tarea44 puerperio patologico
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JOSE IGNACIO MADRIGAL RAMIREZSECCION 10
5 AÑOMAT: 0926494H
Puerperio PatologicoINFECCIONES EN EL PUERPERIO
HEMORRAGIA PUERPERAL
Introducción
Durante el periodo puerperal ocurren complicaciones facilitadas por las
condiciones fisiológicas de involución y regresión hísticas, así como la
presencia de zonas cruentas en el aparato genital. Las dos más
frecuentes e importantes por su repercusión sobre la salud y estilo de
vida son: cefalea, infección y hemorragia puerperales.
Es el curso anormal de la involución del estado grávido de la paciente .
Proceso patológico concomitante al estado puerperal
Definición
1.- Hemorragia puerperal
2.- Infección Puerperal
3.- Enfermedad trombo-embólica
4.- Trastornos mamarios
5.- Trastornos psicoafectivos
Infección Puerperal En el siglo xIx en Europa y Estados Unidos, una de cada cuatro mujeres
fallecía por complicaciones infecciosas después del parto, estadística
alarmante que motivó cuidadosas observaciones clínicas; la más conocida y
trascendente fue la de Semmelweis, médico de origen húngaro que en 1840
observó que en un hospital de Viena las infecciones posparto eran más
numerosas que las de atenciones domiciliarias.
Semmelweis observó que era común
que los estudiantes acudieran a prestar
servicio a las salas de expulsión
después de haber estado en prácticas
en la sala de autopsias.
Impuso entonces una disciplina férrea
respecto a la obligación de lavarse las
manos con solución de cloro tantas veces
como fuera necesario al pasar de una sala a
la otra; esta medida hizo que la tasa de
mortalidad por infección en el puerperio
disminuyera de forma importante.
Frecuencia
La frecuencia con que la infección puerperal se presenta es muy
variable; depende del centro de atención obstétrica, las características
sociales, económicas y nutricionales de la población ahí atendida, así
como tipo y localización de la infección.
Las estimaciones en centros de
atención de segundo nivel son de
•5% en cesárea,
•0.8% en parto y
•2% si se unen los dos grupos.
3ra causa de muerte materna en
nuestro país
Factores condicionantes y Factores de Riesgo
Desnutrición, Anemia, estados inmunosupresión, deficiente asepsia y antisepsia,
parto fortuito, parto contaminado, proceso infeccioso preexistente son algunos de
los factores condicionantes para desarrollar infección puerperal.
Etiología
Cocos anaerobios gram (+): 60 %
La microbiología de la infección puerperal comprende una gama muy
amplia de patógenos.
-Cocos aerobios gram + :33 %
-Cocos anaerobios gram + 27 %,
-Bacilos anaerobios gram + 13 %
-Bacilos aerobios gram + 12 %-Bacilos aerobios gram - 11 %
-Bacilos anaerobios gram - 4 %
Diseminación del proceso séptico
Sepsis generalizada
Choque séptico
Presencia de F. de riesgo para el desarrollo
Estados concomitantes favorecedores
Foco séptico localizado
Foco séptico preexistente
•Diseminación venosa
•Diseminación linfática
•Diseminación por continuidad
Absceso Renal, Endocarditis, Neumonitis
Pelvi-Peritonitis, celulitis
Parametritis, Celulitis, salpingitis, oforitis
Etapas y formas clínicas
En general comprende diferentes tipos en función de la localización
topográfica del foco infeccioso.
Formas Clinicas
La forma clínica que se diagnostica con mayor frecuencia es la deciduomiometritis,
entidad que tiene como punto de partida el proceso inflamatorio infeccioso de la decidua y
que se extiende tanto por contigüidad como por vía linfática hacia el miometrio.
Programa terapéutico
El tratamiento de la infección puerperal comprende sobre todo las
acciones profilácticas relacionadas con la adecuada atención obstétrica a
fin de disminuir o atenuar los factores de riesgo.
Uno de los esquemas
antibióticos de mayor
uso es la cefaloxina
endovenosa en tres
aplicaciones: al
pinzamiento del cordón
umbilical, y a las 8 y 16
h siguientes
Deciduomiometritis
Cefalosporina y gentamicina en la dosis convencional; se observa la
evolución clínica en las primeras 48 h; si el cuadro persiste, se asocia
un tercer antibiótico, sea clindamicina o metronidazol.
Tromboflebitis pélvica séptica.
Clindamicina y amikacina asociadas a heparina en infusión
endovenosa continua, hasta llegar al tiempo parcial de tromboplastina
de 2 a 2.5 veces por arriba de la normalidad.
Pelviperitonitis y absceso pélvico.
Manejo intensivo general, antibióticos y cirugía en aquellos casos en
que no haya respuesta. El tipo de cirugía dependerá de la extensión y
concomitancia de lesiones, como la dehiscencia de histerorrafia.
Hemorragia puerperal
Durante el puerperio las complicaciones causales de hemorragia se
presentan con mayor frecuencia en el periodo inmediato.
Tienen relación directa con las hemorragias del tercer periodo del
trabajo de parto
Se define como una
hemorragia
postparto mayor a
1000 ml con
disminución de 3
gramos de
hemoglobina en
comparación a la Hb
prebia.
Definición Son tres los principales factores etiológicos:
1. Atonía uterina tardía
2. retención de restos placentarios
3. Subinvolución del lecho placentario
-4. Hematoma perineal
-5. Desgarro del canal del parto
Atonía Uterina
Ocurre por el mismo esquema fisiopatológico que en
su presentación en el posparto inmediato
•Se presenta en general en forma
abrupta durante el puerperio mediato y
de manera ocasional en el tardío
Factores Condicionantes
•Multigravidez
•Trabajo de parto
prolongado
•Macrosomía fetal
•Embarazo múltiple
•Polihidramnios
•Miomatosis uterinaLa presencia de uno o más factores de riesgo obliga a utilizar en forma
preventiva la administración de ergonovina o prostaglandinas por vía oral
durante cuatro a siete días
Retención de restos placentarios
Asociada con frecuencia a infección puede
presentarse como una entidad aislada, cuya
manifestación primordial es la hemorragia, de
cuantía y velocidad variables.Clinica
Loquios hemorrágicos
persistentes y progresivos,
con sub-involución uterina,
síndrome febril y expulsión
de tejido placentario
Diagnostico
se integra con base en la presencia de
cierto grado de subinvolución uterina y
dilatación del cuello uterino. El ultrasonido
pélvico puede apoyar esa impresión al
reconocer la presencia de tejido en la
cavidad uterina
Factores de
Riesgo•Placenta anormalmente
adherida
•Cotiledón accesorio placentario
•Falta de evaluación anatómica
de la placenta en el
alumbramiento
•Falta de revisión de cavidad
Subinvolución del lecho placentario
Entidad descrita mediante histopatología de las piezas quirúrgicas
de histerectomía y biopsias seriadas, en las que se observa
epitelización deficiente e incompleta en el área de inserción
placentaria, la cual origina la permanencia de vasos sanguíneos
abiertos.
•Se presenta sangrado persistente de la zona del lecho de inserción, después de 4-5 días postparto. •Hay hemorragia persistente y subinvolución uterina
•Placenta anormalmente adherida•Trastornos de la colágena•Trastornos de la coagulación•Anemia, desnutrición
Factores de Riesago
Desgarros perineales
Manipulación excesiva vulvoperineal
Desgarro de la episiorrafia mal reparado
Trastornos hemorragíparos
Contusión perineal
Hematoma perineal
Desgarro del piso pélvico.
Formación de hematoma en piso pélvico postparto. Habitualmente sobre
area del vestíbulo genital y/o zona de episiorrafia
Hay aumento de volumen, equimosis, zona dolorosa, edema.
Existe desgarro o laceración sangrante del cérvix, vagina, vulva hecho
durante
el parto y que no fue reparado
Factores de riesgo
Desgarros Cervicales Se definen como una solución de continuidad que parte del orificio cervical
externo y se extiende hacia la zona ístmica, pudiendo llegar en ocasiones
hasta su nivel. Aquellos desgarros que alcanzan mayor altura se consideran
rotura uterina. Los desgarros más frecuentes están localizados en las zonas
de las comisuras del cuello, hacia las 3 y las 9 horas.
Etiología
Se incluyen como causas de desgarros cervicales:
•Las dificultades mecánicas al parto (fetos macrosómicos),
•El tránsito rápido de la presentación fetal,
•La rigidez de partes blandas (primíparas añosas, cicatrices previas),
•El uso incorrecto del fórceps (cuando el cuello no se halla completamente
dilatado),
•Una versión y/o gran extracción podálica
•Una excesiva dosificación de oxitocina
•La realización de una maniobra de Kristeller
•Dilatación digital.
Como factores predisponentes que facilitan
•El desgarro se incluyen la inserción baja de placenta, la endometriosisy el
mioma cervical.
Sólo un pequeño porcentaje se originan espontáneamente (menor al 15 %), la mayoría de los
desgarros cervicales ocurren de manera traumática.
Clínica y Diagnóstico El signo principal será la hemorragia, cuya intensidad varía en
función de la longitud del desgarro y del calibre de los vasos
afectados. El diagnóstico se realizará con la visualización del cérvix
con las valvas durante la revisión del canal del parto.
Tratamiento Los desgarros pequeños y que no sangran pueden dejarse cicatrizar por
segunda intención con muy buenos resultados. Si existe sangrado, el
tratamiento consiste en la sutura del desgarro. Se aplicarán puntos sueltos,
siendo el primer punto dado por encima del ángulo superior del trayecto de
la lesión, por si existe una retracción de los vasos a ese nivel. Cuando no se
puede realizar la sutura por prolongación del desgarro hacia arriba, será
necesario realizar una laparotomía.
Desgarros Vaginales Se definen como una solución de continuidad en la pared vaginal que se produce
durante el periodo expulsivo y pueden ser de forma longitudinal o transversal.Suelen ser desgarros del tercio medio y/o inferior de vagina; los desgarros deltercio superior de vagina son más raros, y casi siempre a partir de desgarros delcuello prolongados hacia abajo. En muy raras ocasiones pueden afectarse tambiénzonas vecinas como paracolpo, parametrio, incluso recto y vejiga.
Etiología
La causa más frecuente
suele ser la
hiperdistensión vaginal
(una cabeza fetal
voluminosa o un parto
precipitado) seguida del
trauma operatorio, por la
aplicación del fórceps o
ventosa obstétrica.
Clínica y Diagnóstico
El signo principal será la hemorragia, cuyaintensidad varía en función de la longitud deldesgarro y del calibre de los vasos afectados. Eldiagnóstico se realizará con la visualización dela vagina con las valvas durante la revisión delcanal del parto.
Tratamiento Incluye la profilaxis adecuada, evitando una
distensión demasiado rápida e intensa de lavagina, y en la práctica de una episiotomíaoportuna. El tratamiento consiste en la suturadel desgarro, que se debe iniciar por encimadel ángulo del desgarro.
Desgarros Vulvares Los desgarros vulgares se producen a nivel de los
labios y de la región del clítoris. Cuando se afecta elclítoris o procesos varicosos vulvares, la hemorragia esde mayor intensidad; sin embargo, las lesiones de loslabios suelen ser superficiales y discretamentehemorrágicas
Etiología
Se incluyen los partos
instrumentados y
precipitados, pero la
causa principal suele ser
la protección forzada del
periné para evitar la
episiotomía.
Clínica y Diagnóstico
El signo principal será la hemorragia, cuyaintensidad varía en función de la longitud deldesgarro y del calibre de los vasos afectados.El diagnóstico se realizará con lavisualización del desgarro al revisar los labioso el clítoris.
Tratamiento
Consiste en la reparación quirúrgica con pinzamiento yligadura de los vasos sangrantes. Se aconseja igualmentesuturar los desgarros no sangrantes ya que se producenmolestias al estar la herida en contacto con los loquios, laorina y pueden ser la vía de entrada de una infección.
Desgarros Perineales
De acuerdo a su extensión, se establecen 4 grados:
Grado I: afectación de piel y tejido celular
subcutáneo
Grado II: Se afecta además la musculatura
perineal
Grado III: El desgarro incluye el esfínter externo
del ano
Grado IV: Se afecta además la mucosa rectal
Clínica y Diagnóstico El signo principal será la hemorragia, cuya
intensidad varía en función de la longitud deldesgarro y del calibre de los vasos afectados asícomo la visualización de una solución decontinuidad en el periné, que permitirá realizar eldiagnóstico y establecer el grado del desgarro.
Tratamiento El principal tratamiento debe ser la profilaxis, con una
protección adecuada del periné y la realización deepisiotomía cuando sea necesaria, una episiotomía selectiva;la episiotomía presenta más ventajas que los desgarros, yaque en éstos últimos, la extensión no puede precisarse y lasutura es más difícil, con peor resultado. No es infrecuente lacoincidencia de episitomía y desgarros de III y IV grado.
En los desgarros grado I se afrontan los
bordes de la herida mediante puntos
separados que tomen todo su espesor.
Los desgarros grado II se suturan en dos planos:
uno que abarque el tejido músculo aponeurótico,
y otro, el tejido subcutáneo y piel. Es importante
que la sutura no deje espacios muertos y que los
puntos no ejerzan una presión excesiva
En los desgarros grado III es
esencial identificar los
extremos retraídos del
esfínter anal y unirlos entre
sí por medio de dos puntos,
con material de sutura no
reabsorbible. La sutura
correcta del esfínter se
reconoce por el
restablecimiento posterior de
la foseta anal.
En los desgarros grado IV, se
incluye la reparación del
esfínter así como la pared
rectal; para la sutura de la
pared rectal se utilizan puntos
extramucosos, invaginando los
bordes de la herida hacia la luz
del intestino.
Diagnostico Y Protocolo de
Estudio
Manejo Conservador en
Hemorragia Obstétrica
Determinar causa de la hemorragia:
Reponer volumen:
Soluciones útero-tónicas:
Prostaglandinas:
Carbetocina:
Manejo
Conservado
r inicial
Con historia clínica, primera o
segunda mitad del embarazo,
factores de riesgo y etiología
probable
•Soluciones hipertónicas: Hartman, salina,
hemacel.
•Mantener TA estable, signos vitales
constantes•1000 cc mas 40 u oxitocina p/3-4 hrs.
•Oxitocina 5 u iv.
•Ergonovina i.m. o i.v, 1 amp. c/ 8 a 12 hrs
•Gluconato de calcio. 1 amp i.v
•vía rectal, sublingual
•Agonista de la oxitocina, efectividad 4 veces
mayor, considerar costo y disponibilidad
Volemia y uterotonicos Tratar causa y estabilizar
hemodinamicamente◦ Canalizar con Sol. Hipertónicas.
◦ Con 2 vías de grueso calibre
◦ Aplicar sonda Foley y monitorear diuresis
◦ Calcular volumen perdido
Reponer volumen
◦ Hartman 1000 ml p/1 hora
◦ Haemacel 500 ml p/1 hora
◦ Pasar: 1 tanto sangre, 1 tanto plasma y 1 tanto solución (en relacion 3 a 1 a lo perdido)
Soluciones oxitócicas
Prostaglandinas
Carbemetacina
1 gasa 10x10: 10 ml, 1 compresa 30x30: 140ml
Medidas
farmacológica
s:
Oxitocina
Puede utilizarse por vía intramuscular,
intramiometrial e intravenoso.
Se prefiere la vía intravenosa pero diluida
en suero, a razón de 10 a 20 U en 500 ml.
La velocidad de goteo se regulará en
función del grado de la evolución del
sangrado.
Ergóticos
La metilergonovina es un poderoso uterotónico
que suele utilizarse vía intramuscular, aunque
también puede emplearse vía intramiometrial o
intravenosa (en dosis de 0,2 mg y no es
necesario su dilución).Está CONTRAINDICADA en todos los casos de
patología hipertensiva.
Derivados de
las
prostaglandinas
:
15-metil-PGF2alfa (carboprost) en dosis de 0,25
mg por vía intramuscular o intramiometrial,
repetidas cada 15-90 minutos, sin exceder de 8
dosis.PGE2 (dinoprostona) en dosis de 1,5 mcg/ml en
solución Ringer lactato a 5 ml/min los primeros 10
min y posteriormente a 1 ml/min durante 12-18
horas. Por vía intravenosa requiere elevadas
dosis (10/20 mcg/ min). En comprimidos de 20 mg
vía intrarrectal o vaginal se han comunicado éxitos
de tratamiento.PGE1 (misoprostol), que no tiene interacciones
generales, se ha propuesto como medicación
profiláctica o de urgencia, a dosis de 5 comprimidos
(1000 mcg) porvía intrarrectal, tras el fallo de la
oxitocina y metilergonovina.
Tratamiento
Revisión de Cavidad
Limpieza de cavidad
Masaje compresivo
Volemia y uterolìticos
Taponamiento Uterino
Atonía Uterina
Revisión de Cavidad
Con una mano se
detiene el fondo
uterino, la otra se
introduce dentro del
útero a través del
cuello
Se buscaran restos
placentarios
Se aplica masaje con
mano externa
Limpieza de cavidad
Con un agasaenvuelta en manose introduce acavidad uterina
Se realiza un frotede las paredesdel útero con lagasa
Puede hacersecon pinza
Hasta que gasasalga limpia sinsangre
Masaje compresivo
Se introduce mano
empuñada a cavidad
uterina
La otra mano empuja
por fuera
comprimiendo fondo
uterino
Mantener hasta que
halla contracción del
cuerpo
Seguir con masajeEs la primera maniobra a realizar ante una atonía uterina, como medida adyuvante el
vaciamiento vesical puede conseguir una adecuada contractilidad uterina.
Es más efectivo el masaje intermitente, que una presión mantenida.
En ocasiones es suficiente con esta medida, pero lo que ocurre en otras es que deja de ser
efectiva cuando cesa el masaje, por ello suele emplearse para controlar la hemorragia mientras
surten efecto las medidas farmacológicas.
Taponamiento Uterino
Tomar labioanterior cervicalcon pinzas deanillos
Introducircompresa encavidadintrauterinatranscervical
Empapar conH2O2 u oxitocina
Mantener hastalograr contracciónuterinaPuede utilizarse en la atonía uterina o hemorragias en el lecho placentario de
una placenta previa o acretismo parcial, pero hay que tener en cuenta la
posibilidad de encubrir el sangrado.
Otros Hielo en subpubis Causa contraccion
Compresión aortica
◦ Con puño cerrado localizando pulso
◦ T hasta 2 horas.
◦ Hacerlo postrenal.
Traje antichoque
Manejo quirúrgico
Se adoptan estas medidas cuando los
pasos anteriores no surgen efecto.
Histerectomía
Taponamiento con balón de
Bakri
Cincha de B lynch
Ligadura arterial de uterinas e hipogastricas
Legrado Uterino
Histerectomía La placenta ácreta se ha convertido en su primer
motivo de realización, junto con la rotura uterina
con una gran destrucción uterina asi como la atonia
uterina. Si la hemorragia persiste después de la
histerectomía, puede efectuarse la ligadura bilateral
de las hipogástricas.
Legrado Uterino
Consiste en el uso de una legra o cureta para
eliminar tejido del útero mediante raspado o
cucharillado
Taponamiento con balón de
Bakri El taponamiento uterino se ha realizado con balones, bien sea de silicona o de
látex, que se insuflan con solución salina para ejercer una presión hidrostática
sobre el útero. Se han reportado varios tipos de balones en el manejo de la HPP:
Sengstaken–Blakemore, Rusch y catéter condón. Recientemente, se propuso el
balón de Bakri (BB) para el manejo de la hemorragia obstétrica, siendo
considerado un método no invasivo, rápido y seguro para tratar la hemorragia
posparto secundaria a atonía uterina.
•Actua estimulando la contracción
uterina por efecto de cuerpo extraño
•De deja por 36 – 48 hrs
•Respuesta: 62 % de casos
Ligadura arterial de uterinas e
hipogastricas
La ligadura bilateral de las hipogástricas: la
técnica consiste en acceder por vía
transperitoneal a la bifurcación ilíaca
localizada con el dedo. La ligadura se realiza a
2 cm por debajo de la bifurcación.
Se trata de una intervención difícil, ya que no
se practica de forma regular y se asocia a una
alta morbilidad.
La ligadura bilateral de las arterias uterinas
es una técnica sencilla, rápida y fácilmente
reproductible.
Siempre puede realizarse antes de
practicar una histerectomía; por otra parte,
constituye su primera secuencia operatoria.
Cincha de B lynch Consiste en realizar una sutura mediolateral en banda
alrededor del cuerpo uterino.
Su único objetivo es comprimir de forma duradera alútero.
•Puntos constrictivos de inserción de uterosacros a cara anterior nivel del istmo
• Material de absorción tardía Vicril, Prolene.
•Puede sub-involucionar 1 a 6 hrs post.
• Respuestaen 78 % casos.
Bibliografía
Williams de obstetricia/ Cuninngam, leveno, 23a edicion
2010, mc graw hill
Obstetricia clinica de Llaca
fernandes, segunda edicion, MX
Graw Hill, Periodo Puerperal, 521-
526
GRACIAS