SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO DE VERACRUZ

HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD DE VERACRUZ

JEFATURA DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN COORDINACIONES DE INVESTIGACIÓN Y POSGRADO

S E S V E R - S S A

» I VIBACROT

SERVICIO DE ORTOPEDIA

TESIS

TÍTULO

V 1 •ij/W N

"MANEJO CON DHS INTERMEDIO EN FRACTURAS SUBTROCANTERICAS CON TEJIDO PATOLOGICO EN PACIENTES PEDIATRICOS"

INVESTIGADOR DR. J O R G E E N R I Q U E C E R V A N T E S GUDIÑO 1

ASESOR DR. JOAQUÍN DE LA C R U Z CÁRDENAS 2

ASESOR METODOLÓGICO D R A . A M P A R O S A U C E D O A M E Z C U A 3

1. Médico Residente del 4to. año do la Especialidad do Ortopedia. Hospital Rogional do Voracruz. SESVER, S8A.

2. Medico Adscrito del Servicio do Ortopedia. Hospital Regional do Voracruz. SESVER, SSA.

3. Jefe de Educación y Capacitación. Hospital Regional do Voracruz. SESVER, SSA.

I

N ° R E G I S T R O H R V : 2 8 6 / H R V / 0 S _ N ° R E G I S T R O CE1FRH1S:. S E R V I C I O S D E S A L U D D E V E R A C R U Z

H O S P I T A L R E G I O N A L D E A L T A E S P E C I A L I D I D A D D E V E R A C R U Z

J E F A T U R A D E ENSEÑANZA, INVESTIGACIÓN Y CAPACITACIÓN

COORDINACIÓN D E INVESTIGACIÓN

A U T O R I Z A C I O N D E T E S I S P O S G R A D O

TÍTULO DE LA TESIS:

" M A N E J O C O N D H S I N T E R M E D I O E N F R A C T U R A S S U B T R O C A N T E R I C A S C O N T E J I D O P A T O L O G I C O E N P A C I E N T E S

P E D I A T R I C O S

NOMBRE DEL INVESTIGADOR:

Dr.Jorge Enrique Cervantes Gudiño

NOMBRE DEL DIRECTOR DE TESIS:

Dr. Joaquín De la Cruz Cárdenas

NOMBRE DEL A S E S O R METODOLÓGICO:

Dra. Amparo Saucedo A m e z c u a \

NOMBRE Y FIRMA DEL J E F E DE SERVICIO:

Dr. Víctor Manuel Sáenz Cabrera

REVISADO POR

FECHA:

DICTAMEN:

FIRMA:

.DR. FRANCISCO JAVIER BARRIOS PINEDA

Con copia para: ^ / ^ /

Subdirección de Enseñanza. Investigación y Capacitación.

Comisión de Investigación y Bioética del Hospital.

N ° R E G I S T R O H R V : 2 8 6 / H R V / 0 8 N ° R E G I S T R O CE1FRH1S: S E R V I C I O S D E S A L U D D E V E R A C R U Z

H O S P I T A L R E G I O N A L D E A L T A ESPEC1AL1DIDAD D E V E R A C R U Z

J E F A T U R A D E ENSEÑANZA, INVESTIGACIÓN Y CAPACITACIÓN

COORDINACIÓN D E INVESTIGACIÓN

H. Veracruz. Ver . a 1 7 _ d e Marzo del año 2009

C. DR. : Joaquín De la Cruz Cárdenas.

A S U N T O : Asesoría y Disección de Tes is de Posgrado.

Me permito solicitar a usted la Asesoría y Dirección de la investigación que deseo abordar, misma que servirá de base para la preparación de mi Tes is Recepc iona l , tal como lo marca la N O M - 0 9 0 - S S A 1 - 1 9 9 4 , requisito indispensable para el término del Curso de Especialízación que realizo en esta Unidad de Sa lud .

Titulo del Proyecto: " M A N E J O C O N D H S I N T E R M E D I O E N F R A C T U R A S S U B T R O C A N T E R I C A S C O N

T E J I D O P A T O L O G I C O E N P A C I E N T E S P E D I A T R I C O S "

De la Espec ia l idad de: Ortopedia

Por lo antes expuesto, si no tiene inconveniente, acepte mi petición con el fin de dar inicio y presentarla en los t iempos establecidos Agradec iendo de antemano su atención y apoyo para la realización de este Trabajo

A T E N T A M E N T E

D R . (A): Jorge Enrique Cervantes Gudiño.

Con copia para:

Subdirección de Enseñanza, Investigación y Capacitación.

Comisión de Investigación y Bioética del Hospital.

DEDICATORIA.

A DIOS, porque existo en éste tiempo y con ésta gente, gracias por darme la oportunidad de vivir intensamente.

A mi esposa Natalia, y a mis hijos Diego Enrique y Natalia Sofia, gracias al esfuerzo diario de los cuatro vemos cristalizado nuestro sueño, no los defraudaré, eternamente agradecido, porque son mi motor; sólo nosotros cuatro sabemos las que pasamos. LOS AMO.

AGRADECIMIENTOS.

A mis padres Consuelo y Pedro por darme las bases de mi educación y principios.

A mios hermanos Oscar, Claudia, Micky, Fabiola y Felipe, ya saben que mis logros son sus logros, son el pilar en que me sostengo.

A mi Abuelita Margarita, mis Tios y mis primos, la base y solidez de -mi familia me han enseñado a luchar ante la adversidad.

A mi Tio Enrique, mis primos Oswaldo(+), Wüicho, Luis Manuel, Carlos(+), Luis Enrique y Champion, gracias por su entusiasmo y alegría para conmigo.

A mis cuñados y mis suegros, reforzar la unión familiar es algo increíble.

A mis maestros Ortopedistas por su paciencia y ganas de enseñarme, sobre la vida y sobre la ortopedia, ahora a ganarme los frijoles.

A mis amigos Ortopedistas Ornar Sánchez, Edgar Cárdena y Edgar Capfz, su ayuda, amistad y entusiasmo fueron clave en éstos 4 años.

A mis amigos residentes Genaro, Alberto, Luís, Julio y Alejandro; y a todos mis compañeros residentes.gracias, todos son importantes em mi vida, aprendí mucho de ustedes.

A mis pacientes jarochos por enseñarme sobre la medicina, lo quirúrgico y el humanismo de ésta noble profesión.

Eternamente agradecido.

La vida es movimiento,

El movimiento es vida,

El movimiento libre de dolor,

Es fenomenal.

INDICE

RESUMEN. 5

ABSTRACT. 6

INTRODUCCION. 7

MARCO TEORICO. 8

JUSTIFICACION. 11

OBJETIVOS. 12

METODOLOGIA. 13

RESULTADOS. 15

DISCUSIÓN. 17

CONCLUSIONES. 18

PROPUESTAS. 19

BIBLIOGRAFIA. 20

ANEXOS. 22

"MANEJO CON DHS INTERMEDIO EN FRACTURAS SUBTROCANTERICAS CON TEJIDO PATOLOGICO EN PACIENTES PEDIATRICOS"

RESUMEN:

INTRODUCCIÓN. El manejo con DHS Intermedio en fracturas subtrocantéricas en

pacientes pediátricos ha demostrado ser el que ofrece mayor ventaja, reduciendo el

tiempo de inicio del apoyo y la convalecencia.

METODOLOGÍA. S e realizó un estudio cuasiexperimental en pacientes del Hospital

Regional de Alta Especial idad de Veracruz, con fractura a nivel subtrocantérico, que

reunieron criterios de selección, tratados en ésta unidad, con lesión ósea previa,

realizándose diagnóstico histopatológico; fueron valorados en el postoperatorio al I,

3 y 6 meses con radiografías y clínicamente con la escala de lowa para evaluar la

evolución clínica.

R E S U L T A D O S . 15 pacientes, 8 con lesión traumática pura (53.33%) y 7 con lesión

hístopatológica previa (46.66%); 13 masculinos (86.66%), 2 femeninos (13.33%), la

edad fue de 8-15 años, con una media de (12.2 años); se dio tratamiento

conservador a 2 pacientes con Y e s o tipo Espíka, 1 no aceptó el tratamiento

quirúrgico, y 12 se operaron con diversos implantes, de éstos 5 fueron D H S

Intermedio (41.66%) y el resto con otros sistemas. De las lesiones histopatológicas

(7), 2 fueron neoplasias , 3 fueron Displasías y 2 fueron lesiones qulst lcas, 2

pacientes con neoplasias fallecieron, en el resto, la evolución con escala do lowa en

pacientes con D H S Intermedio fue excelente a 3 meses; con los demás implantes fuo

excelente hasta los 6 meses.

CONCLUSIÓN. De acuerdo a la escala de lowa y la consolidación radiográfica el

manejo con D H S Intermedio ofrece menor tiempo de convalecencia, permitiendo una

rápida reintegración a las actividades escolares de éstos pacientes.

P A L A B R A S C L A V E : Fractura subtrocantérica, D H S Intermedio, Esca la lowa,

Evolución clínica.

5

ABSTRACT:

B A C K G R O U N D : The treatment of subtrochanteric femoral fractures on pediatric

patients with Intermedíate D H S has been show and therapeutical option who offers

mayor benefits in outcome, and decrease the convalescence períod, and the reléase

of mechanical support on the extremity.

M A T E R I A L A N D M E T H O D S : Include 15 patients from Hígh Specialty Regional

Hospital of Veracruz, México with subtrochanteric fractures who kept complete

radiological and clinic files, from Aug 2008 to September 2010. Al l patients has been

perform specifical diagnostic by histopathological results. All patients were evaluated

on 1, 3 and 6 months with radiological and clinical outcome with l O W A scale.

R E S U L T S : 15 patients were included, 8 with traumatic mechanism (53.33%) and 7

with previos histopathologycal antecedents (46.66%); 13 male (86.66%) and 2 female

(13.33%). Ages 8 to 15 years oíd average of 12.2 years, 2 patientes received non

operative treatment (Spica cast), 1 pt refuse operative treatment, and 12 received

operative treatment 5 with Intermedíate D H S and 7 with Other Implanta The bíopsy

results shows 2 neoplasy group patients (28.57%), 3 displasya (42.85%) and 2 Cyst

(Unicameral and Aneurismatic) (28.57%). The Neoplasía group die, rest of the groups

shows the following results on IOWA Sca le ; l -DHS excellent on 3 months In outcomo

and other ¡mplants groups excellent results on 6 months.

C O N C L U S S I O N S : On IOWA Sca le and radiological results shows the treatment with

l -DHS achieve less convalescence period and faster return to life style on patients.

K E Y W O R D S : Subtrochanterics fracturs, Intermedíate DHS, lowa Scale , follow up.

6

INTRODUCCION.

Debido a que nuestra unidad es un Hospital general traumatológico, tenemos una presentación representativa de estas lesiones.

Las Fracturas subtrocantéricas son poco frecuentes en comparación con fracturas en otros segmentos óseos en pacientes pediátricos.

Por este motivo son poco reportadas en la literatura, englobándose en las lesiones" diafisarias de fémur, pero requiriendo de un manejo completamente diferente a éstas. Entre la gama de posibilidades de manejo de las mismas compararemos la eficacia costo-beneficio del manejo con D H S Intermedio, por las siglas en inglés del Dinamic Hip Screw Intermedíate, siendo un tornillo dinámico a la cadera para pacientes adolescentes, comparándola con el resto de posibil idades terapéuticas.

En los últimos años se ha visto un incremento en los casos y se espera que éstos sigan en aumento.

Con éste trabajo de investigación se pretende obtener las bases necesarias para normar la conducta a seguir para el tratamiento de las fracturas a nivel subtrocantérico en pacientes pediátricos, independientemente de su mecanismo de lesión, tomando en cuenta afecciones concomitantes

Otro de los aspectos en el que redituará información es en la obtención del porcentaje de presentación de fracturas en área ósea previamente lesionada a nivel subtrocantérico en pacientes pediátricos, asi como verificar que la presentación de este tipo de patología tiene tendencia a aumentar dobldo a accidentes que ocurren al viajar los niños en vehículos automotoras

Por lo anterior se decide realizar este trabajo de investigación.

7

MARCO TEÓRICO

Las fracturas de cadera representan alrededor del 1% de todas las fracturas en pacientes pediátr icos 1 .

Las fracturas diafisarias de fémur representan alrededor del 2% de todas las fracturas en pacientes pediátricos 2.

No existe una estadística, o serie reportada que compare sólo las lesiones a nivel subtrocantérico con las presentadas a nivel transtrocantérico y en la diáfisis femoral en pacientes pediátricos.

Las lesiones óseas del fémur proximal se engloban en manejo de fracturas de cadera y en fracturas diafisarias, aunque biomecánicamente la región subtracantérica debe considerarse un manejo especif ico como en el paciente adulto.

En 1909 Delbet presentó la clasificación de fracturas de cadera, realizándose manejo incruento de las mismas con aparato de yeso tipo Espíka para las lesiones a éste nivel, en la década de 1960 se presenta el auge del tratamiento quirúrgico con implantes con placas anguladas, y P lacas de Compresión Dinámica (DCP) 4.5 premoldeadas y en 1978 Ender presenta los clavos flexibles de Titanium para el manejo de fracturas diafisarias englobando también las lesiones a nivel subtrocantérico.

En 1996 la casa comercial Smith & Nefew presenta el sistema deslizante para la cadera en pacientes pediátricos en 2 tamaños siendo pediátrico e intermedio con características adecuadas para su colocación en el cuello femoral en pacientes adolescentes.

De acuerdo a la Personal idad de la fractura que se define esto como el tipo fracturario, los fragmentos óseos, el mecanismo de lesión, la biomecánica de la región anatómica y el comportamiento del desplazamiento de la misma; definiremos el tratamiento médico comparando el implante D H S Intermedio con el resto de los implantes utilizados, incluso con el manejo conservador con aparato de yeso tipo espíka.

Jarvis y cois 3 en 2006 reportaron el manejo de fracturas subtrocantéricas en pacientes pediátricos reportando una casuística de 13 lesiones a dicho nivel, pero ninguna relacionada con terreno previamente lesionado, ellos comentan que las fracturas subtrocantéricas corresponden al 4% de todas las lesiones en fémur en pacientes pediátricos, manejándolas tres con tracción y yeso espíka, y diez con tratamiento quirúrgico con implantes D C P 4.5, Clavo de Reconstrucción, Clavo Rígido y C lavos Flexibles de Titanium de Ender, ninguno con sistema D H S Intermedio.

8

Beaty y cois 4 en 2006 reportan una casuística de 11 pacientes en Memphis T N , E U A . Tratados por fracturas basicervícales, transtrocantéricas y subtrocantéricas con tornillos cánulados y con D H S Intermedio siendo manejados seis pacientes con éste implante con resultados funcionales excelentes, con diferentes mecanismos de lesión, ninguno con tejido histopatológico previamente lesionado. No existe otra incidencia reportada de lesiones a nivel subtrocantérico en pacientes pediátricos.

La mayoría de textos y publicaciones hablan de una incidencia baja de fracturas subtrocantéricas en pacientes pediátricos y una alta relación de estas fracturas en área histopatológicamente diferente, generalizando tanto el diagnostico como el tratamiento de las mismas con las fracturas diafisarias.

La región delimitada por debajo del trocánter menor y la región proximal de la diáfisis es una zona de grandes inserciones musculares debido a ello, en las lesiones óseas a este nivel hay una gran acción biomecánica que actúa sobre los fragmentos proximal por el músculo i l iopsoas, los glúteos y los rotadores externos de la cadera y distal por los aductores y pectlneo; esto nos da un gran desplazamiento y de inestabilidad del trazo fracturario.

D e l b e t 5 habla de las lesiones en región de la cadera en pacientes pediátricos por lesiones traumáticas, dándoles 4 tipos de acuerdo a su localización en: I Transepifisiarias, II Transcervicales, III Cervícotrocantéricas y IV Intertrocantéricas.

Seinsheimer 6 habla de lesiones traumáticas en región subtrocantérica de acuerdo a su trazo fracturario y a la estabilidad y numero de fragmentos óseos pero en pacientes adultos.

Fisher e Ireland 7 consideran que biomecánicamente la región subtrocantérica so considera el 1er cuarto de la longitud femoral a partir del trocánter menor hasta los cóndilos.

Enneking 8 estadificó las lesiones musculoesqueleticas benignas en 3 tipos; de acuerdo a su grado, localización y tamaño.

Enneking 9 estadificó las lesiones musculoesqueleticas malignas en IA lesiones de bajo grado de malignidad e intracompartimentales. IB lesiones de bajo grado de malignidad y extracompartimentales. HA lesiones de alto grado de malignidad e intracompartimentales. IIB lesiones de alto grado de malignidad y extracompartimentales. III Cualquier grado y cualquier compartimiento pero con lesiones metastásicas.

La evaluación funcional de la cadera se tomará con la Esca la de lowa 1 0 que valora 5 puntos en el seguimiento postquirúrgico los cuales son la función en las actividades diarias del paciente; el dolor residual de la misma; las características

9

de la marcha y la posibil idad de claudicación residual; la deformidad de la extremidad pélvica; y los arcos de movilidad de la cadera y rodilla.

Evaluando con puntaje de 35 para la primera, 35 para el dolor residual, 10 para las características de la marcha, 10 para la claudicación residual y 10 para los arcos de movil idad de cadera y rodilla, todos midiéndose con una escala visual análoga dando puntajes de acuerdo a las actividades diarias, interrogatorio y exploración física del paciente.

Para cada una de éstas siendo el total máximo de 100 puntos, siendo un resultado excelente de 90 a 100 puntos, bueno de 80 a 89, regular de 70 a 79 y malo de 70 ó menos puntos.

Tomando en cuenta estas consideraciones se propone una clasificación diagnostico-terapéutica que norme la conducta a seguir y el tratamiento de los pacientes pediátricos con lesiones óseas en terreno previamente dañado,

Russel l y Taylor 1 1 describieron las lesiones subtrocantéricas y un manejo específico de éstas en pacientes adultos, diseñando un enclavado centromedular especi f ico para éste tipo de lesiones óseas.

Fielding 1 2 describe las lesiones subtrocantéricas en pacientes adultos como lesiones comple tamente diferentes a las de la región transtrocantórica y la diafisis femoral, proponiendo una clasificación para las mismas, dando 3 grados de lesiones de acuerdo al foco fracturarlo respecto a la distancia de afectación al trocánter menor, dando así las grado 1 a las que se encuentran hasta 1 pulgada por debajo del trocánter menor, las grado 2 a las que se encuentran hasta 2 pulgadas por debajo del trocánter menor, y las grado 3 a las que se encuentran hasta 3 pulgadas por debajo del trocánter menor.

E n d e r 1 3 propuso el manejo con clavos flexibles de Titanium para las lesiones a nivel de la región trans y subtrocantérica y de la diáfisis femoral en pacientes pediátricos con una adecuada consolidación ósea en éstas lesiones.

Blount 1 4 publicó una serie de 7 casos de pacientes pediátricos con lesiones a nivel subtrocantérico, manejados con aparatos de yeso tipo espika y con enclavado centromedular, ninguno con lesión histopatológíca previa, todos con buena evolución clínico-radiográfica.

Montoya 1 5 descr ibe la consolidación radiológica en la evolución de las fracturas dándoles 4 grados, iniciando con la grado 1 cuando existe una reacción perióstica pero sin callo óseo evidente; en la consolidación radiográfica grado 2 el callo óseo ya está presente pero es evidente el trazo fracturario; en la consolidación grado 3 hay callo óseo y el trazo fracturario sólo es visible en parte; y el grado de consolidación 4 ya hay desaparición radiográfica del trazo fracturario.

10

JUSTIFICACIÓN

Debido a que el manejo con D H S Intermedio va en aumento por la disminución de la morbilidad y la adecuada función residual de la extremidad pélvica. S e requiere estandarizar el manejo de las fracturas subtrocantéricas en pacientes pediátricos, s e a cual fuere el mecanismo de lesión incluyendo el manejo de las que presentan alteraciones histopatológicas en el sitio de lesión.

Suponiendo que estas lesiones seguirán en aumento, debido al estilo de vida actual; S e intentará demostrar que el uso del D H S Intermedio en las lesiones subtrocantéricas reduce el coste, estancia hospitalaria, favoreciendo regresar a sus actividades escolares a los niños disminuyendo las secuelas y por lo tanto instaurar un tratamiento eficiente.

Tomando en cuenta los resultados propondremos una clasificación Diagnóstica de las lesiones a nivel subtrocantérico con terreno histopatológico previamente lesionado.

La finalidad del presente estudio es estandarizar el manejo quirúrgico con DHS Intermedio en pacientes pediátricos.

11

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN.

GENERAL

Demostrar que el tratamiento con D H S Intermedio es el que ofrece mejor

recuperación funcional en las fracturas subtrocantéricas en pacientes pediátricos

tomando en cuenta la personalidad de la fractura y el tipo de defecto histopatológico

presente del tejido óseo.

ESPECÍFICOS.

* Determinar las variaciones que podemos tener al tratar fracturas subtrocantéricas puras y fracturas en área previamente afectada en pacientes pediátricos, * valorar la evolución, acortamiento y el pronóstico funcional de la extremidad afectada. * Determinar el porcentaje de la presentación de fracturas en área previamente lesionada. * Establecer una gama de posibilidades terapéuticas con diversos implantes de este tipo de lesiones de acuerdo a la personalidad de la fractura. * Proponer la estandarización del implante. * Establecer resultados de la consolidación; el tiempo de consolidación, las secue las y la funcionalidad de la extremidad pélvica posterior a una fractura subtrocantérica en pacientes pediátricos. * Crear una base de datos del tipo de fractura a nivel subtrocantérico.

I?.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio cuasiexperimental en pacientes ingresados a través del

servicio de urgencias, con diagnóstico clínico-radiológico de fractura subtrocantérica

de fémur cerrada, tratados en el servicio de Ortopedia durante el periodo de agosto

2008 a septiembre 2010, que cumplieron con los criterios de selección que a

continuación se detallan: Pacientes de ambos géneros mayores de 6 años y menores

de 18 años con fractura a nivel subtrocantérico con confirmación clínico-radiográfico,

que presentaran lesión ósea en fémur por debajo de ambos trocánteres y hasta el

primer cuarto del mismo, y contaran con radiografía de la zona fracturaría. Pacientes

de 6 cumplidos a 18 años -1 día de edad y sin cierre fisiário, con consentimiento

informado por escrito, que accedieran a participar y firma del padre o tutor de el

consentimiento.

S e dio seguimiento clínico-radiográfico por 6 meses al 1, 3 y 6 mes postoperatorio.

S e obtuvieron del expediente datos de las consultas subsecuentes para determinar

capacidad funcional de acuerdo a la Esca la de lowa y dalos de consolidación

radiográfica acorde a clasificación de Montoya.

S e determinó la consolidación final en la última consulta y se estableció el tiempo

definitivo de consolidación de la fractura.

Una vez autorizado el proyecto de investigación, por el comité de investigación

hospitalario, se inició con la recolección de datos, en un formato especialmente

diseñado para este fin, concentrándose la información en base de datos del

programa Exce l , los resultados se presentan en gráficas y tablas para mejor

interpretación de los mismos, habiendo utilizado estadística descriptiva.

13

En cuanto a las ¡mpolicaciones éticas, este trabajo cumplió con lo establecido en

materia de investigación en salud, además de que todos los expedientes tienen

consentimiento informado por escrito firmado por el padre o tutor de cada uno de los

pacientes, y por tratarse de un estudio cuasi-experimental, considerándose de bajo

riesgo debido a que obligadamente deben ser sometidos a intervención quirúrgica la

cual por si misma genera riesgo de complicaciones por la cirugía o por el

procedimiento anestésico.

14

RESULTADOS

S e obtuvo una muestra de 15 pacientes con el diagnóstico de fractura

subtrocantérica femoral, recibiendo manejo con múltiples implantes de acuerdo a la

personalidad de la fractura, tiempo de evolución, tomándose biopsia en los pacientes

que presentaban daño óseo previo.

Del total de pacientes, 2 pertenecieron al género femenino (13%) y 13 al

masculino (87%). (Gráfica 1),

Con una mínima de edad de 8 años, máxima de 15, rango de 7 y media de

12.2 años para ambos géneros.

De acuerdo al mecanismo de lesión el 54% correspondió a vehículo

automotor, por accidente en automóvil o atropellamiento. El restante 46% es

secundario a caída de su nivel de sustentación por fractura en terreno previamente

lesionado. (Gráfica 2).

La extremidad pélvica más frecuentemente afectada fue la derecha en 9

casos (60%) y la izquierda en 6 (40%); en ninguno fue bilateral. (Gráfica 3)

A 3 pacientes no se les realizó tratamiento quirúrgico, 2 por realizar

tratamiento conservador con aparato de yeso tipo espika y 1 por no aceptar el

tratamiento quirúrgico.

Posterior al manejo quirúrgico, en 12 de ellos se obtuvieron los siguientes

datos (Tabla 1):

Promedio de días de estancia hospitalaria: 21, con un rango de 9 hasta 42

días.

De los 15 pacientes 8 (54%) presentaron lesión traumática pura y 7 (46%)

lesión ósea previa que se corroboró con diagnóstico histopatológico. (Gráfica 4).

De los 12 pacientes con reducción abierta y fijación interna se colocaron 5

(41%) D H S Intermedio y 7 (59%) con otros implantes. (Gráfica 5)

De las 7 lesiones histopatológicas encontradas 2 (28%) fueron lesiones

malignas, neoplasias un osteosarcoma y un condrosarcoma; y 5 (72%) fueron

lesiones benignas, de éstas fueron 3 displasias fibrosas monostóticas y 2 quistes,

uno óseo unicameral y uno aneurismático. (Gráfica 6 y 7).

(5

S e les dio seguimiento clínico-funcional y radiológico al 1 mes, 3 meses y 6

meses. (Tabla 1).

Comparando el grupo de pacientes postoperados con sistema DHS Intennedio

versus el resto de los implantes. (Tabla 2).

Con la esca la de lowa se corroboró función postoperatoria dividiéndolo en 2

grupos; uno con los que se le colocó implante D H S Intermedio (Grupo 1) y otro con el

resto de los implantes o yeso espíka.

La esca la funcional de lowa en los pacientes del grupo í la puntuación al mes

fue de 88 (muy buen resultado) a los 3 meses fue de 97 (excelente) y a los 6 meses

de 98 (excelente).

La consolidación radiográfica al mes fue en promedio G i l , a los 3 meses G i l ! y

a los 6 meses GIV de Montoya en los 5 pacientes.

La esca la funcional de lowa en los pacientes del grupo 2, obtuvieron una

puntuación de 74 (regular) al mes, a los 3 meses fue de 81 (bueno) y a los 6 meses

de 90.6 (excelente).

La consolidación radiográfica al mes, fue en promedio G i l , a los 3 meses Gl l l y

a los 6 meses GIV de Montoya, en los 8 pacientes. (Gráfica 8 ).

2 pacientes con diagnóstico de neoplasia fallecieron al 4to y 5to mes de

seguimiento.

La reincorporación a las actividades escolares en la totalidad de los pacientes,

ocurrió de la siguiente manera: para el grupo 1, a los 3 meses de evolución

postquirúrgíca y en el grupo 2 a los 6 meses. (13 pacíentes)(87%). (Gráfica 8).

En ningún caso hubo evidencia radiográfica de Necrosis Avascular de la

C a b e z a Femoral hasta los 6 meses del seguimiento. (Figura 1).

16

DISCUSIÓN.

Los resultados funcionales fueron evidentemente mejores con el grupo 1 al

primer mes y todos con excelente resultado funcional a los 3 meses. En el grupo 2

los resultados fueron excelentes hasta los 6 meses. Radiográficamente no hubo

variación importante entre ambos grupos. Los pacientes, en ambos grupos

presentaron consolidación ósea y función adecuadas, solo fue diferente el tiempo de

recuperación.

Debido a que en éste hospital se ha incrementado el número de pacientes

pediátricos con fracturas subtrocantéricas, se hace necesario establecer un manejo

estandarizado para este tipo de lesiones, por lo que debe considerarse que con el

advenimiento de nuevos implantes con mejoras biomecánicas, como el DHS

Intermedio así como la disponibilidad de los mismos para tener acceso a ellos,

además de y la posibilidad del uso del fluoroscopio transoperatório, han abierto la

posibilidad de tratar a estos pacientes con muy buenos resultados funcionales sin

falla biomecánica, con consolidación rápida y excelente función.

Beaty en 2006 reportó una casuística similar con resultados funcionales parecidos a

los nuestros Al igual que Jarvis pero con otros implantes obtuvo resultados

favorables pero com prolongándose el tiempo de recuperación, por lo que so

confirma que es adecuado manejo de estas lesiones con este implante.

17

CONCLUSIONES.

Para este estudio fueron las siguientes:

• El tratamiento que resultó más eficaz y que promueve una consolidación exitosa es el del implante DHS Intermedio.

• La incorporación a las actividades cotidianas con función excelente y sin dolor

residual ocurrió a los 3 meses de evolución postoperatoria, em comparación

con el resto de los implantes utilizados que dieron resultados excelentes hasta

los 6 meses .

• Por los resultados observados se debe estandarizar el manejo con D H S

Intermedio, aun con terreno previamente lesionado en dicha región

anatómica.

• En la región subtrocanterica, la presentación de este tipo de lesiones, con

terreno patológico previo es alta, casi del 50%, de éstas, las benignas son las

mas comunmente encontradas,siendo el tratamiento ideal con D H S

Intermedio.

18

PROPUESTAS

Después de revisar la bibliografía existente en relación a las clasificaciones de las

fracturas subtrocantéricas con terreno previamente lesionado, se observo que no

existe a lguna que incluya el tipo de casos que en este hospital se presentan, de tal

manera que se hacen las siguientes propuestas:

1. Establecer el manejo de las fracturas subtrocantéricas de cualquier Índole con

el D H S Intermedio.

2. Promover una clasificación para estandarizar en este hospital el diagnóstico y

tratamiento quirúrgico.

I9

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

BIBLIOGRAFIA.

1. Rockwood, fractures in childrens,. Fractures of the hip in: Rockwood Jr CA, Wilkins KE. Klng RE editors,3rd edition. 2. Canale ST, King R E , Pelvic and hip fractures, Part II. Fractures of the hip in: Rockwood Jr CA, Wilkins K E , King R E , editors,3rd edition. Philadelphia: JB Lippincott: 1991.p 1046-120 3. Management of Subtrochanteric Fractures in Skeletally Immature Adolescents

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Fig. 10. Clasificación Seinsheimer fracturas subtrocantéricas.

TYPE H

CLASIFICACION DE DE LA CRUZ / CERVANTES PARA FRACTURAS SUBTROCANTERICAS CON TERRENO PREVIAMENTE LESIONADO EN PACIENTES PEDIATRICOS.

TOMAREMOS COMO REGIÓN SUBTROCANTERICA EL PRIMER CUARTO DEL FEMUR APARTIR DE LA MEDICIÓN DEL TROCANTER MENOR A LOS CONDILOS FEMORALES.

A. LESIÓN QUISTICA. B. LESIÓN DISPLASICA. C. LESIÓN NEOPLASICA.

I. TRAZO SIMPLE, TRANSVERSO II A. TRAZO OBLICUO O ESPIROIDEO DE LA DIAFISIS LATERAL A MEDIAL. II B. TRAZO OBLICUO O ESPIROIDEO DE DIAFISIS MEDIAL A LA LATERAL. III. TERCER FRAGMENTO CUALQUIER TIPO DE CUÑA. IV. CUARTO FRAGMENTO. V. MULTIFRAGMENTADA, QUE AFECTE A TROCANTER O

DIAFISIS.

AP Figura 11.

34

ASÍ PUES CUALQUIERA DE ESTE TIPO LESIONARIO SE COMBINARÁ CON EL DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO PARA AGREGARLES LA LETRA A, B Ó C AL TIPO DE TRAZO FRACTURARIO.

Figura 13.

RX DE LESION QUISTICA, CON TRAZO SIMPLE TRANSVERSO IA

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Figura 15. RX CONTROL 3 MESES POP, FX CONSOLIDADA.