rinosinusitis aguda

RINOSINUSITIS

AGUDA

CASTAÑEDA ZAVALETA

HUGUER YAEL

BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLAFACULTAD DE MEDICINAOTORRINOLARINGOLOGÍA

Introducción

En los últimos años se ha dado una evolución en los conceptos básicos principalmente en su fisiopatología .

Diagnostico, tratamiento y definición

Enfermedad frecuente vs médico en general

Diferenciación temprana difícil entre infección vírica y una sobreinfección bacteriana

5ª causa de antibioticoterapia 21% de receta

¨Urgencias en otorrinolaringología decisiones diagnosticas y tratamiento ¨ Sociedad Mexicana De Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza Y Cuello A.C

Definición

Se le definía: inflamación de la mucosa nasal que tapiza a cualquiera de los senos. = SINUSITIS

ACTUALMENTE: Enfermedad del meato medio que causa inflamación de la pared lateral nasal drenaje de los senos paranaselas = RINOSINUSITIS

¨Urgencias en otorrinolaringología decisiones diagnosticas y tratamiento ¨ Sociedad Mexicana De Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza Y Cuello A.C Rodríguez M. Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello., Editorial Mc Graw Hill. 2009. México.

Epidemiologia México no hay datos claros de la frecuencia y persistencia Frecuencia = rinitis agudas virales

cuadros gripales

En EU, 1993-1994 se diagnosticaron 25 millones de casos.

Enfermedad que mayor numero de personas padeció.

Anualmente: 200 – 4000 mdd¨Urgencias en otorrinolaringología decisiones diagnosticas y tratamiento ¨ Sociedad Mexicana De Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza Y Cuello A.C Rodríguez M. Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello., Editorial Mc Graw Hill. 2009. México.

Etiología Gérmenes causales habituales: Los mas frecuentes:

Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae = 75% g. aislados.

En menor grado:

Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhali y Staphylococcus aureus y en ocaciones Gram (-)

Germen % de presentación en

cultivos

Streptococcus pneumoniae **

40

Haemophilus influenzae *

35

Anaerobios 7

Otros estreptococos 7

Moraxella catarrhali *

3

Staphylococcus aureus

3

Otros (Pseudomonas

aeruginosa)

3¨Urgencias en otorrinolaringología decisiones diagnosticas y tratamiento ¨ Sociedad Mexicana De Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza Y Cuello A.C Rodríguez M. Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello., Editorial Mc Graw Hill. 2009. México.

Los cultivos nasales no son justificables

Cultivos de nariz cultivos por punción de senos

Punción del seno maxilar por fosa canina o el meato inferior.

La enfermedad suele ser difusa varios senos

1 + frecuente es el Maxilar o el etmoides

Seno frontal enfermedad etmoidal del mismo lado

El mas raro de enfermar es el esfenoidal pansinusitis


Clasificación

Tipo Sintomatología

Rinosinusitis aguda <4 semanas

Rinosinusitis subaguda 4 a 12 semanas

Rinosinusitis crónica 12 semanas <

Rinosinusitis crónica agudizada Exacerbaciones en picos por mas de 12 semanas

Rinosinusitis recurrente 3 ataques al año <

Rinosinusitis complicada Complicaciones locales o generales

Rodríguez M. Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello., Editorial Mc Graw Hill. 2009. México.

Fisiopatología

Mucosa nasal y de los senos paranasales epitelio pseudoestratificado ciliado

Corriente de moco coanas

Capa de moco bifásica: ↓en solución ↑ gel

Senos ostium de drenaje

Caldwell Luc


Sistema de drenaje mucociliar

Sistema de drenaje anterior porción

posterior de la nariz

Meato medioReceso

frontoetmoidal

Seno maxilar

Seno frontal

Celdillas etmoidales anteriores

Sistema de drenaje posterior

Celdillas etmoidales posteriores

Seno esfenoidal


Factores que alteran el sistema mucociliar cierre del ostium

Cierre de ostium

Alteraciones del drenaje mucociliar

Disminución de PO2

Aparición de gérmenes

RINOSINUSITIS AGUDA

Inflamación

• Cilio inmóvil• Composición

del moco • Medicamentos • Aire frío• Enfermedades

virales

Retención de secreciones

Fisiología ciliar

Pólipos

Rinitis aguda Inflamación de la mucosa Alteraciones

anatómicas Traumatismos

Tumores

¨Urgencias en otorrinolaringología decisiones diagnosticas y tratamiento ¨ Sociedad Mexicana De Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza Y Cuello A.C .

Rinosinusitis aguda

Rinitis aguda

bacteriaViral

Retención de secreciones

Inflación en infección bacteriana

Las secreciones se espesan

> Dificultad de drenaje

Sintomatología ¨Urgencias en otorrinolaringología decisiones diagnosticas y tratamiento ¨ Sociedad Mexicana De Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza Y Cuello A.C Rodríguez M. Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello., Editorial Mc Graw Hill. 2009. México.

Los cuadros catarrales no pueden evolucionar a rinosinusitis pero si son una complicación de la misma

90% son causas nasales

4% traumático

4% dental

2% sistémicos

Exploración endoscópica

Tomografía computarizada

de alta resolución

Bloqueo ostiomeatal

¨Urgencias en otorrinolaringología decisiones diagnosticas y tratamiento ¨ Sociedad Mexicana De Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza Y Cuello A.C

Factores predisponentes Fibrosis quística

Disquinesia ciliar primaria o secundaria

Síndrome de Young

Inmunodeficiencias

Deformaciones anatómicas

Factores genéticos o ambientales

Factores menores

Alergia nasal

Tabaquismo

Pólipos nasales


DIAGNÓSTICO

• H. Clínica• Ex. Físico: buscar descarga purulenta en nariz y

orofaringe, edema y eritema periorbitario.• Ningún signo o síntoma por si solo es diagnóstico.• La diferenciación precisa entre bacteriana y viral es

difícil.

Investigar datos clínicos compatibles con las siguientes entidades para dg. diferencial• Hiperplasia o infección de adenoides• Rinitis alérgica o no alérgica• Otras infecciones de TRS• Pólipos nasales

MAXILAR. Dolores fuertes en la región media de la cara y su mitad homolateral.

ETMOIDAL. Sensación de presión y plenitud entre los ojos. Rara vez dolor muy intenso. obstrucción

nasal.

FRONTAL. Casi siempre dolores frontales acompañados de cefaleas intensas. Dolor a la presión y percusión de la frente.

ESFENOIDAL. Poco específico. Rara vez da obstrucción nasal.

Becker, Naumann. Manual de Otorrinolaringología. México; Antibioticos S. A. 2005.

DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO

El seno más afectado en el niño es el etmoidal, ya que es el primero en desarrollarse. En el adulto es el maxilar

seguido en frecuencia por el etmoidal, el frontal y el esfenoidal. Si la sinusitis afecta a todos los senos, se habla de

pansinusitis.

Criterios diagnósticos

Según Task Force on Rhinosinusitis of the American Academy of Otolaryngology– Head and Neck Surgery el DX. de RSA depende de la presencia de al menos 2 criterios mayores o un mayor y 2 o mas menores,un criterio mayor y descarga purulenta a la exploración.

Pueden incrementar la probabilidad de DX: una reciente y prolongada ITRS .

La visualización de drenaje nasal purulento en el examen puede ser un fuerte indicador de sinusitis aguda

Exploración física

EF = cualquier infección respiratoria:

Signos vitales, ojos, oídos, faringe, sensibilidad dental y sinusal, adenopatías, auscultación respiratoria

Si no es posible rinoendoscopia ,utilizar separador nasal y lámpara u otoscopio de mano.

Podemos hallar: Edema difuso de mucosa, estrechamiento del meato medio,

hipertrofia de la turbina inferior , rinorrea abundante y purulenta

Pólipos o desviación septal factor de riesgo para RSA bacteriana

Dolor al inclinar la cabeza hacia delante

Exploración nasal.

Otoscopio o

separador nasal + lámpara.

Transiluminación.

Rinosinusitis frontal o maxilar.

Poca sensibilidad, alta selectividad (al detectar opacificación).

Se aplica luz intensa sobre la frente o sobre la cara del paciente.

Normalmente a luz difunde dentro del seno.

No aplicable en niños <6 años. ©2003 College of Veterinary Medicine, Michigan State University

Rinoscopía. Secreción purulenta (o ausencia de

ella).

Tamaño de los cornetes.

Edema del meato de Eustaquio.

Hipertrofia adenoidea.

Mucosa de los senos paranasales: edema, palidez o hiperemia, degeneración polipoide, poliposis.

Desviación del tabique nasal y otras anormalidades físicas.

aparentemente © Kelleher Medical, Inc.

ESTUDIOS DE IMAGEN

RX SPN :1. Engrosamiento de la mucosa de 4 mm.2. Opacificación difusa del seno.3. Presencia de un nivel hidroaéreo.

TC nariz y SPN1. Enfermedad sinusal

con complicaciones orbitarias o SNC

2. Sinusitis clínica de repetición.

3. Sintomatología de sinusitis prolongada o sin

respuesta adecuada al tratamiento.

USG SPN:Similar a Rx simple, es

dependiente de operador.ED NASAL:

Se recomienda como como parte de la

exploración física permite visualizar el meato medio

RADIODIAGNOSTICO

Las proyecciones empleadas son las siguientes:

Caldwell (Occipitofrontal): senos frontal y etmoidal.

Waters (Occipitomentoniana): senos maxilar y frontal.

Lateral (Bitemporal): esfenoidal, frontal, silla turca, adenoides.

La tomografía computarizada (TAC) es el método diagnóstico radiológico de

elección y la prueba de imagen más usada actualmente.

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS

Muestra velamiento difuso del seno frontal y de las celdillas etmoidales del lado derecho; hay también velamiento del seno maxilar del mismo lado, aunque esto último es menos evidente en esta proyección.

En el lado izquierdo los senos paranasales son de transparencia normal.

proyección de Caldwell

Muestra velamiento difuso del seno maxilar derecho y trasparencia normal del seno maxilar izquierdo

No se observan lesiones óseas y el tabique nasal no presenta desviaciones.

Proyección de Waters

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS

TAC de Senos Paranasales.

Ultrasonido.

Detecta opacificación o niveles hidroaéreos en senos frontal y maxilar.

Sensibilidad 64-93%. Especificidad 60-95%. Los resultados

dependen mucho del operador.

Quizás aplicable en mujeres embarazadas.

Rinoscopía + antibiograma + cultivo de moco.

Se relaciona 70%-80% con el agente causal.

Cultivos para aerobios y anaerobios.

Antibiograma.

Examen micológico y cultivo para hongos.

Punción + examen bacteriológico + cultivo de moco.

Estándar de oro.

Recuperación de >10,000 unidades formadoras de colonias por ml es diagnóstico positivo.

Cultivos para aerobios y anaerobios.

Antibiograma.

Examen micológico y cultivo para hongos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Hiperplasia o infección de adenoides

Rinitis alérgica y no alérgica

Pólipos Nasales

Sinusitis secundaria a inmunodeficiencia o alergia

¿VIRAL O BACTERIANO?El diagnóstico diferencial entre viral y bacteriana es difícil puesto que la mayoría de las veces la sobreinfección bacteriana complica una infección viral previa.

Se basa principalmente en la duración de la enfermedad.

Diagnóstico Diferencial

Signos Rino Sinusitis Aguda

Alergia viral

Dolor Facial Si Ocasional Ocasional

Duración 10-14 días Variado <10 días

Rinorrea Espesa - Amarilla Claras Varia

Fiebre A veces No Ocasional

Cefalea Si Ocasional Ocasional

Odontalgia Ocasional No No

Tos Si Ocasional Si

Congestión Nasal Si Ocasional Si

Estornudo No Ocasional Si

COMPLICACIONES

Mucoceles

Pioceles

Osteomielitis

Fistulas

Abscesos de tejidos blandos

LOCALES

Celulitis Orbitaria

Absceso preseptal

Postseptal

Trombosis del seno cavernoso

ORBITARIAS

Absceso subdural

Meningitis

Absceso epidural

Absceso intracraneal

SPN

Se centra en el restablecimiento del drenaje sinusal y la erradicación de la infección para detener la evolución de la enfermedad y sus complicaciones.

Tratamiento No Farmacológico:

Reposo

Hidratación

Evitar viajes

Natación

Toxicomanías

Tratamiento Farmacológico

Cortico esteroides tópicos

Descongestionantes

Antibióticos

Tx Quirúrgico

TRATAMIENTO

RINOSINUSITIS CRÓNICA

+12

RINOSINUSITIS CRÓNICA

>12 semanasCronológico

Histológico

Infiltrado inflamatorio

Predominio de neutrofilos

Irreversibles

Cambios

Criterios

Clasificación histológica

Rinorrea anterior o posterior Obstrucción nasal Dolor faringeo Sensación de opresión facial Pérdida de la olfación

RINOSINUSITIS CRONICA SIN

POLIPOS

RINOSINUSITIS CRONICA CON

POLIPOS

RINOSINUSITIS CRONICA ALÉRGICA

MICOTICA

14 Días Endoscopia: crecimientos blanco-

grisaceos Efecto de masa

Con o sin polipos Mucina alérgica Hifas y eosinofilos

desgranulados

Fisiopatología

Permeabilidad de los orificios

Integridad de la mucosa y

sistema mucociliar

Variantes anatómicas en nariz y senos paranasales

Consistencia del moco

Factores inmunitarios:

Ig A y G

Agentes causales

Grupo 1 Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis

Grupo 2 Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosas

Grupo 3 Streptococcus epidermidis, Corynebacterium spp,

Anaerobios: Bacteroides, Fusobacterium, Propionibacterium, prevallella y Peptostreptococcus

Diagnóstico

H. clx Paraclínicos

Rinorrea Obs. nasal

Dolor Evaluación endoscópica

CULTIVO

RX/TC

Otorrinolaringología y Cirugía de cabeza y Cuello. Rodriguez Perales Marco AntonioSinusitis aguda y crónica.McGraw-Hill.Mexico.2009.pag 293-296

Estudios de Gabinete

Meato inf.

Punción

Cultivar

• Toma directa• Meato ½*

• S. maxilar• “fosa canina”

• Secreción

*entre cornete medio e inferior. Visión endoscópica y técnica estéril


Estudios de GabineteEndoscopia permite explorar fosas en 1/3 medio y superior.

Permite apreciar la existencia de rinorrea en meato ½ y posibles causa de obstrucción

Rx (proyecciones adecuadas)

Edema de la mucosa

Niveles hidroaéreos

Falsos negativos

TC Método dx radiológico de elección

Otorrinolaringología. Manual CTO de Medicina y Cirugia. 8ª Edicion..CTO editorial. pag 38-42

Complicaciones

Locales

Orbitarias

SNC

LOCALES1) Mucoceles2) Pioceles3) Osteomielitis4) Fístulas5) Abscesos de tejidos blandos

ORBITARIAS*6) Celulitis orbitaria7) Absceso preseptal/postseptal/

orbitario8) Trombosis del seno cavernoso

SNC9) Absceso subdural10)Meningitis11)Absceso epidural e intracraneal

+ FrOrigen EtmoidesAbsceso orbitario – Riesgo Ceguera- Cx inevitable


Tratamiento

Médico

Quirúrgico*

VENTILACIÓN - DRENADO

Otorrinolaringología. Manual CTO de Medicina y Cirugia. 8ª Edicion.. CTO editorial. pag 38-42

Tratamiento

Otorrinolaringología

QuirúrgicoMédico Tx. Medico

Correcta ventilación.

Drenado de SPN

Antibioticoterapia

• 3-4 SEMANAS-----------45 DÍAS

• ANTE SOSPECHA DE ANAEROBIOS + CLINDAMICINA

/METRONIDAZOL/AMOXICILINA / CEFALOSPORINAS 2DA O

3RA GENERACION.• GRAM (-)----FLUOROQUINA

Descongestivos

• EDEMA DE MUCOSA/SECRECIONES

• EFECTOS SECUNDARIOS: TA /ALTERACIONES EN EL¡SNC – EFEDRINA/PSEUDOEFEDRINA

• SENSACIÓN DE SEQUEDAD/COSTRAS/SANGRAD

O.• > 5 DIAS REBOTE

Corticosteroides

• TX.MÉDICO MAX./PREOPERATORIO/POSTOPE

RATORIO• REDUCEN EL PROCESO

INFLAMATORIO.• REGULAN METABOLISMO DE

CH/LIPIDOS/PROTEÍNAS• UTILIZAR EN DOSIS ÚNICAS/

DISMINUCIÒN PROGRESIVA SIEMPRE/TIEMPO LIMITADO.

Antihistamínicos

Inmunoterapia

• 2DA. GENERACIÓN• SOLO ANTE DX DE ALERGIA COMPROBADA.

• ALERGIA PERSISTENTE/MEDICAMENTOS INSATISFACTORIOS/ALERGIA

GRAVE

Irrigación con soluciones salinas

hipertónicas

Ejercicio físico:Descongestión.

Incremento del flujo mucociliar.

Buena nutrición

rinosinusitis aguda

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