Osteoporosis secundaria

Dra. Diana GonzálezJEN 2014

MAUTALEN Salud e investigación

Osteoporosis: Disminución de la

DMO Alteración de la

microarquitectura Aumento de

fracturas

Osteoporosis primaria: asociada a menopausia y envejecimiento

Osteoporosis secundaria *: otro factor causal acelera o agrava la enfermedad.Incluye enfermedades, uso de drogas, deficiencias que conducen a una disminución de la DMO y/o calidad ósea y aumenta el riesgo de fracturas

*SECOB: causas de osteoporosis secundaria y otras enfermedades óseas

Bours S. et al Current opinion in Rheumatology, 2014

Causas de osteoporosis secundaria y otras enfermedades óseas (SECOBs)

Pueden encontrarse en pacientes con fractura clínica reciente independientemente de la DMO

La prevalencia de SECOBs en pacientes con osteoporosis y con fractura clínica reciente es elevada (26.5%) y pueden identificarse más de una causa de SECOB en el mismo paciente

Debería enfocarse la búsqueda sistemática de causas de SECOBs en pacientes con osteoporosis o con fractura cuyo tratamiento puede tener influencia sobre la DMO y riesgo de fractura

Bours S Current opinion Rheumatology 2014

Incidencia de Osteoporosis secundaria

Tannenbaum C. JCEM 2002

664 mujeres con diagnóstico reciente de osteoporosis:El 54 % tenían causas secundarias identificables en la historia clínica

Glucocorticoides 36.3 % Hipertiroidismo 6.2 %

Fallo ovárico precoz 21.4 % Anticonvulsivantes 5.4 %

Pérdida de peso 10.4 % Artritis reumatoidea 5.1 %

Alcoholismo 9.6 % Hiperparatiroidismo 5.1 %

Enfermedad hepática 9.6 % Malabsorción intest 3.9 %

inmovilización 9.3 % Otras enf. óseas metabólicas

3.4 %

Quimioterapia 7.6 % medicamentos 3.1 %

CAUSAS

Incidencia de osteoporosis secundaria173 sin antecedentes con estudio de laboratorio:Ca, Ps, vit D, PTH,CaU, hemograma, hepatograma, proteinograma, TSH (si recibían hormonas tiroideas)

55 ( 32 %) tenían causas ocultas:hipercalciuria 17 10 %

malabsorción 14 (8 %)

hiperparatiroidismo 12 (7 %)

Deficiencia de vit D (<12 ng/ml)

7 (4 %)

Insuficiencia de vit D (< 20 ng/ml)

(20 %)

hipertiroidismo 4 (2 %)

misceláneas 2 (1 %)

Tannenbaum C. JCEM 2002

CL, mujer 51 años

Motivo de consulta (2003): osteopenia

Antecedentes personales:Sin hijos. Sin consumo de alcohol ni tabaco. menopausia 47 años , con irregularidades desde los 43 años por lo cual recibió THR x 3 años.Por hallazgo de hipovitaminosis D recibía calcio 1g/día y vit D2 2400 U/día desde hacía un año.Había hecho consulta con gastroenterólogo quien descartó EC.

Antecedentes familiares: madre con osteoporosis (Fx húmero)

Caso 1

Densitometrías óseas:45 años 48 años 50 años 51 años

L2-L4 (g/cm2)

1.031 0.953 0.922 0.870

CF der 0.977 0.895 0.884

FT der 1.001 0.894 0.865

Laboratorio: (hemograma y proteinograma normales)fecha Tto Ca Ca++ Ps PTH 25OHD FAO CaU

(mg/24h)

(8.9-10.4)

(4.104.85)

(2.64.4)

(10-65) (30-60) (30-95) (80-250)

2002 --- 9.1 83 11 97 45

05/2003 Ca+vitD 9.6 3.0 75 34 66 30

07/2003 Ca+vitD 9.2 4.7 3.2 105 36 93 34

Atc antigliadina IgA: 22.6 (vn: h20) Atc antigliadina IgG: 14.2 (h30)Atc antiendomisio IgA: e IgG: negativos

Diagnósticos presuntivos:

Osteopenia posmenopáusica

Hiperparatiroidismo secundario:

Insuficiencia de vit D corregida¿insuficiente aporte de calcio? ¿mala absorción de calcio?¿queda la EC descartada por serología y la consulta

realizada con gastroenterólogo?

Hiperparatiroidismo primario normocalcémico(no explica la hipocalciuria)

Indicación:Continuar con vit D y aumentar calcio a 1,5 g/día repartidos

en el día (tomaba 2 comp juntos a la noche). Iniciar alendronato semanal. Reevaluar laboratorio en 3 meses.

Laboratorio a los 3 meses:

Ca Ca++ P PTH CTX CaU

(8.9-10.4) (4.10-4.85) (2.6-4.4) (10-65) (30-450) (80-250)

9.3 4.20 3.3 185 300 70

Por: hiperparatiroidismo secundario (calcemia normal/baja

+ hipocalciuria ) a pesar de suplementos de calcio y vit D antecedente de hipovitaminosis D sin justificación,

se solicita reevaluación serológica para descartar EC

Atc AGA IgG. 15.3 (h 30)

Atc AGA IgA: 87 (h 20)

Atc EMA IgA e IgG : positivos

Atc Antitransglutaminasa IgA: > 100 (vn hasta 12)

Atc Antitransglutaminasa IgG: neg

Resultados serología para EC

Biopsia duodenalBorramiento de vellosidades, linfocitos intraepiteliales, infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario

Evolución bajo DSG

Ca Ca++ 25OHD PTH CTX FAO CaU

(8.9-10.4)

(4.10-4.85)

(30-60) (10-65) (30-450)

(30-95) (80-250)

9.5 4.4 52 45 107 60 170

Laboratorio

Evolución bajo DSGDMO basal 1 año DSG 2 años DSG 3 años DSG

L2-L4 0.870 0.924 0.980 0.950

T-score -2.6 -2.3 -1.8 -2.0

Esq total 0.990 0.994 1.018 1.007

T-score -1.6 -1.6 -1.3 -1.5

Pelvis 0.937 0.996 1.025 (+9%) 0.996

Col 0.854 0.904 1.042(+20%) 0.879

Piernas 1.038 1.020 1.052(+1%) 1.031

Brazos 0.751 0.732 0.747 (0%) 0.763

MM (kg) 35.4 20.7 33.3

MG (kg) 16.8 35.4 24.4

Peso (kg) 54.2 58 60

González y col. Bone, 16:231-4;1995

DMO

EDAD

Aproximadamente el 70 % de los

pacientes celíacos sin tratamiento y el 42 % de los celíacos tratados

presentan una osteopenia significativa.

(D. González y col. Bone 1995; 16:231-234.)

-30

-20

-10

0

10

COLUMNA LUMBAR ESQUELETO TOTAL

P < 0.001 P < 0.05 P < 0.001 P < 0.05

Celíacos sintomáticos Celíacos asintomáticos

Celíacos tratados

Disminución de la DMO en pacientes celíacos

%

Prevalencia de fracturas en EC clásica

Vazquez et al. AJG 2000

25% 8%

50%

13%5%

Esqueleto periférico Esqueleto axial

p<0.0001 p<NS

Estudio transversal caso-control

n: 168 pacientes 376 controles

OR: 3.5; 95% CI 1.8-7.2 OR: 2.8; 95% CI 0.7-11.5

Fracturas en EC. Meta-análisis

Olmos M. y col, DDW 2006

Mecanismo Patólogico del impacto óseo en la enfermedad celíaca

Atrofia vellositaria

Mala absorción

Inflamación intestinal crónica

Vitamina D Calcemia

Osteomalacia Raquitismo

PTH

I L 1

I L 6

T N F α

Activación sistema

RANK-L / OPG

< OPG / RANK L

Osteopenia

Osteoporosis

IGF 1

Prevalencia de enfermedad celíaca en osteoporosis

1 / 127 osteoporóticas = 0.8 %

6 / 747 controles = 0.8 %

González y col. Calcif Tissue Int (2002)71:141-144

Serología positiva

Algoritmo para el diagnóstico de EC en osteoporosis

Osteoporosis en el hombre, en la premenopausia, familiar con celiaquía, antecedentes de anemias, intolerancia a la lactosa,

distensión postprandial.

Respuesta insatisfactoria al tratamiento de la osteoporosis

Alteraciones en el laboratorio:

Ca, FA, CaU, PTH, 25 OH D

Atc antitransglutaminasa IgA,

antipéptidos deaminados de la gliadina IgG

Biopsia mucosa yeyuno

Caso 2• Mujer de 80 años • Motivo de consulta: • derivada para evaluación ósea por el

ortopedista. • Presentó dolor en cadera izquierda (8 meses

antes) y por fractura incipiente le colocan un clavo placa.

• Refiere dolores al caminar, tiene dificultades para parase y sentarse

• Dolor en la región inguinal derecha

• Antecedentes:• Medicada con enalapril por HTA leve y

estatinas por dislipidemias y foxetina por depresión.

• Menopausia fisológica 51 años, 2 gestas y partos normales.

• Vive sola, en un departamento en Bs As, se alimenta de manera poco ordenada, escasos lácteos y proteínas. Poco sociable, sale poco.

Examen físico y DMO

• Delgada (IMC 19)• Peso 49 kg • Talla 1,59 m (1,64 de

joven)• Camina con bastones• Dificultad para pararse• TA 150/90

g/cm2 T- score Z-score

L1-L4 0.758 -3,4 -2,1

CF 0.520 -3.8 -2,3

FT 0.478 -4.1 -2.9

Estudios complementarios paciente Valores normales

Calcemia 8,2 mg% 8,5-10,5

Fosfatemia 2,5 mg% 2,7-4,5

Creatininemia 0,6 mg% 0,7- 1,2

Ca/cru 0,04 0,1-0,25

Reabsorción tubular de fosforo 48 % > 95

Fosfatasa alcalina total 478 UI/ml 100

Beta cross laps 1590 (100-1000)

PTH 197 pg /ml 20-70

25OHD < 10 ng/ml > 30

Cada unidad de tejido óseo resorbida es reemplazada por una unidad normal de menor tamaño

Cada unidad de tejido resorbida es reemplazada por una unidad de igual tamaño pero constituída por osteoide no mineralizado

• Osteoporosis • Osteomalacia

Bours S et al. JCEM 2011

Pacientes > 50 años que consultan con fracturas clínicas: según ingesta diaria de calcio y niveles de vitamina D

C. Y., 53 años

Motivo de consulta: derivada por ginecólogo para evaluación ósea.

Antecedentes Personales:

• Mastectomía izquierda por Ca de mama (52 años) y quimioterapia posterior.

• Ciclos menstruales hasta la quimioterapia (52 años)

• Recibe tratamiento con Anastrozol desde hace 4 meses.

• Nunca tuvo fracturas.

Antecedentes familiares: madre con fractura de cadera a los 78 años

CASO 3

Hábitos: no fuma, alcohol sólo en ocasiones,

Ingesta adecuada de lácteos. Poca actividad física.

Examen físico: sin hallazgos relevantes.

Peso: 68 kg Talla: 165 cm

TA: 120/80

Laboratorio de rutina normal

CASO 3

Densitometría ósea:

(Lunar Prodigy)

Columna Lumbar (L1-L4) 0.957 g/cm2 T-score: -2.0

Femur derecho: cuello 0.765 T-score: -1.8

total 0.779 T-score: -1.8

Femur izquierdo cuello 0.808 T- score: -1.4

total 0.833 T-score: -1.4

CASO 3

Caso 3: LaboratorioDeterminación Valor paciente Rango normal

Calcemia 9.1 8.9-10.4 mg/dl

Fósforo serico 3.5 2.6-4.4 mg/dl

Calciuria 24 hs 60 80- 250 mg/24 hs

CrossLaps 1070 Prem. 40-450 ng/lPosmen.80-590

Fosf. Alc. Osea 100 31-95 U/l

25 OH D 15 Optimo:30-60ng/mlHipovitamin.:10-30

Tratamiento del Ca de mama :citotóxicos, inhibidores de la aromatasa,

agonistas Gn RH y ovariectomía

Hipoestrogenismo secundario

osteoporosis

• Los IA aumentan significativamente el turn-over óseo, incrementando el riesgo de pérdida ósea y fracturas.

• La tasa de pérdida ósea anual es mayor que la observada en la mujer postmenopausica sana (2.2 %-2.6% vs 0.5%)

• La tasa de Fx es 1,5 a 2 veces mayor que la observada en mujeres postmenopáusicas sanas o que reciben tratamiento con tamoxifeno por Ca de mama

• Por lo tanto debe evaluarse el riesgo de complicaciones esqueléticas y considerar la necesidad de prevención de pérdida ósea

Inhibidores la aromatasa (IA) y hueso

Mujer, 47 añosCon 2 años de tratamiento con anastrazole (post cirugia, radio y quimioterapia por CA de mama). Gastritis tratada con pantoprazol.

Año 1 Año 2 Año 3L2-L4 (T-score) -1.3 -1.6 -1.7Cuello fémur(T-score)

-2.2 -2.3 -2.6

Tratamiento: denosumab 60 mg cada 6 meses

fecha CrosslapsNg/ml

OsteocalcinaNg/ml

FAOUI/L

Basal 514 28 71

6 meses 83 19 62

18 meses 73 15 57

Valores de referencia

80-590 15-46 31-95

Evolución bajo tratamiento con denosumab

Evolución de DMO con tratamiento con denosumab

LSZ, sexo femenino54 años

• Motivo de consulta: evaluación ósea• Antecedentes: menopausia (52 años)

anexohisterectomía (53 años)• Tratamiento: estrógenos conjugados

• DMO (LUNAR): columna 0.882 g/cm2

femur 0.776 g/cm2

• Laboratorio: Ca: 9.7 mg/dl, P: 5.0 mg/dl, FA: 380 UI ( h 240) CaU: 277 mg/24 hs

T4: 14 mg/dl (vn:5-12) TSH: 0.7 (0.4-4.5)

CASO 4

CASO 4

Diagnóstico: Osteopenia, hipertiroidismo

Tratamiento: Danantizol, calcio, estrógenos conjugados

Evolución al año : FA: 240 UIDMO: columna 0.947 g/cm2 (+ 7 %)Femur: 0.772 g/cm2 (=)

HIPERTIROIDISMO Y HUESO

Hay incremento del remodelamiento óseo: resorción y formación (resorción>formación) y aumento de los marcadores óseos (FA, CaU y CTX) que correlacionan con la severidad del hipertiroidismo.

Los efectos de hormonas tiroideas sobre la resorción osteoclástica podrían ser indirectos y mediados por acción de T3 en osteoblastos.

Se produce balance negativo de calcio: màs CaU , menos absorción intestinal de Ca y P, menos albúmina, màs Ca ++ y menos PTH, menos conversiòn a 1-25-OH D

El hipertiroidismo subclìnico aumenta 1.25 veces el riesgo de Fx osteoporòtica en mujeres posmenopausicas y + de 3 veces en el hombre

Se recalca la importancia de detectar causas de osteoporosis secundarias en todos los pacientes con osteoporosis ya que algunas de estas causas : son tratables (hipertiroidismo, hipogonadismo, HPP)

Pueden cambiar la conducta terapéutica (cirugía en HPP, contraindicación de bifosfonatos IV en IRC)

Requieren seguimiento (gammapatía monoclonal de significancia no determinada)

Conclusiones

Historia médica

Examen físico

Laboratorio:Ca,CaU,Ps,PTH,

25OHD,TSH, hemograma,

hepato y proteinograma

Búsqueda de causas de osteoporosis secundaria

92 %55 %

Tannenbaum C. JCEM 2002

Gracias por su atención