Rinosinusitis FúngicaDr. Alan Burgos Páez

Residente de Segundo año ORL y CCC

Micología Básica• Los hongos son organismos eucariotas ubicuos en el medio

ambiente y también en el cuerpo humano.

• Científicos estiman que el número total de estas diferentes especies de hongos es de entre 20.000 y 1,5 millones,

• Solo 1% son responsables de enfermedades humanas, tal vez sólo unas pocas docenas de especies responsables de más del 90% de las infecciones.

Moho

• Producen hifas, extensiones multicelulares, de ramificación tubulares (2 a 10 μm de diámetro), que se unen en una colonia conocida como un micelio.

Levadura

• Unicelulares, son de 3 a 15 μm de diámetro, y se reproducen asexualmente, aunque el fracaso de desprenderse puede dar lugar a pseudohifas.

Espora

• Representa una solución evolutiva a los problemas de supervivencia en condiciones desfavorables

• La inhalación de esporas se cree que es la ruta más común por el

cual se inicia la rinosinusitis fúngica.

• Una vez se ha accedido a la mucosa nasal, el desarrollo de una condición

patológica es determinada no sólo por las características inherentes de los hongos, sino por el sistema inmune

la compleja interacción huésped-patógeno que produce.

Clasificación

Rinosinusitis Fúngica Invasiva

Rinosinusitis Fúngica NO Invasiva

Sinusitis Fúngica Invasiva Aguda FulminanteSinusitis Fúngica Invasiva Granulomatosa

Sinusitis Fúngica Invasiva Crónica

Infección Fúngica SaprofitaBola Micotica

Rinosinusitis Fúngica Alérgica

Descripción General de la Sinusitis Fúngica Invasiva

Síndrome Histología Inmunocompetencia

SFI Granulomatosa

Hifas fúngicas invasivas con infiltrado de células inflamatorias. Granulomas de

células gigantes multinucleadas. Aspergillus flavus es más común.

InmunocompetenteDiabéticos en algunos casos

SFI Crónica

Hifas fúngicas invasivas y tejido necrótico con una respuesta inflamatoria mínima.

Puede parecerse bola fúngica. Aspergillus fumigatus y muchos otros

Diabéticos

SFI Aguda Fulminante

Hifas fúngicas invasivas con angioinvasión prominente, vasos

trombosados, y el tejido necrótico. Infiltrado celular inflamatorio mínimo. Aspergillus y Familia Mucoraceae son

comunes.

Inmunocomprometidos Inmunosupresión terapéutica, diabetes. Casos reportados de inmunocompetentes.

Sinusitis Fúngica InvasivaAguda Fulminante

• Rara vez en pacientes inmunocompetentes.• Enfermedades asociadas al deterioro de la función de

los neutrófilos• Neoplasias malignas hematológicas• Anemia aplásica• Hemocromatosis• Diabetes• SIDA o trasplante de órganos• Esteroides sistémicos o agentes quimioterapéuticos

Inmunosupresión

Signos y síntomas

No muy diferentes a RS RS Bacteriana

Rinorrea Cefalea

Dolor facial Diplopia

FIEBREHallazgo más frecuente,

presente en el 50% y el 90% de los pacientes en los días

antes de establecer un diagnóstico.

Anestesia facialO de cavidad oral, es

alarmante.Puede preceder cambios objetivos en la mucosa.

Abordaje Diagnóstico

Toma de Biopsia

Endoscopia nasal Imagenología

Toma de biopsia nasal• Se indican en cualquier paciente inmunodeprimido con

sensación facial alterada o signos y síntomas de SFIAF que no mejora a pesar de 72 horas de tratamiento médico adecuado.

• La toma de biopsia se limita a las bordes de la lesión en mucosa isquémica o necrótica. En caso de resultado negativo, se deberá realizar biopsia dirigida en lugares comúnmente implicados en SFIAF, como el cornete medio (67%) y el tabique nasal (24%), así como cualquier otra área de edema de la mucosa.

Imagenología

Se debe realizar de rutina para confirmar o diagnosticar

enfermedad sinusal.

No existe hallazgo patognomónico

Importantes para el diagnóstico diferencial,

tratamiento y seguimiento

CT MRI

Tomografía computarizada• Presencia de cambios radiográficos compatibles con enfermedad sinusal y

define la anatomía de los senos paranasales,

• Referencia para la comparación futura.

• El mejor medio para delinear la erosión ósea y evaluar la participación de los tejidos blandos

• Se requieren cortes finos, sin contraste, de senos paranasales en plano axial y coronal.

• Edema severo nasosinusal sin evidencia de erosión ósea• Engrosamiento unilateral de mucosa, hallazgo mas comun.

Resonancia Magnetica• Desarrollo de la enfermedad orbital o intracraneal

• Valorar afectación meníngea y propagación intracraneal.

• Información clave sobre la factibilidad de la cirugía y, en última instancia, el pronóstico del paciente.

Patogénesis • Aspergillus y los miembros de la familia Mucoraceae (Mucor, Rhizomucor,

Absidia) son los hongos implicados con más frecuencia en la SFIAF, aunque los casos inusuales que implican Candida, Bipolaris, Cunninghamella, Conidiobolus, Scytalidium, Fusarium, y Exserohilum han sido reportados.

• Estos patógenos alcanzan la cavidad nasosinusal a través de la inhalación de esporasde hongos y posteriormente colonizan el tracto respiratorio superior. Un sistema inmune del huésped competente, normalmente detiene el crecimiento de hongos.

• Son angioinvasores y neuroinvasivos dentro de la cavidad nasosinusal. El entorno acidotico de isquemia y necrosis del tejido proporciona un medio ideal para el crecimiento de hongos y la propagación

Tratamiento • Medidas preventivas y un alto índice de sospecha de la enfermedad

constituyen la primera línea de tratamiento en la población de riesgo

• La profilaxis con medicamentos antifúngicos en pacientes de alto riesgo no se recomienda debido a que sus efectos secundarios

• Están indicados en pacientes con antecedentes de SFI que requerirá más tratamiento inmunosupresor.

• Esta forma de la profilaxis secundaria con anfotericina B y otros agentes (flucitosina, itraconazol)

Protocolos hospitalarios: • Exploraciones tomograficas de los senos en pacientes de alto

riesgo con síntomas nasosinusales o fiebre inexplicable,

• Endoscopia y Biopsia nasal• Pacientes con alteraciones tomograficas

• Tratamiento medicamentoso • Tratamiento Quirúrgico

Administración IV de anfotericina B a una dosis de 1 mg / kg / día (máximo de 1,2 mg / kg / día)

Efectos secundarios son múltiples y graves y pueden limitar tanto la dosis y duración del

tratamiento

A largo plazo mielosupresión,

ototoxicidad y

nefrotoxicidad

Nefrotoxicidad, se produce en el 80%

Síntomas relacionados con la infusión como

fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, náuseas,

vómitos, tromboflebitis

Azoemia e hipopotasemiay alteraciones

electrolíticas: Detener tratamiento y cambiar de

antifúngico.

Tratamiento antifungico

Vía nasal Irrigación

Nebulización Apósito

Desbridamiento quirúrgicoDisminuye la carga de patógenosElimina el tejido enfermoEstablece vías de drenaje de los senosPermite la inspección postoperatoria y seguimiento de los sitios infectados. El desbridamiento se extiende hasta que se exponen los márgenes de sangrado.

Resección de esos márgenes favorece las defensas del huésped: Tejido bien perfundido que puede entregar medicamentos sistémicos antimicóticos, un pH normal del tejido, y el número de neutrófilos aumentados.

Pronóstico • La mortalidad ha sido citada tradicionalmente como 50% a 80%; Sin embargo, serie

de casos se ha disminuido la tasa de mortalidad a 18%.• Extensiones anatómicas de la enfermedad con involucro intracraneal y / o intraorbital

son predictores clínicamente evidentes de malos resultados. La importancia de la función inmune es la característica más predictiva de supervivencia.

• Una revisión reciente de un hospital de tercer nivel demostrado una mayor mortalidad global en los pacientes infectados por Mucor (29%) que en los infectados por Aspergillus (11%), sin importar la condición subyacente del paciente. La mortalidad en pacientes con diabetes mellitus (40%) es mayor que la de los pacientes con neoplasias malignas hematológicas (11%).

Sinusitis Invasiva Crónica

SIC Indolente SIC Granulomatosa

Sinusitis Fúngica Crónica Indolente• Reconocida por primera vez por Milroy en 1989 y ahora se considera una forma de la

enfermedad fúngica invasiva lentamente progresiva.

• Los síntomas de presentación son inespecíficos y similares a los de la rinosinusitiscrónica (CRS): dolor facial, cefalea y congestión nasal.

• Síntomas no específicos, larga duración, progresión lenta y refractariedad al tratamiento antibiótico estándar.

• Se han reportado casos en pacientes inmunocompetentes y diabéticos por igual; Por lo tanto, el diagnóstico a menudo se retrasa hasta el desarrollo de cambios en la visión, proptosis, deformidad facial, convulsiones o alteración del estado mental.

Diagnóstico

Exploración física

de cabeza y cuello

Exploración

neurológica Endoscopia nasal

Biopsia

(confirmatorio)Imagenología

Imagenología• Tomografía computarizada

• Engrosamiento de tejidos blandos severa

• Erosión ósea o de expansión

• No hay hallazgos radiológicos patognomónicos de SFCI.

• Déficit oftalmológico o neurológico justifican una resonancia magnética de la cabeza para delinear la participación de la duramadre o contenido de la órbita, porque la enfermedad intracraneal o intraorbital afecta significativamente la planificación del tratamiento y el pronóstico.

Patología

Aspergillus >80% de los casos

Histopatología ayuda a

distinguir de otras RS

Tratamiento

Terapia combinada Antifúngicos Desbridamiento

quirúrgico

Vigilancia y seguimiento tomografico

Controversial tratamiento.

Sinusitis Fúngica Invasiva GranulomatosaEnfermedad poco frecuente, Reportada principalmente en partes del

partes del norte de África y el sudeste de Asia, que ha sido casi enteramente atribuido a la infección por Aspergillus flavus.

Anteriormente conocido como Granuloma Granuloma primario de aspergilosis en seno

seno paranasal en el Sudán

Ocurre en Inmunocompetentes y Diabéticos por igual

Diagnostico:Hallazgos patológicos y el

tratamiento

Síntomas, presentación clínica, clínica, hallazgos de la

exploración y estudios de imagen son idénticos a los de

SFCI

Presencia de granulomas de células gigantes multinucleadas

Infección Por Hongos Saprófitos • Condición clínica no del todo comprendida tanto en relación con su historia natural y su

papel en la patología nasosinusal.

• La enfermedad se define por el crecimiento visible de hongos en las cortezas mucosas dentro de la cavidad nasosinusal y no la presencia de hongos demostrables por cultivo.

• Costras de moco fungicas se identificaron durante la endoscopia

• Irrigación salina nasal diaria se recomienda junto con el examen endoscópico semanal y desbridamiento hasta que la condición se resuelva.

• Los estudios de imagen no añaden información adicional a la obtenida por endoscopia.

• El papel antifúngico en el tratamiento no ha sido bien estudiado, pero es probablemente que sean necesarios para controlar una etapa incipiente de enfermedad invasiva.

Bola fúngica sinusal

MicetomaDescrito por

Mackenzie en 1893

Masas de hifas fúngicas

Ausencia de Invasión de

mucosa

Ausencia de reacción

granulomatosa

Presentación clínica • Produce síntomas como resultado de efecto de masa y obstrucción de los senos

paranasales.• La atención médica normalmente se solicita para los síntomas consistentes con

RSC, aunque la duración extensa, la refractariedad al tratamiento médico, cefalea, la obstrucción de la vía aérea nasal, tos crónica, o rinorrea purulenta puede ser indicativo de un proceso más inusual.

• La endoscopia nasal puede demostrar enfermedad inflamatoria como pólipos, que se encuentran sólo en el 10% de los pacientes, pero es más probable encontrar mucosa normal a leve inflamación sin otras características.

Imagenología• TC mayor indicador, sin embargo, ciertamente no de

diagnóstico. • Enfermedad unilateral se reporto en el 59% al 94%

de los casos,• Opacificación total o subtotal del seno afectado y

radiodensidades dentro de tales opacidades (41%). • Engrosamiento óseo se observa en el 33% y el 62% en

diferentes series de casos. • En contraste con la erosión ósea comúnmente vista en la

sinusitis fúngica alérgica, desgaste óseo se observó en sólo el 3,6% y el 17% de las TC de pacientes de bola micotica.

Patogenia

• Inhalación de esporas de hongos y la instalación en una ubicación fortuita dentro de los pasajes nasosinusales

• Implica preferentemente el seno maxilar (69% a 86% de los casos), • Aspergillus como resultado de la difusión de óxido de zinc en el seno maxilar

a partir de pegamento dental utilizado en procedimientos de endodoncia realizados en dientes maxilares.

Tratamiento• Extirpación quirúrgica completa de la bola de hongos y con irrigación del

seno afectado.• Abordaje externo o vía endoscópica. • Trepanaciones para la vía de irrigación o endoscopio• Enfoques externos deben ser considerados en los casos más difíciles.• Las tasas de recurrencia de 3.7% a 6.8% en los pacientes tratados

endoscópicamente es probablemente aceptable.• Terapia antifúngica postoperatoria no es necesaria a menos que el paciente

se encuentre inmunocomprometido• Antifungico orientado a cultivo.

Rinosinusitis Fúngica Alérgica

Inflamación alérgica de la mucosa en ausencia de invasión

Componentes de las proteínas de los hongos para provocar la inflamación de de la mucosa alérgica mediada por IgE

IgE Predominio de eosinófilos

Individuos sensibilizados

Infiltración tisular similar a etapas

alérgicas avanzadas

Historia clínica • De vez en cuando, la presentación puede ser dramática, dando lugar a la pérdida

visual aguda, dismorfia facial o la obstrucción nasal completa.

• Sin embargo, más a menudo la presentación es sutil.

• Obstrucción gradual de la vía aérea nasal y producción de costras nasales semisólidas que coinciden con la descripción macroscópica de mucina alérgica micótica.

• El dolor es poco común entre los pacientes con AFRS y sugiere la presencia concomitante de una rinosinusitis bacteriana

• La gama de hallazgos físicos es típicamente amplio, van desde la obstrucción de la vía aérea nasal resultante de la inflamación y la poliposis intranasal a la desfiguración facialy anomalías orbitales y oculares.

Imagenología• La mucina alérgica micótica es secuestrada

• Erosión ósea y la extensión de la enfermedad en áreas anatómicas adyacentes

• Ampliación, remodelación, o adelgazamiento de las paredes de los senos implicados

• Zonas heterogéneas de intensidad dentro de los senos paranasales llenos de mucina alérgica fúngica

Pruebas inmunológicas • Manning y Holman compararon prospectivamente ocho pacientes con

cultivos positivos para RSFA y 10 controles con RSC

• Ambos grupos fueron evaluados con la prueba radioalergosorbente (RAST) y análisis de inmunoabsorción enzimática (ELISA) para la inhibición de anticuerpos y las pruebas IgE e IgG cutaneas con antígeno Bipolaris.

• Los ocho pacientes con RSFA tuvieron reacciones positivas a la prueba cutánea de antígeno Bipolaris así como la inhibición RAST y ELISA positivo a Bipolarisespecífico IgE e IgG. En comparación, ocho de los diez controles demostraron resultados negativos tanto para la piel y pruebas serológicas.

•Chrzanowski et al. identificaron la presencia de una proteína de 18 kD en mucina alérgica obtenido a partir de pacientes con RSFA, que puede representar un antígeno fúngico.

• Los valores totales de IgE también son generalmente elevados, a menudo a menudo a más de 1.000 UI / mL

Características histológicas de la mucina alérgica

• Es la producción de mucina alérgica que se considera patognomónica de la RSFA.

• Macroscópicamente, la mucina alérgica es espesa y altamente viscosa, su color puede variar del tono claro al marrón o verde oscuro

• Hallazgos histológicos de inflamación crónica con abundancia de eosinófilos. El estudio anatomopatológico de estos tejidos se debe hacer para establecer que la invasión de hongos no está presente

• Histologia, ramificación de las hifas fúngicas no invasivas dentro de hojas de eosinófilos y cristales de Leyden Charcot

• Hematoxilina y eosina tiñen la mucina.

• Tinciones Grocott o Gomori metenamina plata, mas especificas

Diagnóstico • Características clínicas, imagenologicas e inmunológicas ayudan a definir la

enfermedad

Producción de mucina mucina eosinofilica Inmunocompetentes Poliposis nasal

Hallazgos imagenológicos Alergia a Hongos

Tratamiento• Permanece en un estado de evolución

• Cirugía conservadora y la terapia médica coadyuvante como el curso natural de la enfermedad es lo más aceptado.

• Los objetivos de la intervención quirúrgica son erradicar toda mucina alérgica al tiempo que proporciona drenaje permanente y ventilación de los senos afectados.

• A pesar de la controversia sobre el factor iniciador real, parece ser una respuesta inflamatoria a los hongos que conduce a la producción de mucina. La acumulación de mucina no sólo causa erosión ósea y dismorfia facial, pero también puede desempeñar un papel en la repetición cíclica de la enfermedad al perpetuar la exposición antigénica. Alto porcentaje de recurrencia

• Inmunoterapia adyuvante, disminución notable en la recurrencia de la enfermedad.

• Los pacientes que reciben inmunoterapia, tienen menos edema edema de la mucosa en la endoscopia y reportaron una mejor mejor calidad de vida.

• La inmunomodulación también se puede lograr por medios distintos de la inmunoterapia. Cursos postoperatorios de postoperatorios de corticoides ha demostrado resultados similares en la gestión de recurrencia.

Rinosinusitis Eosinofilica Fúngica• En 1999 una hipótesis de CRS fue propuesto por Ponikau et al. • Sugirieron que la colonización de hongos en el moco de los senos paranasales

desempeña un papel mucho más amplio en la patogénesis de RSC. • Usando una técnica de cultivo ultrasensible, el 93% de 101 pacientes

consecutivos con RSC demostró cultivos fúngicos positivos.• El examen de los especímenes obtenidos quirúrgicamente de estos pacientes

también reveló eosinófilos e hifas de hongos en el moco seno de casi todos los pacientes.

• También se observó que el 100% de un grupo de sujetos normales de control tenía cultivos de hongos positivos.

• Se sugirió que el término Rinosinusitis Fúngica Alérgica sea reemplazado por Rinosinusitis Eosinofilica Fúngica.