generalidades y tratamiento de osteoporosis -...

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Osteoporosis: generalidades y aspectos prác9cos del manejo

Dr. Chih Hao Chen Ku, FACE Servicio de Endocrinología, Hospital San Juan de Dios Departamento de Farmacología y Toxicología Clínica,

Universidad de Costa Rica

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•  He recibido honorarios por conferencias, advisory board y/o inves9gación clínica de: –  Astra Zeneca –  AbboS Nutrición –  Novar9s Pharma Logis9cs Inc –  Novar9s Oncology –  Novo Nordisk –  Merck Sharp & Dohme –  Roche –  Glaxo SmithKline –  Sanofi Aven9s –  Boehringer –  Organon

Conflictos de interés

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Agenda

•  Definiciíon y diagnós9co •  Tratamiento de osteoporosis •  Evidencia clínica de diferentes agentes •  En qué situaciones clínicas se han u9lizado? •  Cuánto 9empo de tratamiento y efectos adversos?

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Definición de osteoporosis

“…una enfermedad sistémica esquelé9ca caracterizada por una masa ósea disminuida y deterioro microarquitectural del tejido óseo que lleva a mayor fragilidad ósea y como consecuencia mayor riesgo de fracturas.”

World Health Organiza1on (WHO), 1994

Vertebrae

Hip

Wrist

50 60 70 80

40

30

20

10

Age (Years)

Annu

al incide

nce pe

r 1000 wom

en

Incidencia de fracturas osteoporó9cas en mujeres

Wasnich RD, Osteoporos Int 1997;7 Suppl 3:68-‐72

Prevalencia de fracturas vertebrales en pacientes mayores de 60 años

internados en el Servicio de Medicina del Hospital San Juan de Dios

Dr. Chih Hao Chen Ku Tutora: Dra. Sonia Cerdas Pérez

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Tabla 2. Comparación de características generales entre pacientes con y sin fracturas vertebrales radiológicas

Característica Fractura (%) N = 19

No fractura (%) N = 77

P

Edad ± DS 79.37 ± 9.51 72.62 ± 8.18 .459 Sexo masc/fem 8/11 50/27 .068

HTA (%) 8 (42.1) 33 (42.9) .953 DM (%) 6 (31.6) 33 (43.9) .370

EPOC/asma (%) 2 (10.5) 23 (29.9) .085 Osteoporosis (%) 1 (5.3) 3 (3.9) .789

Cardiopatía isquémica (%) 6 (31.6) 19 (24.7) .539 Hipertiroidismo (%) 0 1 (1.3) .618

Uso de esteroides (%) 0 6 (7.8) .209 AVC (%) 7 (36.8) 7 (9.1) .002 IRC (%) 1 (5.3) 3 (3.9) .789

Cirrosis (%) 0 6 (7.8) .209 Cáncer (%) 1 (5.3) 3 (3.9) .789

Antecedente de fractura (%) 4 (21.1) 13 (16.9) .670 Historia de trauma (%) 4 (21.1) 12 (15.6) .567

Lumbalgia (%) 0 3 (3.1) .382 Tabaquismo (%) 8 (42.1) 42 (54.5) .331

Etilismo (%) 5 (26.3) 25 (32.5) .757 Actividad física reportada

(%) 0 4 (5.2) .522

HTA = hipertensión arterial, DM = diabetes mellitus, EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica, AVC = accidente vascular cerebral, IRC = insuficiencia renal crónica EndoDrChen.com

0%

20%

40%

60%

80%

100%

60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99

Porc

enta

je

Grupo etario

Gráfico 3. Porcentaje de pacientes con fractura vertebral según grupo etario

Fractura

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Puntos clínicos relevantes

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Determinates de pico masa ósea

Gene1ca

Es1los de vida

Pico masa ósea 20-‐22 años Hormonas Nutrición

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Causas secundarias

Endocrine Nutricional Medicamentos Inmovilización Otros

Hiper1roidismo Hipogonadismo Síndrome Cushing

Glucocor1coides Inmnosupresores An1convulsivantes

AR Diabetes Tumores

(Myeloma, etc.)

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Criterio de OMS para osteoporosis en mujeres

Kanis JA et al, J Bone Miner Res, 1994;9:1137-‐1141

T-Score Normal > -1

Osteopenia -1 to -2.5

Osteoporosis < -2.5

Osteoporosis severa < -2.5 y una o más fracturas

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Marcadores óseos

Marcadores formación

• Osteocalcin • Bone specific alkaline phosphatase

• Procollagen type-‐1 N-‐propep9de

• Procollagen type-‐1 C-‐propep9de

Marcadores resorción

•  Hydroxyproline •  Hydroxylysine •  Pyridinoline •  Deoxypyridinoline •  Bone sialoprotein •  Acid phosphatase •  Tartrate-‐resistant acid

phosphatase

•  Type-‐1 collagen telopep9des (CTX, NTX)

Papel de los marcadores óseos en el manejo de la osteporosis

•  Predicción de pérdida ósea

•  Predicción de fracturas

•  Monitorización de terapia: -‐ predicción de respuesta y mejoría de

cumplimiento de tratamiento

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A QUIÉN TAMIZAR?

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Caso #1

•  Femenina de 70 años, quien refiere presentar lumbalgia. Dice que su estatura habitual era de 162 cm.

•  EF lo único llama9vo es que talla actual es 153 cm y 9ene xifosis.

•  Qué examen diagnós9co requiere la paciente? – Densitometría ósea – Rx AP-‐lateral columna lumbosacra/TAC columna?

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Caso #2

•  Femenina de 47 años, con ciclos menstruales irregulares y síntomas vasomotores ocasionales

•  Menarca a los 11 años. FUR hace 3 semanas. •  IMC 21 kg/m2 •  Requiere esta paciente tamizaje con densitometría?

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Indicaciones

•  Basados en el riesgo de la paciente •  No está indicado tamizar a menos que el resultado modifique el tratamiento

•  Mayores de 65 años sin importar factores de riesgo

•  Postmenopausia con condiciones que favorecen pérdida ósea (GC, hiperpara9roidismo)

•  Mayores a 50 años con factores de riesgo •  Fractura de fragilidad

North American Menopause Society. Menopause. 2010;17:25 EndoDrChen.com

Factores de riesgo

•  Fractura de fragilidad •  Peso menor a 57 kg ó IMC <21 kg/m2 •  Historia familiar de fracturas •  Tabaquismo •  Artri9s reumatoide •  Consumo de más de 2 porciones diarias de alcohol

North American Menopause Society. Menopause. 2010;17:25 EndoDrChen.com

QUIÉN DEBE RECIBIR TRATAMIENTO?

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Nutrición: Ingesta recomendada de calcio

Age Calcium intake (years) (mg/day)

1-‐3 500 4-‐8 800 9-‐18 1300 19-‐50 1000 >51 1200

Na9onal Ins9tutes of Health, 1994

Nuevas recomendaciones

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Caídas

Michael YL. Ann Intern Med. 2010;185:815 EndoDrChen.com

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Caídas: vitamina D

Michael YL. Ann Intern Med. 2010;185:815 EndoDrChen.com

Déficit de vitamina D: causa de falla terapéu9ca

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IOF

•  Hombres y mujres mayores de 50 años – Con fractura de cadera o vertebral – T <-‐2.5 en cuello femoral o columna – T entre -‐1.0 y -‐2.5 y riesgo fractura >3% en cadera o >20% fractura osteoporó9ca mayor

–  Juicio clínico y preferencias de pacientes puede inclinar la balanza en algunas situaciones de mayor o menor riesgo

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Algunas consideraciones…

•  Tratamiento debe basarse en DEXA •  Qué hacer en pacientes más jóvenes? •  Situaciones especiales?

– Glucocor9coides –  transplantes

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Osteoclasto

Inhibición de resorción

Osteoblasto

Aumento de formación

Tratamiento

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Mecanismo de acción de Denosumab

Growth Factors Hormones Cytokines

Bone CFU-‐M = colony forming unit macrophage

Osteoblast Lineage

Osteoclast

CFU-‐M

Pre-‐Fusion Osteoclast

Mul9nucleated Osteoclast

RANK RANKL

OPG denosumab

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Una vez al día Conanua

↑ RANKL ↓ OPG

↑ osteoclasto

↑ resorción ósea

↑ Ca++ sérico

↓ apoptosis de osteoblastos

Células revest. óseo

↑ cbfa1 (pre-‐OB)

↑ número/función de osteoblastos

↑ formación ósea

↑ masa / resistencia ósea

PTH

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Ranelato de stroncio

•  Aumenta la replicación de preosteoblastos •  Reduce la diferenciación de preosteclastos a osteoclastos

•  Reduce ac9vidad de osteoclastos

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Efec9vidad: reducción fractura vertebral

Molécula Estudio RRA NNT

Alendronato FIT 7.0% 15

Ibandronato BONE 4.9% 21

Risedronato VERT-‐NA 5.0% 20

Zoledronato HORIZON 7.6% 14

Raloxifeno MORE 6.5% 16

Ranelato stroncio SOTI 11.9% 9

Teripara9de Neer et al 9.0% 12

Ringe JD. Rheumatol Int. 2010;30:863 EndoDrChen.com

Reducción de fractura cadera Molécula Estudio RRA NNT

Alendronato FIT 1.1% 91

Risedronato HIP 1.1% 91

Zoledronato HORIZON 1.1% 91

Ranelato stroncio TROPOS 2.1% 48

Ringe JD. Rheumatol Int. 2010;30:863 EndoDrChen.com

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Análisis

•  Requerimientos de FDA para aprobación •  Todos han mostrado reducción de fracturas vertebrales

•  Criterios de inclusión muy heterogéneos, pero la mayoría han incluido pacientes de alto riesgo – Edad – Prevención secundaria

•  Mo9vos para esta selección de pacientes

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Análisis

•  Aplicabilidad de resultados al mundo real •  NNT según riesgo de paciente •  Selección adecuada según riesgo/beneficio •  Efectos en mortalidad? Punto final más duro!

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Escenario hipoté9co

Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3

Edad 55 65 70

Fractura previa No No No

DMO cuello femoral -‐2.5 -‐2.5 -‐2.5

IMC 25 25 25

FRAX total 6.7% 10% 15%

FRAX cadera 2.7% 4.1% 6.4%

RRA bajo, NNT alto. Duración de tratamiento?

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Escenario hipoté9co

Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3

Edad 55 65 70

Fractura previa No No No

DMO cuello femoral -‐2.5 -‐2.5 -‐2.5

IMC 25 25 25

FRAX total 6.7% 10% 15%

FRAX cadera 2.7% 4.1% 6.4%

NNT 30 20 13

RRA bajo, NNT alto. Duración de tratamiento?

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IOF

•  Hombres y mujres mayores de 50 años – Con fractura de cadera o vertebral – T <-‐2.5 en cuello femoral o columna – T entre -‐1.0 y -‐2.5 y riesgo fractura >3% en cadera o >20% fractura osteoporó9ca mayor

–  Juicio clínico y preferencias de pacientes puede inclinar la balanza en algunas situaciones de mayor o menor riesgo

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IMPACTO EN MORTALIDAD?

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Metanálisis mortalidad

Bolland MJ. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:1174 EndoDrChen.com

CUÁNTO TIEMPO DE TRATAMIENTO?

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FLEX: 10 años

Black DM. JAMA. 2006;296:2927 EndoDrChen.com

FLEX: DEXA al 5to año y predicción de fracturas

Schwartz AV. J Bone Min Res. 2010;25:976 EndoDrChen.com

Duración de tratamiento

•  Recomendaciones AACE •  Bajo riesgo:

– 5 años de tratamiento – Suspender tratamiento por 1-‐2 años – Revalorar

•  Alto riesgo: – 10 años de tratamiento – Suspender tratamiento por 1-‐2 años

WaSs NB. Endocrine Prac9ce. 2010;16(Supl 3):1-‐37 EndoDrChen.com

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EL RIESGO DE EFECTOS ADVERSOS TAMBIÉN DEPENDE DE TIEMPO DE EXPOSICIÓN

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OSTEONECROSIS DE MANDÍBULA

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PROBE

•  8572 pacientes •  Prevalencia de 0.10% (IC 0.05-‐0.20)

– Pacientes mayor edad – Mayor 9empo de exposición a bifosfonatos

•  28 casos por 100.000 habitantes año de tratamiento con bifosfonatos

•  Importancia de establecer bien criterios diagnós9cos

Lo JC. J Oral Maxillofc Surg. 2010;68:243

NNH sería 1100 por 3 años Reducción de fracturas 79 casos

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ONJ y 9empo de tratamiento

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Presentación clínica

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Fracturas subtrocantéricas

•  Estudio Ontario: – 205446 mujeres – 716 mujeres con fracturas subtrocantéricas (0.35%)

– Uso por más de 5 años aumenta RR 2.7 veces •  Reducción de 24% de fracturas del cuello femoral o transtrocantérica (9723 casos vs 716)

•  Exposición por menos 9empo no aumenta el riesgo

Park-‐Willye LY. JAMA. 2011;305:783 EndoDrChen.com

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Mientras tanto se previenen 57 casos de fracturas vertebrales

Mientras tanto se reducen 200 casos de fracturas vertebrales

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Cómo mejorar adherencia?

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Cómo resolverlo?

•  Educación al paciente •  Educación a otros profesionales de salud

– Odontólogos •  Dosificaciones intermitentes

– Mensual VO – Trimestral intravenoso – Anual intravenoso

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Metanálisis estudios compara9vos ibandronato mensual vs alendronato semanal

Lee YH. Korean J Intern Med. 2011;26:340 EndoDrChen.com

Metanálisis: preferencia


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Metanálisis: conveniencia


Metanálisis: tolerancia


Conclusiones

•  Osteoporosis es una enfermedad prevalente •  Punto final relevante son fracturas •  Tratamiento más beneficioso en pacientes de mayor riesgo

•  Estra9ficar riesgo de fracturas según cada paciente

•  Estrategias para mejorar adherencia a tratamiento

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Preguntas… [email protected] EndoDrChen.Com

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