Diabetes Gestacional Curso Diabetes Gestacional Curso de Educación Continua de Educación Continua

Medicina InternaMedicina Interna

Junio 2010,Junio 2010,Gloria López StewartGloria López Stewart

Hospital Clínico U de ChileHospital Clínico U de Chile

Caso clínico 1Caso clínico 1

Mujer de 36 años que se controla en el Programa de Salud Reproductiva de su Consultorio. Tiene 3 hijos y desea control de su DIU. Su IMC es 32k/m2. La matrona le informa que debe retirar el DIU y reemplazarlo el próximo mes.¿Cuál considera Ud que es la alternativa más adecuada para esta persona?

a) Aconsejarle que baje de peso.b) Retirar el DIU y citarla a control luego de su próximo ciclo.c) Hacer pesquisa de Diabetes previa al retiro del DIUd) Cambiar a anticonceptivos orales.e) Ninguna de las anteriores

Caso Clínico 2Caso Clínico 2Mujer de 29 años, Hipertensa, madre Diabética Tipo 2IMC 29k/m2; multípara de 2, consulta a control maternal en su semana 11 de gestación. Los exámenes iniciales muestran una glicemia de ayunas de 102mg/dL. ¿Cuál piensa Ud que es la mejor alternativa para ella?

a) Repetir la glicemia de ayunas.b) Esperar a la semana 24 para pedirle una PTGO.c) Indicarle una alimentación restringida en carbohidratos.d) Pedirle una hemoglobina glicosilada.e) Le solicita que mantenga su alimentación y que se realice a la

brevedad una PTGO

Definición Diabetes GestacionalDefinición Diabetes Gestacional

“Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que aparece o se detecta por primera vez durante el embarazo”

Está incluida en la clasificación actual de la Diabetes, como una clase independiente

Esta definición tiene Esta definición tiene problemas…..¿Por qué?problemas…..¿Por qué?

• No existe consenso sobre lo que es normal o patológico con respecto a metabolismo glucosa en el embarazo

• Porque es variable el grado de cumplimiento de las guías de pesquisa de DM y FRCV en la población general

• Porque no es lo mismo una glicemia de ayuno de 130 en el 1er control del embarazo, que una de 141 2hr post 75g, en la semana 25 de gestación

No olvidar que el embarazo es un No olvidar que el embarazo es un estado de estado de insulinoinsulino resistenciaresistencia

• Aumenta desde el segundo trimestre• Es una condición fisiológica que asegura

la nutrición fetal• Es provocada por hormonas propias del

embarazo• Si ocurre en personas con IR previa o

factores genéticos de reducción de secreción de insulina: Diabetes Gestacional Genuina o “verdadera”

Diabetes Gestacional: característicasDiabetes Gestacional: características• Se relaciona con factores de riesgo de diabetes tradicionales

y más recientes, como antecedentes de DG en la madre, PEG, SOP , talla baja y etnia de riesgo (latinos, afro americanos y asiáticos

• No tiene un cuadro clínico propio, es tan solapado como en la DM2

• Se asocia a:– Patologías del recién nacido, que aumentan la morbilidad– Riesgos futuros de obesidad, diabetes y alteraciones del

desarrollo del SNC en el hijo.– Complicaciones del embarazo– Riesgo de Diabetes en la madre

MADREMADRE PLACENTAPLACENTA FETOFETO

InsulinaInsulinaInsulina

Plasma:Plasma:Plasma: GlucosaAminoácidosLípidos

GlucosaGlucosaAminoácidosAminoácidosLípidosLípidos

CrecimientoCrecimientoCrecimiento

InsulinaInsulinaInsulina

Mezcla de nutrientesMezcla de Mezcla de nutrientesnutrientes

CRECIMIENTO FETAL: Teoría dePEDERSEN: sigue vigente para la

mayoría de las complicaciones del RN

CRECIMIENTO FETAL: Teoría deCRECIMIENTO FETAL: Teoría dePEDERSEN: sigue vigente para la PEDERSEN: sigue vigente para la

mayoría de las complicaciones del RN mayoría de las complicaciones del RN

• Embriopatía: (DM Pregestacional): XAbortos. Malformaciones (causa mayor de mortalidad)

• Fetopatía:DM Pregestacional y GestacionalMacrosomía y consecuencias HipoglicemiaPolicitemia Hiperbilirrubinemia Distress resp.Asfixia neonatal Muerte fetal Parto prem.

• Embriopatía: (DM Pregestacional): XAbortos. Malformaciones (causa mayor de mortalidad)

• Fetopatía:DM Pregestacional y GestacionalMacrosomía y consecuencias HipoglicemiaPolicitemia Hiperbilirrubinemia Distress resp.Asfixia neonatal Muerte fetal Parto prem.

ASOCIACION EMBARAZO-DIABETES-INTOLERANCIA

Consecuencias sobre el gestante

ASOCIACION EMBARAZOASOCIACION EMBARAZO--DIABETESDIABETES--INTOLERANCIAINTOLERANCIA

Consecuencias sobre el gestanteConsecuencias sobre el gestante

Existe una relación continua entreExiste una relación continua entreglicemia de la madre y morbilidadglicemia de la madre y morbilidad

• Mucha información lo sugería• El estudio HAPO proporcionó la

evidencia: más de 25.000 embarazadas, 15 Centros.

• PTGO 75 g, 2 horas

• Se encontró correlación significativa de glucosa con Peso RN, Distocia hombro y otros

• Diagnóstico

Diabetes Gestacional GenuinaDiabetes Gestacional Genuina

Su diagnóstico debe buscarse Su diagnóstico debe buscarse dirigidamente con dirigidamente con

Pruebas de SobrecargaPruebas de Sobrecarga

Diabetes GestacionalDiabetes Gestacional

La información actual La información actual apoya tanto el criterio apoya tanto el criterio diagnóstico, como el diagnóstico, como el

sistema de pesquisa de la sistema de pesquisa de la Guías Ministeriales, con Guías Ministeriales, con algunas modificacionesalgunas modificaciones

¿¿Cuáles modificaciones y por qué?Cuáles modificaciones y por qué?

• Bajar glucosa de ayuno=>100 o>92?• Si glucosa ayuno >100, con criterio,

repetir en plazo breve; si es diagnóstica de diabetes, estamos frente a una Diabetes previa; debe derivarse para manejo nivel secundario.

• Si es la glicemia está en valores límites, dependiendo de disponibilidad y accesibilidad: Anticipar PTGO

Ingreso Control Embarazo

Ingreso Control Embarazo

Glicemia de AyunoGlicemia de Ayuno

>> 100 100 mgmg//dldl

Repetir Glicemia de Repetir Glicemia de AyunoAyuno

> > 100100 g/g/dldl

¿DM o DG?*Diabetes Gestacional

<< 100 100 mgmg//dldl

PTGO a las PTGO a las 2424--28 28 semsem

>> 140 140 mgmg//dldl a a las 2 hrs.las 2 hrs.

< 140 < 140 mgmg//dldl a a las 2 hrs.las 2 hrs.

Repetir PTGO a la 32Repetir PTGO a la 32--34 34 semsem..•• MacrosomMacrosomíía actuala actual•• PolihidroaminiosPolihidroaminios actualactual

>> 140 140 mgmg//dldl < 140 < 140 mgmg//dldl

Sin Diabetes ActualSin Diabetes Actual

PESQUISA DE DIABETES GESTACIONAL OMS-ALAD-MINSAL, modificada

PESQUISA DE DIABETES GESTACIONAL PESQUISA DE DIABETES GESTACIONAL OMSOMS--ALADALAD--MINSAL, modificadaMINSAL, modificada

* Aclarar rápido o derivar

Propuesta Diagnóstica Propuesta Diagnóstica ISDPSG, basada en HAPOISDPSG, basada en HAPO

• Diagnóstico de Diabetes Gestacional: 1 o+ valores PTG 75 2hrs =>Ayunas:92mg/dL1hr:180mg/dL y 2hr 153mg/dL. El cálculo se basó en cifras que implicaban OR 1.75 sobre glicemias medias para >p90 peso RN y otros.

• Diagnóstico de Diabetes Clínica durante el embarazo: similares a los criterios de población general, incluyendo A1C>6,5%

Diabetes Care 2010;33(3):676-682

Recomendación actualRecomendación actual

• Similar a las Guías de Pesquisa MINSAL actuales, pero bajando nivel de ayunas.

• Mantener valor 2horas post 75g>140• Aproximación pro-activa en casos con

valores límites y/o con FRD• Estar alertas con la Diabetes Mellitus

tipo 2

¿Tiene sentido tratarla?¿Tiene sentido tratarla?

En este aspecto tenemos En este aspecto tenemos noticias con mayor fundamentonoticias con mayor fundamento

Estudio ACHOIS: Resultados:1000 DG con Estudio ACHOIS: Resultados:1000 DG con ITG, tratadas y controlesITG, tratadas y controles

•• Características basales similares, excepto edadCaracterísticas basales similares, excepto edad> grupo intervención> grupo intervención

•• Eventos Primarios Fetales: 1% Eventos Primarios Fetales: 1% vsvs 4% P 0,01; RR 4% P 0,01; RR 0,330,33

•• Admisión a neonatología 71%vs61% P0,003; RR Admisión a neonatología 71%vs61% P0,003; RR 1,151,15

•• Inducción parto 39%vs29% P 0,002; RR Inducción parto 39%vs29% P 0,002; RR 1,361,36

•• ScoreScore Depresión>12:8%vs17% P 0,001; RRDepresión>12:8%vs17% P 0,001; RR--0,30,3•• Estudio en USA mostró resultados parecidos**Estudio en USA mostró resultados parecidos**

*N Engl J Med 2005;352:2477-86

**N Engl J Med 2009;36:1339-1348

Cómo tratar: MetasCómo tratar: Metas

• Metas claras de control glicémico (capilar):• Ayunas<95mg/dL• 1hora postprandial:<140mg/dL• 2horas postprandial<120• Alza de peso adecuada• Control en equipo obstétrico- médico-

nutricionista- matrona- neonatólogo

¿Cómo tratar la DG?¿Cómo tratar la DG?Cambios terapéuticos del Estilo de VidaCambios terapéuticos del Estilo de Vida

•• Alimentación saludable adecuada al embarazo y Alimentación saludable adecuada al embarazo y ganancia de peso óptima. Restricción calórica ganancia de peso óptima. Restricción calórica moderada en obesas,moderada en obesas,H de C de bajo índice H de C de bajo índice glicémicoglicémico, fraccionado, 40% , fraccionado, 40% carbohidratoscarbohidratos

•• Actividad física reguladaActividad física regulada•• Es posible reducir el uso de InsulinaEs posible reducir el uso de Insulina•• AutomonitoreoAutomonitoreo glicémicoglicémico para vigilar las metas del para vigilar las metas del

controlcontrol•• Guías Guías GlogalesGlogales IDF 2009: recomienda control 1 h IDF 2009: recomienda control 1 h

pppp , refuerza importancia de alimentación con IG , refuerza importancia de alimentación con IG bajo y desaconseja la bajo y desaconseja la HbHb A1c para controlA1c para control

Obstet Gynecol 1998;91:600-604

Insulina en Diabetes Gestacional: si Insulina en Diabetes Gestacional: si no se logran metasno se logran metas

•• La frecuencia de su uso varía según la población, La frecuencia de su uso varía según la población, sistema de detección, severidad del trastorno y sistema de detección, severidad del trastorno y empleo de empleo de automonitoreoautomonitoreo (15(15--40%)40%)

•• Esquemas y dosis variables:Esquemas y dosis variables:Lo lógico: rápida Lo lógico: rápida preprandialpreprandial; ; Más usado: NPH y doble mezcla con rápidaMás usado: NPH y doble mezcla con rápida

•• Dosis: la necesaria para la meta.Dosis: la necesaria para la meta.Diferencias según Centro y población: 0,5 Diferencias según Centro y población: 0,5 --1U/k/día y 1U/k/día y 0,10,1--0,5 U/k/día 0,5 U/k/día ¿EXPLICACIÓN?¿EXPLICACIÓN?

•• Análogos rápidos son seguros. Falta experiencia Análogos rápidos son seguros. Falta experiencia con con GlulisinaGlulisina

•• Análogos prolongados no aconsejables y no están Análogos prolongados no aconsejables y no están aprobadosaprobados

HipoglicemiantesHipoglicemiantes orales en DGorales en DG

•• SulfonilureasSulfonilureasno presentan novedades: siguen como no presentan novedades: siguen como categoría B. Ningún estudio nuevo categoría B. Ningún estudio nuevo controlado. Serían seguras y podrían controlado. Serían seguras y podrían lograr control metabólico similar a la lograr control metabólico similar a la insulina en 80insulina en 80--95%. No evitan el 95%. No evitan el autocontrolautocontrol

N Engl J Med 2008;358:2003-2015

METFORMINA EN EL METFORMINA EN EL EMBARAZOEMBARAZO

• Metformina cruza la barrera placentaria (50% de nivel materno). Tiene categoría B. No se ha comprobado teratogenia

• En mujeres SOP,disminuye la frecuencia de abortos del primer trimestre, si se continúa durante el embarazo

• En mujeres SOP, disminuye la incidencia de diabetes gestacional (3% con Metformina vs. 23% sin)

BMJ 2003; 326: 702-703.

• 32,0% eventos fetales grupo Metformina, 32,2%, grupo Insulina.

• Los controles metabólicos fueron similares, pero 46% requirió asociación con Insulina.

• Lo mismo ocurrió con eventos secundarios• El alza de peso fue menor con Metformina• Conclusiones: Metformina exclusiva o asociada

a Insulina en DG, no mostró aumento de complicaciones perinatales, comparado con Insulina, más mujeres eligirían Meformina en próxima DG

Estudio MiG: Metformina en diabetes Gestacional*

Estudio Estudio MMiiGG: : MetforminaMetformina en en diabetes Gestacional*diabetes Gestacional*

* RowanJ et al N Engl J Med 2008;358:2003-2015* RowanJ et al N Engl J Med 2008;358:2003-2015

En resumen:En resumen:• La insulina es el único hipoglicemiannte

aprobado por la FDA• Su indicación puede ser compleja y riesgosa

en algunos países o regiones.• En esas circunstancias se puede plantear

indicación de glibenclamida o metformina, que son categoría B.

• Su uso no elimina la necesidad del automonitoreo y el uso de insulina en un porcentaje entre 10 y 40%

• Tampoco transforma esa gestación en un embarazo sin riesgo

Reclasificar postparto es básicoReclasificar postparto es básico

• Entre 6 y 12 semanas• Control anual• Vigilancia de peso y actividad física• Asegurar planificación de un próximo embarazo,

con estudio previo y anticoncepción segura• Todo lo anterior requiere trabajo coordinado

y programas controlados de seguimiento• Es una gran responsabilidad que también

está centrada en la Atención Primaria de Salud

CONCLUSIONES CONCLUSIONES • El conocimiento actual permite plantear que la

diabetes gestacional es una entidad clínica que involucra riesgos para el hijo y la madre y cuyo tratamiento mejora esos riesgos

• Su pesquisa, diagnóstico y tratamiento exigen un esfuerzo de equipo

• Las metas del tratamiento deben ser controladas• La insulina ha demostrado seguridad• Los hipoglicemiantes orales ofrecen buenas

expectativas• La metformina se muestra similar a la insulina, con

algunas ventajas sobre el peso• Falta mayor seguimiento en los hijos• Representa además una oportunidad de iniciar

prevención en dos generaciones

Responsabilidades de Médicos generales Responsabilidades de Médicos generales y Equipo Saludy Equipo Salud

• Pesquisa efectiva de DM en población de riesgo para evitar embarazos no programados en mujeres con diabetes.

• Promover ganancia de peso adecuada• Pesquisa oportuna de Diabetes y Diabetes gestacional.• Tratamiento de la Diabetes gestacional • Derivación oportuna• Reclasificación• Control y seguimiento a largo plazo en programa de

Prevención (Salud Cardiovascular?)

Caso clínico 1Caso clínico 1

Mujer de 36 años que se controla en el Programa de Salud Reproductiva de su Consultorio. Tiene 3 hijos y desea control de su DIU. Su IMC es 32k/m2. La matrona le informa que debe retirar el DIU y reemplazarlo el próximo mes.¿Cuál considera Ud que es la alternativa más adecuada para esta persona?

a) Aconsejarle que baje de peso.b) Retirar el DIU y citarla a control luego de su próximo ciclo.c) Hacer pesquisa de Diabetes previa al retiro del DIUd) Cambiar a anticonceptivos orales.e) Ninguna de las anteriores

Caso clínico 1Caso clínico 1

Mujer de 36 años que se controla en el Programa de Salud Reproductiva de su Consultorio. Tiene 3 hijos y desea control de su DIU. Su IMC es 32k/m2. La matrona le informa que debe retirar el DIU y reemplazarlo el próximo mes.¿Cuál considera Ud que es la alternativa más adecuada para esta persona?

a) Aconsejarle que baje de peso.b) Retirar el DIU y citarla a control luego de su próximo ciclo.c) Hacer pesquisa de Diabetes previa al retiro del DIU ¡Bien¡a) Cambiar a anticonceptivos orales.b) Ninguna de las anteriores

Caso Clínico 2Caso Clínico 2Mujer de 29 años, madre DiabéticaTipo 2IMC 29k/m2; multípara de 2, consulta a control maternal en su semana 11 de gestación. Los exámenes iniciales muestran una glicemia de ayunas de 102mg/dL. ¿Cuál piensa Ud que es la mejor alternativa para ella?

a) Repetir la glicemia de ayunas.b) Esperar a la semana 24 para pedirle una PTGO.c) Indicarle una alimentación restringida en

carbohidratos.d) Pedirle una hemoglobina glicosilada.e) Le solicita que mantenga su alimentación y que se

realice a la brevedad una PTGO ¡bien!

Gracias…. y los invitamos cordialmente al