Vitamina D:

Mitos y realidades

Vitamina D3 (Colecalciferol) Origen animal

Vitamina D2 (Ergocolecalciferol) Origen vegetal

Tipos de vitamina D

Valores referenciales de 25 (OH) vitamina D

Ross1 Holick2 Heaney3

Normal 20 ng/ml (50 nmol/l)

≥ 30 ng/ml (75 nmol/l)

≥ 30 ng/ml

Insuficiencia - 21-29 ng/ml (52.5-72.5 nmol/l)

-

Deficiencia <20 ng/ml (50 nmol/l)

≤20 ng/ml (50 nmol/l)

-

25 (OH) vitamina D: 1 ng/ml = 2.5 nmol/L

(1) Ross CA. Institute of Medicine of the National Academies. 2011

(2) Holick MF. Endocrine Society Clinical Practice Guideline. 2011

(3) Heaney RP. J Bone Min Res 2011; 26: 455-457

Pro-vit D3 Pre vit D30 Vitamina D3

(Colecalciferol)

Dieta Vit D3

Vit D2

25-(OH) D3

(Calcidiol)

1,25-(OH)2 D3

(Calcitriol)

Piel

Reserva tisular

Forma activa

Diagnóstico

Vitamina D3 (Colecalciferol), origen animal. Vitamina D2 (Ergocolecalciferol), origen vegetal

Pro-vit D3 Pre vit D3 Vitamina D3

(Colecalciferol)

Dieta Vit D3

Vit D2

25-(OH) D3

(Calcidiol)

1,25-(OH)2 D3

(Calcitriol)

Piel

(-)

(-)

Almacén en

tejido graso

y músculo

Formas activas de vitamina D (calcitriol) ejercen efecto directo sin pasar por los

mecanismos de control; y pueden asociarse con eventos adversos

Cavidad de resorción

Depósito de osteoide

Mineralización primaria y secundaria 4 a 6 meses

Efecto de la vitamina D sobre la mineralización del

hueso

Hueso bien mineralizado = Resistencia mecánica adecuada

Mineralización defectuosa = Raquitismo (niño) y

osteomalacia (adulto)

Vitamina D PTH-1,25(OH)2 D3

Hueso normal

Osteoporosis

Osteomalacia

Osteoporosis + Osteomalacia

Vitamina D y hueso

0

0.5

1

1.5

2

2.5

55-65 años ≥65 años

<20 ng/ml 20-30 ng/ml >30 ng/ml

Una o más limitaciones de acuerdo al

estatus de vitamina D (25-OH-D) • Subir y bajar 15 escalones sin

reposo

• Vestirse y desvestirse sin ayuda

• Sentarse y pararse de una silla

• Cortarse una uña del pie

• Caminar fuera de casa por 5

minutos sin reposo

• Emplear un medio de transporte

público

65 a 88 años (N= 1,237), 55 a 65 años (N= 725)

Sohl E. J Clin Endocrinol Metab, September 2013, 98(9):E1483–E1490

Reducción de la capacidad funcional en adultos

mayores de acuerdo al estatus de vitamina D

P< 0.001

0.9

0.53

0.63

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

No Deficientes Vit D Deficientes Vit D Coadministración decalcio

P= 0.0000

P= 0.01

Efecto de la vitamina D en el riesgo de caídas

↓10% ↓ 47% ↓ 37%

(Deficientes y no deficientes)

Metanálisis de 27 estudios clínicos

Hassaan M. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 2997-3006

Disminución de 25 (OH) D

Soria LM. FMC. 2005;12(7):445-52

PTH

Hiperparatiroidismo

secundario

↓ Densidad mineral

Ósea

Incremento del riesgo

de fracturas

↓ Resistencia mecánica

del hueso

Osteomalacia

Mineralización

defectuosa

Menor función

muscular

Mayor riesgo

caídas

Deficiencia de vitamina D ¿Pandemia?

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Italia España Italia Italia Italia Italia Boston UK España Australia Tailandia Francia Chile

27%

36% 39%

13%

28%

76%

50%

70%

64%

20%

12%

59% 60%

% P

reva

len

cia

Gaugris S. QJ Med 2005; 98:667-676

Deficiencia de vitamina D en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis:

Meta-análisis

61%

36%

92% 70-98%

57-66%

60% 90%

31%

56%

?

Deficiencia de vitamina D en población

general

Holick MF. Rev Endocr Metab Disord 2017. DOI 10.1007/s11154-017-9424-1

50% Hispanos y

afroamericanos

60%

• Color de piel

• Obesidad

• Síndrome de malabsorción

• Síndrome nefrótico

• Cirugía bariática

• Hiperparatiroidismo

• Enfermedades

granulomatosas crónicas

• Medicamentos

anticonvulsivos/Ketoconazol

• Uso de bloqueantes solares

• Migraciones

• Tipos de vestimenta

Deficiencia de vitamina D: Causas

Holick MF. J Nutr 2005; 135: 2739S–2748S

Holick MF. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 1911-1930

Deficiencia de vitamina D en migrantes

de piel obscura a Nueva York Metanálisis de 44 estudios clínicos

80%

57%

83% 87%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Población total Reciénllegados

Establecidos 1 Establecidos 2

Martin CA. Nutrition 2016; 32: 21-32

¿La deficiencia de vitamina D es

importante en el Perú?

0

5

10

15

20

25

30

35

-5 5 15 25 35 45

0% 4.76%

95.23%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Suficiente Insuficiente Deficiente

X= 13.92 ± 4.78 ng/ml

Vitamina D en una población de Lima1

Valores promedio (N=43 mujeres

>50 años)

Proporción de pacientes con

suficiencia y deficiencia de

vitamina D

Vidal L, Morales R, Cueva K, Pasapera N. 2017 (1) Datos preliminares Cono Sur de Lima

8.2

8.4

8.6

8.8

9

9.2

9.4

9.6

9.8

10

0 5 10 15 20 25 30 35

r= 0.238

25 (OH) D

Calc

io s

érico

0

10

20

30

40

50

60

70

0 5 10 15 20 25 30

r= -0.053

Calcio y 25 (OH) D

Vitamina D: Correlación entre los valores de

25 (OH) D, calcio y PTH

Pa

rato

horm

ona

inta

cta

25 (OH) D y PTH intacta

25 (OH) D

Vidal L, Morales R, Cueva K, Pasapera N. 2017

0

5

10

15

20

25

30

35

4 5 6 7 8 9 10

25 (

OH

) D

(ng/m

l)

Velocidad de la marcha (seg)

Vitamina D: Correlación entre los valores de

25 (OH) D y velocidad de la mcarcha

r= -0.295

Vidal L, Morales R, Cueva K, Pasapera N. 2017

Vitamina D: ¿Una historia de

adaptación entre especies?

Se adaptaron al desarrollar un proceso

paracelular de absorción de minerales

independiente de vitamina D

Heterocephalus glaber (rata topo)

Buffenstein R. Gen Comp Endocrinol. 1995

Vitamina D: Una historia de adaptación

Después de la caída del meteorito en la península de Yucatan, hace 65 millones de

años sobrevino un periodo de enfriamiento y la tierra fue envuelta por una nube de

polvo denso……. Las especies se extinguieron o se adaptaron…..

X Extinción !!!!!

The First European: Created from fragments of

fossil, the face of our forbears 35,000 years ago

http://www.dailymail.co.uk/sciencetech/article-1177123/The-European-Created-

fragments-fossil-face-forbears-35-000-years-ago.html

1600

800

400

200

100

50

25

Callitrix

Cebus

Alquata Macaca Cercopi

Mandrillus Presbytis

Gorilla

Pongo Sanguinos

Catarrinos Platirrinos 1. 25 (

OH

) V

it D

(pg/m

l)

Adams JS. American Journal of Primatology 1985; 9: 219-224

1, 25 (OH)2 Vitamina D: Platirrinos vs Catarrinos

Catarrinos

Monos del viejo mundo

Platirrinos

Monos del nuevo mundo

Pangea

Solunum glaucophyllum

↑1, 25 (OH)2 D3

↑ Ca

↓Receptor

↓ Ca ↓ Ca

↑1, 25 (OH)2 D3

↑ Ca

↓Receptor

San

gre

C

élu

la

Adams JS. American Journal of Primatology 1985; 9: 219-224

1, 25 (OH)2 Vitamina D: Platirrinos vs Catarrinos

Adaptación a la excesiva ingesta de vitamina D

¿Se requieren de niveles

adecuados de vitamina D para

optimizar el tratamiento de la

osteoporosis?

<9 ng/mL <15 ng/mL <20ng/mL <25 ng/mL <30 ng/mL

70%

65%

60%

55%

50%

45%

40%

35%

30%

25%

20%

15%

10%

5%

0%

Suplemento vit D < 400 UI/d

Suplemento vit D ≥ 400UI/d

Deficiencia de vitamina D en mujeres posmenopáusicas, en tratamiento con anti-

resortivos, calcio y vitamina D

Holick MF. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 3215–3224

-1-0.5

00.5

11.5

22.5

Columnalumbar

Caderatotal Cuello

femoral

0.22 0.51

.-0,83

2.14

1.7

.0,77

Deficientes Suficientes

Porcentaje anualizado de cambio

en DMO

P= 0.02 P= 0.049

P= 0.034

25 (OH) vit D: Suficientes ≥ 20 ng/ml; Deficientes< 20 ng/ml R

iesgo

de

fra

ctu

ras

RR= 1.77 (IC 95%: 1.20 - 2.59)

Suficientes Deficientes

Proporción fracturas

incidentes

Estatus de vitamina D y respuesta al tratamiento antirresortivo

Adami S. Osteop Int 2009; 20: 239-244

Bischoff-Ferrari HA. JAMA 2005;293:2257-2264.

Eficacia de 2 dosis de vitamina D en reducir el riesgo de fracturas vertebrales y no-vertebrales

50 64 72 98 106 120 50 64 72 98 106 120

Rie

sg

o r

ela

tivo

(IC

95

%)

2,0

1,5

1,0

0,5

0

2,0

1,5

1,0

0,5

0

Rie

sg

o r

ela

tivo

(IC

95

%)

Nivel de 25 (OH) vit D alcanzado, nmol/l Nivel de 25 (OH) vit D alcanzado, nmol/l

Dosis de vitamina D

400 UI 700-800 UI

Fractura cadera (n= 9294) Fractura no-vertebral (n= 9820)

RR: 0.74;

IC: 0.61-0.88

RR: 1.15;

IC: 0.88-1.50

RR: 0.77;

IC 95%: 0.68-0.87

RR: 1.03;

IC: 0.86-1.24

La vitamina D es un elemento esencial en el tratamiento de la

osteoporosis. La eficacia de los fármacos para la osteoporosis ha

sido demostrada, en la mayoría de los estudios, asociados a calcio y

vitamina D. La vitamina D contribuye a maximizar la efectividad de

medicación prescrita para la prevención de las fracturas, con un buen

perfil de seguridad.

La importancia de alcanzar unos niveles adecuados de vitamina D en

los pacientes con osteoporosis hace necesario nuevas estrategias

terapéuticas que mejoren los niveles de vitamina D.

¿Estamos suplementando

adecuadamente vitamina D en

pacientes con osteoporosis?

• No diferenciar entre las dos situaciones comunes:

- Requerimiento diario

- Deficiencia de vitamina D

• No emplear la molécula correcta

• No usar el esquema terapéutico apropiado

• No emplear las dosis correctas en cada caso

Fallas al administrar suplementos de vitamina D

25

20

15

10

5

0

-5

-10

0 5 10 15 20 25 30

Tiempo (días)

▲ 2

5 (

OH

) vit D

(m

mol/L)

¿Que tipo de vitamina D suplementar?

Armas LA. J Clin Endocrinol Metab. 2004: 89: 5387–5391

D3

D2

Concentración de 25 (OH) vitamina D en suero después de dosis única de vitamina colecalciferol

(50,000 UI)o ergosterol (50,000 UI)

Nivel óptimo

Suplementar el requerimiento diario

Suplemento de

800-1,500 UI

vitamina D x día

Nivel óptimo

Reponer una deficiencia

Con las dosis equivalentes al

requerimiento diario, no se va

a reponer la deficiencia

¡ Hay que emplear otra estrategia!!!!!!!

Requerimiento diario de vitamina D, según IOM y la Sociedad de Endocrinología Americana

IOM (Institute of Medicine) Soc Endocrinología Americana

RDA Límite superior Requerimiento diario

Límite superior

Infantes 0-6 meses 6-12 meses

1,000 UI 1,500 UI

400-1,000 UI 400-1,000 UI

2,000 UI 2,000 UI

1-3 años 600 UI 2,500 UI 600-1,000 UI 4,000 UI

4-8 años 600 UI 3,000 UI 600-1,000 UI 4,000 UI

9-18 años 600 UI 4,000 UI 600-1,000 UI 4,000 UI

19-70 años 600 UI 4,000 UI 1,500-2,000 UI 10,000 UI

> 70 años 800 UI 4,000 UI 1,500-2,000 UI 10,000 UI

Gestantes/Lactantes 14-18 años 19-30 años 31-50 años

600 UI 600 UI 600 UI

4,000 UI 4,000 UI 4,000 UI

600-1,000 UI

1,500-2,000 UI 1,500-2,000 UI

4,000 UI

10,000 UI 10,000 UI

Holick MF. J Clin Endocrinol & Metabolism 2012; 97: 1153-1158 Ross AC. J Clin Endocrinol & Metabolism. 2011; 96: 53-58

Se considera que entre 800 UI y 1,000 UI son las dosis diarias apropiadas para

cumplir el requerimiento diario

160

140

120

100

80

60

40

20

00

0 6 12 18 24 30 36

Tiempo (meses)

25(OH)D nmol/l

32 ng/ml

80

0 U

I/d

2,0

00

UI/d

Valor basal 25(OH)D: 18.8 ng/ml

Dosis diarias de colecalciferol en pacientes

deficientes de vitamina D

Talwar SA. Am J Clin Nutr 2007; 86: 1657-1662

Dar dosis de carga !!!

¿Cuál es la dosis de carga

adecuada?

¿En pacientes deficientes de vit D: Dosis de carga!!!

Cualquier dosis de carga es buena……….No !!!!!!!!!!!

600,000 UI ?

50,000 UI ?

8,000 UI ?

¿Cuál es la dosis de carga máxima?

500,000 UI ?

300,000 UI ?

200,000 UI ?

150,000 UI ?

EAs y otros

riesgos

100,000 UI ?

Tiempo después del tratamiento (meses)

Caídas

Dentro de los 3 meses 1.31 (1.12-1.54) 0.001

Después de los 3 meses 1.13 (0.99-1.29) 0.08

Fracturas

Dentro de los 3 meses 1.53 (0.95-2,43) 0.08

Después de los 3 meses 1.18 (0.91-1.54) 0.21

RR de la incidencia para el Valor de P

grupo de vitamina D

Estimado 95% (IC)

Riesgo de caídas y fracturas después del tratamiento con vitamina D

500,000 IU de colecalciferol o placebo cada año por 3 a 5 años

Mujeres ≥ 70 años en alto riesgo de fractura

Sanders KM. JAMA. 2010;303(18):1815-1822

• Sensación de bienestar luego de megadosis (adoptan

comportamientos más riesgosos)

• Incremento de actividad física

• Ocupación súbita de receptores musculares para

vitamina D

• Sobreregulación de la 24 hidroxilasa de vitamina D

• Incremento transitorio de la resorción ósea

Razones por las cuales se incrementa el

riesgo de fracturas y caídas con megadosis

anuales de vitamina D

Sanders KM. JAMA. 2010;303(18):1815-1822 Rossini M. Calcif Tissue Int 2012; 91: 365-369

↑ 1, 25 (OH)2D 24, 25 (OH)2D

Ácido calcitrioico

Eliminación

24 hidroxilasa

(CYP24A1)

Metabolismo y eliminación de la

vitamina D

↑24, 25 (OH)2D

DeLuca HF. BoneKEy Reports 3, Article number: 479 (2014) doi:10.1038/bonekey.2013.213

(-)

350

250

200

150

100

50

0

10

-10

-30

-50

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Días

* * *

* *

* *

*

* * * *

*

* *

25

(O

H)

D (

ng

/ml)

P

TH

Efecto a corto plazo y dependiente de dosis de

vitamina D sobre los marcadores de

remodelamiento óseo

Rossini M. Calcif Tissue Int 2012; 91: 365-369

600,000 UI

100,000 UI

600,000 UI

100,000 UI

37 sujetos que recibieron un bolo oral de vitamina D a dosis de 600,000, 300,000

(no incluida en la gráfica) ó 100,000 UI de vitamina D. Edad media 75 ± 3 años

* * *

*

*

*

*

*

* * * *

*

* *

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Días

100

80

60

40

20

0

-20

100

80

60

40

20

0

-20

CT

X

FA

L

600,000 UI

100,000 UI

100,000 UI

600,000 UI

(*) P< 0.05

No administrar dosis de carga mayores de 100,000 UI

* * * * * *

*

van Groningen L. Eur J Endocrinol 2010; 162: 805-811

Cambios en la concentración sérica de

25(OH)D en respuesta a una dosis de

carga oral de colecalciferol

100,000 UI

150,000 UI

200,000 UI

110

100

90

80

70

60

0 20 40 60 80 100 120

25

(O

H)

D (

nm

ol/L

)

Tiempo (días)

Concentración sérica de 25(OH)D en

respuesta a una dosis de carga oral de

colecalciferol (100,000 UI)

Ilahi M. Am J Clin Nutr 2008; 87: 688-691

Cuanto de dosis de carga administrar y cada

cuanto tiempo

Continúo con requerimiento diario

Continúo con cargas c/3-4 meses

0.78

0.67 0.67

0.85

0.63

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

CualquierFx

Cadera,antebrazo, o

vertebral

Cadera oantebrazo

Cadera Vertebral

P= 0.04

P= 0.04 P= 0.02

P= 0.59

P= 0.12

Eficacia del suplemento con colecalciferol

100,000 UI cada 4 meses por 5 años

2,686 personas (2,037 varones y 649 mujeres),

con edades entre los 65-85 años

Probabilidad acumulativa de

la 1° fractura

P= 0.04

Riesgo relativo de fracturas con

vitamina D versus placebo

Trivedi DP. bmj.com 2003;326:469

• El requerimiento diario de vitamina D es de 800 a 1,200 UI de colecalciferol, se

recomienda este suplemento diario en sujetos suficientes de vitamina D

• Se debe administrar una dosis de carga de vitamina D en sujetos deficientes de

vitamina D

• No se recomiendan las megadosis anuales de vitamina D (300,000 UI, 500,000

UI, 600,000 UI)

• La dosis de carga máxima recomendada de colecalciferol no debe de exceder

las 100,000 UI

• La frecuencia de dosis de carga no debe ser inferior a los 3 ó 4 meses

• Esta dosis de carga es un esquema recomendado para corregir la deficiencia de

vitamina D

• Los valores de 25(OH)D retornan a valores de suficiencia de vitamina D luego

de 70 días de la administración de la dosis única de 100,000 UI de colecalciferol

• Se puede administrar una dosis de carga de 100,000 UI de colecalciferol; y

luego continuar con la dosis de requerimiento diario

• Se puede administrar las 100,000 UI de colecalciferol cada 3 ó 4 meses (se

corrige la deficiencia y se mantiene el requerimiento de vitamina D)

Conclusiones

Vestimenta y vitamina D

Hatun S. J Nutr. 2005; 135: 218-222 Hatun S. J Nutr. 2005; 135: 218-222

50

40

30

20

10

0

25

(O

H)

vit D

(n

mo

l/L

)

Grupo I Grupo II Grupo III

Suburbana Urbana Religiosa

Invierno

Verano

P< 0.005

25(OH)D en 3 grupos de mujeres

en Turquía