IVP, Clase 1 (03.08.15)

Voz patológica

Concepto amplio, pero voz hablada normal es la que posee un equilibrio de sus tres componentes (parámetros vocales).

Tono: se relaciona con la frecuencia fundamental que sale de la fuente. Timbre: mordiente (opaco, equilibrado, estridente) y color (claro, intermedio,

oscuro).o Mordiente depende de la configuración glótica.o Color depende del tracto vocal.

Intensidad: A mayor presión subglótica, mayor resistencia, mayor velocidad de flujo y menor volumen de flujo.

o Pº subglótica= R x F (en esta formula para saber el volumen de flujo es inverso a la velocidad de flujo).

o Buena intensidad hay que tener en cuenta una buena colocación (anterior) y apertura mandibular.

Subsistemas: emisión, respiración y resonancia, los cuales incluyen a los parámetros vocales.

(*) algunos autores consideran la duración como un parámetro vocal y esta se ve alterada cuando hay insuficiencia respiratoria, a nivel patológico vocal lo relacionamos con irregularidades en el borde libre de las cuerdas vocales (masa).

Voz normal vs. Equilibrio

Voz normal Equilibrio

Cultura

Edad

Genero

Localidad

Tono

Timbre

Intensidad

1

IVP, Clase 1 (03.08.15)

Equilibrio vocal: entre tono, timbre e intensidad con edad, genero, cultura y localidad, el cual se da gracias a los 3 subsistemas.

La diferencia de edad entre dos mujeres, son los cambios hormonales, ya que una mujer de 78 años ya está dentro de la menopausia, es decir deja de producir estrógenos y su voz se agrava, en cambio si tengo una paciente con las mismas características pero de 25 años es más factible derivar para una operación (en caso de tener alguna patología vocal).

El género es importante, debido a que es más común los nódulos (bilateral) en mujeres y pólipos (unilateral) en hombres.

En cuanto a lo cultural, es importante debido a que en un mismo país se pueden utilizar distintos tipos de características vocales y resonanciales.

La localidad hay que considerarlo para mantener un equilibrio, en Chile por ejemplo se habla más agudo que en otros países.

Voz normal

Timbre agradable, sin ruido o quiebres inadecuados (a nivel de la fuente glótica), también hay que tener en cuenta la resonancia (por modificaciones del tracto).

Tono apropiado a edad y género (Un niño antes de la pubertad se encuentra en la octava de la mujer (2º octava), luego baja a la 1ª octava).

Sonoridad o volumen apropiado a contexto comunicativo, no debe ser tan débil para poder escucharla de forma efectiva (Esto esta relacionado con lo pragmático).

Flexibilidad debe permitir lograr variaciones de tono y sonoridad para diversos contextos (prosodia) y situaciones comunicativas, que ayuden a expresión, dando énfasis, significado o sutilezas que indiquen los sentimientos o necesidades del individuo.

Voz disfónica vs. Equilibrio

Falta en 1 o mas de los 3 subsistemas de la voz llevará a cambios o alteración de parámetros vocales y se desajustarán según lo esperado para el contexto del sujeto, es decir si tengo alteración de uno de los tres subsistemas puedo alterar los otros dos (si tengo problemas respiratorios el paciente puede comenzar a compensar y va a generar modificaciones del patrón resonancial y de emisión).

Un trastorno de la voz existe cuando el tono, intensidad o timbre de una persona difiere de lo esperado para su genero, edad, cultura o localización geográfica (no existe equilibrio).

Impacto del trastorno de la voz

2

IVP, Clase 1 (03.08.15)

Depende de necesidades de cada individuo y del contexto social: patrones culturales, educación, profesión u oficio, estilos musicales.

Etiología: irritantes laríngeos (El cigarro genera deshidratación, lo que genera mucosa mas gruesa y genera un estrés de impacto mayor en el contacto de las cuerdas vocales), mal uso (elevar la intensidad de la voz en ambientes ruidosos) y abuso vocal (gritar, chillar, toser).

ORL <- diagnóstico -> Flgo. -> evaluación y terapia

Cuando no existe mejoría vocal se debe reevaluar y esto puede ser por un mal diagnóstico del ORL por lo que se debe derivar nuevamente. Lo mismo se debe hacer cuando existe mejoría. Si esta mal se hace un cambio en la terapia y si esta bien se da el alta.

El diagnóstico se ve con los distintos exámenes: La nasofibroscopia permite ver estructura, el cierre vertical se ve con EGG, el cierre horizontal se ve con la nasofibroscopia y el cierre ondulatorio con la estroboscopia.

La video estroboscopia es el examen que permite ver todos los cierres, la característica de esta es que se hace por boca y con una gasa se llevar la lengua hacia delante.

DMT: se debe tener el examen del ORL, para esto se debe considerar: aspectos psicológicos, músculo esqueléticos, acústico perceptual (este es el que nos compete netamente a nosotros para dar el Dg. fonoaudiológico), laringoscópico (4 pilares de Morrison).

Evaluación

Obtención de datos descriptivos para tomar decisiones clínicas. Para qué o porqué evaluar: objetivo (tiene que tener relación con las

necesidades propias del paciente y el contexto en el cual este se desenvuelve en el Objetivo General tiene que ir estos dos aspectos).

Qué evaluar: contenido (3 subsistemas de la fonación). Cómo evaluar: procedimiento (evaluación del teclado, manejo instrumental,

vocalizaciones).

Evaluación vocal

3

IVP, Clase 1 (03.08.15)

Intervención terapéutica

Procedimientos para generar una mejor comunicación oral. Tendencias: higiénica (es más terapia indirecta, esto va en recomendación,

es transversal), sintomatológica, fisiológica, psicogénica, ecléctica.

1. Proceso terapéutico Terapia indirecta: indicaciones, manejo ambiental y conductual (esto depende del paciente).Terapia directa: ejercicios y planes terapéuticos.

2. Planificación terapéuticaTerapia indirecta: objetivo general, específico y operacional.Terapia directa: objetivo general, específico y operacional.

Para hacer un tratamiento efectivo es importante determinar factores causales, agravantes y de mantención del trastorno vocal de voz particular de un individuo: reflujo, manejo de cicatrices luego de intervención quirúrgica (glissando corto ascendente para que elongue las cuerdas), cigarro, etc.

Reposo relativo (no absoluto) luego de intervención quirúrgica se usa el ejercicio del glissando debido a que lo que no se usa se atrofia.

Experiencia clínica: da la competencias necesarias para genera una terapia efectiva.Etiologías

Videoestroboscopia del ORL

Análisis perceptual

Análisis acústico

Medidas aerodinámica

Auto evaluación

Entrevista inicial

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IVP, Clase 1 (03.08.15)

Abuso, mal uso, irritantes: conductas funcionales que contribuyen a desarrollar un trastorno de la voz, lo que genera un mayor estrés de impacto y estos a la larga se puede generar un fonotrauma (hiperfunción del mecanismo laríngeo y posterior lesión, como resultado se produce una inflamación de la mucosa (mayor grosor). La repetición y mantención de esta conducta contribuye al cambio en la organización del tejido de la mucosa de los pliegues vocales y la presencia de conductas mal adaptativas de la musculatura laríngea generando un cambio fisiológico y muscular, en donde el músculo se fatiga después de un tiempo, y la estructura laríngea empieza la compensación).

Causa medica: disartria, reflujo, insuficiencia respiratoria crónica. Desórdenes primarios. Causas asociadas a factores psicológicos y personalidad

Cuerdas vocales (En los agudos vibra más la superficie y en los graves vibra hasta el músculo).

Epitelio capa superficial de lámina propia (cubierta: espacio de reinke) -> capa intermedia de lámina propia (transición) -> capa profunda de lámina propia (transición) -> músculo tiroaritenoideo (inervado por laríngeo recurrente).

Espacio de reinke: ayuda en la amortiguación, en este espacio se genera el pólipo (en borde libre), nódulo, quiste (no rompe capa superficial a diferencia del pólipo).

Una parálisis del tiroaritenoideo bilateral paramediana el paciente debe compensar hablando agudo por ayuda del cricotiroideo.

Causas medicas

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IVP, Clase 1 (03.08.15)

Intervención médica es intervención quirúrgica generalmente, en una tiroidectomia se saca la glándula tiroides en la cual corre riesgo de pasar a llevar el nervio laríngeo recurrente (puedo generar una paresia o parálisis).

Cirugías directas: afecta a estructura en fonación y resonancia (laringectomia, glosectomía, mandíbulectomia, paladar.

Cirugías indirectas: tiroides, corazón (tiene relación debido a que la rama recurrencial del nervio vago pasa por el callado aórtico), pulmones, columna cervical, arteria carótida: se asocian a inervación de laringe. Histerectomia (El útero no genera cambios hormonales generalmente), uso de anestesia y entubación endotraqueal (granuloma, luxación, parecía cordal).

Muchas condiciones médicas y sus tratamientos pueden contribuir al desarrollo de patología laríngea trastornos de la voz secundarios a otras influencias sistemáticas (cardíacas, respiratorias, inmunológicas, gastrointestinales, endocrinas, inflamatorias, farmacológicas) sinusitis (hiponasalidad), infección respiratoria de vía aérea superior recurrentes (laringitis crónica), asma, obstrucciones crónicas, cáncer de pulmón, alergia, desórdenes gastrointestinales (RFL), trastorno intestinal inferior, etc.

El reflujo puede generar una comisuritis posterior debido a la inflamación. Un buen consejo para una persona con reflujo es que duerma hacia el lado izquierdo, que mejore su dieta (no comer antes de acostarse y disminuir los irritantes) e ingesta de agua.

Alteración etiológica

Alteraciones embriológicas-congénita (sulcus se opera con teflón o grasa autóloga), fisiológicas, neurológicas, anatómica que presentan alteraciones vocales como síntoma secundarias al trastorno primario: fisura (hipernasal), insuficiencia velo faríngea, pérdida auditiva (al no tener retroalimentación auditiva suben la intensidad, se hacen más agudo e hipernasal hay vibración de la cara), parálisis cerebral, trastorno neurológico, traumatismos y accidentes (en laringe los cuales pueden provocar parálisis o paresias cordales).

Alteraciones psicológicas (disfonías psicógenas).

Relacionadas con la personalidad, factores psicológicos y los posibles trastornos de la voz.

Se hace referencia a disfonía funcional sin patología estructural o neurológica: ansiedad, conducto inhibitorio motora de la laringe, estados de alta tensión. La disfonía se da por postura de musculatura inadecuada.

Causas: estrés ambiental, conflicto de identidad.

Clasificación de disfonía

Disfonía (tengo que considerar estos tres aspectos)

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IVP, Clase 1 (03.08.15)

Síntoma: factores psicológicos (para ver la respuesta a la alteración de parámetros vocales), acústico perceptual, músculo esquelético, laringoscópico.

Signo: base orgánica y funcional de cuerdas vocales o del tracto vocal y cuerpo (por compensaciones posturales o de movimiento).

Comunicación: contexto, exigencia vocal (relator de radio, profesor).Todo esto lleva a un diagnóstico: etiología-proceso multifactorial (en todos los contextos del paciente) individual (la terapia directa tiene que ver con el paciente).

Clasificación Se basa en que todos conozcan el nombre (que lo entiendan todos los involucrados en los procesos relacionados al área de voz), que se informe presencia o ausencia de lesiones (tener examen de base, sin laringoscopia no se puede diagnosticar una DMT), que la usen congruentemente los profesionales de la voz, que sea objetiva (medible con medidas aerodinámicas, EGG, Praat).

Hay diferentes clasificaciones debido a que no hay una que se use universalmente.

Clasificación por duración del síntoma

Agudas: antes de 15 días, no se piensa en algo orgánico. Crónicas: después de 15 días, se podría pensar en algo orgánico a nivel de

mucosa y cambios en esta.

Causa efecto de patologías vocales

Lesiones funcionales lesiones mínimas asociadas (se puede tener cuando los cambios en la mucosa no son significativos, como cambios en el grosor, funcionamiento con cierta vascularización, es decir un fonotrauma pequeño) lesiones orgánicas (lesión crónica establecida, nódulo, pólipo)

Orientaciones de las clasificaciones

a. Clasificaciones por uso muscular inadecuado – DMT (M. Morrison ): Disfonía funcional: se relaciona dinámica laríngea, uso, abuso y mal uso vocal (no hay presencia de masa).

DMT: proceso multifactorial, uso muscular inadecuado (por ejemplo tensión cervical).

Cuando sube el hioides sube y se va hacia atrás se ancla la laringe (si tenemos compensaciones el paciente tendrá laringe anclada).

Signos y síntomas de DMT: Musculo esquelético, psicológico, acústico perceptual, laringoscópico (esto se necesita siempre).

Clasificación de 1983 (orgánicas de base funcional)

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IVP, Clase 1 (03.08.15)

Diagnóstico: DMT 2bDMT 1: sin cambios de mucosaDMT 2: con cambios de mucosa: 2a nódulos vocales, 2b laringitis crónica, 2c pólipos vocales

¿Por qué se produce un hiatus posterior? R: contracción sostenida del CAP (tiene más fibras tónicas, entonces cuando se contrae este le gana a todos los demás) y CAL.

Cuando tenemos el efecto anterior tendremos la concentración de la fuerza en la parte anterior de las CV, por lo tanto vamos a generar cambios en la mucosa y podemos tener nódulos, pólipos.

Clasificación de 1993 (funcional, sin cambios en la mucosa) Diagnóstico: disfonía funcional tipo 2 por contracción lateral supraglótica

1. Trastorno isométrico laríngeo (a nivel laringoscópico vamos a tener contracción sostenida del CAP y del CAL).

2. Contracción lateral (a glótica: hiperaducción cordal puedo hacer la relación directa con un mordiente estridente, un tono más agudo, con intensidad alta al principio (estos pacientes no controlan la intensidad y gastan mucha Pº subglótica al inicio de la fonación), b supraglótica: compensación de bandas (se activa el repliegue aritenoepiglótico: etapa de máxima hiperfunción laríngea con hipofunción cordal).

3. Acortamiento anteroposterior supraglótica.4. Afonía/disfonía de conversión (en la psicógena hay cuerdas arqueadas,

esta es mas abrupta que la psicogénica, ambas tienen causa psicológica).5. Disfonía psicogénica con cuerdas vocales arqueadas.6. Disfonía de transición del adolescente (puberfonía la no maduración de

los órganos sexuales en los niños hace que la laringe no se desarrolle se trata con el endocrinólogo).

b. Clasificación en base a la duración del síntoma: agudo, crónico (vista anteriormente).

c. Clasificación dicotomía funcional y orgánica (Perelló): Las clasifica como orgánico, orgánico de base funcional y funcional.

Disfonía funcional: fisiología alterada, abuso y mal uso vocal, técnica vocal inadecuada, disfonía psicógena, disfonía en ausencia de lesiones observables, disfonía con reducción de movimientos de cuerdas vocales, disfonía por modelo vocal inadecuado (cuando se enseñan cosas que al paciente no le corresponden por sus características vocales iatrogénico), disfonía idiopáticas (sin causa)Disfonía funcional, orgánica de base funcional y orgánica.

d. Clasificación por evaluación clínica (Fawcus)

Anormalidades estructurales: nódulos, úlceras laringitis. Disturbios de movimiento: parálisis de nervio laríngeo, lesiones cervicales.

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IVP, Clase 1 (03.08.15)

Ausencia de impedimento orgánico o funcional: disfonía funcional, psicógena o histérica.

Según Perelló la primera seria orgánica, la segunda orgánica de base funcional y la ultima funcional.

e. Clasificación por cinesiología laríngea – hipofuncional (poca función que no permite el cierre: parálisis, paresia, disfonía psicógena, disfonía conversiva) e hiperfuncional (contracción lateral supraglótica) (Greene).

Hipercinesia: esfuerzo vocal (según Morrison tipo 1,2,3) Hipocinesia: insuficiencia muscular Ambas pueden ser orgánicas y funcionales

f. Clasificación etiológica de los desórdenes vocales (Cobeta)

1. Disfonía displasica: origen constitucional2. Nódulos y pólipos: disfonía primaria y laringitis secundaria3. Disfonía endocrina (Disf. Orgánica).4. Disfonía paralitica (Disf. Orgánica).5. Disfonía disartrica: origen central (Disf. Orgánica).6. Disfonía miopática (en el caso de que no responda a nivel moto por

alteración central o periférica Disf. Orgánica, pero lesión por fatiga puede ser Disf. Funcional).

7. Influencia de sistema neurovegetativo en la voz: monocorditis vaso motora y ulcera de contacto (Disf. Orgánica).

8. Disfonía traumática: con una lesión en laringe (Disf. Orgánica)9. Disfonía alaríngea: voz sin laringe Erigmofonación, voz esofágica (si no

hay lengua (glosectomía) no se puede hacer esta compensacion, solo puedo compensar a nivel vocálico).

10.Disfonía habitual: origen habitual.11.Disfonía psicógena: emocional.

g. Clasificación de Arnold Aronson

Disfonía orgánica Desórdenes psicogénica Disfonía de origen indeterminado (Disf. espasmódica): según Perelló es

orgánico.La disfonía espasmódica (espasmos involuntarios en la laringe) no es lo mismo que la parálisis ni que la espástica, en la espasmódica se usa el botox para tensar las cuerdas, se le enseña a hablar con las bandas o en la superficie de las cuerdas.

h. Clasificación de García – tapia y Cobeta

Disfonía de causa orgánica: Las cuales puede ser congénita, adquiridas endocrinológicas, neoplásicas.

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IVP, Clase 1 (03.08.15)

Disfonía de causa funcional: hiperfunción, hipofunción y también sin daño en la estructura.

Disfonía por lesiones asociadas: nódulos, pólipos, edema de Reinke (orgánica y orgánica de base funcional según Perelló)

Disfonía de causa psiquiátrica: Disfonía funcional según Perelló y Morrison las pondría también como funcional.

i. Clasificación de Silvia Pinho (1998)

Disfonía funcional Disfonía orgánica secundaria (orgánica de base funcional): disfonía por uso

inadecuado de la voz, pero que tienen como consecuencia alteración orgánica.

Disfonía orgánicas primarias (orgánica)

j. Clasificación de Cobeta

1. Laringe normal2. Patologías orgánicas3. Lesiones mínimas asociadas (Según Perelló es orgánica): lesiones

exudativas del espacio de Reinke, quiste subepitelial, lesiones vasculares vocales.

4. Lesiones funcionales5. Psicogénicas (Según Perelló es funcional)

Se puede poner como disfonía psicógena o disfónica funcional psicógena

Diagnóstico: Claro desde el punto de vista orgánico y funcional. Este no es igual al diagnostico del otorrino, debido a que el de nosotros es mas centrado a las características acústico perceptuales.

Practico – escala de evaluación perceptiva de la voz GRBAS y RASAT

Enfoque principal: se analizan 2 sectores: Fuente: cuerdas vocales y la producción de f0.

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IVP, Clase 1 (03.08.15)

Filtro: tracto vocal (Se relaciona con color y también la intensidad por apertura mandibular)

GRBAS: para evaluación a nivel glótico de disturbios vocales. Pontes y Pinho transformaron esto a RASAT

G: grado de ronquera / R: rough (aspereza) / B: breath (soplo) / A: asthenic (astenia, fatiga, debilidad) / S: strain (tensión) / I: inestabilidad (no se encuentra en esta, pero otros autores la consideran).

RASAT

R (Ronquera): irregularidad vibratoria en la mucosa de CV por presencia de GAP glótico mayor o igual a 0,5 mm (espacio o hiatus). Asociada a presencia de alteración orgánica de mucosa vibratoria. En presencia de masa predomina la ronquera.

Cuando hay masa es probable que exista un signo de ronquera (nódulos, pólipos, quiste, sulcus, hiperemia (inflamación con aumento de vasos sanguíneos: inflamación, aumento de vascularización y aumento de temperatura)).

Se amplifican los sonidos de baja frecuencia. Voz irregular, sonido bandera temblando por el viento.

A (Aspereza): rigidez de mucosa, puede haber o no hendidura glótica (hiatus). Si hay un pólipo o quiste, la mucosa poseerá mayor rigidez. (alteración de la mucosa sin necesidad de estar una masa, en la ronquera si hay masa).

En una hiperaducción cordal genera mayor rigidez de mucosa. No se relaciona directamente con presencia de masa. Voz seca y sin proyección. Se debe al desperdicio de aire, se favorece la visualización de armónicos

superiores. En el sulcus existe rigidez.

S (Soplosidad): ruido de fondo, audible, es más frecuente en hiatus o extrema rigidez de mucosa con ausencia de hiatus.

A (Astenia): hipofunción cordal y poca energía de emisión. Como en paresias, enfermedades necrológicas, disfonía psicógena, fatiga vocal.

T (Tensión): esfuerzo en hiperaducción, aumento de actividad muscular extrínseca y elevación laríngea. Como en disfonía hiperfuncionante.

I (Inestabilidad): se agregó después, debido a que se cree que puede existir alteración de tracto vocal y no de configuración glótica. Ejemplo es el Pollo

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IVP, Clase 1 (03.08.15)

Fuentes debido a que tiene un problema de coordinación de la fuente glótica (asincrónica).

Clasificación para ver el tipo de alteración y su nivel. Graduado de 0-3 (normal, leve, moderado, severo). Intermedio de 1-2 (Leve-Moderado) y 2-3 (Moderado-Severo).

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