1

A

bdomen es la región corporal comprendida entre los rebordes costales y el diafragma

cranealmente y caudalmente por el estrecho superior de la pelvis. En el están

contenidos los órganos del aparato digestivo asi como del aparato urinario. Su estudio

es importante en radiología pues nos permite descartar patologías.

El estudio de las placas simples de abdomen puede ayudar a establecer el diagnostico

de numerosas afecciones abdominales. Según el estado de numerosas afecciones

abdominales. Según el estado clínico del paciente, pueden ser útiles diferentes

proyecciones.

Una placa en decúbito permite el estudio de las diferentes estructuras

intraabdominales y la búsqueda de calcificaciones. Otras placas, en bipedestación

sobre todo, se necesitan en el estudio de un abdomen agudo.

En el siguiente documento estudiaremos los daños patológicos comunes para los que

se utiliza como diagnostico los métodos de imagenología.

2

L

3

a posición en decúbito permite obtener una buena inmovilización del paciente,

lográndose una placa nítida; al ser el rayo vertical, no se pueden demostrar niveles

hidroaéreos.

En esta placa deben

visualizarse las cúpulas

diafragmáticas en la parte

superior y la sínfisis pubiana

en la parte inferior.

El análisis de la

radiografía simple de abdomen

supone un conocimiento

preciso de topografía, forma y

densidad de los elementos

normales que constituyen el

abdomen.

El esqueleto está

constituido por la columna por

la columna vertebral, las

últimas costillas, la pelvis y las

articulaciones coxofemorales.

Las paredes musculares están

formadas en particular por los psoas, cuyas opacidades paravertebrales se extienden

de arriba abajo entre D12 y L1 hasta las fosas iliacas; los bordes externos del psoas

son rectilíneos. Son bien visibles en decúbito, dado que el contorno externo está

delimitado por una lámina grasa. El rechazo de esta línea o su borramiento deben

hacer pensar en una afección retropetitoneal.

La proyección incluye las dos cúpulas diafragmáticas, ligeramente la derecha

más alta.

En el aparato urinario los riñones aparecen con su eje mayor paralelo al de los

psoas. Los uréteres no son visibles; el polo superior de la vejiga, rodeado por la grasa

4

perivesical, es visible cuando la vejiga se halla vacía. Puede verse la opacidad del

útero en la pelvis por encima de la vejiga, en la mujer.

Vísceras abdominales:

El hígado es un órgano denso, de tonalidad hídrica homogénea, en el que el

borde inferior de su lóbulo derecho es a veces visible cuando se halla

destacado por una línea grasa.

El bazo presenta su opacidad que puede descubrirse a través de la cámara

gástrica llena de aire.

El estomago es un órgano hueco, y que es solo visible por el aire que

contiene. En decúbito dorsal el aire se halla en el antro gástrico.

El Intestino delgado es poco visible al contener poco aire en el adulto normal.

El colon contiene normalmente poco gas, que en decúbito dorsal tiende a

localizarse en el colon transverso. Las materias fecales contenidas en el colon

son reconocibles en forma de zonas de densidad heterogénea y moteada, en

particular en el ciego a la altura de la fosa iliaca derecha.

Las opacidades y claridades normales del abdomen pueden modificarse, aumentar

o disminuir, pero a su lado cabe observar otras imágenes opacas o claras.

Imágenes Densidad Calcio

Además del esqueleto, estructuras anormales muy variadas realizan imágenes

cálcicas y aparecen en la placa en blanco o en gris. Sus caracteres topográficos o

morfológicos permiten a menudo conocer la causa.

Imágenes De Densidad Agua

Dentro de las imágenes de densidad agua, las clasificamos en vísceras densas y

vísceras huecas pero con agua en su interior.

En el hígado su aumento de volumen comporta una opacidad hídrica homogénea bajo

la cúpula derecha y desciende las asas cólicas y delgadas. Al contrario, una atrofia

hepática importante puede favorecer la ascensión del ángulo cólico derecho bajo la

cúpula diafragmática.

5

En una esplenomegalia, si es importante, el bazo realiza una opacidad en el

hipocondrio izquierdo que se superpone al riñón izquierdo y desplaza hacia abajo y

hacia dentro el ángulo cólico izquierdo, así como la cámara de aire gástrica.

Un riñón grande, con contornos agrandados, abollados o no, borra la línea externa del

psoas. En algunas grandes hipertrofias renales se localiza una opacidad hídrica difusa

en todo el flanco.

Órganos huecos llenos de liquido son: vejiga, estomago e intestino delgado.

En caso de retención la vejiga toma el aspecto de globo ovalado o esférico central, de

gran volumen con límite superior convexo. El estomago, en la placa en decúbito

dorsal, después de comer, los líquidos acumulados en fundus pueden provocar

opacidad redondeada suprarrenal subdiafragmática.

La placa simple de abdomen en decúbito dorsal muestra claramente las litiasis

opacas, es decir los cálculos formados por las sales cálcicas. Las litiasis biliares deben

buscarse en hipocondrio derecho en el área hepática, estos pueden ser solitarios o

múltiples, redondos o hexagonales, estos cálculos pueden hallarse formados por

capas concéntricas más o menos calcificadas. Se hallan habitualmente agrupados en

la vesícula y se proyectan por delante de la columna en la placa de perfil.

Las litiasis del conducto de Wirsung son muy raras, son cálculos alargados que se

pueden observar en el trayecto del conducto de Wirsung, en una línea trazada desde

el lado derecho de L2 y el hipocondrio derecho.

Las litiasis urinarias tienen formas variables; unas voluminosas, rellenan parcial o

totalmente los cálices y pelvis renales; otras son redondeadas o estratificadas; otras,

muy pequeñas, en el límite de lo visible, deben buscarse en el trayecto de las vías

urinarias.

Otras lesiones que encontramos son las calcificaciones. Las calcificaciones aorticas se

proyectan en la placa de frente sobre la columna vertebral y se visualizan mal; una

placa de perfil las demuestra mejor.

Podemos tener también la aparición de tumores. Estos pueden dar opacidades de

variable visualización:

1. Un tumor suprarrenal voluminoso hace descender el riñón.

6

2. Un tumor pancreático rechaza el estomago hacia delante.

3. Un tumor ovárico o uterino opacifica de forma simétrica la cavidad pelviana.

Los quistes ováricos forman las tumoraciones más voluminosas, estas son

esféricas, densas y de límites claros.

4. Los tumores retroperitoneales borran el contorno externo del psoas y rechazan

al riñón. Pueden adquirir un volumen considerable.

7

S

Se entiende por abdomen agudo a todo proceso patológico intrabdominal, de reciente

inicio, que cursa con dolor, repercusión sistémica y requiere de un rápido diagnóstico y

tratamiento.

Ante un abdomen agudo se practican tres proyecciones cada una de las cuales tiene

un objetivo preciso.

Placa de tórax de frente en bipedestación. Los fines de esta son los

siguientes:

o Demostrar posible neumoperitóneo si las cúpulas se visualizan en su

totalidad.

o Identificar neumopatía de localización basal que provoque síntomas

abdominales o, a la inversa, la manifestación pulmonar de una

patología subdiafragmática.

o Servir de placa torácica preoperatoria.

Esta placa de tórax aporta así más datos que la clásica placa de abdomen de

pie centrada en las cúpulas diafragmáticas.

Placa simple de abdomen de frente de pie. Esta placa, realizada con el rayo

horizontal, permite demostrar eventuales niveles hidroaéreos.

Placa de frente en decúbito prono.

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Estas tres placas son suficientes en la mayor parte de los casos. La placa simple

de abdomen en decúbito prono desplaza el aire hacia las zonas laterales del colon y

sobre todo a la ampolla rectal. La presencia de aire en esta posición en la ampolla

permite, en caso de distención cólica, descartar la existencia de una estenosis en el

colon terminal.

Semiología Radiológica

Estudio Del Reparto De Gas en las placas simples de abdomen

(bipedestación y decúbito)

En condiciones normales existe aire en el estomago, en el bulbo duodenal; es

normal la presencia de poca cantidad de aire en el intestino delgado, incluso la

presencia de algunas burbujas en el colon. El moteado cecal debe observarse

siempre; permite localizar con seguridad el ciego y valorar su grado de distención.

En algunos casos la cantidad de aire contenida en el tubo digestivo es superior a lo

normal. Es indispensable estudiar el reparto de este aire. Un estomago distendido

lleno de aire es de fácil diagnostico, si conserva su localización habitual pero puede

hallarse volvulado y aparecer cabalgando sobre la línea media. El intestino delgado

distendido se reconoce por su localización

centro abdominal y sobre todo por los pliegues

de sus asas cercanos y transversales. Las

claridades cólicas se hallan situadas

lateralmente en marco y son voluminosas. Las

haustras en este nivel aparecen engrosadas y

separadas y a menudo son incompletos.

Puede existir aire fuera del tubo digestivo:

9

1. Neumoperitóneo, este forma una imagen de media luna clara

subdiafragmática visible en bipedestación.

2. Aerobilia que es consecuencia de una fistula biliodigestiva (en ausencia de

una anastomosis biliodigestiva o de una intervención sobre el esfínter de Oddi).

3. La presencia de aire dentro de un órgano puede encontrarse en caso de

gangrena vesicular, incluso intestinal.

Estudio Del Reparto De liquido en las placas simples de abdomen:

Liquido presente en el tubo digestivo:

1. Un asa llena de líquido es invisible en la placa simple de abdomen, pero visible

en la ecografía.

2. Cuando existe aire y liquido en un asa, la imagen hidroaérea se visualiza como

un nivel horizontal (lo que es siempre el caso de las placas realizadas en

bipedestación).

3. Las imágenes que se forman varían según la proporción de aire y de líquido

retenidos en el asa.

4. Algunos argumentos permiten diferenciar la imagen de un asa de intestino

delgado. Las asas de intestino delgado ocluidas son a menudo numerosas, de

pequeño tamaño, de situación centroabdominal o escalonadas en fosa iliaca

derecha a hipocondrio izquierdo, clásicamente más anchas que altas.

5. Las asas cólicas ocluidas se identifican como voluminosas burbujas, únicas o

poco voluminosas, situadas en la periferia clásicamente más altas que anchas,

que presentan haustros engrosados, poco numerosos y muchas veces

incompletos. La oclusión del colon se completa progresivamente por los niveles

en el intestino delgado.

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6. El aire presente en el tubo digestivo proviene esencialmente del aire deglutido,

lo que explica la ausencia de aire distan a un obstáculo.

Puede existir líquido fuera del tubo digestivo, este se puede encontrar en caso de

los derrames peritoneales libres, que se visualizan a veces en la placa. Pueden

provocar una opacidad difusa declive en los flancos en decúbito, donde rechazan

hacia afuera dentro las asas intestinales adyacentes. El rechazo del ciego es el signo

más fiable. Los derrames tabicados son por lo general difíciles de identificar. La

ecografía permite establecer con facilidad el diagnostico de derrame libre o tabicado.

En cuanto a la radiología clínica de un abdomen podemos ver varios casos:

Perforación. La perforación de una ulcera gástrica o duodenal o de una lesión

intestinal comporta el paso de gas y de líquido a la cavidad peritoneal.

Si el peritoneo no se halla tabicado, el aire se dirige bajo las cúpulas en bipedestación.

Si el orificio de perforación es pequeño o se halla tapado por una franja epiploica,

puede no existir neumoperitóneo. Una placa de abdomen de frente en decúbito lateral

izquierdo muestra a veces aire entre la opacidad del hígado y la pared; se pueden

demostrar así pequeños neumoperitóneos.

Si el peritoneo se halla tabicado, el aire retenido en una bolsa intraperitoneal puede

ser muy difícil de distinguir de las claridades aéreas digestivas adyacentes.

Oclusión. La retención del contenido intestinal puede ser secundario a obstrucción de

la luz digestiva: oclusión mecánica, o a la desaparición del peristaltismo: oclusión

funcional.

o Oclusiones mecánicas del intestino delgado.

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Oclusión por estrangulación. Comprende la vitalidad del asa. El

asa estrangulada toma a menudo un aspecto de herradura,

sobre todo contiene mucho aire y poco liquido. Sin embargo una

asa volvulada que

solo contenga

liquido es invisible

en la placa. Por

encima del asa

estrangulada se

desarrollan

progresivamente,

de forma

retrograda,

niveles

hidroaéreos.

Distalmente al asa estrangulada el intestino se halla

habitualmente vacio, no dilatado.

Las principales causas de oclusión del intestino delgado por

estrangulación son el vólvulo por brida postoperatoria y la hernia

estrangulada interna o externa.

Oclusión por obstrucción. La presencia habitual de aire y de

liquido por encima del obstáculo comporta la existencia de

numerosos niveles hidroaéreos, de localización centro

abdominal, escalonados de hipocondrio derecho a fosa iliaca

derecha. El aspecto de los pliegues sugiere el intestino delgado.

12

El colon y el recto se hallan vacios distalmente. En caso de

duda, un enema opaco puede demostrar la integridad del colon.

Las principales causas de oclusión del intestino delgado por

obstrucción son: ileobiliar, cuerpos extraños, tumores benignos o

malignos, invasiones neoplásicas o inflamatorias e

invaginaciones.

o Oclusiones mecánicas del colon.

Oclusiones por estrangulación. El vólvulo sigmoideo forma un

voluminoso arco con mucho aire y poco liquido. Los dos montantes del

arco caen a la pelvis menor y allí se pegan en cañón de fusil.

El vólvulo de ciego forma una claridad gaseosa, a menudo

laterovertebral izquierda. El moteado fecal no se visualiza, desaparece.

El colon distal se halla vacio; el delgado proximal se halla más o

menos distendido según la continencia de la válvula. En caso de

voluminosa distención aérea del ciego es posible la rotura.

Oclusiones por obstrucción. La obstrucción cólica comporta una

importante distención del colon por encima del colon vacio distal.

Cuando la válvula ileocecal es continente, la distención del colon y del

ciego proximal al obstáculo puede ser muy importante.

Las principales causas de oclusión del colon por obstrucción son

tumores, sigmoiditis, focos inflamatorios y fecalomas.

Oclusiones funcionales o reflejas. Existe una cantidad de aire anormal en el

conjunto del tubo digestivo o en uno de sus segmentos. Pueden existir

algunos niveles líquidos. En caso de inhibición de la motilidad localizada solo

algunas asas, centinelas, contienen aire y se hallan moderadamente dilatadas. 13

Las principales causas de oclusión refleja son la pancreatitis aguda, las

lesiones urológicas agudas (cólico renal, contusión renal, retención aguda), los

cólicos hepáticos, los traumatismos, las intervenciones recientes, los

trastornos hidroelectrolíticos, y en algunas causas extraabdominales como

infarto agudo de miocardio y lesiones pulmonares.

Oclusiones Inflamatorias. Recogen dos mecanismos, puramente reflejos,

localizados o difusos, o mecánicos pro aglutinación de asas en contacto con

un foco infeccioso. Inversamente, autenticas peritonitis no se acompañan de

ningún signo radiológico.

Oclusiones Funcionales (Mixtas). El problema en estos casos es distinguir

lo que es mecánico y necesita intervención de lo que es reflejo y puede

esperar. La evolución clínica y radiológica, en placas repetidas si es necesario

cara hora, orientara sobre la decisión terapéutica que debe tomarse.

14

C

omo toda exploración de tubo digestivo, la faringe y el esófago se exploran previa

deglución de un producto opaco. Este producto tarda más de 8 días en ser eliminado,

por lo que puede obstaculizar la realización de posteriores exámenes radiológicos del

abdomen.

Radioanatomía Normal

Faringe

En cada deglución la lengua se contrae, se redondea y se aplica contra el paladar;

la glotis se abate hacia atrás para cerrar el orificio laríngeo y la úvula se levanta para

cerrar la rinofaringe. Tras la admisión del bolo alimentario la faringe se contrae,

mientras que los senos piriformes se vuelven a cerrar y se relaja la boca de Killian

(corresponde a la unión faringo-esofágica, esta región corresponde al esfínter

esofágico superior), pasando así el bolo hacia el esófago.

Morfológicamente la faringe, en su vista de frente en reposo, está limitada en lo alto

por los repliegues o surcos glosoepiglóticos; por debajo se reconocen dos fondos de

saco más anchos, simétricos, que constituyen los senos piriformes

15

Esófago

En cada deglución la luz esofágica se abre por su extremo superior, se carga del

bolo baritado y lo conduce hasta el cardias. Hay, pues, abertura transitoria de un

segmento esofágico seguida inmediatamente de una onda de contracción: es la onda

peristáltica primaria.

El esófago normal comprende tres segmentos:

1. Cervical, que es bastante corto.

2. Torácico; este sigue su trayecto medio por delante de la columna, tiene forma

de huso de bordes netos y presenta dos compresiones situadas en su borde

anterior izquierdo, la más clara es la compresión aortica y, ligeramente por

debajo, la del bronquio principal izquierdo.

Tras el paso de la onda peristáltica, la luz del esófago se cierra y el bario

retenido entre los pliegues de la mucosa dibuja dos o tres líneas longitudinales

paralelas y regulares.

3. Abdominal. Es muy corto y acaba en el cardias, situado en la cara posterior

interna del fundus gástrico.

Forma un ángulo con la cámara de aire gástrica o ángulo de His. La unión

esófago-gástrica esta normalmente subdiafragmática; forma un sistema que se

opone al reflujo gastroesofágico.

Semiología Radiológica

Faringe

16

Trastornos funcionales. Las paresias o parálisis de la faringe parciales o totales

provocan por un lado estasis y por otro falsas vías:

o Hacia las fosas nasales si la úvula está paralizada.

o Hacia la faringe y la tráquea si la epiglotis no se reclina para cerrar el

orificio de forma hermética.

Lesiones orgánicas. Los divertículos pueden ser laterales o posteriores. Las

lagunas por defecto de opacificación están a menudo en relación con un tumor.

Esófago

Trastornos funcionales.

o Discinesia por ondas secundarias. La ondulación secundaria nace de la

porción inferior del esófago torácico y se propaga hacia lo alto de este

por medio de un movimiento antiperistáltico.

o Discinesia por ondas terciarias. Son muescas marginales poco

profundas y estacionarias que se forman todo a lo largo del esófago y

realizan al máximo espasmos escalonados.

Lesiones Orgánicas.

o Estenosis . Constituyen lo esencia de la patología esofágica.

Esquemáticamente, en caso de estenosis maligna la estrechez es

excéntrica e irregular, y la zona de unión con la porción sana es

abrupta. Las estenosis benignas suelen ser axiales, regulares y

progresivas.

o Lagunas . Se debe al desarrollo de una proliferación en la luz esofágica

o a la compresión más o menos profunda causada por el desarrollo de

una formación extraesofágica (adenopatías, compresiones vasculares,

tumores mediastínicos).

17

o Nichos Esofágicos . Forman pequeños salientes que pueden pasar

desapercibidos si la incidencia no los proyecta sobre un borde

esofágico.

Radiología Clínica

Cáncer Esofágico.

Se presenta esquemáticamente bajo tres

formas: infiltrante, vegetante y ulcerosa. Estas

tres formas se asocian frecuentemente.

Las pequeñas lesiones se identifican

difícilmente, sea porque el enfermo consulta

después de varios meses de dolor y de

disfagia, sea porque la lesión no se

demuestra en las placas: una pequeña rigidez

localizada puede no visualizarse sino de

perfil; en efecto, no hay estenosis ni

dilatación. El diagnostico se confirma por

endoscopia.

En un estadio más evolucionado el

diagnostico radiológico es fácil:

1. Sea forma infiltrante, con estenosis

excéntrica, tortuosa, anfractuosa.

2. Sea forma vegetante, traducida por imágenes lacunares e irregulares. La

proliferación ensancha el conducto u obstruye la luz. Cuando el tumor se

necrosa, se constituye una imagen de nicho en centro de la masa. Este nicho, 18

que está limitado por un rodete, forma una imagen de menisco. La

estadificación de los canceres de esófago se realiza mediante TAC y mas

reciente por ecoendoscopia.

Estenosis Por Cáusticos.

La absorción accidental o voluntaria de causticas provoca un estado de shock y

secundariamente, en algunas semanas, la atrofia concéntrica de la pared con

estenosis intensa y axial de bordes regulares. La estenosis es en general larga y

progresiva.

Megaesófago.

Se trata ante todo de un trastorno funcional del esófago cardial, que se opone al

relajamiento del cardias cuando llega la ondulación esofágica primaria. Se constituye

progresivamente una enorme dilatación de todo el esófago hasta alcanzar una imagen

típica: el esófago es ancho, su diámetro se multiplica por tres o por cuatro y hasta

mas. Se alarga y se acoda al lado derecho creando sobre la placa de tórax una

opacidad mediastínica derecha de tonalidad heterogénea (según los residuos

alimentarios). A nivel del cardias existe una constricción progresiva, axial, en punta de

lápiz.

Hecho característico es la ausencia o extremada pequeñez de la cámara de aire

del estomago, pues el aire deglutido con los alimentos no pasa.

El paso del contenido esofágico es intermitente y solo se produce si la carga

alimentaria o liquida supera un cierto umbral.

Malposiciones Cardiotuberositarias y Hernias Hiatales.

19

Malposición Cardiotuberoditaria. El ángulo de His está abierto y el cardias entra en

contacto con el anillo hiatal. El segmento abdominal del esófago tiende a desaparecer.

Hernias Hiatales. Aparece un deslizamiento supradiafragmático del polo superior del

estomago a través del orificio esofágico. Morfológicamente:

1. La más frecuente es la hernia por deslizamiento: el cardias pasa por encima

del orificio hiatal, seguido por la cámara de aire gástrica o parte de ella.

2. La hernia paraesofágica; más

rara: el cardias permanece en

posición subdiafragmática y la

cámara de aire gástrica pasa a

través del orificio hiatal.

3. Hernia por deslizamiento y

paraesofágica pueden

combinarse y formar hernias

voluminosas sobre todo en el

anciano.

4. La hernia hiatal por

deslizamiento con esófago

corto seria congénita. El

esófago es corto y la cámara

de aire gástrico se extiende por

encima del diafragma. Este tipo de hernia favorece la constitución de una

esofagitis péptica precoz, con estenosis axial y a veces ulceración.

Desde el punto de vista funcional el reflujo no está unido al volumen de la hernia:

hernias pequeñas pueden presentar un reflujo importante.

20

Varices Esofágicas. En caso de hipertensión portal los plexos venosos submucosos

del esófago pueden asegurar la derivación de sangre venosa portal hacia el sistema

cava. El dibujo mucoso, fino y regular del tercio inferior del esófago se ve reemplazado

por gruesos cordones sinuosos más o menos abundantes; entre ellos se localiza el

bario. Algunas varices esofágicas particularmente voluminosas pueden tener un

aspecto pseudotumoral. Las varices esofágicas se asocian habitualmente con varices

del fundus gástrico.

21

P

ara este

estudio el paciente debe estar en ayuna y no haber bebido ni fumado desde la víspera.

No debe haber tomado ninguna sustancia opaca desde 3 días antes como mínimo.

La técnica clásica se hace por contraste simple. Bajo control de radioscopia

televisada el paciente ingiere un vaso de suspensión acuosa de sulfato de bario.

Durante este transito se toman placas bajo diferentes proyecciones. La búsqueda de

hernia hiatal se asocia habitualmente al tránsito gastroduodenal.

22

Se puede hacer por una técnica en doble contraste. Esta técnica es más

delicada que se debe reservar a pacientes cooperadores y que se puedan mover bien

en la mesa de examen.

Consiste en la distención del estomago

(con soda efervescente o sonda) tras haberlo

rellenado con una pequeña cantidad de emulsión

densa de bario al que se añade un producto

antiespuma para evitar la formación de burbujas.

La movilización del paciente permite

tapizar con bario la mucosa gástrica en todas sus

caras y tomar placas bajo diferentes incidencias.

Esta técnica demuestra pequeñas lesiones

mucosas que modifican el relieve mucoso.

Estas técnicas compiten con la endoscopia, que además tiene la ventaja de

que nos permite tomar muestras para examen histológico.

La porción vertical del estomago es un segmento inmóvil que se deja distender

pasivamente durante la repleción. La porción horizontal esta recorrida por

ondulaciones que se producen hacia el canal pilórico. Algunas ondas fuerzan la

apertura del píloro y hacen pasar una fracción del contenido gástrico al duodeno.

Las paredes internas de las cavidades gástricas y duodenales están tapizadas

por una mucosa de espesor variable cuyos pliegues constituyen un relieve que da una

imagen de aspecto no homogéneo recorrido por líneas paralelas. El bario tapiza la

mucosa y llena por completo los espacios situados entre los pliegues.

23

Tener presente que toda hipertrofia o tumor de los órganos vecinos puede

llegar a crear una compresión sobre el estomago.

Semiología

Nicho. El termino nicho designa una mancha opaca debida a la acumulación

de bario en una cavidad excavada en la pared. Es fácilmente visible si se

encuentra en un borde y lo deforma. Todo esto visto de perfil. De frente solo

será visible a través del espesor del bario bajo compresión o en una proyección

que coloque el aire delante de ella. La forma y el tamaño del nicho varían

según que la ulceración este excavada en pared sana o en pared infiltrada y

vegetante.

Nicho En Pared Sana: Nicho En Suma. También denominado nicho benigno.

De perfil se presenta una prominencia

opaca y triangular, de fondo

redondeado y bordes regulares, que

emerge por fuera del contorno habitual

del estomago. En la unión del nicho con

el borde gástrico existe una ligera

prominencia llamada Ulcus Wall.

De frente el nicho aparece como una mancha opaca bien redondeada, rodeada

por un anillo claro, regular, los pliegues vecinos convergen a menudo hacia el

nicho, que los corta sin deformar.

Nicho En Pared Infiltrada: Nicho En Sustracción. Se encuentra retraído en el

contorno habitual de la luz gástrica, es triangular tanto como plano y se une por

24

los bordes por una zona de desnivel poco profunda, excavada en una pared

escleroinflamatoria.

Nicho En Pared Vegetante: Nicho Maligno. El nicho forma en este caso una

mancha plana, retraída y empotrada en relación con la curvatura gástrica; está

separada de la luz y de los pliegues mucosos por una banda clara y ancha que

forma un rodete alrededor del cual los pliegues están engrosados e inflamados.

Lagunas. Es clásico oponer las lagunas bien redondeadas u ovaladas de los

tumores benignos a las lagunas irregulares de los canceres vegetantes.

Rigidez. Designa la inmovilidad de las paredes gastroduodenales cuando se

propaga la onda peristáltica. Cuando se extiende, el segmento aparece como

fijado; cuando es corto, la onda se para a su nivel y la levanta en bloque como

una tabla de olas.

En las placas la rigidez se traduce por un aspecto indeformable de una

curvatura tanto como por la apertura del ángulo de curvatura menor, que, en

lugar de ser agudo, se redondea o forma un ángulo obtuso.

Modificación De Los Pliegues. El espesor de los pliegues puede cambiar con

el grado de repleción del estomago. En condiciones normales los pliegues son

paralelos. Esta orientación de relieve se modifica a menudo alrededor de las

ulceras, cuya cicatrización o evolución esclerosa ejerce una tracción sobre la

mucosa adyacente.

Las gastritis denominadas hipertróficas engruesan los pliegues; por el

contrario, las gastritis denominadas atróficas los borran. El estomago

aparecerá liso, con imágenes homogéneas. Estos aspectos radiológicos no

permiten realizar el diagnostico, pues no siempre concuerdan con las

informaciones de la endoscopia y la biopsia.

25

Radiología Clínica

Tumores. El tumor más frecuente es el epitelioma gástrico.

Cáncer inicial. Es superficial, no afecta más que a la túnica mucosa y no penetra en la

muscularis mucosae. Se traduce radiológicamente por:

1. Rigidez localizada o de una pequeña laguna poco llamativa.

2. Nicho poco excavado limitado por un discreto rodete; el aspecto radiológico de

este nicho puede sugerir un nicho benigno, pero existe una rigidez colateral

resistente al tratamiento.

3. En fase muy precoz puede caracterizarse por el borramiento localizado del

relieve mucoso, difícil de ver en las placas, pero accesible a la endoscopia y

con biopsias múltiples.

Cáncer evolucionado. Se manifiesta por una laguna de base ancha y poco profunda,

en cuyo centro aparece un nicho ancho y plano. De perfil este cáncer ulcerovegetante

presenta una imagen en menisco. Presenta dos formas:

1. Forma Infiltrante (linitis). Se manifiesta por una rigidez difusa con apertura del

ángulo de la curvatura menor, aspecto fijo del estomago que tiene su

capacidad muy reducida y se evacua rápidamente a un marco duodenal

distendido.

2. Formas Topográficas:

a. El cáncer del fundus es frecuentemente vegetante y forma una

opacidad en la claridad gaseosa del polo superior del estomago.

b. El cáncer del antro, a menudo ulcerovegetante, evoluciona hacia la

retracción en corazón de manzana.

26

c. El cáncer del píloro provoca estenosis precoz y produce una dilatación

progresiva del estomago.

d. La localización duodenal es excepcional.

Ulceras Gastroduodenales

Ulceras No Complicadas. La localización más frecuente es la curvatura gástrica

menor y una de las caras del bulbo. Otras localizaciones son por orden de

frecuencia, el píloro, el fundus, el antro, la segunda porción del duodeno y la

curvatura gástrica mayor.

Ulcera De La Curvatura Menor. Esta provoca un nicho en suma, con

convergencia de pliegues hacia él. Mirando el nicho, la curvatura mayor

puede presentar una mueca espasmódica.

Bajo tratamiento, este nicho evoluciona favorablemente en algunas

semanas; disminuye, se borra progresivamente. No persiste más que

una zona deslustrada, sin relieve mucoso, hacia la que convergen

algunos repliegues.

Ulcera Bulbar. Se traduce generalmente por un nicho vista de frente; las

modificaciones que rodean al nicho varían con el estadio evolutivo:

1. En estadio edematoso el nicho está rodeado por un círculo

claro que representa el halo del edema: el bulbo no está

formado.

2. En estadio escleroedematoso, posteriormente, aparecen

muescas en las curvaturas y en la base del bulbo, estas

27

mucosas y los pliegues mucosos convergen hacia el nicho,

dando lugar a veces a dos recesos.

3. En estadio escleroatrófico la luz se estrecha, uno de los dos

recesos desaparece, mientras que el otro se dilata y puede

atrofiarse todo el bulbo alrededor del nicho.

En realidad, la evolución no obedece siempre a estas tres fases.

Ulcera Del Canal Pilórico. El nicho se suele situar en el borde superior o

interno del canal: el píloro esta acodado a nivel del nicho; es ancho y

abierto, sus pliegues están engrosados.

Ulceras De Las Caras Del Antro. No son visibles sino tras compresión o

por la técnica del doble contraste.

Ulcera De La Segunda Porción Del Duodeno. Provoca una importante

reacción edematosa de vecindad. A la larga, aparece el nicho con

imagen de perla enhebrada.

Ulcera De La Curvatura Mayor. Es en la mayor parte de los casos de

origen medicamentoso. El nicho es en general voluminoso.

Ulceras Complicadas. La ulcera perforada tabicada se reconoce por un voluminoso

nicho pseudodiverticular que contiene, en posición de pie, un nivel líquido:

1. La ulcera perforada en peritoneo libre da neumoperitóneo.

2. Las estenosis de origen ulceroso comportan, en un primer tiempo, una lucha

gástrica y, en segundo lugar, una estasis con dilatación progresiva del

estomago y desaparición del peristaltismo. Estas estenosis se debes sobre

todo a ulceras duodenales.

28

El intestino delgado (ID) es el segmento más difícil de examinar del tubo digestivo

debido a su remota localización y a su peculiar anatomía. Excepto por unos pocos

centímetros del yeyuno, que ocasionalmente pueden alcanzarse con la endoscopía del

tracto gastrointestinal superior y por el íleon terminal, que puede ser examinado por

colonoscopía, la porción mesentérica del ID está vedada a los endoscopistas. De ahí

la importancia de los estudios baritados y que los radiólogos asuman una

responsabilidad primaria en la evaluación del ID.

Otras técnicas diagnósticas, como la TC o la ecografía, aportan un excelente

complemento pero no pueden reemplazar la demostración de los detalles de la

mucosa que proporcionan los estudios baritados.

El enfoque del estudio radiológico del ID ha cambiado desde un interés inicial centrado

en la fisiología a una evaluación minuciosa de anomalías morfológicas. La finalidad del

estudio contrastado es comprobar la distensibilidad de cada asa y demostrar el patrón

de pliegues de la mucosa. Cada asa debe separarse de la adyacente por compresión

o debe examinarse a través de otras por doble contraste. El tiempo de tránsito varía

enormemente entre los individuos y es de escaso valor diagnóstico. La floculación

depende de los agentes de contraste que se utilicen, así como de la presencia de

secreciones intestinales y puede ocurrir en cualquier paciente con tránsito enlentecido.

Su uso como criterio diagnóstico es limitado, a menos que se acompañe de otros

signos radiológicos que indiquen malabsorción. El radiólogo debe ser cauteloso al

29

evaluar asas poco contrastadas y distendidas para no confundir una variante en la

apariencia del ID con una enfermedad orgánica.

Un estudio radiológico efectivo será aquél que provea documentación de alteraciones

tempranas y sutiles o bien evidencia confiable de normalidad.

La posibilidad de encontrar anomalías radiológicas pertinentes al cuadro clínico

aumenta con las siguientes indicaciones:

Historia de enfermedad del ID.

MTS o invasión local por tumor.

Traumatismo.

Obstrucción.

Masa palpable.

Bridas.

Enfermedad sistémica con afectación del ID.

Enfermedad inflamatoria intestinal.

Tumor primario del ID.

Malabsorción.

Fístula entero – cutánea.

TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS MÁS UTILIZADAS:

a) Métodos orales:

30

SEGD + tránsito de intestino delgado: en primer lugar se estudian cuidadosamente el

esófago, el estómago y el duodeno, usualmente con doble contraste. Al concluir el

examen del tracto gastrointestinal superior se agregan 200 ml iniciales de bario diluido

al 20-24% P/V para disminuir la alta densidad del contraste. Se completan con 300 ml

de una solución al 42% P/V. Pueden administrarse 10 mg de metoclopramida

endovenosa para acelerar el tránsito. El paciente debe permanecer en decúbito lateral

derecho durante unos 10 minutos mientras y/o después de ingerir el bario. Se realiza

radioscopía y compresión del yeyuno proximal inmediatamente después. El paciente

es monitoreado cada 15 o 20 minutos hasta que se complete la radioscopía y

compresión de todo el ID. Si el íleon distal no queda bien demostrado se puede

completar con un pneumocolon per oral. Este tipo de estudio se acompaña de un

elevado índice de falsos negativos. En general el radiólogo centra su atención en la

SEGD y el tránsito de delgado se considera un agregado. Además, el uso de bario de

alta densidad y de agentes efervescentes en el tubo digestivo alto produce artificios en

el ID.

1. Tránsito de ID con contraste simple: es una técnica específica para el ID sin

estudio gastroduodenal previo. El paciente debe estar en ayunas desde la

noche anterior al examen. Se puede dar un agente pro motilidad antes de la

ingestión de entre 500 y 900 ml de bario al 50% P/V. Se hace de inmediato

fluoroscopía y placas con compresión del yeyuno proximal. El paciente puede

rotar hacia su lado derecho para facilitar el vaciamiento gástrico. Se continúa

con fluoroscopía y compresión cada 15-20 minutos hasta que el bario llegue al

ciego. Se puede administrar contraste adicional para mantener las asas

proximales llenas y distendidas durante todo el estudio. Se da por terminado el

examen luego de tomar placas con compresión de la última asa ileal. Por lo

menos una placa debe ser obtenida en decúbito prono. La principal ventaja de

31

este método es su realización fácil y económica. Permite visualizar

adecuadamente los pliegues de todo el ID sin mayor incomodidad para el

paciente. Es el procedimiento más utilizado en la actualidad.

2. Pneumocolon per oral: se realiza cuando el íleon terminal no se puede evaluar

correctamente, ya sea por pobre distensión, ciego pélvico, adherencias, etc. Es

particularmente eficaz en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal o

anastomosis ileocólicas. El paciente debe ingerir entre 500 y 900 ml de bario al

50% P/V. Cuando el bario llenó el colon derecho se administra 1 mg de

anticolinérgico vía endovenosa para que facilite el reflujo de contraste a través

de la válvula ileocecal. Se insufla aire por vía rectal hasta distender el ciego

con el paciente en decúbito lateral izquierdo y se obtienen placas con

compresión del íleon terminal. Este estudio también puede usarse como

complemento de una enteroclisis.

3. Productos orales especiales: en la actualidad existen preparados orales

creados para lograr el doble contraste de ID. El Entero Vu es un medio de

contraste radiográfico oral para estudios de visualización del intestino delgado.

Viene en sobres de 95 gramos que contienen sulfato de Bario al 81% P/P,

metilcelulosa, y simeticona. Las instrucciones para su administración son:

llenar el recipiente mezclador con agua (a temperatura corporal: 37º C) hasta la

marca de 600 ml. Verter el contenido del sobre en el recipiente y agitar

vigorosamente durante 60 segundos. Asegurarse de despegar el polvo de la

pared del recipiente para evitar depósitos o terrones. Dejar reposar la mezcla

por lo menos 10 minutos. Enfriar la mezcla a unos 20º C . Volver a agitar la

mezcla inmediatamente antes de usarla. Rinde aproximadamente 630 ml de

suspensión al 13% P/V. Verter en un vaso y hacer beber al paciente 600 ml a

32

lo largo de 15 minutos. La primera radiografía (en pronación) se debe tomar a

los 15 a 20 minutos a partir de que el paciente comenzó a beber.

b) Métodos por intubación: el paciente que debe someterse a una enteroclisis tendrá

que realizar una preparación similar a la que se indica en los estudios baritados del

colon. En adultos la ingesta de líquidos debe alcanzar 2 a 3 litros. Cuando el ciego y el

íleon están ocupados por restos alimentarios se retarda el tránsito y se producen

artificios. Se puede administrar metoclopramida antes del estudio para facilitar el

pasaje transpilórico del catéter y permitir un flujo de infusión más rápido. Algunos

pacientes pueden requerir la administración de 3 a 5 mg de Diazepam pero hay que

aumentar la dosis del agente acelerador del tránsito.

1. Enteroclisis con contraste simple: técnica popularizada por Sellink. Se infunde

solamente bario a través de la sonda a una concentración predeterminada

según el tamaño del paciente (28% P/V para pacientes asténicos, 34% P/V

para los de contextura mediana, y 42% P/V para los pacientes obesos). La

motilidad es evaluada con fluoroscopía y la estructura delineada con

compresión de todo el ID con grados variables de llenado. Este es un método

rápido, fácil y satisfactorio especialmente en pacientes sin cirugías previas. Es

ideal en obstrucciones parciales del ID cuando hay asas dilatadas bien visibles.

En estos casos, aunque se hayan realizado intentos para extraer la mayor

cantidad posible de líquido intestinal siempre queda un excedente importante

en las asas que impide la buena cobertura del bario.

2. Enteroclisis doble contraste con metilcelulosa: esta técnica, popularizada por

Herlinger, se basa en el efecto doble contraste de una infusión de metilcelulosa

(MC) luego de administrar una pequeña cantidad de bario de alta densidad. La

MC usada en una suspensión acuosa al 0.5% tiene significativas ventajas

33

sobre el aire o el agua. Primero muestra escasa difusividad en las

suspensiones baritadas, preservando el recubrimiento con bario durante todo el

examen. Segundo, sirve para propulsar una columna baritada que no se

fragmenta ni se diluye hasta el ciego. Y, tercero, una vez terminada la infusión

de MC las asas se distienden y la peristalsis disminuye o desaparece

totalmente. La suspensión de MC se prepara agregando 10 gr. de MC a 200 ml

de agua caliente y revolviendo vigorosamente. Se agrega agua fría hasta

completar 2 litros. Si se producen grumos, la solución debe colarse a través de

una gasa. Cuando se inyecta al paciente la temperatura de la solución debe ser

agradable. Una vez colocado el catéter más allá del ángulo de Treitz (el reflujo

al estómago genera un vómito en chorro) se inyectan por éste

aproximadamente 200 ml de Bario al 85% P/V, con jeringas de 20 ml (las de

mayor volumen requieren más esfuerzo por parte del operador). La cantidad de

contraste puede variar de acuerdo al peso del paciente, a la presencia de

secreciones, de resección quirúrgica, etc. Cuando la columna baritada alcanza

la cresta ilíaca se inyectan 1 a 2 litros de MC a una velocidad de 100 ml por

minuto. El catéter puede retirarse cuando se ha inyectado la suficiente cantidad

de MC para conseguir un buen doble contraste de las asas pélvicas. Mientras

se inyecta la MC se van obteniendo placas con compresión. Una parte

importante del examen es la observación de la actividad peristáltica y la

cuidadosa palpación de todas las asas con la mano enguantada. El estudio

finaliza cuando el doble contraste ha alcanzado el íleon terminal. Es

conveniente tomar entonces una panorámica en prono. Cuando la MC y el

bario alcanzan el colon el tránsito se acelera y el paciente puede experimentar

deseos de evacuar. En casos de obstrucción o adinamia pueden hacerse

placas tardías. Un estudio correcto mostrará todo el ID en doble contraste y

34

evidencias mensurables del diámetro de las asas y del grosor y número de

pliegues.

3. Enteroclisis bifásica: usando 500 ml de bario al 50% P/V y 2 litros de solución

de MC al 0.5% se puede lograr en un solo examen los efectos del simple y

doble contraste. Se comienza con el contraste simple que permite observar el

yeyuno proximal. Cuando el contraste alcanza la pelvis se obtienen placas

localizadas. Luego se administra la MC que determina la fase de DC. En esta

parte se realiza un segundo examen de cada segmento del ID. La enteroclisis

bifásica difiere de la técnica de Herlinger en la dilución y cantidad de la solución

de bario. Algunas lesiones se aprecian mejor con contraste simple y

compresión y se oscurecen con la distensión del DC.

INDICACIONES CLÍNICAS Y ENFOQUES RADIOLÓGICOS SUGERIDOS:

Obstrucción intestinal: los pacientes con obstrucción intestinal completa y

hallazgos anormales obvios en la radiografía simple de abdomen generalmente

se manejan con cirugía. Una obstrucción completa o casi completa puede

demostrarse con el tránsito convencional. En la evaluación de obstrucciones

parciales o intermitentes la enteroclisis es el método de elección por la gran

distensión que alcanzan las asas intestinales. Si la situación clínica o las

radiografías sugieren una enfermedad colónica, la técnica de elección es el

estudio retrógrado del ID.

Enfermedad de Crohn: el doble contraste es superior en la detección de la

extensión proximal y distal de la enfermedad, de lesiones aftoides, fístulas y

complicaciones por cirugías previas. Si no existe certeza de la presencia de un

Crohn es suficiente un tránsito convencional, en combinación con un

35

pneumocolon per oral para aportar información diagnóstica adicional de la

última asa ileal.

Tumores primarios del ID: tanto la evidencia directa (presencia de masa) como

indirecta (asas dilatadas, estenosis, adherencias, fístulas) quedan claramente

demostradas con el doble contraste. Se pueden detectar estricturas anulares,

masas polipoides intraluminales, masas ulceradas y lesiones submcosas.

Divertículo de Meckel: la demostración preoperatoria se realiza con la

enteroclisis. El tránsito convencional no alcanza muchas veces a establecer el

diagnóstico por estenosis del ostium, presencia de restos, contracciones

musculares, pequeño tamaño o rápido vaciamiento del divertículo. La

enteroclisis demostrará un saco ciego en el borde antimesentérico del intestino

distal con una meseta triangular de la mucosa que indica el sitio de salida del

conducto onfalomesentérico.

Síndrome de malabsorción: hasta el advenimiento del doble contraste los

signos radiológicos principales dependían de la floculación del bario y del

aumento de líquido en las asas intestinales. El doble contraste permite

demostrar un incremento en la separación de los pliegues del yeyuno que se

ve solamente en la enfermedad celíaca. En respuesta a la atrofia vellositaria

del intestino proximal el íleon se "yeyuniza", es decir, aumenta su número de

pliegues. El tránsito convencional muestra la separación de los pliegues del

yeyuno (el más específico de los signos radiológicos de enfermedad celíaca)

muy infrecuentemente, con calidad subóptima y de forma no mensurable.

Cuando la enfermedad celíaca se diagnostica por encima de los 50 años el

paciente tiene un 10% de probabilidades de desarrollar un linfoma. El

diagnóstico temprano y confiable de esta complicación puede obtenerse con el

36

doble contraste, basándose en el grosor de los pliegues, la distensibilidad

intestinal y el espesor de la pared. En todo paciente celíaco adulto se

recomienda tener un doble contraste de ID de base para estudios comparativos

posteriores.

Pacientes críticos: los pacientes gravemente enfermos, ancianos y los que han

tenido una cirugía abdominal reciente son muy difíciles de estudiar y

frecuentemente presentan anormalidades. La incapacidad para ingerir grandes

cantidades de contraste, el prolongado tiempo de tránsito y la demora

previsible en la realización del estudio hacen que los métodos orales sean poco

prácticos. Si el radiólogo está capacitado puede elegir la enteroclisis para estos

pacientes.

Pneumocolon peri-oral: debe reservarse para el estudio del íleon terminal y del

colon derecho, como complemento de los métodos orales o de la enteroclisis.

Puede realizarse a continuación de cualquiera de éstos, pero teniendo en

cuenta que aumenta el nivel de exposición a la radiación y la incomodidad del

paciente.

INDICACIONES DEL TRÁNSITO CONVENCIONAL:

Sospecha imprecisa de una enfermedad del ID (por ejemplo, dolor y diarrea).

Niños.

Pacientes que rehúsan o no pueden tolerar la intubación (se puede utilizar un

preparado oral para doble contraste de ID).

Obstrucciones completas.

37

SÍNDROMES DE MALABSORCIÓN:

Esprue no tropical: (enfermedad celíaca) síndrome clásico de malabsorción

caracterizada por diarrea, esteatorrea, pérdida de peso, anemia y osteomalacia. El

diagnóstico se hace con la biopsia yeyunal, la que demuestra aplanamiento,

ensanchamiento, coalescencia, y algunas veces atrofia completa de las vellosidades

intestinales. Tiene una espectacular mejoría clínica e histológica con la dieta libre de

gluten.

Hallazgos radiológicos:

Dilatación generalizada del intestino delgado (predominantemente en el

yeyuno).

Excesiva cantidad de líquido en la luz intestinal (signo del nevado: floculación

del bario).

Moulage: asas aisladas rellenas de bario de contorno regular, sin

indentaciones.

Segmentación: zonas de acúmulos de bario que alternan con líneas finas del

mismo.

Separación de los pliegues del yeyuno.

Yeyunización del íleon: en enfermedad de larga data.

Episodios frecuentes de intususcepción transitoria.

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Esprue tropical: es un proceso infeccioso que responde al tratamiento con ácido fólico

y antibióticos de amplio espectro. Los hallazgos radiográficos e histológicos son

idénticos a los del esprue no tropical.

Esclerodermia: síndrome de malabsorción producido por el tiempo de tránsito intestinal

prolongado y el sobrecrecimiento bacteriano. Las alteraciones en la piel, en las

articulaciones y el fenómeno de Raynaud preceden a los cambios intestinales. La

dilatación del ID es más marcada en el duodeno proximal al compás aorto -

mesentérico. Patrón "estrecho" de los pliegues delgados que están netamente

definidos y anormalmente hacinados a pesar de la dilatación intestinal.

Pseudosaculaciones que pueden simular divertículos.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS O INFLAMATORIAS:

Enfermedad de Crohn: inflamación intestinal difusa con edema e infiltración de

linfocitos y plasmocitos en todas las capas de la pared intestinal. Se caracteriza por un

amplio espectro en la presentación clínica, que puede ir desde un curso indolente

hasta exacerbaciones y remisiones imprevisibles con severa diarrea y dolor

abdominal. Las complicaciones extraintestinales incluyen poliartritis de grandes

articulaciones, espondilitis anquilosante, colangitis esclerosante y cálculos renales.

Después de la resección quirúrgica hay una alta incidencia de recidiva en el sitio de la

anastomosis. El íleon terminal está afectado casi siempre.

Hallazgos radiológicos:

Engrosamiento por edema y distorsión irregular de los pliegues del ID.

Úlceras aftoides: ulceración central con halo radiolúcido.

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Patrón en empedrado: úlceras longitudinales y transversas separadas por

islotes de mucosa y submucosa engrosadas.

Segmento intermedio: es una característica esencial. Consiste en un segmento

que presenta una gran úlcera longitudinal en el borde mesentérico con pliegues

convergentes. El borde mesentérico está rígido y el borde antimesentérico, que

conserva su flexibilidad, forma saculaciones.

Signo de la cuerda: segmento de ID severamente estenosado y rígido con

pérdida

del patrón mucoso.

Lesiones salteadas: segmentos de longitud variable afectados con neta

demarcación respecto a las zonas normales. La distribución espacial es

asimétrica y discontinua.

Poliposis filiforme: secuela cicatrizal de las lesiones ulcerosas. Más frecuentes

en colon, menos frecuentes en estómago y raras en ID.

Separación de las asas intestinales: hay efecto de masa y rigidez por

engrosamiento de la pared y del mesenterio.

Engrosamiento y retracción mesentéricos: fenómeno constante. El mesenterio

se encuentra engrosado e infiltrado, los ganglios linfáticos están hipertrofiados.

Cuando el mesenterio se hace fibroso las asas pueden tomar forma). Esta

imagen no es específica, puede verse en la carcinomatosis de omega

(peritoneal, en el tumor carcinoide, y en la lipomatosis del mesenterio.

Formación de fístulas, tractos sinuosos y abscesos.

40

La TC demuestra el engrosamiento de la pared intestinal, la proliferación

fibroadiposa de la grasa mesentérica, los abscesos mesentéricos, y las

linfadenopatías.

Ileítis por lavado retrógrado: se ve en el 10% de las colitis ulcerosas generalizadas. Es

un íleon terminal dilatado, de contornos lisos y con mucosa granular. No presenta

úlceras: su hallazgo hará pensar en Crohn, TBC, etc.

Gastroenteritis eosinofílica: infiltración difusa de la pared del ID y usualmente, del

estómago, por eosinófilos. Engrosamiento irregular de los pliegues que envuelve

primariamente el yeyuno. Eosinofilia periférica y alergias alimentarias.

TBC: puede originarse en a) ingestión de esputo tuberculoso, b) diseminación

hematógena de un foco tuberculoso pulmonar, o c) infección primaria por leche de

vaca. Menos de la mitad de los pacientes tienen evidencia de tuberculosis pulmonar.

Las imágenes pueden ser indistinguibles de las originadas por la enfermedad de

Crohn, aunque la TBC permanece más localizada afectando predominantemente la

región ileocecal. Las lesiones pueden regresar totalmente con el tratamiento o dejar

estenosis fibrosas.

Hallazgos radiológicos:

Pliegues distorsionados e irregulares.

Úlceras transversales o anulares. No muestran preferencia por el borde

mesentérico.

Estrechamiento irregular del intestino con separación de las asas.

En la TC: adenopatías mesentéricas, engrosamiento peritoneal y ascitis de alta

densidad.

41

Enfermedad de Whipple: infiltración de la lámina propia por grandes macrófagos

cargados de glucoproteínas y bacilos. Linfangiectasia. Clínicamente presenta

malabsorción y a menudo síntomas extraintestinales (artritis, fiebre, linfadenopatías).

Se observa un engrosamiento irregular de los pliegues y patrón mucoso alterado. En la

TC es característica la baja atenuación de los ganglios de la raíz del mesenterio. La

apariencia del ID puede revertir con antibióticos.

NEOPLASIAS:

Linfoma: puede ser primario o secundario (25% de los pacientes con linfoma

diseminado tienen afectación del ID en la autopsia). Es más frecuente en el íleon

donde hay gran cantidad de tejido linfático.

Hallazgos radiológicos:

Localizado o difuso.

Infiltración de la pared con engrosamiento de pliegues.

Masa vegetante con ulceraciones irregulares (puede producir intususcepción).

Múltiples nódulos.

Dilatación aneurismática (producida por necrosis tumoral y destrucción del

músculo).

Masas extraluminales únicas o múltiples que desplazan las asas adyacentes.

La TC muestra el engrosamiento de la pared con masas exofíticas y

mesentéricas, junto con adenopatías, y diseminación del tumor al hígado, bazo,

riñones y suprarrenales.

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Tumor carcinoide: es la neoplasia primaria más común del ID. Afecta el íleon. De

bajo grado de malignidad, puede recurrir localmente o metastatizar a los ganglios

linfáticos, hígado o pulmón. La presencia de metástasis está directamente relacionada

al tamaño del tumor primario (raras si es < 1 cm y casi del 90% si es > 2 cm). El

síndrome carcinoide (debido a la serotonina) se encuentra casi exclusivamente en

pacientes con MTS hepáticas y consiste en enrojecimiento cutáneo, diarrea y dolor

abdominal junto con cianosis, ataques asmáticos y lesiones en las válvulas tricúspide y

pulmonar (7%).

Hallazgos radiológicos:

Pequeño defecto de relleno bien definido (difícil de detectar).

Patrón bizarro de ondulación, fijación, separación y angulación de las asas

intestinales, con estrechamiento difuso de la luz (debido a la reacción

desmoplásica intensa). El pequeño tumor causante puede ser imposible de

detectar.

La TC demuestra el engrosamiento, desplazamiento y ondulación de las asas

intestinales, un patrón radiado de las ramas neurovasculares del mesenterio y

MTS hepáticas que refuerzan con el contraste.

Carcinoma del ID: el más común de los tumores malignos. Afecta el duodeno y el

yeyuno proximal (poco común en el íleon distal, donde se encuentran la mayoría de

los carcinoides). El riesgo está aumentado en pacientes con enfermedad de Crohn o

esprue no tropical. Es un tumor agresivo que se extiende rápidamente, infiltrando el

intestino con reacción fibrótica y estrechamiento luminal que causa obstrucción

temprana. Ocasionalmente se presenta como una masa intraluminal o un pólipo

pediculado.

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Metástasis: por a) diseminación hematógena del melanoma, cáncer de mama o

pulmón, o sarcoma de Kaposi, b) extensión directa de una neoplasia adyacente

(ovario, útero, colon, riñón, páncreas) o c) siembra intraperitoneal (ovario, mama, tubo

digestivo).

Hallazgos radiológicos:

Múltiples defectos de relleno con una ulceración central (en ojo de buey).

Masa cavitada.

Lesión anular infiltrante (puede causar obstrucción).

Separación y angulación de asas.

Impresiones nodulares extrínsecas por masas mesentéricas.

En TC, engrosamiento de la pared del ID y mesenterio.

Leiomiosarcoma: masa vegetante mayor de 5 cm. Tiene tendencia a la necrosis

central y a la ulceración, llevando a una hemorragia gastrointestinal masiva y a la

apariencia radiográfica de una lesión umbilicada. La mayoría de los tumores primarios

se proyectan en la cavidad peritoneal, así que su manifestación principal es el

desplazamiento y la compresión de las asas del ID. Se disemina por vía hematógena

al hígado, pulmones y hueso (el compromiso ganglionar es raro).

Obstrucción estrangulada: obstrucción completa o parcial con compromiso del

aporte sanguíneo. Difícil de diagnosticar radiológicamente, pero si no se trata,

rápidamente lleva a infarto hemorrágico, gangrena y perforación a la cavidad

abdominal.

Hallazgos en la TC:

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Engrosamiento circunferencial y alta atenuación de la pared del intestino

(consistente con isquemia o infarto).

Signo del blanco: tres anillos concéntricos de alta y baja atenuación de la pared

intestinal, que afecta a un segmento.

En la obstrucción a "asa cerrada" tanto el extremo aferente como el eferente

del asa están obstruidos. Las asas distendidas llenas de líquido tienen forma

de U en los cortes longitudinales y una forma radiada en los axiales. Los vasos

mesentéricos engrosados convergen hacia el punto de obstrucción donde se

afinan (signo del pico).

Íleo biliar: causado por un gran cálculo que penetra al ID vía fístula desde la vesícula

o el conducto hepático común al duodeno. Más frecuente en mujeres mayores. La

tríada clásica es:

Defecto de relleno en el yeyuno o íleon (cálculo ectópico).

Gas o bario en el árbol biliar.

Obstrucción del ID.

Íleo adinámico: si bien el intestino no está obstruido, el gas y el líquido no progresan

distalmente debido a ausencia o disminución de la peristalsis. Las causas principales

incluyen: drogas (atropina, morfina, barbitúricos), trauma, cirugía, procesos

inflamatorios abdominales, desórdenes metabólicos (diabetes, hipocalemia,

hipotiroidismo, hipercalcemia).

Hallazgos radiológicos:

Distensión difusa, a predominio gaseoso del ID y del colon sin punto de

obstrucción demostrable.

45

Ocasionalmente, un abdomen sin gas con asas dilatadas llenas de líquido.

Íleo localizado (asa centinela): es un segmento aislado de intestino que se paraliza y

distiende debido a un proceso inflamatorio agudo adyacente. La posición del "asa

centinela" sugiere el diagnóstico subyacente:

Cuadrante inferior derecho: apendicitis, Crohn.

Cuadrante superior izquierdo: pancreatitis, pielonefritis, injuria esplénica.

Cuadrante inferior izquierdo: diverticulitis.

Centro - abdominal: pancreatitis.

Íleo colónico (síndrome de Ogilvie): distensión selectiva y desproporcionada del colon

sin obstrucción orgánica. La distensión masiva del ciego, a menudo orientado

horizontalmente, domina el cuadro radiológico. Usualmente acompaña o sucede a un

proceso inflamatorio abdominal o a una cirugía, pero puede sobrevenir con cualquier

causa de íleo adinámico.

Íleo meconial: obstrucción baja del ID debida a meconio espesado que se impacta en

el íleon distal. La ausencia de secreción de las glándulas intestinales y del páncreas,

asociada a la fibrosis quística, produce el espesamiento del meconio. El contenido

intestinal tiene apariencia espumosa en las placas simples. Microcolon por la falta de

actividad durante la vida fetal.

Intususcepción: invaginación de un segmento de intestino dentro de la luz de un asa

adyacente debido a la peristalsis. En rarísimas ocasiones es ascendente o retrógrada,

como se observa en pacientes terminales o durante las necropsias. Después de la

hernia inguinal atascada es la principal causa de obstrucción intestinal en lactantes. En

los adultos puede demostrarse una causa orgánica de invaginación (usualmente un

46

tumor pediculado) en el 80% de los casos. En los niños es más frecuentemente

idiopática y afecta la región ileocecal. La principal causa orgánica es el divertículo de

Meckel. Los síntomas cardinales son dolor cólico intermitente, vómitos y sangrado

rectal (en "jalea de grosellas"). Las imágenes radiológicas típicas son en cúpula, en

tridente, en escarapela, en espiral, etc.

Hallazgos ecográficos:

Imagen en escarapela en cortes transversales.

Imagen en pseudo riñón en cortes longitudinales.

Hallazgos en TC:

Anillo central: luz y pared del segmento invaginado.

Anillo medio: medialuna de grasa mesentérica.

Hallazgos radiológicos:

Signo de la doble burbuja.

Ausencia de gas en el ID y colon, más allá del punto de la obstrucción.

Hallazgos ecográficos:

Polihidramnios.

Signo de la doble burbuja: distensión simultánea del estómago y del duodeno

proximal, con continuidad entre ambos. Usualmente no se identifica antes de

las 24 semanas de edad gestacional.

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Colon

La preparación del paciente es indispensable, de su calidad depende la calidad del

examen. En efecto, la presencia de materias fecales en el colon puede ocultar una

lesión. Los detalles de esta preparación debe explicarlos el radiólogo al paciente; sin

embargo, es necesario que el medico solicitante insista al enfermo y le exponga el

interés de tal exploración. Dicha preparación se asocia:

Con un régimen sin residuos. Este se realiza durante 2 días, en el curso de los cuales:

1. Se hallan prohibidos: legumbres, ensaladas, frutas, pan fresco, pastelería,

leches, bebidas gaseosas.

2. Se hallan autorizado: en el desayuno: café, te, jugos de frutas, en las

comidas: caldo de legumbres, carne magra, jamón magro, pescado magro,

huevos, pastés, gruyere.

Cabe destacar que este régimen, no es suficiente. Hay que añadir:

A. Laxantes durante dos días, (por ej. Sulfato de magnesio7.5 gr).

B. Enemas de limpieza, (entre 1.5 y 2 Lts de agua administrados lentamente

de una sola vez y retenidos alrededor de 10 min).

Técnica habitual: comprende placas en repleción completa de los diferentes

segmentos del colon, en evacuación y tras insuflación.

Ecografía y tomografía computarizada:

La ecografía, puede identificar tumores cólicos de pequeño volumen, mostrar el

engrosamiento de la pared debido a una colitis y ayudar a establecer el diagnostico de

apendicitis.

48

La TC, puede ayudar en el estudio de un cáncer y en la demostración de un absceso

parietal o una fistula.

Topográficamente la ampolla rectal se presenta en posición sagital en la pequeña

pelvis y sigue la curvatura sacra. El sigmoides, de calibre mas estrecho, describe un

bucle de longitud variable. El colon descendente esta fijo en el flanco izquierdo; el

transverso describe un asa curva más o menos descendida que va del ángulo

izquierdo al derecho. El colon ascendente esta colocado en el espacio parietocólico

derecho y termina por abajo en el ciego.

Radiología Clínica

Imágenes lacunares: son muchas veces regulares y traducen el desarrollo de una

formación limitada, de implantación sésil o pediculada, de forma redondeada u oval;

por orden de frecuencia:

Adenomas solitarios o múltiples (pólipos): localizados esencialmente en la región

recto-sigmoidea. Su detección solo es posible con una excelente preparación.

Algunas poliposis múltiples son familiares, o sea posible degeneración.

Tumores vellosos: aparecen como lagunas con bordes festoneados,

frecuentemente voluminosos, de localización a menudo rectal o recto-sigmoidea.

Es posible su degradación, inevitable en determinados casos.

Tumores intersticiales: son perfectamente visibles lipomas, schwannomas y

fibromas; sin embargo, son muy raros.

Tumores vegetantes malignos: son los más frecuentes. Presentan lagunas muy

irregulares de base ancha.

Estenosis: están causadas esencialmente por los Adenocarcinomas. Se hallan

formadas por un estrechamiento rígido, excéntrico y limitado por bordes abruptos

hacia arriba y abajo.

49

Colon inflamatorio: el colon reacciona de manera parecida ante diversas

agresiones infecciosas, medicamentosas o de etiología desconocida. Las

radiografías pueden mostrarnos tres tipos de imágenes:

o Colon tubular: en el que desaparecen los austros, se difuminan los bordes y

las caras presentan pliegues longitudinales.

o Colon ulcerado: con los bordes sembrados de espículas y de

irregularidades y cuyas caras son de densidad heterogénea.

o Colon con seudopólipos: con lagunas en forma vermicular o digitiforme, de

tamaño variable, como manifestación de una fase cicatrizar.

En los tres casos pueden modificarse la longitud y el calibre del colon.

50

Los estudios radiológicos de estos órganos solo se dejan en sospechas de:

Tumores de Hígado: benignos o malignos, primarios o secundarios, provocan

en general hepatomegalia. Los estudios radiológicos permiten confirmar la

existencia de un proceso expansivo y orientar sobre su etiología.

Hipertensión Porta: los estudios radiológicos son de interés diagnostico y

terapéutico.

Tecnicas Radiologicas

Ecografía: es el primero y muchas veces el único examen morfologico del

higado. El examen se realiza con el paciente en ayunas explorando al mismo

tiempo higado, vias biliares, pancreas y bazo.

El doppler pulsado(Eco-dopler) permite el estudio dinamico del sistema porta y

de la arteria hepatica. La semiologia se basa en las variaciones mprfologicas ,

el estudio de la ecogenicidad (hipercogeno, isoecogeno, hipoecogeno,

anecogeno mixto) en los desplazamiento y en las trombosis vasculares, su

poder de resolucion es del orden de 5mm. Permite guiar las punciones del

higado.

Tomografia: tiene una presicion diagnostica equivalente a la de la ecografia;

ademas, la inyeccion de contraste intravenoso permite el estudio dinamico

(angioescaner).

51

La semiologia se funda en el estudio de las densidades (hipo, iso, o

hiperdensa), de las variaciones morfologicas y de las anomalias vasculares.

Resonancia magnetica: la RM permite, como la Tc, un correcto estudio de la

anatomia y de la estructura del higado y del bazo en los tres planos del

espacio. Los vasos se visualizan perfectamente sin inyeccion de contraste.

La semiologia se basa en el estudio de los tiempos de relajacion T1 y T2 y la

densidad de los protones con la presencia de una senal disminuida o

aumentada. La inyeccion intravenosa de gadolinio o de ferrita mejora el

contraste.

Arteriografía. La vazcularización del hígado, el bazo, el páncreas y las vías

biliares depende del tronco celíaco y de la arteria mesentérica superior,

caracterizada selectivamente tras punción de la arteria femoral con la técnica

de Seldinger. Las arteriografías hiperselectivas permiten un estudio aislado de

los tiempos arteriales. Las radiografías se realizan con una cadencia rápida, lo

que permite estudiar correctamente los diferentes tiempos de la arteriografía en

cada organo:

1. El tiempo arterial y arteriolar estudia el origen del tronco celiaco y de la

arteria mesenterica superior, el trayecto y el calibre de sus diferentes ramas

arteriales, la distribución y terminación de sus ramas segmentarias.

2. El tiempo parenquimatoso permite el estudio del órgano opacificado de

forma uniforme.

3. El tiempo de retorno de una arteriografía celíaca permite opacificar el eje

esplenoportal, el de la arteria mesentérica superior y el eje

mesenteriocorporal. Se estudian en este tiempo los flujos normales, las

posibles derivaciones portocavas, las inversiones de flujo y las` trombosis

52

del sistema porta.

4. La inyección de lipiodol ultrafluído en la arteria hepatica puede facilitar la

identificación de pequeños tumores hepáticos malignos en la TC

Gammagrafía. La gammagrafía es el estudio de la topografía de la

radiactividad del higado en el que se ha fijado previamente un radioisotopo que

emite radiación gamma. Se inyecta por vía intravenosa una suspensión coloidal

radiactiva dde 3 milicuries de sulfuro de tecnecio (vida media de 6 horas) que

será captada en un 90% por las celulas de Küpffer al cabo de 15 min. La

detección se realiza mediante una camara de centelleo en tres proyecciones:

anterior, lateral derecha y posterior. La semiología se funda en variaciones de

volumen y en imágenes lacunares superiores a 2cm completamente

inespecifica.

Clínicamente buscamos lo siguiente:

Hipertensión portal. La hipertensión portal (HTP) se debe esencialmente a un

obstáculo situado a cualquier nivel del sistema venoso porta con disminución

secundaria del débito portal y estasis proximal.

Un estudio radiologico de HTP tiene:

1. Un interés diagnostico para confirmar la existencia de este síndrome a veces

ignorado en ausencia de hemorragia digestiva o de etilismo crónico.

2. Un interes fisiológico para valorar el grado de HTP y la importacia de la

circulación colateral hepatópeta o hepatófuga.

53

3. Un interes terapeutico para elegir el tipo de anastomosis portocava o para

detener las hemorragias digestivas por rotura de las varices esofágicas

(embolización)

Los métodos de estudio de la HTP son:

Indirectos: el transito esofagogastroduodenal en busca de variaces esofágicas

o tuberositarias se ha sustituído en la actualidad por la fibroscopía.

Directos o angiograficos: en el tiempo de retorno venoso de una arteriografía

celiomesentérica se visualizan por las venas espléntica, mesentérica superior y

el tronco de la porta. La fiebrografía suprahepática confirma el estado del

sistema venoso suprahepático y permite medir la presión sinusoidal corregida .

Hipertensión portal prehepatica ( presinusoidal). Se caracteriza por una presión

normal o baja en las ramas portales hepática. La ciruclacion coleteral es al menos en

parte hepatopeta.

Clínicamente, la esplenomegalia y las verices esofágicas y gástricas constituyen los

dos signos esenciales. La función hepatocitaria es por lo general normal. En las

formas típicas no aparece ni ascitis ni encefalopatía.

Este tipo de HTP suele ser latente y bien tolerante durante largo tiempo. Se deben

distinguir dos tipos de obstáculos:

1. Los obstáculos segmentarios limitados o localizados en una de las raíces de la

vena porta (vena esplénica, vena mesentérica superio confluente

esplenomesentericoportal).

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2. Las obstrucciones extensas del eje venoso portal o pileflebitis debidas sobre

todo a infecciones comportan una circulación hepatopata de peor calidad

(cavernoma) y una circulación hepatofuga importante. La http alcanza cifras

más elevadas y se tolera peor.

Hipertension portal intrahepatica. Se caracteriza por una elevación difusa de la

presión portal. La presión sinusoidal apreciada por la presión suprahepática enclavada

permite diferenciar:

1. Bloqueos intrahepaticos presinusoidales (gradiente nulo entre presión

suprahepatica enclavada (PCHE) y presión suprahepatica libre (PSHL) con

hepatocitos habitualmente normales.

2. Bloqueos intrahepaticos postsinusoidales, los mas frecuentes (gradiente

elevado entre PSHE Y PSHL), asociados con mayor frecuencia a sufrimiento

hepatocitario. Se deben a cirrosis alcoholica, cirrosis posthepatitis,

hemocromatosis, cirrosis biliares primarias o secundarias y afecciones

tumorales primarias o secuandarias: los obstáculos se localizan en los troncos

de las venas suprahepaticas por compresión o trombosis (síndrome de Budd-

Chiari) o en la vena cava inferior suprahepatica (diafragma) o en la

hemodinámica derecha (síndrome de Pick).

Las consecuencias de la HTP son:

1. Trasudados peritoneal (ascitis) favorecido por la hipoalbuminemia.

2. Circulación colateral hepatofuga que puede probar una encefalopatía junto con

insuficiencia hepatocitaria.

3. Hemorragias por roturas de las venas anastomóticas dilatadas, esencialmente

esofágicas.

55

Tumores Malignos Del Hígado

Hepatoma. El hepatoma suele aparecer sobre una cirrosis preexistente. Una

alteración del estado general, hepatalgias, una hipertermia o una ictericia, una

agravación de la cirrosis con ascitis refractaria que se vuelve hemorrágica son los

síntomas reveladores de este hígado duro e irregular.

Los valores de alfafetoproteina están a menudo elevados.

En la ecografía aparece como una zona ecógena heterogénea unifocal o

plurifocal, de tamaños variable, con contornos irregulares, a veces necrosada.

En la TC el hepatoma aparece como una zona de densidad inferior, pero

próxima a la del parénquima hepático normal, con refuerzo denso, difuso,

heterogéneo, que se atenúa rápidamente tras la inyección intravenosa del

contraste.

En la RM puede observarse cualquier tipo de densidad de T1, y un anillo

periférico de débil intensidad rodea con frecuencia al hepatoma.

La arteriografía permite, gracias a los signos arteriográficos de malignidad

(erosiones arteriales, lago sanguíneos intratumorales, venas de drenaje

anómalas con retorno venoso precoz), establecer un diagnostico de tumor

maligno y fijar las contraindicaciones de la cirugía (invasión diafragmática,

trombo maligno intraportal).

Habitualmente, la ecografía y la punción-biopsia del hígado, si es preciso

guiada por ecografía, son suficiente para confirmar el diagnostico.

Metástasis. En la ecografía sus aspectos son muy variados y a veces se asocian

zonas o nódulos redondeados u ovalados muy ecógenos y a menudo heterogéneos,

isoecógenos, pobres en ecos, e incluso de tipo de quístico. El más típico es el aspecto

mixto.

56

En la TC las metástasis son de densidad inferior a la del hígado normal, relativamente

bien delimitadas. Rara vez son más densas (calcificaciones, hemorragias), incluso

quísticas.

En la RM el signo más sugestivo es la existencia de un halo brillante periférico que

rodea un nódulo poco intenso o isointenso en T2.

La arteriografía es menos fiable que la ecografía sobre todo para las metástasis

hipovasculares que solo da signos indirectos (conglomerado de los vasos

intrahepáticos).

Tumores benignos

Hemangioma cavernoso. Es el tumor benigno más frecuente. De descubrimiento

corrientemente fortuito, pocas veces se manifiesta por una hepatomegalia dolorosa o

incluso por una hemorragia interna.

En la ecografía el aspecto es variable: como mayor frecuencia ecógeno, bien

delimitado y homogéneo.

En la TC con angioscaner- TC el diagnostico puede realizarse si el tumor es de

suficiente tamaños (superior a 3 cm): zona homogénea de densidad inferior a la del

hígado normal, que presenta tras la inyección intravenosa de contraste un realce

precoz periférico y posteriormente central que persiste entre 5 y 10 min.

La RM es relativamente específica. La lesión bien delimitada tiene una señal débil en

T1 y una señal elevada en T2.

La arteriografía permite realizar un diagnostico de certeza: arteria hepática de calibre

habitualmente normal, lagos vasculares que aparecen pronto y persisten tardíamente,

ausencia de signos vasculares de malignidad.

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Adenoma. Es un tumor encapsulado, formado por hepatocitos en cordones,

sinusoides dilatados, sin vena centrolobular ni espacio portal. Es mucho más frecuente

en la mujer.

La ecografía muestra habitualmente una masa ecógena con límites claros,

homogénea e hipervascular.

En la TC aparece como una masa bien delimitada casi isodensa, con una zona central

mas densa que se realiza uniforme y transitoriamente tras la inyección intravenosa de

contraste.

En la RM el tumor presenta una señal elevada enT1 y T2.

En la arteriografía el tumor es hipervascular, de tipo centrípeto, sin signos de

malignidad, bien delimitado en el tiempo parenquimatoso. Existen formas avasculares

necrosadas.

Quistes Biliares. Congénitos o adquiridos habitualmente solitarios y a veces

múltiples, en cuyos caso a menudo se asocian con poliquistosis renal son frecuentes y

asintomáticos, salvo que se produzca una hemorragia intraquística.

En la ecografía aparece como un tumor bien delimitado, sin capsula periférica, vacio

de ecos, con refuerzo posterior.

En la Tc su densidad es homogénea, próxima a la del agua (0-20 U Hounsfield); no se

realza tras inyección intravenosa de contraste.

Quiste hidatídico del hígado. Los quistes parasitarios, únicos o poco numerosos

frecuentes en zonas endémicas aparecen como un síndrome tumoral hepático o

esplénico o como una colangitis. La serología permite establecer habitualmente el

58

diagnostico, que puede realizarse casualmente en la placa simple de abdomen cuando

la adventicia de los quistes antiguos se halla calcificada.

La ecografía, ante una masa hepática, precisa su carácter liquido y su naturaleza

(Tabiques, vesículas hijas).

En la TC el Quiste es de densidad liquida con una pared fina.

Aneurisma de la arteria hepática. Son raros y se deben a ateroma, traumatismo o

infección. El diagnostico se hace por ecografía, arteriografía o TC.

Sindrome de budd-chiari. Es una obliteración primaria, de etiología desconocida o

secundaria, parcial o total de las venas suprahepáticas.

En ecografía se observa:

1. Hipertrofia del lóbulo caudado

2. Desaparición de las venas suprahepáticas

3. Compresión de la vena cava inferior.

La flebografía suprahepática confirma el diagnostico mostrando trombosis parcial o

total de las venas suprahepáticas.

La arteriografía visualiza una hipertensión portal.

La TC muestra trastornos de la hemodinámica.

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Vías Biliares

Indicaciones De Estudios Radiológicos.

Cólico hepático, dolor en el hipocondrio derecho, ictericia, colangitis o patología

pancreática.

Técnicas Radiológicas

Ecografía

La ecografía es con frecuencia el primero y único examen realizado en la exploración

de las vías biliares. Con el paciente en ayunas es posible visualizar el conjunto de las

vías biliares extrahepáticas. Las vías biliares intrahepáticas solo se visualizan si están

dilatadas.

La opacificación de las vías biliares puede hacerse:

Por absorción (Colecistografía)

Por inyección de contraste con eliminación biliar (Colangiografía)

Mediante técnicas instrumentales en el periodo pre, per o post-operatorio.

Métodos Preoperatorios

Colangiografía Retrograda Endoscópica

Se realiza con cateterismo de la papila durante la duodenoscopía inyectando a

contracorriente el contraste en las vías biliares.

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Colangiografía Cutánea Transhepática

Consiste en puncionar por vía transhepática una vía biliar con ayuda de una aguja fina

e inyectar contraste.

Patologías De Las Vías Biliares

Litiasis Biliar. Tras la ulcera duodenal, esta es la más frecuente de las

afecciones digestivas crónicas en los países desarrollados.

Algunas enfermedades se acompañan con frecuencia de cálculos biliares:

pancreatitis, infecciones biliares, cirrosis, trastornos del intestino delgado.

Otros factores son favorecedores: edad, sexo femenino, embarazos,

hiperalimentación y factores genéticos.

Manifestaciones clínicas. En condiciones habituales la litiasis se manifiesta

por un síndrome doloroso agudo de abdomen (Cólico hepático) asociado a

pesadez intensa de instauración progresiva, con localización en epigastrio o en

hipocondrio derecho, que irradia a la espalda y el hombro derecho, dificultando

la inspiración.

Las complicaciones principales son infección. Colestasis, pancreatitis aguda,

fistula y cancerización.

Los signos radiológicos son:

Seno De Rokitansky-Aschoff

Adenomas

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Cálculos Estratificados

Cálculos Flotantes En Posición De Pie

Cálculos Claros

Ecografía. Los cálculos vesiculares, tanto si son radioopacos como

radiotransparentes se traducen por:

1. Una zona fuertemente ecógena que traduce la reflexión del haz

ultrasonoro sobre la cara del cálculo orientada hacia la sonda.

2. Una sombra sónica que sigue la orientación de la luz, situada por detrás

de la estructura ecógena, que traduce la absorción total de los

ultrasonidos por el cálculo.

La vesícula que contiene uno o varios cálculos puede ser normal o de tamaño

pequeño (en este caso difícil de identificar) e incluso inflamatoria, lo cual se

traduce por engrosamiento de la pared y dolor selectivo en contacto con el

transductor.

Los cálculos de colédoco son a veces difíciles de visualizar, sobre todo si el

colédoco no está dilatado.

Placa simple de hipocondrio derecho (Decúbito prono en OAI)

Esta placa es a menudo suficiente para afirmar el origen biliar de una opacidad.

Opacificación de las vias biliares. Sea cual sea el metodo utilizado cuando

fracasa la ecografia, la opacificacion demuestra.

1. Lagunas: cálculos, tumores benignos y malignos, parasitos.

2. Estenosis benignas o malignas

3. Dilataciones congénitas o adquiridas.

62

El aparato urinario es un conjunto de órganos encargados de la eliminación de los

residuos nitrogenados del metabolismo, conocidos por la medicina como orina.

Los órganos que forman este aparato se dividen en secretores y excretores, los

secretores son los riñones y dentro de los excretores tenemos una serie de conductos

constituida por: la vejiga urinaria, los uréteres y la uretra.

Los estudios radiológicos usados en el diagnostico de patología de vía urinaria

son:

Radiografía simple de abdomen.

Urografía excretora.

Urografía intravenosa.

Ecografía

Arteriografía.

Tomografía

Resonancia magnética

Es de suma importancia destacar que cada uno de estos estudios radiográficos

tiene diferentes indicaciones, especificas de una patología, como se describirá a

continuación:

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Radiografía simple: en este estudio se dibujan las sombras renales sin

especificar el contenido; este puede ser de gran utilidad para identificar calcificaciones,

además nos ayuda a presenciar el gas en caso de infección severa, detecta

viceromegalia abdominal, cuerpos extraños y en algunas ocasiones puede sugerir

presencia de masa. La realización de radiografía simple es muy útil también en el

estudio inicial ante la sospecha inicial de un cálculo obstructivo de vía urinaria.

Indicaciones de la radiografía simple de abdomen: esta radiografía

es el estudio de primera línea para cualquier paciente que se sospeche alguna

patología del riñón y órganos excretores.

Técnicas para realizar la radiografía simple de abdomen

Cuando se hace una exploración con material de contraste, es fundamental obtener

una radiografía preliminar. Debido el escaso contraste de los tejidos blandos, la

radiografía simple de abdomen resulta muy difícil de interpretar, y representa un

importante reto para el radiólogo. De tal manera que para obtener una imagen útil

debe prepararse previamente el intestino con el propósito que esté tan limpio como

sea posible. La vejiga urinaria debe vaciarse antes de la radiografía simple. Es

entonces valorada por el radiólogo en cuanto a la técnica radiográfica adecuada y la

posición del paciente.

El número exacto y el tipo de las radiografías preliminares se determinan según las

circunstancias individuales de cada paciente.

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Urografía excretora: este estudio está siendo reemplazado por la ecografía y la

tomografía, pero se utiliza para el diagnostico de los procesos obstructivos agudos o

crónicos y para el manejo de estos. Otra uso es para el seguimiento de algunos

tumores principalmente de la vía excretora, este en algunos casos se usa para el

manejo de procesos infecciosos. Este medio de diagnostico está contraindicado en

pacientes con alteración de la función renal en general cuando tienen cifras

aumentadas de creatinina.

UROGRAFIA INTRAVENOSA: este estudio se realiza mediante la inyección

intravenosa de un producto triyodado, el cual se elimina selectivamente por el riñón y

este permite la opacificación de la orina y la visualización del parénquima renal las

vías excretoras.

Indicaciones:

Se debe indicar este estudio a todas las modificaciones químicas o biológicas que

hagan pensar en el aparato urinario.

Cuando existe un cuadro de anemia, fiebres de origen desconocido, poliglobulia y

alteración del estado general.

En infecciones pelvianas ginecológicas, malformaciones congénitas.

Gota.

Diabetes.

Hipercalcemia

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Tumores o adenopatías, como cáncer de testículo, enfermedad de hodgkin,

linfosarcoma, búsqueda de cáncer primario.

Masa abdominal o retroperitoneal.

CONTRAINDICACIONES DE LA UROGRAFIA INTRAVENOSA:

Está contraindicada en pacientes con deshidratación.

En pacientes diabéticos con insuficiencia renal se debe manejar con estricto cuidado.

Intolerancia al yodo.

En embarazo este estudio requiere de indicaciones precisas para reducir al máximo el

número de placas.

PREPARACION Y TECNICA PARA LLEVAR A CABO LA

UROGRAFIA INTRAVENOSA:

El paciente debe abstenerse de todo producto opaco, a los menos 5 días antes

del estudio.

El paciente debe durar unas 6 horas de ayuno, para evitar la dilución del medio

de contraste; esto es lo ideal pero en caso de emergencia la urografía

intravenosa puede realizarse hasta seguida de una comida.

Se debe tener una buena vía de acceso intravenosa, para permitir repetir las

inyecciones de contraste y sobre todo para tratar alguna reacción alérgica.

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Se contar con un buen medio de contraste en este caso el que se debe de usar

es un compuesto triyodado hidrosoluble que contiene alrededor de 38 gramos de

yodo por cada 100 ml. La dosis de este compuesto en el adulto es de 1- 1.5

ml/kg; pero en insuficiencia renal se deben usar dosis más elevadas, en la

practica la este estudio siempre se comienza con la dosis de 50 ml de contraste

los cuales se completaran posteriormente según las necesidades del examen y

los resultados.

Luego que se administra la inyección del medio de contraste intravenosa esta

llega a la arteria renal en 15 segundos aproximadamente, se elimina por filtración

glomerular y se reabsorbe por los túbulos para por ultimo coleccionarse en las

cavidades excretoras y de esta forma la orina opacificada reemplaza a la orina

no opaca de las cavidades urinarias, luego de esto se procede a tomar las placas

cada 10 minutos para observar así las sombras renales, uréteres y relleno inicial

de la vejiga. Cuando se termina el estudio renouretral el paciente espera la

necesidad de orinar y se toma otra placa. Es importante mencionar un método

que se usa en este estudio que es el método de lavado de (wash- out) el

cual consiste en obtener una diuresis provocada con diurético durante el estudio

para con esto apreciar la desaparición de la opacificación de las cavidades

pielocalicilares.

Ecografía: la ecografía es sinónimo de sonografía o ultrasonido lo que sucede es

que en latino americe se mal emplea el termino ecografía de eco pero en realidad

debe ser sonografía de sonido. La sonografía es un estudio que explora de forma no

invasiva a los riñones es el medio de elección para el abordaje inicial de casi toda la

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patología renal incluyendo masas, procesos inflamatorios, obstrucción, malformación

entre otros.

La exploración mediante este método es fiable y no agresivo el cual puede

realizarse con facilidad, la sonografía generalmente completa a la urografía

intravenosa y en algunos casos hasta puede sustituirla.

Los estudios ecográficos del aparato urinario deben realizarse con la vejiga

llena: se obtienen así datos de la capacidad vesical, de la morfología de la pared

en casos de divertículo, tumor y la existencia de una eventual hipertrofia

prostática.

Indicaciones de la sonografía en aparato urinario:

Evitar una urografía intravenosa.

Completar a la urografía intravenosa.

Identificar uropatía obstructiva.

Tomografía y resonancia: la tomografía en las enfermedades del aparato

urinario se usa de segunda línea dependiendo las lesiones, en los tumores por

ejemplo es útil para la estadificación y mapeo completo del abdomen, aunque en la

actualidad se está utilizando también para la búsqueda de cálculos sin necesidad de

contraste. Mientras que la resonancia magnética es una opción en casos de dudas o

en aquellos pacientes que no se le puede administrar contraste por daño al riñón o por

alergia.

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En las tomografías computarizadas actuales se obtienen cortes con un tiempo de

adquisición de algunos segundos, lo que permite la realización de estudios dinámicos

tras la inyección intravenosa de contraste.

En el corte TC los riñones aparecen en los dos lados de la columna en las celdas

renales, limitadas por delante y por detrás.

Arteriografía: La arteriografía renal se emplea para examinar el estado en el que

encuentran los vasos sanguíneos de los riñones. Para ello se emplean rayos X y

debido a que las arterias son difíciles de ver con total nitidez mediante rayos X

comunes, se inyecta un medio de contraste en una o más arterias para poder

visualizar los vasos sanguíneos del riñón con total claridad. La arteriografía renal

también suele denominarse angiografía renal.

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