fractura platillo tibial

Fractura platillo tibial

FRACTURA DE PLATILLO TIBIAL

DR. FELIPE CARRILLO VEGAFractura platillo tibial INTRODUCCIN

La fractura de la meseta tibial (FMT) es una enfermedad traumtica, se observa con relativa frecuencia en los servicios de urgencia de traumatologa en la actualidad. Segn Hohl 1 esta fractura representa el 1% de todas las fracturas en el paciente joven y alrededor de un 8% en el paciente anciano.Fractura platillo tibial En el paciente joven debido a la fortaleza de su estructura sea, son frecuentes las fracturas por desplazamiento asociadas a un alto ndice de lesin de las partes blandas, especialmente los ligamentos. Sin embargo, en el paciente anciano debido a la disminucin de la resistencia del hueso subcondral a las cargas axiales, son ms frecuentes las fracturas con depresin de la superficie articular y en raras ocasiones se asocia a lesin ligamentosa.Fractura platillo tibialEn la antigedad, esta enfermedad se manejaba por una gran cantidad de cirujanos ortopdicos de forma conservadora mediante traccin esqueltica y enyesados. Sin embargo, la conducta respecto al manejo ha cambiado considerablemente a partir de los aos 80, donde hasta la actualidad la gran mayora de los autores prefiere el tratamiento quirrgico debido a sus resultados superiores basados en una mayor movilidad articular, alineacin en el eje mecnico de la extremidad y correccin de la superficie articular. Estos mtodos quirrgicos han sido desarrollados en la actualidad de manera tal que algunos tipos de fracturas pueden ser fijadas por mtodos semi- invasivos apoyndose en el uso de la Artroscopia y el arco en C, mejorando de forma significativa la calidad de vida de estos enfermos. Fractura platillo tibialANATOMIA DE LA RODILLA


ANATOMIA DE LA RODILLA

ANATOMIA DE LA RODILLA

Fractura platillo tibialMecanismo de produccin

Las FMT son causadas por mecanismos combinados de compresin axial y valgo o varo, a su vez a consecuencia de cadas de altura, accidentes del trnsito y actividades relacionadas con la prctica de deporte.Las fracturas del platillo tibial lateral son las ms frecuentes segn las estadsticas de Holh, et al 9 desde un 55% a un 70%, continan en frecuencia las del platillo medial con un rango que varia del 10% al 23% y la afeccin los dos platillos de un 10% a un 30%.Fractura platillo tibialMecanismo de produccin La afeccin tan frecuente del platillo tibial lateral tiene como explicacin tres razones anatmicas muy importantes.12La articulacin de la rodilla fisiolgicamente esta en valgo, lo que es an ms marcado en la mujer.El condilo femoral lateral tiene forma rectangular, lo cual sirve como un fulcro al golpear por un mecanismo de compresin axial y valgo sobre el platillo tibial lateral.El trabeculado seo del platillo tibial lateral es ms dbil que el medial.

Fractura platillo tibialClasificacin

Las fracturas de la porcin ms proximal de la tibia se dividen en dos grandes grupos las articulares y las no articulares, estas primeras afectan de forma significativa la alineacin, estabilidad y el movimiento articular, mientras que las segundas afectan la alineacin, estabilidad y fuerza de la extremidad.

Fractura platillo tibialHasta la actualidad se han planteado un sin nmero de clasificaciones para las FMT, sin embargo, una de las ms empleadas es la propuesta por Hohl y Luck 9 en el ao 1956, la cual posteriormente fue modificada por el propio autor. Existen otras clasificaciones como las propuestas por Moore y la del grupo AO.

Fractura platillo tibialClasificacinSin embargo, la clasificacin preferida por los autores del trabajo es la propuesta por Schatzker15en el ao 1979, debido a su simplicidad y ayuda para el manejo de esta fractura. Este autor divide las FMT en dos grandes grupos: las causadas por trauma de baja energa que son las que afectan generalmente el platillo tibial lateral y las de alta energa que son las que afectan el platillo tibial medial, las bicondilares y con disociacin metafiso- diafisiaria.


Fractura platillo tibialFracturas de baja energa- Grado IFracturas Desplazadas del Platillo Tibial Lateral: se observan en pacientes jvenes, no existe hundimiento de la superficie articular debido a la fortaleza del hueso esponjoso, cuando esta fractura es desplazada el menisco lateral es desgarrado y puede desplazarse dentro del foco de fractura.

Fractura platillo tibialGRADO IIFracturas Desplazadas y Deprimidas: ocurre en pacientes generalmente por encima de la cuarta dcada de la vida donde existe debilidad del hueso subcondral.


GRADO IIIFracturas Deprimidas o con Hundimiento de la Superficie Articular: ocurre como resultado de un trauma de baja energa en pacientes ancianos con presencia de osteoporosis, la incidencia de lesin ligamentosa es muy baja.


Fracturas de alta energaGRADO IVFracturas del cndilo medial: usualmente afecta todo el cndilo, es causada por un mecanismo de varo forzado y compresin axial. Esta fractura tiene una alta incidencia de dao de ligamentos (cruzado anterior y laterales), distensin del nervio peroneo, dao de la arteria popltea y del menisco interno.


GRADO VFracturas Bicondilares: en estas fracturas existen deslazamiento de los dos condilos tibiales, el patrn caracterstico es la fractura del cndilo medial con fractura deprimida o deslazada del cndilo lateral, al ser una fractura causada por un mecanismo de alta energa, se debe realizar un examen neurovascular minucioso.Fractura platillo tibial

GRADO VIFracturas con Disociacin Metafiso-Diafisiaria: son fracturas conminutas con la apariencia radiogrfica de una explosin. Presentan una alta incidencia de Sndrome Compartimental y dao neurovascular. La aplicacin de traccin produce distraccin metafiso-diafisiara en vez de lograr la reduccin de la superficie articular.Fractura platillo tibialCLASIFICACION

Se debe tener presente que las fracturas del platillo tibial lateral con peron intacto no colapsan secundariamente debido al soporte del peron, no as cuando se asocian a fracturas del mismo. Por otro lado las fracturas bicondilares no colapsan ni se angulan secundariamente cuando se asocian a fractura de la porcin proximal del peron, sin embargo, si no existe fractura del peron ocurre la angulacin en varo de la extremidad secundariamente.

Fractura platillo tibialTratamiento segn la clasificacin de Schatzker Tipo I- Fracturas Desplazadas del Platillo Tibial Lateral.Estas fracturas se acompaan de una alta incidencia de lesin del menisco del mismo lado, especialmente en las fracturas desplazadas. Debido a esta alta incidencia de lesin meniscal, estos enfermos deben ser estudiados antes y durante el acto quirrgico mediante Resonancia Magntica Nuclear y/o Artroscopia, ya que si el menisco esta interpuesto en el foco de fractura esta indicada la reduccin abierta del la misma. Por otra parte si el menisco esta intacto y no esta interpuesto en el foco de fractura, esta indicada la reduccin cerrada mediante fijacin percutnea con tornillos canulados o no canulados asistiendo la reduccin mediante Artroscopia o arco en C. Fractura platillo tibialTRATAMIENTO

Fractura platillo tibialTIPO IEn las fracturas tipo 1 generalmente no se necesita de placas AO ni injertos seos, ya que la parte inferior del cndilo lateral no esta conminuta, pero en el caso que lo este su uso si esta justificado.30

Como elemento muy importante se hace necesario recordar que a la hora de colocar los tornillos, el platillo tibial lateral es ms alto que el medial, por lo que su insercin debe ser algo ms baja de la superficie articular lateral para de esta manera evitar la protrusin de los tornillos en la superficie articular medial.

Fractura platillo tibialTIPO I

Fractura platillo tibIALTipo II- Fracturas Desplazadas y Deprimidas.

En este caso tambin es necesaria una evaluacin pre-operatoria adecuada para determinar el grado y la localizacin del hundimiento, pudiendo ser este anterior o central. 31

La reduccin abierta o cerrada de la superficie articular tambin depende del estado del menisco. El menisco debe ser salvado a toda costa por varias razones, ayuda a distribuir y transmitir las cargas de la articulacin, ayuda como techo de la superficie articular y previene el desplazamiento secundario de la superficie articular. Fractura platillo tibIALTIPO IISe realiza un abordaje lateral mediante el cual se eleva la superficie articular con un desperiostizador o impactador, luego se coloca injerto seo para mantener la reduccin, este proceder puede ser facilitarse mediante el uso de distractores. 33, 34

Cuando el cndilo lateral est intacto o con ligera conminucin pueden ser usados tornillos de esponjosa con o sin arandelas. Por otra parte, si la conminucin es muy marcada y le hueso est osteoportico entonces esta indicada la utilizacin de placas AO.Fractura platillo tibIAL

TIPO IIFractura platillo tibIALTIPO II

Fractura platillo tibIALTipo III - Fracturas Deprimidas de la Superficie Articular.Debemos recordar que generalmente esta fractura ocurre en paciente ancianos con hueso osteoportico despus de un mecanismo de compresin axial y valgo. En caso de que el rea de la conminucin sea pequea y la articulacin se mantiene estable, el tratamiento es conservador. Por otra parte si esta fractura ocurre en un paciente con estilo de vida activo entonces el tratamiento quirrgico esta indicado. El tratamiento quirrgico consiste el levantar la superficie articular, colocar injerto seo y realizar reduccin cruenta y osteosntesis, asistido mediante Artroscopia y arco en C.Fractura platillo tibIALTIPO III

Fractura platillo tibIALTipo IV. Fracturas del cndilo medial.Debido a que son fracturas causadas por trauma de alta energa se asocian generalmente a otra lesiones como luxacin de rodilla y dao neurovascular. Estas fracturas por lo regular incluyen la eminencia o espina tibial. 37, 38El tratamiento conservador en este tipo de fractura solo se indica en las fracturas no desplazadas, ya que an las que tienen un desplazamiento mnimo consolidan viciosamente en varo.

Fractura platillo tibIALTIPO IVDebido las grandes fuerzas biomecnicas que se transmiten a travs del platillo medial, la fijacin con tornillos no es suficiente por si sola y se hace necesaria la utilizacin de placas ms an si la porcin inferior de la metfisis presenta conminucin o prdida de la sustancia sea. En caso de existir avulsin de la eminencia tibial, la misma debe ser fijada con tornillos. En caso de presentar desplazamiento posterior se hace necesaria una segunda incisin para facilitar la reduccin.

Fractura platillo tibIAL

TIPO IV

Fractura platillo tibIALTipos V y VI. Estas fracturas tienen en comn varios aspectos, el primero es que en las mismas se afectan los dos platillos tibiales y adems se acompaan de una gran cantidad de lesiones asociadas tanto locales como generales como la presencia de fracturas abiertas y la participacin en la fractura de la eminencia tibial. Las fracturas tipo V son descritas por Schatzker 15 como fracturas en Y invertidas, la fractura comienza en el rea intercondilar y se dirige hacia la metfisis proximal de la tibia, separando el cndilo medial del lateral. Por lo general, la configuracin consiste en una fractura desplazada del cndilo medial asociada a una fractura con depresin de la superficie articular o desplazada del platillo tibial lateral. Fractura platillo tibIALTIPO V y VIAunque el tratamiento ideal para estas fracturas es el quirrgico el mismo no est exento de complicaciones. En la antigedad se colocaban dos placas AO una cada lado, lo cual necesitaba de una gran diseccin de los tejidos blandos especialmente del lado medial, esto trae aparejado una alta incidencia de lesiones de partes blandas entre las cuales las ms encontradas estn la infeccin y la deshicenia de la herida.Fractura platillo tibIALTIPO V y VIDebido a la alta incidencia de complicaciones de las partes blandas, hoy en da una gran cantidad de autores prefieren el uso de la fijacin externa con abordajes mnimos sobre la zona fracturada. Este mtodo permite la estabilizacin, reduccin y una rpida incorporacin del paciente a la rehabilitacin.

Despus de la reconstruccin de la superficie articular en las fracturas tipo VI, se hace necesaria la estabilizacin de la diafisis mediante alguno de los siguientes mtodos de fijacin: 1- placa unilateral, 2- placas bilaterales, 3- placa y fijador externo contralateral, 4- fijacin externa circular (Fijador de Ilizarov).Fractura platillo tibIAL


TIPO VFractura platillo tibIALCONCLUSIONESLas FMT constituyen un verdadero reto para el cirujano ortopdico en la actualidad, para el mejor manejo, entendimiento y comprensin es de vital importancia el conocimiento de la clasificacin descrita por Schatzker, la cual aunque es una clasificacin basada en el aspecto radiolgico brinda diferentes patrones de fractura muy til a la hora de decidir una conducta quirrgica definitiva de estos enfermos.

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