Y cuando es verdadera retencin de placenta, no lo vas hacer en sala de partos salvo que este sangrando profusamente y la paciente no va tolerar la introduccin de tu mano y hay que saber la tcnica para sacar la retencin de placenta.

Distocia anatmica: Adherencia anormal de la placenta: Ac hablamos de placenta ccreta, la etiopatogenia es tejido basal defectuosa o ausente en el plano de clivaje total o parcial. Dnde implanta la placenta? El endometrio tiene 2 capas: Basal y funcional, la funcional se divide en compacta y esponjosa, la placenta se implanta en la esponjosa, si sobrepasa se dan las adherencias anormales de la placenta (ccreta cuando sobrepasa la capa basal, ncreta pasa la muscular, prcreta sobrepasa muscular y penetra serosa)Tratamiento: Extraccin manual de la placenta y si pese a eso persiste el sangrado puede llevar a una histerectoma.

Retencin de restos placentarios: por retencin de uno a varios cotiledones por adherencias anormales, alumbramiento mal dirigido o cotiledones aberrantes.Diagnostico: Persiste el sangrado vaginal y revisamos la placenta, esta revisin de la placenta es importante, hay que revisar las dos caras la cara materna y fetal, la cara materna que son los cotiledones tiene una superficie brillosa no debe haber zonas esponjosas, es como si hubieran pasado barniz, si en una zona falta quiere decir que no hay un cotiledn; y la cara fetal volteamos y el corion va estar pegado a la placenta y buscamos el orificio por donde ha salido el nio va estar a 10 cm aproximadamente de alguno de los bordes y el amnios es la parte ms delgada y dnde termina? En el borde del cordon, pegado al corion y sale por el cordn. Al tacto vaginal que se palpa el corion o amnios? CORION. Si queda un cotiledn y entras al legrado ves puros coagulos, como diferencias cogulos de cotiledn? Se pone en agua, coagulo se disuelve, cotiledn que es tejido no se disuelve.

Y esta es la forma de sacar una placenta (extraccin manual de placenta), con el borde lateral de la mano se va buscando y con los dedos vas desprendiendo la placenta una vez que desprende recin retiras la placenta, no es jalar y ya puedes provocar una inversin uterina, en una emergencia puedes realizar esto, colocas un sedante y realizas este procedimiento.

Retencin de membranas: se da cuando hay maniobras incorrectas, membranas disociadas o friables, las maniobras incorrectas cuando en el parto estn jalando la placenta, en alumbramiento ya van a ver cules son los signos para retirar la placenta. Antes giraban y giraban la placenta y al final sacaba la torta y las membranas se quedaban, ahora ya no es as ahora es el alumbramiento dirigido la placenta esta en traccin continua y fondo de tero presionado hacia arriba por encima de la snfisis pbica, cuan van hablar de alumbramiento van a ver el alumbramiento fisiolgico y el dirigido, cual va ser la diferencia? En el fisiolgico ms sangrado, ms tiempo en el dirigido menos sangrado menos tiempo de alumbramiento.Al examen de placenta y membranas, estn incompletas, y si pasa esto predispondr a infecciones, infeccin endometrial, en ecografa se ver membranas y sern sancionados.Tratamiento: si hay retencin de membranas ocitosicos c/24 hrs, ergometrina c/8hrs, que hacen van contraer el tero y van eliminar esos restos de membranas; o tambin podemos hacer un escobillonaje, con un apsito pinzo y introduzco al fondo y voy sacando con 2 o 3 apsitos y sale la membrana, y sino se tendr que hacer un curetaje. La persona que hizo el parto tiene que poner qu porcentaje de la membrana sea quedado 5,10, 20% o a veces todo.

INVERSIN UTERINAOtra patologa importante, es una emergencia obsttrica, es una complicacin grave y severa. Es una invaginacin del fondo y cuerpo del utero sobre si mismo, con una frecuencia de 1/20000-50000.Esto es casi mortal, en nuestro medio la incidencia es de casi 2/20000-50000.

La inversin uterina puede ser incompleta si el fondo del utero solo llega al OCI o anillo de bandl (engrosamiento en forma anular del tero durante el parto encima del orificio interno que seala el lmite inferior de la porcin contrctil del rgano. Tambin llamado anillo de contraccin o anillo de Lusk), es completa cuando protruye por esto y cuando sale por la vagina hablamos de prolapso, esto es severo hay dolor intenso, sangrado abundante.

Factores de riesgo: Son Traccin vigorosa del cordn: cuando estn apurados Cordn umbilical corto Placenta ccreta, ncreta, prcreta Implantacin de la placenta exclusivamente en fondo de tero, en ecografas ponemos placenta fundica posterior o anterior pero algunas veces se ve que solo sea fundica. Malformacin uterina, que puede ser condicionante de inversin uterina.

Clinica: Dolor intenso, el tero al estar invertido est comprimiendo los plexos nerviosos. Hemorragia, el sangrado es bastante, signo inicial por una atona uterina. Shock, que puede ser hipovolmico o neurognico, mas vamos a encontrar a la paciente plida por el dolor. Ausencia del fondo uterino a la palpacin, ms si es delgada Presencia de masa firme y dura en el canal del parto

Evolucin: Correccin espontanea a veces si es mnima se puede corregir con el masaje. Cronicidad cuando ya no se puede corregir. El pronstico depender de la correccin. Inicialmente si estas atendiendo un parto y vez que se est saliendo simplemente agarrando el fondo del tero con la mano introduces el tero o con una pinza de aros con un par de apsitos suavemente se introduce y restituye, si es que esta solamente en el anillo de bandl y no sobrepaso ms, si paso ms la paciente no te va tolerar tienes que llevarlo a sala de operaciones, anestesiada la paciente tero relajado y restituyes el tero, a veces hemos introducido el tero, pero el tero sigue relajado hay sangrado y se nos muere la paciente. Otro tto es la laparotoma, hay que tener en consideracin la paridad de la paciente, si tiene varios hijos defrente histerectoma, si no tiene hijos tienes que reponer puedes hacer ligadura de arterias uterinas, ligadura de linch si pese a eso sangra se nos muere la paciente, esto es mortal. Tto profilctico es atender bien el parto. Esto es la inversin total, placenta y cordon pegados al utero.Esto es lo que palpamos en una inversin uterina la masa, de donde se va aparecer la masa si no haba masa y estas atendiendo un parto normal, sali el nio y no hay nada y de pronto palpas una masa que ocupa canal vaginal como una cabeza de feto; y la depresin que se puede palpar en las delgadas.

SNDROME DE SHEEHANEs poco frecuente pero muy grave para su futuro obsttrico de la mujer, que se produce por una necrosis de la hipfisis anterior secundario a una hemorragia severa, ya sea en el parto o en otro sangrado, y lo ms importante dficit hormonal que se manifiesta cuando se necrosa ms del 75%, hay otro Sd que no se van confundir el Sd de asherman que es cuando hacen el curetaje y sacan excesivamente la cavidad endometrial.

Clinica: No va haber lactancia, secrecin lctea, precozmente, no hay eje hipotlamo hipfisis gonadal. Signos de hipogonadismo Disminucin del vello axilar y pubiano, progresivamente Puede llevar a un cncer ginecolgico Preclampsia- eclampsiaTto: Sustitucin hormonal de por vida, ac usamos la bromocriptina (parlodel 2,5mg) y su futuro obsttrico no va poder tener hijos. En el Sd de Sheehan el efecto va a estar a nivel de la tiroides suprarrenal, ovario, vagina.

EMBOLIA DE LQUIDO AMNITICOOtra patologa fcte, esta si es mortal, el lquido amnitico pasa al torrente sanguneo, atendemos un parto normal y de pronto dificultad respiratoria, se choca y se nos muere.

Encontramos en la paciente disnea, cianosis, colapso vascular perifrico, convulsiones o coma, y es mortal. O puede haber hemorragia por incoagulabilidad sangunea, forma hiperaguda.

TROMBOFLEBITIS PELVICA SEPTICA

En abdomen, va haber trombosis de las venas ovricas, la paciente va presentar picos febriles y taquicardia, damos antibiticos y no mejora, la T llega a 39-40c, fiebre vespertina.Los agentes causantes ms frecuentes son peptoco, peptoestreptococo y bacterioides, clnicamente el diagnostico es difcil, puede ser necesario una TC, RM

Clnicamente tenemos el sndrome de la vena ovrica, al 2do o 5to da del puerperio, no es inmediato, hay dolor vago en el abdomen, al examen dolor intenso en hemiabdomen inferior y la fiebre nos va hacer sospechar tromboflebitis.Tto Anticoagulantes, usar heparina 5mil U c/6hrs, generalmente de manejo por hematologa, medicina interna, ver factores de coagulacin, seguimiento estricto. etcPSICOSIS PUERPERALQue puede haber en algunos pacientes que tienen embarazos no deseados, adolescentes que incluso pueden eliminar a su nio (neonaticidio)