Anatoma Patolgica

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indiceTEMA l. LA CLULA 1

1.1. Causasde DaoCelular 1I .2. Muertecelular I

I .3. Adaptacincelular 2

TEMA 2. EL TEJ IDO ................................................................................................................32.I . Trastornoscirculatorios 3

2.2. Reparacintisular.Cicatrizacinde lasheridas .42.3. Lainflamacin 4

2.4. Degeneracin.Neoplasia 6

TEMA 3. EL RGANO 7

3.1. Daoa unrgano 73.2. Histopatologade losganglioslinfticos 73.3. Usosprcticosde lasnuevastcnicasdiagnsticasenAnatomaPatolgica 8

TEMA 4. PATOLOG A RENAL 94.I. Generalidades 9

4.2. Glomerulopatasprimarias I24.3. Glomerulopatassecundariasaenfermedadesmultisistmicas 15

TEMA 5. PATOLOGA HEPTICA Y DIGESTIVA 17

5.1. Recuerdoanatomofisiolgico 175.2. Histopatologade lasenfermedadeshepticas ~ 175.3. Enfermedadinflamatoriaintestinal. 205.4. Trastornosde laabsorcin 21

TEMA 6. PATOLOGA REUMATOLGICA 21

6.1. Vasculitis:generalidadesy clasificacin 216.2. Sndromesvascu/ticos 226.3. Amiloidosis 24

TEMA 7. PATOLOG A PU LMONAR 24

7.1. Neoplasiaspulmonares 247.2. Enfermedadpulmonarobstructivacrnica 257.3. Sarcoidosis 25

TEMA 8. PATOLOGA CUTNEA ....................................................................................26

8.I . Lesioneselementaleshistolgicas 268.2. Histopatologade lasdermopatasinflamatorias 26

Anatoma Patolgica

TEMA-1~-TA C-LULA. 1.2. Muertecelular.

La clulaesla unidadelementaldela vida,y comotal esun serindependiente,consupropiaindividualidadyunamisinconcretadentrodeltejidodelqueformaparte.Participaactivamenteensumedioambiente,adaptandopermanentementesuestructuraysufuncina lasexigenciasdeste.Dadoquela clulatiendeacon-servarsu mediointracelularinalterado(homeostasis),cualquiercambioasualrededorinfluirsobreelladirectamente,estimulandoeldesarrollodefenmenosdeadaptacinalanuevasituacin.

Eldaocelularaparececuandosesobrepasalacapacidadadap-tativadelaclula.Laintensidaddeldaovaraenfuncindeltipodeclulaagredidaydesuadaptabilidad,ascomodelaagresividaddelagentenocivoydeltiempodeactuacindelmismo.

I.I. Causas de Dao Celular.

Sonnoxaspotencialescualquieragentefsico(trauma,temperatu-rasextremas,presin,radiacin),qumicoo biolgico,y tambinpuedenserioreaccionesinmunolgicas,alteracionesgenticasodegenerativas,trastornosnutricionales,etc.

Lacausamscomndedaoalaclulaeslahipoxia,queafectaalarespiracinoxidativaaerobia.

MECANISMOSDELESINCELULAR.Cuandolaagresincelularsuperaalacapacidaddeadaptacindelaclulaseproduceeldaocelular,quepuedeserreversibleoirrever-sible,conduciendoenesteltimocasoalamuertedelaclula.

La maquinariaintracelulartiene4puntosmuyvulnerables,yelhallazgodesignosclarosdelesinenellosindicaqueeldaocelularesirreversible(muertecelular):1) La aparicindegrandesdensidadesenlasmitocondriasesel

signomsprecozeinminentedemuertecelular,yaquereflejaun daoenla maquinariacelularparalarespiracinaerbi-ca.

2) Laretracciny condensacindelncleo-picnosis-,sudisolu-cin-cariolisis-o su fragmentacin-cariorrexis-,objetivanladestruccindelaparatogenticocelular.

3) Lalisisdelretculoendoplsmicoreflejalaincapacidadparalasntesisproteica.

4) Laprdidadelaintegridaddelamembranacelulares,talvez,el factormsimportanteenla patogeniade la lesincelularirreversible.Seobservaroturadelamembranay aparicindefigurasdemielinaque,juntoconlasalteracionesnuclearesdes-critas,constituyenlossignosmorfolgicosdemuertecelularmsfiablesparaelpatlogo.Asimismolaroturadelamembranadeloslisosomasproduceautolisisdelaclulaporliberacindelasenzimaslisosomales.

Paraobjetivarlamuertecelularnosiempreesnecesariorecurriral microscopio.La salidadela cluladeprotenasintracelularesespecficaspuedepermitiralclnicodetectar,medianteunsimpleanlisisdesangre,la existenciadedestruccinespecficadeunaestirpecelular.Eselcaso,porejemplo,delaCPK-MBolatroponina,liberadasalasangrecuandomuerenlosmiocitoscardacosenuninfartodemiocardio,la fosfatasaalcalinatermorresistentedelasclulasductalesbiliares,olaelevacindelastransaminasascuandohaynecrosisdehepatocitosenunahepatitisaguda.

Notodosloscambioscelularesquepuedenserobservadostra-ducenlamuertedela clula.Haytambincambioscelularesquereflejanundaoactivoalaclulaperoreversible.Algunosejemplossonalteracionescelularescomolatumefaccinodegeneracinhi-drpica,condensacindelacromatinanuclearolesioneslevesenlosorgnulos:pequeasdensidadesenlasmitocondrias,dispersindelosribosomas,dilatacindelretculoendoplsmico,disgregacinnuclear...Seutilizaeltrminodegeneracin(hidrpica,balonizan-te,hialina,etc)parareferirseaalgunosdeestoscambioscelularesreversibles.

Aprovechamospararecordarqueenlaspreparacioneshisto-lgicashabituales(hematoxilina-eosina)lasmolculasdecarcterbsicocomolahialinasetienderosa,yaquetienenafinidadporloscolorantescidos(eosina).Sinembargo,los cidoscomolosdelncleocelular-ADN,ARN- suelenteirseconhematoxilina,colorantemoradoydecarcterbsico.

Necrosis.Un daosuficientementeintensoo mantenidopuedeconduciralamuertedelaclula.Laclulacomienzaasufriralteracioneses-tructuralesquesonelreflejodeunprocesocombinadodedigestinenzimticaydesnaturalizacinproteicaqueculminaconlaroturadela membranacelular,elvertidodelcontenidocitoplsmicoalexteriory la subsiguienteactivacindeun procesoinflamatorioquepermitirlaliquidacindelosrestoscelularesporlosfagocitos.Esteprocesoseconocecomonecrosiscelular.

Existenvariosformasdenecrosiscelular,enfuncindeltipodetejidoafectadoydelaetiologadeldaocelular:

Necrosiscoagulativa.Eslaformadenecrosistpicadelaisque-miadelosrganosslidos(corazn,bazo,rin...), exceptoelcerebro(MIR04-05,233).Enestaformadenecrosispredominaladesnaturalizacinproteicasobreladigestinenzimtica,porloquealmicroscopioseobservanclulascomomomificadas,conescasasalteracionesestructurales(eosinofilia,desaparicindelncleo,difuminacindelasorganelas),debidoaquelades-naturalizacindelasprotenasinactivatambinalasenzimasproteolticasimpidiendola digestinenzimtica,y a quelasmembranascelularessehanestabilizado.Necrosiscolicuativa.Tambinconocidacomonecrosislicue-factiva,escaractersticadela isquemiacerebraly delasinfla-macinespurulentasencualquiertejido.Seproducecuandopredominaladigestinenzimticasobrela desnaturalizacindelasprotenas,debidoa la roturadelasmembranaslisoso-malesy la liberacinsecundariadelasenzimasproteolticas,queconducea ladigestindeloselementoscelulares,quese"lican".

Figura l. A) Necrosis coagulativa(infarto renal). B) Necrosis fibrinoide

(panarteritisnodosa). C) Necrosis caseosa (granulomatuberculoso).

Necrosiscaseosa.Es un subtipodenecrosiscoagulativaenla quesedepositaunamasaderestoslipdicoscomplejosdesestructuradosenelsenodeuntejidoquesufreinflamacingranulomatosa(vermsadelanteelapartado2.3.).Macroscpi-

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camentetieneun aspectosemejanteal queso,de donde derivasu nombre, y es caractersticade la tuberculosis, as como dela lesin celular secundaria a infeccin por algunosgrmenesmuy rarosen nuestromedio: tularemia,histoplasmosis,lepra,sfilis o nocardiosis.

Necrosis grasa.La necrosisgrasaconsisteen la saponificacinde la grasade los tejidossecundariaa la liberacin de enzimaspancreticos (pancreatitis) o a traumatismos (mamario porejemplo),con depsitodesalesdecalcio quele danun aspectomacroscpico de tiza.Necrosisfibrinoide. Estaformadenecrosistraduceunareaccininflamatoria agresivaenla quesedestruyelapareddelosvasosy sedepositafibrina (protenamuyeosinfila),y sueleaparecer,aunque no exclusivamente,en muchas enfermedadesde etio-loga inmune (vasculitis,conectivopatas,etc.).Necrosis gangrenosa. Se trata de un trmino quirrgico y nohistopatolgico, que es sinnimo de necrosis en las extremi-dades.Si estanecrosisesde tipo coagulativo(por isquemia) sedenominagangrenaseca,mientrasquesi existelicuefaccinporinfeccin purulenta aadida sedenomina gangrenahmeda.

B

('

A

Una clula se hipertrofia cuando aumenta de tamaoparamejorar su capacidad funcional. La hipertrofia es un mecanismoadaptativo frecuente en tejidos que no son capacesde dividirse,como el msculo estriado.

Figura3. A) Msculo cardaco normal. B) Hipertrofia ventricularsecundariaa valvulopataartica.

La atrofia, por el contrario, consiste en una disminucin deltamaocelular,muchasvecessecundaria a la reduccin de la de-mandafuncional,aunquetambinpuededeberseaenvejecimiento,hipoxia o malnutricin. Setrata de un proceso activo,como todaslas adaptacionescelulares.

Sedenomina hiperplasia a un incremento controlado del n-merode clulas (no del tamao). Por ejemplo,tras una reseccinhepticaparcial, los hepatocitossedividen hastarestaurarel pesoinicial delhgado.Otro ejemplo eslahiperplasiadelendometrio enrespuestaa la secrecinde estrgenosdurante el ciclo menstrual.

Figura 4. A) Endometrio inactivo. B) Hiperplasia endometrial fisiolgicasecundariaa la secrecinde estrgenosenel ciclo menstrual.

El trmino metaplasiaseutiliza para describir la sustitucindeclulasdeun tejidoadultoporclulasdeotrotejidoadultodiferente(MIR 00-01F,219),quegeneralmentepertenecealamismahojablas-todrmica.Un buenejemploeslametaplasiaescamosaqueapareceenlosbronquiosdelosfumadores,dondeelepiteliocolumnarciliadoesreemplazadoporepitelioescamosopoliestratificado.Aunquesueleserunarespuestaadaptativa,lametaplasiaesun armadedoblefilo,ya que el nuevo tejido tiene msriesgode transformacinmalignaulterior (ennuestroejemplo,elnuevoepitelioescamosono producemocoprotectorasqueesmuyvulnerablealdaoya ladegeneracinmaligna).Esimportanterecordarquetodametaplasia,aunquepato-lgica,esuna adaptacincelular,y por tanto esreversible.

Prdida de microvellosidades

y uniones intercelulares

Cambiosen el ncleo (cariolisisy cariorrexis)

Normal

Apoptosis.La apoptosis es un proceso de muertecelular programadabiendistinto de la necrosis,ya que en ella no se activala respuestain-flamatoriay la membrana celular semantieneintacta (MIR 99-00,16;MIR 97-98F,21).Sepodra decir que, en la apoptosis, la clulasedesintegraordenadamenteenvez de destruirse.

Est implicada en la involucin fisiolgica de algunos teji-dos embrionarios, de tejidos glandularescomo el endometrio y lamama,ydepoblacioneslinfocitarias,aunquetambinseobservaenprocesospatolgicos,en ocasionesmediadospor linfocitos, comola muerte celular en las hepatitis virales (cuerpos apoptticos deCouncilman) o en lasdermatitisde interfase(cuerposapoptticosdeCivatte);enotroscasosno participanecesariamenteel linfocito:radiaciones,agentesqumicos, muertede clulastumorales,etc.

Al microscopio electrnicola apoptosisseobservacomo unproceso que comienza con la constriccin celular y la condensa-cin dela cromatinaenvariasmasasdensas(cariolisisycariorrexis,que es el rasgo ms caracterstico).Luego va evolucionando a laformacin depequeosfragmentoscelulares,siemprerecubiertospor membrana,denominadosvesculaso cuerposapoptticos,quefinalmente son fagocitadospor las clulas vecinasy los fagocitos.Es por tanto una necrosis de clulasindividuales (MIR 94-95,90).

Figura2. Secuenciade la apoptosis.

Figura5.

[l

Fagocitosis

CuerpoIoPttkoF"gmrac;O

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~;r.;~1~[@0'UI'~t;~1.3. Adaptacin celular.

El daoauna clulano siempreculmina con lamuertedesta.Fre-cuentementela clulaconsigueadaptarseal cambio,modificandosu estructuray su funcin para sobrevivir.Estos mecanismos seconocen con el nombre de adaptacionescelulares.

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2.I . Trastornos circulatoros.

Losprincipalesmecanismosdelesintisularson:1) Lesinenelsistemadeaporteyretiradadenutrientesydesechos

deltejido:trastornocirculatorio-hemodinmico.2) Lesintraumticadirecta,porunagentefsicoqueproduceuna

solucindecontinuidaddeltejido:heridas.3) Lesinporlapropiarespuestatisulardestinadaaeliminarlas

noxasfsicas,qumicasobiolgicasy lasclulasdaadaso in-fectadas:respuestainflamatoria.

4) Lesindelaparatotransmisordelainformacingenticadelasclulasdeltejido,induciendoassudegeneracinmaligna.

Losinfartosblancosaparecenenrganosslidos(corazn,ri-nobazo)poroclusinarterial.Caractersticamente,estosinfartossetornanmsblancosymsclaramentedelimitadossegnpasaeltiempo.Dadoquelosvasosseramifican,eslgicopensarquetodoinfartotengatridimensionalmenteformadecono,encuyovrticesesitaelvasoobstruido.

Losinfartospuedenclasificarsetambinenspticosy aspti-cosenfuncindequeexistaonocolonizacinmicrobiana.Enuninfartospticotodoeltejidonecrticoessembradodegrmenesyrpidamenteevolucionaaun absceso.

La caractersticahistolgicafundamentaldeun infartoeslanecrosisisqumicacoagulativa,queseobservatrasunperododelatenciavariable,avecesdemuchashoras,duranteelcualeltejidoaparecesincambios.Comoyasemencionanteriormente,eltejidonerviosoconstituyeunaexcepcin,yaqueal infartarsesufreunanecrosiscolicuativa.

Enlareparacindeltejidoinfartadoraravezseregeneratejidoparenquimatoso;lamayorpartedelasveceseltejidoinfartadoessustituidoportejidofibrosocicatricial.

Hiperemia y Congestin.Losdostrminoshacenreferenciaaunaumentolocaldevolumensanguneoenuntejidoconcreto.

Lahiperemiaesunprocesoactivo,secundarioavasodilatacinaY-teriolar,ymuestraunaspectorojointensoasimplevista,comoocurreentodoslosprocesosinflamatorios,porejemploenunacelulitis.

Lacongestin,sinembargo,esunprocesopasivo,secundarioaoclusinvenosa,ypresentaunacoloracinmsviolcea.Sonejem-ploslatrombosisvenosaprofundaenunmiembroolacongestinpulmonaragudasecundariaainsuficienciacardacaizquierda.

Edema.Consisteenelaumentodelquidoenelespaciointersticial.

El edemainflamatoriosedebeaunaumentodelapermeabi-lidadvascularlocaly esun exudadorico enprotenasy conunadensidadmayorde1.020.

Trombosis.

Latrombosiseslaaparicinydesarrollodeuncoguloenunvasosanguneo,ypuedeocurrirporundaoenelendotelio,porestasissanguneoo,msraramente,porhipercoagulabilidaddelasangre.EstostresfactoresconstituyenlatradadeVirchow.

Lostrombasarterialesy cardacossuelenaparecerenzonasdelesinendotelial(placadeateroma)odeturbulenciasangunea(bifurcacionesdelasarterias).Conmsfrecuenciaselocalizanenlasarteriascoronarias,cerebralesyfemorales(poresteorden)ysonmuyadherentes,friablesydecolorgrisceo.

Lostrombasvenosostpicamenteasientanenzonasdeestasiscir-culatorio,soncasisiempreoclusivosyselocalizanenlasextremidadesinferioresenel90%delasocasiones.Sondecolorrojo,adiferenciadelostrombasarteriales,porquecontienenmseritrocitos.

Todoslos trombastienenunazonade anclajeen la pared,quetienesu mximasolidezenel puntodeorigendeltromba.Lostrombasarterialescrecenretrgradamente,al contrarioquelosvenosos,queseextiendenenla direccindelflujosanguneo(haciael corazn),formandounacolaquepuededesprendersefcilmenteoriginandombolos.

Lostrombasformadosenelcorazno enlaaortasuelenmos-traral corteunalaminacinvisible,denominadalneasdeZahn,queseproduceporlaalternanciadecapasdefibrinayplaquetas,deaspectoclaro,conotrasmsoscuraspordepsitodehemates.En elrestodetrombasarterialesy enlostrombasvenososno seobservanestaslneas,aunques sevenfinashebrasentrelazadasdefibrinagriscea.Estopermitediferenciarlostrombasdelosco-gulospostmortem,quesoncogulosgelatinososnoadheridosysinestashebrasdefibrina.

En su evolucinel trombapuededisolversey desaparecer(resolucin),propagarse,embolizar,organizarseorecanalizarseeincorporarsealapareddelvaso.

Hemorragia.Suponelaextravasacindesangredeunvasosanguneo.Lasditesishemorrgicaspuedendeberseaalteracionesplaquetarias,endote-lialesodelacascadadelacoagulacin.TodasellassedetallanenelcaptulodeHematologadeesteManual.

Anaplasia

Metaplasia

Displasia

~, .

Hiperplasia

~

Atrofia

,0J (C5) (C5) (O) .

Normal

~

Hipertrofia

,

TEMA 2~ El.::.TEJIDO.

Figura6. Adaptacionescelulares.

La displasiaconsisteenunaproliferacincelulardesordena-da,perononeoplsica.Enellaseobservanalteracionescelularesyarquitecturales.Lasclulasmuestrandiferentestamaosyformas(pleomorfismo)ysignosclarosdedesdiferenciacin,comohiper-cromatismonuclearyaumentodelndicencleo/citoplasma.Asi-mismola arquitecturatisularesanrquicay desorganizada,y seobservanabundantesmitosisinclusoenlocalizacionesinusuales,comolosestratossuperioresdelosepitelios.Aunqueestnpococlaroslos lmitesentreuna displasiagravey un carcinomainsitu,unadisplasianoesun cncery enteoraespotencialmentereversibley no invasiva.Sinembargo,unadisplasiamarcadaqueafectaatodoelgrosordeunepitelioseconsideraenlaprcticauncarcinomainsitu(etapapreinvasoradeun cncer).

Eltrminoanaplasiasignificaprdidadeladiferenciacin,yseutilizaparadescribirlasalteracionesmsgravesobservadasenlaproliferacincelular.Eselsinnimocitolgicodecncer.Lasclu-lasanaplsicastienenunpleomorfismomuymarcado(clulasdediferentestamaosyformas),ncleosgrandes,bizarrosehipercro-mticoscongrandesnucleolos,desproporcinncleo/citoplasma,ynumerosasmitosisatpicas.Igualmentelaarquitecturatisularestmuydesestructurada.Elrasgoquedistinguedisplasiadeanaplasiaesquelasmitosis,aunquemsnumerosas,sondecaractersticasnormalesenuntejidodisplsico,mientrasqueenunoanaplsicosonmitosisatpicas,aberrantes.

Tresdelos procesosde adaptacincelulardescritospuedenserpreneoplsicos:hiperplasia,metaplasia(MIR 00-01F,219)Ydisplasia.

Isquemia e Infarto.Uninfartoesunreadenecrosisisqumicacausadabienporoclu-sindelriegoarterialobienporobstruccindeldrenajevenosoenundeterminadotejido.Cercade199%detodoslosinfartosaconteceporfenmenostrombticoso emblicosy casitodossedebenaoclusinarterial.

Morfolgicamentelos infartos seclasificansegnsucolorenrojos(hemorrgicos)yblancos(anmicos).

Losinfartosrojosseproducenporcongestin,esdecir,ocurrenenlamayoraderganosporobstruccinvenosa,aunquetambinpuedenproducirseporobstruccinarterialenaquellosrganoscondoblecirculacin:pulmn,intestinodelgado,hgado,etc.

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MANUAL CTO 6Q Ed.

El edemahemodinmicoo no inflamatorioesun trasudado,conescasasprotenasycoloides,ydensidadmenorde1012.Sueledeberseacausassistmicas,entreellas:

Aumentodela presinhidrostticade la sangre,comoenlainsuficienciacardacacongestiva(MIR98-99,227-FS).Disminucindelapresinoncticadelplasma,porejemploenelsndromenefrticoo lacirrosis.Obstruccindeldrenajelinftico.

2.2. Reparacin tisular. Cicatrizacin de las heridas.

REPARACINTISULAR.Lareparacintisularcomienzarpidamentetraseldaoy englo-badosprocesosdiferentes:regeneracindelparnquimatisularysustitucinportejidoconectivo(cicatriz).Normalmenteseponenenmarchaambosprocesosencombinacin,aunquesuelepredo-minarunodeellos.Elprocesodereparacinestmuyrelacionadoconlarespuestainflamatoria,descritaenelsiguienteapartadoenestemismocaptulo(2.3.).

1) Regeneracindetejidos.Estreguladapor factoresdecreci-mientobioqumicosqueactivano inhibendiversospuntosdelciclocelular,siendoelpuntodecontrolmsimportanteelpasodelafaseGOalafaseG1.Lostejidossepuedenclasificarsegnsucapacidadderegene-

racinen:Lbiles.Clulasendivisincontinua.Sonlamdulaseaylamayoradelosepitelios.Estables.Escasareplicacinperocapacesdeaumentadasi sonestimuladas.Sonlosparnquimas,mesnquimasyclulasendoteliales,incluidoelmsculoliso.Permanentes.Tejidossincapacidaddedivisin.Sonlasneu-ronasyelmsculocardaco.Eltejidomuscularesquelticotieneunamnimacapacidaddedivisin.

2) Reparacinpor tejidoconectivo.La cicatrizacinseponeenmarchaalavezquelaregeneracindelparnquimayenmuchasocasioneseselprotagonistadelareparacin.Eselcasodelaslesionesentejidosincapacesdereplicarse(permanentes)oenlosquelaredconectivabsicaquesustentaalparnquimahasidodestruida.Sloenlaslesionesdetejidoslbileso establescon redconectivantegrala regeneracintisularpuedeserperfecta.Lareparacinportejidoconectivocomienzadesdeelprimerdaconproliferacindefibroblastosy clulasendoteliales;en3-5dassedesarrollaeltejidodegranulacin,queenglobafibro-blastos,yemasvascularesy algunaclulainflamatoriaenunalaxamatrizextracelular.Estetejidoservirluegodeandamiajeparaelprocesodecicatrizacin,queevolucionaentrespasos:angiognesis,fibrosisymaduracin-organizacindelacicatriz(remodelacin).

CICATRIZACINDELASHERIDAS.Haydosmecanismosqueactanparalelamenteenlacuracindeunaherida:

Regeneracindelepitelio,quecomienzaelsegundodaapartirdelasclulasbasalesdelaepidermisdelosbordesdelaheridayavanzahaciaelcentrodelamisma.Regeneracindeltejidoconectivo,mediantela aparicindetejidodegranulacin.

Am.bossonmspatentesenlasheridasquecuranporsegundaintencin(cierreespontneo)queenlasquelo hacenporaproxi-macininmediatadelosbordesconsuturaquirrgica(porprimeraintencin).

Comorespuestainicialalalesinseproduceunaprimerafaseinflamatorieneltejidoagredido.A las24horasdelaagresinseproduceunamigracindeclulasepitelialesdesdelacapabasaldela epidermishaciala heridaconintencindeepitelizareldefecto(fasedeepitelizacin).A las48-72horasseinicialafasecelularodeneoformacinvascular,conformacindeltejidodegranulacin(fibroblastosycapilaresneoformados)queesttotalmentedesarro-lladohaciael50da.Elinfiltradoinflamatoriocomienzaentoncesadesaparecer.Desdeel50dayhastala3a semanatienelugarlafaseproliferativa,enlaquesesintetizaactivamenteabundantecolge-

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no.Laheridavaadquiriendountonoblanquecinoysecontraepor_eldesarrollodemiofibroblastosapartirdelosfibroblastos.Poste-riormenteestetejidoconectivoneoformadoseir remodelando(fasederemodelacin), apartirdela3a semanayhastaalmenos3meses,paraquelacicatrizadquieraprogresivamenteunamayorresistencia,quenuncaigualara la deltejidono lesionado(MIR98-99F,251).

2.3. La inflamacin.

La inflamacinesun procesodefensivo-reparadorqueaparecesolamenteentejidosconectivosvascularizados.

Clnicamentesemanifiestapor signosfocales:calor,dolor,ruborytumor(losdescribiCelsoenelao10d.C.),ascomoporunadisminucindelafuncintisular.Tambindalugarasignossistmicos:fiebre,asteniay anorexia,leucocitosisy aumentodelavelocidaddesedimentacinglobular.Estoesconstanteencasitodoslostiposdeinflamacin,asquetalvezseamsinteresanteconocerloscasosenqueestonoocurre.A mododeejemplorecor-damoslasinflamacionesenlasquenohabrleucocitosis:fiebrestifoideay paratifoidea,rickettsiosis,muchasviriasis,infeccionesporprotozoosyenenfermosmuydebilitados.

El procesobsicodelainflamacinconsiste:Ensuformaaguda(minutosadas),enunarespuestavascularinmediataconexudacin-edemayacumulacindeleucocitospolimorfonucleares(habitualmente,aunquehayexcepcionessignificativasquesedescribenmsabajo).Lainflamacincrnica(dasaaos),esunarespuestatardayespecficaenlaquepredominanlosfenmenoscelulares(in-filtracinpormononucleares)y los fenmenosproliferativos(fibrosisyneovasos).

Inflamacin Aguda.Un ejemplodeinflamacinagudaloconstituyelainfeccinbacte-riana,quesuelecomenzarconla lesinporelgermen,lareaccinvascularsubsiguienteconvasodilatacin(hiperemia)yaumentodelapermeabilidad(edemay exudacinleucocitaria)ylamigracinprecozdeleucocitospolimorfonuclearesalfoco.

..",.) ~. ........~

Figura 7. Abundantesneutrfilosmarginadosenla pared vascularenelcontexto de un proceso inflamatorio agudo.

Al cabode24a 48horasseproducela llegadaprogresivademacrfagosymonocitosalfocoinflamatorio(menosde72horas),quecolaboranenla eliminacindelospatgenosdeformaagudaeinicianlarespuestainmuneespecfica.Unavezms,existenex-cepcionesaestaregla,comoocurreconlasinfeccionesporPseu-domonas(enlasquelosmacrfagostardanmuchoensustituiralospolimorfonucleares),lasinfeccionesporbacteriasintracelulares(quepresentandesdeel inicioun infiltradocasiexclusivamentemonocitario),o muchosvirus(quedaana clulasindividualesoriginandocuerposdeinclusinenellasyescasaonularespuestainflamatoria).

Esimportanteconocerquecadaagentecausalinduceuninfil-tradoinflamatoriomso menoscaracterstico.As:

Losleucocitospolimorfonuclearesdestruyenprincipalmentebacterias,y sonlasprimerasclulasquelleganalfocoinflama-torio.Son,portanto,muyinespecficas.Los macrfagosson los fagocitospor excelencia.Aparecenen inflamacionesagudasy crnicas,entodoslostejidos,y a

Anatoma Patolgica

Inflamacin Crnica.En la inflamacin crnica predomina un infiltrado de clulasmo-nonucleares (linfocitos y macrfagos)y fenmenos proliferativos(fibrosisy proliferacin vascular).Existenvarios tipos de inflama-cin crnica,dependiendodequeexistamso menosproliferacincelular.Lasinflamacionesno proliferativas presentanescasotejido

Inflamacin aguda ulcerada. Seproduce cuando una superfi-cie epitelial resultaerosionadapor un trauma, un txico o uncompromiso vascular.La lcerappticaesun buen ejemplo.Inflamacin aguda hemorrgica. En algunasformas de infla-macin agudapredomina elsangrado,como enla infeccin porRickettsiaso el ntrax.Inflamacin agudacatarral.Seutilizaestetrminocuandoestnimplicadas las mucosas,con secrecinde moco, por ejemploen el resfriado comn.

Desconocida:- Sarcoidosis.- EnfermedaddeCrohn.

- LinfomasHodgkiny no Hodgkin.Cirrosisbiliar primaria.

- Artritis reumatoide.GranulomatosisdeWegener.

- Angetisy granulomatosisalrgicadeChurg-Strauss.- Neumonitisporhipersensibilidad.C'; grallulomasqueseabscesifican).

Cuerposextraos: Exgenos:

- Polen,esporas.- Polvos:berilio,asbesto,talco.- Metalespesados.- Suturas,prtesismamarias,injertosvasculares.

Endgenos:- Cristalesdecolesterol.- Queratina,mocoepitelial,hematomas.- Tejidosnecrticos,pus, secuestros.

Infecciones(msfrecuente):Micobacterias:tuberculosis,lepra,M. aviumintracellulare.Treponema(sfilis).Rickettsia:fiebre Q (con vacuola grasacentral o "en ros-quilla"),araazodegato*.Chlamydia:linfogranulomavenreo*.Yersiniapestis*.Brucellaspp.Listeriamonocytogenes.Virus (raro):VEB,CMV,varicela,sarampin.Hongos:Histoplasma,Cryptococcus.Parsitos:Schistosoma,Toxoplasma,Leishmania.

Medicamentos:- Sulfamidas.- Isoniacida.- Alopurinol.- Fenilbutazona.

Inflamacin granulomatosa.Esuna formadeinflamacin crnicaproliferativamuysingularquese relaciona con grmeneso txicos de grantamao, inertesy nodigeribles.Estosantgenos,unavezfagocitadospor un macrfago,sobrevivenala destruccinlisosmica,demodo queel macrfagose ve obligado a transformarse en una clula muy resistente,laclula epitelioide, queseagrupacon otrasenuna empalizadaqueintenta reteneral agresoraunque no seaposible su destruccinyeliminacin.

Esimportanterecordarlascausasdeinflamacingranulomatosaporque sonrelativamentepocas,algunaspotencialmentegraves,yporque en muchos casosla demostracinde granulomasesesen-cial para diagnosticarlas.La biopsia heptica con agujaofrececonfrecuencia la primera prueba de la existenciade una enfermedadgranulomatosasistmica o diseminada, como en el caso de unafiebredeorigendesconocido.En latabla 1serecogenlasprincipalescausasdegranulomas.

Un datocomn a los grmenesque causangranulomasesquetodos sonparsitosintracelularesmuy persistentes,que resistenladestrucciny semultiplican en los fagosomas.Algunos grmenesno producen granulomasa pesardeserparsitosintracelulares;laLegionella,por ejemplo, no produce granulomasporque destruyetodos los macrfagosque parasita.Es importante recordar las en-fermedadesgranulomatosasque no tienen un agresordefinido(sarcoidosis,por ejemplo)yaqueenmuchasdeellaseldiagnsticoserealizapor exclusin (MIR 97-98p,152-IF).

degranulacin,como ocurre enunahepatitiso una gastritiscrni-cas.Por elcontrario,lasproliferativasmuestranabundantetejidodegranulacin,proliferacindevasosyfibroblastos,y produceninten-sacicatrizacin y fibrosis; las lcerascutneasson un ejemplo.

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menudo con nombres propios. Destruyeneficazmentevirus ybacteriasintracelulares.

Loseosinfilospredominanenreaccionesporhipersensibilidadtipo I y en infecciones por protozoos.Los linfocitos participan en fasestardas de la inflamacin, y.tiendena acumularseen torno a los vasos.Son frecuentesen

infeccionesviralesy granulomatosas,ascomoenenfermedadesautoinmunes.

Lasclulasplasmticassonabundantesenlasfilisy enlaartritisreumatoide.

Existenvarios tipos morfolgicos deinflamacin aguda:Inflamacin agudaserosa.Predominalaliberacindeun exuda-do pobre en protenascomo por ejemplouna ampolla cutneapostquemadurasolaro lasvesculasdela infeccin herptica.Inflamacin aguda fibrinosa. Se produce cuando hay unaalteracin de la permeabilidad, y protenas grandes como lafibrinapasanal intersticiodondeaparecencomograndesmasasamorfasmuyeosinfilasorganizadas.La imagenmacroscpicatpica se define como "pan con mantequilla".Un ejemplo eslapericarditisolapleuritisfibrinosas.Hayunavarianteenla quelarespuestainflamatoriadaaelepitelioy seformanpseudomem-branas, como en la difteria o en la colitis pseudomembranosa(inflamacin membranosa).Inflamacin aguda purulenta o supurada. En ocasionesgr-menes agresivos desencadenan una respuesta inflamatoriacon gran infiltrado neutroflico y con extensanecrosis(pus).Esla forma de inflamacin tpica de las infeccionespor bacteriaspigenas(cocosy algunosbacilos gramnegativos).Un abscesoesuna coleccin focal de pus tabicadapor miles de neutr-filos y un infiltrado inflamatorio agudo que hace de muro decontencin del foco infeccioso. Se denomina empiema a unacoleccin purulenta enuna cavidad,por ejemploun empiemapleuralo un empiemasubdural. Un flemn esuna inflamacinagudasupurada sin necrosis,con predominio de neutrfilos.

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Figura8. Meningitis neumoccica(inflamacin agudapurulento conabundante infiltrado de leucocitos polimorfonucleares).

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MANUAL CTO 6Ed.

Sesabeque la inmunidad celularjuega un papel esencialen laformacin del granuloma,y que es el linfocito T el que ordena almacrfagoactivarsey transformarse.

Histolgicamente un granuloma consiste en un agregadodeclulas epitelioides rodeado por una corona de linfocitos y clu-las plasmticas.La.clula epitelioide siempre estpresenteyesla que define al granuloma.A vecesmuchos macrfagosse unenpara intentar multiplicar su capacidaddestructiva,dando lugar alas clulas gigantesmultinucleadas, que aunque no aparecenentodos los granulomas son muy frecuentes.Estas clulas puedenadquirir morfologas caractersticas,como la clula de Langhans,con sus ncleos dispuestosperifricamente en herradura, que seobservaenlatuberculosis,lasclulasenojodebhotpicasdelosgranulomasdeAschoff de lafiebrereumtica,lasclulasdeToutontpicasdelgranulomadecolesterol,o lasclulasdeWarthin-Finkel-deyquepuedenverseen el apndiceen pacientescon sarampin.Debemosrecordarqueestasclulasno sonpatognomnicas;lasdeLanghans,por ejemplo,aparecentambin en la sarcoidosis.

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Anatoma Patolgica

A nivelmicroscpicolasclulasbenignaspresentanncleospequeos,discretamentebasfilosy seobservanescasasmitosis,quesiempresondeaspectotpico.Lasclulasmalignastienenn-cleosgrandes,anmalosybasfilos(desdiferenciados)ysedividendeformaaberrante,asqueseobservanmuchasmitosisatpicas.Loscambiosenelncleoconstituyenelhallazgomorfolgicomsespecficodelasclulasmalignas.

Lgicamente,laclnicadeuntumorbenignoserlocal,mientrasquela deunoqueinfiltray metastatiza,sersistmica.Algunostumoresbenignospuedenocasionalmentemalignizarse,comoeselcasodelospliposadenomatososintestinales(MIR99-00,10),aunquesetratadeunhechoinfrecuente.

Tumores Malignos.Estadificacin.Parapoderestablecercriteriosdiagnsticos,

teraputicosypronsticos,yparapoderunificadosinternacional-mente,lostumoresmalignosseestadificanbasndoseensutamao,suextensinagangliosregionalesylapresenciaonodemetstasisadistancia(sistemaTNM) (MIR96-97F,240).

Metastatizacin.Lostumoresmalignostienenla facultaddediseminarseadistancia,esdecir,metastatizanpordiversasvas.Lostumoresqueutilizanprincipalmentecomovademetastatizacinelsistemalinfticosonloscarcinomas,elmelanomaylinfomas.Lahematgenaeslavahabitualdemetastatizacindelossarcomasy dealgunoscarcinomasparenquimatosos,comolos dehgado,riny loscarcinomasfolicularesdetiroides.

El tipohistolgicomsprobabledeunametstasiscontumorprimariodeorigendesconocidoeseladenocarcinomabiendife-renciado(MIR01-02,247).

TEMA 3. EL -ORCiANO.

3.1. Dao a un rgano.

Un-rganoo sistemaesunaunidadfuncionaldentrodeun orga-nismo,estoes,un conjuntodetejidosqueintegradosdesarrollanal menosunade lastresfuncionesprimordialesdel individuo:nutricin,relacinoreproduccin.

Lapatologaorgnicasepuedeproducirbsicamenteporseiscausaslesionales:congnita,traumtica,inflamatoria-inmunolgi-ca,infecciosa,degenerativaoneoplsica.Lasalteracionesencontra-daspuedensertremendamentevariadas,dependiendodelacausa,delrganoimplicado,desulocalizaciny suvascularizacin,ascomodelasusceptibilidadindividualparaeldao.Sinembargo,apesardeladiversidadyriquezadelapatologahumana,lamayoradelasveceselnmeroy lasformasderespuestaal daoencadarganosonlimitados,asquelimitadostambinsonloshallazgosanatomopatolgicos.Porellomuchasveceslasenfermedadesseagrupanenlaprcticasegnpatronesdereaccindelrgano;eselcasodelasglomerulonefritis.

En las siguientespginasde estecaptulorevisamoslos as-pectosmsrelevantesde la patologaorgnicarenal,digestiva,reumatolgica,respiratoriaycutnea.Otrosaspectosimportantesdela histopatologasetratarnencadaunadelasasignaturasalrevisarlapatologadecadarganoynorequierenun comentarioespecficoaqu.

3.2. Histopatologa de I~sganglios linfticos.

El sistemalinftico,ademsdecontribuiral drenajedel lquidoextracelular,constituyejunto con el sistemamononuclearfago-cticola segundabarreradefensiva,queentraen accincuandola respuestainflamatorialocalsevedesbordadapor el germenatacante.Tambindesarrollaun papelprimordialenla iniciacindelarespuestainmuneespecfica.

Linfadenitis Inespecfica.Laextensindeunprocesoinflamatorioalosganglioslinfticossedenominalinfadenitisreactivaysecaracterizahistolgicamenteporlahiperplasiadelosfolculoslinfoidesyelacmulodemacrfagos(histiocitos)enlossenosmedulares.Estoshechossoninespecficosypuedenobservarseenmuchosprocesosinflamatoriosinfecciososynoinfecciosos.

F

SM

Figura 10. Estructura del ganglio linftico (F: folculo linfoidecon centrogerminal, C: corteza, SM: senosmedulares).

Enlalinfadenitisagudainespecficalosgangliosmuestranunaspectomacroscpicocongestivorojizo-grisceoyalmicroscopioseobservangrandescentrosgerminalesconabundantesmitosiscelularesenlosfolculoslinfoides.

Coneltiempounalinfadenitispuedecronificarse(linfadenitiscrnicainespecfica)yadoptarunodelossiguientespatrones:

Hiperplasiafolicular.Esproducidapor antgenosinductoresde respuestahumoral,como los grmenescapsulados,latoxoplasmosis,la artritisreumatoideo los estadiosinicialesdelainfeccinporVIH. Estpicoelcrecimientodeloscentrosgerminalesporproliferaciny transformacinblsticadeloslinfocitos,quemuestrandiferentesgradosde diferenciacin.Existeintensaactividadfagocitariaenlosfolculosyseconser-valaestructuradelganglio,datosquepermitendistinguirestepatrndereaccindeloslinfomasfoliculares.Hiperplasiaparacortical.ProliferanloslinfocitosdelaszonasT,transformndoseeninmunoblastos.Estetipodelinfadenitisescomnenlasinfeccionesvricasyenlasreaccionesinmunesporfrmacoscomolafenitona.Histiocitosissinusal.Lossenosmedularessetornanprominen-tesporhipertrofiadeclulasendotelialesyacmulomasivodehistiocitos.Estoshallazgossonfrecuentesenloslinfticosprxi-mosatumoresmalignosy parecenrepresentarunarespuestainmunealosantgenostumorales.

Figura 11. Hiperplasia folicular.

Adenomegalias de los Pacientes con SIDA.Lasbiopsiasganglionaresdepacientesen estadiosprecocesdela infeccinporVIH muestranunamarcadahiperplasiafolicular,con grandescentrosgerminalese intensaplasmocitosisen los

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senosmedulares.Estas alteracionesson el reflejo morfolgico dela activacinpoliclonal de clulasB y dela hipergammaglobuline-mia quese observaen estospacientes.En estafasedela infeccinnunca seobservardeplecin linfocitaria en los ganglios linfticos(MIR 98-99,228-IF).

Con la progresin de la enfermedad,cesa la proliferacin declulasB (

Anatoma Patolgica

TEMA--4. PATOLC5GA RENAL.

4.1. Generalidades.

El rin esun rganode estructuracomplejaquellevaa cabomuchasfunciones,comola excrecindedesechos,la regulacindelequilibriocido-baseehidrosalinoylasecrecinhormonal.Lapatologadelrinestandiversaycomplejacomosuestructura,perosu estudiosepuedesimplificarenormementeclasificandolasenfermedadessegnlaunidadmorfolgicaimplicadaenellas:glomrulo,tbulo,intersticiooredvascular.Enlaprcticamdicaestoesposibleporquecadaunadeestasunidadestiendea darmanifestacionesclnicasespecficas,al menosinicialmente,poralterarselafuncinconcretaquerealizayporquecadaunaparecetenerunaespecialvulnerabilidadadeterminadotipodedao.As,lasenfermedadesglomerularessonfrecuentementecausadaspordaoinmunolgico,mientrasqueloscuadrostubulareseintersti-cialessuelendebersea infeccioneso atxicos.

Enesteapartadorevisamosdesdeunenfoqueclinicopatolgicolasglomerulopatasprincipales.

ANATOMADELGLOMRULO(figura12).El glomruloesunaestructuradestinadaalafiltracindelplasma,compuestaporunadensareddecapilaresrevestidapordoscapas

deepitelio.Elepiteliovisceralseencuentraincorporadoalaparedcapilaryformapartedeella;elepitelioparietalrecubreelespaciourinariooespaciodeBowman.

Laparedcapilarglomerulareslamembranadefiltracinyactacomountriplefiltro,yaqueconstadetresestructurasquedebenseratravesadasportodamolculaquevayaaserexcretadaporlaorina:1) Capadelgadadeclulasendotelialesfenestradas.2) Membranabasalglomerular(MBG),subyacenteasta.3) Clulasepitelialesvisceralesopodocitos,querecubrenamodo

depleuratodosloscapilaresdelovilloglomerular,formandoconsusprolongaciones(denominadaspiesopedicelos)unaredinfranqueableparamolculasdeltamaoylacargaelctricadelaalbmina.

El podocitoesla clulaesencialen lafuncinglomerular.Encondicionesnormalesconstituyeel filtromsselectivo,el msexigente,y poresolamayoradelasglomerulopatascursancondepsitossubepiteliales:lasmolculasdepositadaspasanel en-dotelioy lamembranabasalperosequedanatrapadasenlospiesdelospodocitos.

Elmesangioesunarmazndesostnsituadoentreloscapilaresglomerulares.Constadeclulasmesangiales,confuncinfagocticaycontrctilparamodularelflujosanguneointraglomerular,ydeunamatrizmesangialcompuestaporglucoprotenasPASpositivas.

INMUNOLGICO

Lesin mediada por anticuerpos- Depsito "in situ" de complejos inmunes:

1. Anticuerpos frente a antgenos no glomerulares("plantados"):Exgenos (medicamentos, lecitinas,microbios) oEndgenos (ADN, inmunoglobulinas)

2. Lesin inducida por anticuerpos antiglomerulares:a.- Anticuerpos frente antgenos NO relacionadoscon MBG (nefritis de Heymann)b.- Enfermedadpor anticuerpos anti MBG

- Depsito de inmunocomplejos circulantes:Antgenos exgenos (infecciosos: endocarditis, treponema, plasmodium, VHB...) oAntgenos endgenos (ADN, tiroglobulinas, antgenos tumorales...)

Lesin mediada por clulas Lesin por activacin persistentedel complemento Lesin por citoquinasy otros factores solubles

METABLlCO

Hiperglucemia Esfingolipidosis(enf. Fabry,sialidosis) Lipodistrofia parcial

HEMODINMICO

Hipertensin sistmica Hipertensin intraglomerular

INFECCIOSO Infeccin directa Toxinas

Inmunocomplejos Crioglobulinemia Depsito de amiloide

TXICO

Toxinastipo verotoxina de E.coli, ACO, LES, toxemia, esclerodermia,HTA maligna Frmacostipo AINEs y penicilina Herona

DEPSITO Amiloide

Otras: cadenas ligeras,crioglobulinas

HEREDITARIO

Defectos en gen de colgeno tipo IV MBG anormalmente delgada

~ GNM (GNMP-I y otras)

GNMGNRP-I

I GNPE, GNMP-I, GN 2arias como LES~ GNRP-I/, GNMesGN panciinmune o GNRP-I/IGNMP-I/

GESF (incluido HiV) E.C.M.

Glomeruloesclerosisdiabtica(nodulary difusa)GESF secundaria

GNMP tipo 1I

NefroesclerosishipertensivaGESF secundaria

] Variable segn mecanismo, intensidad

y sistemainmune

Microangiopata trombticaGNCMGESF

Nefropata amiloideVariable

Sndrome de AlportEnf. de la MBG adelgazante

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PATOGENIADELASGLOMERULOPATAS.Losmecanismosinmunolgicosmedianlamayorpartedelasglo-merulopatasprimariasyunabuenaproporcindelassecundarias.Ladiabetesmellitusylahipertensinsontambincausasfrecuentesdeenfermedadglomerularsecundaria.Latabla5muestraunacla-sificacindelasenfermedadesglomerularessegnsumecanismopatognico.

La granmayorade las enfermedadesglomerularesde me-canismoinmunolgico(glomerulonefritiso GN) seasocianaldepsitodeanticuerposdentrodelglomrulo.Estosedebeaqueantgenos,anticuerposo complejosinmunescirculantesquehansidooriginadosen otrazonadel organismoquedanatrapadosal pasarpor el filtrorenal.El glomrulosueleser,por tanto,unespectadorpasivoenmuchasglomerulonefritis.El daopuedeproducirseporlaactivacindelcomplementoydelafagocitosisporlosinmunocomplejos,porreactividadcruzadadelosanticuerposcontraun antgenopropiomolecularmentesimilaraunoextrao,poractivacindela expresindeantgenospropiosantesocultosoporaparicindeautoanticuerpos.Un casosingulardedaoporautoanticuerposloconstituyelaenfermedadantimembranabasalglomerular,unaentidadinfrecuente(menosdel5%detodaslasGN)quesecaracterizaporatacarselectivamenteaantgenosdelamembranabasalglomerular,dandolugaradepsitosquemuestranunamorfologalinealenla inmunofluorescencia.

Unapequeaproporcindelasglomerulonefritisseoriginapormecanismosdiferentescomolaactivacindelcomplemento(GNmembranoproliferativatipoII).LainmunidadcelularparecejugarunpapelenaquellasGNsindepsitosoenlasquelosdepsitosnosecorrelacionanconla intensidaddeldao.

PRINCIPALESALTERACIONESHISTOLGICAS.Enlosdistintostiposdeglomerulonefritispodemosencontrarlassiguientesreaccionesbsicas:

1) Depsitos.Consistenencomplejosinmunesprecipitadosqueporsutamao,cargao caractersticasfisicoqumicasquedanatrapadosdentrodelaestructuraglomerular.Sepuedenloca-lizarenelmesangio(mesangiales),entrelaclulaendotelialylamembranabasal(subendoteliales),dentrodela membranabasal(intramembranosos)o entrela membranabasaly lospodocitos(subepiteliales).Lamicroscopaelectrnicapermiteobjetivarla localizacindelosdepsitos.Por inmunofluorescenciadirecta(lFD)sepuedeidentificarlacomposicindelosinmunocomplejos(lgG,19A,C3...),ascomolamOlfologadelosmismos(patrngranularolineal).UnpatrnmorfolgicogranularescompatibleconprcticamentetodaslasGN,mientrasqueunpatrnlinealenlainmunofluorescenciaesmuysugestivodedaoporautoanticuerposantimembranabasalglomerular(comoenelcasodelsndromedeGoodpasture).

2) Proliferacincelular.En el glomrulopuedeproliferarcual-quieradelos treselementosvivosquelo conforman:clulasendoteliales,clulasmesangialesyclulasepiteliales.Cadaunadeellaspuedecomenzara dividirseenrespuestaaestmulosconcretosypredominacaracterstican1enteenunadeterminadaglomerulonefritis,enmuchoscasosjustificandoloshallazgoshistolgicosyclnicos.As,laproliferacinendotelialoendocapilareselhallazgomi-croscpicoprincipaldela GN postinfecciosa,mientrasquelaproliferacinepitelialoextracapilar(crecenlospodocitos)esmuytpicadelaGNrpidamenteprogresiva(GNRP).Enestaglo-merulonefritisseobservacmolasclulasepitelialesparietalessedividenyvanocupandoelespaciodeBowmanhastaobliterarlo.Estaformadeproliferacinsehadenominado"semiluna"porelaspectoparecidoqueofreceelglomruloalmicroscopio.Lahipercelularidaddelmesallgioseobservatpicamenteenlaglomerulonefritismesangialyenlamembranoproliferativa.Comosepuedeapreciar,el trminoextracapilarpuedehacerreferenciaaun tipo deproliferacincelular,perotambinseutilizaparadescribirla localizacinde los depsitosdein-munocomplejos(vertientesubepitelial,entreMBG y epitelio,sirirelacinconelcapilar).Lo mismoocurreconlostrminosendocapilarymesangial.Portanto,nuncasedebeconfundireltipodeproliferacinconla localizacindelosdepsitos.

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3) Infiltracinleucocitaria.EnalgunasGNagudaslaproliferacincelularseacompaadeunainfiluacinpor clulasinflamato-rias(neutrfilosymonocitos).EstapuedesermuymarcadaenlaGNpostestreptoccica,motivoporelcualsehadenominadoaestaformaglomerulonefritisexudativa.

4) Engrosamientodelamembranabasalglomerular(MBG).Conmicroscopaptica(MO)puedeobservarseunengrosamientodelasparedescapilares,peroconrnicroscopaelectrnica(ME)distinguimos:

EngrosamientodelaMBGpropiamentedicha(comoenelcasodelaglomeruloesclerosisdiabtica).Depsitodematerialamorfoelectrodenso,enelladoepite-lial,endotelialo intramembranoso(GNmembranosa).

5) Hialinizacinyesclerosis.Consisteenelacmuloextracelulardeun materialhomogneoy eosinfiloal MO, enaparienciasimilara la MBG, queproducela obliteracinde losdetallesestructuralesdelovilloglomerular(esclerosis).Sueleserelre-sultadofinaldedistintasformasdelesinglomerular.Esdistintodelafibrosis,queconsisteenelacmulodecolgenoIyIII (porejemploalcicatrizarunasemiluna).

CORRELACINCLINICOPATOLGICAEN LAS GLOMERULO-NEFRITIS.Existenunaseriedefactoresquedeterminanla formadepre-sentacinde la enfermedadglomerular.Entreellosfiguranlascaractersticasintrnsecasdel agentelesivo (tamao,carga,agresividad,afinidad,etc.),as comosu cantidad,su rapidezeintensidaddeacciny losmecanismosdefensivosqueseactivanensupresencia.

Un determinanteclaveesla localizacindeldaodentrodelaestructuraglomerular,yaquela lesindecadacomponentedelglomrulotiendea darunasalteracionesmorfolgicasconcretasyunaformadepresentacinclnicadeterminada.Existe,portan-to,unabuenacorrelacinclinicopatolgicaenlasenfermedadesglomerulares:

El daodelendoteliocapilary dela vertientesubendotelialde la MBG tpicamentedesencadenaunarespuestadetiponefrtico,en la queseactivanlas clulasendotelialesy losleucocitos,queliberansusmediadoresyponenenmarchalarespuestainflamatoria,activanlacoagulacinprovocandounamicroangiopatatrombticasubsiguientey estimulanla con-traccindeclulasmesangialesyvasossanguneos,quellevaaunfracasorenalagudo.Cualquieradeestosacontecimientospuededominarelcuadro,dependiendodelorigenylaagudezadeldao.Unalesinendotelialextensay agudatiendea des-encadenaruncuadrodramticocomoelqueapareceenlaGNpostestreptoccica,mientrasqueunamsmantenidainducirconmsprobabilidadlaformacindesemilunasylaaparicindeunfracasorenalrpidamenteprogresivo,ensemanas,comoocurreenlaGNRP.La lesindel mesangiosueledarlugara una respuestapa-recidaa la delendoteliocapilar,peromuchomenosintensa.Tpicamentecursaconanomalasasintomticasdelsedimentourinarioy alteracinmenosmanifiestadelfiltradoglomeru-lar,dandoalo sumoinsuficienciarenalleve.Estosedebe,almenosenparte,aquelasclulasmesangialesslocontactanconunterciodelasuperficiedelaparedcapilar,conlo quelaactivacininflamatoriadeendotelioyleucocitosessignifica-tivamentemenor.Lalesindelaclulaepitelialvisceral(podocito)y dela ver-tientesubepitelialdelaMBGsemanifiestacaractersticamentecomoalteracindelabarreradefiltracinglomerular,quepro-vocalasalidaalaorinademolculasquenodeberanhacerloencondicionesnormales.Estetipoderespuestasedenominanefrticaporqueenellaapareceunaproteinuriaquedominaelcuadroclnicoynoseacompaadeinfiltradoinflamatoriopro-minente.Estoparecedeberseaquelalocalizacinextracapilardeldaominimizalaretrodifusindemediadoresinflamatoriosalaluzvascularyademslosasladelasclulasinflamatorias.Losdepsitoscrnicosdeinmunocomplejostiendena daralcabodemeseso aosun engrosamientodelaMBGy/o delamatrizmesangial.

Anatoma Patolgica

I Glol1lerulonefritis rpipamenteprogresiva I

Clula epitelialvisceral

Clulaendotelial

Disrupcinendotelial

Glomerulonefritis postestreptoccica I

Depsitossubepiteliales

o _1':>fr C-J../--I'--'-. e~/---. ~

[GlomerlJJonefritis membranosa;j

Clula mesangial

Depsitosintramembranosos(depsitosdensos)

Glomerulonefritis "b'tembranoproliferativaTipo 11

Figura /2. G/omeru/onefritisprimarias. En el centro, esquemadelglomrulo normal.

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Lamayorpartedelasglomerulopataspuedenclasificarseencuatrogruposclinicopatolgicos:

Lasglomerulonefritisinflamatoriasotpicamentenefrticas,enlasquepredominaladestrucciny laproliferacin,presentanclnicamenteun sedimentourinarioactivoo enrangonefrti-co,conhemates,cilindroshemticos,leucocitosyproteinuriasubnefrtica3,5g/da),juntoaunainsuficienciarenalmsomenosseveradependiendodelgradodeproliferacinynecrosis.Seconsideraninflamatoriasla glomerulonefritisproliferativaendocapilaro postinfecciosa,la proliferativaextracapilaro r-pidamenteprogresivay laproliferativamesangial(MIR96-97,161-NF;MIR 96-97,168-NF).Lasglomerulonefritisno inflamatorias.Sonlastpicamentenefrticasy no proliferativas,en lasquesedaala MBGy elpodocito,alterndoselapermeabilidaddelfiltrorenal.Sonlaenfermedaddecambiosmnimos,la glomerulonefritismem-branosay la glomeruloesclerosissegmentariay focal.En ellaspredominala proteinuriaenrangonefrtico(>3,5g/da)conmnimaonulapresenciadeelementoscelularesenelsedimen-todeorina.Laintensaproteinuriaocasionahipoalbuminemia,edemas,hiperlipidemiay lipiduria.La glomerulonefritismembranoproliferativaesunaformadelesinhbridaentrelasdoscategorasdescritasy sepresentaclnicamentecomouna combinacinderasgosnefrticosynefrticos.Lasenfermedadesdedepsitosecaracterizanporlaprecipita-cindeprotenasyotrosmaterialesenelespacioextravascularglomerulary puedendarunaclnicatremendamentevariada,queincluyeinsuficienciarenaldeevolucinenmeseso aos,hipertensinarterial,proteinuriaohematuria.Lasmicroangiopatastrombticas(sndromehemoltico-urmi-co,vasculitis,endocarditis...)suelendeberseaantgenosoinmu-nocomplejosmuyagresivos,queprovocanunaintensareaccinendotelialconcapilaritisytrombosisenlamicrovasculaturarenalyevolucinaunainsuficienciarenalagudaosubaguda,conhi-pertensinvariable,edemas,proteinuriayunsedimentoactivoperomenosmanifiestoqueelobservadoenelsndromenefrticoo laglomerulonefritisrpidamenteprogresiva.

4.2. Glomerulopatas primarias.

Glomerulonefritis Aguda o Postinfecciosa (GNA).TambinllamadaGNproliferativaendocapilardifusao GN exu-dativa.

Laglomerulonefritispostestreptoccicaes,conmucho,lamsfrecuentedelgrupoyconstituyeunadelascausasmsfrecuentesdesndromenefrticoy talvezlaGNmsfrecuenteenlainfancia,aunquesufrecuenciaestdisminuyendo.Sedebeaunainfeccincutneaofarngeapordeterminadascepasdeestreptococosbeta-hemolticosdelgrupoA.Losbrotesasociadosainfeccinfarngeaaparecenenniosentre6y 10aos.

Clnicamentecursaconun sndromenefrticocompletoqueseiniciaabruptamenteconhematuria,proteinuriano selectiva,quecontieneproductosdedegradacindelfibringenoyC3,da-tosdehiperazoemiayretencindesalyagua(edemas,congestincirculatoriaehipertensin).Escaractersticala existenciadeunalatenciade1a3semanasentrelainfeccinyelcomienzodelcuadrorenal.EnelcursodelanefritissuelendescenderlasfraccionesC3yCH50delcomplementodeformatransitoria,paravolvera lanor-malidaden6-8semanas.Msdel90%delospacientespresentarnanticuerpos ensangrecontraexoenzimasdelestreptocococomoASLOo antiADNasa.

ANATOMA PATOLGICA.

MO.Labiopsiarenalmuestraextensahipercelularidadendote-lialymesangial(proliferacinendocapilardifusa)(MIR97-98p,252-NF;MIR 96-97,161-NF).Aparecenlosglomrulosinfiltra-dosporleucocitospolimorfonuclearesymonocitos.Ocasional-mente,sevendepsitosproteinceosqueseproyectandesdelascarasexternasdela paredcapilarhaciaelespaciourinario(jorobas),enlavertientesubepitelial.Laproliferacinextracapilarsegmentaria(semilunas)puedeafec-taraunospocosglomrulos,peroespocofrecuente.LassernilunassonmstpicasdelaglomerulonefritisrpidamenteprogresivaysupresenciaenlaGNAesunsignodemalpronstico.

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lE Depsitosgranularesde IgG en lasasascapilaresperif-ricasy en el mesangio,casisiempreacompaadosde C3yproperdina.Cuandolosdepsitossloafectanalmesangioelpronsticoesmejorquecuandohayafectacinextensadelasasascapilares.ME. Depsitospequeos,separados,amorfosy electrodensosenlavertientesubepitelial,conaspectodejorobas("humps"eningls),cuyapresenciaseasociaconmayorafectacindelabarreradefiltracinymayorproteinuria.

Glomerulonefritis Rpidamente Progresiva Idioptica (GNRP).Estetrastornotienepredileccinporlosvarones,conunaampliadistribucindeedades.Lossntomasindicativosdehiperazoemia(nuseas,vmitosy debilidad)dominanelcuadroclnico.Puedehaberoliguria,hematuria,cilindroshemticosy proteinuria;latensinarterialesnormal.

ANATOMA PATOLGICA.

MO.Laanomalacaractersticaeslaproliferacinextracapilarextensa(semilunasepiteliales)(MIR95-96,207-NF;MIR 94-95,197-NF).LasalidadefibringenoalespaciodeBowmanpodraservirdeestmulomitgenoalasclulasepitelialesparietalesyviscerales,queproliferandandolugaralaformacindesem-ilunasepiteliales.Siaparecetambinproliferacinendocapilarimportante,sugierelapresenciadeinfeccin.lE En un 5-20%deloscasosseencuentrandepsitoslinealesde IgG,indicandola participacindeanticuerposanti-MBG(GNRPtipo 1).El 30-45%delospacientespresentahallazgostpicosdeenfermedadmediadaporinmunocomplejos,puesseobservandepsitosgranularesdeinmunoglobulinas(GNRPtipo11).Enelrestodeloscasos,lainmunofluorescencianoencuentrainmunoglobulinasni complemento,lo quesugierequeesotrasupatognesis(GNRPtipo111).ME. Demuestradepsitosdelocalizacinfundamentalmentesubepitelial.

Figura 13. G/omerulonefritisrpidamenteprogresiva.Proliferacinextraapilar (semi/una).

Glomerulonefritis Proliferativa Mesangial (GNMes).La glomerulonefritisproliferativamesangialesmsfrecuenteenniosmayoresy adultosjvenes.Hayhematuria,quepuedesermacroo microscpicayproteinuriano selectiva.Sedesconocelapatognesisy,aunquesesuponequeesdebidaainmunocomplejos,noseconoceelantgeno.

ANATOMA PATOLGICA.

MO.La lesinsecaracterizaporun aumentodifusodela ce-lularidaddellechocapilarglomerular.Noexisteproliferacinextracapilar.Lasclulasqueproliferansonunacombinacindeclulasmesangiales,clulasendotelialesy clulasmono-nuclearesinfiltrantes.Siexistendepsitosproteinceos,estnconfinadosazonasmesangiales.lE Demuestravariospatronesdiferentes.

Cuandohaydepsitosgranularesde19Aenelmesangio,conC3yantgenosreactivosalafibrina,estalesinseclasificacomonefropata19Ao enfermedaddeBerger.DepsitosgranularesdeIgMdifusosportodoelmesangio.

I1

Anatoma Patolgica

ProliferacinProliferacinI y 11:proliferacinEXTRACAPlLAR

ENDOCAPlLAR11

11delmesangioy

Esclerosiso(progresinrpida)

proliferacinEngrosamientodesdoblamientodehialinosisfocal>50%semilunas

endotelialydeMBG

la MBG (imagenenProliferaciny segmentaria

mesangialdifusa.

(engrosamientode "raldetren").Mesangiodeglomrulos

Infiltracinpor

lasasascapilares)11:engrosamientodeyuxtamedularesneutrfilos

la MBGpor

(exudativa)

depsitosdensos.

IgG,IgMY1:lineales.IgGy C3.

1:IgGy C3.C3

I

IgMY C3

1II: granulares.IgM

IgGY C3granularesIgGy C3

II: C3 IgG.Si IgA=

granularesyyC3granularesGranulares

Bergerfocales

J

III: nodepsitos. (necesarioparaDx)

SubepitelialesSubepiteliales

Subepiteliales"Fusinde(spikeso espigasI 1:SubendotelialesI Mesan ialesI 1 ualaGNCMI (humpso jorobas)

podocitos"queenglobanlos 11:Intramembranosos g g

inmunocomplejos)"INSUFICIENCIASNDROMEAdulto(35%).Asociadoa rasgosBergerda

A vecesRENAL NEFRTICO

Nio (80%).Sedebebiopsiar.nefrticosvariablesexclusiva-proteinuriaRPIDAMENTE AGUDO

ExcelenteComplicacin:(hematuria,oo.).mentequenollegaPROGRESIVA pronstico

trombosisdelaTipo II=GNdepeorhematuriaa rangovenarenal.

pronsticorecidivantenefrtico

1=sndromede

DRW3.SIDA.

Goodpasture

Carcinomas.Por antigenemiaBerger:

ADVP.

LESYNefropatas

(DRz)Infeccinporautoinminues.

crnicainfeccinenpor reflujo,Il=desembocadura estreptococo-APenicilamina,

1=HCA,leucemias.resolucinobstructiva,demuchos (latencia1-2sem).Hodgkin.salesdeoro,

II=lipodistrofia,(latenciadeNTI crnica,procesos.

Raravez:LES,Atopia.captopril.hemlisis,unosdas).rechazoalIII=GN crioglobulinemia,

recidivaenelGNmspauciinmune

Schinlein-HenochInfecciones:trasplante.

frecuenteentrasplante.

hepatitisBy C,(Wegener,PANesquistosomiasis,

C3Nef+.Espaamicroscpica).

paludismo,lepra.I

Depsitos de C3 aisladosen elmesangio.

~,~Yv ,~Depsitos mesangialesdispersosdeIgG.

-Ausenciade depsitos.

ME. Hallazgos inespecficos.

Figura 14. G/omerulonefritismesangiallgA (nefropatade Berger).

Enfermedad de Cambios Mnimos (GNCM).Es la causams frecuentede sndrome nefrtico idioptico en losnios (MIR 98-99,126-NF;MIR 96-97,214-NF). Cursa con un sn-drome nefrtico manifiesto (proteinuria superior a 3,5g por 1,73m2 desuperficiecorporal al da,hipoalbuminemia, hiperlipidemiay edemas),tensin arterial normal, filtrado glomerular normal olevementereducidoy un sedimentourinario benigno.

Enfermedad de Berger.La enfermedaddeBergero nefropata 19A,esla forma mscomnde glomerulonefritis en humanos. Se caracteriza por episodiosrecurrentes de hematuria macro o microscpica. Es tpica deadultos jvenes varones y cursa en forma de brotes autolimita-dos que se asocian a enfermedadesmenores como la gripe o elejercicio vigoroso. La excrecin urinaria de protenas suele sermenor de 3,5g/da. La tensin arterial, el filtrado glomerular y laalbuminemia generalmente son normales (MIR 97-98, 204-NF;MIR,96-97,164-NF).

Estaenfermedadestrelacionadaconlaprpura deSchonlein-Henoch y, de hecho, seha llegado a considerar a la nefropata19Acomo una forma monosintomtica de estavasculitis.

Sehan encontrado autoanticuerposque estndirigidos contralas clulasmesangialesy cuyopapel patognicosedesconoce.

ANATOMA PATOLGICA.

MO. La biopsia renalesun espectrodecambios,siendo encon-trada con ms frecuenciauna glomerulonefritis proliferativasegmentariayfocal oproliferativamesangialdifusa.Raramenteaparecensemilunasy nosueleexistirengrosamientodela mem-branabasal capilar.lE La caractersticadefinitoria son los depsitos mesangialesdifusos de19A,acompaadospor C3 y properdina.ME. Depsitos electrodensosmesangialesenla mayora deloscasos.

1

i

Pg. 13

MANUAL CTO 6Q Ed.

Sehaasociadoa enfermedaddeHodgkin,atopiay a algunosprocesosvricos(MIR97-98,213-NF).

ANATOMA PATOLGICA.

MO.Seobservanescasaso nulasalteracionesdeloscapilaresglomerulares.En ocasiones,ligeroaumentodela matrizme-sangial.lE Demuestradepsitosausenteso irregulareseinespecficosdeinmunoglobulinay componentesdelcomplemento(IgMyC3).

ME.LaMBGaparecenormal,peroseobservaborramientodifu-soyuniformedelospedicelosdelasclulasepitelialesviscerales(amenudoseutilizaerrneamenteeltrminofusindepodo-citosparadescribirestoscambios,aunquenoseproduceunaverdaderafusinsinounaprdida,y nodepodocitos,sinodesuspies).Estoscambiossonreversiblesyseobservanentodoslossndromesnefrticos.

Sueleresponderdeformarpidaaloscorticoidesysuprons-ticoa largoplazoesexcelente,consupervivenciasa los 10aossuperioresal90%.

Glomerulonefritis Membranosa (GNM).Estetrastornoesla causamscomndesndromenefrticoenadultos,siendoresponsabledel30-40%deloscasos,mientrasqueesraroenlosnios(MIR97-98,21O-NF).DadoqueeneladultoelsndromenefrticopuededebersetambinaotrasGNcomoGESF,GNCM,GNMesyotrassecundarias(diabetes,lupus,amiloidosis...),esobligadalarealizacindebiopsiarenalentodosloscasos.

Sueleseridioptica,aunquesehaasociadoatumoresepite-lialesmalignos(carcinomadepulmn,colonymelanoma);lupuseritematososistmico;exposicinafrmacos(penicilamina,salesdeoro,captopril);infecciones(hepatitisBcrnica,paludismo,sfilis)ytrastornosmetablicos(tiroiditis,diabetesmellitus)(MIR96-97,167-NF).

Se presentacomoun sndromenefrticomanifiesto,conunapresinarterial,filtradoglomerularysedimentourinarionormalesalprincipiodela evolucin.

El pronsticoalargoplazoesfavorableysi lafuncinrenalsedeteriorarpidamentedebepensarseenunatrombosisdelavenarenal,unanefritisintersticialinducidaporfrmacoso lasobreim-posicindeproliferacinextracapilar(MIR97-98F,12-NF).

ANATOMA PATOLGICA.

MO.Vienedefinidaporlapresenciadedepsitosproteinceosirregularesydiscontinuosalolargodelacaraexternadelapareddelcapilarglomerular.Enelmicroscopioptico,laprogresindela enfermedadprovocalacoalescenciadelosdepsitosin-munes,formndoseunnuevomaterialsimilaralamembranabasal,y por tantoun engrosamientode la paredcapilar.Alfinalestematerialseproyectahaciaelespaciourinario,dandoel aspectodeespigas(

AnatomaPatolgica

Otrasalteracionesqueaparecenenelrindeldiabticosonlaarterionefroesclerosis,lanefritisintersticialcrnicaylanecrosisdepapila.

NefropataHipertensiva.Las lesionesarteriosc1erticasde las arteriolasaferentes,quetienenparedesengrosadasdebidoaldepsitodematerialeosin-filohomogneo(arterioloesclerosishialina),sonlaslesionesmsfrecuentes.

Cuandohaylesionesglomerularesseproducenproteinuriayhematuriamicroscpica.Aproximadamenteel10%delasmuertesporHTAsedebenainsuficienciarenal.

Latabla7resumeloshallazgosmsreseablesenlasarteriasyarteriolasdepacientesconnefroangioesclerosishipertensiva.

Hiperplasiafibroelstica(engrosamientodela

mediay duplicacindelalminaelsticainterna)

Arteriolitishiperplsicaen"pieldecebolla"

(hiperplasiamuscularconcntricadela ntima).

Frecuenteglomerulitisnecrotizante

Arterioloesclerosishialina

Arteriolitisnecrotizante

(necrosisfibrinoidemsinfiltradoinflamatorio)

Figura 18.

LupusEritematosoSistmico(LES).PrcticamentetodoslospacientesconLEStienenalteracionesenlabiopsiarenal.Sinembargo,noexisteningndatohistolgicoes-pecficodeLES.Lasalteracionesmorfolgicasglomerularesqueseobservanformanunespectromuyvariadodelesionesqueconllevandistintospronsticosyquenosecorrelacionannecesariamenteconloshallazgosclnicos.

La nefropataclnicaseobjetivaenun 50%delospacientesysupresenciaoscureceelpronstico.Lasmanifestacionesvandesdeanomalaslevesdelsedimentourinarioa proteinuriamasiva,secorrelacionanconlosttulosdeanticuerposanti-ADNdsy coneldescensomarcadodelasfraccionesC3yCH50delcomplemento.

Esimportanteidentificaraquellaslesioneshistolgicasactivasyportantoreversiblesenlanefropatalpica.Seconsideransignosdeactividadla proliferacincelular,lassemilunasepiteliales,lanecrosisglomerular,losdepsitosenasasdealambre,loscuerposhematoxilnicosy laexistenciadetromboshialinosydeinfiltradosinflamatorios.Loscuerposhematoxilnicosseconsideranespec-ficosdelLES,y puedenapareceren el rin,ganglios linfticos,coraznybazo.Lasimgenesdeatrofia,engrosamientodelamem-branabasal,depsitossubepiteliales,fibrosiso esclerosisindicaninactividadeirreversibilidaddelaslesiones.

Figura 16.

NefropataDiabtica.En su patogeniaestnimplicadasla hiperfiltracinglomerular,la glucosilacinenzimticay no enzimticadeprotenas,la hi-perlipidemiay otrosmecanismosquellevana la esclerosisdelendotelio.

Laprincipalmanifestacinclnicadelaenfermedadglomerulardiabticaesla proteinuria.Inicialmenteapareceunamicroalbu-minuriadespusdelejercicio,peroconeltiempoprogresahaciaun sndromenefrticomanifiesto.Cuandodisminuyeel filtradoglomerularpuedeaparecerhipertensinarterial.

ANATOMA PATOLGICA.Loshallazgoshistolgicosmsprecocessonelengrosamientodela membranabasalglomerulary el aumentodela matrizmesangial(eosinoflicay PASpositiva),queconeltiemposehaceprominenteygeneralizado,constituyendoloquesecono-cecomoglorneruloesclerosisdiabticadifusa,queeslalesinglomerularmsfrecuente.Esfrecuentelaarteriolosclerosishialinadelasarteriolasafe-renteyeferente(siendoestaltimaunalesinmuyespecficadenefropatadiabtica).En algunospacientes,generalmentecon diabetesmellitusjuvenil,aparecennduloslaminadosPASpositivossobreunfondodeglomeruloesclerosisdifusa.En laperiferiadelosn-dulosseencuentranasascapilaresglomerularesabiertas.Estalesinsedenominaglorneruloesclerosisnodularo lesindeKirnrnelstiel-Wilsonyseconsiderarazonablementeespecficadediabetes,aunquela nefropataporcadenasligeraspuedeprovocarunalesinsimilar.

LacluladeArmani-Ebstein,esunaclulatubularcargadadeglucgeno,yportantofuertementePASpositiva,queseobjetivaeneltbulocontorneadodistalyenlaporcinrectadeltbulocontorneadoproximal.Seconsiderapatognomnicadelane-fropatadiabtica.

4.3. Glomerulopatassecundariasaenfermedadesmultisistmicas.

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MANUAL CTO 6Ed.

Proliferacincelular

I

Proliferacincelular

l'EngrosamientodifusoNormal

IProliferacinmesangiallmesangialy endotelialmesangialy endotelialdela paredcapilar.difusa(avecestambinfocaly segmentaria epitelialconsemilunas)

Proliferacinmesangial.

DepsitosmesangialesI

DepsitosgranularesI Depsitossub~ndotelialesDepsitossubendotelialesID' 't b't ral

. eposlossu eple 1 es(escasos)mesangialesenmesanglOy asasenmesa~glOy asas (spikes)

capilarescapIlares

Necrosisfocal.Necrosisfibroide.Semilunascelulares.Asasdealambre.Cuerposhematoxilnicos.Formamsfrecuente

Formamsfrecuenteenenpacientes

-pacientessintomticos.asintomticos

La depeorpronstico.I Funcinrenalnormal I FuncinrenalnormalFuncinrenalnormal

Funcinrenalnormal (75%)Insuficienciarenal

inicial

Proteinuria(raroSN)

IProteinuriaI (SN30%) ProteinuriaII(SN90%)ProteinuriaII(SN90%)

LasformasanatomopatolgicasdeGN lpicaseclasificanen6 categorassegnla OrganizacinMundialdela Salud(tabla8).Es frecuentela evolucindeunaa otraforma.En todasellaslaIFD demuestradepsitoscompuestospor unamezclavariabledeinmunoglobulinas(IgG,IgM e19A)y complemento(Clq, C4yC3)conunpatrngranular.Estohacecreerqueelmecanismodelesintisularseaeldepsitodeinmunocomplejoscirculantesylaactivacinposteriordelcomplemento.

Clase1:lesinglomeruIarlpicamnima.Secaracterizaporlaprcticanormalidadclnicaehistolgica.

MO.Hayescasosonuloscambios.lE Reveladepsitosocasionalesenelmesangioexclusivamen-te.ME. Confirmaestosdepsitosmesangialeselectrodensos.

Clase11:glomerulonefritislpicamesangial.Seobjetivaprotei-nuriamoderadaencasilamitaddelospacientesyraravezproducesndromenefrticoconhipertensinarterial.Elfiltradoglomerularcasisiempreesnormal.Es la formamsfrecuenteenenfermosasintomticos,consupervivenciamayorde90%alos5aos.

MO.Estepatrnsecaracterizaporesclerosismesangial(tipoHA)y/o proliferacinmesangialdifusa(tipoIIB).lE Reveladepsitosimportantesenelmesangio.ME.Depsitoselectrodensosdispersosporelmesangio.

ClaseIII: glomeruIonefritislpicaproliferativafocalysegmen-taria.Hayproteinuriaentodoslospacientesysndromenefrticoenunterciodeellos.El filtradoglomerularsealteraenel20-25%yesfrecuentesuevolucinaGNproliferativadifusa.

MO.Proliferacincelularmesangialfocalysegmentariaasociadaconnecrosisy aumentodifusodela matrizmesangial.DebedistinguirsedelaGESF(formadeGN primaria)enla quehayesclerosis,noproliferacincelular.lE Haydepsitosenmesangioyasascapilares.ME.Demuestrala localizacinsubendotelialdelosdepsitos.

ClaseIV: glomerulonefritislpicaproliferativadifusa.Es laformamsfrecuenteenlos enfermossintomticos,y la depeorpronstico.Lospacientespresentanunsedimentourinarioactivo,proteinuriaimportante,hipertensiny alteracinde la funcinrenalenel50%deloscasosenelmomentodeldiagnstico.Esdepronsticoominoso,conevolucina insuficienciarenalterminalenun20%delospacientesapesardeltratamiento.

MO.Existeproliferacincelulardifusamesangialy endotelialconampliainterposicindeclulasmesangialesenlapareddelcapilarperifrico.Haynecrosisfocal,cuerposhematoxilnicos,necrosisfibrinoidey asasdealambre(capilaresengrosadospor el aumentodela membranabasaly la interposicindel

Pg. 16

mesangio).Sepuedenencontrarsemilunasy diversosgradosdelesincrnica.lE Depsitosenelmesangioyencasitodaslasasascapilares.ME.Aparecendepsitosgranulareselectrodensos,depredomi-niosubendotelialymesangial,yestructurastubulorreticularesenlasclulasendoteliales,quenosonespecficas.

Figura 19. Asas de alambre caractersticasde la nefropata lPica.

ClaseV: glomerulonefritislpicamembranosa.La mayora(90%)presentanproteinuriaenrangonefrtico.Aunqueenprin-cipiola funcinrenalesnormal,conelpasodelosaossufreundeterioroprogresivo.

MO.Engrosamientodelaparedcapilar.Avecesexisteprolifera-cinmesangial(algoinusualenlaGNmembranosaidiopticaoprimaria).IFD Y ME. Encontramosdepsitoselectrodensosdepredo-minio subepitelialasociadoscon reaccinde la membranabasalenformadeespigas(igualqueen la GN membranosaidioptica).

ClaseVI:glomeruIonefritisesclerosanteoterminal.Eselestadiofinal.Hayglomeruloesclerosisdifusa,escasosdepsitosy extensaafectacintubulointersticial.

Sndrome de Goodpasture.Esuntrastornoagudo,caracterizadoporhemorragiaspulmonaresy glomerulonefritisaguda,generalmentedetipoextracapilarconsemilunas.CuandoasociaademsanticuerposdirigidoscontraelcolgenotipoIV dela membranabasalglomerularsedenominaenfermedaddeGoodpasture.Suetiologaesdesconociday sueleafectaravaronesjvenes.Seconsideraunaglomerulonefritisrpi-damenteprogresivatipo1.

Anatoma Patolgica

OtrasGlomerulopatasSecundarias.

Estaslesionesterminanprovocandouna insuficienciarenalrpidamenteprogresiva(MIR97-98,157-NF).

Arteria heptica

Conductillo biliar

\ .-------------- Vena porta

Conductillo biliar

Figura20. Anatoma del hgado.

HTA vasculorrenal (arteritissinglomerulonefritis).

GNSF necrotizante con semilunaso GNRP.

Si virus B asociado: GNM, GNMP oGNMes.

PAN

ANATOMA PATOLGICA.

El rinpresentalossiguienteshallazgos.MO.Muestraproliferacinextracapilarextensa(semilunas),aun-queaveceselglomrulopuedeaparecernormalocasinormal.lE Depsitoslinealesde anticuerposantimembranabasalglomerular,IgG(raramente19A)amenudoacompaadospordepsitosdeC3.

PAN microscpica

Churg-Strauss

Wegener

Crioglobulinemia mixtaesencial

Artritis Reumatoide

Sj6gren

Enfermedad mixta

Dermatopolimiositis

GNRP-I11.GNFS.

Rara. Granulomas vascularesperiglomerulares.

GNSF con/sin semilunas.Aumento de eosinfilos en intersticio.

GNRP-III. GNFS.

GNMes, GNMP. Frecuentespseudotrombos

capilares.

Depsitos subendotelialesy J,C3, C4 y CHso' GNRP.

Amiloidosis renalM. GNM; tambin GNMP o GNMes. GNM por salesde oro. GNCM por AINES. Necrosis.Vasculitis papilar o NTI.

(NTI lo ms frecuente). GNM o GNMP.

GNM o GNMP.

GNMes IgG.GNM.

5.2. Histopatologade lasenfermedadeshepticas.

HepatitisCrnica.Dentrodeestegrupo,seincluyentrestrastornosinterrelacionados:hepatitiscrnicapersistente,hepatitiscrnicalobulillaryhepatitiscrnicaactiva.Lasmanifestacionesclnicasnobastanporsmismasparadiferenciarlos tiposhistolgicosdehepatitiscrnica;paraelloesnecesarialabiopsiaheptica.El hallazgomorfolgicoquepermiteestablecerconcertezalacronicidaddeunahepatitiseslafibrosis,quegeneralmenteseiniciaenlosespaciosportaypuedeprogresardespushastalaformacindetabiques(MIR00-01F,218;MIR 00-01,226).

Todaslasformasdehepatitiscrnicasecaracterizanpornecro-sisdehepatocitoseinflamacindegravedadvariablequepersistendurantemsdeseismeses.Puedenevolucionardeunaaotraenpocotiempoenfuncindelestadoinmunolgicodelpacienteydela replicacinviral,inclusodelasformasmsgravesa lasmenosgraves(MIR97-98F,18).Laformamsagresiva,lahepatitiscrnicaactiva,puedecausarinsuficienciahepticaymuerteoevolucionarhaciaunacirrosis.Ademsdela clasificacinclsicacomentadaexistenotrasclasificacioneshistopatolgicas,entrelasquedestacaelndicedeKnodell.

5.1. Recuerdoanatomofisiolgico.

TEMA-5.~-PAt"Ol~GAHEPrCA- y DIGESTIVA.

Elparnquimadelhgadoestcompuestoporhepatocitosdispues-tosenlminasinterconectadasentres,yenntimarelacinconunsistemaparalelodecapilares,lossinusoideshepticos.

Sedefineellobulillohepticocomolaporcindeparnquimaquedrenaa unavenacentrolobulillar.Los lobulilloshepticostienenformahexagonaly estncentradosporestavena.Loshe-patocitossedisponenradialmenteformandohilerasalrededordelossinusoideshepticos,queconfluyenenlavenacentral.Enlosvrticesdelhexgonoseencuentranlosespaciosotradasportales,estructurasdetejidoconectivoporlosquediscurrelacirculacinarterialyvenosa,ylassecrecionesbiliares;portanto,encadaespacioportahayunaramadelaarteriaheptica,unaramadelavenaportayunconductillobiliar.Deestemodo,enloslobulilloshepticoslasangrecirculadesdeelespacioportaalossinusoides,ydesdestosa lavenacentraldellobulilloparaalcanzarlavenacavainferioratravsdelasvenassuprahepticas.

Drepanocitosis

Sndrome de Alport

GNM o GNMP

ME: delaminacin en capasde hojaldre deMBG.

Clulas espumosasen el intersticio.

1) Hepatitiscrnicapersistente.Sueleserconsecuenciadeinfec-cionesporlosvirusdelahepatitisByC,quesonlosquemssecronifican(sobretodolaC).Enlahepatitiscrnicapersistenteexisteninfiltradosdeclulasmononuclearesen los espaciosporta,lamembranalimitanteestintactay no hayextensindela inflamacinalinteriordellobulilloheptico.Portanto,lainflamacinselimitaalespacioporta.Esfrecuenteencontrarlasclulashepticasconunadisposicinenempedrado,indicandoregeneracinheptica.Puedeexistirunpequeogradodefibrosis,perocaractersticamentenoexistecirrosis.LapresenciadeinclusionesintracelularesenloshepatocitosconaspectoenvidrioesmeriladoypositividadparalatincinconorcenaesmuycaractersticadelahepatitiscrnicaporvirusB(MIR98-99,229).

2) Hepatitiscrnicalobulillar.Estaformanoslopresentainfla-macinenlosespaciosporta,sinoqueademsvaacompaadadeinflamacinlobulillary necrosishepatocelularesfocalesdurantelasfasesdeactividadclnica.La membranalimitantepermaneceintacta,no hayfibrosisperiportalo esescasay laarquitecturalobulillarestconservada.Aligualquelaformacrnicapersistente,nosueleserprogresiva,noproduceinsuficienciahepticaygeneralmentenoevolucionahacialacirrosis.Los pacientescon hepatitiscrnicaspersistenteo lobulillarsuelenestarasintomticoso presentarcansancio,anorexia,nuseasy vmitos.Puedentenerunhgadonormalo aumen-

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MANUAL CTO 6Q Ed.

1

Necrosisperiportalconlinfocitos

GlbuloscitoplasmticosPASpositivos(MIR 99-00,15)

Lesionesultraestructuralesmitocondriales

NecrosiscentrolobulillarconPMN

NecrosiscentrolobulillarconPMN

t

Colangitisdestructivagranulomatosa

TincinpositivaconazuldePerls

Colangitisencapasdecebolla(patognomnico)

Tabla10.Cirrosisheptica.

"

EnfermedaddeWilson

Hemocromatosis

Cirrosispostnecrtica

Cirrosisalcohlica

Colangitisesclerosante

Cirrosisbiliar primaria

Cirrosisalcohlica(suelesermicronodular)

Dficitdealfa-l-antitripsina

Figura22. Esteatosisheptica (vacuo/asgrasas en los hepatocitos).

La hepatitisalcohlicasecaracterizapor la degeneracinynecrosisdeloshepatocitos,conpresenciadeclulashincha-dasyuninfiltradodepolimorfonucleares.AlgunoshepatocitoslesionadoscontienenhialinaalcohlicaocuerposdeMallory(acmulosperinuclearesdeunmaterialintensamenteeosin-filo constituidoporun agregadodefilamentosintermedios).Estoscuerpossonmuysugerentesdehepatitisalcohlica,aunqueestnausentesenmsde150%deloscasos,ytampocosonespecficosporquesehanencontradotambinenotrosprocesos(tabla11).(MIR 97-98,247;MIR 96-97,89-DG;MIR95-96F,242).

1) Daohepticoporalcohol(hepatopataycirrosisalcohlica).El alcoholpuedeprovocardiferenteslesionesenelhgado:

El hgadograsoalcohlico(esteatosisheptica)esun hgadoaumentadodetamaodecoloramarillento,aspectograsientoy consistenciafirme.Los hepatocitosestndistendidosporvacuolascitoplasmticasdegrasaquepuedentenerdistintostamaos(microomacrovacuolas)ydesplazanelncleohacialaperiferia(MIR01-02,246).La esteatosishepticano sueleproducir manifestacionesclnicasy elnicohallazgopuedeserunahepatomegalia,enocasionesdolorosa.

HEPATITIS CRNICAACTIVA

HEPATITIS CRNICAPERSISTENTE

HEPATITIS AGUDAVIRAL

HEPATITIS Vena centrolobulillarAGUDA

ALCOHLICA

Lanecrosisensacabocadoseselrequisitohistolgicomnimonecesarioparaestablecereldiagnsticodehepatitiscrnicaactiva.La aparicindenecrosishepticaenpuentessugieremayorgravedaddelaenfermedad(MIR96-97F,245;MIR 94-95,86).El cuadroclnicode la hepatitiscrnicaactivapuedevariardesdeunaenfermedadasintomticahastaunainsuficienciahepticamortal.Lo mshabitualeselcomienzoinsidiosoalo largodesemanaso meses,apareciendocansancio,icteri-cia,malestar,anorexiay febrcula,aunqueen ocasioneslospacientesconsultanporprimeraveztrasla aparicindelascomplicacionescirrticas(ascitis,encefalopata,coagulopata,hemorragiadigestivaporvaricesesofgicas,etc.).

tadodetamaoydoloroso.Enlaanalticahayligeraelevacindelastransaminasasydelafosfatasaalcalina.

3) Hepatitiscrnicaactiva.Lahepatitiscrnicaactivaesunaalte-racindeetiologavariada,caracterizadapornecrosishepticapersistente,inflamacinactivayfibrosis.LosfactoresiniciadoresmsfrecuentessonlasinfeccionesporlosvirusdelahepatitisByC,aunquetambinlosfrmacosintervienenenlapatogeniaenalgunasocasiones.Losrasgoshistopatolgicosdeestaenfermedadconsistenen:

Infiltracindensaporclulasmononuclearesyplasmticastantoenespaciosportadilatadoscomoenellobulillohep-tico.Necrosisensacabocados(tambindenominadanecrosisparcelaro piecemealnecrosis),consistenteen destruc-cinhepatocelularenlaperiferiadellobulilloyerosindela lminalimitantequerodealastradasportales.Tabiquesfibrticosdetejidoconectivoqueconectanlaszonasportalescon el interiorde los lobulillosrodeandoconductosbiliares.Signosderegeneracinhepatocitaria,comosonla forma-cinderosetas,lospseudolbulosderegeneracinylminashepatocitariasengrosadas.

Figura21. Histopatologa de las hepatitis.

CirrosisHeptica.El trminocirrosisesun trminohistopatolgicoqueserefierea unaalteracincrnicae irreversibledelparnquimahepticoconsistenteenfibrosisextensaasociadaalaformacindendulosderegeneracindehepatocitos.Eslavafinalcomndemuchostiposdelesincrnicadelhgado.

Segneltamaodelosndulosderegeneracinhepatocitariosseclasificanendosgrupos.Sedenominacirrosismicronodularesaaquellasenlasqueestosndulostienenundimetromenoroigualde1cm,ymacronodularescuandosuperanestetamao.Enlatabla10sedescribenlascausasmsfrecuentesdecirrosishepticaylasalteracionesanatomopatolgicascaractersticasdecadauna.

Tablal l. DiferentestrastornosenlosqueaparecenCuerposdeMallory,(hialinaalcohlica).

Cirrosisbiliarprimaria. Obesidadmrbida. Cortocircuitoyeyunoileal. Diabetesmellitusmalcontrolada. Dficitdealfa-l-antitripsina. DficitdevitaminaA. EnfermedaddeWilson. Cirrosisinfantildela India.

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Anatoma Patolgica

Figura23. Degeneracinhialina de Mallory en el citoplasmade un

hepatocito (hepatitis alcohlica).

Lahepatitisalcohlicaesunahepatitisagudaqueclnicamenteseasemejaaunahepatitisviral.Hayanorexia,nuseas,vmitos,malestargeneral,ictericia,etc.Esfrecuentelahepatomegaliadolorosay laesplenomegaliaexistehastaenel30%delospa-cientes.Loscasosmsgravessecomplicanconascitis,edemasy encefalopata.El diagnsticodiferencialanatomopatolgicoentrelahepatitisalcohlicaylahepatitisvricaseresumeenlatabla12.

3) Cirrosisbiliar.Lacirrosisbiliarseproducecomoconsecuenciadelaobstruccinprolongada,intraoextraheptica,delrbolbiliar.Comootrascirrosis,secaracterizaporlaexistenciadeampliosta-biquesfibrososyndulosderegeneracin,enestecasodemenosde 1 cm (micronodular).Sedistingueentreformasprimariasysecundarias.

Cirrosisbiliarprimaria.Setratadeunaenfermedaddepatoge-niaautoinmunecaracterizadaporinflamacincrnicay obli-teracinfibrosadelosconductillosbiliaresintrahepticos.Lagranmayoradelospacientesconcirrosisbiliarprimariasonmujeres,cuyosntomainicialeselpruritolocalizadoenpalmasyplantaso generalizado.Posteriormenteaparecenastenia,ic-tericiayesteatorrea.Un datoanalticocaracterstico,inclusoantesdela aparicindelaclnica,eslaelevacindelaconcentracindelafosfatasaalcalinasrica.Undatorelativamenteespecficoeslaaparicindeanticuerposantimitocondriales.Hayelevacinmantenidadeloslpidossricos,fundamentalmentedelcolesterol,ydelaIgMsrica.Lacirrosisbiliarprimariasehaasociadodemaneracaracters-ticaalaesclerodermia,aunqueesmsfrecuentesuasociacinalsndromeseco.

AnatomaPatolgica:Enlasfasesinicialeshayinflamacindelastradasportalescondestruccindeconductosbiliaresdepequeoy me-dianocalibre,infiltradoinflamatorioagudoy crnicocongranulomasyligerafibrosis,lesionesqueseagrupanbajoeltrminocolangitisdestructivanosupurativacrnica(MIR96-97,96-DG; MIR 95-96F,239).Progresivamentesevandestruyendolosconductillosbilia-resysereducela inflamacin,sepierdenhepatocitosy seextiendelafibrosisapareciendo,enfasesfinales,unacirrosismicronodular.

Losenfermosconestetipodecirrosiscomienzanconlossn-tomasderivadosdelahipertensinportal(ascitis,encefalopatayhemorragiadigestiva)comocontinuacindelasmanifestacionesclnicasderivadasdelprocesoinicial(hepatitisviral,medicamen-tosa,etc.).

Alteracionescentrolobulillares(penivenulares)

DegeneracinhialinadeMallory

CuerposdeCouncilman(apoptticos)

InfiltradoinflamatoriodePMN(MIR 01-02,246)

Infiltradoinflamatoriolinfocitario

Alteracionesportalesyperiportales

Degeneracinbalonizante

La cirrosisalcohlica,tambinllamadacirrosisdeLaennec,esel tipo msfrecuentede cirrosisy se caracterizapor ci-catrizacinfinay difusa,con prdidabastanteuniformedehepatocitosy pequeosndulosderegeneracin(menoresde1cm);porellosela denominatambincirrosismicrono-dular.Haytabiquesdetejidoconectivoenzonasperiportalesypericentralesqueconectanlosespaciosportaconlasvenascentrales.Elhgadosereducedetamao,seendureceyadquie-reun aspectonodular.En fasesavanzadaspuedenpresentaraspectomacronodular.Puedesersilenteclnicamenteduranteciertotiempo.Poste-riormentelossntomasaparecendeformainsidiosa:anorexia,desnutricin,debilidad,cansancioy,msadelante,ictericia,hemorragiaporvaricesesofgicas,ascitisy encefalopata,aconsecuenciadelahipertensinportalyladisfuncinhepticaprogresiva.Estastresfasesdeldaohepticoporalcohol(esteatosis,hepati-tisagudaycirrosis)nosuelenencontrarsedeformaaislada,sinoencombinacinvariabledetodasellasenelmismopaciente,ypuedeproducirselaevolucindeunasformasenotras,perononecesariamenteenelordendescrito.

Cirrosisbiliar secundaria.Seproducecomoconsecuenciadelaobstruccinmantenidadelasvasbiliaresextrahepticasdemayorcalibre.Suscausasmsfrecuentessonlaslitiasisbiliaresy lasestenosispostquirrgicas.Lossntomasysignosdelacirrosisbiliarsecundariasonsimila-resalosdelaprimaria,siendolaictericiayelpruritolosrasgospredominantes.Haytambinelevacindelafosfatasaalcalina,hiperbilirrubinemiadirecta,alteracionesdeloslpidossricos,peroausenciadeanticuerposantimitocondriales.

AnatomaPatolgica:Laobstruccinbiliarextrahepticaproduce:

Proliferaciny dilatacindelosconductillosbiliaresdelosespaciosporta.Colangitisconinfiltracinporpolimorfonuclearesalre-dedordelosconductosbiliares.Ensanchamientode los espaciosporta por edemayfibrosis.Estasisbiliarconreasdenecrosiscentrolobulillar.

Puedenexistirlagosbiliaresconclulaspseudo-xantomato-sascargadasdecolesterol.Finalmenteaparecelacirrosis.

2) Cirrosisposthepatitis.Cirrosispostnecrtica.Lasdenomina-cionesmacronodular,posthepatticay multilobulillarsonsinni-mosdecirrosispostnecrtica.Sedenominacirrosiscriptogenticacuandono seconocela etiologade la cirrosis(10%).Cuandoseidentificala causa,lo msfrecuentevuelveaserla infeccinviral(porvirusdela hepatitisB y C),aunquetambinpuedeaparecerenpacientesconhepatitiscrnicaactivadetipoautoinmune.

Loshgadosconestetipodecirrosissehallanreducidosdeta-mao,conlaformaalteradayformadosporndulosdehepatocitosseparadosporbandasdensasyampliasdefibrosis.Microscpica-mentehayndulosdetamaomuyvariableconanchasbandasdetejidoconectivoqueseparanislotesdetejidoenregeneracin.

4) Cirrosiscardaca.Lainsuficienciacardacaderechaprolongadaygravepuedeprovocarunaalteracinhepticacrnicaconocidacomocirrosiscardaca.Latransmisinretrgradadelapresinve-nasaelevadaproducecongestinhepticaalrededordelavenacen-trolobulillar,condilatacinsecundariadelossinusoideshepticos.Elhgadoesttumefactoyagrandado,conaspectocongestivo.Sisemantieneesteestado,seproduceunanecrosishemorrgicacen-tral,queafectaaloshepatocitoscentrolobulillares(porcongestinpasivaylaisquemiasubsiguiente),yposteriormentefibrosisenestamismazona,quepuedeprogresarhacialaperiferiasiguiendounpatrnestrelladocaracterstico.Macroscpicamente,laalternanciadezonasrojas(congestivas)yplidas(fibrticas)ledanunaspectoquesedescribecomoennuezmascada.

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MANUAL CTO 6Q Ed.

Colitis ulcerosa Transmural

Manguerade jardn

Paredengrosada

Granulomasnocaseificantes(50%)

Recidivapostciruga

Segmentaria

Eritemanodoso.Aftas.Clculosoxalato

Raros

Obstruccin

Fstulas (perianales)

Agregadoslinfoides

lcerasprofundasconfstulasy fisuras

Frecuentee intensafibrosis

Mucosacon aspectoen "empedrado"

Fiebre+diarrea+dolorabdominal

Masa palpableTabacolo empeora

50% respetarecto.Cualquiertramodel TGI

(sobretodo leon terminaly colon derecho)

No

MegacolontxicoPerforacin

Malignizacin

Infiltradoinflamatorio

inespecfico

Colectomacurativa

Slo mucosa

Paredadelgazada

Mucosade aspectogranularcon lceras

y pseudoplipos

Tuberade plomo

lcerassuperficiales

Continua

Rara

Tenesmo

DiarreasanguinolentaMejora con tabaco

PiodermagangrenosoColangitisesclerosante

95%empiezapor rectoy luegose extiende

proximalmente

Abscesoscrpticos(PMN)

Macroscpicamente,elcolonestulcerado,hipermicoy ha-bitualmentehemorrgico.

La lesinproduceprdidade las clulasepitelialessuper-ficiales,lo queda lugara mltiplesulceracionesenla mucosa.A diferenciade la enfermedadde Crohn,las capasprofundassituadasbajo la submucosano suelenafectarse.Los islotesdemucosaen regeneracin,inflamadosy edematosos,aparecencomopliposque,alserdenaturalezainflamatoria,recibenelnombredepseudoplipos.

Elepiteliodelascriptaspresentauna-reaccininflamatoriaconinfiltracindeneutrfilosquedalugarala aparicindeabscesoscrpticos,lesinmuycaractersticaaunquenoespecficadelacolitisulcerosa(MIR97-98F,25).

Cuandolalesinsehacecrnica,lafibrosisylaretraccinlongi-tudinalprovocanunacortamientodelcolon.Laprdidadelpatrnnormaldehaustracindelcolonsemanifiestaradiolgicamenteporun aspectolisoentubera.

La colitisulcerosade largaevolucinpuedemostrarsignosdedisplasia.Lagravedaddestayelriesgodetransformacinenun carcinomaestnenrelacinconla extensiny duracindelaenfermedad.

lceras limitadasa la mucosa

Muscularcircular

Figura24. Afectacin superficialy continua en la colitis ulcerosa.Lesionestransmuralesy segmentariasen la enfermedaddeCrohn.

Enfermedadinflamatoriaintestinal(EIl) esun trminogeneralqueseaplicaaun grupodeenfermedadesinflamatoriascrnicasde etiologadesconocidaqueafectanal tubo digestivo.Puededividirseendosgruposprincipales:colitisulcerosayenfermedaddeCrohn(tambinllamadaenteritisregional,quecuandoafectaexclusivamentealcolonsehadenominadocolitisgranulomatosaomscorrectamenteenfermedaddeCrohndelcolon).

Enfermedad de Crohn

5.3. Enfermedad inflamatoria intestinal.

Dependiendodelarapidezconquesedesarrollelacongestinheptica,elaumentodetamaodelhgadopuedeserdoloroso(enlasformasagudaspordistensindelacpsulaheptica)oindoloro(enformascrnicas).La bilirrubinasricasueleestarsloligera-menteelevada,aligualquelaconcentracindeAST.

ElsndromedeBudd-Chiaripuedeconfundirseconunahepa-tomegaliacongestivaaguda.Seencuentraun hgadodistendidoymuydolorosoaconsecuenciadelaobstruccindelasvenassupra-hepticaso delavenacavainferior,lo queprovocaascitisgraveyrefractaria-ahratamiento,enausenciade insuficienciacardaca.Sueleacontecerduranteestadosdehipercoagulabilidad,comolapoliciteiniavera,hemoglobinuriaparoxsticanocturna,sndromesmieloproliferativos,etc.

ColitisUlcerosaLa colitisulcerosaesuna enfermedadulceroinflainatoria,confasesagudaycrnica,deetiologadesconocida,queafectaprinci-palmentealrectoy colonizquierdo,aunquepuedeafectaratodoelcolon.

Prcticamenteentodosloscasoscomienzaenelrecto,exten-dindosegradualmentealolargodelcolonensentidoproximal.Esunalesincontinua(figura24),adiferenciadelaslesionessalpica-dasdelaenfermedaddeCrohn(MIR99-00,175-DG).

Enfermedad de Crohn.Setratadeuna enfermedadinflamatoriaulceroconstrictivaconafectacinmuybiendelimitadaycaractersticamentetransmural(detodaslascapasdelintestino),queestnafectadasporunprocesogranulomatosotpicamentenocaseificante(MIR95-96,18).

Puedeafectarsecualquiersegmentodeltubodigestivo,desdelabocahastaelano,aunquelaenfermedadselocalizapreferente-menteaniveldelleonterminal,colono ambos.EscaractersticodelaenfermedaddeCrohnsucarctersegmentario(figura24),loqueladistinguedelacolitisulcerosa(MIR97-98F,232-DG).

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AnatomaPatolgica

En los primeros estadiosdela enfermedad,la pared intestinal,aunqueedematosa,sueletenerpliegues.Segnprogresalaenferme-dad,el intestinoapareceengrosadoy sereduceeldimetrodela luzintestinal provocandosu estenosisy una imagenradiolgicatpicaen "manguera dejardn". La mucosa inicialmente puede aparecernormal,peroencasosavanzadostieneun aspectocaractersticoenempedrado,debido al engrosamientodela submucosay u1cera-cin lineal de la mucosa.Son frecuenteslas fstulas y fisuras.

Microscpicamente seobservauna reaccininflamatoria cr-nica con granulomas no caseificantes,aunquea vecespueden noexistirestosltimos enhastaun 50%delos casos.Por estemotivoel

rasgohistolgicomscaractersticodelaenfermedaddeCrohn eslaprofundidad dela inflamacin crnica, queafectaatodaslascapasdela pared intestinal. Pueden observarseen ocasionesagregadoslinfoides en el espesorde la pared intestinal.

5.4. Trastornosde laabsorcin.

El estudioanatomopatolgicoesdegranutilidad enel diagnsticodiferencialde lasenfermedadescon malabsorcin;sin embargo,labiopsia no sueleserespecficaenla mayoradeloscasos,por lo quesenecesitacompletar el estudiocon otraspruebas.

lesionescuyaBiopsiaesDiagnstica(lesionesDifusas).EnfermedaddeWhipple.El hallazgomscaractersticoesla infiltra-cin dela lminapropia porabundantesmacrfagosquecontienennumerosospequeosbacilos y glucoprotenasPAS+ensu interior(MIR 99-00,14;MIR 98-99,226;MIR 98-99F,249;MIR 96-97F,244;MIR 95-96F,238).El microorganismo causanteeselT.whippleii.

En lospacientescon SIDA avanzadoseha descritoun cuadrocli-nicopatolgicocasiidnticoalaenfermedaddeWhipple,producidopor lacolonizacin masivaporMycobacteriumaviumintracellularedelamucosaintestinaly otrostejidos.En estoscasosel diagnsticodiferencialesms clnico que histolgico.

Ab