Medidas farmacoloacutegicasiquestEs necesario suplementar con calcio y vitamina D

Debemos distinguir entre la prevencioacuten de la osteoporosis y el tratamiento de la enfermedad En el caso de la prevencioacuten el calcio debe obtenerse por medio de la dieta sobre todo de los productos laacutecteos La vitamina D se debe obtener a traveacutes de una adecuada exposicioacuten solar tal y como indicaacutebamos en el apartado anterior

En el caso de la osteoporosis debe tenerse en cuenta que todos los estudios de referencia con todos los faacutermacos utilizados en el tratamiento de esta enfermedad se han realizado administrando junto con el faacutermaco un suplemento de calcio y vitamina D10 Por ello a los pacientes diagnosticados de osteoporosis es aconsejable administrarlos con suplemento con calcio y vitamina D La dosis aconsejada de calcio es de 600 mg de calcio dado que las dosis entre 1200-1500 mg diarios pueden incrementar el riesgo de urolitiasis y existe una controversia sobre el posible incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular e ictus En el caso de la vitamina D lo aconsejable es suplementar con 1000 UI de vitamina D para conseguir alcanzar unos niveles seacutericos de 25-hidroxivitamina D (25-HCC) superiores a 30 ngml

Otros suplementos dieteacuteticos

Los pacientes a menudo preguntan por la necesidad de tomar suplementos de magnesio Hasta el momento no existe ninguacuten estudio cientiacutefico que haya demostrado que la administracioacuten de magnesio produzca incremento en la DMO o reduccioacuten del riesgo de fractura por lo que su utilizacioacuten sistemaacutetica no es aconsejable Lo mismo ocurre con el uso de estroacutegenos ldquonaturalesrdquo (isoflavonas) Por el contrario el exceso de vitamina A dosis superiores a 10000 UIdiacutea deben evitarse porque tienen un efecto perjudicial sobre el hueso

Faacutermacos aprobados para el tratamiento de la osteoporosisBifosfonatos

Los bifosfonatos (BF) constituyen el grupo terapeacuteutico maacutes utilizado en el tratamiento de la osteoporosis Administrados por viacutea oral deben tomarse en ayunas habitualmente por la mantildeana con agua sin gas para minimizar la posibilidad de que se una al esoacutefago No debe tomarse nada maacutes que agua en los siguientes 30 minutos en el caso de alendronato (ALN) y risedronato (RIS) y 60 minutos para ibandronato (IBN) y aun en esas condiciones ideales la absorcioacuten de los BF es inferior al 1 La ingesta de cualquier otro tipo de bebida o de comida anula la absorcioacuten del faacutermaco Entre sus contraindicaciones figuran la hipersensibilidad al faacutermaco o la hipocalcemia

No deben emplearse cuando la filtracioacuten glomerular es inferior a 35 mlmn3 pero existe cierta evidencia de que ALN y RIS son seguros y eficaces en pacientes con moderado deterioro de la funcioacuten renal

Alendronato

ALN estaacute aprobado en Espantildea para el tratamiento de la osteoporosis postmenopaacuteusica Inicialmente se administraba en comprimidos de 10 mg diarios para en la actualidad preferirse la toma semanal en comprimidos de 70 mg Existe una presentacioacuten con un

suplemento de vitamina D que tiene 70 mg de ALN y 2800 UI de vitamina D ALN reduce el riesgo de fractura vertebral (FV) no vertebral (FNV) y FC en mujeres afectas de osteoporosis postmenopaacuteusica Aunque existen estudios de eficacia en la prevencioacuten y tratamiento de la osteoporosis esteroidea y en el varoacuten en Espantildea ALN no tiene aprobada esta indicacioacuten

ALN es un faacutermaco seguro Entre los efectos secundarios maacutes comuacutenmente observados con su uso figuran los gastrointestinales sensacioacuten de ardor o quemazoacuten retroesternal disconfort y dolor abdominal Rara vez se han descrito erosiones esofaacutegicas ulceras o sangrados gastrointestinales sobre todo con la ingesta semanal del faacutermaco Los efectos secundarios serios se han descrito en 110000 pacientes y habitualmente se deben a errores en la forma de tomar el faacutermaco por parte del paciente

ALN se ha estudiado en ensayos cliacutenicos de hasta 10 anos de duracioacuten Su eficacia y seguridad no se conoce por encima de este periodo Cuando se suspende ALN existe un cierto efecto residual que ha permitido sugerir el concepto de vacaciones terapeacuteuticas es decir suspender la administracioacuten de ALN durante 1-2 anos despueacutes de 4-5 antildeos de tratamiento continuado con cierta eficacia antifracturaria

Risedronato

RIS estaacute aprobado en Espantildea para la prevencioacuten y tratamiento tanto de la osteoporosis postmenopaacuteusica como de la osteoporosis esteroidea y del varoacuten Inicialmente se administraba en comprimidos de 5 mg diarios Posteriormente se desarrolloacute una presentacioacuten semanal de 35 mg y por uacuteltimo puede tomarse en un solo comprimido al mes de 75 mg durante 2 diacuteas consecutivos RIS reduce el riesgo de FV FNV y FC y es un faacutermaco seguro Los efectos secundarios son similares a los descritos para ALN Existen estudios con RIS de hasta 7 antildeos de duracioacuten habieacutendose aceptado su eficacia y seguridad hasta 9 antildeos con algunos datos cliacutenicos Una vez suspendida la administracioacuten RIS no se observa una aceleracioacuten en la perdida de hueso aunque dicha perdida existe47 Tras 3 antildeos de tratamiento con RIS parece existir una conservacioacuten en la reduccioacuten del riesgo de fractura de 1 ano que permitiriacutea suspender su administracioacuten durante este tiempo para volver a reintroducirlo entonces ante el incremento habitualmente observado en los marcadores de remodelado oacuteseo

Ibandronato

IBN estaacute aprobado en Espantildea para el tratamiento de la osteoporosis postmenopaacuteusica Se administra en comprimidos de 150 mg en una uacutenica toma mensual IBN reduce el riesgo de FV No existen estudios prospectivos que demuestren una reduccioacuten del riesgo de FNV o de FC IBN es un faacutermaco seguro Los efectos secundarios son similares a los descritos para ALN

Los estudios disponibles con IBN se limitan a 3 antildeos de duracioacuten No disponemos de datos sobre seguridad ni eficacia a partir de este periodo y tampoco se han publicado estudios referentes a los efectos observados en el hueso al suspender el faacutermaco

Zoledronato

Zoledronato (ZOL) estaacute aprobado en Espantildea para el tratamiento de la osteoporosis postmenopaacuteusica y para el tratamiento tanto de la osteoporosis postmenopaacuteusica como de la osteoporosis esteroidea y del varoacuten Se administra por viacutea intravenosa 5 mg en una infusioacuten a pasar en 15 minutos una vez al antildeo ZOL reduce el riesgo de FV FNV y FC asiacute como de segunda FC Asimismo reduce la mortalidad en estos pacientes

ZOL es un faacutermaco seguro En cuanto a sus efectos secundarios hasta el 30 de los pacientes que reciben su primera dosis pueden presentar una reaccioacuten de fase aguda consistente en fiebre dolores musculares malestar general etc que puede durar varios diacuteas y que por lo general suele ceder con la toma de paracetamol En las siguientes dosis el porcentaje de reacciones disminuye al 2

La osteonecrosis de maxilares (ONM) es una complicacioacuten que se ha asociado a la utilizacioacuten de ZOL pero solo en aquellos pacientes tratados con neoplasias en los que se utilizan dosis mucho maacutes elevadas que las requeridas para la osteoporosis Administrando correctamente 5 mg de ZOL una vez al antildeo no se ha descrito un mayor riesgo de ONM

Existen estudios publicados de seguimiento con ZOL de hasta 6 antildeos en los que se ha observado que las pacientes que continuaban con ZOL durante 6 antildeos teniacutean menos FV que aquellas que habiacutean suspendido el mismo

Moduladores selectivos de los receptores estrogeacutenicosRaloxifeno

Raloxifeno (RLX) se ha aprobado en Espantildea para la prevencioacuten y tratamiento de la osteoporosis postmenopaacuteusica Se administra en dosis de 60 mg diarios por viacutea oral que puede tomarse con o sin comidas RLX reduce el riesgo de FV56 pero no se ha demostrado su eficacia en la reduccioacuten del riesgo de FNV o de FC

Entre sus efectos secundarios destacan el incremento del riesgo de enfermedad tromboemboacutelica venosa aproximadamente triplicaacutendolo con respecto a los controles aunque el riesgo absoluto es bajo3 Por otra parte el 10 de las pacientes que toman RLX experimentan sintomatologiacutea climateacuterica sobre todo sofocos y sudoracioacuten nocturna asiacute como calambres en las piernas

Se ha establecido la eficacia de RLX en estudios de hasta 4 antildeos de seguimiento y de seguridad hasta 8 antildeos Cuando se suspende RLX los efectos beneficiosos se pierden raacutepidamente en 1-2 antildeos RLX tiene un efecto extraesqueletico muy beneficioso pues reduce el riesgo de cancer de mama En el estudio de referencia MORE con un seguimiento a 3 antildeos esta reduccioacuten fue del 76 60 Sin embargo no tiene indicacioacuten aprobada ni para la prevencioacuten ni para el tratamiento de esta enfermedad

Bazedoxifeno

Bazedoxifeno (BZD) se ha aprobado en Espantildea para la prevencioacuten y tratamiento de la osteoporosis postmenopaacuteusica Se administra en dosis de 60 mg diarios por viacutea oral que puede tomarse con o sin comidas

BZD reduce el riesgo de FV61 asiacute como de FNV en un subgrupo de mujeres con alto riesgo de fractura Los efectos secundarios de aumento del riesgo de enfermedad tromboemboacutelica venosa sintomatologiacutea climateacuterica y calambres en las extremidades son similares a los descritos con RLX

Se ha establecido la eficacia con BZD con estudios de 5 antildeos de seguimiento y de seguridad con seguimiento de hasta 7 antildeos

Teriparatida (PTH 1-34)

Teriparatida (PTH 1-34) estaacute aprobada en Espantildea para el tratamiento de la osteoporosis postmenopaacuteusica en la osteoporosis esteroidea y la osteoporosis en el varoacuten en pacientes con alto riesgo de fractura Teriparatida se administra por viacutea subcutaacutenea en dosis de 20 1048619g diarias Se ha demostrado que reduce el riesgo de FV y FNV64 y tiene aprobada su indicacioacuten en el tratamiento de la osteoporosis esteroidea y del varoacuten Es el uacutenico faacutermaco exclusivamente anaboacutelico disponible en la actualidad en Espantildea y su utilizacioacuten continua produce un incremento muy importante en la DMO de la columna lumbar Entre sus efectos secundarios se han descrito nauseas hipotensioacuten ortostaacutetica y calambres en las piernas Tambieacuten hipercalcemia que suele ser leve Son efectos secundarios transitorios que no obligan a suspender el tratamiento por lo general

La duracioacuten del tratamiento con teriparatida estaacute limitada a 24 meses Cuando se suspende se observa un raacutepido descenso de la DMO en el antildeo siguiente aunque el efecto antifracturario se mantiene durante 1-2 antildeos maacutes La administracioacuten de ALN despueacutes de teriparatida previene estaacute perdida de masa oacutesea y en algunos casos ha producido un incremento adicional de la misma

Denosumab

Denosumab (DNS) es un anticuerpo monoclonal humano contra el RANKL que reduce la diferenciacioacuten de las ceacutelulas precursoras de osteoclastos en sus formas maduras En nuestro paiacutes estaacute aprobado para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres postmenopaacuteusicas con riesgo elevado de fracturas

Asimismo tiene indicacioacuten en el tratamiento de la peacuterdida oacutesea asociada con la supresioacuten hormonal en hombres con cancer de proacutestata con riesgo elevado de fracturas para la osteoporosis esteroidea y la osteoporosis en el varoacuten Se utiliza en dosis de 60 mg por viacutea subcutaacutenea cada 6 meses

DNS reduce el riesgo de FV FNVy de FC y se han publicado estudios de seguimiento de hasta 8 antildeos DNS es un faacutermaco seguro y los estudios publicados sobre sus efectos secundarios son de hasta 6 antildeos de duracioacuten Raramente pueden observarse infecciones graves incluidas infecciones cutaacuteneas asiacute como dermatitis eczema y erupciones cutaacuteneas Tambieacuten se han descrito casos aislados de necrosis de maxilares Cuando se suspende DNS la DMO disminuye en el periodo 2 antildeos hasta volver los valores basales

Faacutermacos de accioacuten dual

Ranelato de estroncio

Ranelato de estroncio (RES) es un faacutermaco de accioacuten dual (anabolizante y antirresortiva) utilizado en el tratamiento de la osteoporosis severa en mujeres postmenopaacuteusicas y en varonesNo tiene indicacioacuten en la osteoporosis esteroidea Se ha establecido su eficacia en la reduccioacuten del riesgo de FV y FNV en estudios realizados a 5 antildeos En un post-hoc se comproboacute tambieacuten la reduccioacuten del riesgo de FC74 RES es uno de los faacutermacos que maacutes estudios tiene efectuados en diferentes poblaciones desde prevencioacuten en osteopenia hasta mujeres de maacutes de 80 antildeos incluyendo pacientes con y sin FV varones y mujeres

El RES se administra por viacutea oral en dosis de 2 g diarios separadas de las comidas Entre los efectos secundarios maacutes frecuentes figuran las molestias digestivas nauseas dolor abdominal y diarrea Disponemos de estudios de seguimiento a 8 antildeos pero recientemente la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) publico una nota informativa en la

que indicaba que ldquoEl Comiteacute para la Evaluacioacuten de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) ha recomendado la revisioacuten del balance beneficio-riesgo de ranelato de estroncio asiacute como no utilizar este medicamento en pacientes con alto riesgo de cardiopatiacutea isqueacutemicardquo restringiendo su uso a hospitales

Faacutermacos praacutecticamente abandonados para el tratamiento de la osteoporosisEtidronato fue el primer BF sobre el que se publicaron resultados que mostraban una reduccioacuten del riesgo de FV Su incomoda forma de administracioacuten en ciclos (400 mg diarios durante 2 semanas seguidos de 74 diacuteas de descanso y repetir) junto con el hecho de que solo reduciacutea el riesgo de FV condujo a su abandono en la praacutectica cliacutenica en la actualidad

Calcitonina fue un faacutermaco muy utilizado en el tratamiento de la osteoporosis en la deacutecada de los 90 Se administra por viacutea nasal en dosis de 400 UI diarias y reduce el riesgo de FV en mujeres postmenopausicas78 Tiene un afecto analgeacutesico antildeadido que condiciono su utilizacioacuten inadecuada en el pasado en muchas ocasiones Algunos estudios que sugieren la posibilidad de una asociacioacuten entre el uso de CT y el riesgo de desarrollar cancer sobre todo de prostata y la necesidad de reevaluar a los pacientes que ya esteacuten en tratamiento con este faacutermaco

PTH 1-84 aprobada para su utilizacioacuten en el tratamiento de la osteoporosis esteroidea en pacientes con elevado riesgo de fractura Ha demostrado su eficacia en la reduccioacuten del riesgo de FV Sorprendentemente y sin explicacioacuten plausible alguna dejo de comercializarse en nuestro paiacutes hace unos 2 antildeos en nuestra opinioacuten por motivos puramente comerciales

Estroacutegenos se utilizaron durante muchos antildeos como tratamiento de los signos y siacutentomas del deacuteficit estrogeacutenicos debido a la menopausia natural o provocada quiruacutergicamente por ejemplo los sofocos la sudoracioacuten nocturna o los trastornos urogenitales Varios estudios han demostrado un riesgo de complicaciones cardiovasculares fenoacutemenos tromboemboacutelicos y un aumento del riesgo de cancer de mama que han llevado a desaconsejar su empleo tanto en la prevencioacuten como en el tratamiento de la osteoporosis dado que los beneficios no superaban globalmente al riesgo de su uso

Faacutermacos sin indicacioacuten

Existen otros faacutermacos como pamidronato neridronato clodronato o tibolona que han demostrado en algunos estudios su eficacia en la reduccioacuten del riesgo de fractura por fragilidad pero que no tienen indicacioacuten aprobada en nuestro paiacutes para la prevencioacuten o tratamiento de la osteoporosis Por otra parte los resultados observados en los estudios publicados no parecen ser superiores a los obtenidos con otros faacutermacos ya aprobados y ampliamente utilizados

Vertebroplastia y cifoplastia

La inyeccioacuten de cemento en un cuerpo vertebral fracturado directamente (vertebroplastia) o precedido de la utilizacioacuten de un baloacuten inflable (cifoplastia) puede producir alivio del dolor vertebral cuando este continua despueacutes de 2-3 semanas de la fase aguda y tras haber seguido un correcto tratamiento analgesico2 Estas teacutecnicas quiruacutergicas costosas y que precisan ingreso hospitalario se restringen a pacientes con 1-2 FV

iquestEs necesario limitar en el tiempo el tratamiento con un faacutermaco

Sobre este particular existe una notable controversia en la actualidad Por una parte la osteoporosis es una enfermedad que no se cura y con el paso del tiempo el paciente tiene loacutegicamente maacutes edad y con ello mayor riesgo de sufrir una fractura Ademaacutes el efecto beneficioso sobre el hueso de todos los faacutermacos que no son BF desaparece al poco tiempo de suspenderlos Aunque los BF parecen tener un cierto efecto residual este no estaacute suficientemente documentado y no se observa sobre todas las fracturas

Por otra parte los estudios de referencia efectuados con los diferentes faacutermacos tienen una duracioacuten de entre 3-5 antildeos siendo escasas las prolongaciones maacutes allaacute de estos periodos y no disponemos de datos sobre su eficacia36 No sabemos con exactitud si los faacutermacos son seguros a largo plazo maacutexime cuando se empiezan a publicar complicaciones como las fracturas diafisarias o la ONM aparentemente relacionadas con el tratamiento prolongado con los faacutermacos antirresortivos Por ello la mayor parte de las guiacuteas terapeacuteuticas sobre osteoporosis recomiendan la valoracioacuten de nuevo del paciente una vez transcurridos 5 antildeos y en funcioacuten del riesgo de fractura que presente en ese momento continuar con el tratamiento o suspender el mismo en lo que se ha dado por llamar ldquovacaciones terapeacuteuticasrdquo Sin embargo no existe acuerdo al respecto

Combinacioacuten de faacutermacos

Administracioacuten simultaacutenea de dos faacutermacos

La praacutectica totalidad de estudios de que disponemos han utilizado un solo faacutermaco combinado uacutenicamente con calcio y vitamina D En el caso de los faacutermacos antirresortivos no existen estudios prospectivos correctamente realizados que indiquen un beneficio adicional a la monoterapia ademaacutes de incrementar el costo del tratamiento y probablemente el riesgo de presentar efectos secundarios No obstante en los uacuteltimos antildeos se estaacute investigando la posibilidad de utilizar conjuntamente un faacutermaco anabolizante concretamente teriparatida con un antirresortivo RLX88 AL89-91 o ZOL92 Los resultados han sido discrepantes pero curiosamente la utilizacioacuten simultanea de teriparatida y DNS siendo este tambieacuten un faacutermaco antirresortivo produce unos incrementos en la DMO muy superiores a los observados con los 2 faacutermacos por separado tanto en la columna lumbar como en la cadera Hasta disponer de maacutes datos sobre la reduccioacuten del riesgo de fractura y la pertinente aprobacioacuten de la indicacioacuten la combinacioacuten de dos faacutermacos ya sean dos antirresortivos o un anabolizante con un antirresortivo no estaacute recomendada

Terapia secuencial

Puesto que el tratamiento de la osteoporosis debe en principio establecerse muy a largo plazo en los uacuteltimos antildeos se estaacute desarrollando la tendencia a programar el tratamiento farmacoloacutegico de esta enfermedad combinando varios faacutermacos secuencialmente en el tiempo (no conjuntamente)

Existen algunos estudios efectuados con combinacioacuten secuencial de faacutermacos PTH 1-34 con BF95-98 PTH 1-34 con RLX1797-100 PTH 1-84 con BF101 BF y DNS102 etc Sin embargo ninguna guiacutea cliacutenica ha establecido las pautas a seguir en el tratamiento secuencial de la osteoporosis si es que este estaacute indicado No obstante y a nivel personal consideramos esta posibilidad como muy interesante y con posibilidades de futuro Asiacute dependiendo del riesgo de fractura podriacuteamos considerar aconsejable en un extremo en una paciente con osteoporosis densitomeacutetrica sin fracturas comenzar con un modulador selectivo de los receptores estrogeacutenicos (SERM) durante 5 antildeos para continuar con un BF otros 5 antildeos o con

DNS durante 8 antildeos En una paciente con elevado riesgo de fractura y FV alternativamente podriacutea comenzarse con PTH 1-34 durante 2 antildeos continuar con DNS durante 8 antildeos o un BF durante otros 5 antildeos

iquestA quieacuten tratar y con queacute

El objetivo fundamental en la prevencioacuten y tratamiento de la osteoporosis es evitar la aparicioacuten de las fracturas por fragilidad Por ello en lo que respecta a la prevencioacuten puede realizarse en toda la poblacioacuten aplicando la base de la piraacutemide (fig 2) y adecuaacutendola a las circunstancias particulares de cada persona dieta equilibrada con abundante cantidad de laacutecteos con poca grasa ejercicio fiacutesico adecuado a su estado fiacutesico eliminar el tabaco moderar el consumo de alcohol y cafeiacutena tomar el sol 10 minutos diarios en horas que no sean de maacutexima insolacioacuten etc En lo que respecta al tratamiento ademaacutes de las medidas anteriores es necesario administrar un suplemento de calcio y vitamina D en todos los casos ya que sin excepcioacuten todos los estudios de referencia realizados con faacutermacos que han demostrado reduccioacuten del riesgo de

fractura se han efectuado administrando dicho suplemento Es necesario tratar a todas las pacientes que tengan un riesgo elevado de fractura Y llegados a este punto nos encontramos con la dificultad de definir inequiacutevocamente como se establece el concepto de ldquoriesgo alto de fracturardquo De una manera quizaacute excesivamente simplista aunque aceptada por la comunidad cientiacutefica podriacuteamos aceptar como riesgo elevado aplicando la escala de riesgo FRAX un valor superior al 20 para el riesgo de cualquier fractura (major) a 10 antildeos y del 3 para la de cadera

Baacutesicamente deberiacuteamos centrar nuestra atencioacuten en identificar a los pacientes ya fracturados y que no estaacuten tratados los cuales desgraciadamente constituyen una parte muy importante de ellos especialmente entre aquellos que han sufrido una FC Con respecto a la eleccioacuten del faacutermaco deben tenerse en cuenta varios factores como la edad (a mayor edad maacutes riesgo de FC) las preferencias del paciente (viacutea oral subcutaacutenea intravenosa) los efectos secundarios previsibles etc En la figura 3 se muestran posibles pautas de identificacioacuten y tratamiento del paciente con alto riesgo de fractura

Medidas no farmacoloacutegicas vaacutelidas para todos los pacientesEjercicio fiacutesico Es aconsejable que los pacientes con osteoporosis realicen ejercicio fiacutesico adecuado a su estado de salud siendo lo ideal caminar en llano al menos durante 1 hora diaria Realizado con asiduidad el ejercicio fiacutesico mejora la calidad de vida de los pacientes con osteoporosis particularmente en los dominios de funcioacuten fiacutesica dolor mejora la fuerza muscular y el equilibrio Existen estudios que demuestran que el ejercicio moderado reduce el riesgo de fractura de cadera (FC) pero este debe ser continuo porque el efecto beneficioso se pierde al suspender el mismo

Nutricioacuten En cualquier etapa de la vida una dieta equilibrada con una adecuada cantidad de calcio vitamina D y proteiacutenas contribuye a mantener un hueso sano y a reducir el riesgo de desarrollar osteoporosis y fracturas en edades maacutes avanzadas No existe ninguacuten argumento comprobado cientiacuteficamente que avale el eliminar sistemaacuteticamente de la dieta los productos laacutecteos Por el contrario de acuerdo con la National Osteoporosis Foundation (NOF) es recomendable la ingesta diaria de 1200 mg de calcio diarios en la mujer postmenopaacuteusica junto con 800-1000 UI de vitamina D Los productos laacutecteos constituyen la fuente maacutes sencilla y segura de obtener calcio Cuando sea posible una adecuada exposicioacuten al sol durante unos 10-15 minutos diariamente evitando las horas de maacutexima irradiacioacuten solar (antes de las 11 de la mantildeana o despueacutes de las 5 de la tarde) constituye la mejor manera de obtener vitamina D por medio de la piel

Cafeacute Se debe aconsejar a los pacientes que limiten el cafeacute a 1-2 al diacutea dado que varios estudios observacionales han mostrado una asociacioacuten entre el consumo de cafeiacutena y el riesgo de fracturas La ingesta de cafeacute produce un descenso en la absorcioacuten intestinal de calcio e incrementa su excrecioacuten urinaria Probablemente el efecto maacutes importante de las bebidas con cafeiacutena es que al reemplazar a la leche en la dieta puede contribuir a una menor ingesta global de calcio

Abandono del haacutebito tabaacutequico No solo los pacientes con osteoporosis deben hacerlo Dejar de fumar es probablemente la uacutenica norma sanitaria que es recomendable y aplicable a toda la poblacioacuten El uso del tabaco aumenta el riesgo de padecer osteoporosis y fracturas por fragilidad Asimismo debe moderarse el consumo de alcohol y detectarse los casos de alcoholismo

Prevencioacuten de las caiacutedas Las caiacutedas son la causa maacutes importante en la produccioacuten de las fracturas por fragilidad A su vez los factores de riesgo relacionados con las caiacutedas se muestran en la tabla 1 Es prioritario actuar sobre estos factores cuando pueda hacerse

• Medidas farmacoloacutegicas
• Faacutermacos aprobados para el tratamiento de la osteoporosis
• • Moduladores selectivos de los receptores estrogeacutenicos
  • • Faacutermacos praacutecticamente abandonados para el tratamiento de la osteoporosis
    • Medidas no farmacoloacutegicas vaacutelidas para todos los pacientes

suplemento de vitamina D que tiene 70 mg de ALN y 2800 UI de vitamina D ALN reduce el riesgo de fractura vertebral (FV) no vertebral (FNV) y FC en mujeres afectas de osteoporosis postmenopaacuteusica Aunque existen estudios de eficacia en la prevencioacuten y tratamiento de la osteoporosis esteroidea y en el varoacuten en Espantildea ALN no tiene aprobada esta indicacioacuten

ALN es un faacutermaco seguro Entre los efectos secundarios maacutes comuacutenmente observados con su uso figuran los gastrointestinales sensacioacuten de ardor o quemazoacuten retroesternal disconfort y dolor abdominal Rara vez se han descrito erosiones esofaacutegicas ulceras o sangrados gastrointestinales sobre todo con la ingesta semanal del faacutermaco Los efectos secundarios serios se han descrito en 110000 pacientes y habitualmente se deben a errores en la forma de tomar el faacutermaco por parte del paciente

ALN se ha estudiado en ensayos cliacutenicos de hasta 10 anos de duracioacuten Su eficacia y seguridad no se conoce por encima de este periodo Cuando se suspende ALN existe un cierto efecto residual que ha permitido sugerir el concepto de vacaciones terapeacuteuticas es decir suspender la administracioacuten de ALN durante 1-2 anos despueacutes de 4-5 antildeos de tratamiento continuado con cierta eficacia antifracturaria

Risedronato

RIS estaacute aprobado en Espantildea para la prevencioacuten y tratamiento tanto de la osteoporosis postmenopaacuteusica como de la osteoporosis esteroidea y del varoacuten Inicialmente se administraba en comprimidos de 5 mg diarios Posteriormente se desarrolloacute una presentacioacuten semanal de 35 mg y por uacuteltimo puede tomarse en un solo comprimido al mes de 75 mg durante 2 diacuteas consecutivos RIS reduce el riesgo de FV FNV y FC y es un faacutermaco seguro Los efectos secundarios son similares a los descritos para ALN Existen estudios con RIS de hasta 7 antildeos de duracioacuten habieacutendose aceptado su eficacia y seguridad hasta 9 antildeos con algunos datos cliacutenicos Una vez suspendida la administracioacuten RIS no se observa una aceleracioacuten en la perdida de hueso aunque dicha perdida existe47 Tras 3 antildeos de tratamiento con RIS parece existir una conservacioacuten en la reduccioacuten del riesgo de fractura de 1 ano que permitiriacutea suspender su administracioacuten durante este tiempo para volver a reintroducirlo entonces ante el incremento habitualmente observado en los marcadores de remodelado oacuteseo

Ibandronato

IBN estaacute aprobado en Espantildea para el tratamiento de la osteoporosis postmenopaacuteusica Se administra en comprimidos de 150 mg en una uacutenica toma mensual IBN reduce el riesgo de FV No existen estudios prospectivos que demuestren una reduccioacuten del riesgo de FNV o de FC IBN es un faacutermaco seguro Los efectos secundarios son similares a los descritos para ALN

Los estudios disponibles con IBN se limitan a 3 antildeos de duracioacuten No disponemos de datos sobre seguridad ni eficacia a partir de este periodo y tampoco se han publicado estudios referentes a los efectos observados en el hueso al suspender el faacutermaco

Zoledronato

Zoledronato (ZOL) estaacute aprobado en Espantildea para el tratamiento de la osteoporosis postmenopaacuteusica y para el tratamiento tanto de la osteoporosis postmenopaacuteusica como de la osteoporosis esteroidea y del varoacuten Se administra por viacutea intravenosa 5 mg en una infusioacuten a pasar en 15 minutos una vez al antildeo ZOL reduce el riesgo de FV FNV y FC asiacute como de segunda FC Asimismo reduce la mortalidad en estos pacientes

ZOL es un faacutermaco seguro En cuanto a sus efectos secundarios hasta el 30 de los pacientes que reciben su primera dosis pueden presentar una reaccioacuten de fase aguda consistente en fiebre dolores musculares malestar general etc que puede durar varios diacuteas y que por lo general suele ceder con la toma de paracetamol En las siguientes dosis el porcentaje de reacciones disminuye al 2

La osteonecrosis de maxilares (ONM) es una complicacioacuten que se ha asociado a la utilizacioacuten de ZOL pero solo en aquellos pacientes tratados con neoplasias en los que se utilizan dosis mucho maacutes elevadas que las requeridas para la osteoporosis Administrando correctamente 5 mg de ZOL una vez al antildeo no se ha descrito un mayor riesgo de ONM

Existen estudios publicados de seguimiento con ZOL de hasta 6 antildeos en los que se ha observado que las pacientes que continuaban con ZOL durante 6 antildeos teniacutean menos FV que aquellas que habiacutean suspendido el mismo

Moduladores selectivos de los receptores estrogeacutenicosRaloxifeno

Raloxifeno (RLX) se ha aprobado en Espantildea para la prevencioacuten y tratamiento de la osteoporosis postmenopaacuteusica Se administra en dosis de 60 mg diarios por viacutea oral que puede tomarse con o sin comidas RLX reduce el riesgo de FV56 pero no se ha demostrado su eficacia en la reduccioacuten del riesgo de FNV o de FC

Entre sus efectos secundarios destacan el incremento del riesgo de enfermedad tromboemboacutelica venosa aproximadamente triplicaacutendolo con respecto a los controles aunque el riesgo absoluto es bajo3 Por otra parte el 10 de las pacientes que toman RLX experimentan sintomatologiacutea climateacuterica sobre todo sofocos y sudoracioacuten nocturna asiacute como calambres en las piernas

Se ha establecido la eficacia de RLX en estudios de hasta 4 antildeos de seguimiento y de seguridad hasta 8 antildeos Cuando se suspende RLX los efectos beneficiosos se pierden raacutepidamente en 1-2 antildeos RLX tiene un efecto extraesqueletico muy beneficioso pues reduce el riesgo de cancer de mama En el estudio de referencia MORE con un seguimiento a 3 antildeos esta reduccioacuten fue del 76 60 Sin embargo no tiene indicacioacuten aprobada ni para la prevencioacuten ni para el tratamiento de esta enfermedad

Bazedoxifeno

Bazedoxifeno (BZD) se ha aprobado en Espantildea para la prevencioacuten y tratamiento de la osteoporosis postmenopaacuteusica Se administra en dosis de 60 mg diarios por viacutea oral que puede tomarse con o sin comidas

BZD reduce el riesgo de FV61 asiacute como de FNV en un subgrupo de mujeres con alto riesgo de fractura Los efectos secundarios de aumento del riesgo de enfermedad tromboemboacutelica venosa sintomatologiacutea climateacuterica y calambres en las extremidades son similares a los descritos con RLX

Se ha establecido la eficacia con BZD con estudios de 5 antildeos de seguimiento y de seguridad con seguimiento de hasta 7 antildeos

Teriparatida (PTH 1-34)

Teriparatida (PTH 1-34) estaacute aprobada en Espantildea para el tratamiento de la osteoporosis postmenopaacuteusica en la osteoporosis esteroidea y la osteoporosis en el varoacuten en pacientes con alto riesgo de fractura Teriparatida se administra por viacutea subcutaacutenea en dosis de 20 1048619g diarias Se ha demostrado que reduce el riesgo de FV y FNV64 y tiene aprobada su indicacioacuten en el tratamiento de la osteoporosis esteroidea y del varoacuten Es el uacutenico faacutermaco exclusivamente anaboacutelico disponible en la actualidad en Espantildea y su utilizacioacuten continua produce un incremento muy importante en la DMO de la columna lumbar Entre sus efectos secundarios se han descrito nauseas hipotensioacuten ortostaacutetica y calambres en las piernas Tambieacuten hipercalcemia que suele ser leve Son efectos secundarios transitorios que no obligan a suspender el tratamiento por lo general

La duracioacuten del tratamiento con teriparatida estaacute limitada a 24 meses Cuando se suspende se observa un raacutepido descenso de la DMO en el antildeo siguiente aunque el efecto antifracturario se mantiene durante 1-2 antildeos maacutes La administracioacuten de ALN despueacutes de teriparatida previene estaacute perdida de masa oacutesea y en algunos casos ha producido un incremento adicional de la misma

Denosumab

Denosumab (DNS) es un anticuerpo monoclonal humano contra el RANKL que reduce la diferenciacioacuten de las ceacutelulas precursoras de osteoclastos en sus formas maduras En nuestro paiacutes estaacute aprobado para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres postmenopaacuteusicas con riesgo elevado de fracturas

Asimismo tiene indicacioacuten en el tratamiento de la peacuterdida oacutesea asociada con la supresioacuten hormonal en hombres con cancer de proacutestata con riesgo elevado de fracturas para la osteoporosis esteroidea y la osteoporosis en el varoacuten Se utiliza en dosis de 60 mg por viacutea subcutaacutenea cada 6 meses

DNS reduce el riesgo de FV FNVy de FC y se han publicado estudios de seguimiento de hasta 8 antildeos DNS es un faacutermaco seguro y los estudios publicados sobre sus efectos secundarios son de hasta 6 antildeos de duracioacuten Raramente pueden observarse infecciones graves incluidas infecciones cutaacuteneas asiacute como dermatitis eczema y erupciones cutaacuteneas Tambieacuten se han descrito casos aislados de necrosis de maxilares Cuando se suspende DNS la DMO disminuye en el periodo 2 antildeos hasta volver los valores basales

Faacutermacos de accioacuten dual

Ranelato de estroncio

Ranelato de estroncio (RES) es un faacutermaco de accioacuten dual (anabolizante y antirresortiva) utilizado en el tratamiento de la osteoporosis severa en mujeres postmenopaacuteusicas y en varonesNo tiene indicacioacuten en la osteoporosis esteroidea Se ha establecido su eficacia en la reduccioacuten del riesgo de FV y FNV en estudios realizados a 5 antildeos En un post-hoc se comproboacute tambieacuten la reduccioacuten del riesgo de FC74 RES es uno de los faacutermacos que maacutes estudios tiene efectuados en diferentes poblaciones desde prevencioacuten en osteopenia hasta mujeres de maacutes de 80 antildeos incluyendo pacientes con y sin FV varones y mujeres

El RES se administra por viacutea oral en dosis de 2 g diarios separadas de las comidas Entre los efectos secundarios maacutes frecuentes figuran las molestias digestivas nauseas dolor abdominal y diarrea Disponemos de estudios de seguimiento a 8 antildeos pero recientemente la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) publico una nota informativa en la

que indicaba que ldquoEl Comiteacute para la Evaluacioacuten de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) ha recomendado la revisioacuten del balance beneficio-riesgo de ranelato de estroncio asiacute como no utilizar este medicamento en pacientes con alto riesgo de cardiopatiacutea isqueacutemicardquo restringiendo su uso a hospitales

Faacutermacos praacutecticamente abandonados para el tratamiento de la osteoporosisEtidronato fue el primer BF sobre el que se publicaron resultados que mostraban una reduccioacuten del riesgo de FV Su incomoda forma de administracioacuten en ciclos (400 mg diarios durante 2 semanas seguidos de 74 diacuteas de descanso y repetir) junto con el hecho de que solo reduciacutea el riesgo de FV condujo a su abandono en la praacutectica cliacutenica en la actualidad

Calcitonina fue un faacutermaco muy utilizado en el tratamiento de la osteoporosis en la deacutecada de los 90 Se administra por viacutea nasal en dosis de 400 UI diarias y reduce el riesgo de FV en mujeres postmenopausicas78 Tiene un afecto analgeacutesico antildeadido que condiciono su utilizacioacuten inadecuada en el pasado en muchas ocasiones Algunos estudios que sugieren la posibilidad de una asociacioacuten entre el uso de CT y el riesgo de desarrollar cancer sobre todo de prostata y la necesidad de reevaluar a los pacientes que ya esteacuten en tratamiento con este faacutermaco

PTH 1-84 aprobada para su utilizacioacuten en el tratamiento de la osteoporosis esteroidea en pacientes con elevado riesgo de fractura Ha demostrado su eficacia en la reduccioacuten del riesgo de FV Sorprendentemente y sin explicacioacuten plausible alguna dejo de comercializarse en nuestro paiacutes hace unos 2 antildeos en nuestra opinioacuten por motivos puramente comerciales

Estroacutegenos se utilizaron durante muchos antildeos como tratamiento de los signos y siacutentomas del deacuteficit estrogeacutenicos debido a la menopausia natural o provocada quiruacutergicamente por ejemplo los sofocos la sudoracioacuten nocturna o los trastornos urogenitales Varios estudios han demostrado un riesgo de complicaciones cardiovasculares fenoacutemenos tromboemboacutelicos y un aumento del riesgo de cancer de mama que han llevado a desaconsejar su empleo tanto en la prevencioacuten como en el tratamiento de la osteoporosis dado que los beneficios no superaban globalmente al riesgo de su uso

Faacutermacos sin indicacioacuten

Existen otros faacutermacos como pamidronato neridronato clodronato o tibolona que han demostrado en algunos estudios su eficacia en la reduccioacuten del riesgo de fractura por fragilidad pero que no tienen indicacioacuten aprobada en nuestro paiacutes para la prevencioacuten o tratamiento de la osteoporosis Por otra parte los resultados observados en los estudios publicados no parecen ser superiores a los obtenidos con otros faacutermacos ya aprobados y ampliamente utilizados

Vertebroplastia y cifoplastia

La inyeccioacuten de cemento en un cuerpo vertebral fracturado directamente (vertebroplastia) o precedido de la utilizacioacuten de un baloacuten inflable (cifoplastia) puede producir alivio del dolor vertebral cuando este continua despueacutes de 2-3 semanas de la fase aguda y tras haber seguido un correcto tratamiento analgesico2 Estas teacutecnicas quiruacutergicas costosas y que precisan ingreso hospitalario se restringen a pacientes con 1-2 FV

iquestEs necesario limitar en el tiempo el tratamiento con un faacutermaco

Sobre este particular existe una notable controversia en la actualidad Por una parte la osteoporosis es una enfermedad que no se cura y con el paso del tiempo el paciente tiene loacutegicamente maacutes edad y con ello mayor riesgo de sufrir una fractura Ademaacutes el efecto beneficioso sobre el hueso de todos los faacutermacos que no son BF desaparece al poco tiempo de suspenderlos Aunque los BF parecen tener un cierto efecto residual este no estaacute suficientemente documentado y no se observa sobre todas las fracturas

Por otra parte los estudios de referencia efectuados con los diferentes faacutermacos tienen una duracioacuten de entre 3-5 antildeos siendo escasas las prolongaciones maacutes allaacute de estos periodos y no disponemos de datos sobre su eficacia36 No sabemos con exactitud si los faacutermacos son seguros a largo plazo maacutexime cuando se empiezan a publicar complicaciones como las fracturas diafisarias o la ONM aparentemente relacionadas con el tratamiento prolongado con los faacutermacos antirresortivos Por ello la mayor parte de las guiacuteas terapeacuteuticas sobre osteoporosis recomiendan la valoracioacuten de nuevo del paciente una vez transcurridos 5 antildeos y en funcioacuten del riesgo de fractura que presente en ese momento continuar con el tratamiento o suspender el mismo en lo que se ha dado por llamar ldquovacaciones terapeacuteuticasrdquo Sin embargo no existe acuerdo al respecto

Combinacioacuten de faacutermacos

Administracioacuten simultaacutenea de dos faacutermacos

La praacutectica totalidad de estudios de que disponemos han utilizado un solo faacutermaco combinado uacutenicamente con calcio y vitamina D En el caso de los faacutermacos antirresortivos no existen estudios prospectivos correctamente realizados que indiquen un beneficio adicional a la monoterapia ademaacutes de incrementar el costo del tratamiento y probablemente el riesgo de presentar efectos secundarios No obstante en los uacuteltimos antildeos se estaacute investigando la posibilidad de utilizar conjuntamente un faacutermaco anabolizante concretamente teriparatida con un antirresortivo RLX88 AL89-91 o ZOL92 Los resultados han sido discrepantes pero curiosamente la utilizacioacuten simultanea de teriparatida y DNS siendo este tambieacuten un faacutermaco antirresortivo produce unos incrementos en la DMO muy superiores a los observados con los 2 faacutermacos por separado tanto en la columna lumbar como en la cadera Hasta disponer de maacutes datos sobre la reduccioacuten del riesgo de fractura y la pertinente aprobacioacuten de la indicacioacuten la combinacioacuten de dos faacutermacos ya sean dos antirresortivos o un anabolizante con un antirresortivo no estaacute recomendada

Terapia secuencial

Puesto que el tratamiento de la osteoporosis debe en principio establecerse muy a largo plazo en los uacuteltimos antildeos se estaacute desarrollando la tendencia a programar el tratamiento farmacoloacutegico de esta enfermedad combinando varios faacutermacos secuencialmente en el tiempo (no conjuntamente)

Existen algunos estudios efectuados con combinacioacuten secuencial de faacutermacos PTH 1-34 con BF95-98 PTH 1-34 con RLX1797-100 PTH 1-84 con BF101 BF y DNS102 etc Sin embargo ninguna guiacutea cliacutenica ha establecido las pautas a seguir en el tratamiento secuencial de la osteoporosis si es que este estaacute indicado No obstante y a nivel personal consideramos esta posibilidad como muy interesante y con posibilidades de futuro Asiacute dependiendo del riesgo de fractura podriacuteamos considerar aconsejable en un extremo en una paciente con osteoporosis densitomeacutetrica sin fracturas comenzar con un modulador selectivo de los receptores estrogeacutenicos (SERM) durante 5 antildeos para continuar con un BF otros 5 antildeos o con

DNS durante 8 antildeos En una paciente con elevado riesgo de fractura y FV alternativamente podriacutea comenzarse con PTH 1-34 durante 2 antildeos continuar con DNS durante 8 antildeos o un BF durante otros 5 antildeos

iquestA quieacuten tratar y con queacute

El objetivo fundamental en la prevencioacuten y tratamiento de la osteoporosis es evitar la aparicioacuten de las fracturas por fragilidad Por ello en lo que respecta a la prevencioacuten puede realizarse en toda la poblacioacuten aplicando la base de la piraacutemide (fig 2) y adecuaacutendola a las circunstancias particulares de cada persona dieta equilibrada con abundante cantidad de laacutecteos con poca grasa ejercicio fiacutesico adecuado a su estado fiacutesico eliminar el tabaco moderar el consumo de alcohol y cafeiacutena tomar el sol 10 minutos diarios en horas que no sean de maacutexima insolacioacuten etc En lo que respecta al tratamiento ademaacutes de las medidas anteriores es necesario administrar un suplemento de calcio y vitamina D en todos los casos ya que sin excepcioacuten todos los estudios de referencia realizados con faacutermacos que han demostrado reduccioacuten del riesgo de

fractura se han efectuado administrando dicho suplemento Es necesario tratar a todas las pacientes que tengan un riesgo elevado de fractura Y llegados a este punto nos encontramos con la dificultad de definir inequiacutevocamente como se establece el concepto de ldquoriesgo alto de fracturardquo De una manera quizaacute excesivamente simplista aunque aceptada por la comunidad cientiacutefica podriacuteamos aceptar como riesgo elevado aplicando la escala de riesgo FRAX un valor superior al 20 para el riesgo de cualquier fractura (major) a 10 antildeos y del 3 para la de cadera

Baacutesicamente deberiacuteamos centrar nuestra atencioacuten en identificar a los pacientes ya fracturados y que no estaacuten tratados los cuales desgraciadamente constituyen una parte muy importante de ellos especialmente entre aquellos que han sufrido una FC Con respecto a la eleccioacuten del faacutermaco deben tenerse en cuenta varios factores como la edad (a mayor edad maacutes riesgo de FC) las preferencias del paciente (viacutea oral subcutaacutenea intravenosa) los efectos secundarios previsibles etc En la figura 3 se muestran posibles pautas de identificacioacuten y tratamiento del paciente con alto riesgo de fractura

Medidas no farmacoloacutegicas vaacutelidas para todos los pacientesEjercicio fiacutesico Es aconsejable que los pacientes con osteoporosis realicen ejercicio fiacutesico adecuado a su estado de salud siendo lo ideal caminar en llano al menos durante 1 hora diaria Realizado con asiduidad el ejercicio fiacutesico mejora la calidad de vida de los pacientes con osteoporosis particularmente en los dominios de funcioacuten fiacutesica dolor mejora la fuerza muscular y el equilibrio Existen estudios que demuestran que el ejercicio moderado reduce el riesgo de fractura de cadera (FC) pero este debe ser continuo porque el efecto beneficioso se pierde al suspender el mismo

Nutricioacuten En cualquier etapa de la vida una dieta equilibrada con una adecuada cantidad de calcio vitamina D y proteiacutenas contribuye a mantener un hueso sano y a reducir el riesgo de desarrollar osteoporosis y fracturas en edades maacutes avanzadas No existe ninguacuten argumento comprobado cientiacuteficamente que avale el eliminar sistemaacuteticamente de la dieta los productos laacutecteos Por el contrario de acuerdo con la National Osteoporosis Foundation (NOF) es recomendable la ingesta diaria de 1200 mg de calcio diarios en la mujer postmenopaacuteusica junto con 800-1000 UI de vitamina D Los productos laacutecteos constituyen la fuente maacutes sencilla y segura de obtener calcio Cuando sea posible una adecuada exposicioacuten al sol durante unos 10-15 minutos diariamente evitando las horas de maacutexima irradiacioacuten solar (antes de las 11 de la mantildeana o despueacutes de las 5 de la tarde) constituye la mejor manera de obtener vitamina D por medio de la piel

Cafeacute Se debe aconsejar a los pacientes que limiten el cafeacute a 1-2 al diacutea dado que varios estudios observacionales han mostrado una asociacioacuten entre el consumo de cafeiacutena y el riesgo de fracturas La ingesta de cafeacute produce un descenso en la absorcioacuten intestinal de calcio e incrementa su excrecioacuten urinaria Probablemente el efecto maacutes importante de las bebidas con cafeiacutena es que al reemplazar a la leche en la dieta puede contribuir a una menor ingesta global de calcio

Abandono del haacutebito tabaacutequico No solo los pacientes con osteoporosis deben hacerlo Dejar de fumar es probablemente la uacutenica norma sanitaria que es recomendable y aplicable a toda la poblacioacuten El uso del tabaco aumenta el riesgo de padecer osteoporosis y fracturas por fragilidad Asimismo debe moderarse el consumo de alcohol y detectarse los casos de alcoholismo

Prevencioacuten de las caiacutedas Las caiacutedas son la causa maacutes importante en la produccioacuten de las fracturas por fragilidad A su vez los factores de riesgo relacionados con las caiacutedas se muestran en la tabla 1 Es prioritario actuar sobre estos factores cuando pueda hacerse

• Medidas farmacoloacutegicas
• Faacutermacos aprobados para el tratamiento de la osteoporosis
• • Moduladores selectivos de los receptores estrogeacutenicos
  • • Faacutermacos praacutecticamente abandonados para el tratamiento de la osteoporosis
    • Medidas no farmacoloacutegicas vaacutelidas para todos los pacientes

ZOL es un faacutermaco seguro En cuanto a sus efectos secundarios hasta el 30 de los pacientes que reciben su primera dosis pueden presentar una reaccioacuten de fase aguda consistente en fiebre dolores musculares malestar general etc que puede durar varios diacuteas y que por lo general suele ceder con la toma de paracetamol En las siguientes dosis el porcentaje de reacciones disminuye al 2

La osteonecrosis de maxilares (ONM) es una complicacioacuten que se ha asociado a la utilizacioacuten de ZOL pero solo en aquellos pacientes tratados con neoplasias en los que se utilizan dosis mucho maacutes elevadas que las requeridas para la osteoporosis Administrando correctamente 5 mg de ZOL una vez al antildeo no se ha descrito un mayor riesgo de ONM

Existen estudios publicados de seguimiento con ZOL de hasta 6 antildeos en los que se ha observado que las pacientes que continuaban con ZOL durante 6 antildeos teniacutean menos FV que aquellas que habiacutean suspendido el mismo

Moduladores selectivos de los receptores estrogeacutenicosRaloxifeno

Raloxifeno (RLX) se ha aprobado en Espantildea para la prevencioacuten y tratamiento de la osteoporosis postmenopaacuteusica Se administra en dosis de 60 mg diarios por viacutea oral que puede tomarse con o sin comidas RLX reduce el riesgo de FV56 pero no se ha demostrado su eficacia en la reduccioacuten del riesgo de FNV o de FC

Entre sus efectos secundarios destacan el incremento del riesgo de enfermedad tromboemboacutelica venosa aproximadamente triplicaacutendolo con respecto a los controles aunque el riesgo absoluto es bajo3 Por otra parte el 10 de las pacientes que toman RLX experimentan sintomatologiacutea climateacuterica sobre todo sofocos y sudoracioacuten nocturna asiacute como calambres en las piernas

Se ha establecido la eficacia de RLX en estudios de hasta 4 antildeos de seguimiento y de seguridad hasta 8 antildeos Cuando se suspende RLX los efectos beneficiosos se pierden raacutepidamente en 1-2 antildeos RLX tiene un efecto extraesqueletico muy beneficioso pues reduce el riesgo de cancer de mama En el estudio de referencia MORE con un seguimiento a 3 antildeos esta reduccioacuten fue del 76 60 Sin embargo no tiene indicacioacuten aprobada ni para la prevencioacuten ni para el tratamiento de esta enfermedad

Bazedoxifeno

Bazedoxifeno (BZD) se ha aprobado en Espantildea para la prevencioacuten y tratamiento de la osteoporosis postmenopaacuteusica Se administra en dosis de 60 mg diarios por viacutea oral que puede tomarse con o sin comidas

BZD reduce el riesgo de FV61 asiacute como de FNV en un subgrupo de mujeres con alto riesgo de fractura Los efectos secundarios de aumento del riesgo de enfermedad tromboemboacutelica venosa sintomatologiacutea climateacuterica y calambres en las extremidades son similares a los descritos con RLX

Se ha establecido la eficacia con BZD con estudios de 5 antildeos de seguimiento y de seguridad con seguimiento de hasta 7 antildeos

Teriparatida (PTH 1-34)

Teriparatida (PTH 1-34) estaacute aprobada en Espantildea para el tratamiento de la osteoporosis postmenopaacuteusica en la osteoporosis esteroidea y la osteoporosis en el varoacuten en pacientes con alto riesgo de fractura Teriparatida se administra por viacutea subcutaacutenea en dosis de 20 1048619g diarias Se ha demostrado que reduce el riesgo de FV y FNV64 y tiene aprobada su indicacioacuten en el tratamiento de la osteoporosis esteroidea y del varoacuten Es el uacutenico faacutermaco exclusivamente anaboacutelico disponible en la actualidad en Espantildea y su utilizacioacuten continua produce un incremento muy importante en la DMO de la columna lumbar Entre sus efectos secundarios se han descrito nauseas hipotensioacuten ortostaacutetica y calambres en las piernas Tambieacuten hipercalcemia que suele ser leve Son efectos secundarios transitorios que no obligan a suspender el tratamiento por lo general

La duracioacuten del tratamiento con teriparatida estaacute limitada a 24 meses Cuando se suspende se observa un raacutepido descenso de la DMO en el antildeo siguiente aunque el efecto antifracturario se mantiene durante 1-2 antildeos maacutes La administracioacuten de ALN despueacutes de teriparatida previene estaacute perdida de masa oacutesea y en algunos casos ha producido un incremento adicional de la misma

Denosumab

Denosumab (DNS) es un anticuerpo monoclonal humano contra el RANKL que reduce la diferenciacioacuten de las ceacutelulas precursoras de osteoclastos en sus formas maduras En nuestro paiacutes estaacute aprobado para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres postmenopaacuteusicas con riesgo elevado de fracturas

Asimismo tiene indicacioacuten en el tratamiento de la peacuterdida oacutesea asociada con la supresioacuten hormonal en hombres con cancer de proacutestata con riesgo elevado de fracturas para la osteoporosis esteroidea y la osteoporosis en el varoacuten Se utiliza en dosis de 60 mg por viacutea subcutaacutenea cada 6 meses

DNS reduce el riesgo de FV FNVy de FC y se han publicado estudios de seguimiento de hasta 8 antildeos DNS es un faacutermaco seguro y los estudios publicados sobre sus efectos secundarios son de hasta 6 antildeos de duracioacuten Raramente pueden observarse infecciones graves incluidas infecciones cutaacuteneas asiacute como dermatitis eczema y erupciones cutaacuteneas Tambieacuten se han descrito casos aislados de necrosis de maxilares Cuando se suspende DNS la DMO disminuye en el periodo 2 antildeos hasta volver los valores basales

Faacutermacos de accioacuten dual

Ranelato de estroncio

Ranelato de estroncio (RES) es un faacutermaco de accioacuten dual (anabolizante y antirresortiva) utilizado en el tratamiento de la osteoporosis severa en mujeres postmenopaacuteusicas y en varonesNo tiene indicacioacuten en la osteoporosis esteroidea Se ha establecido su eficacia en la reduccioacuten del riesgo de FV y FNV en estudios realizados a 5 antildeos En un post-hoc se comproboacute tambieacuten la reduccioacuten del riesgo de FC74 RES es uno de los faacutermacos que maacutes estudios tiene efectuados en diferentes poblaciones desde prevencioacuten en osteopenia hasta mujeres de maacutes de 80 antildeos incluyendo pacientes con y sin FV varones y mujeres

El RES se administra por viacutea oral en dosis de 2 g diarios separadas de las comidas Entre los efectos secundarios maacutes frecuentes figuran las molestias digestivas nauseas dolor abdominal y diarrea Disponemos de estudios de seguimiento a 8 antildeos pero recientemente la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) publico una nota informativa en la

que indicaba que ldquoEl Comiteacute para la Evaluacioacuten de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) ha recomendado la revisioacuten del balance beneficio-riesgo de ranelato de estroncio asiacute como no utilizar este medicamento en pacientes con alto riesgo de cardiopatiacutea isqueacutemicardquo restringiendo su uso a hospitales

Faacutermacos praacutecticamente abandonados para el tratamiento de la osteoporosisEtidronato fue el primer BF sobre el que se publicaron resultados que mostraban una reduccioacuten del riesgo de FV Su incomoda forma de administracioacuten en ciclos (400 mg diarios durante 2 semanas seguidos de 74 diacuteas de descanso y repetir) junto con el hecho de que solo reduciacutea el riesgo de FV condujo a su abandono en la praacutectica cliacutenica en la actualidad

Calcitonina fue un faacutermaco muy utilizado en el tratamiento de la osteoporosis en la deacutecada de los 90 Se administra por viacutea nasal en dosis de 400 UI diarias y reduce el riesgo de FV en mujeres postmenopausicas78 Tiene un afecto analgeacutesico antildeadido que condiciono su utilizacioacuten inadecuada en el pasado en muchas ocasiones Algunos estudios que sugieren la posibilidad de una asociacioacuten entre el uso de CT y el riesgo de desarrollar cancer sobre todo de prostata y la necesidad de reevaluar a los pacientes que ya esteacuten en tratamiento con este faacutermaco

PTH 1-84 aprobada para su utilizacioacuten en el tratamiento de la osteoporosis esteroidea en pacientes con elevado riesgo de fractura Ha demostrado su eficacia en la reduccioacuten del riesgo de FV Sorprendentemente y sin explicacioacuten plausible alguna dejo de comercializarse en nuestro paiacutes hace unos 2 antildeos en nuestra opinioacuten por motivos puramente comerciales

Estroacutegenos se utilizaron durante muchos antildeos como tratamiento de los signos y siacutentomas del deacuteficit estrogeacutenicos debido a la menopausia natural o provocada quiruacutergicamente por ejemplo los sofocos la sudoracioacuten nocturna o los trastornos urogenitales Varios estudios han demostrado un riesgo de complicaciones cardiovasculares fenoacutemenos tromboemboacutelicos y un aumento del riesgo de cancer de mama que han llevado a desaconsejar su empleo tanto en la prevencioacuten como en el tratamiento de la osteoporosis dado que los beneficios no superaban globalmente al riesgo de su uso

Faacutermacos sin indicacioacuten

Existen otros faacutermacos como pamidronato neridronato clodronato o tibolona que han demostrado en algunos estudios su eficacia en la reduccioacuten del riesgo de fractura por fragilidad pero que no tienen indicacioacuten aprobada en nuestro paiacutes para la prevencioacuten o tratamiento de la osteoporosis Por otra parte los resultados observados en los estudios publicados no parecen ser superiores a los obtenidos con otros faacutermacos ya aprobados y ampliamente utilizados

Vertebroplastia y cifoplastia

La inyeccioacuten de cemento en un cuerpo vertebral fracturado directamente (vertebroplastia) o precedido de la utilizacioacuten de un baloacuten inflable (cifoplastia) puede producir alivio del dolor vertebral cuando este continua despueacutes de 2-3 semanas de la fase aguda y tras haber seguido un correcto tratamiento analgesico2 Estas teacutecnicas quiruacutergicas costosas y que precisan ingreso hospitalario se restringen a pacientes con 1-2 FV

iquestEs necesario limitar en el tiempo el tratamiento con un faacutermaco

Sobre este particular existe una notable controversia en la actualidad Por una parte la osteoporosis es una enfermedad que no se cura y con el paso del tiempo el paciente tiene loacutegicamente maacutes edad y con ello mayor riesgo de sufrir una fractura Ademaacutes el efecto beneficioso sobre el hueso de todos los faacutermacos que no son BF desaparece al poco tiempo de suspenderlos Aunque los BF parecen tener un cierto efecto residual este no estaacute suficientemente documentado y no se observa sobre todas las fracturas

Por otra parte los estudios de referencia efectuados con los diferentes faacutermacos tienen una duracioacuten de entre 3-5 antildeos siendo escasas las prolongaciones maacutes allaacute de estos periodos y no disponemos de datos sobre su eficacia36 No sabemos con exactitud si los faacutermacos son seguros a largo plazo maacutexime cuando se empiezan a publicar complicaciones como las fracturas diafisarias o la ONM aparentemente relacionadas con el tratamiento prolongado con los faacutermacos antirresortivos Por ello la mayor parte de las guiacuteas terapeacuteuticas sobre osteoporosis recomiendan la valoracioacuten de nuevo del paciente una vez transcurridos 5 antildeos y en funcioacuten del riesgo de fractura que presente en ese momento continuar con el tratamiento o suspender el mismo en lo que se ha dado por llamar ldquovacaciones terapeacuteuticasrdquo Sin embargo no existe acuerdo al respecto

Combinacioacuten de faacutermacos

Administracioacuten simultaacutenea de dos faacutermacos

La praacutectica totalidad de estudios de que disponemos han utilizado un solo faacutermaco combinado uacutenicamente con calcio y vitamina D En el caso de los faacutermacos antirresortivos no existen estudios prospectivos correctamente realizados que indiquen un beneficio adicional a la monoterapia ademaacutes de incrementar el costo del tratamiento y probablemente el riesgo de presentar efectos secundarios No obstante en los uacuteltimos antildeos se estaacute investigando la posibilidad de utilizar conjuntamente un faacutermaco anabolizante concretamente teriparatida con un antirresortivo RLX88 AL89-91 o ZOL92 Los resultados han sido discrepantes pero curiosamente la utilizacioacuten simultanea de teriparatida y DNS siendo este tambieacuten un faacutermaco antirresortivo produce unos incrementos en la DMO muy superiores a los observados con los 2 faacutermacos por separado tanto en la columna lumbar como en la cadera Hasta disponer de maacutes datos sobre la reduccioacuten del riesgo de fractura y la pertinente aprobacioacuten de la indicacioacuten la combinacioacuten de dos faacutermacos ya sean dos antirresortivos o un anabolizante con un antirresortivo no estaacute recomendada

Terapia secuencial

Puesto que el tratamiento de la osteoporosis debe en principio establecerse muy a largo plazo en los uacuteltimos antildeos se estaacute desarrollando la tendencia a programar el tratamiento farmacoloacutegico de esta enfermedad combinando varios faacutermacos secuencialmente en el tiempo (no conjuntamente)

Existen algunos estudios efectuados con combinacioacuten secuencial de faacutermacos PTH 1-34 con BF95-98 PTH 1-34 con RLX1797-100 PTH 1-84 con BF101 BF y DNS102 etc Sin embargo ninguna guiacutea cliacutenica ha establecido las pautas a seguir en el tratamiento secuencial de la osteoporosis si es que este estaacute indicado No obstante y a nivel personal consideramos esta posibilidad como muy interesante y con posibilidades de futuro Asiacute dependiendo del riesgo de fractura podriacuteamos considerar aconsejable en un extremo en una paciente con osteoporosis densitomeacutetrica sin fracturas comenzar con un modulador selectivo de los receptores estrogeacutenicos (SERM) durante 5 antildeos para continuar con un BF otros 5 antildeos o con

DNS durante 8 antildeos En una paciente con elevado riesgo de fractura y FV alternativamente podriacutea comenzarse con PTH 1-34 durante 2 antildeos continuar con DNS durante 8 antildeos o un BF durante otros 5 antildeos

iquestA quieacuten tratar y con queacute

El objetivo fundamental en la prevencioacuten y tratamiento de la osteoporosis es evitar la aparicioacuten de las fracturas por fragilidad Por ello en lo que respecta a la prevencioacuten puede realizarse en toda la poblacioacuten aplicando la base de la piraacutemide (fig 2) y adecuaacutendola a las circunstancias particulares de cada persona dieta equilibrada con abundante cantidad de laacutecteos con poca grasa ejercicio fiacutesico adecuado a su estado fiacutesico eliminar el tabaco moderar el consumo de alcohol y cafeiacutena tomar el sol 10 minutos diarios en horas que no sean de maacutexima insolacioacuten etc En lo que respecta al tratamiento ademaacutes de las medidas anteriores es necesario administrar un suplemento de calcio y vitamina D en todos los casos ya que sin excepcioacuten todos los estudios de referencia realizados con faacutermacos que han demostrado reduccioacuten del riesgo de

fractura se han efectuado administrando dicho suplemento Es necesario tratar a todas las pacientes que tengan un riesgo elevado de fractura Y llegados a este punto nos encontramos con la dificultad de definir inequiacutevocamente como se establece el concepto de ldquoriesgo alto de fracturardquo De una manera quizaacute excesivamente simplista aunque aceptada por la comunidad cientiacutefica podriacuteamos aceptar como riesgo elevado aplicando la escala de riesgo FRAX un valor superior al 20 para el riesgo de cualquier fractura (major) a 10 antildeos y del 3 para la de cadera

Baacutesicamente deberiacuteamos centrar nuestra atencioacuten en identificar a los pacientes ya fracturados y que no estaacuten tratados los cuales desgraciadamente constituyen una parte muy importante de ellos especialmente entre aquellos que han sufrido una FC Con respecto a la eleccioacuten del faacutermaco deben tenerse en cuenta varios factores como la edad (a mayor edad maacutes riesgo de FC) las preferencias del paciente (viacutea oral subcutaacutenea intravenosa) los efectos secundarios previsibles etc En la figura 3 se muestran posibles pautas de identificacioacuten y tratamiento del paciente con alto riesgo de fractura

Medidas no farmacoloacutegicas vaacutelidas para todos los pacientesEjercicio fiacutesico Es aconsejable que los pacientes con osteoporosis realicen ejercicio fiacutesico adecuado a su estado de salud siendo lo ideal caminar en llano al menos durante 1 hora diaria Realizado con asiduidad el ejercicio fiacutesico mejora la calidad de vida de los pacientes con osteoporosis particularmente en los dominios de funcioacuten fiacutesica dolor mejora la fuerza muscular y el equilibrio Existen estudios que demuestran que el ejercicio moderado reduce el riesgo de fractura de cadera (FC) pero este debe ser continuo porque el efecto beneficioso se pierde al suspender el mismo

Nutricioacuten En cualquier etapa de la vida una dieta equilibrada con una adecuada cantidad de calcio vitamina D y proteiacutenas contribuye a mantener un hueso sano y a reducir el riesgo de desarrollar osteoporosis y fracturas en edades maacutes avanzadas No existe ninguacuten argumento comprobado cientiacuteficamente que avale el eliminar sistemaacuteticamente de la dieta los productos laacutecteos Por el contrario de acuerdo con la National Osteoporosis Foundation (NOF) es recomendable la ingesta diaria de 1200 mg de calcio diarios en la mujer postmenopaacuteusica junto con 800-1000 UI de vitamina D Los productos laacutecteos constituyen la fuente maacutes sencilla y segura de obtener calcio Cuando sea posible una adecuada exposicioacuten al sol durante unos 10-15 minutos diariamente evitando las horas de maacutexima irradiacioacuten solar (antes de las 11 de la mantildeana o despueacutes de las 5 de la tarde) constituye la mejor manera de obtener vitamina D por medio de la piel

Cafeacute Se debe aconsejar a los pacientes que limiten el cafeacute a 1-2 al diacutea dado que varios estudios observacionales han mostrado una asociacioacuten entre el consumo de cafeiacutena y el riesgo de fracturas La ingesta de cafeacute produce un descenso en la absorcioacuten intestinal de calcio e incrementa su excrecioacuten urinaria Probablemente el efecto maacutes importante de las bebidas con cafeiacutena es que al reemplazar a la leche en la dieta puede contribuir a una menor ingesta global de calcio

Abandono del haacutebito tabaacutequico No solo los pacientes con osteoporosis deben hacerlo Dejar de fumar es probablemente la uacutenica norma sanitaria que es recomendable y aplicable a toda la poblacioacuten El uso del tabaco aumenta el riesgo de padecer osteoporosis y fracturas por fragilidad Asimismo debe moderarse el consumo de alcohol y detectarse los casos de alcoholismo

Prevencioacuten de las caiacutedas Las caiacutedas son la causa maacutes importante en la produccioacuten de las fracturas por fragilidad A su vez los factores de riesgo relacionados con las caiacutedas se muestran en la tabla 1 Es prioritario actuar sobre estos factores cuando pueda hacerse

• Medidas farmacoloacutegicas
• Faacutermacos aprobados para el tratamiento de la osteoporosis
• • Moduladores selectivos de los receptores estrogeacutenicos
  • • Faacutermacos praacutecticamente abandonados para el tratamiento de la osteoporosis
    • Medidas no farmacoloacutegicas vaacutelidas para todos los pacientes

Teriparatida (PTH 1-34) estaacute aprobada en Espantildea para el tratamiento de la osteoporosis postmenopaacuteusica en la osteoporosis esteroidea y la osteoporosis en el varoacuten en pacientes con alto riesgo de fractura Teriparatida se administra por viacutea subcutaacutenea en dosis de 20 1048619g diarias Se ha demostrado que reduce el riesgo de FV y FNV64 y tiene aprobada su indicacioacuten en el tratamiento de la osteoporosis esteroidea y del varoacuten Es el uacutenico faacutermaco exclusivamente anaboacutelico disponible en la actualidad en Espantildea y su utilizacioacuten continua produce un incremento muy importante en la DMO de la columna lumbar Entre sus efectos secundarios se han descrito nauseas hipotensioacuten ortostaacutetica y calambres en las piernas Tambieacuten hipercalcemia que suele ser leve Son efectos secundarios transitorios que no obligan a suspender el tratamiento por lo general

La duracioacuten del tratamiento con teriparatida estaacute limitada a 24 meses Cuando se suspende se observa un raacutepido descenso de la DMO en el antildeo siguiente aunque el efecto antifracturario se mantiene durante 1-2 antildeos maacutes La administracioacuten de ALN despueacutes de teriparatida previene estaacute perdida de masa oacutesea y en algunos casos ha producido un incremento adicional de la misma

Denosumab

Denosumab (DNS) es un anticuerpo monoclonal humano contra el RANKL que reduce la diferenciacioacuten de las ceacutelulas precursoras de osteoclastos en sus formas maduras En nuestro paiacutes estaacute aprobado para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres postmenopaacuteusicas con riesgo elevado de fracturas

Asimismo tiene indicacioacuten en el tratamiento de la peacuterdida oacutesea asociada con la supresioacuten hormonal en hombres con cancer de proacutestata con riesgo elevado de fracturas para la osteoporosis esteroidea y la osteoporosis en el varoacuten Se utiliza en dosis de 60 mg por viacutea subcutaacutenea cada 6 meses

DNS reduce el riesgo de FV FNVy de FC y se han publicado estudios de seguimiento de hasta 8 antildeos DNS es un faacutermaco seguro y los estudios publicados sobre sus efectos secundarios son de hasta 6 antildeos de duracioacuten Raramente pueden observarse infecciones graves incluidas infecciones cutaacuteneas asiacute como dermatitis eczema y erupciones cutaacuteneas Tambieacuten se han descrito casos aislados de necrosis de maxilares Cuando se suspende DNS la DMO disminuye en el periodo 2 antildeos hasta volver los valores basales

Faacutermacos de accioacuten dual

Ranelato de estroncio

Ranelato de estroncio (RES) es un faacutermaco de accioacuten dual (anabolizante y antirresortiva) utilizado en el tratamiento de la osteoporosis severa en mujeres postmenopaacuteusicas y en varonesNo tiene indicacioacuten en la osteoporosis esteroidea Se ha establecido su eficacia en la reduccioacuten del riesgo de FV y FNV en estudios realizados a 5 antildeos En un post-hoc se comproboacute tambieacuten la reduccioacuten del riesgo de FC74 RES es uno de los faacutermacos que maacutes estudios tiene efectuados en diferentes poblaciones desde prevencioacuten en osteopenia hasta mujeres de maacutes de 80 antildeos incluyendo pacientes con y sin FV varones y mujeres

El RES se administra por viacutea oral en dosis de 2 g diarios separadas de las comidas Entre los efectos secundarios maacutes frecuentes figuran las molestias digestivas nauseas dolor abdominal y diarrea Disponemos de estudios de seguimiento a 8 antildeos pero recientemente la Agencia Espantildeola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) publico una nota informativa en la

que indicaba que ldquoEl Comiteacute para la Evaluacioacuten de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) ha recomendado la revisioacuten del balance beneficio-riesgo de ranelato de estroncio asiacute como no utilizar este medicamento en pacientes con alto riesgo de cardiopatiacutea isqueacutemicardquo restringiendo su uso a hospitales

Faacutermacos praacutecticamente abandonados para el tratamiento de la osteoporosisEtidronato fue el primer BF sobre el que se publicaron resultados que mostraban una reduccioacuten del riesgo de FV Su incomoda forma de administracioacuten en ciclos (400 mg diarios durante 2 semanas seguidos de 74 diacuteas de descanso y repetir) junto con el hecho de que solo reduciacutea el riesgo de FV condujo a su abandono en la praacutectica cliacutenica en la actualidad

Calcitonina fue un faacutermaco muy utilizado en el tratamiento de la osteoporosis en la deacutecada de los 90 Se administra por viacutea nasal en dosis de 400 UI diarias y reduce el riesgo de FV en mujeres postmenopausicas78 Tiene un afecto analgeacutesico antildeadido que condiciono su utilizacioacuten inadecuada en el pasado en muchas ocasiones Algunos estudios que sugieren la posibilidad de una asociacioacuten entre el uso de CT y el riesgo de desarrollar cancer sobre todo de prostata y la necesidad de reevaluar a los pacientes que ya esteacuten en tratamiento con este faacutermaco

PTH 1-84 aprobada para su utilizacioacuten en el tratamiento de la osteoporosis esteroidea en pacientes con elevado riesgo de fractura Ha demostrado su eficacia en la reduccioacuten del riesgo de FV Sorprendentemente y sin explicacioacuten plausible alguna dejo de comercializarse en nuestro paiacutes hace unos 2 antildeos en nuestra opinioacuten por motivos puramente comerciales

Estroacutegenos se utilizaron durante muchos antildeos como tratamiento de los signos y siacutentomas del deacuteficit estrogeacutenicos debido a la menopausia natural o provocada quiruacutergicamente por ejemplo los sofocos la sudoracioacuten nocturna o los trastornos urogenitales Varios estudios han demostrado un riesgo de complicaciones cardiovasculares fenoacutemenos tromboemboacutelicos y un aumento del riesgo de cancer de mama que han llevado a desaconsejar su empleo tanto en la prevencioacuten como en el tratamiento de la osteoporosis dado que los beneficios no superaban globalmente al riesgo de su uso

Faacutermacos sin indicacioacuten

Existen otros faacutermacos como pamidronato neridronato clodronato o tibolona que han demostrado en algunos estudios su eficacia en la reduccioacuten del riesgo de fractura por fragilidad pero que no tienen indicacioacuten aprobada en nuestro paiacutes para la prevencioacuten o tratamiento de la osteoporosis Por otra parte los resultados observados en los estudios publicados no parecen ser superiores a los obtenidos con otros faacutermacos ya aprobados y ampliamente utilizados

Vertebroplastia y cifoplastia

La inyeccioacuten de cemento en un cuerpo vertebral fracturado directamente (vertebroplastia) o precedido de la utilizacioacuten de un baloacuten inflable (cifoplastia) puede producir alivio del dolor vertebral cuando este continua despueacutes de 2-3 semanas de la fase aguda y tras haber seguido un correcto tratamiento analgesico2 Estas teacutecnicas quiruacutergicas costosas y que precisan ingreso hospitalario se restringen a pacientes con 1-2 FV

iquestEs necesario limitar en el tiempo el tratamiento con un faacutermaco

Sobre este particular existe una notable controversia en la actualidad Por una parte la osteoporosis es una enfermedad que no se cura y con el paso del tiempo el paciente tiene loacutegicamente maacutes edad y con ello mayor riesgo de sufrir una fractura Ademaacutes el efecto beneficioso sobre el hueso de todos los faacutermacos que no son BF desaparece al poco tiempo de suspenderlos Aunque los BF parecen tener un cierto efecto residual este no estaacute suficientemente documentado y no se observa sobre todas las fracturas

Por otra parte los estudios de referencia efectuados con los diferentes faacutermacos tienen una duracioacuten de entre 3-5 antildeos siendo escasas las prolongaciones maacutes allaacute de estos periodos y no disponemos de datos sobre su eficacia36 No sabemos con exactitud si los faacutermacos son seguros a largo plazo maacutexime cuando se empiezan a publicar complicaciones como las fracturas diafisarias o la ONM aparentemente relacionadas con el tratamiento prolongado con los faacutermacos antirresortivos Por ello la mayor parte de las guiacuteas terapeacuteuticas sobre osteoporosis recomiendan la valoracioacuten de nuevo del paciente una vez transcurridos 5 antildeos y en funcioacuten del riesgo de fractura que presente en ese momento continuar con el tratamiento o suspender el mismo en lo que se ha dado por llamar ldquovacaciones terapeacuteuticasrdquo Sin embargo no existe acuerdo al respecto

Combinacioacuten de faacutermacos

Administracioacuten simultaacutenea de dos faacutermacos

La praacutectica totalidad de estudios de que disponemos han utilizado un solo faacutermaco combinado uacutenicamente con calcio y vitamina D En el caso de los faacutermacos antirresortivos no existen estudios prospectivos correctamente realizados que indiquen un beneficio adicional a la monoterapia ademaacutes de incrementar el costo del tratamiento y probablemente el riesgo de presentar efectos secundarios No obstante en los uacuteltimos antildeos se estaacute investigando la posibilidad de utilizar conjuntamente un faacutermaco anabolizante concretamente teriparatida con un antirresortivo RLX88 AL89-91 o ZOL92 Los resultados han sido discrepantes pero curiosamente la utilizacioacuten simultanea de teriparatida y DNS siendo este tambieacuten un faacutermaco antirresortivo produce unos incrementos en la DMO muy superiores a los observados con los 2 faacutermacos por separado tanto en la columna lumbar como en la cadera Hasta disponer de maacutes datos sobre la reduccioacuten del riesgo de fractura y la pertinente aprobacioacuten de la indicacioacuten la combinacioacuten de dos faacutermacos ya sean dos antirresortivos o un anabolizante con un antirresortivo no estaacute recomendada

Terapia secuencial

Puesto que el tratamiento de la osteoporosis debe en principio establecerse muy a largo plazo en los uacuteltimos antildeos se estaacute desarrollando la tendencia a programar el tratamiento farmacoloacutegico de esta enfermedad combinando varios faacutermacos secuencialmente en el tiempo (no conjuntamente)

Existen algunos estudios efectuados con combinacioacuten secuencial de faacutermacos PTH 1-34 con BF95-98 PTH 1-34 con RLX1797-100 PTH 1-84 con BF101 BF y DNS102 etc Sin embargo ninguna guiacutea cliacutenica ha establecido las pautas a seguir en el tratamiento secuencial de la osteoporosis si es que este estaacute indicado No obstante y a nivel personal consideramos esta posibilidad como muy interesante y con posibilidades de futuro Asiacute dependiendo del riesgo de fractura podriacuteamos considerar aconsejable en un extremo en una paciente con osteoporosis densitomeacutetrica sin fracturas comenzar con un modulador selectivo de los receptores estrogeacutenicos (SERM) durante 5 antildeos para continuar con un BF otros 5 antildeos o con

DNS durante 8 antildeos En una paciente con elevado riesgo de fractura y FV alternativamente podriacutea comenzarse con PTH 1-34 durante 2 antildeos continuar con DNS durante 8 antildeos o un BF durante otros 5 antildeos

iquestA quieacuten tratar y con queacute

El objetivo fundamental en la prevencioacuten y tratamiento de la osteoporosis es evitar la aparicioacuten de las fracturas por fragilidad Por ello en lo que respecta a la prevencioacuten puede realizarse en toda la poblacioacuten aplicando la base de la piraacutemide (fig 2) y adecuaacutendola a las circunstancias particulares de cada persona dieta equilibrada con abundante cantidad de laacutecteos con poca grasa ejercicio fiacutesico adecuado a su estado fiacutesico eliminar el tabaco moderar el consumo de alcohol y cafeiacutena tomar el sol 10 minutos diarios en horas que no sean de maacutexima insolacioacuten etc En lo que respecta al tratamiento ademaacutes de las medidas anteriores es necesario administrar un suplemento de calcio y vitamina D en todos los casos ya que sin excepcioacuten todos los estudios de referencia realizados con faacutermacos que han demostrado reduccioacuten del riesgo de

fractura se han efectuado administrando dicho suplemento Es necesario tratar a todas las pacientes que tengan un riesgo elevado de fractura Y llegados a este punto nos encontramos con la dificultad de definir inequiacutevocamente como se establece el concepto de ldquoriesgo alto de fracturardquo De una manera quizaacute excesivamente simplista aunque aceptada por la comunidad cientiacutefica podriacuteamos aceptar como riesgo elevado aplicando la escala de riesgo FRAX un valor superior al 20 para el riesgo de cualquier fractura (major) a 10 antildeos y del 3 para la de cadera

Baacutesicamente deberiacuteamos centrar nuestra atencioacuten en identificar a los pacientes ya fracturados y que no estaacuten tratados los cuales desgraciadamente constituyen una parte muy importante de ellos especialmente entre aquellos que han sufrido una FC Con respecto a la eleccioacuten del faacutermaco deben tenerse en cuenta varios factores como la edad (a mayor edad maacutes riesgo de FC) las preferencias del paciente (viacutea oral subcutaacutenea intravenosa) los efectos secundarios previsibles etc En la figura 3 se muestran posibles pautas de identificacioacuten y tratamiento del paciente con alto riesgo de fractura

Medidas no farmacoloacutegicas vaacutelidas para todos los pacientesEjercicio fiacutesico Es aconsejable que los pacientes con osteoporosis realicen ejercicio fiacutesico adecuado a su estado de salud siendo lo ideal caminar en llano al menos durante 1 hora diaria Realizado con asiduidad el ejercicio fiacutesico mejora la calidad de vida de los pacientes con osteoporosis particularmente en los dominios de funcioacuten fiacutesica dolor mejora la fuerza muscular y el equilibrio Existen estudios que demuestran que el ejercicio moderado reduce el riesgo de fractura de cadera (FC) pero este debe ser continuo porque el efecto beneficioso se pierde al suspender el mismo

Nutricioacuten En cualquier etapa de la vida una dieta equilibrada con una adecuada cantidad de calcio vitamina D y proteiacutenas contribuye a mantener un hueso sano y a reducir el riesgo de desarrollar osteoporosis y fracturas en edades maacutes avanzadas No existe ninguacuten argumento comprobado cientiacuteficamente que avale el eliminar sistemaacuteticamente de la dieta los productos laacutecteos Por el contrario de acuerdo con la National Osteoporosis Foundation (NOF) es recomendable la ingesta diaria de 1200 mg de calcio diarios en la mujer postmenopaacuteusica junto con 800-1000 UI de vitamina D Los productos laacutecteos constituyen la fuente maacutes sencilla y segura de obtener calcio Cuando sea posible una adecuada exposicioacuten al sol durante unos 10-15 minutos diariamente evitando las horas de maacutexima irradiacioacuten solar (antes de las 11 de la mantildeana o despueacutes de las 5 de la tarde) constituye la mejor manera de obtener vitamina D por medio de la piel

Cafeacute Se debe aconsejar a los pacientes que limiten el cafeacute a 1-2 al diacutea dado que varios estudios observacionales han mostrado una asociacioacuten entre el consumo de cafeiacutena y el riesgo de fracturas La ingesta de cafeacute produce un descenso en la absorcioacuten intestinal de calcio e incrementa su excrecioacuten urinaria Probablemente el efecto maacutes importante de las bebidas con cafeiacutena es que al reemplazar a la leche en la dieta puede contribuir a una menor ingesta global de calcio

Abandono del haacutebito tabaacutequico No solo los pacientes con osteoporosis deben hacerlo Dejar de fumar es probablemente la uacutenica norma sanitaria que es recomendable y aplicable a toda la poblacioacuten El uso del tabaco aumenta el riesgo de padecer osteoporosis y fracturas por fragilidad Asimismo debe moderarse el consumo de alcohol y detectarse los casos de alcoholismo

Prevencioacuten de las caiacutedas Las caiacutedas son la causa maacutes importante en la produccioacuten de las fracturas por fragilidad A su vez los factores de riesgo relacionados con las caiacutedas se muestran en la tabla 1 Es prioritario actuar sobre estos factores cuando pueda hacerse

• Medidas farmacoloacutegicas
• Faacutermacos aprobados para el tratamiento de la osteoporosis
• • Moduladores selectivos de los receptores estrogeacutenicos
  • • Faacutermacos praacutecticamente abandonados para el tratamiento de la osteoporosis
    • Medidas no farmacoloacutegicas vaacutelidas para todos los pacientes

que indicaba que ldquoEl Comiteacute para la Evaluacioacuten de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) ha recomendado la revisioacuten del balance beneficio-riesgo de ranelato de estroncio asiacute como no utilizar este medicamento en pacientes con alto riesgo de cardiopatiacutea isqueacutemicardquo restringiendo su uso a hospitales

Faacutermacos praacutecticamente abandonados para el tratamiento de la osteoporosisEtidronato fue el primer BF sobre el que se publicaron resultados que mostraban una reduccioacuten del riesgo de FV Su incomoda forma de administracioacuten en ciclos (400 mg diarios durante 2 semanas seguidos de 74 diacuteas de descanso y repetir) junto con el hecho de que solo reduciacutea el riesgo de FV condujo a su abandono en la praacutectica cliacutenica en la actualidad

Calcitonina fue un faacutermaco muy utilizado en el tratamiento de la osteoporosis en la deacutecada de los 90 Se administra por viacutea nasal en dosis de 400 UI diarias y reduce el riesgo de FV en mujeres postmenopausicas78 Tiene un afecto analgeacutesico antildeadido que condiciono su utilizacioacuten inadecuada en el pasado en muchas ocasiones Algunos estudios que sugieren la posibilidad de una asociacioacuten entre el uso de CT y el riesgo de desarrollar cancer sobre todo de prostata y la necesidad de reevaluar a los pacientes que ya esteacuten en tratamiento con este faacutermaco

PTH 1-84 aprobada para su utilizacioacuten en el tratamiento de la osteoporosis esteroidea en pacientes con elevado riesgo de fractura Ha demostrado su eficacia en la reduccioacuten del riesgo de FV Sorprendentemente y sin explicacioacuten plausible alguna dejo de comercializarse en nuestro paiacutes hace unos 2 antildeos en nuestra opinioacuten por motivos puramente comerciales

Estroacutegenos se utilizaron durante muchos antildeos como tratamiento de los signos y siacutentomas del deacuteficit estrogeacutenicos debido a la menopausia natural o provocada quiruacutergicamente por ejemplo los sofocos la sudoracioacuten nocturna o los trastornos urogenitales Varios estudios han demostrado un riesgo de complicaciones cardiovasculares fenoacutemenos tromboemboacutelicos y un aumento del riesgo de cancer de mama que han llevado a desaconsejar su empleo tanto en la prevencioacuten como en el tratamiento de la osteoporosis dado que los beneficios no superaban globalmente al riesgo de su uso

Faacutermacos sin indicacioacuten

Existen otros faacutermacos como pamidronato neridronato clodronato o tibolona que han demostrado en algunos estudios su eficacia en la reduccioacuten del riesgo de fractura por fragilidad pero que no tienen indicacioacuten aprobada en nuestro paiacutes para la prevencioacuten o tratamiento de la osteoporosis Por otra parte los resultados observados en los estudios publicados no parecen ser superiores a los obtenidos con otros faacutermacos ya aprobados y ampliamente utilizados

Vertebroplastia y cifoplastia

La inyeccioacuten de cemento en un cuerpo vertebral fracturado directamente (vertebroplastia) o precedido de la utilizacioacuten de un baloacuten inflable (cifoplastia) puede producir alivio del dolor vertebral cuando este continua despueacutes de 2-3 semanas de la fase aguda y tras haber seguido un correcto tratamiento analgesico2 Estas teacutecnicas quiruacutergicas costosas y que precisan ingreso hospitalario se restringen a pacientes con 1-2 FV

iquestEs necesario limitar en el tiempo el tratamiento con un faacutermaco

Sobre este particular existe una notable controversia en la actualidad Por una parte la osteoporosis es una enfermedad que no se cura y con el paso del tiempo el paciente tiene loacutegicamente maacutes edad y con ello mayor riesgo de sufrir una fractura Ademaacutes el efecto beneficioso sobre el hueso de todos los faacutermacos que no son BF desaparece al poco tiempo de suspenderlos Aunque los BF parecen tener un cierto efecto residual este no estaacute suficientemente documentado y no se observa sobre todas las fracturas

Por otra parte los estudios de referencia efectuados con los diferentes faacutermacos tienen una duracioacuten de entre 3-5 antildeos siendo escasas las prolongaciones maacutes allaacute de estos periodos y no disponemos de datos sobre su eficacia36 No sabemos con exactitud si los faacutermacos son seguros a largo plazo maacutexime cuando se empiezan a publicar complicaciones como las fracturas diafisarias o la ONM aparentemente relacionadas con el tratamiento prolongado con los faacutermacos antirresortivos Por ello la mayor parte de las guiacuteas terapeacuteuticas sobre osteoporosis recomiendan la valoracioacuten de nuevo del paciente una vez transcurridos 5 antildeos y en funcioacuten del riesgo de fractura que presente en ese momento continuar con el tratamiento o suspender el mismo en lo que se ha dado por llamar ldquovacaciones terapeacuteuticasrdquo Sin embargo no existe acuerdo al respecto

Combinacioacuten de faacutermacos

Administracioacuten simultaacutenea de dos faacutermacos

La praacutectica totalidad de estudios de que disponemos han utilizado un solo faacutermaco combinado uacutenicamente con calcio y vitamina D En el caso de los faacutermacos antirresortivos no existen estudios prospectivos correctamente realizados que indiquen un beneficio adicional a la monoterapia ademaacutes de incrementar el costo del tratamiento y probablemente el riesgo de presentar efectos secundarios No obstante en los uacuteltimos antildeos se estaacute investigando la posibilidad de utilizar conjuntamente un faacutermaco anabolizante concretamente teriparatida con un antirresortivo RLX88 AL89-91 o ZOL92 Los resultados han sido discrepantes pero curiosamente la utilizacioacuten simultanea de teriparatida y DNS siendo este tambieacuten un faacutermaco antirresortivo produce unos incrementos en la DMO muy superiores a los observados con los 2 faacutermacos por separado tanto en la columna lumbar como en la cadera Hasta disponer de maacutes datos sobre la reduccioacuten del riesgo de fractura y la pertinente aprobacioacuten de la indicacioacuten la combinacioacuten de dos faacutermacos ya sean dos antirresortivos o un anabolizante con un antirresortivo no estaacute recomendada

Terapia secuencial

Puesto que el tratamiento de la osteoporosis debe en principio establecerse muy a largo plazo en los uacuteltimos antildeos se estaacute desarrollando la tendencia a programar el tratamiento farmacoloacutegico de esta enfermedad combinando varios faacutermacos secuencialmente en el tiempo (no conjuntamente)

Existen algunos estudios efectuados con combinacioacuten secuencial de faacutermacos PTH 1-34 con BF95-98 PTH 1-34 con RLX1797-100 PTH 1-84 con BF101 BF y DNS102 etc Sin embargo ninguna guiacutea cliacutenica ha establecido las pautas a seguir en el tratamiento secuencial de la osteoporosis si es que este estaacute indicado No obstante y a nivel personal consideramos esta posibilidad como muy interesante y con posibilidades de futuro Asiacute dependiendo del riesgo de fractura podriacuteamos considerar aconsejable en un extremo en una paciente con osteoporosis densitomeacutetrica sin fracturas comenzar con un modulador selectivo de los receptores estrogeacutenicos (SERM) durante 5 antildeos para continuar con un BF otros 5 antildeos o con

DNS durante 8 antildeos En una paciente con elevado riesgo de fractura y FV alternativamente podriacutea comenzarse con PTH 1-34 durante 2 antildeos continuar con DNS durante 8 antildeos o un BF durante otros 5 antildeos

iquestA quieacuten tratar y con queacute

El objetivo fundamental en la prevencioacuten y tratamiento de la osteoporosis es evitar la aparicioacuten de las fracturas por fragilidad Por ello en lo que respecta a la prevencioacuten puede realizarse en toda la poblacioacuten aplicando la base de la piraacutemide (fig 2) y adecuaacutendola a las circunstancias particulares de cada persona dieta equilibrada con abundante cantidad de laacutecteos con poca grasa ejercicio fiacutesico adecuado a su estado fiacutesico eliminar el tabaco moderar el consumo de alcohol y cafeiacutena tomar el sol 10 minutos diarios en horas que no sean de maacutexima insolacioacuten etc En lo que respecta al tratamiento ademaacutes de las medidas anteriores es necesario administrar un suplemento de calcio y vitamina D en todos los casos ya que sin excepcioacuten todos los estudios de referencia realizados con faacutermacos que han demostrado reduccioacuten del riesgo de

fractura se han efectuado administrando dicho suplemento Es necesario tratar a todas las pacientes que tengan un riesgo elevado de fractura Y llegados a este punto nos encontramos con la dificultad de definir inequiacutevocamente como se establece el concepto de ldquoriesgo alto de fracturardquo De una manera quizaacute excesivamente simplista aunque aceptada por la comunidad cientiacutefica podriacuteamos aceptar como riesgo elevado aplicando la escala de riesgo FRAX un valor superior al 20 para el riesgo de cualquier fractura (major) a 10 antildeos y del 3 para la de cadera

Baacutesicamente deberiacuteamos centrar nuestra atencioacuten en identificar a los pacientes ya fracturados y que no estaacuten tratados los cuales desgraciadamente constituyen una parte muy importante de ellos especialmente entre aquellos que han sufrido una FC Con respecto a la eleccioacuten del faacutermaco deben tenerse en cuenta varios factores como la edad (a mayor edad maacutes riesgo de FC) las preferencias del paciente (viacutea oral subcutaacutenea intravenosa) los efectos secundarios previsibles etc En la figura 3 se muestran posibles pautas de identificacioacuten y tratamiento del paciente con alto riesgo de fractura

Medidas no farmacoloacutegicas vaacutelidas para todos los pacientesEjercicio fiacutesico Es aconsejable que los pacientes con osteoporosis realicen ejercicio fiacutesico adecuado a su estado de salud siendo lo ideal caminar en llano al menos durante 1 hora diaria Realizado con asiduidad el ejercicio fiacutesico mejora la calidad de vida de los pacientes con osteoporosis particularmente en los dominios de funcioacuten fiacutesica dolor mejora la fuerza muscular y el equilibrio Existen estudios que demuestran que el ejercicio moderado reduce el riesgo de fractura de cadera (FC) pero este debe ser continuo porque el efecto beneficioso se pierde al suspender el mismo

Nutricioacuten En cualquier etapa de la vida una dieta equilibrada con una adecuada cantidad de calcio vitamina D y proteiacutenas contribuye a mantener un hueso sano y a reducir el riesgo de desarrollar osteoporosis y fracturas en edades maacutes avanzadas No existe ninguacuten argumento comprobado cientiacuteficamente que avale el eliminar sistemaacuteticamente de la dieta los productos laacutecteos Por el contrario de acuerdo con la National Osteoporosis Foundation (NOF) es recomendable la ingesta diaria de 1200 mg de calcio diarios en la mujer postmenopaacuteusica junto con 800-1000 UI de vitamina D Los productos laacutecteos constituyen la fuente maacutes sencilla y segura de obtener calcio Cuando sea posible una adecuada exposicioacuten al sol durante unos 10-15 minutos diariamente evitando las horas de maacutexima irradiacioacuten solar (antes de las 11 de la mantildeana o despueacutes de las 5 de la tarde) constituye la mejor manera de obtener vitamina D por medio de la piel

Cafeacute Se debe aconsejar a los pacientes que limiten el cafeacute a 1-2 al diacutea dado que varios estudios observacionales han mostrado una asociacioacuten entre el consumo de cafeiacutena y el riesgo de fracturas La ingesta de cafeacute produce un descenso en la absorcioacuten intestinal de calcio e incrementa su excrecioacuten urinaria Probablemente el efecto maacutes importante de las bebidas con cafeiacutena es que al reemplazar a la leche en la dieta puede contribuir a una menor ingesta global de calcio

Abandono del haacutebito tabaacutequico No solo los pacientes con osteoporosis deben hacerlo Dejar de fumar es probablemente la uacutenica norma sanitaria que es recomendable y aplicable a toda la poblacioacuten El uso del tabaco aumenta el riesgo de padecer osteoporosis y fracturas por fragilidad Asimismo debe moderarse el consumo de alcohol y detectarse los casos de alcoholismo

Prevencioacuten de las caiacutedas Las caiacutedas son la causa maacutes importante en la produccioacuten de las fracturas por fragilidad A su vez los factores de riesgo relacionados con las caiacutedas se muestran en la tabla 1 Es prioritario actuar sobre estos factores cuando pueda hacerse

• Medidas farmacoloacutegicas
• Faacutermacos aprobados para el tratamiento de la osteoporosis
• • Moduladores selectivos de los receptores estrogeacutenicos
  • • Faacutermacos praacutecticamente abandonados para el tratamiento de la osteoporosis
    • Medidas no farmacoloacutegicas vaacutelidas para todos los pacientes

Sobre este particular existe una notable controversia en la actualidad Por una parte la osteoporosis es una enfermedad que no se cura y con el paso del tiempo el paciente tiene loacutegicamente maacutes edad y con ello mayor riesgo de sufrir una fractura Ademaacutes el efecto beneficioso sobre el hueso de todos los faacutermacos que no son BF desaparece al poco tiempo de suspenderlos Aunque los BF parecen tener un cierto efecto residual este no estaacute suficientemente documentado y no se observa sobre todas las fracturas

Por otra parte los estudios de referencia efectuados con los diferentes faacutermacos tienen una duracioacuten de entre 3-5 antildeos siendo escasas las prolongaciones maacutes allaacute de estos periodos y no disponemos de datos sobre su eficacia36 No sabemos con exactitud si los faacutermacos son seguros a largo plazo maacutexime cuando se empiezan a publicar complicaciones como las fracturas diafisarias o la ONM aparentemente relacionadas con el tratamiento prolongado con los faacutermacos antirresortivos Por ello la mayor parte de las guiacuteas terapeacuteuticas sobre osteoporosis recomiendan la valoracioacuten de nuevo del paciente una vez transcurridos 5 antildeos y en funcioacuten del riesgo de fractura que presente en ese momento continuar con el tratamiento o suspender el mismo en lo que se ha dado por llamar ldquovacaciones terapeacuteuticasrdquo Sin embargo no existe acuerdo al respecto

Combinacioacuten de faacutermacos

Administracioacuten simultaacutenea de dos faacutermacos

La praacutectica totalidad de estudios de que disponemos han utilizado un solo faacutermaco combinado uacutenicamente con calcio y vitamina D En el caso de los faacutermacos antirresortivos no existen estudios prospectivos correctamente realizados que indiquen un beneficio adicional a la monoterapia ademaacutes de incrementar el costo del tratamiento y probablemente el riesgo de presentar efectos secundarios No obstante en los uacuteltimos antildeos se estaacute investigando la posibilidad de utilizar conjuntamente un faacutermaco anabolizante concretamente teriparatida con un antirresortivo RLX88 AL89-91 o ZOL92 Los resultados han sido discrepantes pero curiosamente la utilizacioacuten simultanea de teriparatida y DNS siendo este tambieacuten un faacutermaco antirresortivo produce unos incrementos en la DMO muy superiores a los observados con los 2 faacutermacos por separado tanto en la columna lumbar como en la cadera Hasta disponer de maacutes datos sobre la reduccioacuten del riesgo de fractura y la pertinente aprobacioacuten de la indicacioacuten la combinacioacuten de dos faacutermacos ya sean dos antirresortivos o un anabolizante con un antirresortivo no estaacute recomendada

Terapia secuencial

Puesto que el tratamiento de la osteoporosis debe en principio establecerse muy a largo plazo en los uacuteltimos antildeos se estaacute desarrollando la tendencia a programar el tratamiento farmacoloacutegico de esta enfermedad combinando varios faacutermacos secuencialmente en el tiempo (no conjuntamente)

Existen algunos estudios efectuados con combinacioacuten secuencial de faacutermacos PTH 1-34 con BF95-98 PTH 1-34 con RLX1797-100 PTH 1-84 con BF101 BF y DNS102 etc Sin embargo ninguna guiacutea cliacutenica ha establecido las pautas a seguir en el tratamiento secuencial de la osteoporosis si es que este estaacute indicado No obstante y a nivel personal consideramos esta posibilidad como muy interesante y con posibilidades de futuro Asiacute dependiendo del riesgo de fractura podriacuteamos considerar aconsejable en un extremo en una paciente con osteoporosis densitomeacutetrica sin fracturas comenzar con un modulador selectivo de los receptores estrogeacutenicos (SERM) durante 5 antildeos para continuar con un BF otros 5 antildeos o con

DNS durante 8 antildeos En una paciente con elevado riesgo de fractura y FV alternativamente podriacutea comenzarse con PTH 1-34 durante 2 antildeos continuar con DNS durante 8 antildeos o un BF durante otros 5 antildeos

iquestA quieacuten tratar y con queacute

El objetivo fundamental en la prevencioacuten y tratamiento de la osteoporosis es evitar la aparicioacuten de las fracturas por fragilidad Por ello en lo que respecta a la prevencioacuten puede realizarse en toda la poblacioacuten aplicando la base de la piraacutemide (fig 2) y adecuaacutendola a las circunstancias particulares de cada persona dieta equilibrada con abundante cantidad de laacutecteos con poca grasa ejercicio fiacutesico adecuado a su estado fiacutesico eliminar el tabaco moderar el consumo de alcohol y cafeiacutena tomar el sol 10 minutos diarios en horas que no sean de maacutexima insolacioacuten etc En lo que respecta al tratamiento ademaacutes de las medidas anteriores es necesario administrar un suplemento de calcio y vitamina D en todos los casos ya que sin excepcioacuten todos los estudios de referencia realizados con faacutermacos que han demostrado reduccioacuten del riesgo de

fractura se han efectuado administrando dicho suplemento Es necesario tratar a todas las pacientes que tengan un riesgo elevado de fractura Y llegados a este punto nos encontramos con la dificultad de definir inequiacutevocamente como se establece el concepto de ldquoriesgo alto de fracturardquo De una manera quizaacute excesivamente simplista aunque aceptada por la comunidad cientiacutefica podriacuteamos aceptar como riesgo elevado aplicando la escala de riesgo FRAX un valor superior al 20 para el riesgo de cualquier fractura (major) a 10 antildeos y del 3 para la de cadera

Baacutesicamente deberiacuteamos centrar nuestra atencioacuten en identificar a los pacientes ya fracturados y que no estaacuten tratados los cuales desgraciadamente constituyen una parte muy importante de ellos especialmente entre aquellos que han sufrido una FC Con respecto a la eleccioacuten del faacutermaco deben tenerse en cuenta varios factores como la edad (a mayor edad maacutes riesgo de FC) las preferencias del paciente (viacutea oral subcutaacutenea intravenosa) los efectos secundarios previsibles etc En la figura 3 se muestran posibles pautas de identificacioacuten y tratamiento del paciente con alto riesgo de fractura

Medidas no farmacoloacutegicas vaacutelidas para todos los pacientesEjercicio fiacutesico Es aconsejable que los pacientes con osteoporosis realicen ejercicio fiacutesico adecuado a su estado de salud siendo lo ideal caminar en llano al menos durante 1 hora diaria Realizado con asiduidad el ejercicio fiacutesico mejora la calidad de vida de los pacientes con osteoporosis particularmente en los dominios de funcioacuten fiacutesica dolor mejora la fuerza muscular y el equilibrio Existen estudios que demuestran que el ejercicio moderado reduce el riesgo de fractura de cadera (FC) pero este debe ser continuo porque el efecto beneficioso se pierde al suspender el mismo

Nutricioacuten En cualquier etapa de la vida una dieta equilibrada con una adecuada cantidad de calcio vitamina D y proteiacutenas contribuye a mantener un hueso sano y a reducir el riesgo de desarrollar osteoporosis y fracturas en edades maacutes avanzadas No existe ninguacuten argumento comprobado cientiacuteficamente que avale el eliminar sistemaacuteticamente de la dieta los productos laacutecteos Por el contrario de acuerdo con la National Osteoporosis Foundation (NOF) es recomendable la ingesta diaria de 1200 mg de calcio diarios en la mujer postmenopaacuteusica junto con 800-1000 UI de vitamina D Los productos laacutecteos constituyen la fuente maacutes sencilla y segura de obtener calcio Cuando sea posible una adecuada exposicioacuten al sol durante unos 10-15 minutos diariamente evitando las horas de maacutexima irradiacioacuten solar (antes de las 11 de la mantildeana o despueacutes de las 5 de la tarde) constituye la mejor manera de obtener vitamina D por medio de la piel

Cafeacute Se debe aconsejar a los pacientes que limiten el cafeacute a 1-2 al diacutea dado que varios estudios observacionales han mostrado una asociacioacuten entre el consumo de cafeiacutena y el riesgo de fracturas La ingesta de cafeacute produce un descenso en la absorcioacuten intestinal de calcio e incrementa su excrecioacuten urinaria Probablemente el efecto maacutes importante de las bebidas con cafeiacutena es que al reemplazar a la leche en la dieta puede contribuir a una menor ingesta global de calcio

Abandono del haacutebito tabaacutequico No solo los pacientes con osteoporosis deben hacerlo Dejar de fumar es probablemente la uacutenica norma sanitaria que es recomendable y aplicable a toda la poblacioacuten El uso del tabaco aumenta el riesgo de padecer osteoporosis y fracturas por fragilidad Asimismo debe moderarse el consumo de alcohol y detectarse los casos de alcoholismo

Prevencioacuten de las caiacutedas Las caiacutedas son la causa maacutes importante en la produccioacuten de las fracturas por fragilidad A su vez los factores de riesgo relacionados con las caiacutedas se muestran en la tabla 1 Es prioritario actuar sobre estos factores cuando pueda hacerse

• Medidas farmacoloacutegicas
• Faacutermacos aprobados para el tratamiento de la osteoporosis
• • Moduladores selectivos de los receptores estrogeacutenicos
  • • Faacutermacos praacutecticamente abandonados para el tratamiento de la osteoporosis
    • Medidas no farmacoloacutegicas vaacutelidas para todos los pacientes

DNS durante 8 antildeos En una paciente con elevado riesgo de fractura y FV alternativamente podriacutea comenzarse con PTH 1-34 durante 2 antildeos continuar con DNS durante 8 antildeos o un BF durante otros 5 antildeos

iquestA quieacuten tratar y con queacute

El objetivo fundamental en la prevencioacuten y tratamiento de la osteoporosis es evitar la aparicioacuten de las fracturas por fragilidad Por ello en lo que respecta a la prevencioacuten puede realizarse en toda la poblacioacuten aplicando la base de la piraacutemide (fig 2) y adecuaacutendola a las circunstancias particulares de cada persona dieta equilibrada con abundante cantidad de laacutecteos con poca grasa ejercicio fiacutesico adecuado a su estado fiacutesico eliminar el tabaco moderar el consumo de alcohol y cafeiacutena tomar el sol 10 minutos diarios en horas que no sean de maacutexima insolacioacuten etc En lo que respecta al tratamiento ademaacutes de las medidas anteriores es necesario administrar un suplemento de calcio y vitamina D en todos los casos ya que sin excepcioacuten todos los estudios de referencia realizados con faacutermacos que han demostrado reduccioacuten del riesgo de

fractura se han efectuado administrando dicho suplemento Es necesario tratar a todas las pacientes que tengan un riesgo elevado de fractura Y llegados a este punto nos encontramos con la dificultad de definir inequiacutevocamente como se establece el concepto de ldquoriesgo alto de fracturardquo De una manera quizaacute excesivamente simplista aunque aceptada por la comunidad cientiacutefica podriacuteamos aceptar como riesgo elevado aplicando la escala de riesgo FRAX un valor superior al 20 para el riesgo de cualquier fractura (major) a 10 antildeos y del 3 para la de cadera

Baacutesicamente deberiacuteamos centrar nuestra atencioacuten en identificar a los pacientes ya fracturados y que no estaacuten tratados los cuales desgraciadamente constituyen una parte muy importante de ellos especialmente entre aquellos que han sufrido una FC Con respecto a la eleccioacuten del faacutermaco deben tenerse en cuenta varios factores como la edad (a mayor edad maacutes riesgo de FC) las preferencias del paciente (viacutea oral subcutaacutenea intravenosa) los efectos secundarios previsibles etc En la figura 3 se muestran posibles pautas de identificacioacuten y tratamiento del paciente con alto riesgo de fractura

Medidas no farmacoloacutegicas vaacutelidas para todos los pacientesEjercicio fiacutesico Es aconsejable que los pacientes con osteoporosis realicen ejercicio fiacutesico adecuado a su estado de salud siendo lo ideal caminar en llano al menos durante 1 hora diaria Realizado con asiduidad el ejercicio fiacutesico mejora la calidad de vida de los pacientes con osteoporosis particularmente en los dominios de funcioacuten fiacutesica dolor mejora la fuerza muscular y el equilibrio Existen estudios que demuestran que el ejercicio moderado reduce el riesgo de fractura de cadera (FC) pero este debe ser continuo porque el efecto beneficioso se pierde al suspender el mismo

Nutricioacuten En cualquier etapa de la vida una dieta equilibrada con una adecuada cantidad de calcio vitamina D y proteiacutenas contribuye a mantener un hueso sano y a reducir el riesgo de desarrollar osteoporosis y fracturas en edades maacutes avanzadas No existe ninguacuten argumento comprobado cientiacuteficamente que avale el eliminar sistemaacuteticamente de la dieta los productos laacutecteos Por el contrario de acuerdo con la National Osteoporosis Foundation (NOF) es recomendable la ingesta diaria de 1200 mg de calcio diarios en la mujer postmenopaacuteusica junto con 800-1000 UI de vitamina D Los productos laacutecteos constituyen la fuente maacutes sencilla y segura de obtener calcio Cuando sea posible una adecuada exposicioacuten al sol durante unos 10-15 minutos diariamente evitando las horas de maacutexima irradiacioacuten solar (antes de las 11 de la mantildeana o despueacutes de las 5 de la tarde) constituye la mejor manera de obtener vitamina D por medio de la piel

Cafeacute Se debe aconsejar a los pacientes que limiten el cafeacute a 1-2 al diacutea dado que varios estudios observacionales han mostrado una asociacioacuten entre el consumo de cafeiacutena y el riesgo de fracturas La ingesta de cafeacute produce un descenso en la absorcioacuten intestinal de calcio e incrementa su excrecioacuten urinaria Probablemente el efecto maacutes importante de las bebidas con cafeiacutena es que al reemplazar a la leche en la dieta puede contribuir a una menor ingesta global de calcio

Abandono del haacutebito tabaacutequico No solo los pacientes con osteoporosis deben hacerlo Dejar de fumar es probablemente la uacutenica norma sanitaria que es recomendable y aplicable a toda la poblacioacuten El uso del tabaco aumenta el riesgo de padecer osteoporosis y fracturas por fragilidad Asimismo debe moderarse el consumo de alcohol y detectarse los casos de alcoholismo

Prevencioacuten de las caiacutedas Las caiacutedas son la causa maacutes importante en la produccioacuten de las fracturas por fragilidad A su vez los factores de riesgo relacionados con las caiacutedas se muestran en la tabla 1 Es prioritario actuar sobre estos factores cuando pueda hacerse

• Medidas farmacoloacutegicas
• Faacutermacos aprobados para el tratamiento de la osteoporosis
• • Moduladores selectivos de los receptores estrogeacutenicos
  • • Faacutermacos praacutecticamente abandonados para el tratamiento de la osteoporosis
    • Medidas no farmacoloacutegicas vaacutelidas para todos los pacientes

fractura se han efectuado administrando dicho suplemento Es necesario tratar a todas las pacientes que tengan un riesgo elevado de fractura Y llegados a este punto nos encontramos con la dificultad de definir inequiacutevocamente como se establece el concepto de ldquoriesgo alto de fracturardquo De una manera quizaacute excesivamente simplista aunque aceptada por la comunidad cientiacutefica podriacuteamos aceptar como riesgo elevado aplicando la escala de riesgo FRAX un valor superior al 20 para el riesgo de cualquier fractura (major) a 10 antildeos y del 3 para la de cadera

Baacutesicamente deberiacuteamos centrar nuestra atencioacuten en identificar a los pacientes ya fracturados y que no estaacuten tratados los cuales desgraciadamente constituyen una parte muy importante de ellos especialmente entre aquellos que han sufrido una FC Con respecto a la eleccioacuten del faacutermaco deben tenerse en cuenta varios factores como la edad (a mayor edad maacutes riesgo de FC) las preferencias del paciente (viacutea oral subcutaacutenea intravenosa) los efectos secundarios previsibles etc En la figura 3 se muestran posibles pautas de identificacioacuten y tratamiento del paciente con alto riesgo de fractura

Medidas no farmacoloacutegicas vaacutelidas para todos los pacientesEjercicio fiacutesico Es aconsejable que los pacientes con osteoporosis realicen ejercicio fiacutesico adecuado a su estado de salud siendo lo ideal caminar en llano al menos durante 1 hora diaria Realizado con asiduidad el ejercicio fiacutesico mejora la calidad de vida de los pacientes con osteoporosis particularmente en los dominios de funcioacuten fiacutesica dolor mejora la fuerza muscular y el equilibrio Existen estudios que demuestran que el ejercicio moderado reduce el riesgo de fractura de cadera (FC) pero este debe ser continuo porque el efecto beneficioso se pierde al suspender el mismo

Nutricioacuten En cualquier etapa de la vida una dieta equilibrada con una adecuada cantidad de calcio vitamina D y proteiacutenas contribuye a mantener un hueso sano y a reducir el riesgo de desarrollar osteoporosis y fracturas en edades maacutes avanzadas No existe ninguacuten argumento comprobado cientiacuteficamente que avale el eliminar sistemaacuteticamente de la dieta los productos laacutecteos Por el contrario de acuerdo con la National Osteoporosis Foundation (NOF) es recomendable la ingesta diaria de 1200 mg de calcio diarios en la mujer postmenopaacuteusica junto con 800-1000 UI de vitamina D Los productos laacutecteos constituyen la fuente maacutes sencilla y segura de obtener calcio Cuando sea posible una adecuada exposicioacuten al sol durante unos 10-15 minutos diariamente evitando las horas de maacutexima irradiacioacuten solar (antes de las 11 de la mantildeana o despueacutes de las 5 de la tarde) constituye la mejor manera de obtener vitamina D por medio de la piel

Cafeacute Se debe aconsejar a los pacientes que limiten el cafeacute a 1-2 al diacutea dado que varios estudios observacionales han mostrado una asociacioacuten entre el consumo de cafeiacutena y el riesgo de fracturas La ingesta de cafeacute produce un descenso en la absorcioacuten intestinal de calcio e incrementa su excrecioacuten urinaria Probablemente el efecto maacutes importante de las bebidas con cafeiacutena es que al reemplazar a la leche en la dieta puede contribuir a una menor ingesta global de calcio

Abandono del haacutebito tabaacutequico No solo los pacientes con osteoporosis deben hacerlo Dejar de fumar es probablemente la uacutenica norma sanitaria que es recomendable y aplicable a toda la poblacioacuten El uso del tabaco aumenta el riesgo de padecer osteoporosis y fracturas por fragilidad Asimismo debe moderarse el consumo de alcohol y detectarse los casos de alcoholismo

Prevencioacuten de las caiacutedas Las caiacutedas son la causa maacutes importante en la produccioacuten de las fracturas por fragilidad A su vez los factores de riesgo relacionados con las caiacutedas se muestran en la tabla 1 Es prioritario actuar sobre estos factores cuando pueda hacerse

• Medidas farmacoloacutegicas
• Faacutermacos aprobados para el tratamiento de la osteoporosis
• • Moduladores selectivos de los receptores estrogeacutenicos
  • • Faacutermacos praacutecticamente abandonados para el tratamiento de la osteoporosis
    • Medidas no farmacoloacutegicas vaacutelidas para todos los pacientes

Nutricioacuten En cualquier etapa de la vida una dieta equilibrada con una adecuada cantidad de calcio vitamina D y proteiacutenas contribuye a mantener un hueso sano y a reducir el riesgo de desarrollar osteoporosis y fracturas en edades maacutes avanzadas No existe ninguacuten argumento comprobado cientiacuteficamente que avale el eliminar sistemaacuteticamente de la dieta los productos laacutecteos Por el contrario de acuerdo con la National Osteoporosis Foundation (NOF) es recomendable la ingesta diaria de 1200 mg de calcio diarios en la mujer postmenopaacuteusica junto con 800-1000 UI de vitamina D Los productos laacutecteos constituyen la fuente maacutes sencilla y segura de obtener calcio Cuando sea posible una adecuada exposicioacuten al sol durante unos 10-15 minutos diariamente evitando las horas de maacutexima irradiacioacuten solar (antes de las 11 de la mantildeana o despueacutes de las 5 de la tarde) constituye la mejor manera de obtener vitamina D por medio de la piel

Cafeacute Se debe aconsejar a los pacientes que limiten el cafeacute a 1-2 al diacutea dado que varios estudios observacionales han mostrado una asociacioacuten entre el consumo de cafeiacutena y el riesgo de fracturas La ingesta de cafeacute produce un descenso en la absorcioacuten intestinal de calcio e incrementa su excrecioacuten urinaria Probablemente el efecto maacutes importante de las bebidas con cafeiacutena es que al reemplazar a la leche en la dieta puede contribuir a una menor ingesta global de calcio

Abandono del haacutebito tabaacutequico No solo los pacientes con osteoporosis deben hacerlo Dejar de fumar es probablemente la uacutenica norma sanitaria que es recomendable y aplicable a toda la poblacioacuten El uso del tabaco aumenta el riesgo de padecer osteoporosis y fracturas por fragilidad Asimismo debe moderarse el consumo de alcohol y detectarse los casos de alcoholismo

Prevencioacuten de las caiacutedas Las caiacutedas son la causa maacutes importante en la produccioacuten de las fracturas por fragilidad A su vez los factores de riesgo relacionados con las caiacutedas se muestran en la tabla 1 Es prioritario actuar sobre estos factores cuando pueda hacerse

• Medidas farmacoloacutegicas
• Faacutermacos aprobados para el tratamiento de la osteoporosis
• • Moduladores selectivos de los receptores estrogeacutenicos
  • • Faacutermacos praacutecticamente abandonados para el tratamiento de la osteoporosis
    • Medidas no farmacoloacutegicas vaacutelidas para todos los pacientes