090.)



3: Traumatología

e. La clasificación de Lauge-Hansen se elaboró con idea de ayudar a definir la dirección de las fuerzas requeridas para conseguir y mantener la reducción cerrada de las fracturas de tobi-llo; además, sigue ayudando a comprender el mecanismo de las lesiones en las fracturas por torsión del tobillo.

D. Abordajes quirúrgicos de las fracturas de tobillo

1. Abordaje externo directo del peroné.

a. Se utiliza sobre todo para estabilizar las frac-turas del maléolo externo.

b. La disección se hace por delante de los tendo-nes peroneos a la altura de la mortaja tibiope-roneoastragalina.

c. Los tendones peroneos se disecan en sentido proximal para exponer el peroné.

d. El plano de disección discurre entre el tercer peroneo por delante y los peroneos laterales largo y corto por detrás.

e. Debe cuidarse de no dañar el nervio pero-neo superficial si se precisan disecciones más proximales en las fracturas de peroné.

f. Con esta incisión se alcanza la cara posterior del maléolo externo; hay que separar los ten-dones peroneos de la cara posterior del peroné para facilitar la colocación en esa zona de la fijación interna.

2. Abordaje posteroexterno de la articulación del tobillo.

a. Entre los tendones peroneos y el tendón de Aquiles hay un espacio posteroexterno.

b. La exposición directa de la cara posterior de la tibia se consigue separando el tendón del flexor largo del dedo gordo del peroné y de la cara posterior de la tibia en la zona profunda de esta incisión.

c. Con este abordaje se llega a la cara posterior de la tibia y del peroné.

3. Abordaje anterointerno del maléolo interno.

a. Puede abordarse el maléolo interno con una incisión longitudinal directamente sobre el maléolo; en esta vía pueden encontrarse el ner-vio safeno y la vena safena interna.

b. Una incisión ligeramente más anterior facilita la inspección directa de la articulación del to-billo y de la cúpula astragalina.

c. Con una incisión más posterointerna pueden separarse hacia arriba el tendón del tibial pos-terior y el paquete neurovascular para alcanzar la zona posterointerna del maléolo interno.

4. Incisiones percutáneas.

a. Además de los abordajes externo, posteroex-terno e interno, hay diversas posibilidades de

• Cuando el pie está en supinación, el liga-mento deltoideo está relajado y la lesión inicial es lateral.

• Cuando el pie está en pronación, el liga-mento deltoideo está en tensión y la lesión inicial es medial, en forma de fractura del maléolo interno o desgarro del ligamento deltoideo.

c. La clasificación de Lauge-Hansen describe cuatro tipos principales de fractura: en su-pinación-aducción, en supinación-rotación externa, en pronación-rotación externa y en pronación-abducción. En todos ellos, la le-sión inicial va seguida de daños secundarios en otras estructuras que rodean el tobillo y que aparecen en una secuencia predecible (Tabla 1).

d. Al igual que en la clasificación de Weber, la de Lauge-Hansen requiere atención particu-lar a las características de la fractura del pe-roné.

Tabla 1

Clasificación de Lauge-Hansen de las fracturas de tobilloTipo de fractura Secuencia de la lesión

Supinación-aducción

Se produce una fractura de peroné infrasindesmótica que puede asociarse a una fractura vertical del maléolo interno con impactación interna en el pilón tibial

Supinación-rotación externa

1. Desgarro del ligamento tibioperoneo inferior anterior

2. Fractura espiroidea corta del peroné distal, análoga a la de tipo B de Weber

3. Lesión del maléolo posterior o del ligamento tibioperoneo posterior

4. Fractura asociada del maléolo interno o desgarro del ligamento deltoideo

Pronación-rotación externa

1. Lesión medial2. Lesión del ligamento tibioperoneo anterior

3. Fractura de peroné alta, análoga a la de tipo C de Weber

Pronación-abducción

1. Lesión medial2. Lesión del ligamento tibioperoneo anterior

3. Fractura de peroné conminuta transversal o lateralmente

4. Es posible que haya a la vez impactación anteroexterna en la tibia



3: Traumato

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2. Es importante tener en cuenta las enfermedades asociadas, en particular la arteriopatía periférica y la diabetes mellitus. La exploración debe incluir la inspección cuidadosa de heridas abiertas posi-blemente comunicantes.

a. Las fracturas de tobillo abiertas suelen aso-ciarse a heridas mediales con laceración pun-tiforme o transversales comunicadas con la articulación del tobillo.

b. Tales fracturas deben considerarse como ur-gencias quirúrgicas.

3. Debe explorarse la desviación del pie en relación con la pierna y la dirección del desvío.

4. Hay que explorar minuciosamente los sistemas circulatorio y neurológico, incluyendo los nervios peroneo superficial, peroneo profundo, sural y ti-bial posterior, explorando la sensibilidad táctil y discriminatoria.

5. También debe tenerse en cuenta el estado de la piel.

6. Debe valorarse la tumefacción de los tejidos blan-dos, pues influye en la elección del momento de plantear la intervención.

7. Hay que reducir las fracturas-luxaciones relativa-mente rápido, para evitar la isquemia de la piel y los tejidos blandos.

8. En los pacientes sin esguince, debe palparse el to-billo en busca de las zonas dolorosas.

9. Reglas de Ottawa sobre el tobillo.

a. Las reglas de Ottawa ayudan a los médicos a decidir cuándo practicar radiografías en adul-tos con lesiones de tobillo.

b. Estas directrices están pensadas para ofrecer una sensibilidad alta para detectar las fractu-ras de tobillo y pretenden reducir el número de radiografías y el coste correspondiente.

c. Según estas normas, solamente se necesitan radiografías de tobillo si hay dolor en los al-rededores de los maléolos y una o más de las situaciones siguientes:

• Edad mayores o igual a 55 años

• Imposibilidad de cargar el peso.

• Dolor óseo en el borde posterior o los ex-tremos de ambos maléolos.

10. Exploración e inestabilidad.

a. La exploración de las lesiones agudas del tobi-llo sigue considerándose importante, aunque se ha cuestionado su capacidad para detectar la inestabilidad de la articulación.

b. Tal es el caso de las fracturas aisladas del ma-léolo externo, en las que no es fácil determinar el grado de inestabilidad del tobillo.

incisiones percutáneas que facilitan la inser-ción de material de osteosíntesis.

b. La incisión percutánea anterior se usa con fre-cuencia para facilitar la fijación indirecta de una fractura del maléolo posterior.

c. Es preciso hacer disección roma y colocar re-tractores y mangas para tejidos blandos para evitar lesiones de las estructuras neurovascula-res que circundan el tobillo.

E. Mecanismos de lesión

1. La mayoría de las fracturas de tobillo se producen por impactos de baja energía y por rotación, con el pie apoyado y el cuerpo girando alrededor del tobillo fijo.

2. Las fracturas de tobillo son frecuentes en el de-porte, casi siempre por mecanismo de rotación.

3. Los traumatismos con un alto componente de carga axial son más graves y suelen provocar frac-turas del pilón tibial.

4. Lesiones asociadas.

a. Frecuentes en las fracturas del maléolo.

b. En muchas de las fracturas de tobillo se fractu-ra también la cúpula astragalina, lo que com-promete el resultado funcional a largo plazo.

c. Puede haber lesiones osteoligamentosas aso-ciadas, como arrancamiento del ligamento ti-bioperoneo inferior anterior.

d. Si además de la fractura hay un arrancamien-to del ligamento tibioperoneo inferior anterior de la tibia distal (tubérculo de Chaput) o del peroné (tubérculo de Wagstaffe), se produce inestabilidad en rotación externa.

e. En las lesiones en aducción del tobillo puede haber impactación de la zona distal interna de la tibia.

• Estas lesiones de impactación pueden re-querir tratamiento especial además del de la fractura del maléolo, con el fin de pre-servar la congruencia de la articulación del tobillo.

• Este patrón de lesión es especialmente posi-ble cuando la fractura del maléolo interno tiene una orientación vertical y se acompa-ña de fractura del tercio distal del peroné.

f. Puede haber impactación sobre la carilla arti-cular externa en los mecanismos de pronación-abducción. La reducción y la estabilización del impacto articular externo pueden ser difíciles y dar origen a muchos problemas posteriores.

F. Evaluación clínica

1. La exploración clínica debe incluir la descripción del mecanismo de lesión.



3: Traumatología

del pie, las proyecciones radiográficas deben incluir imágenes completas de tibia y peroné y del pie.

2. Consideraciones importantes sobre las proyeccio-nes radiográficas estándar (Figura 5).

a. El hueso subcondral de tibia y peroné debe formar una línea continua alrededor del astrá-galo en todas las proyecciones.

b. El ángulo suprastragalino o talocrural (el án-gulo que forman una línea perpendicular a la superficie articular distal de la tibia y otra que une los maléolos externo e interno) debe ser de 83° ± 4° o no mayor de 5° respecto del tobillo contralateral en la proyección radiológica de la mortaja tibioperoneoastragalina.

c. El espacio claro medial (la distancia entre la carilla articular interna del maléolo interno y la cúpula astragalina) debe ser de 4-5 mm o menos e igual o mayor que la zona de separa-ción superior entre el astrágalo y el extremo distal de la tibia en la proyección radiológica de la mortaja tibioperoneoastragalina.

d. El espacio claro tibioperoneo (la distancia en-tre la cara interna del peroné y la escotadura de la tibia) debe ser de 6 mm o menos en la proyección radiológica de la mortaja tibiope-roneoastragalina.

c. En pacientes con fractura aislada del peroné sin desplazamiento del astrágalo, la palpación debe hacerse directamente sobre el ligamento deltoideo en busca de tumefacción, equimosis y dolor como signos de posible desgarro del mismo; no obstante, la utilidad de esta manio-bra para predecir la posible inestabilidad del tobillo es comparativamente limitada.

d. Hoy en día, se considera que las radiografías con estrés en presencia del médico son el mé-todo más sensible de detectar la inestabilidad del tobillo en las fracturas aisladas del peroné sin desplazamiento del astrágalo.

G. Estudios de imagen

1. La serie de radiografías estándar a practicar en el paciente con traumatismo del tobillo incluye las de la mortaja tibioperoneoastragalina y las pro-yecciones anteroposterior y lateral.

a. La proyección de la mortaja tibioperoneoastra-galina se obtiene con la pierna del paciente a 15° de rotación interna, de modo que el haz de ra-yos X vaya perpendicular al eje transmaleolar.

b. La radiografía anteroposterior se obtiene con el haz de rayos X alineado con el segundo me-tatarsiano.

c. Si hay cualquier sospecha de dolor o tume-facción de la tibia o del peroné en la zona

Figura 5 Ilustraciones que representan la mortaja tibioperoneoastragalina tal y como aparece en la proyección radiográfica especial para estudiarla. A, El hueso subcondral condensado debe formar una línea continua alrededor del astrágalo. B, El ángulo suprastragalino o talocrural debe ser aproximadamente de 83°. C, El espacio claro medial entre el astrá-galo y el extremo distal de la tibia debe ser menor o igual a 4 mm en las radiografías estándar. D, La distancia entre la pared interna del peroné y la escotadura de la tibia (espacio libre tibioperoneo) debe ser menor o igual a 6 mm. (Di-bujos A, B y C adaptados con la debida autorización de Browner B, Jupiter J, Levine A, eds: Skeletal Trauma: Fractures, Dislocations, and Ligamentous Injuries, ed 2. Philadelphia, PA, WB Saunders, 1997. Dibujo D reproducido con la debida autorización de Marsh JL, Saltzman CL, Ankle fractures, in Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, eds: Rockwood and Green’s Fractures in Adults, ed 6. Philadelphia, PA, Lippincott Williams and Wilkins, 2006, pp 2147-2247.)



3: Traumato

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b. La diástasis tibioperonea distal también re-quiere reducción y fijación.

c. Es importante considerar el momento adecua-do para intervenir.

d. La reducción cerrada puede ayudar a resolver la tumefacción y evitar mayores daños a la ar-ticulación.

e. La inmovilización y la elevación temporales ayudan a resolver la tumefacción.

f. Hay que administrar antibióticos en el mo-mento de la intervención.

2. Maléolo externo.

a. La fijación de la fractura del peroné se hace antes que las de los maléolos interno o poste-rior o de la sindesmosis. La fijación del pero-né aporta estabilidad al tobillo y restablece la longitud. Excepciones a la estrategia de tratar el peroné en primer lugar serían:

• Cuando la fractura del peroné está muy fragmentada, estabilizar antes la parte in-terna puede facilitar la recolocación del astrágalo en la mortaja tibioperoneoas-tragalina, contribuyendo, de este modo, a reducir la fractura del peroné más anató-micamente.

• En muchos mecanismos de supinación-aducción, la fijación del peroné contribuye a la estabilidad, pero no es adecuada para reducir la luxación del astrágalo en la mor-taja tibioperoneoastragalina.

b. La reducción de la fractura del peroné puede conseguirse directamente o indirectamente con técnicas de tracción vertical.

c. En los casos sencillos, la estabilización se logra con un tornillo de compresión interfragmen-tario y, luego, con una placa de tercio de tubo por la cara externa (neutralización) o la poste-roexterna (refuerzo) del peroné.

d. Colocar una placa posterior antideslizante es útil en las fracturas muy distales del peroné, las asociadas a luxación posterior o en casos de osteopenia.

• Las placas posteriores estabilizan la fija-ción en modo antideslizante o de refuerzo, aun sin tornillos distales.

• La parte proximal de la placa se fija con tor-nillos bicorticales colocados de atrás adelante.

• Si se necesitan tornillos en el fragmento distal, pueden colocarse de atrás adelante sin entrar en la articulación del tobillo.

• Puede colocarse un tornillo de fijación de atrás adelante a través de la placa, o bien de delante atrás.

3. En las fracturas aisladas del peroné con dolor en la zona interna sin signos de luxación del astrága-lo, se recomiendan las radiografías con estrés.

a. Pueden obtenerse forzando suavemente la ro-tación externa del pie con el tobillo en flexión dorsal y la pierna estabilizada, o bien apoyan-do la pierna del paciente sobre una almohada o cojín y permitiendo el giro del tobillo por la fuerza de la gravedad.

b. En estos casos puede apreciarse el ensancha-miento del espacio libre interno de más de 5 mm. Este signo indicaría inestabilidad del tobillo por lesión de los ligamentos internos además de la fractura del peroné.

H. Tratamiento no quirúrgico

1. En muchas de las fracturas de tobillo el trata-miento de elección sigue siendo el no quirúrgico.

2. En las fracturas del peroné estables sin lesión me-dial, el tratamiento cerrado consigue excelentes resultados funcionales en la mayoría de los casos.

a. Si la fractura es estable, puede aplicarse un yeso corto o una férula funcional durante 4-6 semanas.

b. Se autoriza a cargar peso tan pronto como los síntomas lo permitan.

c. No es necesaria la inmovilización prolongada con yeso.

d. En algunos estudios se han conseguido buenos resultados con terapia de apoyo simple median-te zapatos de caña alta o vendajes elásticos.

3. Fracturas inestables.

a. En las fracturas inestables, el tratamiento no quirúrgico requiere un seguimiento frecuente.

b. Hay que comprobar la correcta reducción del astrágalo en la mortaja tibioperoneoastragalina.

c. Se necesita un enyesado sin carga de peso du-rante un mínimo de cuatro semanas para evi-tar desplazamientos del tobillo; aun así, man-tener la reducción es difícil y este tratamiento tiene varias desventajas:

• El enyesado prolongado puede ser proble-mático en pacientes ancianos o debilitados.

• A medida que va desapareciendo la tume-facción, la reducción se va perdiendo.

• Pese a las mencionadas desventajas, el yeso es útil en ciertos casos, como pacientes con neuropatía o con alto riesgo quirúrgico.

I. Tratamiento quirúrgico

1. Aspectos generales.

a. El tratamiento quirúrgico está indicado en las fracturas de tobillo inestables.



3: Traumatología

c. Aunque más común en las fracturas del peroné altas, entre el 33% y el 50% de las fracturas de tobillo por supinación-rotación externa se acompañan de inestabilidad sindesmótica tras la fijación del peroné.

d. La sindesmosis se estabiliza habitualmente con uno o dos tornillos de 3,5 o 4,5 mm insertados desde el peroné a la tibia. El más distal debe insertarse en el borde superior de la sindesmo-sis.

e. Es necesario conseguir una reducción anató-mica adecuada de la sindesmosis, teniendo en cuenta el riesgo de compresión excesiva y de aflojamiento de la sindesmosis, así como de desplazamiento anterior o posterior del pero-né.

f. Conseguir la reducción perfecta es aún más importante cuando sólo se aborda la fijación de la sindesmosis, como en las fracturas de pe-roné proximales con desgarro de la membrana interósea, inestabilidad del tobillo y acorta-miento del peroné. En estos casos, es necesario restaurar correctamente la longitud y la ali-neación del peroné antes de colocar el tornillo de la sindesmosis.

g. Los tornillos pueden tomar tres o las cuatro corticales óseas.

• Los tornillos que toman las cuatro cortica-les son más fácil que se rompan.

• Sigue discutiéndose si deben quitarse estos tornillos y cuándo hacerlo; en todo caso, deben dejarse el tiempo suficiente (por lo menos 12 semanas) para permitir la cica-trización de los ligamentos, con el fin de evitar desplazamientos tardíos.

6. El resumen de las principales recomendaciones mencionadas se expone en la Tabla 2.

J. Rehabilitación

1. Tras la fijación de la fractura, el miembro se in-moviliza con una férula.

2. Las cargas progresivas de peso se autorizan en función del tipo de fractura, la estabilidad de la fijación, la conducta del paciente y la costumbre del cirujano.

K. Complicaciones

1. Seudoartrosis.

a. La falta de consolidación es rara, suele invo-lucrar al maléolo interno cuando se trata con técnicas cerradas y se debe a desplazamiento residual de la fractura, interposición de teji-dos blandos o inestabilidad lateral con sobre-carga por tensión del ligamento deltoideo. La seudoartrosis del peroné es aún menos fre-cuente.

3. Maléolo interno.

a. El maléolo interno puede estabilizarse por di-versos procedimientos, según el tipo de fractu-ra.

b. La mayoría de las fracturas son oblicuas y pueden estabilizarse con dos tornillos de es-ponjosa de 4,0 mm de rosca parcial.

• Una excepción es la fractura del colículo anterior, que puede ir acompañada de des-garro del ligamento deltoideo profundo.

• La estabilización del colículo anterior por sí sola puede no restablecer la estabilidad del tobillo en su conjunto.

c. En las fracturas verticales puede haber una impactación articular que precise reducción y relleno de la cavidad ósea; también pueden ser necesarias placas de fijación antideslizantes o de refuerzo.

4. Maléolo posterior.

a. Las fracturas del maléolo posterior que afec-tan a más del 25%-33% de la superficie ar-ticular o las que presentan una subluxación posterior tras la fijación del peroné requieren reducción y fijación.

b. El maléolo posterior puede reducirse por téc-nicas directas o indirectas.

c. El abordaje posteroexterno descrito anterior-mente es útil para visualizar directamente la línea de fractura extraarticular y facilita la in-serción de un tornillo de atrás adelante o una placa de refuerzo. El abordaje posterointerno se usa en los casos más complicados.

d. Si se opta por la reducción indirecta, se coloca una pinza de reducción posteriormente a tra-vés de la incisión del peroné y anteriormente con una pequeña incisión anterior separada.

• Hay que evitar dañar los tejidos blandos y las estructuras neurovasculares anteriores.

• Puede insertarse un tornillo de fijación per-cutáneo de delante atrás bajo control ra-dioscópico.

e. Los tornillos de rosca parcial deben ponerse con sumo cuidado, asegurándose de que la rosca atraviesa la línea de fractura y engloba los fragmentos posteriores más pequeños.

5. Sindesmosis tibioperonea.

a. La afectación de la sindesmosis tibioperonea es frecuente en las lesiones por torsión del to-billo.

b. Tras la fijación de ambos maléolos, toda frac-tura de tobillo por rotación externa y eversión debe estudiarse mediante radioscopia ante la posibilidad de inestabilidad sindesmótica.



3: Traumato

logía

9. Cierta pérdida del rango de movilidad del tobillo es la regla, no la excepción.

II. Fracturas del pilón tibial

A. Aspectos generales

1. Se consideran fracturas del pilón tibial las fractu-ras distales de la tibia con afectación de la carilla articular.

2. Las fracturas del pilón tibial suponen menos del 10% de las lesiones de las extremidades inferiores.

3. La media de edad de los pacientes es de 35 a 40 años.

4. Estas fracturas son más frecuentes en varones que en mujeres.

5. Los mecanismos lesionales más frecuentes son las colisiones automovilísticas y las caídas de cierta altura; la causa de la lesión generalmente corres-ponde a la carga axial del astrágalo sobre el pilón.

6. La incidencia de fracturas del pilón tibial parecen estar en aumento, lo mismo que ocurre con otras fracturas graves de las extremidades inferiores.

B. Anatomía

1. La anatomía relevante es la misma que en las frac-turas rotacionales del tobillo.

b. Las seudoartrosis sintomáticas se pueden tra-tar mediante reducción abierta con fijación in-terna (RAFI) e injertos óseos.

c. Puede recurrirse a la extirpación del fragmen-to del maléolo interno si no puede fijarse inter-namente y el paciente tiene síntomas.

2. Consolidación defectuosa.

a. El maléolo externo puede quedar acortado y malrotado. Este problema suele ser iatrogénico.

b. Los factores más predictivos de evolución des-favorable son el ensanchamiento del espacio interno y la presencia de un gran fragmento del maléolo posterior.

c. El maléolo interno puede consolidar en posi-ción elongada, lo que provoca inestabilidad residual.

3. Problemas en las heridas.

a. En el 3% de los pacientes se produce una ne-crosis de los bordes de la piel.

b. El riesgo se minimiza evitando la tumefacción, no usando torniquetes y tratando adecuada-mente los tejidos blandos.

c. Si la fractura se interviene en presencia de am-pollas o excoriaciones, las tasas de complica-ciones se duplican.

4. Infección.

a. Aparece en menos del 2% de las fracturas ce-rradas.

b. El material de osteosíntesis implantado se deja in situ si es estable, aunque haya infección pro-funda. Los implantes se retiran una vez que ha consolidado la fractura.

c. Como procedimiento de rescate, pueden nece-sitarse desbridamientos sucesivos con posible artrodesis.

5. Artrosis postraumática.

a. Se debe a las lesiones producidas en el momen-to de la fractura, a la alteración de la mecánica articular o a una reducción inadecuada.

b. Es rara en las fracturas reducidas anatómica-mente, pero su incidencia aumenta si hay in-congruencia articular.

c. Puede verse en pacientes asintomáticos en se-guimientos prolongados.

6. Síndrome álgico regional complejo (raro): puede minimizarse con el restablecimiento adecuado de la anatomía del tobillo y el retorno funcional tem-prano.

7. Síndrome compartimental del pie (raro).

8. Pérdida de la reducción: se da en el 25% de las lesiones del tobillo inestables que no se operan.

Tabla 2

Resumen de las recomendaciones para el trata-miento de las fracturas del tobilloLocalización de la fractura

Recomendaciones

Maléolo externo

Restablecer la longitud del peronéEvitar lesiones del nervio peroneo superficial

Fijar el peroné, salvo si hay fragmentación en pronación-abducción

Valorar la sindesmosis

Maléolo interno

Tornillos de 2 × 4,0 mm parcialmente roscados perpendiculares a la fractura

Cizalla vertical: placa, reducir la superficie articular

Cerclajes de tensión para los fragmentos pequeños

Maléolo posterior

Fijar si está afectada > 25% de la superficie articular

Sindesmosis tibioperonea

Comprobar después de la fijación del peroné

Asegurar la reducción de la fractura del peroné

Dejar los tornillos ≥ 3 meses



3: Traumatología

b. Tipo II: desplazamiento pero escasa fragmen-tación.

c. Tipo III: muy conminutas y desplazadas.

5. El sistema de clasificación de la Orthopaedic Trauma Association (OTA) (Figura 7) es más pre-ciso que el anterior. En este sistema:

a. Las fracturas distales de la tibia se dividen en tres tipos: tipo A o extraarticulares; tipo B o parcialmente articulares, y tipo C o totalmente articulares.

b. Cada una de estas tres categorías se subdivide en tres grupos según el grado de fragmenta-ción.

c. Otras características de la fractura, como la localización y la dirección de las líneas de frac-tura o la presencia de impactación metafisaria, se consideran para ulteriores subdivisiones.

d. Las fracturas de tipos B, C1, C2 y C3 son las que habitualmente se consideran fracturas del pilón tibial.

6. La clasificación de Tscherne se usa para graduar la afectación de los tejidos blandos, que también es importante:

a. Grado 0: fracturas cerradas sin afectación apre-ciable de los tejidos blandos.

b. Grado 1: abrasiones o contusiones de la piel y el tejido celular subcutáneo.

c. Grado 2: abrasión profunda con cierto grado de afectación muscular.

d. Grado 3: lesiones extensas de los tejidos blan-dos y afectación muscular importante. El sín-drome compartimental y las roturas arteriales se consideran también lesiones de grado 3.

D. Procedimientos quirúrgicos

1. Rüedi y Allgöwer describieron el siguiente plan-teamiento quirúrgico para las porciones dista-les de tibia y peroné: RAFI del peroné mediante abordaje lateral y RAFI de tibia con abordaje me-dial. Con el tiempo, esta técnica quirúrgica ha ido evolucionando para evitar algunas de las compli-caciones de los tejidos blandos que puede causar la RAFI.

2. Algunas de las técnicas de abordaje de la tibia distal incluyen incisiones cutáneas que no tocan directamente el delgado tejido subcutáneo sobre el borde interno de la tibia.

3. El abordaje anteroexterno es útil, en especial si las fracturas están impactadas en valgo y el peroné intacto o la lesión es muy proximal.

a. La incisión para el abordaje anteroexterno pasa justamente por fuera de los tendones del compartimento anterior y del paquete neuro-vascular que cruza el tobillo.

2. Morfología de la fractura.

a. Las fracturas del pilón tibial tienen diferentes recorridos en el cartílago del hueso distal.

b. En estas fracturas puede haber impactación en la superficie articular anterior, la posterior o ambas, así como impactación central, en fun-ción de la dirección exacta del traumatismo.

c. El análisis cuidadoso de la dirección y la orien-tación del patrón de la fractura es esencial para decidir el mejor abordaje quirúrgico.

C. Clasificación

1. No hay una clasificación de las fracturas del pilón tibial aceptada unánimemente.

2. Características importantes a considerar son la fragmentación articular y metafisaria, el acorta-miento de la tibia por desplazamiento proximal del astrágalo, la impactación de uno o varios frag-mentos articulares y las lesiones de tejidos blan-dos acompañantes.

3. De ello resulta la amplia variación de los patrones de fractura, según la posición del pie y la direc-ción y la magnitud de la fuerza aplicada.

4. La clasificación de Rüedi-Allgöwer, de valor úni-camente histórico, considera tres variedades de fracturas del pilón tibial (Figura 6). En esta clasi-ficación, la fragmentación y el desplazamiento se refieren a la superficie articular:

a. Tipo I: sin desplazamiento.

Figura 6 Ilustraciones de la clasificación de Rüedi-Allgöwer de las fracturas del pilón tibial. (Reproducida con la debida autorización de Rüedi TP, Allgöwer M: Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint: Results 9 years after open reduction. Injury 1973;5:130.)



3: Traumato

logía

tendón del tibial anterior, para evitar que caiga justo encima del borde subcutáneo de la tibia.

e. Es mejor evitar el abordaje anteroexterno si los te-jidos blandos están muy dañados o hay ampollas.

f. Si se lleva a cabo un abordaje anteroexterno, hay que evitar cuidadosamente poner en ries-

b. Esta incisión puede ser más o menos larga, se-gún se necesite para facilitar la reducción.

c. Con esta incisión hay riesgo de lesionar el ner-vio peroneo superficial, lo que debe evitarse cuidadosamente.

d. La incisión cutánea para abordaje anteroexter-no puede hacerse algo más anterior, al lado del

Figura 7 Diagrama de la clasificación de la Orthopaedic Trauma Association de las fracturas de la porción distal de la tibia. Las fracturas de tipo A son extraarticulares; las de tipo B, parcialmente articulares, y las de tipo C, completamente articula-res. Los tipos B3, C1, C2 y C3 son los que habitualmente se consideran fracturas del pilón tibial.



3: Traumatología

F. Evaluación clínica

1. La evaluación clínica de las fracturas del pilón ti-bial incluye la exploración neurológica y vascular del conjunto del miembro.

2. Es útil la valoración de la estabilidad y la alinea-ción de la articulación del tobillo. Se observan la orientación del tobillo, su longitud, alineación y rotación.

3. Los fragmentos óseos pueden lesionar la piel y los tejidos blandos por presión; por lo tanto, hay que examinar si hay zonas de palidez, abrasiones y contusiones.

4. También es importante comprobar si hay ampo-llas de contenido hemático, pues suelen impedir la RAFI inmediata.

G. Estudios de imagen

1. Radiografías planares.

a. La serie estándar de traumatismo del tobillo incluye placas anteroposterior, lateral y de la mortaja tibioperoneoastragalina centradas en la articulación.

b. La imagen anteroposterior permite ver el grado de impactación y acortamiento de la articulación; la lateral muestra la incongruencia articular y es útil para localizar el segmento articular posterior.

c. Las placas de tibia y peroné completos se to-man si hay lesiones proximales y para valorar el grado de afectación metafisodiafisaria.

2. Tomografía computarizada.

a. La tomografía computarizada (TC) es esencial para valorar adecuadamente las fracturas del pilón tibial.

b. La TC permite identificar los fragmentos de la fractura que no se aprecian en las radiografías, sirve para valorar el grado de fragmentación articular y es esencial para planificar la cirugía y los abordajes quirúrgicos.

c. La TC también contribuye a la decisión de si una fractura puede reducirse percutáneamente o se necesita cirugía abierta.

d. Si se pone un distractor externo temporal, la TC practicada después de aplicar el fijador ex-terno y realinear la extremidad aporta informa-ción muy importante. Si se opta por la fijación externa definitiva, la TC debe hacerse antes.

H. Tratamiento no quirúrgico

1. Es menos utilizado en las fracturas del pilón tibial que en las de tobillo.

2. Indicaciones.

a. Las fracturas estables sin desplazamiento de la carilla articular se tratan sin cirugía; si hay

go la cicatrización de los tejidos blandos sin necesidad.

4. La incisión externa sobre el peroné se hace algo más posterior en casos de fractura del pilón tibial. De este modo se crea un puente cutáneo más lar-go entre la incisión del peroné y la utilizada para fijar la tibia.

a. Hacer la incisión por detrás de los tendones peroneos facilita la visualización, la reducción y la fijación de la carilla articular posterior de la tibia.

b. Esta incisión discurre entre los tendones pero-neos y el tendón de Aquiles; debe cuidarse la protección del nervio sural.

5. También se ha descrito la fijación externa en las fracturas del tobillo y la tibia distal.

a. El borde subcutáneo interno de la tibia es un lugar seguro para colocar los clavos de fija-ción; las agujas transperoneas también son se-guras.

b. Si se usa fijación externa en puente temporal, los clavos de fijación deben colocarse lejos de la zona de fractura para no interferir con la fijación interna definitiva.

c. También se ha usado, al parecer con resulta-dos comparables a la RAFI, la fijación externa en puente definitiva acompañada de fijación interna limitada.

E. Mecanismos de lesión

1. Compresión axial (alta energía; p. ej., caída de cierta altura).

a. La fuerza se dirige en sentido axial a través del astrágalo hasta el pilón tibial, causando impactación en la superficie articular; puede haber una fragmentación importante.

b. Si el peroné queda intacto, el tobillo se fuerza en varo, con impactación del pilón interno.

c. La flexión plantar o dorsal del tobillo en el mo-mento del impacto provocan, respectivamente, lesiones del pilón posterior o del anterior.

2. Torsión (baja energía; p. ej., retorcimiento).

a. El mecanismo es inicialmente la torsión com-binada con desviación forzada en varo o val-go, dando lugar a dos o más fragmentos gran-des con mínima fragmentación articular.

b. Suele haber asociada una fractura de peroné, normalmente transversal u oblicua corta.

3. Combinación de torsión y compresión.

a. En estas fracturas hay componentes tanto de compresión como de torsión.

b. El vector resultante de las dos fuerzas determi-na el patrón de la fractura.



3: Traumato

logía

• Pueden entonces colocarse percutánea-mente las pinzas para reducir la fractura directamente sobre las líneas de fractura y aproximar los fragmentos desplazados.

• Los fragmentos articulares se estabilizan con tornillos de fijación.

• El fijador externo se utiliza para preservar la longitud, la alineación y la rotación de la extremidad y para proteger la articulación mientras la fractura va curando.

• Esta técnica preserva los tejidos blandos y puede aplicarse por etapas, si es necesario, cuando la zona no está en condiciones de tolerar las pequeñas incisiones requeridas para la reducción.

4. Fijación interna.

a. Aspectos generales.

• Las técnicas de fijación interna mediante placas definitivas en las fracturas del pilón tibial por impactos de alta energía conti-núan evolucionando.

• Los éxitos iniciales descritos por Rüedi y All-göwer con esta técnica fueron cuestionados por varias publicaciones posteriores de fra-caso de la misma, con incidencias de compli-caciones de las heridas de hasta el 40% en amplias series de pacientes con fracturas del pilón tibial por impactos de alta energía.

b. Claves para minimizar las complicaciones.

• Se han recomendado varios métodos para minimizar las complicaciones con la im-plantación de placas, entre ellas retrasar el tratamiento quirúrgico definitivo utilizan-do temporalmente fijadores externos en puente hasta que se hayan desinflamado los tejidos blandos; implantar material de perfil bajo; evitar las incisiones anteroin-ternas; usar técnicas de reducción indirecta que disminuyan la atrición de los tejidos blandos, y seleccionar a los pacientes según el patrón de las lesiones, si es necesario.

• Los trabajos más modernos han puesto en cuestión las directrices antiguas sobre la distan-cia entre las incisiones alrededor del tobillo. Pa-rece aceptable hacerlas más cerca unas de otras de lo que anteriormente se aconsejaba.

• Teniendo en cuenta estos principios, las tasas de complicaciones de las heridas en las series más modernas van del 0% al 6%, mucho más bajas que las del 33% al 50% de las series más antiguas.

• El empleo de placas bloqueadas y la inser-ción percutánea parece mejorar aún más los resultados.

desplazamiento articular, el tratamiento no quirúrgico ofrece pocas posibilidades de éxito.

b. También se puede tratar sin cirugía a los pa-cientes que no deambulan o los que tienen una neuropatía significativa.

3. El tratamiento no quirúrgico consiste en yeso durante seis semanas y a continuación una féru-la con ejercicios en el rango de movimiento de la articulación, que también pueden iniciarse más temprano.

a. Es poco probable que la manipulación de las fracturas con desplazamiento consiga la re-ducción de los fragmentos intraarticulares.

b. La pérdida de la reducción es frecuente.

c. Una desventaja importante es la imposibilidad de vigilar el estado y el edema de los tejidos blandos.

I. Tratamiento quirúrgico

1. La mayoría de las estrategias terapéuticas actua-les para las fracturas del pilón tibial están relacio-nadas con el cuidado de las partes blandas.

2. Se utilizan la fijación externa y la interna.

3. Fijación externa.

a. Consideraciones generales.

• Como tratamiento definitivo, la fijación ex-terna emplea abordajes limitados para reducir la superficie articular con mínima fijación interna.

• Puede hacerse puenteando el tobillo o loca-lizarse en la zona distal de la tibia.

• La fijación externa que abarca el tobillo supone menos alteración de la zona lesio-nada, pero tiene el inconveniente de que inmoviliza el tobillo rígidamente.

• La fijación externa híbrida aplicada al lado ti-bial de la articulación del tobillo permite mayor movilidad del mismo. La colocación de clavos y agujas suele atravesar la zona de lesión.

• Otra alternativa es la fijación articulada, que permite cierto grado de movilidad al tobillo, pero es difícil de colocar porque el eje de la bisagra del fijador debe correspon-der con el eje de la articulación del tobillo.

b. Técnica para la aplicación de la fijación exter-na definitiva.

• Para la técnica de puenteo del tobillo, los clavos distales se colocan en el calcáneo y el cuello del astrágalo, y los proximales, en el borde subcutáneo interno de la tibia.

• Luego se coloca el fijador y la superficie ar-ticular se reduce provisionalmente median-te ligamentotaxis.



3: Traumatología

lo requerido para reducir anatómica-mente la superficie articular. La denuda-ción perióstica se limita a los bordes de la fractura, para apreciar cómo queda la reducción sin comprometer el aporte sanguíneo.

0 Pueden ser útiles las placas premoldea-das; las placas anterointernas y ante-roexternas facilitan la inserción percu-tánea. Las placas bloqueadas pueden ser de utilidad, particularmente si hay fragmentación de la carilla articular.

0 Anteriormente se consideraba obligato-rio rellenar los huecos metafisarios tras la fijación de las fracturas del pilón ti-bial con injertos de hueso o sustitutos; hoy en día esto no se indica sistemática-mente, porque se hacen disecciones de la zona menos extensas.

5. El resumen de las principales recomendaciones ci-tadas se expresan en la Tabla 3.

J. Rehabilitación

1. La rehabilitación tras una fractura del pilón tibial es prolongada. Debe aconsejarse a los pacientes que eviten cargar el peso del cuerpo durante tres meses o más.

2. En los casos tratados con fijación externa el perío-do de curación generalmente de es 12 a 16 sema-nas.

3. Las fracturas del pilón tibial alteran significativa-mente la función del tobillo y la calidad de vida a largo plazo. La evolución es peor si se dan com-plicaciones.

4. Debe permitirse y facilitarse el movimiento de la articulación del tobillo siempre que sea posible.

5. El uso de férulas y calzados ortopédicos puede ayudar en los períodos de transición desde la in-movilización del paciente a la movilización sin cargar el peso con dispositivos de protección.

K. Complicaciones

1. Consolidación viciosa.

a. La mala alineación de la tibia es relativamente frecuente.

b. La consolidación viciosa articular probable-mente es más común de lo que se diagnostica.

c. En las series de tratamiento con fijación exter-na definitiva se han encontrado tasas mayores de reducción articular inadecuada en compa-ración con la RAFI formal.

d. También puede darse la mala alineación an-gular. La pérdida de la alineación tras el trata-miento es más frecuente si la consolidación se retrasa y si fallan los implantes de osteosíntesis.

c. La fijación interna definitiva se realiza en dos etapas:

• Etapa 1. Colocación de placas en el pero-né para poder recuperar la longitud de la columna lateral y aplicación de un fijador externo de puente simple:

0 Se colocan dos pasadores proximales en la cara anterior de la tibia.

0 Se discute si deben colocarse en la futu-ra zona quirúrgica o por fuera, aunque parece que las tasas de complicaciones son similares en ambos casos.

0 Se coloca un tornillo roscado central-mente de 5 o 6 mm a través del calcá-neo y se une a los pasadores proximales mediante diversas barras. Este procedi-miento es fácil de hacer y mantiene la estabilidad y la alineación. Debe evitar-se que los fragmentos óseos presionen sobre los tejidos blandos y que el miem-bro quede corto, además de mantener la posición del antepié.

• Lo habitual es que los tejidos blandos tar-den unas dos semanas en estabilizarse.

• Etapa 2. Reducción articular y fijación in-terna formal:

0 Después de practicada la RAFI, la lon-gitud de las incisiones debe ajustarse a

Tabla 3

Resumen de las recomendaciones para el trata-miento de las fracturas del pilón tibialFase del tratamiento Recomendaciones

Atención a los tejidos blandos

Evitar la cirugía si hay tumefacciónUtilizar un fijador externo para controlar la alineación y los tejidos blandos

Fijación externa en puente

Diseño sencilloLos clavos tibiales deben eludir las zonas donde luego se practicarán las incisiones quirúrgicas

Restablecer la longitud y el alineamiento

Reducción abierta y fijación interna definitivas

Plantear la zona de abordaje con la tomografía computarizada

Limitar las incisiones, evitar desgarros del periostio

Restablecer la alineación y reducir la fractura anatómicamente

Usar distractores en la operación para facilitar la reducción

Usar materiales implantados de bajo perfil



3: Traumato

logía

d. El empleo de las modernas técnicas de con-servación de los tejidos blandos dentro de lo posible parece que ha reducido sensiblemente las tasas de infección y de dehiscencia de las heridas, aunque el riesgo siempre persiste. Hay que informar a los pacientes sobre estas com-plicaciones antes de emprender el tratamiento quirúrgico en las fracturas del pilón tibial.

4. Atrosis de tobillo.

a. Es frecuente que tras una fractura del pilón quede una importante artrosis de la articula-ción del tobillo.

• En un estudio se vio que el 74% de los pa-cientes tenían artrosis al cabo de 5-11 años tras el accidente.

• La artrosis se inicia habitualmente en los primeros dos años tras el accidente.

b. Los signos de artrosis en las radiografías no siempre se correlacionan con los resultados clínicos subjetivos, de modo que no suele ne-cesitarse una artrodesis hasta muchos años después del accidente pese al gran destrozo que las fracturas del pilón tibial causan sobre la superficie articular y los problemas consi-guientes.

2. Consolidación retardada y seudoartrosis.

a. Es difícil saber cuáles son realmente las tasas de consolidación retardada y seudoartrosis en las fracturas del pilón tibial, puesto que el ma-terial implantado dificulta la apreciación de la zona de fractura en las radiografías.

b. En algunas series se han publicado tasas de no consolidación aproximadas del 5%.

c. Las fracturas que más probablemente consoli-den mal son las conminutas, las abiertas y las que tienen alto grado de desvascularización de los fragmentos fracturados; por esta razón, se aconseja reducir al mínimo la disección de los tejidos blandos.

3. Infección y dehiscencia de las heridas.

a. La infección y la dehiscencia de las heridas constituyen complicaciones devastadoras.

b. La dehiscencia de las heridas es casi siempre grave y con frecuencia lleva a desenlaces des-favorables.

c. Los costos del tratamiento de esta complica-ción son muy altos, pues se necesitan múltiples procedimientos quirúrgicos y puede que acabe precisándose una amputación.

Puntos clave a recordar

1. La cúpula astragalina es más ancha por delante que por detrás.

2. El ligamento deltoideo superficial se inserta en el colículo anterior, y el ligamento deltoideo profun-do, en el colículo posterior del maléolo interno.

3. Según las normas Ottawa, las radiografías de tobillo están indicadas en un traumatismo del tobillo en un paciente de 55 años o más, si no es posible cargar el peso o si hay dolor en el borde posterior o las puntas de ambos maléolos.

4. La mejor manera de detectar la inestabilidad del tobillo en las fracturas aisladas del peroné es hacer radiografías con estrés.

5. En el tratamiento quirúrgico de las fracturas de to-billo, la fractura del peroné se fija antes que las de los maléolos interno o posterior o de la sindesmosis, para restablecer la longitud.

6. Las lesiones de tipo IV por supinación-rotación externa se acompañan de fracturas espiroideas inestables del peroné distal y fractura del maléolo interno o desgarro del ligamento deltoideo.

7. Las fracturas del maléolo posterior que afectan a más del 25% de la superficie articular o las que pre-sentan inestabilidad posterior del tobillo requieren reducción y fijación.

8. Con el abordaje anteroexterno para el tratamiento quirúrgico de las fracturas del pilón hay riesgo de lesionar el nervio peroneo superficial.

9. Las fracturas del pilón tibial se deben a compresión axial o mecanismo de cizalla.

10. La fijación interna de las fracturas del pilón tibial por alta energía debe demorarse unas dos sema-nas, tras un período de fijación externa tempo-ral.

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capítulo 42 fracturas del tobillo y del pilón tibial · • la altura a la que el nervio peroneo...

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